BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea sampai lapisan stroma akibat kematian jaringan kornea. Ulkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma yang merusak epitel kornea. Riwayat trauma bisa saja hanya berupa trauma kecil seperti abrasi oleh karena benda asing, atau akibat insufisiensi air mata, penggunaan lensa kontak, atau karena penyakit yang menyebabkan masuknya bakteri atau jamur ke dalam kornea sehingga menimbulkan infeksi atau peradangan. 1,2 Manifestasi klinis dari ulkus kornea akan menimbulkan nyeri, menurunkan kejernihan penglihatan dan kemungkinan erosi kornea. ebanyakan gangguan Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan ganguan penglihatan di seluruh dunia. penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, !irus. Perjalanan penyakit ulkus kornea dapat progresif, regresi arau membentuk jaringan parut. 1,2 Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa descematokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di "ndonesia.2 #i "ndonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. ekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan !irus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas. 2 1

"nsiden ulkus kornea tahun 1$$% adalah &,% juta per 1''.''' penduduk di "ndonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang( kadang tidak diketahui penyebabnya. )erdasarkan kepustakaan di U*+, laki( laki lebih banyak menderita ulkus kornea yaitu sebanyak ,1-, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di "ndia Utara ditemukan .1- laki(laki. /al ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki(laki sehari(hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk kornea. % 1.2 Tujuan 1. Memenuhi persyaratan tugas dalam kegiatan kepaniteraan di bidang "lmu Penyakit Mata 2. Mengetahui dan memahami tentang ulkus kornea 1.3 Manfaat Penulis tentunya berharap tugas baca ini dapat bermanfaat bagi pembaca. *esuai dengan tujuan awal, maka kami harap para pembaca dapat mengetahui tentang ulkus kornea, mulai dari pengertian, penyebab, manifestasi klinis, sampai dengan prognosis. #iharapkan dengan pengetahuan ini bisa meningkatkan kesehatan masyarakat di "ndonesia.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anat !"# H"$t l g" %an &"$" l g" K rnea 2.1.1 Anat !" K rnea ornea berasal dari bahasa latin, 0kornu1 yang berarti tanduk. merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata bagian depan. disebut sulkus skelaris. ornea ornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya dan ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini ornea dewasa rata(rata mempunyai tebal ',&2 mm ornea di tengah, sekitar ',.& di tepi, dan diameternya sekitar 11,& mm.

mempunyai lima lapisan yang berbeda(beda dari anterior ke posterior yaitu lapisan epitel, lapisan )owman, stroma, membran #escement, dan lapisan endotel. )atas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. ornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar 3 2% dioptri. 1 ornea bertanggung jawab terhadap 4 kekuatan optik dari mata. #engan tidak adanya pembuluh darah maka untuk memenuhi kebetuhan nutrisi dan pembuangan produk metabolik pada kornea dilakukan melalui a5ueous humor pada bagian posterior dan melalui air mata yang melewati air mata pada bagian anterior. ornea diiner!asi oleh cabang pertama dari ner!us trigeminus yang menyebabkan segala kerusakan pada kornea 6abrasi kornea, keratitis, dll7 menimbulkan rasa sakit, fotofobia, dan refleks lakrimasi. %

'a!(ar 1. Anat !" K rnea 2.1.2 H"$t l g" K rnea ornea terdiri dari & lapisan dari luar ke dalam8 1. 9apisan epitel :ebalnya &' ;m , terdiri atas & lapis sel epitel pipih tidak bertanduk yang saling tumpang tindih< satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. 9apisan ini merupakan lapisan kornea terluar yang langsung kontak dengan dunia luar dan terdiri atas &(. lapis sel. )asal sel kolumnar pada lapis sel pertama melekat dengan membran basement dibagian bawahnya dengan hemidesmosome. #ua lapisan diatas sel basal tersebut merupakan sel 1wing1, atau sel payung, dan dua lapisan diatas berikutnya merupakan sel gepeng. =pitel berasal dari ectoderm permukaan.1,2 2. Membran )owman :erletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. 9apis ini tidak mempunyai daya regenerasi.1,2 4

%. >aringan *troma :erdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen tipe 1 yang sejajar satu dengan yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang< terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang(kadang sampai 1& bulan. eratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. #iduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. etebalan stroma kornea mencakup $'- dari ketebalan kornea. *troma kornea tidak dapat beregenerasi. 2. Membran #escement Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. )ersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 2' ;m. &. =ndotel )erasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 2'(2' m. =ndotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan ?onula okluden.2

