Antropología de La Salud - Carmen Mozo

Profesora: Carmen Mozo.
Curso: 2010/11
Antropologa de la Salud
NDICE Tema 1. INTRODUCCIN
. El objeto de estudio de la Antropologa de la Salud: conceptos fundamentales. . Las relaciones entre Antropologa y Medicina. . Historia de la disciplina - La Antropologa Clsica y la invisibilizacin del objeto de estudio. - La configuracin del objeto de estudio. Los aos cincuenta y la Antropologa Aplicada. - La etapa crtica. . La Antropologa de la Salud hoy: retos y perspectivas. Tema 2. LOS SISTEMAS MDICOS
. Medina popular y Medicina primitiva versus Medicina cientfica. . Aproximacin al campo de la Etnomedicina y su evolucin. . La biomedicina como etnomedicina Tema 3. EL MODELO MDICO-CIENTFICO
. Gnesis histrica. . Cambio epistemolgico . Monopolizacin de la atencin a la salud. . El cambio de la prctica institucional: la institucionalizacin de los procesos asistenciales. . Proceso de medicalizacin de la sociedad. . Transformaciones en la concepcin del cuerpo. Tema 4. SALUD Y SOCIEDAD
. La enfermedad como metfora de lo social. . La eficacia simblica. Claude Lvi-Strauss. . Enfermedad, control social y estigmatizacin. . Enfermedad mental y cultura. Tema 5. VIDA, MUERTE Y REPRODUCCIN
. Concepciones culturales sobre la muerte. . Concepciones culturales sobre la reproduccin. . Frmulas reproductivas y nuevas tecnologas de reproduccin: viejos problemas, nuevas soluciones.
Tema 6.- LA ANTROPOLOGA DE LA SALUD EN EL MUNDO CONTEMPORNEO
. Antropologa aplicada a la salud. Antropologa y cooperacin internacional en el campo de la salud. . Globalizacin, exclusin social y salud.
INTRODUCCIN Iniciamos la asignatura con la proyeccin de la pelcula Tocando el viento, de Mark Herman (aos 90), que a modo introductorio nos lleva a pensar que es necesario complejizar la reflexin salud/enfermedad, apartndonos de la concepcin biologicista. En la pelcula, basada en la reconversin minera realizada en 1.992 en Inglaterra, se observa el desmoronamiento de la sociedad al cierre de la mina, una sociedad que se torna enferma ante el cese de la actividad productiva, tanto en su sentido econmico como de identidad de la comunidad. Se trata de la actividad productiva central en la localidad, la mina es un colectivo identitario y la banda de msica simboliza la identidad del colectivo. Precisan la adaptacin cultural al medio (entendido no slo como medio fsico) de la colectividad. En ese sentido, la silicosis es secundaria, est naturalizada en la sociedad. Esta adaptacin exitosa es lo que garantiza la salud de la colectividad. Cuando se transforma esta adaptacin, aparece el sufrimiento como hecho social relevante. Hay una muerte social, una muerte identitaria. Esto nos lleva a hablar desde la Antropologa de la Salud de: Los sistemas de salud y enfermedad, entendidos como respuestas culturales que desarrollan los grupos para conseguir la adaptacin al medio. La interrelacin que tienen estos sistemas con la identidad y la sociedad. Podemos distinguir tres dimensiones de la enfermedad: Disease: dimensin biolgica. Illness: visin subjetiva o emic, dimensin psicolgica. Sickness: dimensin socio-cultural de la enfermedad.
Priorizaremos la dimensin social y cultural de la enfermedad frente a la dimensin biomdica. Intentaremos desnaturalizar otro campo ms de la vida social que pensamos como ajeno a la cultura. Los seres humanos desarrollan respuestas culturales para satisfacer las necesidades de salud, para garantizar la salud de un grupo, para responder a la enfermedad. Estas respuestas son en mayor o menor medida eficaces y garantizan la adaptacin al medio. En la medida en que hay transformaciones en el medio, se transforman los sistemas de salud y enfermedad (aparecen nuevas enfermedades y respuestas). Criticaremos tambin la visin dicotmica salud/enfermedad. Los procesos de saludenfermedad son un continuo. Es algo mucho ms complejo y contradictorio (pensemos por ejemplo en el director de la banda en la pelcula Tocando el viento, para quien quedarse en el hospital para sanarse era la muerte y acudir al concierto era la vida).
Salud y enfermedad no son slo trminos indisolubles, sino tambin relativos. Pensar que la enfermedad se puede reducir a trminos objetivables es una forma de pensar de nuestra sociedad (por ejemplo, la ancianidad no es considerada enfermedad). La sociedad elige una serie de sntomas, al elegirlos los hace socialmente significativos (se trata de una construccin social) y una vez que los construye y los define como enfermedad, los interpreta, les da un significado. Cada grupo humano tiene, por tanto, su propia definicin de lo que es enfermedad, no coincidente con la de otros grupos. Lo socialmente significativo es la interpretacin cultural de la biologa. Hasta muy recientemente, este campo de la vida social ha estado fuertemente biologizado y tambin considerado como un aspecto marginal de la vida social. Sin embargo, las concepciones de los sistemas de salud-enfermedad de una sociedad son una puerta directa de acceso al ncleo de la misma (considerado hasta ahora exclusivamente formado por la economa, la poltica, etc.). Para desnaturalizar este campo de la vida social, lo primero que se hizo fue estudiar a los otros (religin, curanderos, magia), en primer lugar a los otros externos y despus a los otros internos, y slo a partir de los aos 80 la biomedicina se convierte tambin en un objeto de estudio etnogrfico. Se constituye la biomedicina como una etnomedicina ms. Esta aparicin tan tarda se explica porque el estudio de los modelos hegemnicos de nuestra sociedad sigue siendo infrecuente. Al ser un campo reciente de investigacin, sus referencias son escasas. Adems, la formacin oficial de los profesionales de la medicina suele carecer de una visin antropolgica de la salud.
TEMA 1
EL OBJETO DE ESTUDIO DE LA ANTROPOLOGA DE LA SALUD: CONCEPTOS FUNDAMENTALES. LAS RELACIONES ENTRE ANTROPOLOGA Y MEDICINA. LA ANTROPOLOGA CLSICA Y LA INVISIBILIZACIN DEL OBJETO DE ESTUDIO. LA CONFIGURACIN DEL OBJETO DE ESTUDIO: LOS AOS CINCUENTA Y LA ANTROPOLOGA APLICADA. LA ANTROPOLOGA DE LA SALUD HOY: RETOS Y PERSPECTIVAS.
