Sndrome del nio maltratado Introduccin: La agresin fsica al nio siempre ha existido, sin embargo en 1960 un grupo de mdicos

llam la atencin sobre una serie de manifestaciones clnicas radiolgicas, !ue con el tiempo permitieron integrar lo !ue "empe llam #$ndrome del %io &olpeado o 'altratado#( )l primer informe en 'xico del llamado #$ndrome del %io &olpeado# fue descubierto por los $er*icios de +rgencias 'edicina del ,ospital de -ediatra presentado en la sesin clnica en .unio de 1966, este trmino se emple por primera *e/ para referirse al maltrato de los menores, siendo imperati*o el cambio por el de #$ndrome del %io 'altratado# 0$%'1, !ue es una enfermedad social !ue inclu e una lesin fsica o mental infligida a un nio por los padres, tutores o responsables de su cuidado como resultado de descuido, negligencia o premeditacin( )s una patologa en donde en medico pediatra se enfrenta de primera intencin circunstancialmente a este problema, a !ue las lesiones por maltrato rara *e/ son moti*o de consulta( $e considera como una enfermedad de adultos !ue tiene su expresin en los nios( Definicin: 2cto u omisin intencionada o no de un adulto, sociedad o pas !ue afecte a un nio en salud, crecimiento fsico o desarrollo psicomotor3 aceptada por la 4'$ en l956( %o solo comprendiendo el maltrato fsico del nio sino tambien inclu e la ausencia de cuidado, amor proteccin ra/onables de los nios con sus padres, tutores o familiares( )stas actitudes son generadas por m7ltiples trastornos, !ue interfieren con la capacidad de la familia para criar proteger a sus hi.os( Epidemiologa: su distribucin es mundial, siendo m8s frecuente en pases desarrollados, afectando m8s a *arones, correspondiendo la mitad de estos a menores de 9 aos( $e *e en el hi.o :especial3: adoptado, malformado, enfermo crnico o in!uieto(

Etiologa: )l sndrome de %io maltratado lo originan tres elementos fundamentales para su presentacin: 1. +n nio agredido !ue en ocasiones es :especial3( 2. +n adulto agresor( 3. $ituaciones del entorno familiar dentro de las cuales esta un factor desencadenante del problema( -rincipales causas de maltrato a nios: 1. 'edidas disciplinarias 6;< 2. $u.etos con alteraciones de personalidad 69< 3. $u.etos con trastornos de conducta =6< 4. >echa/o por la familia ;=< 5. %egligencia ;=< ?aractersticas del agresor: 1. 2ntecedentes de haber sufrido cual!uier forma de maltrato en la infancia( 2. @actores predisponente el ni*el socioeconmico( 3. @ueron educados en un ambiente de pri*acin social poseen una estimacin inexacta de las acti*idades de sus hi.os 4. @alta de informacin de experiencia sobre la crian/a de los hi.os( 5. -rdida de la inhibicin para manifestar la agresin, es decir padecen un defecto de car8cter !ue les permite expresar su agresi*idad con anormal facilidad( 6. )xistencia de una enfermedad mental, pueden serA ?rnicamente agresi*os, compulsi*os de tipologa pasi*o dependiente( 2lrededor de 10< de los padres agresores son sicticos o muestran una autoestima de*aluada, aislamiento social tensin constante1( 7. 2lcoholismo, drogadiccin, f8rmacoB dependencia( 2gresor identificado en el maltrato al nio 1. 'adre 65< 2. -adre 96< 3. -adrastros 11< 4. 4tros 6< Los problemas clnicos m8s comunes se refieren a: 1. Ci8tesis hemorr8gica 2. ,ipodesarrollo pondoestatural