'a!(ar 2. ) rneal )r $$ Se*t" n 5

ornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke @, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran )owman melepaskan selubung *chwannya. )ulbus limbus terjadi dalam waktu % bulan.2 *umber nutrisi kornea adalah pembuluh(pembuluh darah limbus, humour a5uous, dan air mata. ornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. :ransparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, a!askularitasnya dan deturgensinya. 1 2.1.3 &"$" l g" K rnea ornea berfungsi sebagai membran pelindung dan 0jendela1 yang dilalui oleh berkas cahaya saat menuju retina. *ifat tembus cahaya kornea disebabkan oleh strukturnya yang uniform, a!askular dan deturgesens. #eturgesens, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh 0pompa1 bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. =ndotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan kerusakan pada endotel jauh lebih serius dibandingkan kerusakan pada endotel jauh lebih serius dibandingkan kerusakan pada epitel. erusakan sel(sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan, yang cenderung bertahan lama karena terbatasnya potensi perbaikan fungsi endotel. erusakan pada epitel biasanya hanya menyebabkan edema lokal sesaat pada stroma kornea yang akan menghilang dengan regenerasi sel(sel epitel yang cepat. Penetrasi obat melalui kornea yang utuh terjadi secara bifasik. *ubstansi larut lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansil larut lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut air dapat melalui stroma yang utuh. >adi agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak sekaligus larut air. 6 rause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. #aya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah

2.2 Ulku$ K rnea 2.2.1 Def"n"$" Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.2,2 2.2.2 E+"%e!" l g" #i +merika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. "nsidensi ulkus kornea tahun 1$$% adalah &,% per 1''.''' penduduk di "ndonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang(kadang tidak di ketahui penyebabnya. Aalaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1B,$ tetapi baru mulai periode 1$&' keratomikosis diperhatikan. )anyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak. *ingapura melaporkan selama 2.& tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neo!askularisasi dan kebutaan. )erdasarkan kepustakaan di U*+, laki(laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak ,1-, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di "ndia Utara ditemukan .1- laki(laki. /al ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki(laki sehari( hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.%

2.2.3 Et" l g" 7

a. Infek$" "nfeksi )akteri #isebabkan oleh P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia, spesies Moraxella, dan Moraxella liquefaciens merupakan penyebab paling sering. /ampir semua ulkus berbentuk sentral. Cejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P. aeruginosa. "nfeksi >amur #isebabkan "nfeksi !irus Ulkus kornea oleh !irus herpes simpleD cukup sering dijumpai. )entuk khas dendrit dapat diikuti oleh !esikel(!esikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. "nfeksi !irus lainnya !aricella(?oster, !ariola, !acinia 6jarang7. +canthamoeba +canthamoeba adalah proto?oa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. "nfeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. "nfeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar. oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

(. N n Infek$" 8

)ahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung P/ )ahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. )ila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. )iasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kaliumEnatrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. Radiasi atau suhu #apat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. #efisiensi !itamin + Ulkus kornea akibat defisiensi !itamin + terjadi karena kekurangan !itamin + dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. ekurangan !itamin + menyebabkan keratinisasi generalisata pada epitel di seluruh tubuh. Perubahan pada konjuncti!a dan kornea bersama(sama dikenal sebagai Derofthalmia.. elainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan 6eDposure7 Feurotropik

2.2., Kla$"f"ka$" )erdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu8 1,. 1. Ulkus kornea sentral a. Ulkus kornea bakterialis b. Ulkus kornea fungi c. Ulkus kornea !irus

d. Ulkus kornea acanthamoeba 2. Ulkus kornea perifer a. Ulkus marginal b. Ulkus mooren 6ulkus serpinginosa kronikEulkus roden7 c. Ulkus cincin 6ring ulcer7 1. Ulku$ K rnea Sentral a. Ulku$ K rnea Bakter"al"$ Ulku$ Pneu! k ku$ 8 :erlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. :epi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus *erpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning(kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis. Ulku$ Stre+t k ku$ has sebagai ulcus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea 6serpinginous7. Ulkus bewarna kuning keabu(abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia. Ulku$ Staf"l k ku$ 8 Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. +pabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Aalaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

10

Ulku$ P$eu% ! na$ 8 9esi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. perforasi Penyerbukan kornea dalam ke dalam 2B dapat jam. mengakibatkan waktu

gambaran berupa ulkus yang berwarna abu(abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. terlihat hipopion yang banyak. adang(kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. #alam bilik mata depan dapat

'a!(ar 3. a Ulku$ K rnea Bakter"al"$ (. Ulku$ K rnea &ung"

'a!(ar 3. ( Ulku$ K rnea P$eu% ! na$

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini. *ering terjadi pada petani. Penggunaan kortikosteroid yang lama merupakan faktor predisposisi. Pada permukaan infiltrat terlihat bercak putih dengan warna keabu(abuan yang agak kering. :epi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik. :erlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit(satelit disekitarnya atau lesi satelit. Ulkus kadang( kadang dalam, seperti ulkus yang disebabkan bakteri. Pada nfeksi kandida bentuk ulkus lonjong dengan permukaan naik. #apat terjadi

11

neo!askularisasi akibat rangsangan radang. :erdapat injeksi siliar disertai hipopion.

