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GUIAS DE ATENCION
GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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ATENCION
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CLNICA DE MARLY S.A.

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS DE ENFERMERA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS
1. INGRESO A URGENCIAS DE TRIAGE
2. ATENCIN HUMANA DEL PACIENTE EN URGENCIAS
3. MANEJO DE ENFERMERA DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
4. MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
5. MANEJO INICIAL DE ENFERMERA DEL PACIENTE CON DOLOR TORAXICO
6. MANEJO INICIAL DE ENFERMERA DEL PACIENTE INTOXICADO
7. MANEJO DE ENFERMERA DEL PACIENTE CON DOLOR
8. MANEJO DE YESOS EN URGENCIAS
9. LAVADO GSTRICO
10. MANEJO DE DRENAJES
11. MANEJO DE ENFERMERA DEL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL
12. MANEJO DE HERIDAS
13. TOMA DE MUESTRAS POR PUNCIN VENOSA
14. TOMA DE MUESTRAS POR PUNCIN ARTERIAL
15. TOMA DE MUESTRA CAPILAR
16. RECOLECCIN DE MUESTRA DE ORINA
17. RECOLECCIN DE MUESTRA DE HECES
18. PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA
19. MANEJO DE CADENA DE CUSTODIA
20. CONSULTA PRIORITARIA
21. UTILIZACIN DE EQUIPOS DE BOMBA DE INFUSIN
22. DESINFECCIN DE ELEMENTOS MDICOS NO CRTICOS
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Fecha:
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CLINICA DE MARLY S.A.

DEPARTAMENTO ENFERMERIA
PROCEDIMIENTO OPERATIVO # 1
INGRESO A URGENCIAS TRIAGE
1. Objetivos:
- Asegurar una valoracin rpida y ordenada de todos los pacientes a

su llegada a urgencias, para identificar los casos crticos que requieran
atencin mdica inmediata.
- Organizar el ingreso de los pacientes para su atencin, segn
prioridad y los recursos fsicos y humanos disponibles.
- Priorizar la atencin de los pacientes en sala de espera, dando
prelacin al paciente segn su estado de gravedad.
- Asignar el rea de tratamiento adecuado para el paciente.
- Disminuir la ansiedad del paciente y la familia al establecer una
comunicacin inicial y proveer informacin sobre el proceso de
atencin.
- Trabajar de forma coordinada, orientando nuestras acciones a ofrecer
un servicio integral de salud, de ptima calidad, que genere bienestar
para nuestros usuarios, soportados en el respeto, la calidez, la
responsabilidad y el sentido comn.
2. Alcance:
Pacientes que ingresen al servicio de urgencias.

Personal mdico y paramdico de la institucin.
3. Responsabilidad:
Personal de admisin de urgencias

Enfermera Jefe de Triage
Auxiliar de Enfermera turno nocturno
Personal mdico
El Triage es un mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes,
basado en sus requerimientos desde el punto de vista de la seguridad
del paciente, ofrece una valoracin a su llegada a urgencias para
determinar en forma objetiva el manejo inmediato o la espera de un
turno para la consulta mdica.
El sistema de Triage representa la organizacin del trabajo diario de
manera confiable, siempre y cuando ofrezca consistencia entre el
resultado del Triage y el diagnstico final; as mismo, permite la
utilizacin racional del recurso humano y tcnico.
Los siguientes factores combinados con los signos vitales del paciente,
el examen fsico y el motivo de consulta pueden cambiar la prioridad
con la que debe ser iniciado el tratamiento:
4. Definicin:
Severidad de los sntomas

Frecuencia de los sntomas
Problemas PRE existentes
Factores precipitantes
Edad del paciente
Antecedentes alrgicos
Antecedentes medicamentosos
Los signos y sntomas son los indicadores de enfermedad ms
relevantes. Los signos vitales significativamente anormales son
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indicadores de amenaza de la vida: hipotermia e hipertermia;

bradicardia y taquicardia; hipotensin e hipertensin, apnea y
taquipnea.
5. Procedimiento:
Los signos y sntomas cardiovasculares son considerados prioridad I o

II y ninguno se clasifica como prioridad III, lo que implica que no se
dejan pacientes en turno en la sala de espera.
1. La Enfermera de triage recibe la hoja de registro del paciente por
parte de la secretaria de la recepcin de urgencias.
2. El paciente es llamado por la Enfermera de triage para que
ingrese al rea de triage.
3. Cuando el paciente ingresa en ambulancia, la jefe de triage
realiza la valoracin en el sitio asignado.
4. Confirmar la identificacin del paciente e iniciar la valoracin.
5. Realizar el registro completo de los datos observados y la
informacin suministrada por el paciente en el momento de la
valoracin (motivo de consulta y tiempo de evolucin)
6. Realizar la toma signos vitales y registrarlos.
7. Clasificar
manera:
la urgencia del paciente valorado de la siguiente
I. Atencin Inmediata (Triage 1): Se trata de una emergencia que

pone en riesgo la vida del paciente. Por lo que debe ser atendido
inmediatamente. En ste caso seria un paciente inestable
Hemodinmica, ventilatoria y neurologicamente. (stos pacientes
ingresan directamente al servicio y son vistos de forma inmediata por el
personal mdico)
II. Urgente (Triage 2): Es un paciente agudo crtico, con estabilidad
hemodinmica, ventilatoria y neurolgica pero su condicin presenta un
alto riesgo de inestabilidad o complicacin, puede ser atendido entre
20 min. y 2 horas luego de su clasificacin.
III. Prioritario (Triage 3): Paciente con estabilidad ventilatoria
hemodinmica y neurolgica, sin riesgo evidente de inestabilidad o
complicacin. Es un paciente agudo no crtico que requiere una
atencin mediata, sea en urgencias o en consulta externa, puede ser
atendido entre 2 a 6 horas posterior a su clasificacin.
IV. No Urgente (Triage 4): Son pacientes no agudos o con
sintomatologa leve que pueden ser vistos por consulta externa
ambulatoria. En aras a una buena atencin deben ser atendidos en un
lapso no superior a 12 horas despus de su clasificacin.
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8. Explicar al paciente los pasos a seguir:

Cuando el paciente es clasificado triage 1 o 2, se ingresa el paciente al
rea de urgencias inmediatamente.
Cuando el paciente es clasificado triage 3, se informa al personal
mdico y se entrega el formato de Triage, para que realice la atencin
al paciente segn el turno correspondiente.
Si el paciente es clasificado como Triage 4, se remite a la consulta
prioritaria.
Redactado por:
Diana Vargas
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo :
Enfermera Jefe Urgencias
Cargo:
Directora Departamento de
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
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Fecha:
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INGRESO A URGENCIAS TRIAGE

Triage seleccin y
clasificacin de pacientes
Determinacin de factores
combinados
Apertura de la historia clnica del
paciente
Enfermera Jefe recoge historia
clnica en la recepcin
Enfermera Jefe llama el paciente a

triage
Interrogatorio de antecedentes y
factores de riesgo
Se toman signos vitales del

paciente
Triage 1
riesgo en la
vida del
paciente
Triage 1
Triage
2 la
Triage 3
riesgo en
paciente
agudo
riesgo de
vida del
critico
inestabilidad
paciente
Paciente ubicadoen el
en reanimacin paciente
monitorizado
Paciente ubicado
en reanimacin
monitorizado
Clasificacin
segn triage
Triage 4
paciente no
agudo
derivado
consulta
externa
Paciente
monitorizado
Clasificacin
de la urgencia
Triage 34
riesgo
paciente
de no
inestabilidad
agudo
en
derivado
el
paciente
consulta
externa
Paciente espera
llamado medico
segn prioridad
Paciente
llamado por
prioridad o
va a consulta
externa
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ATENCIN HUMANA DEL PACIENTE EN URGENCIAS
1. Objetivos:
2. Alcance:
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
5. Procedimiento:
- Ofrecer una atencin humanizada al paciente en el servicio de

urgencias, quien en estas circunstancias se torne frgil y angustiado
frente a la enfermedad.
- Promover la reflexin en los profesionales de salud del servicio de
urgencias, acerca de su actuacin en el momento de atender cuidar y
curar a las personas enfermas
- Reconocer la importancia y el significado que tiene para la persona
enferma, el hecho de recibir una atencin humana y no solamente
cientfica de esto depende en muchas ocasiones la adherencia que
pueda hacer el paciente a los tratamientos y cuidados posteriores
- Desarrollar habilidades en el manejo de los sentimientos o
manifestaciones expresadas por los pacientes ante la enfermedad en
el servicio de urgencias : Es importante que el equipo encargado de
asistir al paciente estn atentos a estas seales para tranquilizar
ofrecer seguridad confianza y aliviar la sensacin proporcionando
comodidad al paciente
- Pacientes que ingresan al servicio de urgencias
Personal medico y paramdico de toda la institucin
Humanizar el cuidado requiere de la interaccin de los conocimientos
cientficos y los valores del ser humano para poder establecer una
asistencia con calidad, segn Bayn implica los siguientes principios.
1. La benevolencia, significa querer el bien del otro.
2. La beneficencia Obliga al profesional a poner el mximo empeo en
atender al paciente en todas sus necesidades y hacer cuanto se pueda
para mejorar su salud de la forma que considere ms adecuada.
3. La privacidad, para compartir con el paciente algo que le pertenece
ntimamente y que se convierte en confidencia para establecer
tratamientos y cuidados entre las dos partes, que beneficie al paciente.
La atencin en el servicio de urgencias involucra tres elementos que
intervienen en el proceso desde su inicio hasta su final: paciente quien
es el actor principal; acompaante, familiar o amigo el profesional de
salud que lo atiende. Para logra una atencin con calidad debe haber
una interaccin continua entre los tres, de tal forma que el profesional
proporcione sus conocimientos y habilidades humanas, el paciente
exprese sus sentimientos y valores y la familia se haga participe del
proceso para ayudar a la recuperacin del paciente.
1. Practicar conductas sencillas pero significativas de respeto y valor
por el otro tal y como es.
2. Saludar y llamar al paciente por el nombre.
3. Explicar cada uno de los procedimientos que se van a realizar y
contestar preguntas sobre los mismos.
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4. Proporcionar comodidad y privacidad al paciente durante su

permanencia en el servicio.
5. Ofrecer Bata de examen si el paciente la requiere, brindar
sabanas y cobijas para la comodidad del paciente.
6. Escuchar con atencin lo que el paciente necesita expresar
acerca de su problema; mostrar inters y preocupacin por lo que
esta diciendo.
7. Respetar la individualidad del paciente, con su propia historia
personal, con sus necesidades y deseos propios.
8. Mantener informado al paciente y a la familia, utilizando un
lenguaje sencillo, comprensible y acorde a cada persona.
9. Resolver la mayora de dudas, ser prudente al realizar
comentarios frente al paciente.
10. Mantener contacto permanente con la familia; explicarle
detalladamente la situacin, permitirle acompaar al paciente en
los procedimientos en que se es prudente hacerlo e involucrar en
los cuidados. Esto permite al paciente conservar parte de su
privacidad, hbitos y costumbres.
11. Una vez definida la salida de l paciente, orientar al paciente y
familia el proceso a seguir.
12. Verificar que el paciente reciba y entienda las recomendaciones
para el cuidado en casa toma de medicacin y controles
posteriores.
Redactado por:
Martha Orjuela
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Cargo:
Director Cientfico
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Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
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Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
ATENCIN HUMANA DEL PACIENTE EN URGENCIAS

Humanizacin del cuidado
en urgencias
PRINCIPIOS BENEVOLENCIA
BENEFICIENCIA PRIVACIDAD
Saludar y llamar al paciente por su

nombre
Explicar los procedimientos
Brindar comodidad y privacidad

Brindar elementos de habitacin,
cama y vestir
Escuchar con atencin
Proporcionar individualidad
Dar informacin clara y oportuna a la

familia y al paciente
Aclarar las dudas
Mantener el vnculo familia- paciente
Aclara al paciente los procesos de

salida, exmenes, medicamentos etc.
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Fecha:
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Verificar la claridad en
la informacin dada al
alta del paciente.
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CLINICA DE MARLY
S.A.
DEPARTAMENTO
ENFERMERIA
MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON DIFICULTAD
RESPIRATORIA
1. Objetivos:
2. Alcance:
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
5. Equipo:
6. Procedimiento:
Redactado por:
Andrea Sarmiento
- Proporcionar un manejo integral de enfermera al paciente con

dificultad respiratoria, teniendo como base los fundamentos tericos de
la patologa y la planeacin del cuidado para minimizar posibles
complicaciones.
- Pacientes que ingresan al servicio de urgencias.
Personal medico y paramdico de toda la institucin.
Son las medidas de atencin inmediata que se le prestan al paciente
con dificultad respiratoria, la cul es de aparicin sbita y se
caracteriza por presentar severa disnea, hipoxemia, cianosis infiltrados
pulmonares difusos bilaterales que ocurre generalmente en personas
sin antecedente de enfermedad pulmonar previa sin discriminacin de
edad o sexo.
- Fuente de oxigeno
- Flujometro
- Humidificador
- Niple
- Cnula nasal
- Mascara de oxigeno
- Ventury
- Equipo de reanimacin
- Equipo de succin
1. Despejar va area
2. Monitorizacin de signos vitales y saturacin de oxigeno.
3. Iniciar soporte de oxigeno, segn rden mdica.
4. Informar a terapia respiratoria
5. Realizar exmenes de laboratorio y gases arteriales segn orden
mdica.
6. Solicitar Rayos X, en caso necesario.
7. Iniciar tratamiento segn ordenes mdicas.
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
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Cargo :
Cargo:
Enfermera
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Fecha:
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Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de redaccin:
Fecha de Revisin:
Fecha de Aprobacin:
Noviembre 4 de 2007
ABRIL DE 2011
MAYO 30 DE 2011
MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
Paciente con dificultad
respiratoria
Despejar la va area
Monitorizar los signos vitales y

oxigenacin
Iniciar soporte segn orden medica
Informar a terapia respiratoria
Realizar exmenes de laboratorio y

gases arteriales
Solicitar rayos x de ser necesario
Iniciar tratamiento segn orden

medica
Paciente con patrn

respiratorio estable.
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Fecha:
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MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
1.Objetivos:
- Brindar cuidado oportuno y apropiado durante la reanimacin inicial y
la estabilizacin del paciente politraumatizado.
- Estabilizar las funciones vitales del paciente para poder ser
sometido a las pruebas diagnsticas.
- Identificar lesiones que amenazan la vida del paciente iniciar el
tratamiento adecuado.
2. Alcance:
Pacientes que sufren accidentes de transito, laborales, deportivos,
domsticos, agresiones y malos tratos e intentos autolesivos.
3. Responsabilidad:
Equipo medico y paramdico de la institucin
4. Definicin:
Es el procedimiento mediante el cul se establece la pauta de
actuacin inicial frente al paciente politraumatizado que consta de tres
fases: revisin primaria, resucitacin y revisin secundaria, La revisin
primaria y la resucitacin valoran de forma rpida y precisa funciones
vitales, se utilizan las siglas A: va area con control de columna
cervical, B: Respiracin y ventilacin, C: circulacin con control de la
hemorragia, E: exposicin del paciente con prevencin de la
hipotermia.
5. Equipo:
- Equipo de reanimacin
- Oxigeno
- Cnulas
- Succionador
- Collar cervical
- Tubos de trax
- Trampas de agua
- Compresas y apsitos estriles
- Equipos de pequea ciruga
- Inmovilizadores
- Tabla de trauma
- Guantes de manejo
- Implementos para manejo de cadena de custodia.
6. Procedimiento:
REVISION PRIMARIA:
1. VIA AEREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
La permeabilidad y estabilidad de la va area es el primer punto en un
individuo inconsciente o que tiene disminuido su nivel de conciencia.
*La cabeza y el cuello no deben ser hper-extendidos en un paciente
poli-traumatizado.
*Ponerle un collar cervical, o en su defecto que un asistente sostenga
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la cabeza con las manos.

