INTRODUCCIN

La odontologa mas sofisticada del mundo, no es sino, un ejercicio de los fundamentos Dr. William Mc Horris

El objetivo ltimo de la implantologa, no es la osteointegracin, sino el mantenimiento de la misma a lo largo de toda la vida til del implante, durante la funcin masticatoria ( y la parafuncin ). En pocas pasadas, la mayora de los artculos, hacan referencia a los protocolos quirrgicos para conseguir el xito en implantes. Sin embargo, una vez lograda esa deseada unin entre el implante y el hueso y conseguido ese objetivo, es responsabilidad del prostodoncista, el lograr mantener ese equilibrio huesoimplante, a travs de unos procedimientos restauradores adecuados. La oclusin, es una de las llaves fundamentales para abordar la prtesis. El estudio de la oclusin, debera comenzar antes de la ciruga, tanto en pacientes desdentados totales como parciales. Durante la planificacin, se realizan montajes en articulador en Relacin Cntrica, se hacen encerados diagnsticos que nos van advirtiendo de las posibles complicaciones protsicas, que sumadas a las imgenes radiogrficas, nos indican el tipo de prtesis posible, el nmero de implantes necesarios, los aumentos seos que deberemos realizar, y el tipo de oclusin ideal que deberamos instaurar, para respetar el soporte seo del que disponemos, partiendo de la oclusin que presenta el paciente. Si tenemos en cuenta, que la mayora de los fracasos en implantologa, segn todos los autores, se produce despus de conectada la prtesis, tendremos que asumir como prostodoncistas, la responsabilidad ante el paciente, que no comprende, porqu, todo iba tan bien, hasta que se pusieron los dientes?. Las dos causas mas frecuentes de fracaso temprano de los implantes en relacin con la prtesis son: estructuras no pasivas y sobrecarga del hueso por encima de la resistencia de la interfase huesoimplante. Uno de los factores a considerar, relacionados con las fuerzas, ser la oclusin y sobre todo la desoclusin. CONSIDERACIONES PREVIAS, RELACIONADAS CON LA OCLUSIN Habiendo ya realizado un montaje en R.C. (relacin cntrica), en articulador semiajustable con arco facial, debemos valorar, al lado del paciente, todo lo relacionado con el sistema estomatogntico y el tratamiento de implantes. 1) Msculos 2) A.T.M. 3) La fuerza muscular 4) Bruxomana 5) El esquema oclusal, gua anterior. 6) La apertura bucal (dificultad para llevar las fresas o los destornilladores ) 7) El tamao de la lengua ( dificultades operatorias ). 8) Los hbitos parafuncionales 9) El plano oclusal 10) Los signos de atricin oclusal y desgaste cervical