'a!(ar ,. Ulku$ K rnea &ung" ). Ulku$ K rnea ."ru$ Ulku$ K rnea Her+e$ / $ter 8 )iasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Cejala ini timbul satu 1(% hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan !esikel kulit dan edem palpebra, konjungti!a hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. "nfiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simpleD. #endrit herpes ?oster berwarna abu(abu kotor dengan fluoresin yang lemah. ornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat Ulku$ K rnea Her+e$ $"!+le0 - "nfeksi primer yang diberikan oleh !irus herpes simpleD dapat terjadi tanpa gejala klinik. )iasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. :erdapat pembesaran kelenjar preaurikel. )entuk dendrit herpes simpleD kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder.

12

'a!(ar 1.a Ulku$ K rnea Den%r"t"k D. Ulku$ K rnea A*ant2a! e(a

'a!(ar 1.( Ulku$ K rnea Her+et"k

+wal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. :anda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.

'a!(ar 3. Ulku$ K rnea A*ant2a! e(a 2. Ulku$ K rnea Per"fer a. Ulku$ Marg"nal )entuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. )entuk simpel berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu(abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksit atau alergi dan gangguan sistemik pada influen?a disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain(lain. Gang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. #itemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain(lain.

13

'a!(ar 4. Ulku$ Marg"nal (. Ulku$ M ren

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. )anyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensiti!itas tuberculosis, !irus, alergi dan autoimun. )iasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. *ering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

'a!(ar 5. M *. 7"ng Ul*er

ren6$ Ul*er

:erlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. #i kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang(kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang(kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. :etapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungti!itis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.

14

2.2.1 Pat f"$" l g" ornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena sifatnya yang jernih, dan tidak ada pembuluh darah. )iasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Hleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.
&

arena kornea a!askuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak !askularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel(sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. mononuclear, sel plasma, leukosit emudian terjadi infiltrasi dari sel(sel polimorfonuklear 6PMF7, yang

mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas(batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea. . ornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra 6terutama palbebra superior7 pada kornea dan menetap sampai sembuh. ontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. 1 Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. "nfiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. >ika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini 15

menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran )owman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.& 2.2.3 Et" +at gene$"$ Ulkus kornea terjadi akibat organisme yang memproduksi toksin yang menyebabkan nekrosis dan pembentukan pus di jaringan kornea. Ulkus kornea biasanya terbentuk akibat "nfeksi oleh bakteri 6misalnya stafilokokus, pseudomonas atau pneumokokus7, jamur, !irus 6misalnya herpes7 atau proto?oa akantamuba. Penyebab lain adalah aberasi atau benda asing, penutupan kelopak mata yang tidak cukup, mata yang sangat kering, defisiensi !itamin +, penyakit alergi mata yang berat atau pelbagai kelainan inflamasi yang lain. Penggunan lensa kontak, terutamanya mereka yang memakainya waktu tidur, bisa menyebabkan ulkus kornea. "nfeksi oleh Proto?oa, infeksi dengan +chanthamoeba berkaitan dengan kebiasaan kebersihan lensa kontak yang buruk 6menggunakan air yang tidak steril7, berenang atau berendam di air panas dengan menggunakan lensa kontak. Hrganisme ini menyebabkan peradangan yang serius dan seringkali di salah diagnosis dengan !irus herpes simpleks. eratitis herpes simpleks merupakan infeksi !iral yang serius. "a bisa menyebabkan serangan berulang yang dipicu oleh stress, paparan kepada sinar matahari, atau keadaan yang menurunkan sistem imun. Pengguna lensa kontak dapat memiliki komplikasi baik secara langsung atau akibat dari permasalahan yang ada yang diperburuk dengan pemakaian lensa kontak. 9ensa kontak secara langsung bersentuhan dengan mata dan memicu komplikasi melalui8 trauma, mengganggu kelembaban kornea dan konjungti!a, penurunan oksigenasi kornea, stimulasi respon alergi dan inflamasi, dan infeksi. H"+ k$"a %an 2"+erka+nea