EL OBJETO DE ESTUDIO DE LA ANTROPOLOGA DE LA SALUD: CONCEPTOS FUNDAMENTALES. LAS RELACIONES ENTRE ANTROPOLOGA Y MEDICINA. 1. La salud de un colectivo humano consiste en una adaptacin exitosa al medio. I. Illich aade que esta capacidad incluye no slo el bienestar, sino tambin nuestra capacidad de manejar realidades como el sufrimiento, la angustia y el dolor. Segn esto, la salud tiene que ver con muchas cosas: alimentacin, consumo, cuerpo, tipo de relaciones sociales, caractersticas de la organizacin social Hay que decir que cualquier modificacin de ese medio provocar la aparicin de la enfermedad. De hecho, hay una corriente de la medicina naturista, denominada Higienismo, que se plantea que las enfermedades no son ms que crisis adaptativas del cuerpo, el cual tiene capacidad autocurativa, a ese medio. 2. Hay muchas definiciones de Salud: la OMS en el ao 1947 dice estado de completo bienestar fsico, mental y social y no simplemente ausencia de enfermedad o invalidez. Es una definicin no operativa. La OMS ha ido ampliando esta definicin diciendo el ms alto estado de bienestar posible. Otra definicin que establece la OMS en el ao 78, en la conferencia Internacional sobre atencin primaria: La salud es un derecho humano universal, y ese estado hay que conseguirlo no slo a nivel sanitario sino por ejemplo tambin a nivel econmico. Definicin desde la psicologa por Steiner (francs): capacidad que tenemos los humanos de vivir en armona No hace referencia a la enfermedad. Desde una perspectiva holstica podramos plantear que la salud de un colectivo humano consiste en una adaptacin exitosa a su medio. A esta definicin Ivan Illich (pensador alemn, crtico de la modernidad u autor de Nmesis mdica diosa de la justicia mdica) aade que esa capacidad de adaptacin incluye nuestra capacidad de bienestar y adems tambin nuestra capacidad de manejar exitosamente la angustia, la muerte. Define: arte de vivir y de sufrir caracterstico de un determinado lugar y poca. Segn sta ltima definicin, podemos reflexionar en el cmo nuestra sociedad trata de evitar relacionarse con la muerte, hay un rechazo cultural a la muerte, por lo tanto es una contradiccin, sera una sociedad no saludable. Hablar de salud nos permite hablar de la forma en que se comporta una sociedad.
Definicin por parte de la Medicina. Jordi Gol (mdico cataln) ha acuado una frase clebre salud es una manera de vivir que es autnoma, solidaria y gozosa. El inters de la definicin es porque pone nfasis en un proceso: o es una manera de vivir autnoma porque existe salud cuando existen los recursos necesarios para que exista salud, autonoma, poder garantizar las necesidades bsicas o Solidaria porque la salud se produce socialmente, los humanos dependemos de los dems. o Gozosa en el sentido de que remite a un sentimiento de satisfaccin personal. Para Gold puede haber sanos enfermos y enfermos sanos, es decir, estas definiciones son definiciones que no oponen salud/ enfermedad. La salud no niega la enfermedad: se puede tener mala salud y no tener enfermedad. Segn esta definicin la salud no tendra que ver con ir en silla de ruedas. 3. Segn estas definiciones, la salud tiene que ver con muchas cosas, con una Antropologa de la alimentacin, del cuerpo, de la organizacin social, etc. Y en este sentido s hablamos de salud como una adaptacin exitosa del medio. Un cambio en el medio provoca un cambio en la salud, y provoca un reajuste de adaptacin.
4. Tambin es claro que aunque las definiciones de salud son muchas, la imagen que tenga una sociedad de la salud, por vaga que sea, es la que dirige las actuaciones y los pensamientos tendentes a definir, clasificar y tratar la enfermedad. Cada sociedad entender de forma diferente esa adaptacin al medio. . El mantenimiento de la salud va a pasar en todas las sociedades por lo que Comelles y Martnez en Enfermedad, cultura y sociedad denominan sistemas mdicos, entendidos como el conjunto de representaciones y prcticas sobre lo que se debe hacer y pensar ante tal acontecimiento. Sera todo el conjunto de concepciones y prcticas sobre salud y enfermedad y su tratamiento. En ese sentido, el sistema mdico es un sistema social y cultural, incluye lo que se piensa, se ha pensado y lo actual. . Autores como el antroplogo mejicano Eduardo Menndez, que propone el concepto de proceso de salud-enfermedad-atencin (asistencia) porque entiende que estos tres trminos son inseparables a la hora de estudiar todo lo que tenga que ver con la salud. Plantean que todo proceso de salud-enfermedad-atencin se desarrolla dentro de un conjunto de relaciones sociales y la tarea de un antroplogo es buscar esas relaciones. Por tanto, para este autor, el proceso de salud-enfermedad-atencin, lejos de ser un problema de un mbito concreto (que tiene que ver con la biomedicina, curanderos, etc), es un problema de carcter social. La consecuencia, a nivel metodolgico, es que para analizar un proceso de salud-enfermedad-atencin hay que partir siempre de un anlisis de los conjuntos sociales (qu ocurre alrededor del problema) y no tanto del anlisis del problema en s. El anlisis y descripcin del problema tiene que pasar antes por una mirada al conjunto de las relaciones sociales en las que ste se inserta. 5. Lo importante para nosotros como antroplogos es reflexionar sobre el hecho de que todo proceso biolgico es pensado en trminos sociales y que eso es lo operativo en la vida social.
Toda enfermedad, por biolgica que sea, va a ir necesariamente al terreno de las prcticas sociales y de los significados simblicos de una sociedad. Cada sociedad selecciona unos datos biolgicos concretos como datos significativos socialmente. La biomedicina es una de las grandes creadoras de representaciones colectivas sobre la salud y la enfermedad pero, desde luego, no es la nica. Por otra parte, en torno a este campo de estudio existen diferencias metodolgicas (Antropologa Mdica o de la Medicina, o en nuestro caso, Antropologa de la Salud), pero ms all de ellas, todas las definiciones coinciden en sealar el alcance cultural de todo sistema mdico. A nivel internacional se utiliza la expresin Antropologa Mdica, aunque en Espaa se tiende a usar Antropologa de la Medicina porque podra confundirse con los trabajos de Pedro Lan Entralgo, mdico ensayista que ha hecho antropologa de la Medicina desde un enfoque filosfico, y para diferenciar los trabajos antropolgicos de ellos se habla de Antropologa de la Medicina. Jos Mara Uribe plantea ante estas diferencias que: - Antropologa de la Medicina hara referencia a un nivel histrico ms concreto (en el contexto del modelo occidental, hara referencia a un nivel cientfico), mientras que - Antropologa de la Salud hara referencia a un nivel terico ms general del objeto de estudio (en nuestra sociedad no siempre se corresponde con la ciencia mdica). La mayora de las definiciones coinciden con el alcance cultural del sistema mdico, enfatiza el carcter cultural en cualquier sistema de salud. 6. La Antropologa de la Salud estudia las relaciones entre la Antropologa y la salud. Parte de dos premisas fundamentales: 1. En primer lugar, en tanto que hemos definido salud como adaptacin exitosa al medio, los sistemas de salud-enfermedad constituyen una de las expresiones socioculturales ms antiguas de la humanidad, entendidos como adaptacin al medio. 2. En consecuencia con lo anterior, cada sociedad ha creado formas de adaptacin diferentes, es decir, una respuesta cultural a una necesidad bsica.