Diagnstico de la va area
*Tener en cuenta que el paciente no tenga obstruccin establecida.
* Si el paciente esta en riesgo de sufrir obstruccin, se debe valorar:
signos de agitacin, alteracin de la conciencia, retraccin intercostal,
empleo de msculos accesorios y respiracin ruidosa.
*Establecer si el paciente es de alto riesgo, si cumple con las siguientes
caractersticas: paciente inconsciente, bajo efectos de droga, trauma
maxilofacial severo, trauma cervical y trauma de trax.
Manejo de la va area
Administrar oxigeno
Retirar prtesis dentales u objetos extraos
Realizar aspiracin
Exploracin de cavidad bucal con los dedos.
Medidas de mantenimiento
*Realizar elevacin anterior del mentn
*Levantar la mandbula desde los ngulos maxilares, utilizar cnulas
naso u oro farngeas
*Evitar el uso de cnulas nasofarngeas en caso de equimosis
periorbitaria, hemorragia o rinoliquia por el riesgo de producir lesin
cervical, no se debe realizar en pacientes conscientes por el riesgo de
bronco aspiracin.
Va area definitiva.
Colocar el tubo dentro de la trquea por va naso traqueal, orotraqueal
o va area quirrgica dependiendo de la situacin.
Ventilacin
Exponer completamente el trax.
Inspeccionar la simetra del a caja torcica, la amplitud de movimientos
de ambos hemitorax.
Buscar heridas y distensin de venas del cuello
Palpar el trax para identificar fracturas, dolor , enfisema subcutneo
Excluir el diagnstico de tres lesiones, Neumotrax a tencin, abierto y
trax inestable.
Manejo de la ventilacin.
*Verificar la permeabilidad de la va area y continuar suministrando
oxigeno.
*Colocar tubo de trax en caso de neumotrax a tencin.
Cubrir con un apsito el neumotrax abierto para convertirlo en
cerrado.
2. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA
- Estado de conciencia, tener en cuenta que la agitacin se debe
considerar como un indicador de hipoxia cerebral.
- Coloracin de la piel, identificar piel plida sudorosa y de color
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cenizo.
Examinar las venas del cuello, identificar ingurgitacin que sugiere
colapso, venas vacas indican hipovolemia.
- Pulsos, tener en cuenta los pulsos centrales (femorales y
carotdeos), establecer ritmo y frecuencia, pulsos irregulares y el
aumento de la frecuencia cardiaca son signos de hipovolemia.
Manejo de la circulacin
*Canalizar dos venas perifricas con catteres plsticos cortos y de
grueso calibre N 16 o14, preferir las venas de los miembros
superiores, en caso de dificultad el medico decidir la necesidad de
diseccin de venas.
*Evitar el cateterismo de las venas subclavias o yugulares para evitar
agravar las lesiones ya existentes.
*Tomar muestras de sangre para anlisis, tipificacin y pruebas
cruzadas.
*Iniciar la administracin de lquidos, incluidos soluciones electrolticas
isotnicas y/o sangre segn la estimacin clnica del tipo y volumen de
perdida de lquidos.
*Hacer presin directa con la mano para control de la hemorragia
externa, evitar el uso de torniquetes.
*Colocar sonda vesical para realizar control de diuresis que es el mejor
parmetro indicador de volemia y signo de hematuria.
*Colocar sonda nasogstrica en caso necesario para disminuir la
distensin abdominal y el riesgo de broncoaspiracin.
-
3. VALORACIN NEUROLOGICA:
*Determina el estado de conciencia
*Determinar tamao de pupilas
*Determinar si el paciente esta alerta, Si hay respuesta a estmulos
dolorosos o si esta inconsciente (escala de Glasgow).
4. EXPOSICION DEL PACIENTE CON PREVENCION DE LA
HIPOTERMIA:
*Desvestir completamente al paciente, teniendo en cuenta el
procedimiento de cadena de custodia y preservar los elementos
materia de prueba en caso de investigacin. (EMP)
*Cubrir al paciente con mantas secas y tibias.
REVISION SECUNDARIA
Comprende
cuatro aspectos: revaloracin frecuente del ABC,
anamnesis, examen fsico y estudios diagnsticos.
*Averiguar todos los aspectos relacionados con el mecanismo del
trauma, antecedentes, alergias, uso de medicamentos, ltima comida,
ingesta de alcohol, u otra sustancia psicoactiva.
*Realizar examen fsico para identificar lesiones que a menudo puedan
pasar desapercibidas.
*Buscar heridas, contusiones, equimosis peri orbitaria, o
retrtoauriculares, otorragia, deformidades o dolor.
* Examinar pulsos perfusin temperatura de la piel y escala de
Glasgow.
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Fecha:
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A Apertura ocular, calificar de 1 a 4

Espontneo
4
Al llamado
3
Al dolor
2
No hay repuesta 1
B Respuesta verbal, calificar de 1 a 5
Orientado
5
Confuso
4
Palabras incoherentes
3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna respuesta
1
C Respuesta motora, calificar de 1 a 6
Obedece ordenes
6
Localiza estimulo
5
Retirada ante estimulo doloroso 4
Flexin anormal
3
Respuesta en extensin
2
Sin movimiento
1
*Valorar en pupilas simetra y respuesta a la luz.
*Luego del examen fsico, la reevaluacin del ABC y estabilizacin del
paciente, se procede a realizar los estudios diagnsticos utilizando
siempre inmovilizacin cervical y tabla de trauma.
Redactado por:
Patricia Cabezas
Revisado por:
Sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
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URGENCIAS
MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Ingreso Paciente politraumatizado al
servicio de urgencias
Evaluacin primaria, resucitacin, diagnstico

e Intervencin.
A: Manejo de la va area con control columna

cervical.
B: Manejo Ventilacin
C: Manejo de shock, control del sangrado.
D: Valorar estado neurolgico
E: Evitar exposicin y control de hipotermia,

teniendo en cuenta el procedimiento de
cadena de custodia.
Monitorizacin, Procedimientos invasivos,

estudios diagnsticos.
Revisin secundaria:
Revaloracin frecuente del ABC, anamnesis,
examen fsico y estudios diagnsticos
complementarios.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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Manejo definitivo

PROCEDIMIENTO OPERATIVO No. 5
MANEJO INICIAL DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON DOLOR TORAXICO
1. Objetivos:
- Ofrecer un manejo y cuidado integral de enfermera al paciente con
dolor torxico, teniendo como base las manifestaciones fisiolgicas
fundamento de la patologa para ejecutar un plan de cuidado
disminuyendo posibles complicaciones.
2. Alcance:
- Pacientes que ingresen al servicio de urgencias de la clnica.
3. Responsabilidad:
Personal mdico y paramdico.
4. Definicin:
Es el sntoma fsico que requiere una valoracin inmediata con el fin de
evaluar el dolor entre el diafragma y la base del cuello, requirindose un
diagnstico rpido y eficaz que contribuya a prolongar la vida. Se debe
realizar una valoracin inmediata (<10 min.) y elaborar una adecuada
historia clnica que complementada con un excelente examen fsico
permitir un diagnstico inicial gil y tratamiento oportuno.
Determinar su calidad (sordo, agudo, opresivo).
Localizarlo (en el centro o en uno y otro lado del trax).
Valorar la duracin, modo de desarrollo, existencia de episodios
similares previos.
Especificar si el dolor presenta alguna irradiacin.
Identificar los factores de riesgo y antecedentes.
5. Procedimiento
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Tomar signos vitales.
3. Iniciar oxgeno por cnula nasal.
4. Monitorizacin cardiaca.
5. Toma de ECG de doce derivaciones.
6. Colocacin de acceso intravenoso.
7. Toma de niveles de marcadores sricos iniciales segn orden
mdica.
8. Colocacin de cristaloides IV si hay hipotensin segn orden
mdica.
9. Inicio de nitroglicerina IV si hay hipertensin segn orden mdica.
10. Colocacin de opiceos IV (si el dolor no mejora con NTG) segn
orden mdica.
11. Reposo.
12. Administracin ASA segn rdenes mdicas.
Redactado por:
Andrea Sarmiento
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
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Cargo :
Cargo:
Enfermera
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de redaccin:
Fecha de Revisin:
Fecha de Aprobacin:
Noviembre 4 de 2007
ABRIL DE 2011
MAYO 30 DE 2011
MANEJO INICIAL DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON DOLOR TORAXICO
Ingreso del paciente
con dolor torxico a
urgencias.
Explicar al paciente todos los

procedimientos y tratar de tranquilizar al
paciente.
Tomar signos vitales, iniciar oxigeno por
cnula nasal a 3 litros X minuto o segn
saturacin de oxigeno.
Monitorizar, tomar ECG y Exmenes de
Laboratorio.
Canalizacin vena de grueso calibre.
Iniciar cristaloides, NTG, Opiceos,

analgsicos, ASA, etc., segn rden
mdica.
Mantener paciente en reposo absoluto.
Manejo adecuado del

paciente con dolor torxico.
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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ATENCION
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MANEJO INIICAL DE ENFERMERIA DEL PACIENTE INTOXICADO
1. Objetivos:
2. Alcance:
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
5. Procedimiento:
- Brindar un soporte terico prctico al personal de enfermera,

unificando conceptos y procedimientos acertados en el manejo de
pacientes intoxicados que ingresan al servicio de urgencias con el
fin de proporcionar la mejor atencin.
Pacientes que ingresen al servicio de urgencias.
Personal de Enfermera, mdico y paramdico.
Intoxicacin: es un estado patolgico del organismo por alteraciones
fisiolgicas, desencadenado por efectos de una sustancia, se
produce por la ingestin o la inhalacin de sustancias toxicas, las
cuales pueden ser accidentales, intencionales, por una sobredosis
de drogas; constituyndose en un grupo importante de
enfermedades donde la mas comn es la medicamentosa, las fases
que se pueden identificar en una intoxicacin son:
Fase pre-clinica: se extiende desde la exposicin de la sustancia
hasta el momento que presenta los signos y sntomas
Fase toxica: se extiende desde el inicio de los sntomas hasta el pico
manifestaciones clnicas y del laboratorio de toxicologa.
1- Evaluacin inicial: Todos los pacientes expuestos de una forma
aguda un txico deben ser sometidos a una valoracin clinica de
sus funciones vitales (cardiorrespiratoria y neurolgica aplicando el
ABC)
VIA AEREA: En primer lugar la enfermera debe constatar que la va
se encuentre libre, esta puede obstruirse por saliva, secreciones
mucosas, restos de vmito o una simple cada de la lengua hacia
atrs; debe proceder a retirar la dentadura postiza y cuerpos
extraos, en caso que estn presentes; posteriormente debe colocar
Cnula de Guedel y asistir en caso de intubacin orotraqueal. En
caso de coma deber colocar al paciente en posicin de cubito
lateral sin almohada, lo que disminuir el riesgo de broncoaspiracin
en caso de vmito. Durante el proceso es necesario vigilar signos de
dificultad respiratoria.
CIRCULACION: La hipotensin arterial es la manifestacin
cardiovascular
frecuente
en
las
intoxicaciones.
La enfermera debe verificar si el paciente tiene pulso y canalizar una
va venosa perifrica con cristaloide segn rden mdica. Debe
monitorizar al paciente y vigilar sus signos vitales, evaluar el nivel de
conciencia a travs de la escala de Glasgow y realizar el lavado
gstrico, una vez el paciente se estabilice se deben tomar diferentes
muestras para el anlisis de toxicologa (sangre, orina, muestra de
contenido gstrico), segn rden mdica, custodiar y enviar las
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Fecha:
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URGENCIAS
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muestras al laboratorio correspondiente.

