DESCRIPCION FARMACOLGICA DEL PARACETAMOL

El paracetamol es un metabolito de la fenacetina, un analgsico muy utilizado antiguamente. El paracetamol posee propiedades analgsicas y antipirticas parecidas a las de la aspirina pero no tiene actividad antiinflamatoria, ni ejerce ningn efecto antiplaquetario. El paracetamol se utiliza en el tratamiento del dolor moderado agudo y crnico, y es considerado como el analgsico de eleccin por la mayor parte de los autores en los pacientes de ms de 50 aos. Tambin es el analgsico de eleccin cuando la aspirina no es bien tolerada o cuando est contraindicada. El paracetamol se viene utilizando desde finales del siglo XIX y se puede adquirir sin prescripcin mdica.

Mecanismo de accin: se desconoce el mecanismo exacto de la accin del paracetamol aunque se sabe que acta a nivel central. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la sntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos perifricos, razn por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol tambin parece inhibir la sntesis y/o los efectos de varios mediadores qumicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estmulos mecnicos o qumicos. Los efectos antipirticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirgeno endgeno en el centro hipotalmico regulador de la temperatura inhibiendo la sntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo perifrico y sudoracin. Las sobredosis de paracetamol o el uso continuo de este frmaco pueden ocasionar hepatotoxicidad y nefropata, debidas a un metabolito oxidativo que se produce en el hgado y, en menor grado, en el rin. Este metabolito se une de forma covalente a las protenas que contienen azufre, originando una necrosis celular. La deplecin de las reservas de un glutation constituye el inicio de la toxicidad heptica del paracetamol. La administracin de N-acetilcistena o metionina reducen la toxicidad heptica, pero no previene la toxicidad renal, en la que juegan un cierto papel los conjugados sulfurados del paracetamol y que se caracteriza por nefritis intersticial y necrosis papilar. Frmacocintica: despus de la administracin oral el paracetamol se absorbe rpida y completamente por el tracto digestivo. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan a los 30-60 minutos, aunque no estn del todo relacionadas con los mximos efectos analgsicos. El paracetamol se une a las protenas del plasma en un 25%. Aproximadamente una cuarta parte de la dosis experimenta en el hgado un metabolismo de primer paso. Tambin es metabolizada en el hgado

la mayor parte de la dosis teraputica, producindose conjugados glucurnicos y sulfatos, que son posteriormente eliminados en la orina. Entre un 10-15% de la dosis experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas de citrocromo P450, siendo posteriormente conjugado con cistena y cido mercaptrico. Despus de una sobredosis, en presencia de malnutricin, o de alcoholismo existe una deplecin heptica de los glucurnidos y sulfatos por lo que el paracetamol experimenta el metabolismo oxidativo que es el ms txico, a travs del sistema enzimtico CYP2E1 y CYP1A2. Tambin puede ocurrir este metabolito cuando el paracetamol se administra con frmacos que son inductores hepticos. En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos pero no el frmaco sin alterar. La semi-vida de eliminacin del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la funcin heptica normal, siendo prcticamente indetectable en el plasma 8 horas despus de su administracin. En los pacientes con disfuncin heptica la semi-vida aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis heptica. El paracetamol est clasificado dentro de la categora B de riesgo en el embarazo, para cualquiera de los tres trimestres. Aunque no existen datos que asocien este frmaco con efectos teratognicos, tampoco se han realizado estudios controlados que demuestren que dicha asociacin no existe. Alguna publicacin aislada, ha asociado el uso del paracetamol durante el embarazo con un menor peso y talla del feto al nacer. Sin embargo, un estudio prospectivo de 48 casos de sobredosis de paracetamol durante el embarazo no puso de relieve ningn caso de toxicidad fetal directamente asociada al frmaco. La FDA considera el paracetamol como el frmaco de eleccin durante el embarazo, siempre y cuando su utilizacin sea estrictamente necesaria INTERACCIONES Los anticidos y la comida retrasan y disminuyen la absorcin oral de paracetamol. Las fenotiazinas interfieren con el centro termoregulador, con lo que su uso concomitante con el paracetamol puede ocasionar hipotermia. Los agentes que inhiben sistema enzimtico CYP2E1 o CYP1A2 pueden, en principio, reducir el riesgo de hepatotoxicidad por el paracetamol al competir con l, reduciendo la generacin de metabolitos txicos. No se recomienda el uso concomitante de paracetamol y salicilatos, por estar aumentado el riesgo de una nefropata analgsica, incluyendo necrosis papilar y enfermedad renal terminal. El paracetamol es preferible a la aspirina en los pacientes que necesiten un analgsico estando estabilizados con warfarina. Sin embargo el paracetamol tambin aumenta la respuesta hipoprotrombinmica de la warfarina, aumentando el INR y el riesgo de hemorragias. Se desconoce el mecanismo exacto de esta