16

+kibat kondisi kornea yang a!askular, untuk metabolisme aerobik kornea bergantung pada pertukaran gas pada air mata. Mata tiap indi!idu memiliki kondisi oksigenasi yang ber!ariasi untuk menghindari komplikasi hipoksia. )aik dengan menutup mata maupun memakai lensa kontak keduanya dapat mengurangi proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida pada permukaan kornea. :ransmisibilitas oksigen 6d E 97, yaitu permeabilitas bahan lensa 6d 7 dibagi dengan ketebalan lensa 697, merupakan !ariabel yang paling penting dalam menentukan pengantaran relatif oksigen terhadap permukaan kornea pada penggunaan lensa kontak. Pertukaran air mata di bawah lensa kontak juga mempengaruhi tekanan oksigen kornea. Pada lensa kontak kaku dengan diameter yang lebih kecil dengan transmissibilitas oksigen yang sama atau lebih rendah dapat mengakibatkan edema kornea lebih sedikit jika dibandingkan dengan lensa kontak lunak yang diameternya lebih besar karena pertukaran air mata yang lebih baik. /ipoksia dan hiperkapnia sedikit pengaruhnya pada lapisan stroma bagian dalam dan endotelium, dimana mereka memperoleh oksigen dan menghasilkan karbon dioksida ke dalam humor a5uous. +kibat oksigenasi yang tidak memadai, proses mitosis epitel kornea yang menurun, menyebabkan ketebalannya berkurang, mikrosis, dan peningkatan fragilitas. +kibat pada sel(sel epitel ini dapat menyebabkan keratopati pungtat epitel, abrasi epitel, dan meningkatkan resiko keratitis mikroba. +kumulasi asam laktat pada stroma akibat metabolisme anaerob menyebabkan meningkatnya ketebalan stroma dan mengganggu pola teratur dari lamellae kolagen, menyebabkan striae, lipatan pada posterior stroma, dan meningkatnya hamburan balik cahaya. /ipoksia dan hiperkapnia stroma yang lama mengakibatkan asidosis stroma, yang dalam waktu singkat akan menimbulkan 17

edema endotel dan blebs dan dalam waktu yang lama akan mengakibatkan polymegethism sel endotel. =fek lebih lanjut dari hipoksia adalah hypoesthesia kornea dan neo!askularisasi baik pada epitel dan stroma. @askularisasi stroma dapat bere!olusi menjadi keratitis interstisial, kekeruhan yang dalam, atau kadang( kadang perdarahan intrastromal. Pada beberapa kasus pemakaian lensa kontak yang lama, kornea menjadi terbiasa dengan tegangan oksigen baru, dan edema stroma berubah menjadi lapisan stroma yang tipis. Alerg" Dan T k$"$"ta$ Para pemakai lensa kontak menghadapi berbagai potensial alergen. 9ensa kontak mendorong adhesi dari debris, sehingga tetap bersentuhan dengan jaringan okular. 9arutan lensa kontak dan terutama pengawet di dalamnya menginduksi respon alergi pada indi!idu(indi!idu yang sensitif. /ipersensitifitas thimerosal khususnya dapat menyebabkan konjungti!itis, infiltrat epitel kornea, dan superior limbus keratokonjunkti!itis. Reaksi terhadap deposit protein pada lensa kontak ini dapat mengakibatkan konjungti!itis giant papiler. :oksisitas yang dicetus oleh lensa kontak yang tidak bergerak berhubungan dengan akumulasi yang cepat dari metabolik pada lapisan kornea anterior, yang dapat mengakibatkan hiperemis pada limbus, infiltrat kornea perifer, dan keratik presipitat. omplikasi yang lebih berat akibat toksisitas larutan mengakibatkan keratopati pungtat epitel.

Kekuatan Mekan"k

18

ekuatan mekanik memicu komplikasi pada pengguna lensa kontak termasuk abrasi akibat pemakaian atau pelepasan lensa yang tidak tepat, atau akibat fitting dan pemakaian lensa kontak. 9ensa kontak kaku yang tajam dapat menyebabkan distorsi kornea atau abrasi. Pada kasus yang berat, permukaan kornea menjadi bengkok. eratokonus dapat timbul akibat kekuatan mekanik kronis erusakan mengingat dari pemakaian lensa kontak. Permukaan yang terlipat dapat diakibatkan oleh lensa kontak lunak yang terlalu ketat. di bawah lensa. omplikasi ini sangat penting epitel dapat terjadi secara sekunder akibat debris yang terperangkap dominannya pemakaian lensa kontak kosmetik pada perempuan. Efek 8$! t"k 9ensa kontak meningkatkan penguapan air mata dan menurunkan refleks air mata, sehingga kejadian keratopati pungtat epitel meningkat. Permukaan yang kering akibat rusaknya lubrikasi mata oleh lapisan air mata, sehingga epitel beresiko terjadi cedera mekanis seperti abrasi dan erosi. 2.2.4 Pat l g" ulku$ k rnea l kal 1. :ahap infiltrasi progresif #itandai dengan infiltrasi polimorfonuklear dan limfosit dalam epitel dari sirkulasi perifer dengan sel dari stroma. *elanjutnya nekrosis jaringan dapat terjadi , tergantung pada !irulensi agen penyebab dan kekuatan host mekanisme pertahanan . 2 . :ahap ulserasi aktif Ulserasi dari nekrosis dan pengelupasan dari epitel , membran )owman. :erjadi hiperemi jaringan circumcorneal dan eksudat purulen pada kornea. +da juga terjadi kemacetan !askular dari iris dan tubuh ciliary dan beberapa derajat iritis karena penyerapan 19