INTOXICACION CON ORGANOFOSFORADOS
SINTOMATOLOGIA: Suele aparecer entre 1 y 24 horas despus de
la intoxicacin, miosis, lagrimeo, Visin borrosa, taquicardia,
bradicardia, hipotensin, arritmias, bloqueo de la conduccin,
disnea, incremento de las secreciones bronquiales, broncoespasmo,
ansiedad, dificultad para hablar, convulsiones, confusin, nuseas,
vmito y dolor abdominal.
MANEJO DE ENFERMERIA
1. Implementar el ABC
2. Descontaminacin drmica: Quitar la ropa y baar con agua
fra y jabn.
3. Descontaminacin gastrointestinal: Lavado gstrico.
4. Si hay presencia de convulsiones, evitar traumas, brindar
proteccin al paciente, administrar anticonvulsiovante segn
rden mdica, vigilar frecuencia cardiaca, e iniciar
atropinizacin segn rden mdica.
INTOXICACION POR CARBAMATOS
SINTOMATOLOGIA: Suele aparecer mas rpidamente que en los
organofosforados, y usualmente ocurre entre los 15 minutos y las 2
horas.
MANEJO DE ENFERMERIA
1. Implementar el ABC
2. Vigilar minuciosamente la frecuencia cardiaca.
3. Administracin de lquidos endovenosos y medicamentos
segn criterio mdico.
Redactado por:
Maria Luisa Diaz
Revisado por:
Sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
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URGENCIAS
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MANEJO INIICAL DE ENFERMERIA DEL PACIENTE INTOXICADO
Evaluacin inicial del

paciente expuesto a la
intoxicacin
Valoracin clnica de signos vitales

estado neurolgico
Va area permeable
Acceso venoso permeable
Tipo de
Intoxicacin
Intoxicacin por Organofosforados

Intoxicacin por Carbamatos
Aparicin sintomatologa de 1 a 24
Sintomatologa
de 1 a 24 horas
horas
Manejo de ABC
Desintoxicacin drmica bao en

ducha con agua fra y jabn
Aparicin sintomatologa de 15
minutos a 2 horas
Manejo de ABC
Lavado Gstrico
Control de Frecuencia Cardiaca
Proteger al paciente en caso de

convulsin
Administracin de Lquidos
endovenosos
Neurolgico escala de Glasgow
Neurolgico escala de Glasgow
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URGENCIAS
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MANEJO DE ENFERMERA DEL PACIENTE CON DOLOR
1. Objetivos:
- Manejar y controlar el dolor; escuchar y atender las necesidades del
paciente, valorar las caractersticas, los factores que lo aumentan o lo
disminuyen y administrar el analgsico prescrito
- Proporcionar seguridad, comodidad y confianza al paciente
- Cumplir con la administracin ordenada y exacta de cada uno de los
analgsicos en las dosis prescritas segn rden mdica.
2. Alcance:
Pacientes que ingresen a urgencias.
3. Responsabilidad:
Mdicos Enfermeras jefes y auxiliares de enfermera.
4. Definicin:
Segn la asociacin internacional para estudio del dolor (ASP), lo

define como una experiencia desagradable con un componente
emocional, y otro sensorial, sea este actual, potencial o definitivo en
trminos de dao.
El dolor tiene dos componentes el estmulo fsico y la respuesta
emocional. Es importante por ello prestar atencin tanto al tratamiento
farmacolgico, como al no farmacolgico.
La gua de la OMS para el tratamiento del dolor, recomienda una pauta
escalonada de tratamiento, segn su intensidad.
Escalera
analgsica
para
el
control
del dolor (segn la OMS): La escalera analgsica de la OMS consta
de los siguientes escalones, los cuales hay que ascender
progresivamente.
Frmacos coadyuvantes (antidepresivos/ antiepilpticos /corticoides/
etc): su administracin es muy importante, especialmente en el
tratamiento del dolor neuroptico, y est autorizada en cualquiera de
los peldaos de la escalera analgsica de la OMS. (Tabla 2)
Tabla 1. Escalera Analgsica para el Control del Dolor (Segn la OMS)
Primer
escaln
AINES
Segundo
Escaln
AINES
Opioides
Dbiles
Tercer
Escaln
+Opioides
Mayores
Cuarto
Escaln
Segundo
Escaln
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URGENCIAS
Escalones
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Tratamiento
Primer escaln: Dolor AINES

(Analgsicos
leve a moderado
antiinflamatorios y derivados:
paracetamol,
metamizol,
ibuprofeno,
diclofenac,
ketorolaco).
Estas drogas presentan un "techo
analgsico": no aumenta la
analgesia al aumentar la dosis, ni
se potencian con la asociacin de
dos AINES.
Segundo
escaln: AINES +
Dolor leve a intenso (codena,
tramadol)
opioides menores
dihidrocodena
o
Tercer escaln: Dolor Opioides mayores, especialmente

intenso
no morfina. La va de administracin,
controlable
con la titulacin y la dosis son
tratamientos
absolutamente individuales y, por
anteriores
lo tanto, muy variables. Se indica
realizar rotacin opioide en caso
de: toxicidad, fracaso en el control
del dolor, sospecha de desarrollo
de tolerancia y dolor difcil o
refractario.
Cuarto
escaln: Medidas analgsicas invasivas
Dolor muy intenso
(administracin de morfina por va
intratecal o epidural, infiltraciones
de anestsicos locales, etc.).
Tratamiento no farmacolgico del dolor
El dolor es un concepto subjetivo y se percibe como una sensacin
somato-psquica modulada por diversos elementos fsicos y
emocionales.
Medidas fsicas: entre las ms comunes estn el contacto con las
manos como es el caso del masaje y de la movilizacin de las
extremidades cuando las articulaciones se encuentran entumecidas y
dolorosas.
Aplicacin de calor o fro: es una tcnica antigua para calmar o
disminuir el dolor y su utilizacin es universal. Probablemente es ms
eficaz para el dolor bien localizado.
La aplicacin de calor local produce vaso dilatacin refleja, aumenta la
permeabilidad capilar de la regin tratada y mejora sus condiciones
metablicas. Los baos calientes, los rayos infrarrojos, las compresas
calientes, y las bolsas de agua caliente, entre otras son las ms
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
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utilizadas.
La aplicacin local de fro produce vasoconstriccin seguida de
vasodilatacin. La disminucin inicial de flujo sanguneo se acompaa
de un descenso de la velocidad de conduccin nerviosa y de relajacin
muscular, enlenteciendo la conduccin de los impulsos nerviosos al
cerebro, y as mismo de los estmulos motores cerebrales a los
msculos de la zona dolorosa.
En general, los dolores asociados a los procesos oncolgicos, como
los posturales y contracturas musculares responden bien al calor. Un
dolor localizado en la zona tumoral o en zonas inflamatorias responden
mejor al fro.
Aplicacin de mentol: el mentol aplicado en la zona del dolor o
prxima altera la sensibilidad de la piel y produce sensacin de calor y
fro por evaporacin proporcionando una estimulacin continua. Su
uso durante la noche facilita el descanso y el sueo.
Masajes: es uno de los procedimientos ms antiguos para tratar
estados dolorosos. Se describe como la manipulacin de los tejidos
blandos del cuerpo, ms efectivos cuando son realizados con las
manos y se administran con el fin de provocar efectos sobre la
circulacin local. El efecto es similar al del calor, aumentando la
circulacin sangunea de la zona y acelerando la eliminacin de
productos de desecho del metabolismo celular. Por otro lado el
contacto fsico con la persona es positivo produce un efecto placentero
y los efectos secundarios son mnimos. El sencillo y nico contacto de
las manos sobre una zona del cuerpo es muy confortable e induce a
distensin corporal. El masaje se debe administrar en aquellas zonas
corporales propensas a la contractura corporal.
Movimientos activos y pasivos: los ejercicios fsicos basados en
principios de flexibilidad, fuerza y actividad general, no deben ser
olvidados en el tratamiento conjunto en el manejo del dolor.
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Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
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5. Procedimiento:
1. Valoracin del dolor: Mecanismos involucrados, tipo de dolor,

factores que lo modulan, tiempo de evolucin del dolor.
2. Clasificacin del dolor a travs de una escala anloga o visual
segn corresponda.
3. Proponer
y ejecutar estrategia teraputica: Tratamiento
farmacolgico y/o no farmacolgico.
4. Observar las respuestas conductuales del paciente sobre el dolor.
5. Explicar al paciente los procedimiento que se le van a realizar
esto disminuye su ansiedad.
6. Tener en cuenta los 10 correctos para la administracin de
medicamentos.
7. Valorar el grado del dolor del paciente y efectividad de la
analgesia a travs de la escala numrica del dolor en donde el
nmero 1 representa ausencia total del dolor y el nmero 10
presencia de dolor intolerable.
8. Reajustar el tratamiento segn corresponda.
6. Precauciones:
1. Tener en cuenta la gua de la OMS para el tratamiento del dolor,

recomienda una pauta escalonada de tratamiento farmacolgico,
segn su intensidad.
2. Antes de administrar cualquier tratamiento no farmacolgico
solicitar visto bueno del personal mdico y apoyo de grupo
interdisciplinario (terapia fsica).
3. El fro presenta a veces ms ventajas y menos efectos
secundarios que el calor, aunque hay que ser prudentes en
pacientes con patologa vascular. El calor est contraindicado en
quemaduras, inflamaciones y hemorragias.
4. El masaje est contraindicado en problemas de coagulacin, ya
que podran aparecer hemorragias o hematomas si no se realiza
con la suavidad suficiente. Tambin estn contraindicados cuando
existen en sitios donde la piel se encuentra lesionada, en
metstasis en huesos largos ya que el riesgo de fractura
patolgica es patente.
Fuente:
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria6403intervencion1.html
Redactado por:
Martha Orjuela
Revisado por:
Sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
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MANEJO DE ENFERMERA DEL PACIENTE CON DOLOR

Mecanismos involucrados:
Conductual, situacional, emocional
Valoracin del
dolor
Tipo de dolor: Paroxstico,

Concurrente
Duracin del dolor: Agudo, Crnico.
Clasificar intensidad de
dolor (escala visual
anloga).
Factores que modulan el dolor
Proponer
y ejecutar
estrategia
teraputica
Farmacolgica
No Farmacolgica
Ejecucin de las medidas adoptadas
Valoracin respuesta del dolor
Revalorar el dolor
NO
Favorabl
e
SI
Seguimiento
Reajustar
tratamiento
Control del dolor del

paciente
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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MANEJO DE YESOS EN URGENCIAS
1. Objetivos:
2. Alcance:
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
5. Equipo:
6. Procedimiento:
- Inmovilizar segmentos corporales deformes para evitar el

desplazamiento de un hueso o una articulacin lesionada mediante la
utilizacin de otro segmento anatmico una frula o un yeso.
Pacientes con lesiones ortopdicas que ingresen al servicio de
urgencias.
Medico ortopedista, Medico urgencias, Enfermera jefe, Auxiliares de
enfermera.
Un yeso es un dispositivo externo de inmovilizacin que se moldea a
los contornos del cuerpo en que se aplica. Su finalidad es inmovilizar la
parte corporal en una posicin especfica y aplicar presin uniforme
sobre los tejidos blandos que lo rodean.
- Vendas de yeso
- Vendajes elsticos
- Vendas de algodn
- Platn con agua fra
- Esparadrapo
- Guantes
- Media ortopdica
2. Colocar la parte que se va a enyesar en la posicin deseada
(posicin anatmica), durante el procedimiento.
3. lavar y secar la parte que se va a enyesar
4. Asistir al ortopedista en el procedimiento; colocar un material de
malla sobre la parte que se va a enyesar, aplicar una capa de
algodn laminado especialmente mayor proteccin el las
prominencias seas, sumergir el vendaje de yeso en agua fra
hasta que deje de burbujear, retirar el exceso de agua
exprimiendo con presin leve sin retorcer, aplicar el vendaje de
yeso sobre la extremidad, sin tensin, evitando pliegues y
arrugas o bordes
irregulares utilizar movimiento corporal
continuo y manteniendo contacto constante con la parte corporal,
aplicar aproximadamente de cuatro a seis capas de yeso, frotar
el yeso para distribuirlo uniformemente y lograr un mejor
acabado. Si se dobla la malla en los bordes dejar secar por 10 a
20 minutos.
5. Explicar al paciente que no debe apoyar durante las siguientes
24 horas para permitir que frage completamente el yeso.
6. Revalorar pulsos, sensibilidad, y se interroga al paciente sobre
la presencia de dolor o incomodidad.
7. Brindar instrucciones al paciente como debe mantener la
extremidad elevada.
8. Explicar al paciente que debe consultar en caso de dolor intenso,
parestesias disestesias, cianosis.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
GUIAS DE
ATENCION
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Redactado por:
Patricia Cabezas
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
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URGENCIAS
MANEJO DE YESOS EN URGENCIAS
Inmovilizacin de
segmentos corporales con
yeso.
Alistar el equipo necesario para el

procedimiento.
Explicar el procedimiento al
paciente.
Colocar en posicin anatmica la

extremidad
Lavar y secar el rea a enyesar.
Asistir el mdico en la aplicacin del

yeso dejar secar 10 a 20 minutos.
Explicar al paciente no apoyar la

extremidad enyesada.
Revalorar pulsos, sensibilidad y

movilidad.
Explicar sntomas y signos de

alarma.
Inmovilizacin adecuada.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
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GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
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LAVADO GASTRICO
1. Objetivos:
2. Alcance:
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
5. Procedimiento:
Hemorragia digestiva alta:

Extraccin de sangre y cogulos para evitar posible vmito con
broncoaspiracin.
Mejorar la visualizacin en la esofagogastroduodenoscopia posterior
al sangrado.
Intoxicaciones:
Evacuacin de la mxima dosis de sustancia txica ingerida, o
contenido gstrico.
Evitar la absorcin del txico.
Evitar el paso de txico hacia el trnsito intestinal.
Otros casos:
Obtener muestras de cidos estomacales para pruebas diagnsticas.
Disminucin de la temperatura corporal en la hipertermia maligna.
Descompresin de la cavidad gstrica para alivio del paciente.
Pacientes que ingresan al servicio de urgencias.
Enfermera jefe, auxiliares de enfermera, mdicos.
La prctica del lavado gstrico consiste en la introduccin de una sonda
hueca, de calibre grueso y multiperforada en su extremo distal, que se
llevar hasta el estmago para evacuar sangre, txicos o cualquier otro
tipo de sustancia mediante la irrigacin y aspiracin de pequeos
volmenes de lquido. La cantidad del lquido irrigado depender de la
edad del nio, la recomendacin en la edad peditrica es de 10 ml/kg
sin sobrepasar los 200-300 ml/ciclo.
1. Realizar paso de sonda orogstrica
2. Comprobar la correcta colocacin de la sonda.
TECNICA DEL LAVADO GASTRICO
3. Introducir la cantidad apropiada de solucin salina isotnica a
temperatura de 37C, para evitar la hipotermia.
4. Si la instalacin del lquido se realiza por el sistema pasivo se
clampea la rama de conexin a la bolsa de drenaje y se deja infundir la
bolsa de irrigacin. Si el lquido se introduce mediante sistema activo,
se infunde directamente con la jeringa conectada a la sonda gstrica.
5. Aspirar suavemente el lquido instilado mediante jeringa (sistema
activo) o drenaje por gravedad (cerrando la conexin a la bolsa de
fluido y abriendo la bolsa de drenaje mediante sistema pasivo). Se
puede usar tambin el mtodo de sifn bajando la sonda por debajo del
nivel del estmago del nio y dejndola refluir a un recipiente. La
cantidad de lquido drenado ha de ser aproximadamente igual al lquido
irrigado para evitar dilatacin gstrica o el paso de txicos hacia
duodeno.
6. La eficacia del lavado se puede complementar con la adicin de
soluciones especiales (carbn activado, catrticos, sustancias para el
control del sangrado) si estuviera indicado.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
GUIAS DE
ATENCION
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7. Realizar los ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro.