interaccin aunque es posible que sea debida a una competencia entre frmacos por los sistemas enzimticos que los metabolizan. Se recomienda una estrecha vigilancia si se administra paracetamol a pacientes anticoagulados, en particular cuando se usa en dosis grandes (ms de 4 g por da) durante ms de diez das. Las concentraciones plasmticas de paracetamol aumentan un 50% despus de administracin de diflunisal, mientras que las concentraciones de este ltimo no son afectadas.

MANEJO FARMACOLOGICO DE UNA PACIENTE EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE EMBARAZO EN LA PRCTICA ODONTOLOGICA

Los pacientes a dems de los profesionistas del rea de la salud entre los cuales se encuentran los Dentistas deben estar informados de los frmacos que han probado ser seguros y por lo tanto son considerados los medicamentos de eleccin durante el segundo trimestre de embarazo y as el feto se encuentre libre de efectos teratognicos. Es importante recalcar que no existen periodos de desarrollo en el que el feto est libre de ser afectados por agentes teratgenos. La mayora de las mujeres embarazadas toman frmacos, estos circulan de la madre al feto por la misma va que proporciona sustancias para el crecimiento; el intercambio se produce en la placenta, la sangre materna y la fetal no se mezclan, pero cualquier molcula que circule en la sangre materna pasar inmediatamente al feto. Los frmacos administrados durante el embarazo pueden afectar el feto por:

efecto directo sobre el embrin: txico o teratgeno ( = que produce malformaciones); efecto sobre la placenta, afectando al intercambio de nutrientes entre el feto y la madre; efectos sobre la madre que, indirectamente, afectan al feto.

EDAD FETAL Y EFECTO DE LOS FRMACOS Las primeras tres semanas del desarrollo constituyen el periodo preembrionario. El periodo embrionario se extiende desde la cuarta a la octava semana del embarazo. Este periodo inicia con la definicin del plan general del cuerpo.

Los ltimos das del primer mes de desarrollo se conocen como el periodo somitico y durante este aparecen los esbozos de los rganos. Durante el segundo y tercer mes, se estn llevando acabo el proceso de diferenciacin de estos. Desde este momento hasta el final de la gestacin, los rganos se desarrollan hasta adquirir sus funciones caractersticas. Los procesos del desarrollo que tienen lugar en estos estadios son tan delicados que la mayor parte de las alteraciones teratgenas son generalmente letales o muy graves. El perodo de la rganognesis (entre la 3 y la 8 semana) es el ms crtico en cuanto a la produccin de malformaciones. Los frmacos administrados tras la organognesis (es decir, durante el 2 o el 3 trimestre) es poco probable que produzcan malformaciones, aunque pueden alterar el crecimiento de los rganos fetales normales. Durante el periodo fetal, en el segundo trimestre del embarazo tambin pueden producirse alteraciones del desarrollo ya que si bien en esta etapa la mayor parte de la organognesis est completa, la accin teratgena puede frenar el crecimiento y la maduracin de los rganos, lo cual puede causar anomalas muy graves, aunque no se produzcan modificaciones estructurales profundas. Son especialmente sensibles a la accin teratgena en el periodo fetal los rganos de maduracin tarda como el cerebro y los rganos de la reproduccin. El conocimiento acerca de la seguridad o riesgo de los frmacos en el humano es el punto de partida, ya que algunas sustancias que no resultaron malformaciones congenitas en animales experimentales si resultaron serlo en humanos. Analgsicos El paracetamol o acetaminofeno a sido utilizado ampliamente durante todas las etapas del embarazo para aliviar el dolor y disminuir la temperatura. A dosis teraputicas y por corto tiempo es inocuo. Aunque este frmaco atraviesa la placenta, los conocimientos actuales sugieren que las malformaciones congnitas de productos de madres que han consumido el frmaco durante el embarazo no se deben al acetaminofeno. No obstante, la administracin de dosis elevada a mujeres gestantes puede dar lugar a alteraciones renales fetales similares a las observadas en el adulto. La sobredosis materna puede provocar secuelas importantes e incluso necrosis heptica.