racun dari ulkus. =ksudasi ke ruang anterior dari pembuluh iris dan ciliary tubuh dapat menyebabkan pembentukan hypopyon. % . :ahap regresi Regresi disebabkan oleh mekanisme pertahanan host alami 6produksi antibodi humoral dan imunitas seluler pertahanan 7 dan respon host normal. 2 . :ahap sikatrik #alam tahap ini penyembuhan dilanjutkan dengan epitelisasi progresif yang membentuk penutup permanen. #i bawah epitel, jaringan fibrosa yang diganti sebagian oleh kornea fibroblast dan sebagian oleh sel endotel. )ekas luka yang dihasilkan disebut InebulaI. Proses memperdalam dan mencapai hingga lapisan membran descemet ini membentuk suatu tonjolan sebagai #escemetocele. 2.2.5 Man"fe$ta$" Kl"n"$ Cejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa 8 'ejala Su(jekt"f *ilau 6akibat kontraksi iris meradang yang nyeri7 Fyeri "nfiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea =ritema pada kelopak mata dan konjungti!a *ekret mukopurulen 6pada ulkus bakteri purulen7 Merasa ada benda asing di mata Pandangan kabur Mata berair )intik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

20

'ejala 8(jekt"f "njeksi siliar /ilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat /ipopion

2.2.9 D"agn $"$ #iagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. a. +namnesis Pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi !irus herpes simplek yang sering kambuh. /endaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, !irus terutama keratitis herpes simplek. >uga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, +"#*, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus. b. Pemeriksaan fisik #idapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion. #isamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti 8 etajaman penglihatan

:es refraksi :es air mata Pemeriksaan slit-lamp eratometri 6pengukuran kornea7

Respon reflek pupil

21

'a!(ar 9. K rnea ul*er %engan flu re$en$" c. Pemeriksaan penunjang Perwarnaan kornea dengan ?at fluorensensi Coresan ulkus untuk analisa atau kultur 6pulasan gram, giemsa atau H/7 Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan jaringan H/, gram atau Ciemsa. 9ebih baik lagi dengan biopsi dan diwarnai dengan periodic acid *chiff. kornea

*elanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

'a!(ar 1:. Pe;arnaan gra! ulku$ k rnea fung"

22

'a!(ar 11. a Pe;arnaan gra! ulku$ k rnea 2er+e$ $"!+le0

'a!(ar 11. ( Pe;arnaan gra! ulku$ k rnea 2er+e$ < $ter

'a!(ar 12. a Pe;arnaan gra! ulku$ k rnea (akter"

'a!(ar 12. ( Pe;arnaan gra! ulku$ k rnea (akter" akanta! e(a

2.2.1: Penatalak$anaan Ulkus kornea merupakan keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung dari penyebabnya, diberikan obat mata yang mengandung antibiotik, anti !irus, anti jamur, siklopegik, dan obat yang mengurangi reaksi radang. Pasien dirawat bila terancam perforasi, pasien tidak dapat mengobati sendiri, tidak bereaksi terhadap obat dan memerlukan obat sistemik.2,% 23

1. Tera+" U!u! 12,1%,1&

/ilangkan segala macam benda asing dan bahan yang dapat merangsang. ompres hangat 8 mereduksi nyeri, memberikan kenyamanan, menyebabkan !asodilatasi. acamata hitam 8 untuk menghindari fotofobia. "stirahat yang cukup, diet yang bergi?i, lingkungan yang bersih dan sehat. )ila terdapat ulkus yang disertai dengan pembentukan secret yang banyak, jangan dibalut. arena dapat menghalangi pengaliran secret infeksi dan memberikan media yang baik untuk perkembangbiakan kuman penyebabnya.

*ekret yang terbentuk dibersihkan 2 kali sehari.