8. Registrar en la historia clnica de la tcnica utilizada, tipo de sonda y
balance de lquido irrigado/evacuado, caractersticas del drenaje e
incidencias surgidas durante el procedimiento.
Redactado por:
Maria Luisa Diaz
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
GUIAS DE
ATENCION
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LAVADO GASTRICO
Orden mdica
de lavado
gstrico
Realizar
paso
de
sonda nasogstrica u
orogstrica.
Comprobar
correcta
posicin de la sonda.
Introducir
cantidad
apropiada de solucin
salina
isotnica
a
temperatura ambiente.
Sistema pasivo
Instilacin
de SSN
isotnica.
Aspirar suavemente el lquido

instilado mediante jeringa
(activo)
o
drenaje
por
gravedad
cerrando
la
conexin a la bolsa del fluido
(pasivo).
Evaluar
caractersticas y
cantidad de lquido drenado
(aprox. Igual al la cantidad
CLINICA
DE MARLY
lquido irrigado).
Sistema activo
Clampear la rama de
conexin a la bolsa de
drenaje y dejar de infundir
la irrigacin.
Se instila la SSN
isotnica con la jeringa
conectada a la sonda.
Registrar en la
historia clnica.
Realizar los ciclos segn sea

necesario
para
obtener
drenaje claro.
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
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CLNICA DE MARLY S.A.

1. Objetivos:

MANEJO DE DRENAJES
- Proveer seguridad y comodidad a los pacientes con el manejo
adecuado de dispositivos de drenaje que estn instaurados en ellos
para evitar complicaciones que generen malestar o dolor en el
mismo.
- Asegurar que el personal de enfermera conozca y maneje
adecuadamente los sistemas de drenaje.
- Evitar infecciones intra-hospitalarias en los pacientes que tengan
prescrito la colocacin de sistemas de drenaje a causa de una mala
manipulacin por parte del personal de salud.
- Proporcionar un adecuado control de lquidos eliminados.
-
2. Alcance:
Pacientes que ingresen al servicio de urgencias con drenajes para

manejo.
3. Responsabilidad:
Enfermera Jefe.
Auxiliar de Enfermera.
4. Definicin:
Es un sistema de aspiracin cerrado que funciona con presin negativa y

elimina suavemente el lquido y los desechos de una herida por medio de
una sonda perforada conectada a una cmara reservorio de succin
interna.
5. Equipo:
6. Procedimiento:
Unidad de succin de pared o porttil.

Sonda de succin perforada no colapsable de distintos dimetros
(3,2mm; 4,8mm; 6,4mm) y 1,25m de longitud.
Tubo con conector mltiple y unidad de vaco.
Material de curacin (guantes estriles, gasa, solucin salina
normal, solucin antisptica fixomull).
2. Valorar y limpiar el sitio de insercin del sistema.

3. Colocar vendaje compresivo cuando sea necesario.
4. Evaluar peridicamente el sistema para detectar desconexiones
accidentales o prdidas del vaco en el reservorio.
5. Evacuar el reservorio en recipiente calibrado o verificar la cantidad
aspirada utilizando la escala de medicin del sistema.
6. Evaluar las caractersticas de lo drenado y registrar en la historia
clnica (volumen, caractersticas, frecuencia de vaciamiento).
7. Precauciones:
- Evitar obstruccin del dren con fluidos o detritos.

- Evitar el desplazamiento o desalojo del sistema de drenaje.
- Evitar lesin del tejido en el sitio de insercin por presin constante o
errores en la inmovilizacin.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
Redactado por:
Andrea Sarmiento
Revisado por:
Sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
GUIAS DE
ATENCION
Pgina 33 de 76
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
MANEJO DE DRENAJES
Manejo de sistemas de
drenaje
Alistar el equipo necesario para el

procedimiento.
Realizar lavado de manos.
paciente.
Valorar y realizar curacin del sitio

de insercin del dren.
Colocar vendaje compresivo de ser

necesario
Valorar peridicamente el sistema

para evitar desconexin
Evacuar el reservorio en recipiente

calibrado
Verificar la cantidad aspirada en la

escala del sistema
Evaluar las caractersticas del

drenaje
Registrar en la historia clinica
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
Pgina 34 de 76
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
GUIAS DE
ATENCION
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MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL
1. Objetivos:
- Realizar un control estricto de temperatura a travs de mediciones
seriadas a pacientes que han presentado pico febril, con el fin de
hacer un diagnstico seguido de su tratamiento.
2. Alcance:
Pacientes hospitalizados y en observacin de urgencias.
3. Responsabilidad:
Enfermera Jefe
Auxiliar de enfermera.
4. Definicin:
Se considera sndrome febril al aumento de la temperatura corporal

mayor a 38 grados centgrados. En el sndrome febril agudo las causas
ms frecuentes son infecciosas; en el crnico las infecciones son
tambin la primera etiologa, seguida por neoplasias, enfermedades del
colgeno y granulomatosas.
5. Equipo:
- Termmetro
- Solucin desinfectante
- Compresas
- Agua tibia
- Tina en caso de nios.
6. Procedimiento:
7. Precauciones:
1. Ubicar al paciente en forma cmoda.

2- Tomar la temperatura
3- Realizar medios fsicos si es necesario (aplicacin de compresas
con agua tibia, bolsas o hielo en abdomen y en regiones inguinal y
axilar, bao general con agua tibia.
4- Administrar antipirticos segn orden mdica.
5- Registre las cifras de temperatura en la hoja de curva trmica.
- No colocar el termmetro en cavidad oral en pacientes: psiquitricos,
menores de 7 aos, que hayan acabado de ingerir bebidas fras o muy
calientes, pacientes convulsionadores y pacientes con retardo mental.
Redactado por:
Mirian Chitiva
Revisado por:
Sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE CON SINDROME FEBRIL
Paciente con sndrome

febril
Ubicar el paciente de forma

cmoda.
Controlar la temperatura cada 2

horas
Realizar medios fsicos aplicacin

de compresas, bao general en
agua tibia
Administrar antipirticos segn

rden mdica
Registrar en la historia clnica
Control de
temperatura del
paciente.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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ATENCION
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
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1. Objetivos:
2. Alcance:
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
MANEJO DE HERIDAS
- Realizar una clasificacin adecuada y oportuna de las heridas
traumticas, con el fin de brindar un cuidado de enfermera
especfico en el servicio de urgencias.
- Estimular la cicatrizacin y lograrlo en el menor tiempo posible.
Pacientes que ingresen al servicio de Urgencias.
Enfermera Jefe
Auxiliar de Enfermera
La piel es el rgano ms extenso del cuerpo. Que tiene como funcin
muy importante regular la temperatura corporal percibe estmulos de
dolor, placer, y evita que determinadas sustancias entren en el
organismo y representa una barrera protectora frente a los efectos
perjudiciales del sol. Esta conformada por la Epidermis, Dermis,
Hipodermis, o tejido celular subcutneo. La lesin fsica caracterizada
por la prdida de continuidad de la piel, su clasificacin depende de la
profundidad, clase de tejido y cantidad de exudado.
CLASES DE HERIDAS: Segn su estado de asepsia:
LIMPIA: Es aquella que se encuentra libre de microorganismos
causantes de infeccin.
SUCIA O INFECTADA: Es aquella que se encuentra con grmenes
causantes de infeccin presencia de exudado purulento olor ftido y en
ocasiones el paciente puede presentar fiebre.
TIPOS DE HERIDAS:
LACERACIN: Es una herida abierta producida por un desgarro o una
insicin cortante. Se extiende hasta el tejido epitelial profundo y puede
afectar alguna de las estructuras subyacentes; vara en la longitud y
profundidad. Puede haber sangrado local hasta de 6 horas despus de
la lesin, hasta la formacin de plaquetas y el vaso espasmo. El
crecimiento de las clulas epiteliales en la superficie de la laceracin se
produce hacia las 48 horas de la lesin, impermeabilizando la mayor
parte de las laceraciones. La actividad de los fibroblastos no alcanza su
mximo hasta cerca de una semana luego de la lesin; si ha sido
necesario colocar sutura, se recomienda el empleo de escara
ABRASIN: Prdida parcial del espesor de una zona de la piel, con
alguna prdida de lquido y mnima o ninguna hemorragia, por ejemplo
las raspaduras como consecuencia de las cadas y araazos a
quemaduras por friccin con sogas.
AVULSIN: Se refiere a la prdida del espesor total del tejido, que
sufre un desgarro completo o queda colgando, lo cual impide la
aproximacin de los bordes de la herida. Se observa generalmente en
heridas que afectan el extremo distal de los dedos y la punta de la
nariz. El problema inmediato es la hemostasia. Las avulsiones
pequeas suelen cicatrizar por segunda intencin.
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URGENCIAS
5. Materiales:
6. procedimiento:
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Fecha:
05/30/2011
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HERIDA PUNZANTE: Esta se produce cuando un objeto afilado o

romo penetra en un tejido. Se presentan con mayor frecuencia a pisar
clavos, chinches, agujas o vidrios rotos y tropezar o ser agredido con
un objeto afilado. Son pequeas heridas que sangran en escasa
cantidad y tienden a cerrarse, lo cual conlleva un potencial elevado de
infeccin. Las heridas punzantes cercanas a las articulaciones tienen el
riesgo de inoculacin bacteriana de la articulacin y sepsis. Una herida
punzante en la planta de los pies implica riesgo de celulitis, condritis y
osteomielitis. Las heridas punzantes a travs de los zapatos aumentan
el riesgo de infeccin del tejido blando por pseudomonas y tambin de
osteomielitis.
GRAN URGENCIA: Trauma que amenaza la vida o una extremidad
(hemorragia arterial incontrolada, lesiones con hipvolemia asociada,
lesiones con compromiso neuro vascular).
URGENCIA: Lesiones que requieren cierre con su sutura; en las
infectadas se realiza desbridamiento y extraccin de cuerpos extraos,
y la mayor parte de ellas no deben ser suturadas. Cuando hay
sospecha de fascitis necrotizante se debe de inmediato proceder con la
biopsia congelacin confirmatoria, y su sta es positiva emprender la
desbridacin radical.
NO URGENTES: laceraciones, abrasiones, contusiones simples,
heridas pequeas por puncin.
- Tapabocas.
- Guantes limpios
- Guantes de manejo
- Solucin Salina Normal al 0.9%
- Gasas estriles
- Compresas
- Micropore y/o Fixomull
- Clorhexidina jabn y solucin
- Jeringa de 5cc.
1. Evaluar mecanismo de la lesin, tiempo transcurrido desde la lesin,
estructuras anatmicas afectadas, caractersticas de la hemorragia y
del dolor, sensacin de entumecimiento u hormigueo en la zona
inmediata en otras partes del cuerpo.
2. Exploracin Fsica: edad, valoracin general del paciente: nivel de
conciencia, signos
vitales, etapa del crecimiento - desarrollo y
problemas o enfermedades concurrentes. -inspeccin: coloracin de la
piel: cianosis, pigmentacin. -Localizacin de la herida, estado de las
estructuras adyacentes y subyacentes, edema de tejidos circundantes y
efecto sobre la funcin de la parte afectada (dao de los vasos
sanguneos, flujo arterial y venoso, drenaje linftico, dao nervioso,
tendinoso y seo). -Magnitud de la contaminacin de la herida,
presencia de tejido necrtico, presencia de cuerpos extraos.
-Palpacin -osteo- tendinoso: zonas de hipersensibilidad, deformidad
sea, valoracin de las articulaciones afectadas en toda la amplitud del
movimiento. -circulacin: valoracin de pulsos dstales y llenado capilar.
Sensibilidad: identificacin de la ausencia o la deficiencia de
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Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
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ATENCION
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sensibilidad. -Temperatura de la zona afectada.

