TRAUMATISMO DE CRNEO CONCEPTOS GENERALES DE AFASIA, INTERVENCIN DE FONOAUDIOLOGA EN EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO. Lic. en Fonoa !io"#$a Si"%ina S. Cia&!

!ie""o Fonoa !i'"o#a. A!&iana De Ro((i ) eno( Ai&e(, *a&+o !e ,--. G& /o !e T&a0a1o !e Ne &o2&a *a, 3o(/i2a" Gene&a" !e A# !o( 4 an A. Fe&n5n!e+, Ce&%i6o ..78, 9:;,7< ) eno( Ai&e(, A&#en2ina E*ai"(= neurotrauma2000@yahoo.com consultas@goldini.com Coo&!ina!o&= D&. C"a !io Go"!ini Resumen: Las autoras de esta presentacin pretenden iniciar al lector en un tema de abordaje complejo, muchas veces mal interpretado por los integrantes del equipo de salud y que origina confusiones que pueden llevar a el aislamiento del paciente y comprometer el programa de rehabilitacin. La incorporacin de la familia en este proceso nos parece crucial porque se trata de la comunicacin, proceso interactivo entre equipo de salud-paciente-familia-institucin. La incorporacin de fonoaudilogas al equipo interdisciplinario que trata a los pacientes traumatizados de crneo en el ospital !ernndez nos est esclareciendo muchos aspectos del coma, el despertar, y la evolucin de estos enfermos. "l lector podr conocer algunos aspectos histricos de la afasia, las escuelas, las grandes etiolog#as, las formas cl#nicas y la forma de participacin de esta especialidad en esta patolog#a y en el paciente cr#tico. "speramos que sea de utilidad, asimismo estamos a disposicin en las direcciones electrnicas mencionadas ms arriba. $r. %laudio ". &oldini I. LA AFASIA )REVE RESE>A 3ISTRICA

La Escuela Clsica Con el trmino AFASIA ! se denomina! genricamente! a alg"n ti#o de alteraci$n del lengua%e! es decir! a la #rdida de la ca#acidad de utili&ar el lengua%e como medio de comunicaci$n y como medio de re#resentaci$n sim'$lica #or causa de

una lesi$n cere'ral. A consecuencia de ello! el su%eto no #uede e(#resarse oralmente o #or escrito de manera inteligi'le! o de%a de #oder com#render los mensa%es )ue reci'e tanto en *orma +er'al como escrita, o am'as cosas a la +e&. El lengua%e est +inculado con numerosas disci#linas! las cuales se han ocu#ado de l desde m"lti#les #untos de +ista! a sa'er- neurol$gico! #sicol$gico! *onoaudiol$gico! *isiol$gico! anat$mico! ling./stico! y hasta *ilos$*ico. As/! muchas son las teor/as so're esta disci#lina y sus #atolog/as! las cuales! a menudo se com#lementan y muy a menudo se contra#onen. Lo cierto es )ue desde hace muchos a0os numerosos in+estigadores han estudiado el lengua%e con el *in de hallar una conce#ci$n cient/*ica )ue e(#li)ue la naturale&a *isiol$gica y *isio#atol$gica del mismo. 1ist$ricamente! 2ouillaud 345267 *ue el #rimero en re*erirse al lengua%e! situando al 8rgano Legislador de la #ala'ra cere'ro. en los l$'ulos *rontales o anteriores del A #artir de all/! comen&$ a surgir una Escuela a la )ue se llam$

Locali&acionista! y sus mayores e(#onentes *ueron los doctores 29:CA! ;ierre ;aul 3ciru%ano y antro#$logo *rancs! 452< = 45507 y >E9?IC@E! Carl 3neur$logo! 45<5 = 4A0<7. Estos autores sosten/an la #resencia de CE?B9:S cere'rales es#ec/*icos #ara cada *unci$n cere'ral. cuales eran estticas e in+aria'les. constitu/an la acti+idad #s/)uica. 29:CA inaugura el #er/odo de la in+estigaci$n sistemtica de las alteraciones del lengua%e! tra'a%ando en el desarrollo inci#iente a"n! de la neuroanatom/a del cere'ro. A ra/& de una o'ser+aci$n anatomocl/nica sostu+o )ue el Centro de la ;ala'ra Articulada esta'a en el #ie de la Bercera Circun+oluci$n Frontal 345E47 A su +e&! >E9?IC@E! in+estigando tam'in so're la 'ase del mismo mtodo anatomocl/nico! #resent$ en la necro#sia de un #aciente )ue no com#rend/a la #ala'ra ha'lada una lesi$n en la ;rimer Circun+oluci$n Bem#oral I&)uierda! 345F<7! #or lo cual consider$ dicha locali&aci$n! como el Centro Sensorial. Cichos centros eran *uncionalmente Estas imgenes asociadas entre s/! inde#endientes! de acti+idad e(clusi+a! y #roduc/an las Imgenes de Demoria! las