Los estudios antropolgicos parten, por tanto, de dos principios fundamentales: La enfermedad (en singular) es universal, es uno de los fenmenos socioculturales ms antiguos de nuestra sociedad. Se entiende como un proceso de adaptacin del ser humano al medio. Cada cultura tiende a cristalizar esa adaptacin al medio como formas de organizacin social particulares. Por lo tanto, las enfermedades, en plural, no son universales. Todos los grupos humanos desarrollan algn criterio para relacionarse con la enfermedad y, en ese sentido, todos los grupos humanos tienen teoras (conjunto de conocimientos) para explicar, diagnosticar y tambin para justificar la enfermedad. Nuestra sociedad se relaciona con miedo y defensa.
Las relaciones entre los procesos de salud-enfermedad y el entorno socio-cultural se pueden abordar desde tres puntos de vista: 1. Analizar cmo es la cultura la que define y tipifica las enfermedades. 2. Analizar cmo es la cultura la que dota de significado social a la enfermedad. 3. Analizar cmo es la cultura la que crea un determinado contexto teraputico. Cada cultura define y tipifica las enfermedades concretas. Y cada sistema de salud tiene su lgica, con mayor o menor grado de empirismo y eficacia. En todas las sociedades existen creencias sobre las causas de la enfermedad, tratamiento de la misma y relacin de la enfermedad con otros aspectos de la vida social. Es decir, todas las sociedades tienen su propia etiologa sobre la enfermedad, todas tienen pautas preventivas y teraputicas, y todas tienen diferentes modos de gestionar la salud y la enfermedad. En consecuencia, todas las sociedades van a tener sus propios especialistas en salud y enfermedad, los cuales tendrn dedicacin a tiempo completo o parcial. El grado en que el especialista es quien conoce las pautas teraputicas y preventivas variar de unas sociedades a otras. En nuestra sociedad existe un importante monopolio sobre el proceso asistencial, el paciente es el que no sabe. Debido a los grandes avances de la biomedicina, nos parece que sta es objetiva y objetivable, que no tiene cabida la interpretacin, es exacta. La Antropologa, sin embargo, tiene una visin mucho ms amplia, ya que la biologa se interpreta culturalmente. Asignamos significados sociales a los datos de la biologa, es decir, los signos solo tienen importancia si los dotamos socialmente de significados, si los convertimos en smbolos. La enfermedad aparece como una disfuncin porque reinterpretamos los hechos biolgicos. La Antropologa de la Salud ha encontrado que en todas las sociedades se relaciona la causa de la enfermedad como un deterioro de los valores sociales, morales y se deriva que una vuelta al cumplimiento de las obligaciones incidir en un mejoramiento de la enfermedad (incluso en nuestra sociedad en la que prevalece el modelo biomdico). Es decir, la dimensin simblica de la enfermedad. Sobre el ciclo vital de un individuo se elaboran identidades sociales. Por ejemplo, un recin nacido no sometido a algn ritual se considera no-nacido; el ritual de pubertad puede no guardar relacin con la pubertad biolgica; el genitor o padre biolgico no es siempre el padre social del individuo. La enfermedad en las sociedades aparece como una alteracin del funcionamiento, o bien biolgico, o bien conductual, pero como interpretamos culturalmente los hechos biolgicos, el concepto de alteracin no es siempre el mismo (por ejemplo, obesidad puede ser objeto de tratamiento mdico en una sociedad y ser provocada artificialmente en otras por ser signo de mujer casada; el hermafroditismo es en nuestra sociedad objeto de intervencin quirrgica por ser considerado anomala, mientras que en otras sociedades se considera normal y da lugar a ocupar una determinada posicin social reconocida). La dificultad para definir salud muchas veces nos lleva a la palabra enfermedad. La relatividad del concepto de alteracin se puede ver muy fcilmente en los llamados trastornos mentales o de la conducta. Por ejemplo, Ruth Benedit lleg a calificar a los kwakiutl de paranoicos megalmanos por sus derroches en el Potlach. Esta relatividad es especialmente importante porque en realidad lo que atormenta a un paciente mental no es tanto el trastorno en s como el tratamiento social que se hace de esa situacin.
Las alteraciones son transformadas socialmente en sntomas significativos y son esos sntomas los que tipificamos como enfermedad. En esta tipificacin tiene importancia su etiologa, pero sobre todo su significado social (por ejemplo, es contagioso, no puede trabajar, etc.). Pensar que la enfermedad tiene una causa biolgica no es la concepcin ms extendida, en nuestra sociedad se relaciona con otras reas de la visa social. La enfermedad es un proceso ms complejo que la simple patologa. Hay que ampliar nuestra visin e intentar comprender todo el proceso humano de salud/enfermedad. Creer que la salud/ enfermedad puede ser objeto de una descripcin objetiva es una invencin histricamente determinada. Lo operativo en la vida social es el significado que nosotros le demos a la biologa, lo importante es el enfoque que le demos. La Antropologa de la Salud es muy reciente en relacin a otros campos de estudio de la Antropologa y puede parecer que eso nos obliga a justificar el inters de los estudios de los procesos de salud-enfermedad. La salud y la enfermedad constituyen necesidades bsicas y de la misma forma que nos parece legtimo estudiar el poder, el uso del espacio y el tiempo, etc., es igualmente lcito estudiar estos procesos de salud-enfermedad, sobre todo por dos razones: porque todas las dems variables (identidad cultural, poder, etc.) se van a modificar en funcin de nuestro estado de salud-enfermedad, pero tambin, y lo que es ms importante, porque nuestras experiencias de salud-enfermedad estn incorporando las formas que tiene nuestra sociedad de organizar el poder, de construir la identidad, de utilizar el espacio y el tiempo, etc. Por eso consideramos el estudio de estos procesos como una va de acceso directo al ncleo de las relaciones estructurales de la sociedad. Con esta visin, A. Young, en su artculo The anthropologies of illness and sickness (1.982), da una definicin ya clsica de las diferentes realidades que interactan en la enfermedad, en la que se interrelacionan tres dimensiones que en el mbito anglosajn se concretan en tres expresiones: disease, illness y sickness. Se utilizan a nivel internacional y no hay un solo vocablo en espaol que traduzca estas tres dimensiones: 1) Disease hace referencia a la dimensin biolgica de la enfermedad. Es la que privilegia la biomedicina. 2) Illness refiere a la experiencia y a la vivencia de la enfermedad, a la dolencia, al padecimiento, a las dimensiones culturales de la enfermedad, es decir, a cmo los procesos patolgicos se convierten en experiencias biolgicas significativas; se trata de la dimensin ms subjetiva. 3) Sickness hace referencia a la dimensin social de la enfermedad, privilegiando el tipo de relaciones sociales en que se insertan los procesos de salud-enfermedad, que se articulan con las dimensiones econmicas, polticas, etc. Pueden verse definiciones ms precisas de estos trminos en el glosario de Comelles. Dice Young: La enfermedad (sickness) no es un trmino vaco para referirse a una patologa (disease) y/o a su percepcin (illness), sino que se puede redefinir como el proceso a travs del cual se da significado social a signos de anomias conductuales y biolgicas, convirtindolos en smbolos socialmente significativos.