3. Lavado quirrgico o mdico de manos.
4. Utilizar elementos de proteccin; para evitar accidente por
salpicaduras, y mantener si es el caso medidas de aislamiento.
5. Limpieza e irrigacin de las Heridas:
La limpieza adecuada de una herida constituye la mejor profilaxis de la
infeccin - Irrigar con solucin salina normal las reas cruentas y de
disrupcin de la integridad cutnea. - limpiar la piel antes de realizar
suturas, incisiones y drenajes, procedimientos cruentos y extraccin de
cuerpos extraos. - prevenir la infeccin a fin de lograr la mejor
cicatrizacin para ptimos aspectos y funcin.
6. Explicar siempre al paciente el procedimiento a realizar y cuntele la
evolucin de la herida.
7. Con guantes limpios retire el apsito que tenga la herida.
8. Elija el tipo de apsito a utilizar y, tenga listos todos los elementos
necesarios.
9. Con guantes estriles, lave con solucin tibia, friccione con dedo de
guante, el lecho de la herida nunca con gasa, si en necesario realice
desbridamiento mecnico, los bordes de la herida si pueden ser
friccionados con gasa.
10. Aplique o no, hidrogel o pasta dependiendo de la necesidad de la
herida.
11. Proteja los bordes (oxido de zinc)
12. Coloque el apsito elegido.
10. Si es necesario coloque apsito secundario.
Redactado por:
Mirian Chitiva
Revisado por:
Sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
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URGENCIAS
MANEJO DE HERIDAS
Evaluar mecanismo de la
lesin.
Exploracin Fsica del paciente y

valoracin de todas las caractersticas de
la herida.
Establecer manejo de la herida.
Lavado de manos y utilizacin de

elementos de proteccin y bioseguridad.
Explicar el procedimiento al paciente
Limpieza e irrigacin de la herida.
Con guantes de manejo retirar el apsito

o cubrimiento que tenga la herida.
Con guantes estriles lave la herida con

SSN
Seleccione y aplique el tipo de tto

(Antiseptico, Apsito, Gel, Ungento)
dependiendo del tipo de herida.
Proteja los bordes de la herida con xido
de zinc (crema marly)
Si es necesario coloque apsito

secundario
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Fecha:
05/30/2011
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ATENCION
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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ATENCION
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TOMA DE MUESTRAS PUNCION VENOSA
1. Objetivos:
2. Alcance:
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
5. Equipo:
6. Procedimiento:
- Obtener una muestra de sangre adecuada, causando las menores

molestias posibles al paciente.
- Garantizar la identidad, la integridad, la seguridad, la continuidad y el
registro de las muestras para estudio de laboratorios.
Pacientes
Personal de laboratorio
Enfermeras y auxiliar de enfermera
Personal mdico
Enfermeras Jefes
Auxiliares de Enfermera
Auxiliares de laboratorio.
Es el procedimiento que consiste en acceder al torrente sanguneo,
mediante una puncin, para extraer una muestra de sangre para
diagnstico de enfermedades o como control del estado de salud.
- Guantes (par)
- Paos antispticos
- Torniquete
- Tubos segn la muestra requerida
- Guardin
- Jeringas
1. Realizar lavado de manos.
2. Alistar equipo necesario.
3. Colocar guantes de manejo.
5. Colocar el brazo hiperextendido, de manera que la mano est
ms baja que el codo; si es necesario ayudarse con una toalla o
rodillo.
6. Seleccionar la vena por palpacin cuidadosamente. (la
palpacin se har con el dedo ndice, palpando con suavidad y
firmeza)
7. Colocar torniquete 5 cm por encima del sitio elegido para la
venopuncin.
8. Desinfectar la zona elegida, con un pao antisptico en forma
circular, desde el centro a la periferia, dejar secar antes de
puncionar; ya que si se deja hmeda el paciente sentir
quemazn durante la puncin y si el alcohol penetra en el
sistema de extraccin de sangre se producir una hemlisis que
alterar los resultados.
9. Inmovilice la vena seleccionada colocando el pulgar debajo de
la zona de puncin y tense la piel; as se impide que la vena se
escurra en el momento de la puncin, el resto de los dedos se
ponen detrs del codo para evitar que ste se doble o prevenir
cualquier movimiento.
10. Sin tocar la zona limpia, colocar el dedo pulgar encima del
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Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
7. Precauciones:
GUIAS DE
ATENCION
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antebrazo del paciente aproximadamente unos 2.5 o 5 cm

11. Con el bisel hacia arriba puncionar la piel con un suave y rpido
movimiento. La pared superior de la vena debe ser puncionada
y el bisel debe quedar en el interior de la vena;
12. Cuando hay retorno aspirar suavemente para extraer la muestra
requerida o dejar que fluya libremente al tubo al vaco.
13. Retirar el torniquete, colocar una torunda de algodn secar en
la zona de puncin.
14. Retirar la aguja y hacer presin en la zona de puncin hasta que
deje de sangrar.
15. Desechar
la aguja en el recipiente para elementos
cortopunzantes.
16. Retirar los guantes y desechar.
17. Rotular los tubos inmediatamente con el nombre del paciente,
fecha, # de cama, # de Historia.
18. Realizar lavado de manos
19. Informar a laboratorio.
- Si se usa sistema de vaco se encajar el tubo en el extremo y ste se
llenar inmediatamente de sangre con un volumen hasta agotar el
vaco del tubo. El tubo no se llenar nunca en su totalidad.
- Realizar estricto cumplimiento de las normas de Bioseguridad.
Antes de acceder a puncionar se debe considerar una serie de
parmetros relevantes para el xito de la puncin, tales como:
- Las condiciones fsicas y psicolgicas que tiene el paciente
- Considerar un tiempo adecuado para explicar el procedimiento
(lo que es esencial para disminuirla ansiedad).
- Considerar las condiciones en que ser tomada la muestra,
sentado o en camilla.
- Necesidad de pedir ayuda antes de iniciar el procedimiento.
- Verificar que en el sitio a puncionar se encuentra limpio y lejos
de focos de infeccin.
Forma de hacer el torniquete: se coloca la ligadura alrededor del
brazo con los dos extremos hacia nosotros; se cruza el extremo
izquierdo sobre el derecho y tire del extremo izquierdo hacia el hombro,
manteniendo la tensin mientras que se hace un lazo en la seccin del
torniquete que rodea el brazo; esta forma de asegurarlo permite soltarlo
con una sola mano.
Redactado por:
Claudia Macas
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
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TOMA DE MUESTRAS PUNCION VENOSA

Orden mdica
toma de muestras
de sangre venosa.
Verificar que las

muestras fueron
llevadas a laboratorio.
Alistar
material
necesario
y
elementos
de
bioseguridad.
Llamar al laboratorio para

recoger las muestras.
Realizar lavado de
manos.
Colocar guantes de
manejo.
Colocar
brazo
hiperextendido
mostrando
cara
anterior.
Ajustar el torniquete
por encima del sitio
seleccionado
a
puncionar.
Seleccionar la vena
por palpacin.
Desinfectar la zona
elegida con un pain
antisptico, en forma
circular
(dentrofuera).
Sin tocar la zona

limpia, fije la vena con
el dedo pulgar encima
del antebrazo del
paciente.
Rotule los tubos (Nombre,

fecha, cama e historia
clinica).
Retire y deseche los
guantes.
Deseche residuos: la aguja
en cortopunzantes y dems
segn clasificacin residuos
hospitalarios.
Suelte el torniquete, coloque

una torunda seca en el sitio
de puncin.
Tome las muestras segn el

orden:
Estriles
(hemocultivos), sin aditivos
(seco), con aditivos.
Aspire suavemente para

extraer la muestra requerida
o deje que fluya libremente
al vaco.
Deslizar la aguja dentro de
la vena, verificando retorno
sanguneo.
Introducir la aguja con el

bisel hacia arriba.
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
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TOMA DE MUESTRAS PUNCION ARTERIAL
1. Objetivos:
- Obtener una muestra de sangre arterial adecuada, causando las
menores molestias posibles al paciente.
2. Alcance:
Pacientes
Personal de Terapia Respiratoria
Enfermeras y auxiliares de enfermera
Personal mdico
3. Responsabilidad:
Enfermeras Jefes
Fisioterapeuta o Terapeuta respiratorio
4. Definicin:
Es el procedimiento que consiste en acceder al torrente sanguneo,
especficamente a nivel arterial, mediante una puncin, para extraer
una muestra de sangre para diagnstico de enfermedades o como
control de salud. Existen dos procedimientos para la recoleccin de
sangre arterial: puncin directa de la arteria y toma a partir de un
catter arterial ya implantado. El sitio de primera eleccin para la
puncin es la arteria radial por su fcil acceso por palpacin; de no ser
posible este acceso, se opta por la arteria braquial o la arteria femoral,
en cuyo caso, debe hacerlo un mdico.
El anlisis de los gases arteriales es una prueba esencial en el
diagnstico y la monitora de los pacientes con enfermedades
respiratorias, metablicas y en estado crtico.
5. Equipo:
- Guantes de manejo(par)
- Paos antispticos
- Jeringa especfica para toma de gases arteriales jeringa de 1
cc lavada con heparina 1.000 u.i/ml.
- Gasas secas
6. Procedimiento:
1. Realizar Lavado de manos.
2. Preparar el equipo necesario.
4. Realizar palpacin con los dedos ndice y medio, seleccionar la
arteria que sienta mejor el pulso.
5. Realizar la prueba de Allen para evaluar el flujo sanguneo
colateral: Mientras el paciente mantiene el puo cerrado con
firmeza, comprimir las arterias radial y cubital simultneamente;
solicitar al paciente que abra la mano y observar el
blanqueamiento de la palma de la mano y los dedos; liberar la
presin sobre la artera cubital, esperar 15 segundos y observar
el enrojecimiento de la mano. Esto indica que la prueba es
positiva y que la arteria radial puede ser puncionada con
seguridad debido a la suficiencia del flujo sanguneo colateral.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
7. Precauciones:
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ATENCION
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6. Inmovilizar el miembro que se ha elegido para la puncin con la

mueca en hiperextensin y apoyada sobre un rollo de tela
7. Colocar guantes de manejo.
8. Palpar nuevamente la arteria, percibir el pulso y la direccin de
la arteria.
alterar los resultados. Permitir que la solucin desinfectante
actu por 10 segundos.
10. Insertar la aguja con ngulo de 30 a 45 grados con el bisel
hacia arriba hasta lograr puncionar la arteria.
11. Aspirar suavemente y obtener 1 ml de sangre
12. Retirar la aguja y hacer presin en la zona de puncin por no
menos de 5 minutos o por el tiempo necesario para impedir el
sangrado.
13. Desechar la aguja en el recipiente para elementos
cortopunzantes.
14. Remover las mnimas burbujas de aire que puedan estar
contenidas en la jeringa (si hay aire en cantidad significante la
prueba queda invalidada), proteger la jeringa con el tapn de
caucho, no enviar a laboratorio con aguja.
15. Retirar los guantes y desechar.
16. Rotular la muestra inmediatamente despus con el nombre del
paciente, fecha, # de cama, # de Historia.
18. Llamar a fisioterapia o Terapia respiratoria para procesar los
gases.
Antes de acceder a puncionar se debe considerar una serie de
- Considerar un tiempo adecuado para explicar el procedimiento
- Necesidad de pedir ayuda antes de iniciar el procedimiento.
- Verificar que en el sitio a puncionar se encuentra limpio y lejos
Redactado por:
Piedad Forero
Revisado por:
Sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
GUIAS DE
ATENCION
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TOMA DE MUESTRAS PUNCION ARTERIAL

Puncin directa para
muestra de gases
arteriales
Preparar equipo necesario
Realizar lavado de manos
paciente
Seleccionar la arteria
Realizar la prueba de Allen

Colocarse los guantes
Palpar la arteria
Desinfectar la zona
Desechar aguja en cortopunzantes
RetirarRetirar
y desechar
y desechar
los guantes
los guantes
Rotular la muestra nombre, cama,

fecha, historia
Insertar aguja en ngulo de 30 a 45

Llamar a terapia para procesar la
muestra
Aspirar y obtener 1 ml de sangre
Retirar la aguja y hacer presin
Reporte gases
arteriales
Remover burbujas de la jeringa
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
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TOMA DE MUESTRA DE SANGRE CAPILAR
1. Objetivos:
2. Alcance:
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
5. Equipo:
6. Procedimiento:
7. Precauciones:
- Obtener una muestra de sangre por medio de una puncin capilar.

Pacientes
Personal mdico
Enfermeras Jefes
Es la toma de muestra por puncin capilar en los pulpejos de los
dedos de las manos y reas especficas de los pies, de mayor uso en
nios menores de un ao y en algunas ocasiones en adultos como la
realizacin de glucometrias.
- Guantes DE MANEJO (par)
- Paos antispticos
- Lancetas
- Gasas secas
- Tubo capilar
- Tiras para glucometria
1. Realizar Lavado de manos.
2. Preparar el equipo necesario.
alterar los resultados.
5. Insertar la lanceta en el sitio elegido, con movimiento rpido y
firme.
6. Recoger la muestra en capilar y/o depositar la gota en la tira de
glucometria.
7. Desechar la lanceta en el recipiente para elementos
cortopunzantes.
8. Realizar presin en el sitio puncin con gasas.
20. Llamar a laboratorio o verificar lectura de glucometria.
21. Realizar registros.
- Antes de acceder a puncionar se debe considerar una serie de
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
-
GUIAS DE
ATENCION
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Considerar un tiempo adecuado para explicar el procedimiento

Necesidad de pedir ayuda antes de iniciar el procedimiento.
Verificar que en el sitio a puncionar se encuentra limpio y lejos
Redactado por:
Piedad Forero
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
TOMA DE MUESTRA DE SANGRE CAPILAR
Toma de muestra de de
sangre capilar
Preparar el equipo necesario

paciente.
Desinfectar la zona elegida
Insertar la lanceta en pulpejo dedo

seleccionado
Depositar la muestra en la tira de

glucometra y/o tubo
Desechar la lanceta en
cortopunzantes
Realizar presin en el lugar

puncionado
Rotular la muestra con nombre, fecha,

cama, historia

Reporte
Glucometra y
laboratorios.
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GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
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Verificar la lectura de la glucometra