>ernicGe ace#t$ la e(istencia de imgenes sensoriales almacenadas en la regi$n #or l descri#ta e imgenes +er'ales motoras almacenadas en el Centro de 2roca. Los autores )ue siguieron esta doctrina constituyeron un #er/odo llamado Heomtrico o de los Darcadores de Ciagramas! #ues cada autor sol/a con*igurar su #ro#io es)uema. Centro de estos autores! @ussmaul 345547 reali&$ +arias modi*icaciones interesantes. Ina de ellas *ue la de multi#licar los centros del lengua%e- dos motores! uno #ara la #ala'ra y otro #ara la escritura! y dos sensoriales! uno #ara la audici$n y otro #ara la +isi$n 3del lengua%e7 ;or otra #arte! agreg$ un nue+o centro! el Centro de los Conce#tos. Este centro a'arca'a toda la corte&a y se #royecta'a hacia los centros motor y sensorial. El aislamiento de esta uni$n determina'a las A*asias Branscorticales. :tro mdico im#ortante de esta Escuela *ue Lichtheim! )uien de*ini$ te$ricamente el mtodo de los locali&acionistas de la siguiente maneraSe sa'e )ue el ha'la y *unciones cone(as tienen +/as de iner+aci$n n/tidas! cuyas +inculaciones se conocen! as/ como determinada u'icaci$n en el cere'ro. ;ensamos )ue este o'%eti+o est resuelto #uesto )ue la interru#ci$n de cual)uiera de estas +/as se corres#onde con un s/ntoma 'ien conocido cuyos com#onentes #ueden ser deducidos con la misma #recisi$n como causados #or la lesi$n! como! #or e%em#lo! se deduce la #arlisis de determinados m"sculos o la #rdida de la sensi'ilidad cutnea consecuti+a a la lesi$n de determinados ner+ios #eri*ricos. Esta cita es im#ortante #or la claridad con )ue Lichtheim e(#resa las 'ases te$ricas de la conce#ci$n locali&acionista! )ue asimila centros y haces de asociaci$n con ner+ios #eri*ricos! con lo cual asigna #recisi$n a la cone(i$n causal lesi$n J s/ntoma. Ce acuerdo con la Beor/a Locali&acionista! estos autores descri'/an las siguientes a*asias-

A*asia Dotri& Agra*/a Sordera Ker'al Ceguera Ker'al

lesi$n del centro motor del ha'la lesi$n del centro de la escritura lesi$n del centro sensorial auditi+o lesi$n del centro sensorial +isual

En relaci$n con la corte&a cere'ral! clasi*icaron a las a*asias enCorticales Su'corticales lesi$n de los centros #ro#iamente dichos lesi$n de las +/as entre rece#tores y centros Branscorticales lesi$n de las +/as entre los centros

Con LAC@S:?! 1ughlings 3mdico cl/nico ingls! 45M6 = 4A447! comien&a una o#osici$n a estos conce#tos locali&acionistas y de imgenes de memoria! 345FE7! al insistir )ue el lengua%e era una acti+idad mental y )ue! a"n de#endiendo de &onas del cere'ro! se lo de'/a en*ocar como un #ro'lema #sicol$gico. Esta Escuela ;sicol$gica o Fisio#atol$gica! nega'a la e(istencia de centros! sosteniendo )ue! locali&ar la lesi$n )ue determina'a la dis*unci$n no era locali&ar el lengua%e! y considerando )ue las *unciones cere'rales eran el resultado de la acti+idad de todo el cere'ro. ;ara este autor! lo ms im#ortante era de*inir 9elaciones Funcionales dentro de un sistema com#le%o como es el del lengua%e! sustrayndose en lo #osi'le del #eso de lo anat$mico. In mtodo )ue est 'asado en clasi*icaciones )ue son en #arte anat$micas y *isiol$gicas y en #arte #sicol$gicas con*unde los o'%eti+os reales. Estas clasi*icaciones mi(tas lle+an a e(#resiones tales como )ue una idea de una #ala'ra #roduce un mo+imiento articulatorio. . . ?o #odemos a+an&ar 'ien ni con la #sicolog/a ni con la anatom/a ni con la #atolog/a de nuestro tema. Ce'emos

considerar a +eces uno! a +eces el otro! intentando *i%ar una corres#ondencia entre ellos. LacGson #retend/a demostrar )ue lo im#ortante era la relaci$n entre *unciones y estructuras anat$micas! )ue da'an #or resultado una acti+idad #sicol$gica como la del lengua%e. En relaci$n con esto "ltimo! LacGson #rodu%o un a+ance im#ortante al considerar )ue el lengua%e es el sustrato del #ensamiento! #ues ste se ela'ora a e(#ensas de la acti+idad motora del lengua%e. Kisto tanto anat$mica como *isiol$gicamente! a*irmamos )ue los mismos #rocesos ner+iosos corres#onden al lengua%e e(terno como al interno. La di*erencia es )ue la e(citaci$n de esos #rocesos ner+iosos al ha'larse a s/ mismo es tan le+e )ue las corrientes ner+iosas )ue se #roducen no llegan a los m"sculos articulatorios y +ocales, al ha'lar en +o& alta! la e(citaci$n es *uerte y las corrientes alcan&an esos m"sculos.