La posicin biomdica ha privilegiado la primera de estas dimensiones (disease). De todas formas, ltimamente puede detectarse una tendencia dentro de la biomedicina, aunque sea minoritaria, a comenzar a articular las tres dimensiones. Esto tiene que ver con una serie de factores que estn contribuyendo a que se pueda hablar de una crisis de la biomedicina. La investigacin biomdica est empezando a percatarse del papel del sistema nervioso central en el sistema inmunitario y en las defensas del organismo (psicoinmunobiologa), con lo cual se relaciona con el estado anmico del individuo, sus relaciones, etc. Se han revalorizado las vivencias psquicas, las relaciones sociales, los estilos de vida, etc. Todos ellos pueden ser tanto factores patgenos como factores de curacin o que proporcionaran al cuerpo las condiciones necesarias para su autocuracin. Esto se dirige al ncleo de las formas de trabajo de las medicinas tradicionales y alternativas, que tienen en cuenta este tipo de factores en la curacin del individuo. La revisin de los fundamentos de la biomedicina no ser un proceso fcil porque choca con profundas resistencias como las constituidas por los programas de formacin en Ciencias de la Salud, con factores de promocin y prestigio en la carrera profesional, con el sistema jerrquico altamente vinculado a la economa y al poder de la institucin biomdica. La Antropologa podr aportar una nueva perspectiva a esta revisin con una toma de conciencia crtica de la situacin. Las fronteras entre una y otra dimensin de la enfermedad son difciles de delimitar, pero en realidad esta distincin guarda mayor relacin con diferencias de tipo terico-metodolgico, es decir, la perspectiva y el factor que privilegia una aproximacin concreta al objeto de estudio, y no tanto con una distincin fenomenolgica de la realidad. Por eso se habla de Antropologa de la Illness, con aproximacin culturalista, o de una Antropologa de la Sickness, que es ms estructural-funcional o ms marxista. Autores como J. Prat plantean que el estudio de la enfermedad no depende de la situacin objetiva, sino de los hechos significativos en una cultura. Adems de ser una va de mantenimiento en una sociedad, el estudio de la salud desde la Antropologa nos permite el estudio de la relacin naturaleza-cultura. Una mirada antropolgica sobre la naturaleza humana nos permite un estudio sobre los lmites de la misma. La salud-enfermedad se concibe en nuestra sociedad como el reducto ms naturalizado de la vida del hombre. HISTORIA DE LA DISCIPLINA La Antropologa de la Salud es un campo reciente y sus estudios se han desarrollado con bastante retraso en relacin a otras reas. Esto parece paradjico, ya que la Antropologa tiene inters en todo aquello que est en relacin con el ser humano y, sin embargo, se ha olvidado de estudiar la quiebra de ste. En 1.988 se plantea la necesidad de establecer las bases para el estudio de esta subdisciplina. Comelles, en su definicin de salud y enfermedad, dice en esta fecha que el campo de la Antropologa de la Salud tiene una falta de coherencia interna y es necesario discutir sobre las bases tericas, metodolgicas y conceptuales de este campo de estudio (leer artculo ngel Martnez) ngel Martnez, en su artculo, plantea que la Antropologa de la Salud se ha ido configurando a lo largo de tres grandes etapas:
1. Modelo clsico. La primera se caracteriz por considerar a los sistemas mdicos de otros pueblos (medicinas indgenas) como subsumidas en otras categoras relevantes para el anlisis antropolgico (magia y religin). Los estudios eran muy marginales y minoritarios. Las escasas referencias sern encontradas en estudios sobre brujera, magia o religin. Las medicinas indgenas, los sistemas mdicos de los otros pueblos, eran considerados sistemticamente como irracionales y como tendentes a aplicar de forma errnea el pensamiento, lo cual era considerado propio de los pueblos atrasados. Lo caracterstico de esta etapa es una invisibilizacin del objeto de estudio. 2. La segunda fue una etapa pragmtica. La Antropologa aparece actuando en este campo pero bajo la demanda de la biomedicina, para que intervenga o estudie los sistemas mdicos en los pases del llamado Tercer Mundo. El sistema biomdico, en los aos 50, empieza a intervenir en el Tercer Mundo y por ello demandan colaboracin de los antroplogos como traductores. Se desarrolla una antropologa aplicada, que estudia las culturas para facilitar la intervencin de programas de salud pblica. Se estudiarn los sistemas mdicos de los otros pueblos, e incluso ciertos problemas de las sociedades occidentales (como el alcoholismo, por ejemplo). Eso provocar que la Antropologa de la Salud dependa terica y metodolgicamente de la biomedicina; sus intereses estarn supeditados a los intereses de la misma. Por tanto, la Antropologa de la Salud es dependiente de la medicina occidental. Ser una Antropologa aplicada a los problemas que la Medicina Occidental categoriza como tales. Es el mayor momento de expansin de la biomedicina. 3. Por ltimo, la etapa crtica, en la que la biomedicina se convierte terica y metodolgicamente en un sistema mdico ms, y en objeto de estudio de la Antropologa de la Salud. Es una etapa donde se difuminan las barreras entre ciencia y creencia, ello permite ampliar el objeto de estudio. La sucesin temporal de estas etapas no significa que no puedan coexistir, encontrando en momentos concretos aproximaciones propias a una y a otra etapa. Han configurado el proceso conceptual de la Antropologa de la Salud. LA ANTROPOLOGA CLSICA Y LA INVISIBILIZACIN DEL OBJETO DE ESTUDIO. Las referencias histricas ms significativas sobre la relacin entre medicina y ciencias sociales, salud-enfermedad se pueden encontrar en la medicina urbana que se desarrolla en el siglo XVIII. Esta medicina urbana trata de los factores sociales y ambientales de la salud de la poblacin.