11) La movilidad dentaria ( estado periodontal ). 12) El componente anterior de las fuerzas 13) La curvatura de los maxilares ( en U o en V o cuadrado ) 14) Las prematuridades en cntrica 15) Las interferencias en excntricas 16) La dimensin vertical 17) La esttica (lnea de sonrisa) 18) La capacidad de cooperacin del paciente ( estado psicolgico ). 19) Sus deseos realistas sobre la prtesis 20) Nuestra capacidad real para llevar a cabo la tarea. FUNDAMENTOS DE OCLUSIN Suponiendo, que la planificacin previa de nuestra prtesis, ha sido correcta y que se ha realizado un diseo mental previo, teniendo en cuenta la calidad y disponibilidad sea, nmero y distribucin adecuada de los implantes segn el tipo de prtesis que hemos propuesto; el comienzo de todo, en oclusin, es la Relacin Cntrica. Sea el paciente dentado o desdentado. sta posicin mandibular, debe respetarse cuando queremos evitar fuerzas dainas al sistema estomatogntico. RELACIN CNTRICA Esta posicin, debe lograrse, en desdentados parciales, antes de la confeccin de la prtesis, antes de la ciruga o mientras esperamos la osteointegracin de nuestros implantes. Debemos hacer el correspondiente ajuste oclusal, estudiando la eficacia de la gua anterior y la desoclusin canina. Eliminar interferencias en cntrica y sobre todo en lateralidades y protrusivas. stas interferencias son muy dainas para el sistema, por las fuerzas de palanca que generan, tanto en dientes como en implantes. Corregir el plano oclusal, incluso con la endodoncia o la exodoncia de la pieza, sobre todo terceros molares en interferencia, fuera de plano (extrudos ) etc.. Cuando hay planos oclusales quebrados que no producen interferencias y existe una reabsorcin sea importante en la arcada antagonista, puede ser una situacin que beneficie la estabilidad del implante, que mantiene as una mejor relacin corono radicular. La R.C. puede obtenerse por varios mtodos que describen los autores. Uno de los mas precisos, es la tcnica de los calibradores o espaciadores, presentados por Long (1973) . O el mtodo de la manipulacin bimanual de Peter E. Dawson.( 1977 ) . Para desdentados totales, el mtodo mas preciso y controlable aunque algo complejo, son las placas de Phillips o la de Gerber . Todo esto se puede profundizar en libros de texto especializados en oclusin. La Relacin Cntrica es una posicin fisiolgica tridimensional de centricidad condilar bilateral y repetible, ms superior, posterior, y media del cndilo en su cavidad glenoidea, estando el eje intercondilar horizontal en su posicin terminal posterior y a partir de la cual se puede iniciar movimientos excntricos. Es una posicin relajada, y nunca forzada. Es una posicin ligamentosa. Dr. Juan Balboa Segn Neff (1981) La relacin cntrica es la ms usada como posicin inicial, porque es la ms estable y una de las mas fciles de reproducir y la que mantiene el paciente an despus de perder todas sus piezas El punto de partida para cualquier tratamiento oclusal, es la R.C. y si nos perdemos, debemos volver a ella y respetarla al conectar nuestra prtesis a los implantes. De todas las posiciones mandibulares, la R.C. es la nica que conduce a una armona fisiolgica del sistema, con las menores fuerzas ejercidas sobre A.T.M., msculos, ligamentos, dientes, periodonto e interfase huesoimplante. Diferentes tcnicas que se pueden consultar en textos especializados, para obtener Relacin Cntrica

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Laminillas de Long o espaciadores.

Manipulacin bimanual de Peter Daws

Placas de Phillis o de Gerber para Prtesis completa superior. Punzn en placa palatina. El autor prefiere poner el punzn en la prtesis inferior, con lo cual la punta de flecha apunta hacia el velo del paladar.

Platina en Prtesis completa inferior con punta de f La punta de la flecha indica el punto de R.C. A marca protrusiva y lateralidades. El vrtice apunta h

Cuando hay dientes, los espaciadores son los preferidos del autor.

OCLUSIN DENTARIA
Este trmino se refiere a la mxima intercuspidacin posible de los dientes, o el mayor nmero de contactos posibles entre ellos, pero independiente de la Relacin Cntrica. Se puede obtener simplemente haciendo coincidir unos modelos de yeso para diagnstico con las manos, pero no significa , que no existan contactos

prematuros en cntrica o interferencias en lateralidades, con respecto a la A.T.M.. Si construimos nuestra prtesis sobre implantes en sta posicin adquirida por el paciente ( posicin de acomodacin ) es posible que sometamos a sobreesfuerzos a la interfase hueso-implante. Esta posicin es ms correcto denominarla OCLUSIN HABITUAL DEL PACIENTE u OCLUSIN ADQUIRIDA ((Echeverri Guzmn, Neurofisiologa de la Oclusin, ediciones Monserrate, Bogot 1.984).

Posicin de OCLUSIN EN RELACIN CNTRICA. Max. Sup. con prtesis fija sobre implantes, mandbula con prtesis fija sobre dientes naturales anteriores y en los posteriores, puentes fijos sobre implantes. Correcto acople de los dientes anteriores.

OCLUSIN EN RELACIN CNTRICA

Es la posicin de MXIMA INTERCUSPIDACIN, coincidiendo con la posicin de RELACIN CNTRICA. Esta es la posicin ideal para hacer funcionar una prtesis sobre implantes. No puede existir una posicin de Oclusin en Relacin Cntrica sin tener en cuenta la posicin condilar en la cavidad glenoidea, pero s puede existir una posicin de Relacin Cntrica sin que existan dientes, sin contactos dentarios, o incluso con un rodete de registro oclusal. Si la Oclusin Cntrica no est en armona con la Relacin Cntrica, los contactos oclusales interferentes pueden hacer que los cndilos sean disposicionados de su posicin terminal de bisagra, para permitir que los dientes encajen y se acomoden ( posicin adquirida ). El resultado de sta desarmona es la TENSIN sobre los implantes. La prtesis sobre implantes, no debe impedir, que los cndilos sean posicionados libremente por los msculos y los ligamentos hacia la posicin mas relajada en su cavidad glenoidea.