Esta e(#licaci$n )ue nos #uede #arecer sim#lista y hasta in*antil! *ue el #rimer #aso #ara comen&ar a relacionar el #ensamiento con el lengua%e! sir+iendo de 'ase a las grandes teor/as so're el tema! como la de L. S. KigotsGy! eminente #sic$logo so+itico! )uien en su clsico El #ensamiento y el lengua%e 34AM<7 e(#lica claramente el #roceso de #aso del #ensamiento a la e(#resi$n a'ierta y el #aso de la e(#resi$n a'ierta hacia el #ensamiento. Introduce as/ el conce#to de Lengua%e InteriorEn el desarrollo del ni0o! este e(tenso lengua%e e(terior! )ue se enla&a con la acci$n y )ue ayuda a resol+er el #ro'lema! #oco a #oco #asa a emitirse en +o& 'a%a #ara reducirse #osteriormente y *ormar el lengua%e interior. ;recisamente este lengua%e interior! al so#ortar reducciones ulteriores se con+ierte en la 'ase de a)uel /ntimo #roceso )ue en sus *ormas com#le%as llega a constituir luego el #ensamiento.

Kol+iendo a la Escuela Fisio#atol$gica! otro o#ositor im#ortante a la Beor/a de los Centros *ue ;IE99E DA9IE 3456M J 4A<07 )uien innecesaria #luralidad de las *ormas cl/nicas. necesidad de re+isar la doctrina de los centros. In a#orte im#ortante de ;ierre Darie *ue la #ro#uesta de un ti#o "nico de a*asia *rente a la alteraci$n de la Elocuci$n a la )ue denomin$ A?A9B9IA Aun)ue estos in+estigadores tu+ieron! como hemos +isto! una gran im#ortancia en el desarrollo de las teor/as so're las a*asias y las teor/as del lengua%e y del #ensamiento! a la hora de clasi*icar los di*erentes ti#os de casos cl/nicos! no #od/an ms )ue retornar a los conce#tos locali&acionistas. en 4A0E a+an&$ contra el locali&acionismo reclamando #or la +alide& de los datos anat$micos de 2roca y la El saldo de su cr/tica *ue la

II.

LA AFASIA SEG?N EL DOCTOR 4UAN A@COAGA

Como hemos +isto hasta a)u/! clsicamente la a*asia es de*inida como la inca#acidad de utili&ar el lengua%e como medio de comunicaci$n y como medio de re#resentaci$n sim'$lica- el su%eto no #uede e(#resarse oralmente o #or escrito de manera inteligi'le! o de%a de desci*rar los mensa%es )ue reci'e en *orma de lengua%e ha'lado o escrito. Este hecho *undamental! esta'lecido #or las o'ser+aciones de Ca(! 2roca y >ernicGe entre otros! ha sido el #unto de #artida de las in+estigaciones )ue desde hace ms de cien a0os han intentado #recisar las relaciones )ue unen a la *unci$n del lengua%e a los dis#ositi+os neuronales de la corte&a cere'ral. As/! el trmino a*asia se utili&a #ara designar las #ertur'aciones del lengua%e )ue resultan de una lesi$n cere'ral )ue interesa! generalmente! el hemis*erio i&)uierdo. Cesde el #unto de +ista del Cr. Luan E. A&coaga! en todos los casos de a*asia e(iste una lesi$n! y hay una relaci$n entre esa lesi$n y el Anali&ador )ue se encuentra a*ectado. Es decir! cada cuadro #articular de a*asia se #uede

relacionar con el Anali&ador a*ectado #or la lesi$n.

A #esar de esto! el Cr.

A&coaga no utili&a un criterio locali&acionista estricto! ya )ue a +eces! una misma locali&aci$n se #resenta con di*erentes cuadros! y estos cuadros adems muchas +eces #ueden com'inarse con otras #atolog/as. Cesde esta +isi$n te$rica! A&coaga di+ide las a*asias en tres grandes s/ndromes S/ndrome A*sico- tam'in llamado A*asia Sensorial