RECOLECCIN DE MUESTRAS DE ORINA
1. Objetivos:
- Obtener una muestra de orina adecuada, asegurando las
caractersticas originales de la muestra y causando las menores
molestias posibles al paciente.
2. Alcance.
Pacientes
Personal de laboratorio
Enfermeras y auxiliar de enfermera
Personal mdico
3. Responsabilidad:
Enfermeras Jefes
4. Definicin:
Es el procedimiento que consiste en recolectar una cantidad de orina
suficiente para anlisis de laboratorio que contribuya al diagnstico y
tratamiento de los pacientes.
Fuentes de la muestra: Orina de miccin espontnea, orina obtenida
por cateterismo transuretral, por sonda vesical permanente, por
puncin suprapubica y a travs de sonda de urostomia y nefrostomia.
5. Equipo:
- Guantes estriles y no estriles.
- Frascos de recoleccin de muestra de orina
- Equipo de higiene: jabn y gasas
- Sonda de nelatn # 14, 16 para adultos y de #6 a 8 para nios
- Bolsa plstica recolectora estril para nios
- Jeringas
6. Procedimiento:
1. Realizar Lavado de manos
2. Alistar equipo necesario
4. En caso de miccin espontnea: indicar como realizar la higiene
de genitales, desechar la primera parte de la orina, recoger la
parte media de la orina sin detener el flujo urinario (5 a 10 cc),
tapar el frasco sin contaminar la muestra.
5. En caso de orina obtenida a travs de cateterismo transuretral:
Realizar higiene de genitales con guantes no estriles, retirar y
desechar los guantes, realizar lavado de manos, usar guantes
estriles e insertar la sonda de nelatn aspticamente, eliminar
la primera porcin de obtenida, recolectar la siguiente porcin de
orina (5 a 10cc), retirar la sonda nelaton y tapar el frasco.
6. Orina obtenida a travs de sonda vesical permanente: Camplear
la sonda durante 30 a 60 minutos antes de obtener la muestra,
realizar desinfeccin del puerto en Y de la sonda de Foley con
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
GUIAS DE
ATENCION
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gasa impregnada en solucin desinfectante, puncionar la sonda

con jeringa estril con aguja de calibre pequeo, aspirar 5 a 10
cc de orina, retira jeringa, embasar en el frasco estril,
manteniendo la tcnica asptica, liberar la sonda despus de
obtener la muestra de orina.
7. Orina obtenida de pacientes peditricos sin control de esfnter:
Realizar higiene de genitales con guantes no estriles, secar
adecuadamente el rea genital, colocar la bolsa recolectora
verificando ausencia de fugas, si la miccin no se da en 20
minutos se debe repetir el aseo y colocar nueva bolsa, retirar la
bolsa tan pronto el nio elimine y evitar derramamiento o
contaminacin de la muestra.
8. Orina obtenida a travs de sonda de urostomia y nefrostomia:
No puncionar ni colapsar el trayecto del catter, realizar
desinfeccin del trayecto del sitio de unin entre el catter la
llave de tres vas y el sistema colector, insertar jeringa a la llave
de tres vas y extraer 5 a 10 cc de orina, embasar en el frasco
colector estril, volver a comunicar el trayecto entre el catter y
el sistema colector.
9. Orina obtenida por puncin suprapubica, procedimiento
realizado por personal mdico entrenado.
10. Rotular las muestras inmediatamente con el nombre del
11. Realizar lavado de manos
12. Transportar muestra a laboratorio en el menor tiempo posible.
7. Precauciones:
Redactado por:
Piedad Forero
- Transporte: Realizar en los primeros 15 minutos de la recoleccin, no

exceder de dos horas y a temperatura ambiente.
- No utilizar la orina que ha estado depositada por varias horas en
frascos o recolectores.
- Mantener estricta Tcnica Asptica con el manejo de catteres de
urostomia y nefrostomia.
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
Cargo :
Enfermera Supervisora
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
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ATENCION
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Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
RECOLECCIN DE MUESTRAS DE ORINA

Recoleccin
muestra de orina
Preparacin de equipo y lavado
de manos.
Revisin del
mtodo de
recoleccin
indicado
Miccin espontnea
Cateterismo uretral
Higiene perineal,
desechar primera
parte de orina.
Higiene de genitales y
lavado de manos
Recolectar de 5 a
10cc sin detener el
flujo.
Insertar sonda
aspticamente y
eliminar la primera
porcin de orina
Recolectar de 5 a
10cc de orina y retirar
sonda
Miccin en nios sin

control esfnter
Bao genital, colocar
bolsa recolectora.
Si no hay miccin a
los 20 min, realizar
nuevo bao genital y
cambiar la bolsa
Muestra a travs de
sonda permanente
Muestra a travs
urostomia nefrostomia
Clampear
la sondacon los
Marcar la muestra
durante
30
a 60 del
datos completos
minutos
antes
de
paciente.
tomar la muestra
Llevar
muestra
No
colapsar
ni al
laboratorio
lo del
puncionar el clnico
trayecto
antes posible.
catter
Desinfectar puerto en
Y puncionar con
jeringa y aspirar 5 a
10 cc de orina.
Liberar la sonda.
Realizar asepsia en el
trayecto entre el catter,
la llave de tres vas y el
sistema colector.
Conectar jeringa a la
llave y extraer de 5 a 10
cc de orina.
Volver a conectar el
catter con el sistema
colector.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
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RECOLECCIN DE MUESTRAS DE HECES
1. Objetivos
- Obtener una muestra de materia fecal con el fin de contribuir al
diagnstico y la determinacin del tratamiento.
2. Alcance
Pacientes
Personal mdico
3. Responsabilidad:
Enfermeras Jefes
4. Definicin:
Es el procedimiento destinado a obtener una muestra de materia fecal
en adecuadas condiciones para enviar anlisis al laboratorio.
5. Equipo:
- Guantes de manejo
- Frasco plstico limpio de boca ancha
6. Procedimiento:
1. Explicar al paciente que debe recolectar en lo posible ms de
2cc o gramos de materia fecal.
2. En el caso de paciente peditrico, si no es posible recoger
muestra de materia fecal, se puede tomar la muestra a travs
de frotis rectal.
5. Realizar registros.
6. Llevar a laboratorio.
7. Precauciones:
- No cultivar muestras de consistencia dura
- El transporte hacia el laboratorio se recomienda durante la
primera hora, luego de la recoleccin a temperatura ambiente.
Para estudio de mycobacterias debe enviarse inmediatamente a
laboratorio, protegida de la luz directa.
Redactado por:
Piedad Forero
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo :
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin:
Noviembre 4 de 2007
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
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RECOLECCIN DE MUESTRAS DE HECES

Recoleccin Muestra de
materia fecal
Explicar al paciente y/o familiar

como tomar la muestra y entregar el
frasco.
Nio
Tipo de
Pacient
e
Adulto
Ponerse los guantes

de manejo
Recibir la Muestra
Tomar parte de la
deposicin al frasco o
realizar frotis rectal
Ponerse los guantes

de manejo
Depositar en el frasco
Rotular la muestra con
nombre, fecha, cama,
historia.
Realizar el registro en la historia

clinica
Transportar muestra
al laboratorio.
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA
1. Objetivos:
Verificar la sensibilidad a la penicilina en el paciente a quien se le vaya
iniciar terapia antibitica.
2. Alcance:
Pacientes que requieran la prueba de sensibilidad a la penicilina.
3. Responsabilidad:
Enfermera Jefe de Urgencias Pediatra.
Enfermera Jefe de Triage.
Enfermera Jefe Urgencias.
Auxiliares de Enfermera.
4. Definicin:
Es la introduccin por va intradrmica de 10 UI de penicilina cristalina
G sdica, con el fin de detectar reacciones de tipo alrgico en el
paciente.
5. Materiales:
- 1 Ampolla de Penicilina G sdica x 1.000.000 UI
- Jeringa de 10 cc
- Jeringa de 1 cc
- Paos antispticos
- Agua estril para dilucin
6. Procedimiento:
2. Dilucin # 1:
Disuelva el frasco de penicilina cristalina (polvo liofilizado de 1.000.000
UI en 10 cc de agua destilada: En esta primera dilucin quedara cada
1cc=100.000 UI
3. Dilucin # 2:
De la dilucin anterior (#1) deseche 9 cc y agregue nueve (9) cc de
agua destilada hasta completar 10 cc de solucin.
En esta segunda dilucin quedara cada 1cc=10.000 UI
4. Dilucin # 3:
Nuevamente de la dilucin (#2) deseche 9 cc y agregue nueve (9) cc
de agua destilada hasta completar 10 cc de solucin.
En esta tercera dilucin quedara cada 1cc=1.000 UI
5. Dilucin # 4:
De la dilucin anterior (#3) deseche 9 cc y agregue nueve (9) cc de
agua destilada hasta completar 10 cc de solucin.
En esta cuarta dilucin quedara cada 1cc=100 UI
6. De la dilucin anterior (#4) extraiga un (0.1 ml) que equivale a 10 UI.
7. Informar al paciente del procedimiento que se va realizar.
8. Seleccione el sitio de aplicacin en la cara anterior del antebrazo
izquierdo o derecho.
9. Limpiar el rea con solucin salina o solucin desinfectante.
10. Aplicar por va intradrmica 0.1 ml, que forme una ppula y
demarque la zona con un lapicero.
11. Esperar 20 minutos antes de interpretar la prueba.
12. Mientras espera los 20 minutos, observe al paciente continuamente,
ya que puede presentar una reaccin alrgica severa.
13. Registrar el procedimiento en las notas de enfermera.
14. Rotular el frasco vial de la dilucin preparada con fecha, hora de
preparacin, concentracin.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
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Pgina 56 de 76
14. Mantener la dilucin refrigerada por un tiempo mximo de 72 horas.

15. En caso de reaccin positiva avisar al personal mdico para definir
conducta.
RESULTADO PRUEBA ERITEMA PAPULA:
Dimetro mayor de papula
(+) Positivo: mayor a 3 mm
(- ) Negativo: menor o igual 3
Redactado por:
Zulma Duitama
Revisado por:
Sandra Lpez
Cargo :
Enfermera Jefe Epidemiologa
Cargo:
Enfermera
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de redaccin:
Fecha de Revisin:
Fecha de Aprobacin:
Noviembre 4 de 2007
ABRIL DE 2011
MAYO 30 DE 2011
PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
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Prueba de sensibilidad a la
penicilina

Disuelva la PNC 1.000.000 U.I en
10cc de agua destilada (1cc =
100.000 UI) Dilucin No 1
Deseche 9 cc y agregue 9 cc de
agua hasta 10cc de solucin (1cc =
10.000 UI) Dilucin No 2
Nuevamente deseche 9 cc y
agregue 9 cc de agua hasta 10cc
de solucin (1cc = 1.000 UI)
Dilucin No 3
De la dilucin anterior deseche 9 cc
y agregue 9 cc de agua destilada
hasta 10cc de solucin (1cc = 100
UI) Dilucin No 4
De la dilucin anterior extraiga 0.1
ml que equivale a 10 UI en jeringa
de 1 cc.
Explique al paciente el
procedimiento
Aplicar va intradrmica 0.1 ml forme

un ppula y demarque la zona
Espere 20 minutos para interpretar la

prueba
Observe el paciente continuamente

Realice los registros en la historia
clnica
Rotular el frasco de la PNC con fecha,

hora y concentracin
Mantener la dilucin refrigerada por

mximo 72 horas
Interprete la prueba y ante reaccin

positiva avisar al medico
Seleccione
la de
cara
Ante eritema
mayor
3 anterior del
antebrazo
mm positivo
ante eritema
menor de 3mm negativo
Realizar asepsia del rea
seleccionada para la aplicacin.
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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Pgina 58 de 76
1. Objetivos:
2. Alcance:
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
MANEJO CADENA DE CUSTODIA
Garantizar un correcto registro, manejo y custodia de los elementos
materiales probatorios (EMP) o evidencias fsicas (EF), hallados
durante la atencin mdico asistencial, practicada a personas a las
cuales se les ha ocasionado dao en el cuerpo o en la salud como
consecuencia de un posible delito y que llegan para ser atendidos en la
institucin.
Pacientes que llegan a la Clnica como victimas de un posible delito.
Personal Mdico.
Enfermeras Jefes.
Personal Administrativo.
MARCO LEGAL
1.
El proceso de cadena de custodia se encuentra definido y
reglamentado en el Cdigo de procedimiento penal en los artculos 288
y 289; se aplica a todos los elementos fsicos y muestras que pueden
servir como materia de prueba y proponen garantizar la autenticidad
de los mismos, as como acreditar la identidad y estado original de la
prueba, las condiciones y las personas que intervienen en la
recoleccin, envo, manejo, anlisis y conservacin de estos
elementos, y los cambios hechos en ellos por cada custodio.
Son responsables de la aplicacin de la cadena de custodia todos los
servidores pblicos y los particulares que tengan relacin con estos
elementos, incluyendo al personal de servicios de salud que dentro de
sus funciones tengan contacto con elementos fsicos y muestras que
puedan ser de utilidad en la investigacin.
Todos aquellos que intervienen en la cadena de custodia deben dejar
constancia escrita sobre los siguientes aspectos:
La descripcin completa y discriminada de los materiales y

elementos relacionados con el caso, incluido el cadver.
La identificacin del funcionario o persona que asume la