2. Tera+" S+e$"f"k a. Ulkus kornea bakteri Jara pengobatan menurut Mcrill Crayson 8$ Ukuran ulku$ %mm L ka$" :idak aDial )ara +eng (atan Rawat jalan +ntibiotik %mm +Dial topikal tiap jam Rawat inap +ntibiotik topikal tiap jam +ntibiotik %mm 3 hypopyon #imana saja subkonjungti!a Rawat inap +ntibiotik topikal tiap jam +ntibiotik

24

subkonjungti!a +ntibiotik parenteral +ntibiotik topikal. :erapi utama sebelum hasil kultur dan hasil uji sensitifitas keluar harus d berikan antibiotik spektrum luas. #apat diberikan Centamycin 12 mgEml atau :obramycin 12 mgEml dengan cepha?oline &'mgEml tiap setengah hingga satu jam untuk beberapa hari pertama kemudian dikurangi menjadi per dua jam.
12

*etelah respon yang diinginkan tercapai, tetes mata dapat diganti dengan ciprofloDacin 6',%-7, HfloDacin 6',%-7, atau CatifloDacin 6',%-7.12 +ntibiotik sistemik. )iasanya tidak diperlukan. :api diperlukan untuk kasus yang berat dengan perforasi atau jika sclera ikut terkena dapat diberikan cephalosporine dan aminoglycoside atau oral ciprofloDacin 6,&' mg dua kali sehari7.12 b. Ulkus kornea jamur 12 +ntifungi topikal diberikan secara tetes digunakan dalam jangka yang lama 8 Fatamycin tetes mata 6&-7 Klucona?ol tetes mata 6',2-7 Fystatin salep mata 6%,&-7 +ntifungi sistemik diperlukan untuk kasus ulkus kornea karena jamur dengan derajat berat, dapat diberikan dengan tablet Klucona?ole atau ketocona?ole selama 2(% minggu. c. Ulkus kornea !irus 12

25

+nti!irus topikal selalu dimulai dengan 1 jenis obat dahulu dan dilihat responnya. )iasanya setelah 2 hari, lesi mulai membaik dimana akan sembuh total dalam 1' hari. *etelah sembuh, pemberian dosis obat dapat diturunkan setiap & hari. >ika sampai hari ke , pemberian anti!irus tidak berespon berarti !irus sudah resisten terhadap obat tersebut, sehingga dapat diganti dengan anti!irus yang lain atau dapat dilakukan mekanik debridement. +nti!irus yang paling sering digunakan 8 1. +ciclo!ir salep mata 6%-7, diberikan & kali sehari sampai ulcer sembuh lalu dilanjutkan % kali sehari selama & hari. Hbat ini paling sering digunakan selain efek samping paling sedikit, +ciclo!ir juga dapat penetrasi ke epitel kornea dan ke stroma. 2. Canciclo!ir gel 6'.1&-7, diberikan & kali sehari sampai ulcer sembuh lalu dilanjutkan % kali sehari selama & hari. 3. Tera+" n n $+e$"f"k 8(at $"k +leg"k 1',1. #ianjurkan salep atau tetes mata atropin 1-. =fek kerja sulfas +tropin 8 *edatif, mengurangi nyeri karena spasme siliar Meningkatkan suplai darah suplai darah ke u!ea anterior dengan mengembalikan tekanan di arteri siliaris anterior sehingga membawa lebih banyak antibodi di a5uos humour Mengurangi eksudat dengan menurunkan permeabilitas !askular dan hiperemia. Menyebabkan paralisis m. *iliaris, sehingga tidak dapat berakomodasi dan mata bisa dalam keadaan istirahat 26

Paralisis dan m. onstriktor pupil, sehingga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru Hbat sikoplegik yang lain yang dapat digunakan adalah /omatropin tetes mata 2-. Analge$"k %an ant""nfla!a$"# dapat digunakan paracetamol dan ibuprofen untuk mengurangi nyeri dan edem. Untuk terapi kortikosteroid pada peradangan kornea masih kontro!ersi. :elah diketahui bahwa pada keratitis telah terjadi kerusakan jaringan baik oleh karena efek langsung en?im litik dan toksin yang dihasilkan oleh organisme pathogen serta kerusakan yang disebabkan oleh reaksi inflamasi oleh karena mikroorganisme. Reaksi inflamasi supuratif terutama banyak sel polimorfonuklear leukosit. Feutrofil mampu menyebabkan destruksi jaringan oleh metabolit radikal bebasnya maupun en?im proteolitiknya. +lasan yang masuk akal penggunaan kortikosteroid yaitu untuk mencegah destruksi jaringan yang disebabkan oleh neutrofil tersebut. )erikut adalah kriteria pemberian kortikosteroid yang direkomendasikan 811,1&,1. ortikosteroid tidak boleh diberikan pada fase awal pengobatan hingga organisme penyebab diketahui dan organisme tersebut secara in !itro sensitif terhadap antibiotik yang telah digunakan. Pasien harus sanggup datang kembali untuk kontrol untuk melihat respon pengobatan. :idak ada kesulitan untuk eradikasi kuman dan tidak berkaitan dengan !irulensi lain. #i samping itu, adanya respon yang memuaskan terhadap pemberian antibiotik sangat dianjurkan sebelum 27

memulai pemberian kortikosteroid.

