ANESTESIA REGIONAL ORBITAL

SANDRA PATRICIA FIGUEROA V. RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL VALLE ENERO DE 2008

NOMENCLATURA
Intraconal ~ retrobulbar extraconal ~ peribulbar
Computed tomography (CT) studies after intra- and extraconal injections of radio contrast material have demonstrated the existence of multiple communications between these 2 compartments, allowing injected material to diffuse from one to the other.

ANATOMIA
Orbita : forma piramidal irregular Pared lateral mas larga que la medial Altura promedio en un adulto 35mm Ancho: 40mm Profundidad: 25mm (12-35mm)

ANATOMIA
Orbita :
Contiene : globo,grasa, MEO nervios, vasos sanguineos y parte del a. lacrimal

ANATOMIA
Globo esta ms cerca al techo y a la pared lateral de la rbita Longitud axial 23mm (17-33mm)

ANATOMIA
Grasa orbital
central n.ptico,oculomotor, abducente, nasociliaes Periferica n. troclear, lacrimal, frontal e infraorbitario

ANATOMIA
Msculos extraoculares

ANATOMIA
Suplencia nerviosa
LR6 (SO4)
Esclera y crnea: N. ciliares cortos. y largos Conjuntiva: Superior: N. supraorbitarios, supratroclear. infratroclear. Inferior: Nervio Infraorbitario Lateral: Nervio Lacrimal Limbo: Nervios ciliares largos

ANATOMIA
Vasos sanguineos: arteria oftlmica 3 detalles anatmicos
Arbol vascular est en la mitad superior de la rbita Cuadrante superonasal orbital: sitio de cuidado para colocar aguja Vaina dural circunda n.ptico

PRESION INTRAOCULAR
La P.I.O depende de tres factores: El volumen y la compliance de las estructuras intraoculares lquidas, el humor acuoso, el cuerpo vtreo y el vol.sanguneo coroideo. La compliance de la esclertica. La presin extrnseca ejercida sobre las paredes del globo por MEO y el orbicular de los prpados

PRESION INTRAOCULAR
Modificaciones de la P.I.O:
Cintica de la circulacin del humor acuoso Volumen sanguneo corodeo.
Autorregulacin. PVC congestin venosa y de la P.I.O.
Tos. Vmito. HT intratorcica, ventilacin, PEEP, neumoperitoneo. Maniobra de Valsalva.

PRESION INTRAOCULAR
Obstruccin de las vas areas superiores. Reduccin de la P.I.O, posicin proclive. Pa CO2, PaO2.
- Equilibrio acidobsico.

Volumen del cuerpo vtreo: presin onctica. Tono de los MEO

REFLEJO OCULOCARDIACO

Rc periferico mecanico Estiramiento intraorbitario

N.ciliares cortos y largos. Ganglio ciliar

G.de Gasser r oftalmico del V par

Inotropismo Y conduccin negativo

Eferencias: nucleo cardiodepresor del vago

FACTORES ASOCIADOS AL ROC

Estimulacin de las estructuras intraorbitarias:
Contacto con un lquido fro. Traccin de los MEO. Manipulacin del globo ocular. Diseccin de las estructuras intraorbitarias.

Hipertona ocular:
Perioperatorio: irrigacin, inyeccin IV de gas. Postoperatorio: viscoelsticos CA, gases IV

FACTORES ASOCIADOS AL ROC

Hipertona intraorbitaria:
Inyeccin rertrobulbar o peribulbar. Hematoma intraorbitario.

Factores generales:
Paciente: infancia, ansiedad, hipercapnia, tto con BB Anestesia: anestesia superficial, frmacos bradicardizantes (opioides, vecuronio, propofol).

ANESTESIA REGIONAL
Anestesia por inyeccin:
Tcnica Tcnica Tcnica Tcnica retrobulbar (intraconal) peribulbar (extraconal) sub-Tenoniana subconjuntival

Anestesia tpica:
Tcnica tpica Tcnica tpica plus (anestesia intracamerular)

ANESTESIA OFTALMICA
OBJETIVOS
Seguridad Aquinesia Analgesia satisfactoria Sangrado mnimo Evitar ROC Prevencin de HT intraocular conocer interacciones medicamentosas

ANESTESIA OFTALMICA REGIONAL

METAS
Paciente despierto cooperador Ojo bloqueado (analgesia, aquinesia y PIO estable Aquinesia del orbicular Amaurosis Instauracin y recuperacin rpida

HISTORIA ANESTESIA OFTALMICA

Prehistoria 1800s introduccin de anestesia general 1884 Koller: cocana como anestsico tpico Knapp: tcnica inyeccin intraorbitaria de cocana (analgesia y aquinesia) Turnbull: A.L en espacio epiescleral

HISTORIA ANESTESIA OFTALMICA

Siglo XX anestesia por inyeccin, Atkinson populariz el trmino retrobulbar (Piedra angular) Peribulbar (1973 Charles Kelman, 1982 David B. Davis y Mark Richard Mandel).