Cuadro III.- Analgsicos que son seguros para mujeres en el segundo trimestre de embarazo
Analgsico Uso durante Efecto el embarazo teratognico Paracetamol Sin riesgo Ninguno

INVESTIGACIN FARMACOLOGA
Mujer de 28 aos de edad que refiere dolor dental en escala 4, con estado gestacional de 20 semanas que presenta lcera gstrica y lcera duodenal sangrante INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento del dolor ligero/moderado o fiebre (cefaleas mialgias dolor de espalda dolor dental, dismenorrea, molestias asociadas a los resfriados o gripe, etc.): Administracin oral PARACETAMOL O ACETOMINOFEN 500mg cada 8 a 12 horas, lmites de 300mg. A 1g. 4 veces por da. Por da hasta un mximo de 4g. SERA EL MEDICAMENTO CARACTERSTICAS: DE ELECCIN POR LAS SIGUIENTES

ACCIN ANALGSICA SIMILAR ASS, PERO DBIL ANTIINFLAMATORIA PERIFRICA, BUENA Y RPIDA ANTIPIRTICA. NO AFECTA LA COAGULACIN. FUNCIN PLAQUETARIA NI

ACCIN ACCIN

FACTORES

DE

ALIVIAN DOLORES DENTALES SI EL ORIGEN NO ES INFLAMATORIO. INDICADO EN EMBARAZADAS A PARTIR DE LA 8 SEMANA, Y MUJERES QUE AMAMANTEN NIOS INDICADO EN ANCIANOS PACIENTES ULCEROSOS. NO ALTERA EL TIEMPO DE SANGRA, NO AUMENTA EL RIESGO DE HEMORRAGIAS POST EXTRACCIN.

Muchos autores difieren con la administracin de este frmaco pero tericamente se dice que no afecta ni al feto ni las prostaglandinas del estmago, adems de la administracin de coadyuvantes por medios fsicos. NOMBRES COMERCIALES UMBRAL, ERALDOR, TEMPRA.

MUJERES EMBARAZADAS NO DEBEN TOMAR PARACETAMOL

Tomar paracetamol durante el embarazo aumenta el riesgo de asma en los recin nacidos, segn un trabajo redactado por el Centro de Investigacin en Epidemiologa Ambiental y el Instituto Municipal de Investigacin Mdica del Hospital del Mar de Barcelona. Ya se conoca que el paracetamol incrementaba problemas de asma en nios y adultos, pero no se conoca que tambin tena efectos sobre los bebs cuando estn en la barriga de mam. El Centro de Epidemiologa Ambiental y el Instituto Municipal de Investigacin Mdica del Hospital del Mar de Barcelona han realizado una investigacin donde afirman que mujeres que toman paracetamol durante el embarazo (principalmente durante los 3 primeros meses) incrementan el riesgo que sus bebs sufran problemas respiratorios o desarrollen asma durante la infancia. Si la madre gestante toma paracetamol, un analgsico de uso comn y que actualmente no se encuentra contraindicado en mujeres embarazadas, el estudio, elaborado en colaboracin con la Universidad de Aarhus, revela la relacin existente entre el uso de paracetamol durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre de gestacin, y el riesgo de que los nios sufran problemas respiratorios o desarrollen asma en los primeros siete aos de vida.

Para los autores del trabajo, los resultados son muy relevantes ya que el paracetamol es un analgsico muy usado por la poblacin en general, y es a menudo el frmaco de eleccin para paliar el dolor en mujeres embarazadas porque no est contraindicado en la gestacin. El uso de paracetamol ya se haba asociado con un incremento del asma en nios

y adultos, pero no se haba efectuado un estudio de amplio alcance que relacionara este efecto en la exposicin prenatal. En este trabajo se hizo un seguimiento de 66.445 mujeres de la Danish National Birth Cohort, una base de datos con informacin de los nacimientos de 1996 a 2003 en Dinamarca. Segn Manolis Kogevinas, investigador del estudio, 'se han podido poner de manifiesto por primera vez con suficiente evidencia cientfica los efectos para el feto del paracetamol tomado en cualquier momento del embarazo, ya que el paracetamol atraviesa la placenta y el feto no tiene la capacidad de metabolizarlo'