Corona sobre implante que genera un contacto Oclusin en R. C.: Los cndilos se encuentran en R.C. prematuro, que impide a la mandbula posicionarse y los dientes en mxima intercuspidacin. libremente en R. C.

MOVIMIENTOS MANDIBULARES BSICOS DE IMPORTANCIA EN PROTESIS SOBRE IMPLANTES. 1) MOVIMIENTOS DE TRABAJO Y NO TRABAJO
Cuando partiendo de una posicin cntrica, la mandbula se desliza por ejemplo, hacia el lado derecho, el cndilo derecho, puede hacer un movimiento rotacional puro o combinado con un ligero movimiento lateral. Este cndilo se denomina CNDILO ROTACIONAL o CONDILO DE TRABAJO. A su vez, el cndilo izquierdo se desplaza en una direccin anterior, abajo y hacia la lnea media, ste es el CONDILO DE NO TRABAJO. Los movimientos que ejecutan stos cndilos, se han denominado a su vez MOVIMIENTO DE TRABAJO Y MOVIMIENTO DE NO TRABAJO respectivamente. Estos movimientos, no son puros y mecnicos, sino que siempre estn combinados con componentes hacia arriba, abajo, atrs, o adelante o en cualquier otra direccin. Estos movimientos, deben observarse con atencin, en la propia boca del paciente ( no solo el articulador semiajustable ) para eliminar cualquier interferencia que impida la libertad en cntrica. Cuando las coronas de los implantes se cruzan en el camino de los movimientos mandibulares, se producen tensiones en la interfase hueso-implante que llevan al fracaso. Se ha discutido mucho, sobre cuales son los contactos que en realidad deben presentarse en dichos movimientos mandibulares y se han dado tantas soluciones como escuelas de oclusin existen. Sin embargo, no hay estudios clnicos con grupos de control que hayan comparado las diferentes teoras de oclusin entre s, tanto aplicadas a dientes naturales como implantes.(Carl E. Misch,Prtesis sobre implantes, Mosby,captulo 25, pag. 472. 2006 ). La mayora de ellas, estn de acuerdo en que del lado de no trabajo, no deben existir normalmente, ningn contacto, en tanto que del lado de trabajo, el ideal es que slo contacten los caninos. Es lo que se llama DESOCLUSIN CANINA en dientes naturales. Debido a que la oclusin en realidad exige el anlisis de la desoclusin y por lo tanto el no contacto dentario, el trmino en ste caso debera ser ms preciso y denominarse FUNCIN CANINA, as como existe el termino muy usual de FUNCIN DE GRUPO.

2) MOVIMIENTO DE PROTRUSIN
Este movimiento es el que realiza la mandbula ( dentada o no, con rodete de mordida o no, en clase I o clase II o clase III de Angle ) cuando los cndilos, se desplazan, desde su posicin de relacin cntrica hacia

delante y abajo. En un paciente con oclusin ideal, cuando se inicia el movimiento, los incisivos inferiores contactan y se deslizan sobre la cara palatina de los superiores, hasta alcanzar incluso, una relacin de borde a borde. Desde que los incisivos inferiores se desplazan desde R.C. hasta que tocan con los superiores, hay una distancia que se puede medir en micrmetros, y desde el primer contacto hasta los siguientes 2 mm. aproximadamente, es el trayecto que recorre la mandbula, donde se producen las mayores parafunciones, o sea bruxismo y rechinamiento de los dientes. Por lo general, el movimiento de protrusin, tampoco es puro y mecanizado, lo mas comn es encontrar que se combine con un movimiento lateral, donde tambin podemos chequear si encontramos o no interferencias en el grupo posterior. Durante el movimiento de protrusin con combinacin lateral o no, idealmente, no deben observarse ningn contacto en los grupos posteriores, por consiguiente, los dientes anteriores deberan estar acoplados de tal manera que al mnimo movimiento mandibular, sean ellos los que entren en contacto y desacoplen, desenganchen a los posteriores, no permitiendo que contacten en ninguna posicin que al paciente se le pueda ocurrir ( hbitos ), quedando as liberados de provocar fuerzas dainas para los implantes ( oclusin protectora de los implantes ).