3. ,ematoma subdural 4. -erforacin de *sceras huecas o laceracin de *sceras slidas 5. Draumatismos osteoarticulares Cistribucin por edad sexo de 6; nios con $%': )dad @emenino 'asculino Lactante 19 19 -reescolar 19 E )scolar 2dolescente ; E 'ecanismo de produccin de las lesiones: 1. Draumati/ados 2. Cepri*ados 3. Fuemados 4. Giolacin ?aractersticas del agredido: 1. )C2C: el maltrato puede obser*arse en cual!uier edad pedi8trica( 'altrato fsico: en recin nacidos preescolares 0Hde = aos1( 2buso sexual: escolares 0predominando entre 6B5 aos1( 2. $)I4: 2fecta ambos sexos( )n ocasiones es m8s frecuente en *arones cuando es hi.o 7nico, o en mu.eres si ocupan el tercero o cuarto lugar( )n caso de abuso sexual son m8s agredidas las nias en agresin fsica es ma or en nios( 3. 'alformaciones congnitas o dao neurolgico( 4. %io con enfermedades crnicas !ue re!uieren atencin medica repetida( 5. %o corresponder a sexo esperado( 6. %io demasiado irritable, desobediente no controlar esfnteres( @actores de riesgo: 1. Ja.o ni*el socioeconmico cultural( Los padres pueden seguir patrones de conducta aprendidos en la infancia para mane.ar ciertas situaciones, predominantemente las disciplinarias( 2. -are.as inadecuadamente constituidas( 3. 4cupacin( 2proximadamente el 60< de las madres agresoras se dedican a las labores del hogar los padres tienen traba.o formal en un 96< de los casos(

2lgunos otros autores solo engloban factores indi*iduales, familiares sociales, como integracin del $x( de %io 'altratado, considerando as: @actores indi*idualesA se *e con frecuencia !ue los agresores tambin fueron maltratados en su nie/, son depresi*os, carentes de afecto a *eces psicpatas( @actores familiaresA predominan la disfuncin familiar, ba.o cual!uier aspecto( @actores socialesA son di*ersos de acuerdo al ni*el sociocultural econmico, de la sociedad !ue entre m8s ba.o sea, m8s lata es la incidencia de nios mal tratados( Clasificacin: @ormas comunes 'altrato fsico( 2buso sexual( 2buso psicolgico o emocional( -ri*acin social( @ormas no comunes( $x de 'unchausen( 2buso fetal( 2buso infantil de tipo ritual o religioso( Los nios de la guerra( %ios dela calle( 'altrato tnico( 'altrato fsico( ?omprende todas a!uellas conductas o acciones !ue reali/a un indi*iduo sobre un nio !ue le ocasiona lesiones o deterioro permanente en el desarrollo funcionamiento global( 2buso sexual( ?ual!uier contacto o interaccin sexual entre nios un adolescente o adulto( ?u a finalidad es obtener satisfaccin sexual por parte del agresor( Las formas de abuso sexual son: 1. ?on contacto fsico( %o siempre implicando una acto *iolentoA Giolacin( ?on o sin incesto( 'anipulacin de genitales( @omento de la prostitucin(

2. $in contacto fsico: con imposicin por medio de la fuer/a, *iolencia amena/a, engao Ko uso del poderA 2coso( )xhibicionismo( -osar para una fotografa o pelculas pornogr8ficas( 'altrato psicolgico o emocional( Cao !ue propositi*amente se hace contra aptitudes habilidades de un nio( ?ausando deterioro de la personalidad, sociali/acin en general, en el desarrollo armnico de emociones habilidades( )xisten cinco tipos de maltrato en este rubro: 1. >echa/o( 2. Derror( 3. Lndiferencia( 4. 2islamiento( 5. ?orrupcin( -ri*acin social( Lmplica el no poder pro*eer de los recursos necesarios, pero socialmente disponibles, para fa*orecer el crecimiento fsico, emocional, social del nio, inclu endo conductas de los padres de las instituciones !ue *iolan los derechos internacionales de los nios( +n e.emplo de esto seriaA -ri*acin nutricional, afecti*a o de atencin medica o pri*acin de medicamentos necesarios( Manifestaciones clnicas: )l paciente presenta lesiones con etiologa inexplicables o explicables en forma inadecuada !ue hacen sospechar en este sndrome( Las lesiones depender8n del tipo de maltrato !ue ha a recibido el nio( Dipo de lesiones( ,ematomas( 'arcas de a/otes de cinturn o cordones( Monas de traccin del cabello( )!uimosis en ore.as( ,uellas de !uemaduras de cigarro( @racturas en diferentes etapas de resolucin(

@alta de crecimiento, terapia nutricional( Diagnostico:

!ue

responde

la

'2LD>2D4 @L$L?4( Doda lesin !ue relaciona con el mecanismo causal referido: )n contra de lo !ue pudiera pensarse, el castigo fsico como medio de control sobre los hi.os sigue siendo el patrn disciplinario correcti*o predominante en nuestra cultura, por ello, algo !ue f8cilmente puede caer en el exceso(

no

se

La ma ora de las agresiones fsicas ocurren en el hogar, al menos en nuestro medio el agresor identificado o altamente probable resulta ser, con ma or frecuencia, la madre( Gersiones contradictorias sobre las lesiones( ,uellas de lesiones recientes o antiguas en sitios habituales o poco frecuentes( >etra/o en demandar asistencia mdica( Lesiones radiogr8ficas o gammagr8ficas en diferentes estadios de e*olucin( 2J+$4 $)I+2L( Ci*ersas lesiones en el 8rea genital o anal, de aparicin s7bita o tarda( )nfermedades de trasmisin sexual 0gonorrea, sfilis, condilomas e infecciones por *irus de la inmunodeficiencia humana1( ,istoria detallada de un encuentro sexual con un adulto( )xceso de curiosidad sexual o alguna forma de masturbacin( 2paricin reciente de pesadillas, fobias, aislamiento social o s7bito descenso en el rendimiento escolar( )mbara/o no pre*isto ,ematuria, dolor a la defecacin, leucorrea, hemorragia tras*aginal(

'2LD>2D4 )'4?L4%2L( ?onductas de abandono caracteri/ada por no mostrar afecto ni reconocimiento a los logros del nio mediante crtica constantes burla de sus aptitudes o de sus errores e!ui*ocaciones infantiles ridiculi/acin de sus acciones( 2mena/ar con el abandono o dao si el nio no cumple con las expectati*as de los padres( @alta de disponibilidad psicolgica de los padres hacia el menor( Los padres e*itan !ue el nio mantenga apro*eche las oportunidades normales de relacin social de manera positi*a acti*a( %o sociali/ar, por e.emplo al exigirle un papel de adulto al demandar conducta o acti*idades inapropiadas para la edad del nio( '2LD>2D4 $4?L2L( Dodas a!uellas conductas de los padres de las instituciones !ue interfieren con el bienestar infantil desarrollo armnico( %ios en pobre/a extrema, !ue no reciben la educacin b8sica gratuita o atencin medica( )xcesos disciplinarios de los maestros permitidos tanto por la institucin como por los propios padres( $acar a los hi.os de la escuela obligarlos a traba.ar para a udar a la subsistencia de la familia( $ndrome de 'Nnchhausen por poderes( Los padresKmadres cuidadores someten al nio a continuas exploraciones mdicas, suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando sntomas ficticios o generados de manera acti*a por el adulto: Ln*enta antecedentes -ro*oca sntomas 2ltera muestra de laboratorio 2ltera mediciones de temperatura( $on con*incentes 2*eces presentan enfermedades no*edosa exticas %iega cual!uier implicacin ?ontinua actuando aun el nio hospitali/ado )l cuidador consigue la atencin del personal sanitario o de su familia )l nio no responde al tratamiento

2fecta sobre todo a nios !ue desarrollado la funcin de hablar

no

han

'altrato institucional: $e entiende por malos tratos institucionales cual!uier legislacin, procedimiento, actuacin u omisin procedente de los poderes p7blicos o bien deri*ada de la actuacin indi*idual del profesional !ue comporte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar fsico, la correcta maduracin o !ue *iole los derechos b8sicos del nio Ko la infancia( 'altrato prenatal: circunstancias de *ida de la madre, siempre !ue exista *oluntariedad o negligencia, !ue influ en negati*amente en forma patolgica en el embara/o repercuten en el feto( 2ctitud de los padres: 1. 2parente sobre proteccin( ?asi nunca muestran recha/o o agresin delante del medico( 2. Dardan/a en horas o das para lle*ar al menor a su atencin mdica( 3. 2sistencia al hospital en las 7ltimas horas de la noche o las primeras de la madrugada( 2ctitud de los hi.os: 1. )xcesi*a irritabilidad frente al mdico u otro adulto del hospital( 2. Cemasiada pasi*idad durante la exploracin fsica o la reali/acin de procedimientos diagnsticos( 3. Lnmediata adaptacin a las salas hospitalarias( Dambin ocurre !ue el nio se esconde cuando el agresor se presenta ante l( Laboratorio. Jiometra hem8tica: anemias 0frecuente en nios recha/ados1 )xamen &eneral de 4rina, por probables infecciones sobre todo en abuso sexual( 2n8lisis coproparasitoscico: parasitosis intestinal 0frecuente en nios !ue sufren pri*acin1 -ruebas de coagulacin para descartar discrasias sanguneas(