responsabilidad de la custodia de dicho material, sealando la calidad
en la que acta e indicando el lapso, circunstancias y caractersticas de
la forma en que sea manejado.
Estos artculos contienen las disposiciones bsicas, pero la
implementacin del procedimiento del sistema de cadena de custodia
es una normatividad interna de la institucin, teniendo en cuenta los
preceptos legales que orientan su elaboracin y ejecucin.
2. Ley 906 del 2004 por la cual se reglamenta la Cadena de custodia.
3.
Manual nico de Polica Judicial, captulo 13: Procedimientos
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Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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Criminalsticos.
4.
Resolucin 0-6394 del 22 de Diciembre de 2004 de la Fiscala
General de la Nacin, por medio de la cual se adopta el manual de
procedimientos del sistema de cadena de custodia para el sistema
Penal Acusatorio.
5.
Resolucin 2869 del 29 de Diciembre del 2003 del la Fiscala
General de la Nacin.
NORMAS GENERALES
1.
Se considera que es factible la presencia de pruebas en todos
los casos donde se conozca o se sospeche de acciones violentas de
cualquier tipo.
2.
El mdico hospitalario y/o jefe de urgencias y/o tratante debe
definir si un elemento o muestra se considera como prueba, para lo
cual debe registrar el hecho en la historia clnica del paciente y en el
formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS DIR- F22.
3.
Por cada elemento materia de prueba obtenido dentro de la
institucin se debe diligenciar el formato REGISTRO CADENA DE
CUSTODIA DE PRUEBAS DIR F22.
4.
Cada vez que se realice el hallazgo de una prueba (muestra o
elemento fsico) se debe informar inmediatamente a la dependencia de
Polica Judicial que le sea ms prxima o en su defecto, a la primera
autoridad del lugar, con el fin de no tener la necesidad de mantener
pruebas por un periodo prolongado de tiempo dentro de la institucin.
5.
No existe un tiempo lmite definido por parte de la Fiscala
General de la Nacin para la custodia de pruebas, por lo cual, mientras
se hace entrega de los elementos materia de prueba EMP o
evidencias fsicas EF, a la Polica Judicial, a la Polica Nacional, o a la
primera autoridad del lugar, la institucin har la custodia de estos,
garantizando las condiciones de seguridad y preservacin necesarias,
previamente embalados, rotulados y con el registro correspondiente de
cadena de custodia.
6.
Los casos de alteracin de pruebas deben quedar debidamente
registrados en el formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE
PRUEBAS DIR - F22 en el campo de observaciones (ejemplo: se rasg
la camisa del paciente para inmovilizar una fractura o si se extrajo un
proyectil utilizando pinzas, debe indicar el hecho y el tipo de pinza
empleada).
7.
Para proceder a la entrega de pruebas a la autoridad
competente se debe solicitar oficio o formato de solicitud de entrega de
EMP o EF, previa verificacin de firma y sello del funcionario que hace
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Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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Pgina 60 de 76
el requerimiento.
8.
Las pruebas se deben entregar a la autoridad competente
mediante formato nico dado por la Fiscala General de la Nacin a
travs de la Resolucin 063-94, preservando una copia para el archivo
de Seguridad.
9.
Las copias de los formatos entregados a la autoridad
competente deben permanecer en archivo activo por 5 aos y en
archivo muerto por 5 aos ms.
10.
Las pruebas obtenidas en la institucin deben ser custodiadas
por cada turno.
11.
La Enfermera Jefe o la auxiliar de enfermera del rea de
Urgencias / Ciruga debe realizar el proceso de embalaje (empaque y
etiquetado) de las pruebas.
12.
Cuando en la atencin de un paciente no se obtiene ninguna
prueba y ste es remitido a otra institucin, nicamente debe quedar el
registro de la atencin en la historia clnica del paciente.
13.
Cuando en la atencin de un paciente se obtiene alguna prueba
y ste es remitido a otra institucin, este hecho debe quedar registrado
en la historia clnica del paciente, conservando la (EMP Y EF) dentro de
la institucin de manejo de cadena de custodia y material probatorio.
NORMAS ESPECFICAS
Indicaciones sobre la recoleccin y embalaje de pruebas
1.
Para ejecutar la recoleccin y embalaje de pruebas se debe
tener en cuenta las especificaciones definidas en el Manual del sistema
de cadena de custodia de la Fiscala General de la Nacin (resolucin
0-6394), segn el tipo de prueba que se requiera conservar. Por
ejemplo: para la recoleccin de cualquier prueba (elemento fsico,
muestra) se debe utilizar guantes. Si la prueba recolectada es una
prenda, el embalaje debe hacerse utilizando un papel especial sobre el
sitio de la mancha, proceder a doblar la prenda sobre ste y empacar
en bolsa plstica.
2.
Al momento de recaudar las pruebas se debe dejar constancia
en el formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS
realizando la descripcin completa y discriminada de cada una de ellas,
registrando el lugar exacto de donde fue tomada o removida (hallazgo),
funcionario que la obtiene, etc. As mismo debe quedar registrado en la
Historia Clnica o Epicrisis del paciente.
3.
Cuando los elementos materia de prueba (EMP), o evidencias
fsicas han sido embalados en bolsas plsticas o de papel, el rotulo se
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Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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adhiere en el cierre de los mismos como medida de seguridad a fin de

evitar alteraciones de su contenido, de tal manera que al abrir las
bolsas se rompa el rotulo.
4.
Cuando se utilicen recipientes como tubos de ensayos o frascos
pequeos se rotulan directamente sobre el cuerpo de estos y
adicionalmente se embalan en bolsas plsticas teniendo las
precauciones de rotulacin vistas en el numeral anterior.
5.
Cuando se ha embalado en cajas de cartn o tarros, los rtulos
diligenciados se colocan en los puntos de cierre de los mismos,
confirmando que queden bien adheridos de tal forma que al abrirlos se
rompan.
6. Todo funcionario de la clnica que reciba EMP y EF antes de hacerlo,
revisar el recipiente que lo contiene y dejara constancia del estado en
que se encuentre, en el formato nico de cadena de custodia.
7.
El embalaje solo se podr abrir por el perito designado por la
autoridad para el anlisis salvo que en los sitios de recoleccin haya
duda sobre su contenido, en cuyo caso se proceder a abrir el
contenedor con la ayuda de personal experto en el manejo de
explosivos.
La apertura del contenedor se har por un lado diferente a donde se
encuentra el sello inicial, una vez despejada la duda el elemento se
introducir preferiblemente en el embalaje inicial si las condiciones del
mismo lo permiten, de lo contrario se utilizara un nuevo embalaje y se
conservara el rotulo y cinta del sello inicial
8.
Ningn funcionario del estado recibir EMP o EF que no este
embalado, sellado y rotulado con su registro de cadena de custodia de
conformidad con lo establecido oficialmente.
9.
La recoleccin y embalaje de EMP o EF se har de conformidad
con las directrices dadas por los organismos del estado con funciones
permanentes de Polica Judicial, El Instituto Nacional de Medicina Legal
y ciencias Forenses.
10.
La
custodia,
originadas
enmienda,
integridad.
documentacin originada en el proceso de cadena de

deber estar exenta de modificaciones, alteraciones,
de raspado, borrado, lavado qumico, injerto, tachadura,
retoque o cualquier otro evento que viole el principio de
11.
El registro de cadena de custodia debe diligenciarse en un solo
ejemplar original.
12.
Para cada EMP o EF se debe diligenciar un formato de cadena
de custodia y contenedor de embalaje, salvo los casos previstos en la
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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Resolucin 6394
5. Equipo:
6. Procedimiento:
Bolsas de papel grueso de diferentes tamaos.

Bolsas plsticas con klipper de diferentes tamaos.
Cajas de cartn de diferentes tamaos.
Cmara fotogrfica.
Cordn.
Esfero de tinta indeleble.
Frascos plsticos de diferentes tamaos.
Guantes de examen.
Icopor en pedazos pequeos.
3 Libros de actas - Libro de Entrega de EMP, Libro de Pertenencias,
Libro de Posibles Delitos contra la Vida, Lesiones Personales y contra
la Libertad Sexual.
Mueble de depsito de EMP, EF.
Papel aluminio.
Rtulos autoadhesivos.
Secador.
Sleeping para cadver. (Se solicita en esterilizacin).
Tijeras.
Obtencin de los elementos materia de prueba o evidencias fsicas:
Personal de enfermera: Urgencias y/ o Ciruga.
1.
Durante la atencin mdica, utilizando siempre guantes (por
cada elemento) extraer el elemento fsico o determinar la necesidad de
tomar una muestra al paciente.
2. Definir si el elemento o muestra obtenida se puede considerar como
una prueba.
3. Depositar la prueba en el recipiente indicado (frasco o bolsa) segn
se defina para cada caso (Ver Manual nico de Polica Judicial).
4. Determine el rea a la cual debe enviar la prueba.
5. En los casos en que se requiera enviar muestra al Laboratorio
Clnico o Patologa, realice la orden mdica, dirigida al rea
correspondiente, identificando el tipo de prueba que se enva y el
estudio a realizar por parte del rea receptora.
6.
Registrar en la historia clnica del paciente la informacin
concerniente al hallazgo de pruebas.
7. Entregar a la Enfermera jefe o auxiliar de enfermera de Urgencias,
circulante de salas de Ciruga, la prueba, la orden mdica y el formato
nico de CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS. Infrmele el rea a
donde debe llevar la prueba obtenida.
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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8. Registrar el hallazgo de la prueba (elemento fsico, muestra) en el

formato REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS en la
seccin denominada Recoleccin de pruebas (en original y tres
copias).
Ingreso de paciente
1. La secretara de urgencias da aviso inmediato a la polica judicial del
evento registra en Libro de Posibles Delitos contra la Vida, Lesiones
Personales y contra libertad Sexual donde anota los siguientes datos:
Fecha y Hora de ingreso del paciente.
Nombre e identificacin del paciente.
Direccin y nmero telefnico del paciente.
Causa del ingreso.
Nombre y direccin acompaante y/o de agente, servidor o funcionario
que trae al paciente.
Constancia del aviso a la polica judicial indicando nombre de quien
atendi la llamada y cargo.
2. El paciente se ubica en la sala de reanimacin y segn determine el
mdico continua all o se pasa a salas de ciruga, previo anuncio por
parte de la enfermera jefe
3. La enfermera jefe asigna a una auxiliar para que sea la persona
responsable del manejo de los EMP o EF, recibo, embalaje, rotulacin,
registro y entrega.
4. Todo el personal vinculado en la asistencia del paciente debe
colocarse guantes.
5. Las prendas implicadas se retiran cortndolas evitando contaminar
las zonas que presenten evidencia del delito.
6. Cada EMP o EF se va entregando a la auxiliar de enfermera
asignada, quien colocar una a una las evidencias sobre una mesa
donde tomar fotos de todas ellas.
7. Luego contina embalando individualmente cada EMP o EF previo
secado, diligencia el rtulo con esfero de tinta indeleble, letra clara y
sin enmendaduras.
8.
El rtulo se coloca sobre el cierre del empaque utilizado
garantizando la no manipulacin.
9. Finalizado el embalaje se toma nueva foto del conjunto de lo
recolectado.
10.Todas las evidencias recolectadas se entregan a la polica judicial
con registro de cadena de custodia en el menor tiempo posible y se
registra en Libro de Entrega de EMP o EF y se consigna:
Nmero de EMP o EF identificndolas.
Nmero del Acta.
Nombre del agente, nmero de placa e identificacin y firma.
Nombre de quien entrego.
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URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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11. El tiempo que demore la entrega de los EMP o EF se almacenan en

el mueble asignado para ello.
12.Los objetos personales del paciente que no se consideren evidencia
se describen y registran en la Historia Clnica y en el Libro de
Pertenencias, donde se anotan los siguientes datos:
Verificacin del nombre, direccin y parentesco del acompaante
responsable.
Inventario de los bienes y pertenencias del paciente.
Constancia de la entrega de los bienes al acompaante familiar del
paciente.
Firmas de quien entrega y recibe los bienes y pertenencias, con
anotacin del nombre claro y el respectivo nmero de cdula de
ciudadana.
13.En caso de morir el paciente se realiza:
Se retiran lquidos evitando quitar venoclisis, sondas, drenes, catteres
y tubos.
No se hace taponamiento.
Se embalsama en sleeping.
Se da aviso a fiscala para hacer levantamiento del cadver.
El Medico responsable registra todo lo anterior en la historia clnica.
NOTA: En caso de que se ordenen tomas de laboratorios las muestras
se depositan en el frasco respectivo en nmero de 2, ello en el instante
en que se realice la venopuncin en caso de sangre o el cateterismo
vesical en caso de orina, en seguida se da aviso al laboratorio y al
toxiclogo segn el caso.
Una de cada una de las muestras tomadas se entregara a la polica
judicial o ente autorizado.
Entrega de las pruebas que se mantienen en custodia.
Solicitar acta de oficio a la Autoridad Competente en donde se solicita
la entrega de las pruebas que se mantienen en custodia.
Contestar el oficio de la Autoridad Competente mediante un acta en la
cual se especifique fecha de la entrega, las pruebas que se entregan,
datos del paciente (nombres y apellidos, documento de identificacin),
datos del mdico que intervino en la obtencin de la prueba etc., estos
datos puede tomarlos del formato REGISTRO CADENA DE
CUSTODIA DE PRUEBAS DIR - F22 el cual se encuentra archivado en
la carpeta asignada para tal fin.
Retirar las pruebas del locker, casillero, nevera o lugar destinado para
la custodia de las pruebas (elementos fsicos o muestras). Haga
entrega de stas junto con el acta en original.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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URGENCIAS
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Si la Autoridad competente lo solicita, tome una copia al formato

REGISTRO CADENA DE CUSTODIA DE PRUEBAS DIR - F22 y
entrguela anexa al acta de respuesta.
Solicitar firma de conformidad de lo recibido por parte del funcionario de
la entidad identificada como Autoridad Competente en la copia del acta
de respuesta.
Archivar la copia del acta de respuesta junto con el oficio recibido por
parte de la autoridad competente en la carpeta en donde se encuentra
el archivo de los soportes correspondientes al tema de Cadena de
Custodia de Pruebas del rea que entrega la prueba.
Realizar un informe peridico dirigido al Gerente Nacional de Seguridad
sobre las pruebas entregadas a la Autoridad Competente.
Redactado por:
Diana Vargas
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo
Enfermera jefe de Urgencias
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin
Octubre 10 de2009
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
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URGENCIAS
MANEJO CADENA DE CUSTODIA
Obtencin de
EMP o EF
Utilizar guantes de manejo

por cada EMP o EF.
Definir cuales son los EMP

o Muestras de prueba.
Embalar la prueba segn el
tipo de la misma segn el
manual nico de polica
judicial que se encuentra en
el servicio.
Tipo
de
prueb
a
Muestra para enviar a laboratorio.
Marque la muestra y especifquese en

la orden mdica el tipo de estudio a
realizar.
Evidencia fsica.
Registrar en la historia
clnica los datos referentes
a la recoleccin del
elemento materia de prueba
y/o muestra.
Registrar el hallazgo de la prueba

(elemento fsico, muestra) en el
formato REGISTRO CADENA DE
CUSTODIA DE PRUEBAS en la
seccin denominada Recoleccin de
pruebas (en original y tres copias).
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
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Pgina 66 de 76
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
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GUIAS DE
ATENCION

URGENCIAS
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MANEJO CADENA DE CUSTODIA DESDE EL INGRESO DEL PACIENTE

Secretaria urgencias da
aviso a la polica judicial
URI correspondiente.
Secretaria de urgencias registra en

el libro de delitos posibles contra la
vida los datos segn el protocolo.
Para constancia de aviso al ente
judicial.
Asignar una auxiliar para que sea
la persona responsable del manejo
de los EMP o EF, recibo, embalaje,
rotulacin, registro y entrega.
Todas las evidencias recolectadas se

entregan a la polica judicial con
registro de cadena de custodia en el
menor tiempo posible y se registra en
Libro de Entrega de EMP o EF
El tiempo que demore la entrega de
los EMP
Los
objetos
o EF
personales
se almacenan
del paciente
en el
Manejo de las EMP y/o EF con
mueble
que
no se
asignado
consideren
paraevidencia
ello.
se
guantes de manejo.
Las prendas implicadas se retiran
describen y registran en la Historia
cortndolas evitando contaminar
Clnica
y en el
Pertenencias
Firmas
de Libro
quiende
entrega
y
las
zonas
que
presenten
evidencia
recibe
los
bienes
y
Embalar individualmente cada EMP
del
delito.
pertenencias, con
o EF
previo secado, diligencia el
Diligenciar
el
rtulo
y
colocarlo
anotacin del nombre
rtulo con esfero de tinta indeleble,
sobre
el cierre del empaque
claro y el respectivo
letra clara y sin
enmendaduras.
utilizado garantizando la no
nmero de cdula de
manipulacin.
ciudadana.
ENTREGA
DE LAS PRUEBAS QUE SE
ENCUENTRAN BAJO CADENA DE
CUSTODIA
Entrega de EMP
y/o EF.
Solicitar acta de oficio a la

Autoridad Competente en donde
se solicita la entrega de las
pruebas que se mantienen en
custodia.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
GUIAS DE
ATENCION
Pgina 68 de 76
Contestar el oficio de la Autoridad Competente

mediante un acta en la cual se especifique fecha de la
entrega, las pruebas que se entregan, datos del
paciente (nombres y apellidos, documento de
identificacin), datos del mdico que intervino en la
obtencin de la prueba etc.
Retirar las pruebas del locker,
casillero, nevera o lugar destinado
para la custodia de las pruebas
(elementos fsicos o muestras).
Haga entrega de stas junto con el
acta en original.
Solicitar firma de conformidad de lo
recibido por parte del funcionario
de la entidad identificada como
Autoridad Competente en la copia
del acta de respuesta.
Archivar la copia del acta

de respuesta junto con el
oficio recibido por parte de
la autoridad competente.