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Tambin en la medicina social del siglo XIX en Alemania podemos encontrar ciertos precedentes, sobre todo referentes a la dimensin social y econmica de la enfermedad. En concreto, Rudolf Virchow (1.821-1.902), patlogo y etnlogo que fue profesor de antropometra de Boas, se dedic a estudiar los usos y costumbres de la sociedad alemana en materia de salud. Realiz un informe sobre las epidemias de tifus que estudi en 1.847 en la Alta Silesia y propuso soluciones como reformas sociales radicales, educacin, democracia, libertad, bienestar, etc. Esta publicacin dio lugar a un enfrentamiento con el rgimen. Frase la medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que medicina a gran escala. Fue un activista militante. Se le considera uno de los padres de la Medicina Social. Hizo instalar el mejor servicio de agua potable en Europa. En Francia y en Inglaterra tambin existe una preocupacin por parte de algunos mdicos por analizar la influencia de la pobreza en la salud, por las condiciones de habitabilidad de los trabajadores, que vivan en condiciones insalubres (hacinamiento, etc.). En Inglaterra hay que hacer referencia a Engels. En 1.845 publica La condicin de la clase obrera en Inglaterra. Se le considera una de los mejores informes sobre las condiciones de salud de la poblacin en el contexto industrializado (Revolucin Industrial). Es un precedente de cmo la pobreza tiene relacin con la salud. Engels y Virchow son coetneos. Ambas tradiciones nos llegan a travs de la labor del estadounidense Sigerist y la escuela creada en torno a l. Se preocupa por una medicina social. El nfasis que haca en el materialismo y el marxismo hizo que fuese depurado por el macartismo. La temtica comn a todos estos precedentes histricos es la preocupacin por los factores sociales y culturales que inciden en los procesos de salud-enfermedad. Sin embargo, ninguno de estos autores era antroplogo. La Antropologa no participa de toda esta preocupacin por los cambios y sus repercusiones en la salud. Las aportaciones antropolgicas a la salud son ms tardas. Existen excepciones de etngrafos a finales del siglo XVIII y principios del XIX. Eran folkloristas, funcionarios, aficionados a estudiar culturas aborgenes y hombres-medicina. Revisando la Antropologa clsica se observan dos fenmenos: A. En las investigaciones etnogrficas, el estudio de la salud y la enfermedad es totalmente marginal. Estaba muy vigente la dicotoma naturaleza/cultura y la salud-enfermedad se inclua en el primero de estos campos. Esta naturalizacin genera la invisibilizacin del objeto de estudio. La naturalizacin de este mbito de la vida social tiene como consecuencia que las enfermedades se consideren como meros accidentes naturales en la vida de la comunidad y esto hace que se muestren slo en referencias poco sistematizadas al hablar, por ejemplo, de los procesos demogrficos del grupo (mortalidad, etc.). La enfermedad aparecen o bien en relacin a condicionantes naturales externos o bien al impacto que estaba produciendo en ese momento la colonizacin, en cualquier caso, algo que viene de fuera (ya sea la naturaleza o el proceso de colonizacin), pero no es algo perteneciente a la cultura que deba estudiarse. Interesaba adems ver a los grupos de manera aislada y no en relacin a la colonizacin.
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B. Un segundo factor es la tendencia a subsumir los sistemas mdicos de otros pueblos en categoras que los antroplogos consideraban relevantes, como las creencias, la magia, etc. Esta situacin es la consecuencia de una dicotomizacin no cuestionada en ese momento entre creencia/razn, creencia/ciencia, naturaleza/ cultura, irracionalidad/racionalidad en la que se relaciona el primer factor con el mundo primitivo y el segundo con la civilizacin. La antropologa se conceba como un proceso cientfico natural para estudiar cmo los indgenas iban a evolucionar a la civilizacin. Los sistemas mdicos indgenas eran subsumidos en estas categoras, por ello el objeto de estudio estaba invisibilizado. El paradigma funcionalista pretenda la cientificidad de la Antropologa. Interesaba cmo haba evolucionado la mentalidad primitiva (desde la magia, pasando por la religin, hasta llegar a las formas racionales). Tylor deca que el primitivo se caracterizaba por su falta de mtodo emprico. La mentalidad primitiva utiliza inadecuadamente la capacidad de la mente humana para asociar ideas. Asocia dos cosas en la mente y cree que estn asociadas en la realidad. La razn asocia realidades y luego asocia estas en la mente. Los sistemas mdicos primitivos, segn Tylor, no son ms que muestras de esa mentalidad errnea. La medicina de los otros pueblos quedaba inmersa, por tanto, en la magia, la brujera o la religin. La labor de los etngrafos estadounidenses de finales del siglo XIX y principios del siglo XX sobre los pueblos indios fue similar, aunque en algunos casos la medicina tom una cierta relevancia en sus descripciones. Por ejemplo, Bourke hace un estudio sobre los hombresmedicina apache. Otros estudios versan sobre danzas rituales, oraciones navajo, recetas, etc. Son estudios muy influidos por el evolucionismo, pero en estos estudios ya se empieza a insinuar el papel que jugar la Antropologa como agente de aculturacin a mitad del siglo XX. Bourke, cuando se interesaba por los sanadores apache, lo haca por el papel que tenan en la sociedad y su influencia en los impedimentos para relacionarse con el hombre blanco (Mientras existan los hombres-medicina, los pueblos indios no seguirn el camino del hombre blanco). Las referencias etnogrficas en ese momento son meros inventarios. A principios de siglo podemos encontrar dos trabajos comparativos sobre los sistemas mdicos indgenas y con el inters de extraer una visin general, con la intencin de sistematizar: Rivers (britnico) y Clements (estadounidense). Rivers fue uno de los mdicos antroplogos que particip en las investigaciones del Estrecho de Torres (Australia/Nueva Guinea); su planteamiento parta del difusionismo. Estudi las prcticas mdicas de los habitantes de Nueva Guinea; el trabajo etnogrfico de primara mano fue la base de su estudio. Su obra se public a su muerte en 1.924, con el ttulo de Medicina, magia y religin, y propona un estudio comparado de los sistemas mdicos. Parta de la base de que haba tres concepciones del mundo: emprica, mgica y religiosa. Planteaba que aunque la medicina primitiva puede presentar algn elemento emprico (masajes, etc.), en realidad debe entenderse o bien en la concepcin mgica (personificada en la figura del mdico-hechicero) o bien en la religiosa (personificada en el mdico-sacerdote).