Las interferencias en PROTRUSIVA generan DESOCLUSIN EN PROTRUSIVA, para producir tensiones en el sistema y sobrecargas en los implantes desenganche del grupo posterior. posteriores.

OCLUSION MUTUAMENTE PROTEGIDA ( Oclusin Orgnica ) FUNCIN DE LOS DIENTES ANTERIORES Y POSTERIORES
Los dientes anteriores tienen la importante tarea de proteger a los posteriores (Peter E. Dawson Occlusal Problems1.977. Mosby, pag.175) Se puede afirmar, que al buscar el mantenimiento de la armona del sistema estomatogntico y la larga vida de la prtesis sobre implantes, lo primero que hay que pensar no es en la oclusin, sino en la DESOCLUSION, y para ello son los dientes anteriores y su correcto acoplamiento, los mejor preparados. Puesto que, sin sta condicin, no podrn existir DESOCLUSIONES posteriores, sin las cuales se pueden presentar episodios de parafunciones con las tensiones y sobrecargas hacia los implantes. De sta manera, los dientes anteriores protegen a los posteriores durante los movimientos excursivos de la mandbula, puesto que son ellos los nicos que deberan idealmente entrar en funcin. Los dientes posteriores van a proteger a los anteriores durante el cierre de la mandbula. El nmero de races de los molares, su distribucin, el hueso en el cual se encuentran, la superficie oclusal y la menor propiocepcin, hacen que esto sea posible y hasta lgico.

Cuando instalamos prtesis sobre implantes, tenemos implantes con menor superficie, menor altura-anchura sea, peor distribucin y una superficie oclusal similar a la natural. Todo esto debe ser tenido en cuenta en nuestra planificacin, aumentando el nmero de implantes el dimetro o ambas cosas. Mejorando su distribucin y ferulizndolos para compartir esfuerzos y recordando que no tenemos mecanismos propioceptivos protectores, con lo cual el paciente suele morder con mas fuerza, y sin sentir tanto lo que hace Cuando los grupos posteriores, se encuentran ocluyendo con el mximo contacto posible y el paciente no hace fuerza de apretamiento, los incisivos y caninos no deberan hacer contactos (contacto en saliva ). Si a partir de ah el paciente aprieta los molares con mxima fuerza, stos y los cndilos se asientan unos micrmetros y el grupo anterior contacta. Siguiendo con el movimiento, cuando la mandbula intenta desplazarse en protrusiva o lateralidades, entran en funcin los caninos e incisivos. Los molares y premolares se desacoplan. Dicha situacin y el fenmeno que se produce, es lo que se ha denominado OCLUSIN MUTUAMENTE PROTEGIDA, u OCLUSIN ORGNICA y es deseable trasladarla a la implantologa. Los posteriores protegen a los anteriores y los anteriores a los posteriores. A partir de las investigaciones de Williamson y col. ( 1980 ), se sabe que ste fenmeno se debe simplemente a que los msculos masetero y pteregoideo interno, al perderse contacto entre premolares y molares, disminuyen su actividad electromiogrfica. Entonces al no existir contactos posteriores durante los movimientos excntricos, la actividad de los citados msculos va a ser mnima. Por otro lado, Miller (1981 ) demostr que los dientes que menos actividad muscular incitan, son los anteriores de canino a canino, sobresaliendo entre ellos los caninos ( funcin canina ). Adems los dientes anteriores gozan del mayor propioceptismo, tanto los superiores como los inferiores. Qu pasa cuando a un paciente le faltan durante mucho tiempo todos los dientes posteriores?. Pues que los dientes anteriores se gastan o migran, adoptando una posicin vestibularizada ( apariencia en abanico ). Esto demuestra la funcin protectora de los posteriores sobre los anteriores. En una oclusin balanceada, los contactos oclusales se distribuyen por todos los dientes posteriores durante los movimientos excntricos, esto puede afectar a los componentes rgidos del sistema de implantes, especialmente a la interfase de la fijacin al hueso. Por lo tanto no se sugiere una oclusin balanceada como plan oclusivo de eleccin en una prtesis sobre implantes de anclaje seo completo ( Hobo, Ichida, Garca Osteointegracin y rehabilitacin oclusal Marban,1997,pag. 260 ). Porqu entonces encontramos pacientes que tienen los bordes incisales gastados y caninos gastados, si tienen todos los molares presentes en boca para proteger al grupo anterior? Esto es un signo de contactos prematuros en cntrica o interferencias en lateralidades por parte de los molares o premolares, que estn contactando al mismo tiempo que los caninos y/o incisivos, no pudiendo stos desacoplarlos durante dichos movimientos y por lo tanto los msculos no se relajan, recibiendo el grupo anterior unas fuerzas propias de los molares. De ah la importancia de conseguir una GUA ANTERIOR adecuada, ya sea mediante la confeccin de coronas o un ajuste oclusal previo, segn el diagnstico.