o A*asia de >ernicGe! en cual se encuentra alterado el c$digo semntico! es decir! la com#rensi$n. Es la alteraci$n de la com#rensi$n del lengua%e 3lengua%e interior7 y de la organi&aci$n semntica )ue res#onde a una de*iciencia de la acti+idad com'inatoria del Anali&ador Ker'al como resultado de una lesi$n )ue se e(teriori&a #or s/ntomas )ue se corres#onden a la descodi*icaci$n semntica! la ca#acidad de s/ntesis de #ro#osiciones y la codi*icaci$n semntica, #or lo tanto hay una desintegraci$n de la codi*icaci$n y descodi*icaci$n semntica y de la transcodi*icaci$n semntico *onol$gica. El #aciente no com#rende el lengua%e! y adems tiene una %erga! en mayor o menor grado! seg"n la se+eridad del cuadro. En este cuadro! como mencionamos ms arri'a! el anali&ador a*ectado #or la lesi$n es el Anali&ador Ker'al! y la lesi$n #uede #ro+ocar desde la destrucci$n del anali&ador! lo cual #roducir un 'lo)ueo de la acti+idad de dicho anali&ador! hasta una alteraci$n le+e! en los casos de #acientes )ue tienen di*icultad #ara com#render los as#ectos ms a'stractos del lengua%e! como #uede ser el do'le sentido o la com#rensi$n de una *'ula o de un re*rn! etc. S/ndrome Anrtrico- o A*asia de 2roca! es la

alteraci$n de la elocuci$n del lengua%e #or un d*icit de la acti+idad com'inatoria del Anali&ador Cinestsico Dotor Ker'al! #or una lesi$n )ue com#romete los estereoti#os *onemticos y motores +er'ales. Cesde el #unto de +ista ling./stico es una alteraci$n de la codi*icaci$n *onol$gico sintctica. La lesi$n a*ecta! entonces! al Anali&ador Cinestsico Dotor Ker'al! desorgani&ando de esta manera el Sistema Fonol$gico Sintctico con di*erente grado de se+eridad- el #aciente s$lo #roduce +ocali&aciones en el grado de mayor se+eridad! y en el ms le+e

#odr com#ro'arse agramatismo sintctico! dis#rosodia y le+e com#romiso de la codi*icaci$n *onol$gica. S/ndrome Di(to- a)u/ se com'inan am'os cuadros! es

decir Elocuci$n ms Com#rensi$n! y en la mayor/a de las +eces e(iste un #redominio de uno so're otro, esto de#ender de la locali&aci$n de la lesi$n. Bam'in encontramos en los S/ndromes Di(tos di*erente grado de se+eridad en cada uno de ellos.

III ETIOLOGA DE LA AFASIA Se pueden distinguir tres principales grupos etiolgicos: Los Accidentes Cerebro Vasculares, los Tumores Cerebrales y en el caso que nos ocupa los Traumatisvos Craneoenceflicos Braumatismos Craneoence*licos 3BEC7- estos traumatismos

#ueden #ro+ocar lesiones macro=estructurales o micro=estructurales 3no +isi'les #or mtodos cotidianos de diagn$stico7 del te%ido cere'ral! en este "ltimo caso la llamada conmoci$n cere'ral! #uede e(istir #rdida transitoria de la conciencia! los s/ntomas son transitorios y e+oluti+os *ormando #arte de un Estado de desorientaci$n Bm#oro Es#acial o S/ndrome Con*usional )ue #uede con*undirse con una desorgani&aci$n del lengua%e #ero )ue e+oluciona *a+ora'lemente en horas o d/as! Las lesiones macroestructurales con*orman la destrucci$n del te%ido cere'ral se trata de la contusi$nes cere'rales las cuales #ueden trans*ormarse en hemorrgicas! #ueden dar cuadros de s/ndrome a*sico o anrtrico si el traumatismo ha lesionado los anali&adores del lengua%e. Son generalmente de #redominio inhi'itorio aun)ue a +eces se #uede generar una irradiaci$n desordenada de la e(citaci$n. Bam'in! como en los tumores! a#arecen cam'ios en la #ersonalidad del #aciente. :tras lesiones de im#ortancia son los hematomas generalmente e(tradurales o e#idurales! su'durales y con menor *recuencia su'aracnoideos. La instalaci$n de los #rimeros en el hemis*erio i&)uierdo #ueden dar origen a s/ntomas a*sicos de r#ido desarrollo. La inter+enci$n )uir"rgica o#ortuna! si es necesaria! #ara la e+acuaci$n del

hematoma origina una e+oluci$n r#ida desde el s/ndrome a*sico hasta la curaci$n en #ocos d/as. Esto o'edece a la su#resi$n de la inhi'ici$n causada #or la com#resi$n del enc*alo. La instalaci$n gradual y #rogresi+a de trastornos del lengua%e luego de un BEC! #uede indicar la *ormaci$n y e(#ansi$n de un hematoma o de una masa e(#ansi+a intracere'ral. IV.CARACTERSTICAS DEL LENGUA4E EN LOS DIFERENTES CUADROS DE AFASIA.