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Lo importante es que reconoce que todos los pueblos tienen sistemas cognitivos sobre la salud-enfermedad, sistemas mdicos, teoras sobre las causas de la enfermedad. Dependiendo de las creencias, relacionadas con su concepcin del mundo, desarrollar unas prcticas u otras. Aunque reconoce estos modelos, considera que son sistemas falsos. Este esfuerzo de sistematizacin de Rivers no tuvo continuidad en Inglaterra, aunque su esquema comparativo es recogido por Clements en EE.UU. que escribe Conceptos primitivos de enfermedad (1.932). Esboza una tipologa que clasifica la etiologa de la enfermedad segn cinco posibles causas: Como consecuencia de la brujera. Como consecuencia de la violacin o transgresin de un tab. Por intrusin de un objeto. Por intrusin de un espritu. Como consecuencia de la prdida del alma. Clements hace un estudio geogrfico de cmo se distribuyen estas etiologas. Lo hace a partir de una revisin bibliogrfica. Es un resultado bastante desalentador. En toda la Antropologa clsica hay una informacin muy exigua de la enfermedad. Es que los informantes no enfermaban? Las etnografas describen sociedades sanas. Evidentemente, esto no es cierto. Hay muchos ejemplos de que los antroplogos vieron esas enfermedades. Los diarios de Boas entre los esquimales recogen su preocupacin por una epidemia de neumona ante la que se senta impotente. Radcliffe-Brown seleccion a sus informantes de las Islas Andaman de un hospital para enfermedades venreas. Malinowski escribi sobre las concepciones trobiandesas de la fecundidad, la vida y la muerte. Sin embargo, no hay un anlisis sobre estas temticas, que no se reconocen como fenmenos socioculturales, por lo que no pueden adquirir un estatus etnogrfico. Los sistemas mdicos indgenas estn subsumidos en el mbito de las creencias sobre lo sobrenatural. No aparecen sistemas mdicos que puedan diferenciarse de la magia o de la religin. No se haban producido las condiciones para que emergiese la Antropologa de la Salud. Resumen: Campo marginal. Mentalidad primitiva caracterizada como carente de mtodo emprico, que no poda aprehender la realidad y por tanto distinguir la medicina de la magia o la religin. Era una forma primigenia, animalizada, que con la evolucin dara lugar al conocimiento cientfico. Los sistemas mdicos eran considerados embriones de lo que inevitablemente evolucionara hacia la medicina racional. En esta segunda mitad del siglo XIX no hay muchas diferencias en los discursos antropolgicos sobre los sistemas mdicos de los otros pueblos y el discurso biomdico sobre las medicinas populares (campesinos, etc.). Bajo esa divisin entre ciencia y creencia subyace el problema de la racionalidad considerada patrimonio de la ciencia, no de la creencia, y su representante universal es el conocimiento cientfico (que no es otro que el modelo de los investigadores). El conocimiento
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cientfico es el nico modo de conocimiento racional, todo lo dems no es representante de un conocimiento racional. Slo la biomedicina es cientfica y slo ella es racional. Pasa en la Antropologa de la Salud lo mismo que en otros campos de la vida social. A comienzos del XIX hay algunos antroplogos que dudan de estas dicotomas tan absolutas. Malinowski o Evans-Pritchard ya empezaron a apuntar que quiz la medicina primitiva no era totalmente irracional. Evans-Pritchard (estructural-funcionalista), en su obra Brujera, magia y orculo entre los Azande (1837) dice, por ejemplo, que entre los Azande coexisten explicaciones mgicas y empricas y que quizs el pensamiento primitivo no sea ajeno a un pensamiento racional. Entre ellos tienen explicaciones empricas pero las acompaan con explicaciones msticas (coexisten en el mundo azande). Cuando los Azande hablan de brujera, lo que sta explica es la conjuncin de factores, el motivo de que se clave una lanza (por qu ese hombre, esa lanza y ese momento) y no cmo se cura la herida. Desde nuestra sociedad hablaramos por ejemplo de azar o de destino. Los Azande saben cmo se produce y se cura una herida, pero lo que le interesa explicar desde la brujera es esa conjuncin de factores. A pesar de estas aportaciones, mientras existiese esa dicotoma tan marcada entre creencia y razn, resultaba imposible que la biomedicina se convirtiese en objeto de estudio. La propia biomedicina es el patrn de oro para dilucidar qu es falso o verdadero, qu es racional, qu es emprico, etc. De ah esa imposibilidad de convertir la biomedicina en objeto de estudio. La disolucin entre ciencia y creencia es la que constituye el principal reto de la Antropologa de la Salud, considerando la propia biomedicina como un modelo ms de creencias y normas. Para esto fue necesario ese primer paso de considerar esos sistemas mdicos de los otros pueblos como objeto de estudio. Esto ocurri en la segunda etapa. Los factores que posibilitaron esto y que influyeron por tanto en la aparicin de la Antropologa de la Salud fueron descritos por Jess de Miguel en su artculo Introduccin al campo de la Antropologa mdica (1.980). De Miguel seala que hay cinco factores que inciden para que se desarrolle la especialidad y que nos va a introducir en la 2 etapa: 1. Investigacin etnomdica. Plantea como desde principios del XX hay un inters por la magia, brujera.. que era donde se subsuman los sistemas mdicos indgenas. En este sentido tenemos dos precedentes: el desarrollo de las investigaciones etnogrficas sobre medicinas (etnomedicinas) de los otros pueblos irn siguiendo paulatinamente las lneas iniciadas por Rivers y Clements. Rivers (1924) Medicina, Magia y Religin propone establecer un estudio comparado de los sistemas mdicos y propone una clasificacin de esos sistemas. Clement (1922) escribe Concepciones primitivas de la enfermedad elabora una clasificacin de las distintas etiologas de la enfermedad que se dan en las sociedades primitivas. Segn ngel Martnez, a partir de referentes como estos dos, a partir del siglo XX hay un inters por estudiar las medicinas indgenas llamadas primitivas y dar lugar a lo que en la segunda etapa se llamar: estudios etnomdicos o etnomedicina (se considera una produccin de la cultura, en contra de la biomedicina). No se distingue entre medicina, magia y religin. 2. A medida que avanza el siglo tenemos una cierta reorientacin de la Historia de la Medicina hacia formas de anlisis y de estudios ms cercanas a las Ciencias Sociales, gracias a los trabajos de Sigerist (1891-1957). Mdico, historiados de la medicina, empieza a incluir el anlisis de los factores econmicos, sociales y culturales sobre la enfermedad. Gracias a su labor, se empieza a elaborar una medicina ms crtica, social, incluso de izquierdas. Sigerist