?ulti*os: indicados en abusos sexuales, descartar enfermedades *enreas( -ruebas inmunolgicas de embara/o

para

abinete. >adiologa de huesos largos de cr8neo 0se ha demostrado !ue por lo menos el =0< de estos nios tienen una fractura1 &ammagrafa sea: es complementario es 7til en lesiones recientes( Diagnostico diferencial: Lesiones por accidente Ciscrasias sanguneas 4steognesis imperfecta >a!uitismo $ndrome de malas absorcin intestinal $filis -atologa del sistema ner*ioso central( !ratamiento: )l tratamiento integral se reali/a por un e!uipo multidisciplinario, !ue inclu e al pediatra, psi!uiatra, traba.adores sociales, maestros representantes de la le en ocasiones a un grupo de rehabilitacin fsica( 1. Reconocimiento: deteccin oportuna por parte del personal mdico paramdico( 2. Proteccin. ,ospitali/acin del menor mientras se reali/a la in*estigacin del caso( 3. Dipo de teraputica: Dratamiento mdico o !uir7rgico o ambos desde el ingreso de urgencias( 4. Lnicialmente se notifican las l esiones posteriormente el sndrome de nio maltratado si la *aloracin multidisciplinaria corrobora este diagnostico( 5. Dratamiento rehabilitacin de los padres( )s frecuente !ue al sospecharse el diagnostico, durante el proceso de su confirmacin el e!uipo paramdico e incluso el medico, tienden a tomar una actitud sobreprotectora con el nio molesta con la familia, lo cual debe e*itarse a !ue muchas *eces los padres son enfermos tambin re!uieren de a uda( 6. Egreso del paciente( ?uando el medio al !ue se reintegrar8 es seguro(

)n*iar a su domicilio )n*iar a un hogar sustituto 7. Vigilancia peridica( Complicaciones. Cao cerebral permanente( @racturas mal consolidadas( )scasas relaciones de grupo( ?onducta fbica )scasa *aloracin de la imagen corporal( 'uerte del menor( "re#encin: $eria posible si se modificaran factores sociales, culturales econmicos, por lo cual una accin pre*enti*a es difcil sobre todo en nuestro pas( $in embargo el inters por disminuir el numero de nios maltratados cada *e/ esta despertando permitiendo as algunos a*ances como es as la creacin de una -rocuradura de la Cefensa dl 'enor, !ue toma decisiones en estos casos( %uestro pas carece de un cdigo de proteccin a la nie/, su estructura poltica no se presta para promulgarlo aplicarlo en todos los aspectos !ue componen la @ederacin( 2 cambio de ello cuenta con un sistema para el Cesarrollo Lntegral de la @amilia 0CL@1, dentro del cual funciona la #-rocuradura de la Cefensa del 'enor la @amilia# !ue atiende lo relati*o a los conse.os locales de tutela los asuntos concernientes a la patria potestad( $u estructura procedimientos le permiten al menos tericamente, abocarse a los problemas sociolegales !ue plantea el maltrato sin tener !ue dar a sus inter*enciones el car8cter persecutorio puniti*o !ue, con ra/n o sin ella, pueden sentirse en las acciones del ministerio p7blico o las de la -rocuradura &eneral de Ousticia( #)n la pr8ctica se encuentra !ue las instituciones# existentes no fueron creadas para satisfacer las peculiares necesidades de estos nios sus familias( P como medida pre*enti*as se proponen: >ehabilitar a los padres maltratadores para e*itar reincidencias(

Car tratamiento integral a los menores maltratados para pre*enir !ue ellos maltraten a sus hi.os cuando sea padres( -rograma de promocin del bienestar social( -rograma de educacin sobre la crian/a de los hi.os( $er*icio de asistencia .urdica a los menores a las familias( "ronostico: &eneralmente es malo puesto !ue existen secuelas emocionales, m8s !ue fsicas, en el nio en la familia, !ue frecuentemente fa*orecen repetidas agresiones, en ocasiones la muerte del nio( %o es posibles de.ar de reconocer !ue las deficiencias socioculturales econmicas de los pases en desarrollo son gra*es precisamente las *ictimas principales de ellas son los nios(