Las caracter/sticas del lengua%e de los di*erentes s/ndromes sern #ues! los di*erentes s/ntomas de tales s/ndromes. A estos s/ntomas! A&coaga los estudia desde la Fisio#atolog/a del S.?.C. ya )ue son el resultado de esta acti+idad #atol$gica causada #or la lesi$n. En un #rimer lugar di+ide los s/ntomas en dos grandes gru#os- los inhi'itorios y los e(citatorios! #ara luego encontrarlos en los di*erentes ti#os de codi*icaci$n y descodi*icaci$n. di*erentes ti#os de s/ntomas #ara cada s/ndrome. Ce esta manera descri'e

S$n2o*a( InAi0i2o&io( !e "a Co!iBicaci'n Se*5n2ica=

Lenti*icaci$n-

#ues

se

lenti*ica

la

acti+idad

com'inatoria del Anali&ador Ker'al. Latenciasdi*icultad en la '"s)ueda de una

denominaci$n adecuada. del +oca'lo. Fatiga'ilidad- el #aciente no #uede mantener la Anomias- no #uede dar la res#uesta #or la #rdida

atenci$n #or mucho tiem#o #ues se *atigar! y en consecuencia sus res#uestas irn em#eorando con el #aso del tiem#o.

S$n2o*a( ECci2a2o&io( !e "a Co!iBicaci'n Se*5n2ica= La insu*iciencia de la Inhi'ici$n Ci*erencial Interna lle+a a la a#arici$n de estos s/ntomas. As/ se #roducen des#la&amientos en la codi*icaci$n semntica im#idiendo la selecci$n correcta del signi*icado o trmino. Estos des#la&amientos #ueden a*ectar di*erentes segmentos o ni+eles de la codi*icaci$n semntica-

;ara*asias Ker'ales ;aradigmticas- sustituci$n de

una #ala'ra #or otra en el mismo e%e #aradigmtico. ;ara*asias Donmicas- cuando sustituye cual)uier

segmento signi*icati+o de la #ala'ra. ;ara*asias Sintagmticascuando a*ecta a todo el

sintagma! #or e%- ce#illo de dientes #or #eine de #elo . ?eologismos- el #aciente sustituye una #ala'ra #or

otra )ue no e(iste.

Estos s/ntomas se dan #or Irradiaci$n desordenada de la E(citaci$n. Keamos ahora los #roducidos #or Inercia de la E(citaci$n-

;erse+eraciones- no #uede inhi'ir una determinada

in*ormaci$n y #ersiste en esa res#uesta. le dice. Contaminaciones- el #aciente contamina la res#uesta Ecolalias- el #aciente re#ite continuamente lo )ue se

correcta con cosas #ro#ias. Logorrea- se re*iere a una elocuci$n desordenada y

descontrolada con o sin signi*icado.

 ininteligi'le.

Lerga*asia-

es una elocuci$n descontrolada e

Bodos estos s/ntomas de la Codi*icaci$n Semntica se mani*iestan en la Elocuci$n.

S$n2o*a( !e "a De(co!iBicaci'n Se*5n2ica Estos s/ntomas se mani*iestan en una di*icultad en la ca#acidad de inter#retaci$n del lengua%e. Esta di*icultad #ara com#render marca una lenti*icaci$n en el #roceso de descodi*icaci$n! cuyos S/ntomas Inhi'itorios son los siguientes-

Latencias- lenti*icaci$n en la com#rensi$n. Lenti*icaci$n general de su conducta. Fatiga'ilidad.

S/ntoma E(citatorio-

orden.

Into(icaci$n #or la orden-

el #aciente no #uede

des#renderse de la #rimera orden )ue se le dio y contin"a contestando a esa

CARACTERSTICAS DEL LENGUA4E EN EL SNDROME ANRTRICO Los #rinci#ales s/ntomas caracter/sticos de la anartria! atendiendo a los #rocesos *isio#atol$gicos determinantes son los siguientes-

S/ntomas de Inhi'ici$n ;atol$gica Agramatismo- alteraci$n del #roceso de codi*icaci$n

*onol$gico sintctico. Se trata del s/ntoma anrtrico #or e(celencia y sus caracter/sticas! en orden de se+eridad son las siguientes *onemas7 Latencias- iniciales o terminales. Falta de #ala'ras en la *rase. Falta de elementos gramaticales. Ker'os en in*initi+o o gerundio. Falta de art/culos! #re#osiciones! ne(os en general. Alteraci$n del orden de las #ala'ras. Ausencia de #lurales. Ausencia de coordinaci$n de gnero y n"mero Ausencia de #ronom'res re*le%os. ;rdida de s/ntesis de *onemas. 3da una #rdida de

S/ntomas con mani*estaciones E(citatorias ;ara*asias Fonticas- #or sustituci$n de rasgos ;ara*asias Fonmicas- sustituci$n de *onemas #or

otros ms sim#les.

Agregados de *onemas de a#oyo ;ara*asias Dor*micas- sustituci$n de segmentos no

#ortadores de signi*icado. ?eologismos- #or sustituciones *onol$gicas m"lti#les.