FUNCIN CANINA. Seala el contacto del canino inferior derecho sobre la cara palatina del superior en Desoclusin a travs del premolar, para evitar la el movimiento de trabajo, desocluyendo al grupo sobrecarga sobre el canino con implante. posterior.

AJUSTE OCLUSAL : Algunos temas relacionados Los apuntes que hemos comentado se refieren a la oclusin ideal. Sin embargo, en la consulta diaria, stos pacientes casi no se ven, ni siquiera en nosotros mismos. El ajuste oclusal previo a la prtesis sobre implantes, debe considerarse importante, para crear una situacin de mxima armona para el sistema que no perturbe nuestros implantes y nos conduzca al fracaso ante nosotros y ante el paciente ( que desconoce absolutamente la mala oclusin ) En un paciente con discrepancias entre R.C. y Oclusin Habitual, que est adaptado y bien tolerado por el sistema, sera sobretratamiento hacer un equilibrado oclusal. Pero deberamos ser muy estrictos cuando hallamos sntomas y signos de patologa, tanto de A.T.M. como dentaria ( atricin, movilidad, trauma oclusal, fracturas, desgastes, hbitos, antecedentes previos etc.) El ajuste oclusal suficiente para la mayora de los casos, es sencillo, slo exige haberse interiorizado en los esquemas de movimientos mandibulares, y saber cual es el objetivo. Es mas un arte que una ciencia.(Pere Harster Nadal 1992 ) El ajuste oclusal parte de un diagnstico en R.C. obtenido con relajacin de los Pteregoideos externos mediante el uso de calibradores y un registro de arco facial. Conseguido el montaje en articulador semiajustable y practicada previamente la tcnica en esos modelos montados, se intenta luego repetirlo en la boca del paciente.

Montaje en articulador semiajustable tipo Arcn, con arco facial, en R. C.

Ajuste Oclusal para eliminar prematuridades en cntrica e interferencias en lateralidades

Recordar que el ajuste oclusal puede ser de sustraccin de partes duras o de adicin, aadiendo por ejemplo sustancia a la cara palatina de un canino ( composite ) que es un caso sencillo, o corrigiendo la gua anterior con coronas u ortodoncia. Objetivos bsicos a conseguir.( Miguel Tannous y Roberto Chaves 1989 ) 1) Acoplamiento del sector anterior 2) Oclusin en relacin cntrica 3) Estabilidad de los contactos conseguidos 4) No interferencia en movimientos excursivos 5) Resolucin de los sntomas Logrados stos objetivos podemos colocar nuestra prtesis sobre implantes en un ambiente armonioso y respetando los logros obtenidos para no aadir interferencias al sistema. POSIBLES CONSECUENCIAS DE LAS SOBRECARGAS EN IMPLANTES ( Misch Prtesis Dental sobre implantes Mosby 2006) Fracaso temprano del implante Prdida de hueso de la cresta Fracaso a medio plazo del implante Aflojamiento del tornillo Descementado de la prtesis Fractura de los componentes Fractura de la porcelana Enfermedad periimplantaria ( asociada tambin a bacterias )

OCLUSIN EN PRTESIS SOBRE IMPLANTES

Todos los autores revisados, afirman, que no existen estudios con grupos de control y a largo plazo que ofrezcan pruebas definitivas sobre qu filosofa oclusal es la mas apropiada para aplicarla en forma prctica y predecible sobre las distintas prtesis sobre implantes. As, aunque muchos de los criterios que vamos a exponer son meramente empricos, basados en la observacin, tienen su base en principios de oclusin y de biomecnica, en las experiencias de reconocidos autores que vienen aplicndolos durante aos. Gimnez Fbrega, J. ROE N 1,56,4 ( 63 76 ) 1996 Consideraciones biomecnicas y de oclusin en prtesis sobre implantes Cuando se hace el enfoque prottico de un caso, nunca se sabr, a no ser que existan dientes remanentes, cual es la situacin del paciente en relacin al stress, ansiedad, potencia muscular, parafunciones, hbitos.