ortikosteroid tetes dapat

dimulai dengan dosis sedang 6prednisolon asetat atau fosfat 1setiap 2(. jam7, dan pasien harus dimonitor selama 22(2B jam setelah terapi awal. >ika pasien tidak menunjukkan efek samping, frekuensi pemberian dapat ditingkatkan dengan periode waktu yang pendek kemudian dapat di tapering sesuai dengan gejala klinik.11,1. Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat tenang, kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan tambahan 1(2 minggu. Pada tukak kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila dengan pengobatan tidak sembuh atau terjadinya jaringan parut yang mengganggu penglihatan.1, ."ta!"n A# B=k !+lek# %an ). Untuk membantu mempercepat penyembuhan dari ulcer.12 ,. Tera+" Be%a2 1.,1B #iindikasikan jika dengan terapi medikasi tidak memberi perbaikan atau adanya resiko terjadinya perforasi kornea. 1. auterisasi a. #engan ?at kimia 8 "odine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat. b. #engan panas 6heat cauterisasion7 8 memakai elektrokauter atau termophore. #engan instrumen ini, bagian ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputihan. c. #ebridement mekanik #ebridement mekanik dilakukan untuk menghilangkan material nekrosis dengan mengerok dasar ulkus dengan spatula

28

dengan

bantuan

anastesi

lokal.

#ebridement

ini

dapat

mempercepat penyembuhan. 2. Klap konjungti!a 1$ ornea ditutup dengan flap konjungti!a sebagian atau seluruhnya untuk menyokong jaringan yang lemah. Penutupan ulkus dengan flap konjungti!a, dengan melepaskan konjungti!a dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindunga dan menutrisi daerah ulkus untuk mempercepat penyembuhan. alau sudah sembuh flap konjungti!a ini dapat dilepaskan kembali. )ila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. *egera berbaring dan jangan melakukan gerakan(gerakan. )ila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan 8 "ridektomi dari iris yang prolaps "ris reposisi ornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungti!a )eri sulfas atropin, antibiotic dan balut yang kuat )ila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati seperti ulkus biasa tetapi prolaps irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. +ntibiotik diberikan juga secara sistemik. 1.,1B

29

'a!(ar 13. Ulku$ k rnea +erf ra$"

'a!(ar 1,. Ir"%ekt !"

%. eratoplasti B,1' eratoplasti merupakan jalan terakir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. "ndikasi keratoplasti 8 jika terjadi jaringan parut dan kekeeruhan kornea yang menyebabkan menurunnya !isus yang cukup mengganggu akti!itas dan mental penderita kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia

30

'a!(ar 11. Kerat +la$t"

2.2.11 PEN)E'AHAN 12 Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. *ering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata. 9indungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata >ika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah >ika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat lensa tersebut. 2.2.12 K8MPLIKASI 12#13#1,#11 omplikasi yang paling sering timbul berupa8 Perforasi kornea U!eitis

31

*inekia anterior =ndoptalmitis Feo!askularisasi Prolaps iris *ikatrik kornea atarak Claukoma sekunder 2.2.13 P78'N8SIS 2,11,12 Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat a!askular. *emakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. #alam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi. Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode< migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungti!a. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.

32

BAB III KESIMPULAN Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. #apat disebabkan oleh 8 a. "nfeksi 8 1. "nfeksi )akteri 8 oleh P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia, spesies 2. "nfeksi Moraxella, >amur 8 dan oleh Moraxella Candida, liquefaciens Fusarium, merupakan Aspergilus, penyebab paling sering. Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides. %. "nfeksi !irus 8 oleh !irus herpes simpleD cukup sering dijumpai. 2. +canthamoeba b. Fon "nfeksi 8 )ahan kimia, bersifat asam atau basa. Radiasi atau suhu #efisiensi !itamin + elainan dari membran basal, misalnya karena trauma Pajanan 6eDposure7 Feurotropik Cejala yang tampak 8 'ejala Su(jekt"f *ilau 6akibat kontraksi iris meradang yang nyeri7 Fyeri