OTROS SNTOMAS DE IMPORTANCIA EN EL PACIENTE AFSICO Aun)ue los trastornos del lengua%e son los )ue caracteri&an a los di*erentes ti#os de cuadros a*sicos! consideramos )ue el #aciente a*sico no s$lo su*re este ti#o de trastornos! sino )ue se +e alterado glo'almente! su*riendo #ertur'aciones neurol$gicas! motrices! en su a*ecti+idad y en las interacciones la'orales! sociales y es#ecialmente *amiliares. En cuanto a las #ertur'aciones neurol$gicas! algunas de ellas son motrices! #or lo tanto el #aciente a*sico! adems de su*rir una inca#acidad en la elocuci$n del lengua%e! #adecer *recuentemente de #arlisis del 'ra&o y #ierna derecha 3hemi#le%/a7 o #rdida de sensi'ilidad de ese lado 3#aresia7! de#endiendo esto de la u'icaci$n y se+eridad de la lesi$n. En general! los miem'ros in*eriores se recu#eran antes y ms com#letamente )ue los su#eriores. Los mo+imientos de la mano son los ms a*ectados y en los cuales el tratamiento demora ms tiem#o. Cuando la a*asia se acom#a0a de trastornos motores! el #aciente sentir )ue los mo+imientos de su cuer#o son tor#es! inh'iles! )ue no res#onden a su +oluntad. Bodo esto determina )ue #or momentos! #artes de su cuer#o #ueden ser sentidas como no #ertenecientes o e(tra0as a s/ mismo. 1ay )ue resaltar la im#ortancia )ue tiene la recu#eraci$n de la mano #or su utilidad #ara las acti+idades del #aciente! ya )ue se lle+an a ca'o con ella los mo+imientos ms *inos y delicados! de mayor com#le%idad y di*icultad de a#rendi&a%e.

:tra #ertur'aci$n neurol$gica *recuente es la desorientaci$n tm#oro es#acial! la cual #uede durar horas o hasta semanas. Esta alteraci$n est estrechamente relacionada con los traumatismos craneoence*licos y su duraci$n y se+eridad de#ende tanto de la magnitud del traumatismo como de la menor o mayor duraci$n del estado de inconsciencia y amnesia #ost=traumtica. En ocasiones encontramos asociados a los cuadros de a*asia! alteraciones +isoes#aciales como la hemiano#sia! la ata(ia y la simultagnosia! las cuales agra+arn a"n ms los #ro'lemas de lectura y escritura #ro#ios del s/ndrome. 1ay casos en los )ue el #aciente no tiene un deterioro ling./stico de la escritura y de la lectura! #ero no #uede lograrlas correctamente a causa de dichas alteraciones +isoes#aciales. El #aciente a*sico #odr tener tam'in #ro'lemas en el clculo y en general! en todas las o#eraciones l$gico=matemticas! y esto in*luir no s$lo en la a#licaci$n #uramente matemtica de estas relaciones! sino tam'in en el entendimiento de las situaciones cotidianas en las cuales tienen lugar el do'le sentido! la in*erencia! las met*oras! las analog/as etc. Es muy *recuente )ue el #aciente a*sico #resente tam'in alteraci$n de la atenci$n y de la memoria! lo cual agra+ar a"n ms el cuadro de trastorno del lengua%e.

Si a esto agregamos la *atiga'ilidad y! en muchos casos la anosognosia #ro#ias del s/ndrome a*sico! +eremos la +erdadera magnitud de su d*icit de comunicaci$n! )ue su#era am#liamente los alcances de su d*icit ling./stico. En cuanto a los cam'ios en la a*ecti+idad y en el estado #sicol$gico general del #aciente a*sico! comen&aremos recordando )ue la a*asia es una en*ermedad )ue #or sus etiolog/as se instala en general de *orma 'rusca. El #aciente no +a teniendo cam'ios sucesi+os! lo cual le #ro+oca un estado denominado catastr$*ico ! ya )ue es +i+ido como un im#acto! algo incom#rensi'le )ue se da en *orma sor#resi+a e im#re+ista. El #aciente se sentir entonces desorientado! con*undido! im#otente y encoleri&ado. A su +e&! ya )ue no tiene #osi'ilidades de

e(#resar sus dudas y todas sus angustias de manera )ue lo entiendan todos! se siente disminuido! di*erente! des+alori&ado! y a menudo so're+iene una gran de#resi$n. Cuando el #aciente regresa a su casa! no +uel+e recu#erado sino )ue contin"a teniendo di*icultades #ara ha'lar! #ara com#render! #ara mo+ili&arse! y con estos trastornos de'e a#render a mo+ili&arse y comunicarse en su am'iente ha'itual. Este en*rentamiento le hace ms e+idente )ue ya no #uede desem#e0arse igual )ue antes y comien&a a tomar conciencia de todo a)uello )ue #erdi$ a ra/& de su en*ermedad. La +i+encia de ha'er sido atacado! destruido! las *rustraciones )ue conlle+a la en*ermedad #ro+ocan muchas +eces eno%o! hasta el grado de *uria )ue #uede mani*estarse en agresiones */sicas. As/ es como muchas +eces se sentir irrita'le! agresi+o! con estados de nimo +aria'le! y en otros momentos se sentir triste! con desinters #or lo )ue lo rodea! etc. Esto con*igurar una situaci$n general de#resi+a #uesto )ue se le hace muy di*/cil en*rentar su nue+a realidad.