La rehabilitacin, no solo hay que enfocarla para la funcin masticatoria y esttica, sino fundamentalmente y especialmente para prevenir fuerzas laterales no axiales dainas durante las parafunciones ( bruxismo ) y para evitar aadir esas tensiones cuando la oclusin es ya equilibrada. En muchas ocasiones deberemos proteger todo el sistema, con la aplicacin de placas miorrelajantes, e informar al paciente, de lo perjudicial que es apretar y rechinar los dientes, circunstancia de la que no suele ser consciente casi nunca.

Corona sobre implante que acta como Distribucin y nmero adecuado de implantes, para unCantilever. Los contactos oclusales deben un soporte y estabilidad correctos, tanto para el grupo evitarse en el reborde marginal y limitarse solo al anterior como posterior. centro del cuerpo del implante.

Rehabilitacin fija
Generalidades
Si una prtesis est totalmente soportada por implantes, sea sta fija ( cementada o atornillada) o removible, biomecnicamente funciona como una restauracin fija y por tanto rgida. La filosofa oclusal es la misma para ambos tipos de prtesis, ya que todas las cargas van a ser asumidas por los implantes. El objetivo de ste artculo, no es abordar el tema de la planificacin previa a la ciruga, decisiones sobre nmero de implantes, distribucin de los mismos, dimetro, longitud, cantidad-calidad sea, ni tampoco el tipo de retencin utilizado ( barras, bolas, cementado, atornillado etc. ). Pero, recomendamos enfticamente, profundizar stos temas en la literatura especializada, para poder abordar el tema oclusal que est totalmente relacionado con la biomecnica y su repercusin final en la interfase hueso-implante, que es la que finalmente tenemos que proteger. Bien es sabido, de los fracasos en implantologa a partir del momento en que se cargan los implantes y comienza la funcin masticatoria. Si la planificacin previa ha sido correcta, llegados a ste punto depender de la oclusin el xito de la osteointegracin ( a dems de otros factores como bacterias-higiene, tabaco, hbitos parafuncionales etc.).

Esquema Oclusal en rehabilitacin fija

Se recomienda la OCLUSIN MUTUAMENTE PROTEGIDA con gua anterior y oclusin posterior diente a diente y de cspide a fosa siendo el antagonista dientes naturales o implantes. Es importante destacar, que lo ideal, es que las cspides estampadoras antagonistas ocluyan perpendiculares al implante. Esto es difcil y a veces imposible, en prtesis atornillada, donde la chimenea del tornillo oclusal coincide con la zona ideal de oclusin que casi siempre es el centro de la cara oclusal. Este hecho a dems, favorece la fractura de la porcelana que es mas dbil en esa zona y da un aspecto antiesttico que no todos los

pacientes aprueban. En caso de coronas o puentes sobre implantes preferimos las prtesis cementadas con un cemento provisional ( que podamos despegar fcilmente en clnica ) como primera eleccin.

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Izquierda: Vector de fuerza mejor tolerado por la interfase hueso-implante.Derecha: Cargas anguladas. Colocacin de tres implantes formando zig zag ( Aumento de tensin por compresin en el lado trpode ) para mejorar la distribucin de cargas. contrario y traccin en el mismo lado

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Otra ventaja de la prtesis cementada, es que facilita el ajuste pasivo, imposible de lograr en prtesis atornillada. La oclusin mutuamente protegida es ms fcil de lograr y mantener en boca. Es fcil de ajustar, pues simplemente se eliminan los contactos prematuros en cntrica y las interferencias en lateralidades de todos los molares y premolares. Esto se logra partiendo de una adecuada gua anterior, donde el acople correcto y el entrecruzamiento de los dientes anteriores, permitan el desenganche de las piezas posteriores durante las excursiones mandibulares. Esta cualidad, se basa en el uso del canino como llave de la desoclusin, para evitar fuerzas laterales sobre los implantes posteriores. Por otro lado, es esencial subrayar que el grupo anterior no llegue a contactar, cuando los molares y premolares estn en mxima intercuspidacin, ya que en clnica es difcil diferenciar lo que son contactos fisiolgicos de contactos excesivos. Por consiguiente, cuando interponemos un papel de 8 micrmetros entre los dientes de canino a canino y el paciente aprieta con las muelas, con una debe ser posible retirar el papel con una leve resistencia y sin romperse. Esto nos confirmar la no existencia de contactos excesivos a ese nivel. En protrusiva pura, los dientes implicados, suelen ser en primer lugar, los incisivos centrales superiores y tambin los laterales. Estos dientes cuentan en su anatoma palatina con un cngulum del que nacen rebordes