33

=ritema pada kelopak mata dan konjungti!a *ekret mukopurulen 6pada ulkus bakteri purulen7 Merasa ada benda asing di mata Pandangan kabur Mata berair )intik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus 'ejala 8(jekt"f "njeksi siliar /ilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat /ipopion Ulkus kornea merupakan keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung dari penyebabnya, diberikan obat mata yang mengandung antibiotik, anti !irus, anti jamur, siklopegik, obat yang mengurangi reaksi radang, serta !itamin untuk mempercepat penyembuhanL Pasien dirawat bila terancam perforasi, pasien tidak dapat mengobati sendiri, tidak bereaksi terhadap obat dan memerlukan obat sistemik. >ika dengan terapi medikamentosa tidak membaik dan adanya resiko terjadinya perforasi kornea maka dapat diberika terapi bedah. :erapi tersebut adalah kauterisasi, flap konjungti!a, keratoplasti.

34

DA&TA7 PUSTAKA 1. +nonymous, ) rneal Ul*er. #ikutip dari www./ealthJare.com. 2'',('2( 12 2. +nonimus, ) rneal Ul*er. #ikutip dari www.wikipedia.org %. +nonimous. Ulku$ K rnea. #ikutip dari www.medicastore.com 2'',. 2. "lyas, *idarta. Il!u Pen>ak"t Mata, =disi ketiga K U", >akarta, 2''2 &. Perhimpunan #okter *pesislis Mata "ndonesia, Ulku$ K rnea dalam 8 "lmu Penyakit Mata Untuk #okter Umum dan Mahasiswa edisi ke 2, Penerbit *agung *eto, >akarta,2''2 .. *uharjo, Katah widido. T"ngkat ke+ara2an Ulku$ K rnea %" 7S Sarj"t Se(aga" Te!+at Pela>anan Mata Tert"er. #ikutip dari www.tempo.co.id. 2'',. ,. @aughan #. 8+t2al! l g" U!u!. =disi 12. Aidya Medika, >akarta, 2''' B. Aijaya. F. K rnea dalam "lmu Penyakit Mata, cetakan ke(2, 1$B$ $. Mansjoer, +rif, dkk. "lmu Penyakit Mata dalam kapita selekta kedokteran edisi %. >akarta 8 K U", 2'''. /al &.(&,. 1'. )iswell R. Ulserasi 12.(1%B. 11. "lyas *. :ukak 6ulkus7 12. +. 1'%.
13. )asic and Jlinical *cience Jourse. =Dternal #isease and Jornea, part 1,

edokteran,

ornea. #alam 8 Riordan(=!a P, whitcher >P, editors.

@aughan M +sbury Hftamologi Umum. =disi 1,. >akarta 8 =JC, 2'', < ornea. #alam "lmu Penyakit Mata, =disi %, )alai

Penerbit K U", >akarta, 2'1'. 1&$(1.,. . hurana. Jomprehensi!e Hphthalmology. 2th =dition, 2'',. $B(

*ection B, +merican +cademy of Hphthalmology, U*+ 2''B(2''$ P.%B( %$

14. )asic and Jlinical *cience Jourse. =Dternal #isease and Jornea, part 1,

*ection B, +merican +cademy of Hphthalmology, U*+ 2''B(2''$ P.1,$( $2 35

15. Karou5ui *N, Jentral *terile Jo rnea Ulceration. Jitied on +ugust $ th,

2'11. +!ailable from8 www.emedicine.com 1.. #ahl, +ndrew +. 2'',. Jorneal Ulcer. #iunduh dari http8EEwww.emedicinehealth.comEcornealOulcerEarticleOem.htm
17. )iswell R. Jornea "n @aughn #, +sbury :, =!a PR, eds. Ceneral

Hphtalmology 1,th ed. U*+ +ppleton 9ange< 2''B. p. 12.(2$ 1B. 9ope?, Kernando / Murillo. 2'1'. Jorneal Ulcer. #iunduh dari http8EEwww.emedicine.medscape.comEarticleE11$&.B'(o!er!iew 1$. "lyas, *idarta. "lmu Penyakit Mata, edisi ketiga K U", >akarta, 2''2. 2'. >ames, )ruce., Jhew, Jhris., )ron +nthony. 9ecture notes Hftamologi. >akarta 8 Penerbit =rlangga, 2''.. /al &.
21. Mills :>, Jorneal Ulceration and Ulcerati!e

eratitis in =mergency +!aible from8

Medicine.

Jitied

on

+ugust

$,

2'11.

http8EEwww.emedicine.comEemergEtopic 11&.htm.
22. 9ange Cerhard

.Hphtalmology. 2'''. Few Gork8 :hieme. P. 11,(22

23. Karou5ui *N, Jentral *terile Jo rnea Ulceration. Jitied on +ugust $ th, 2'11. +!ailable from8 www.emedicine.com

36