V. TEC D Fonoa !io"o#$a ?o es di*/cil o'ser+ar luego de la lectura del #resente tra'a%o! la /ntima relaci$n de la Fonoaudiolog/a con la sintomatolog/a de los traumatismos craneoence*licos, #or esta ra&$n nos #arece *undamental la inter+enci$n del *onoaudiologo en el a'orda%e interdisci#linario del #aciente con trauma cere'ral! desde el momento mismo de la instalaci$n del cuadro. Esta inter+enci$n no se termina con la e+aluaci$n #reco& del en*ermo y su #resunci$n diagn$stica! sino )ue in+olucra tam'in a la *amilia del #aciente! #ues a nuestro criterio! la a*asia! y ms a"n la a*asia ligada a un cuadro de traumatismo craneocere'ral! no es una en*ermedad )ue su*re solo )uien la #adece sino )ue se trata de una en*ermedad *amiliar ! #uesto )ue su s"'ita irru#ci$n en el seno de sta! desencadena reacciones #articulares de todas sus integrantes desestructurando de este modo un *uncionamiento *amiliar relati+amente esta'le! y generando con*lictos de di*/cil resoluci$n.

En consecuencia! nos #arece indis#ensa'le )ue el a'orda%e del #aciente y su *amilia est a cargo de un E)ui#o interdisci#linario! )ue de'er estar com#uesto #or los siguientes #ro*esionalesDedico neur$logo ?eurociru%ano ;si)uiatra ?euro#s/cologo @inesi$logo ;sic$logo Fonoaudi$logo Dusicotera#euta Asistente social.

Cada uno de estos #ro*esionales se centrar en los as#ectos )ue le com#eten! y se reali&arn reuniones semanales #ara integrar y estudiar la in*ormaci$n reca'ada a *in de #rogramar la *utura inter+enci$n del e)ui#o tanto en relaci$n con el #aciente como a su *amilia. Con res#ecto a los *onoaudi$logos! su inter+enci$n con el #aciente ser de suma im#ortancia #ara detectar #osi'les alteraciones del lengua%e y su e+oluci$n durante los #rimeros d/as de internaci$n. Esta inter+enci$n #odr comen&ar en la unidad de tera#ia intensi+a! o'ser+ando las #osi'les reacciones del traumati&ado y siguiendo d/a a d/a su historia cl/nica #ara e+aluar la e+oluci$n del mismo. Estos datos le sern de gran ayuda #ara el seguimiento de la recu#eraci$n de la conciencia del #aciente y de la amnesia #ost traumtica! datos )ue sern rele+antes en la e+aluaci$n y #ron$stico del #osi'le d*icit del lengua%e. Como se #uede in*erir! es necesario )ue el *onoaudi$logo est #er*ectamente ca#acitado no s$lo en lo )ue res#ecta a su cam#o de acci$n! sino tam'in en los conocimientos 'sicos de la cl/nica! cirug/a e imgenes de los traumas craneoence*licos.

Nueremos destacar )ue en los casos agudos de la a*asia! ?o se de'e reali&ar ninguna inter+enci$n tera#utica! sino )ue el *onoaudi$logo se limitar a e+aluar al #aciente! reali&ando inter+enciones de muy escasos minutos! #ero en lo #osi'le con una *recuencia diaria #ara #oder detectar cual)uier ti#o de cam'io en el lengua%e del #aciente )ue indi)ue la e+entual #resencia de un cuadro a*sico y su e+oluci$n. En este sentido! ya hemos +isto la im#ortancia de la a#arici$n de s/ntomas a*sicos en la instalaci$n de hematomas y contusiones y el 'ene*icio de su diagn$stico #reco&. La a*asia es una #atolog/a de la comunicaci$n! #or lo cual es de suma im#ortancia la #artici#aci$n del *onoaudi$logo en el a'orda%e *amiliar del #aciente a*sico. El #ro*esional del lengua%e de'e contener a la *amilia del traumati&ado cuya a*asia sea #arte de las secuelas #roducidas #or el trauma! e(#licndoles a sus integrantes el alcance de la en*ermedad glo'al del en*ermo y 'rindndoles indicaciones #ara me%orar la comunicaci$n con l. Bam'in de'e in*ormarles acerca de la #osi'le e+oluci$n del d*icit y si ser o no un a'orda%e tera#utico en el *uturo. A nuestro entender! recordando nue+amente el carcter de #atolog/a de la comunicaci$n de la a*asia! el *onoaudi$logo de'e tam'in 'rindar al resto del e)ui#o las indicaciones necesarias #ara comunicarse con el en*ermo de una manera $#tima. Ce esta *orma se e+itarn malentendidos )ue #uedan in*luir

des*a+ora'lemente en la recu#eraci$n del #aciente con un cuadro a*sico asociado a un traumatismo cere'ral. Creemos! #ara terminar! )ue no es #osi'le un seguimiento com#leto del #aciente con traumatismo craneocere'ral sin la inter+enci$n de un *onoaudi$logo! #ues ser l )uien detecte #reco&mente #osi'les trastornos del lengua%e! reali&ando un seguimiento diario y minucioso del mismo y conteniendo al #aciente y a su *amilia desde los #rimeros momentos de instalaci$n de la #atolog/a. Esta inter+enci$n! no muy *recuente en este medio! nos #arece de +ital im#ortancia #ara la e+oluci$n integral del #aciente con un cuadro a*sico dentro de la