marginales que rodean la concavidad palatina; sta anatoma, facilita el rozamiento con los dientes inferiores al haber menor contacto friccional. Esto es comparable a un cajn cargado y que intentamos arrastrar; si debajo del cajn clavamos unos listones de madera, ser mucho mas fcil arrastrarlo que si est totalmente apoyado en el suelo. Otra observacin es, que los dientes inferiores cuentan con races que son mas anchas en sentido antero posterior, que los hace mas aptos para la traccin en esa direccin. Sumado a esto, los incisivos inferiores son los que cuentan con el mayor nmero de receptores nerviosos propioceptivos, que informan al Sistema Nervioso Central de cunta fuerza tienen que hacer los msculos que actan en ese momento y cuales deben relajarse. Miralles, Bull y Manns en 1.989 realizaron un estudio electromiogrfico comparativo sobre la actividad de los msculos elevadores ( temporal y masetero ) en dentaduras completas BALANCEADAS y con FUNCIN CANINA. Encontraron en stas ltimas ( con gua canina ) una menor actividad en ambos msculos en movimientos laterales, lo que puede resultar beneficioso para evitar fuerzas laterales sobre los implantes. La existencia de una FUNCIN CANINA, evita el desgate de los dientes posteriores, lo que da mayor estabilidad oclusal y ayuda a prevenir parafunciones que son deletreas para los implantes.

Coronas y puentes posteriores

Al hacer el ajuste oclusal en la prueba de bizcocho, hay que contar con la resiliencia de los dientes naturales ( cuando los hay ) y de la A.T.M. Esta resiliencia no la tenemos en el articulador y por tanto necesitamos ajustarlo en boca. La prtesis sobre implantes debe tener un contacto suave cuando el paciente muerde con fuerza, en cambio los naturales deben hacer de topes o paradores de cierre, recibiendo una fuerza algo mayor con unos contacto iniciales mas marcados ( fuerzas de impacto ). De sta manera los implantes quedan protegidos por el propio sistema amortiguador que los envuelve. Dicho de otra manera no deben existir contactos en los tramos implantosoportados cuando la oclusin es suave ( alivio 20 o 30 micras ), pero debe haber contactos leves en oclusin forzada. En restauraciones de tres o mas implantes, es recomendable evitar la colocacin en lnea recta, ya que colocndolos en zig-zag, se hace un trpode que reduce considerablemente la carga que cada implante recibe. Las piezas deben ferulizarse entre s, para compartir mayor superficie de soporte seo. Los contactos en los reborde marginales deben evitarse, ya que funcionan como un cantilever. Lo mejor es que la fuerza oclusal se distribuya perpendicular al cuerpo, no de la corona, sino del implante que est debajo. En el caso de reponer un primer molar, sobre todo superior ( hueso tipoIII) es aconsejable poner dos implantes para reponer un molar, o uno de mayor dimetro. Los implantes anchos generan menos tensin en la cresta que losestrechos. Cuando todos los dientes posteriores, de uno o de ambos maxilares, estn soportados por implantes, (extremo libre bilateral ) bajo fuerzas leves, los contactos deben ser mas firmes en los dientes anteriores naturales. Sin embargo cuando se ocluye con fuerzas elevadas en Oclusin Cntrica, la presin debe ser similar en toda la arcada y los dientes naturales anteriores deben desocluir a los implantes posteriores en lateralidades. Cuando la prtesis sobre implantes es del sector posterior a extremo libre yunilateral, la porcin de la arcada sobre implantes debe tener un contacto mas suave, mientras que la zona con dientes naturales debe presentar contactos mas ntidos al morder con fuerza. Una prtesis de toda una arcada sostenida por implantes y que tiene como antagonista dientes naturales, no requiere diferencias de contactos de fuerzas leves y elevadas.

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Grupo posterior, mxima intercuspidacin.

Grupo anterior, acople correcto.