1. Objetivos:
2. Alcance:
CONSULTA PRIORITARIA DE URGENCIAS
Descongestionar el servicio de urgencias
Disminuir el tiempo de espera de los pacientes en urgencias.
Realizar una atencin rpida y oportuna al paciente que no se
encuentra en urgencia vital.
Optimizar la atencin al paciente clasificado como triage 1-2.
Pacientes que acuden al servicio de urgencias de la Clnica de Marly
S.A.
Verificar continuidad tratamiento
paciente critico
Anestesilogo
Enfermera jefe recuperacin,

Terapista respiratoria
Entregar
Traslado
Enfermera
e Paciente
instalar
Jefe recuperacin
UCI
paciente
UCI
auxiliar
enfermera,
segn el caso
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
5. Procedimiento:
Redactado por:
Angela Arvalo
GUIAS DE
ATENCION
Pgina 69 de 76
Enfermera Jefe de Triage

Medico General encargado de la consulta prioritaria.
Secretaria consultorio 221 consulta externa.
La consulta prioritaria es el manejo gil y oportuno para atender al
paciente que ingresa al servicio de urgencias con signos y sntomas
que no corresponden a una urgencia vital y podra ser manejado por
consulta externa, consultorio 221, en los das de lunes a viernes de
01:30 pm a 6:00 pm, con un promedio de espera menor de una hora
para los triage 4.
1. El paciente ingresa al servicio de urgencias.
2. La secretaria realiza trmites administrativos, abre y pasa el registro
a enfermera de triage.
3. La enfermera realiza la valoracin de triage 4.
4. Registrar el paciente en el libro de consulta prioritaria.
5. Explicar al paciente que sus signos vitales estn estables y que sus
signos y sntomas pueden ser tratados en una consulta prioritaria,
por lo que se trasladara al consultorio 221 donde ser atendido por
un medico.
6. Trasladar el paciente en compaa o con instrucciones dadas por la
enfermera del triage al consultorio 221.
7. Entregar la hoja de registro de ingreso y anunciar el paciente en el
consultorio 221 a la secretaria de la consulta prioritaria.
8. La secretaria de la consulta prioritaria organiza el paso de cada
paciente a la consulta mdica segn hora de ingreso al servicio de
urgencias.
9. El mdico encargado realizara la consulta en un periodo de 20
minutos mximo por paciente.
10. El medico entregara la historia clnica a secretaria.
11. La secretaria entregara a enfermera de triage para dar salida del
paciente en admisin de urgencias.
12. Cuando el paciente requiere administracin de medicamentos va
IM o IV o valoracin por medico especialista. El medico llama a
enfermera de triage y reporta el paciente para iniciar tratamiento y/o
valoracin.
13. La enfermera de triage ira por el paciente y lo llevara al servicio de
urgencias para iniciar tratamiento y/o valoracin, se entregaran
ordenes al personal de enfermera de urgencias adultos para
cumplir con el tratamiento y/o valoracin con especialista.
14. Cuando el paciente termine tratamiento en urgencias se entrega la
historia clnica del paciente completa a admisiones.
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
Cargo
Enfermera Jefe Triage
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin
Marzo 01 de 2011
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Apertura de registro y llamado

del Triage.
Pgina 70 de 76
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
CONSULTA PRIORITARIA DE URGENCIAS

Ingresa paciente al
servicio de urgencias
GUIAS DE
ATENCION
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
GUIAS DE
ATENCION
Pgina 71 de 76
Valoracin y clasificacin
triage 4.
Explicar al paciente su
traslado a la consulta
prioritaria.
Trasladar el paciente en
compaa o con instrucciones
de la enfermera del triage al
consultorio 221.
Entregar hoja de registro de
ingreso y anunciar el paciente
en el consultorio 221 a la
secretaria de la consulta
prioritaria.
La secretaria organiza el paso

de cada paciente a la
consulta mdica segn hora
de ingreso al servicio de
urgencias.
El mdico encargado
realizara la consulta.
El medico entregara la
historia clnica a secretaria y
ella a la enfermera de triage.
La enfermera de triage
ira por el paciente, se
entregaran ordenes al
personal de enfermera de
urgencias adultos para
cumplir con el tratamiento
y/o valoracin con
especialista.
El medico llama a
enfermera de triage y
reporta el paciente para
iniciar tratamiento y/o
valoracin.
Cuando el paciente
termine tratamiento en
urgencias se entrega la
historia clnica completa
a admisiones y se
anuncia salida.
Procedimiento enfermera
y/o tratamiento en
urgencias
Destin
o
pacien
te
Procedimiento de enfermera y
salida e indicaciones mdicas.
CLINICA DE
MARLY S.A.
DEPARTAMENTO
ENFERMERIA
UTILIZACIN DE EQUIPOS DE BOMBAS DE INFUSION
1. Objetivos:
2. Alcance:
Garantizar la seguridad en la administracin de medicamentos

por va endovenosa.
Disminuir el riesgo de flebitis qumica en la infusin de algunos
Medicamentos.
Pacientes que ingresan al servicio de urgencias.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
3. Responsabilidad:
4. Definicin:
5. Procedimiento:
GUIAS DE
ATENCION
Pgina 72 de 76
Enfermeras Jefes.
Actualmente, los avances en la ciencia y la farmacologa, nos han
provisto de un nmero creciente de productos farmacuticos y sistemas
de infusin, que nos sirven para utilizar nuevas modalidades de
tratamiento en una forma ms segura y ms precisa para la
administracin de los medicamentos utilizados.
1. Evaluar segn la condicin clnica del paciente el requerimiento
del equipo de bomba de infusin: Pacientes peditricos,
pacientes adultos mayores, pacientes con tratamientos de
quimioterapia, pacientes con acceso venoso difcil, pacientes
quemados, pacientes con goteos de medicamentos inotrpicos
y antibiticos, pacientes con restriccin de lquidos y situaciones
clnicas especiales que requieran la indicacin del equipo.
2. La enfermera jefe es quien realiza la solicitud del equipo
siguiendo las normas para los pedidos de farmacia.
3. Realizar la respectiva nota de enfermera en la historia clnica
del paciente que requiere equipo de bomba de infusin.
Redactado por:
Diana Vargas
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo:
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin
Octubre 10 de2009
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
UTILIZACIN DE EQUIPOS DE BOMBAS DE INFUSION
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
GUIAS DE
ATENCION
Pgina 73 de 76
Determinacin de manejo
endovenoso con equipo de
bomba
Evaluar condicin clnica y factores

del paciente
Utilizar equipo de bomba de

infusin especialmente en los
siguientes casos:
Enfermera solicita el equipo a
farmacia.
Realiza la conexin a la lnea

endovenosa
Instala la lnea endovenosa al

paciente previamente canalizado
Programacin bomba de infusin

segn indicacin.
Realiza el registro en la historia

clnica
Uso de equipo de
bomba de
infusin
justificado.

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
- Paciente peditrico
- Paciente Anciano
- Infusin Inotrpicos
- Infusin Antibiticos
- Pacientes con
quemaduras
- Pacientes con control
de lquidos
- Situaciones especiales
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
Pgina 74 de 76
DESINFECCION DE ELEMENTOS MEDICOS NO CRITICOS
1- Objetivo:
Disminuir el riesgo de infeccin cruzada que pueda causar el uso de
elementos mdicos.
2. Alcance:
Paciente
Personal mdico
Personal de enfermera
3. Responsabilidad:
Auxiliar de enfermera
Enfermera jefe
4. Definiciones:
Desinfeccin. Es el proceso fsico o qumico por medio del cual
Se eliminan los microorganismos patgenos de objetos inertes.
Dependiendo de la capacidad del agente para destruir
microorganismos, se definen tres niveles de desinfeccin: alto,
intermedio y bajo.
Desinfectante. Germicida que inactiva casi todos los microorganismos
Patgenos reconocidos de los objetos inertes.
Elementos no crticos. Estos objetos entran en contacto con la
Piel intacta y no con membranas mucosas. La piel sana acta como
una barrera efectiva para la mayora de los microorganismos y, por
Tanto, el nivel de desinfeccin puede ser mucho menor. No es
imprescindible la esterilizacin.
Limpieza: Remocin de todas las materia extraas de los objetostierra, materia orgnica- por lo general se realiza con agua mediante
accin mecnica y con detergentes o productos enzimticos.
5. Equipo:
6. Procedimiento:
Jabn enzimtico
detergente
compresas
recipiente de plstico
1. Seleccionar los elementos sucios a desinfectar: termmetros,
conos de otoscopio, fonendoscopios, tensimetros, etc..
2. Llevarlos al cuarto de lavado de material del servicio de
urgencias.
3. Utilizar elementos de proteccin personal.
4. Lavarlos con agua y jabn (detergente de rutina).
5. Preparar la solucin de jabn enzimtico segn la
especificacin de la casa productora: se deben diluir 12ml de
jabn enzimtico en 4 litros de agua tibia; rotular con hora y
fecha, formula de la dilucin y nombre de quien la preparo, se
debe cambiar cada 24 horas.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
GUIAS DE
ATENCION
Pgina 75 de 76
6. Sumergir los elementos dejando en remojo durante 3 minutos.

7. Enjuagar con abundante agua.
7. Precauciones:
8. Secar los elementos y colocarlos en el recipiente para

elementos limpios el cual debe estar rotulado con fecha y hora.
La desinfeccin se debe realizar cada 24 horas y/o cada semana
segn el tipo de elemento no crtico sometido a desinfeccin.
Redactado por:
ROCIO ACHURY
ANGELA AREVALO
Revisado por:
Sandra Lpez
Aprobado por:
Fernando Alvarez
Jefe sandra Lpez
Cargo
ENFERMERA JEFE
URGENCIAS
Cargo:
Enfermera
Fecha de redaccin
ENERO 2010
Fecha de Revisin:
ABRIL DE 2011
Cargo:
Director Cientfico
Enfermera
Fecha de Aprobacin:
MAYO 30 DE 2011
DESINFECCION DE ELEMENTOS MEDICOS NO CRITICOS
GUIAS DE ATENCION

URGENCIAS
Desinfeccin
elementos no crticos
del servicio.
Seleccionar los elementos sucios a

desinfectar y llevarlos al cuarto de
lavado de material.
Utilizar elementos
personal
para
procedimiento.
de proteccin
realizar
el
Lavar cada elemento

individualmente, teniendo la
precaucin de no sumergir aquellos
en los cuales esta contraindicado.
Preparar la solucin de jabn

enzimtico segn la especificacin
de la casa productora: se deben diluir
12 ml de jabn enzimtico en 4 litros
de agua tibia.
Rotular la dilucin del desinfectante y
cambiar cada 24 horas.
Sumergir los elementos en el jabn

enzimtico mnimo por 3 minutos.
Enjuagar con abundante agua y

secar antes de ubicarlos en su lugar
respectivo.
Desinfeccin segura
de elementos no
crticos.
Versin: 04
Fecha:
05/30/2011
GUIAS DE
ATENCION
Pgina 76 de 76

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GUIAS DE ATENCION

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

CLNICA DE MARLY S.A.

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

CLINICA DE MARLY S.A.

- Asegurar una valoracin rpida y ordenada de todos los pacientes a

Pacientes que ingresen al servicio de urgencias.

Personal de admisin de urgencias

Severidad de los sntomas

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

indicadores de amenaza de la vida: hipotermia e hipertermia;

Los signos y sntomas cardiovasculares son considerados prioridad I o

la urgencia del paciente valorado de la siguiente

I. Atencin Inmediata (Triage 1): Se trata de una emergencia que

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

8. Explicar al paciente los pasos a seguir:

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

INGRESO A URGENCIAS TRIAGE

Enfermera Jefe llama el paciente a

Se toman signos vitales del

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

CLINICA DE MARLY S.A.

- Ofrecer una atencin humanizada al paciente en el servicio de

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

4. Proporcionar comodidad y privacidad al paciente durante su

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

ATENCIN HUMANA DEL PACIENTE EN URGENCIAS

Saludar y llamar al paciente por su

Explicar los procedimientos

Brindar comodidad y privacidad

Dar informacin clara y oportuna a la

Aclarar las dudas

Mantener el vnculo familia- paciente

Aclara al paciente los procesos de

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

- Proporcionar un manejo integral de enfermera al paciente con

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

Monitorizar los signos vitales y

Iniciar soporte segn orden medica

Informar a terapia respiratoria

Realizar exmenes de laboratorio y

Solicitar rayos x de ser necesario

Iniciar tratamiento segn orden

Paciente con patrn

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

CLINICA DE MARLY S.A.

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

la cabeza con las manos.

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

A Apertura ocular, calificar de 1 a 4

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

MANEJO DE ENFERMERIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Evaluacin primaria, resucitacin, diagnstico

A: Manejo de la va area con control columna

C: Manejo de shock, control del sangrado.

D: Valorar estado neurolgico

E: Evitar exposicin y control de hipotermia,

Monitorizacin, Procedimientos invasivos,

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

CLINICA DE MARLY S.A.

GUIAS DE MANEJO DE ENFERMERA

Explicar al paciente todos los