Resurgimiento de anestesia tpica y sub tenon por cnula

PREANESTESIA
Mortalidad x Cx ocular: 0.06- 0.18% FR mas importante : enfermedad sistmica del pcte y no el tipo de anestesia Poblacin abarca todas las edades
65% de los pacientes >60aos y de stos el 80% tienen coomorbilidades

PREANESTESIA
Historia clnica y examen fsico Continuar ttos de base Seleccin del pcte y consideraciones
Tos crnica Intolerancia al decbito Temblor- prkinson, Enf. Alzheimer Claustrofobia, enf. psiquitricas

PREANESTESIA
Desorden de sangrado y drogas Examen ocular (infeccin , tx malignidad)
Longitud axial > 26 mm Relacin del ojo y la orbita Alta miopa

premedicacin, ayuno, Explicacin procedimiento, monitora bsica y acceso venoso

SEDACION
O2 suplementario Sedacin profunda Vs ansiolisis y cooperador Evitar sobresedacin y ef. Adversos (apnea, hipoxemia, movimientos incontrolados, vmito y aspiracin)

SEDACION
Midazolam (1-2 mg) Opioide accin corta
Remifentanil 20-40 mcg Alfentanil 250-500 mcg Fentanil 50-100 mcg

Barbitrico: pentotal 25-75 mg

SEDACION
dolor del bloqueo:
Uso de aguja fina, corta (25) Sln anestsica calentada 35c Inyeccin 15-20 s/ ml

CUIDADO INTRAOPERATORIO
Posicin confortable Monitoria bsica Mantener contacto verbal y tactil O2, evitar hipoxia e hipercarbia Control y tto oportuno hipertensin

AGUJAS
Debe ser 25 (2.5 cm) Controversia en tipo de punta y bisel

ANESTESICO LOCAL
Espectro lidocana 1% bupiv 0.75% Eleccin segn Tiempo quirrgico Mezcla 7- 10 ml (lido 2% + bupi 075%) 50:50
agente Lidocana 1-2% comienzo 4-6 min duracin 40-60 min 8-12h

Bupivacana 0.5- 5-10 min 0.75%

COADYUVANTES
HIALURONIDASA
Despolimeriza el cido hialurnico La difusin del anestsico en los tejidos la presin del vol. anestsico a nivel del n. ptico. la velocidad de comienzo del anestsico [ ] 5-150 IU/ml ~ 3.5 IU/ml Su NO uso disfuncin muscular

COADYUVANTES
EPINEFRINA
Prolonga duracin e intensidad del bloqueo (1:200.000) Vasoconstriccin a. oftlmica y compromiso circulacin retinal Evitar en pctes ancianos y enf vascular

COADYUVANTES
ALCALINIZACION DEL PH OTROS
Relajantes musculares, clonidina y otros no se recomiendan

DILATACION PUPILAR
Responsabilidad del anestesilogo Tropicamida (Mydriacyl) al 1 % una gota cada 15 minutos. Flurbiprofen (Ocufen) al 0.03% 1G/30 Fenilefrina al 2.5%. ejerce una accin sistmica.(uso cuidadoso en pctes CV) No dilatar pupilas (glaucoma,trasplante)

TECNICA RETRO Y PERIBULBAR

TECNICA

TECNICA

TECNICA
Palpacin peridica del globo Vol Total: 7-10 ml 7ml efectivo >90% 2 inyecciones consecutivas sin resistencia Compresin orbital 10min baln Honan

TECNICA

TECNICA
Glaucoma: inyecciones de < vol (2 a 3 ml) y espaciadas+ suave masaje digital para evitar PIO Si rbita acepta muy poco vol, inyeccin I.T suficiente Si PIO no es satisfactoria utilizamos Manitol a dosis de 0.25 a 0. 5 gr/kg Objetivo pcte en Qx con PIO < de 15 mm Hg.

BLOQUEO EXITOSO
Ptosis Ningn mnimo movimiento (akinesia) Incapacidad para cerrar el ojo una vez abierto

COMPLICACIONES
Complicaciones neurolgicas centrales. Penetracin y perforacin del globo ocular.
Incidencia 0-0.1% LA 26 mm Miopa intensa (riesgo 30 veces ms) Estafiloma posterior

COMPLICACIONES
Complicaciones vasculares:
Hemorragia retrobulbar arterial o venosa. Oclusin de la a.central de la retina. Oclusin v.central de la retina.

Inyeccin intravascular. Traumatismo del nervio ptico.

COMPLICACIONES
ROC, Quemosis, hematoma palpebral, H. conjuntival. Puede puncionarse el espacio subdural o subaracnoideo del nervio ptico Miotoxicidad

CONSIDERACIONES

BLOQUEO SUB-TENON

BLOQUEO SUB-TENON

ANESTESIA TOPICA
Caractersticas
Bloqueo reversible no-despolarizante Rpida absorcin a travs de las mucosas Mnima toxicidad en la superficie corneal Se emplea para conjuntiva y crnea

VENTAJAS
Elimina riesgos y complicaciones Util en pacientes anticoagulados Desventajas: Seguro en pacientes con dao en el n.ptico Curva de aprendizaje del cirujano y qxfano inmediata de la microscopio visin Es Recuperacin necesario disminuir la luz del NoNo logra aquinesia el ocular y orbicular es necesario parche (motilidad y se encuentran indemnes) Noparpadeo logra amaurosis Cx interactiva: cooperacin del pcte Reduce tiempos y costos

CONCLUSIONES
Eye blocks provide excellent anaesthesia for ophthalmic surgery and success rates are high. Satisfactory anaesthesia and akinesia can be obtained with both needle and cannula. Although rare, orbital injections may cause severe local and systemic complications. Knowledge of orbital anatomy and training are essential for the practice of safe orbital regional anaesthesia