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Ubicacin de los topes oclusales en molares sobre implantes

La fosa central es la zona principal de contacto mas razonable. Un contacto oclusal sobre una cspide vestibular puede ser una carga no axial, sobre todo en la parafuncin, cuando el implante est situado justo debajo de la fosa central. Las cspides vestibulares anguladas tambin pueden transmitir cargas angulares sobre el implante. Los contactos sobre las crestas marginales, pueden ser nocivas en los molares anchos (Cantilever ).Las prtesis cementadas permiten un ajuste oclusal mas sencillo, que los tornillos oclusales no permiten. El nmero de contactos oclusales se puede simplificar a dos o tres sin que esto genere consecuencias detectables

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Prueba bizcocho corona del 46 sobre implante unitario. Los contactos tienen que ser mas marcados en las piezas naturales y leves en el implante, cuando el paciente cierra con fuerza.

Contactos ideales en 1 molar sup. natural.

En corona sobre implantes se pueden simplificar a dos o tres contactos, sobre todo en el centro del cuerpo del implante, no de la corona, ya que no siempre coinciden.

El contacto ideal es en el centro del cuerpo del implante, coincidiendo con el tornillo oclusal.Este es uno de los muchos otro motivos por lo que se prefiere coronas cementadas.

Coronas y puentes anteriores

Si hay incisivos o caninos sanos en la zona anterior, debemos aprovechar sus cualidades desoclusivas, involucrndolos en esa funcin a ellos antes que a los implantes que pongamos en el grupo anterior.

Si reemplazamos con implantes los seis dientes anteriores, stos deben ir ferulizados. La gua anterior en una prtesis sobre implantes de canino a canino debe ser lo mas suave posible, sin excesiva inclinacin ni entrecruzamiento, para evitar palancas. A medida que la gua anterior es mas abrupta, se generan unas fuerzas mayores sobre los implantes anteriores. Por esto, especialmente en pacientes bruxmanos, la gua incisal debe ser lo mas plana posible, siempre que permita la mnima disclusin posterior. A veces la gran duda es qu patrn oclusal se debe seguir cuando el implante es de un canino unitario? El ajuste oclusal debe ser igual. No debe haber contacto en la corona del canino unitario sobre implante, en los movimientos de no trabajo. Tambin es aconsejable que no contacte en protrusiva. El canino unitario sobre implante, no puede cumplir con la funcin canina nunca. Esto llevara a la prdida del implante Siempre que sea posible se intentar hacer una desoclusin mutuamente protegida en la que participe un diente natural, por ejemplo un incisivo lateral, ya que ste diente queda mas distante de la A.T.M.. Tambin se puede aceptar la desoclusin a travs del 1 premolar ( pero debe evitarse ) Otra situacin aceptable es que un canino inferior natural produzca desoclusin contactando con un premolar natural superior, o viceversa. Cuando el canino sobre implantes es parte de una estructura fija de toda la arcada, y sta, est ferulizada, entonces s puede cumplir su funcin de canino, ya que ste, est en una situacin de esquina privilegiada para recibir las menores fuerzas posibles en lateralidad.

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Corona de 13 sobre implante. El 12 y el 11 asumen la c Corona sobre implante en 22. Tanto el 23 como el 21 asumen la carga de la desoclusin inicial, y luego interviene el 14. No es una desoclusin, quedando el implante protegido. recomendable. Hay que controlarlo.

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Prtesis implantomucosoportadas
Los conceptos que hemos visto hasta ahora se refieren a prtesis fijas o removibles totalmente soportadas por los implantes. En los casos de prtesis implantomucosoportada, hay diferencias a considerar, segn el nmero de implantes, y si estn ferulizados con barras o no. En general se prefiere la Oclusin Mutuamente protegida, es mas f cil de conseguir, pues simplemente se eliminan los contactos en lateralidades. Vicente Jimnez Lpez.Prtesis sobre implantes.Doyma.1993 En los casos en que solo existieran dos implantes, en una sobredentadura en mandbula con buen ajuste mucoso y perifrico, sera recomendable la oclusin balanceada bilateral. Tambin se recomienda la oclusin balanceada bilateral en prtesis fija sobre implantes con un antagonista que es una completa con apoyo exclusivamente mucoso.

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Prtesis Fija inferior Facultativamente desmontable. Mxima intercuspidacin.

Sobredentadura inferior removible sobre 2 implantes, con antagonista de prtesis completa mucosoportada. Oclusin bibalanceada.

Prtesis total, mucosoportada. Contactos en cspides estampadoras o de trabajo.