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publica en 1.937 una obra sobre la medicina social en la URSS, aunque fue silenciada en su poca y acusado de marxista; Se exilia a Suiza y escribe su obra ms citada y la que ms impacto tiene en Ciencias Sociales Historia de la Medicina (1951) es su obra ms ambiciosa, compuesta por siete volmenes, pero publicados slo dos de ellos, el segundo a ttulo pstumo. Se considera uno de los pilares del enfoque sociolgico de la medicina. Un autor estudioso de la medicina indgena, discpulo de Sigerist es Ackerknecht, que escribe Medicina y Antropologa Social, uno de los libros ms importantes de la etnomedicina en su visin clsica (medicina de otros pueblos). Este autor fue bigrafo de Virchow. Defiende los sistemas mdicos indgenas pero va a entender que son diferentes a la biomedicina, que tiene una lgica racional mientras que la otra tiene una lgica mgicosobrenatural. 3. La labor de la Escuela de Chicago, a finales de los aos 30, que empieza a interesarse por los problemas psiquitricos en relacin al desarrollo de las ciudades (enfermedad mental / urbanizacin). 4. Los estudios de la Escuela de Cultura y Personalidad constituyen el segundo factor en importancia. Combinaban los principios culturalistas de Boas con la Psicologa. Le preocupaba la determinacin cultural de la personalidad. Eso hace que se empiece a debatir sobre cuestiones importantes para la Antropologa de la Salud: la normalidad y la anormalidad, la influencia de la cultura sobre la aparicin de enfermedades mentales, etc. Dicen que la enfermedad mental aparece porque el individuo no tiene la suficiente plasticidad para adaptarse a los cambios culturales. Esto posibilita que estos temas irrumpan en el debate antropolgico, inicindose la desnaturalizacin de este campo. Hay que hacer referencia a la obra de Ruth Benedict (aos 30). Situaba las conductas normales o anormales en el contexto de la cultura. Ms que entender, como suceda hasta ese momento, las conductas de los trastornos mentales como fenmenos estrictamente individuales, los entenda como problemas de falta de plasticidad del individuo en su contexto cultural. Tiene una influencia importante y en la dcada de los 40, empiezan a aparecer investigaciones sobre las enfermedades mentales en los pueblos indgenas (ej: uso cultural de determinadas drogas o usos de chamanismo para la psicoterapia). En los aos 50 empiezan a aparecer tambin los estudios sobre lo que se vino a llamar sndromes de filiacin cultural, Comelles y Martnez lo definen como aquellas alteraciones o trastornos que suceden exclusivamente en un contexto cultural y no fuera de l (enfermedades folk). Ejemplos: Hoy la Antropologa de la Salud entendera la anorexia, fibromialgia y la bulimia como sndromes de filiacin cultural. En los aos 50 se hablaba por ejemplo del koro, trastorno de los varones en China, que creen ver reducido el tamao de su pene, lo cual da lugar a sensaciones de pnico e intentos de recobrar su tamao normal. Este trastorno solamente se da entre los varones del Sudeste Asitico. Otro caso de sndrome de filiacin cultural es la histeria rtica, documentada entre los esquimales, caracterizada por conductas de pnico en las que los individuos se desnudaban corran por la nieve hasta caer en coma. Estas investigaciones centran la atencin en el poder de las normas sociales. Tuvieron importancia por su cuestionamiento del modelo psiquitrico. Bajo este prisma de los
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sndromes de filiacin cultural podran verse hoy trastornos como los citados (anorexia, obesidad en EE.UU.). Llaman la atencin sobre la conveniencia de determinadas terapias que vayan ms all de lo biomdico y que atiendan a los aspectos culturales. El contexto social juega un papel ms importante de lo que puede admitir la biologa. En los sndromes de filiacin cultural la antropologa descubre un nuevo campo de estudio que seala el poder de las normas sociales y culturales sobre la psique humana. 5. El factor ms importante en opinin de Jess de Miguel para el desarrollo de la Antropologa de la Salud fue el hecho de que a partir de la dcada de los 40 algunos organismos internacionales (ej. OMS) y tambin algunas fundaciones privadas (ej. Russell Sage), empiezan a implementar Programas de Salud Pblica en pases no industrializados o en vas de desarrollo, especialmente desde EE.UU. a Latinoamrica, aunque no slo. Lo que ocurri fue que el fracaso de la mayor parte de estos programas, fundamentalmente por no haber tenido en cuenta los modelos de concepciones y las prcticas de los pueblos sobre los que se pretende actuar, produjo un acercamiento entre estos organismos internacionales y privados y la Antropologa. Y adems en un contexto de descolonizacin. Se pretenda implementar proyectos de salud (ej: vacunaciones), exportar tecnologas y conocimientos a otros contextos, pero fracasan, y los antroplogos aparecen como los ms adecuados para explicar el fracaso, como traductores culturales e incluso como garanta de xito de los programas. Por ejemplo, se le pide que expliquen cmo determinadas creencias de la enfermedad pueden arruinar el xito de los programas. As, ante la creencia de que la introduccin de un objeto en el cuerpo origina la enfermedad, los individuos no permitirn que se les vacune. Se hallan en el campo de la Antropologa Aplicada y en el contexto de los nuevos procesos de colonizacin. Aunque el inters era pragmtico, lo cierto es que los sistemas mdicos indgenas empiezan a encontrar un lugar entre los objetos de estudio de la Antropologa. No obstante, partan de la base de que los otros pueblos no deberan haberse resistido a la ayuda de la biomedicina, porque se haca por su propio bien. La biomedicina tiene una labor benefactora y los otros sistemas son resistencias propias de lgicas atrasadas. Los informes que se elaboran en esta poca no eran muy crticos porque partan de la base de que las terapias propuestas eran por el bien de la poblacin, y que esa poblacin no se deba haber resistido a la implementacin de estos programas, es decir, el fracaso del programa se lo achacaban a los otros porque eran unos incultos y la antropologa contribuir a que la poblacin ayudase en estas campaas. Estas campaas favorecieron que antroplogos y antroplogas se incorporaran como traductores de estas sociedades para que los profesionales sanitarios pudieran intervenir con xito. La antropologa empieza a hacer estudios para conocer estas sociedades y conocer los sistemas mdicos indgenas (objeto de estudio). A partir de los 60 se le critic a la antropologa ese fuerte sesgo etnocntrico. Se produce una crisis del objeto de la disciplina.