#ro'lemtica general de un traumatismo de crneo! ya )ue tanto el en*ermo como su *amilia estarn me%or #re#arados #ara a*rontar las consecuencias de una secuela )ue a*ecta un as#ecto esencial de la +ida de la #ersonaLA C:DI?ICACI8?

VI. A)ORDA4E FONOAUDIOLGICO DEL PACIENTE CRITICO La inter+enci$n )ue reali&amos en un #rimer momento es indirecta ya )ue como el #aciente se encuentra en un estado critico 3generalmente en coma7 solo #odemos esta'lecer el grado de cone(i$n )ue tiene con el medio mediante la e(#loraci$n de la atenci$n t$nica! res#onsa'le del estado de +igilia y concentraci$n. Esta se relaciona en *orma directa con el ciclo de sue0o=+igilia res#onsa'le del des#ertar en la mayor/a de los casos! o a tra+s de la *amilia. Este #eriodo dura desde unas horas hasta algunas semanas, lo ms aconse%a'le es un seguimiento diario! #ara registrar las anomal/as y %erar)ui&ar los s/ntomas. Los cuidados en esta eta#a tienen como *inalidad #re+enir el aislamiento del #aciente! as/ como tam'in cuidar las #resiones de *amiliares y #ersonal asistencial en cuanto al esta'lecimiento de una comunicaci$n )ue el en*ermo no est en condiciones de a*rontar. Los o'%eti+os generales conciernen a la estimulaci$n del inters #or la comunicaci$n! sea esta +er'al o gestual y a la restauraci$n del e)uili'rio de la acti+idad com'inatoria de los res#ecti+os anali&adores o de la acti+idad ner+iosa su#erior en general! a *in de crear condiciones #ara el siguiente #er/odo e+oluti+o. Es#ec/*icamente 'uscamos el reesta'lecimiento de las condiciones #ara el a#rendi&a%e! mediante la reducci$n #aulatina de #rocesos *isio#atol$gicos! tales como inercia o irradiaci$n desordenada de la e(citaci$n o la inhi'ici$n. Ce igual *orma 'uscamos acti+ar la com#rensi$n del lengua%e desde lo senso#erce#ti+o 3situaciones concretas no +er'ales7

Las indicaciones generales com#renden as#ectos tem#orales! reconocimiento de s/ mismo como as/ tam'in del gru#o *amiliar y allegados. La e(#loraci$n diagn$stica del lengua%e! como una de las Funciones Cere'rales Su#eriores! de'e estar en manos de un #ro*esional )ue se dedica a ello de modo es#eciali&ado! en este caso los Fonoaudi$logos. El #roceso de reesta'lecimiento de las *unciones es la a#licaci$n de una secuencia de #rocedimientos )ue estn orientados #or los o'%eti+os generales *i%ados en el #lan y )ue de'en +erse como una acti+idad dinmica integral. ;or consiguiente! las medidas dirigidas solo a la su#eraci$n de un de*ecto son ino#erantes y! en ocasiones! agra+an la situaci$n #atol$gica. Las lesiones con locali&aci$n di*erente en el cere'ro dan lugar! muchas +eces! a disociaciones similares de la misma *unci$n en su e*ecto terminal. Ce ah/ la necesidad del anlisis neuro#sicol$gico met$dico del trastorno y la de*inici$n de la desorgani&aci$n #rimaria su'yacente #ara #recisar su naturale&a y reconocer las.

VI. )LI)LIOGRAFA RECOMENDADA

4. L E. A&coaga! 'eurolingu#stica y !isiopatolog#a ()fasiolog#a* 4AAF! Ed. El Ateneo 2. L. Bamaro** ! 9. F. Allegri! +ntroduccin a la 'europsicolog#a %l#nica 4AA6! Ed. Li'ros de la Cuadriga. .. Celgado=Da&&oco=Kidetta! !onoaudiolog#a ,sicodinmica, !4AAF! Ini+ersidad del Sal+ador. <. L Cam'ier! D Dasson! 1 Cen! -anual de 'eurolog#a! ! 2da. E! 4AF5! Ed. Boray=Dasson 6. .espuestas ,ara el ,aciente )fsico y su !amilia ! ;olicl/nica del Lengua%e ! Instituto de ?eurolog/a! 1os#ital de Cl/nicas! 2uenos Aires! octu're. 4A5F. Ed.