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Lo mismo ocurre en nuestra sociedad entre la biomedicina y las clases populares. Ehrenreich e English, en su obra Por su propio bien. 100 aos de consejos hacia las mujeres, analizan el papel de los expertos en los hbitos de salud de las clases populares. Dos de los trabajos ms representativos de estas orientaciones pragmticas son los publicados en 1.955 por Gonzalo Aguirre Beltrn y Benjamin Paul. Programas de salud en la situacin intercultural, de Aguirre Beltrn, publicado en Mxico, es el principal punto de referencia de la Antropologa Aplicada para la educacin sanitaria indgena. La idea era que haba que ensear a quienes no saban gestionar su propia salud, ya que nosotros poseemos los conocimientos y la tecnologa. Salud, cultura y comunidad, de B. Paul, publicado en EE.UU., recoge 16 casos de programas sanitarios, algunos fracasados y otros exitosos. Concluye que no podemos exportar el conocimiento mdico sin tener en cuenta el marco cultural en que ste se va a insertar, algo que hoy parece obvio pero que entonces supuso un importante paso. Ambas obras ven al antroplogo como mediador entre la biomedicina y la medicina autctona y este papel era necesario para posibilitar el xito de cualquier campaa. Se convierten en agentes de aculturacin, o de desarrollo, segn el punto de vista, para conocer el grupo diana y para decidir junto con otros profesionales el diseo concreto de la intervencin. Es, por tanto, en los aos 50 cuando empiezan a consolidarse los estudios sobre sistemas mdicos indgenas. Su vinculacin a brujera y magia se pierde por el pragmatismo de la poca. La funcin de los antroplogos es dar a los otros profesionales los instrumentos necesarios para alcanzar el xito en los programas de intervencin. La Antropologa de la Salud se convierte en agente de aculturacin.
Estos 5 factores confluyen en los aos 50 para dar paso a la 2 etapa que ngel Martnez llama ETAPA PRAGMTICA, en la cual se configura el objeto de estudio que es el anlisis de los sistemas mdicos de los pueblos no occidentales, en relacin a la Antropologa aplicada.
LA CONFIGURACIN DEL OBJETO DE ESTUDIO: LOS AOS CINCUENTA Y LA ANTROPOLOGA APLICADA. As se configura el objeto de estudio de la Antropologa de la Salud en esta segunda etapa, un objeto constituido por los sistemas mdicos de los otros pueblos. En los aos 50 aparece la primera generacin de antroplogos mdicos. Destaca Caudill (1.952), quien publica el primer manual sobre Salud y Sociedad en EE.UU. Se fomenta el estudio sobre sociedad-salud-medicina. La salud y la enfermedad son ya un objeto de estudio etnogrfico, pero en esta etapa todava es inusual observar a la medicina occidental como objeto de estudio, y esto es por el contexto ya descrito. Permanece an la divisin entre creencia y ciencia. Por otro lado, las investigaciones antropolgicas estn supeditadas a los organismos que financian y que, evidentemente, no se interesan por un anlisis autocrtico.
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Las caractersticas de esta segunda etapa son: Pragmatismo. Dependencia de la medicina occidental. Falta de discusin terica. Hasta los aos 70-80, la Antropologa de la Salud es una especie de cajn de sastre, en el que ms que una orientacin metodolgica y un planteamiento terico, lo que unifica a los estudiosos es un inters temtico sobre las creencias de los otros pueblos. En estas dcadas se va configurando la Antropologa de la Salud como Etnomedicina, que poda incluir sistemas mdicos escritos tales como la Medicina Ayurvdica, la MTC, la acupuntura, etc., en definitiva, sistemas mdicos no occidentales o no biomdicos. Incluso autores como Comelles comentan que la Antropologa de la Salud se utiliz como excusa para investigar otros objetos de estudio o bien como una forma de acceder al mercado de trabajo que de alguna manera permita tambin explorar esos otros mundos. Se produce una separacin tcita entre sistemas mdicos indgenas y biomedicina, as como entre enfermedades mentales y enfermedades orgnicas. Los primeros elementos de estas dicotomas se constituyen en objeto de estudio y los segundos se consideran estrictamente en el campo de la clnica y la ciencia, se ven como realidades objetivables y ajenas al campo de la cultura. Por otra parte tambin, este desarrollo de la Antropologa Aplicada en el campo de la salud, provoc que los antroplogos se incorporasen a equipos multidisciplinares, lo cual favoreci la prctica antropolgica, pero al precio de un pragmatismo de poca repercusin terica que la llev a una supeditacin a los problemas e intereses planteados por la biomedicina. Hay una posicin de subalternidad al modelo mdico. Adems, como a la intervencin biomdica le interesaba conocer un determinado elemento o variable, la visin holstica de la Antropologa se vio perjudicada. Los modelos biomdicos se caracterizaban por el individualismo y el pragmatismo. Este inters pragmtico de la biomedicina fue en detrimento de la mirada holstica propia de la Antropologa; las investigaciones se convirtieron en eclcticas, microsociales, que diseccionaban mucho las variables y que carecan de un marco terico. Hasta los aos 60-70 no se consider que la medicina tuviese independencia como objeto de estudio. No exista Antropologa de la Medicina, sino Antropologa en la Medicina. Esta situacin poco a poco comienza a ser un lastre. De hecho, ya en los aos 60 se plantean algunas revisiones. Son aos de fuertes movimientos sociales y la Antropologa Mdica no es ajena a ellos. As, Scotch, en 1.963, hace una revisin crtica y por primera vez empieza a hablar de Antropologa de la Medicina. En este artculo reivindica un campo de estudio especfico para la Antropologa, que no estuviese supeditado a los intereses biomdicos. Empiezan a llover fuertes crticas sobre la Antropologa de la Salud. Se la empieza a acusar, tambin en otros campos, de querer imponer el modelo biomdico (etnocentrismo), de aculturar a las poblaciones indgenas, de controlar y crear dependencias de otros pueblos respecto del modelo occidental (considerados quienes saben y dominan los conocimientos), de enmascarar las causas de la enfermedad como el problema de la desigualdad social y de contribuir a que desaparezcan los sistemas mdicos autctonos.
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En los aos 70 se alcanza la tercera etapa que se conoce como ETAPA CRTICA, en la que sobre todo a partir de los aos 80 se empieza a reflexionar sobre la crisis de la disciplina y de la Antropologa de la Salud. Esta etapa crtica coincide con cierta crisis y cuestionamiento del modelo biomdico (se dice que la biomedicina cada vez cura menos y empiezan a empeorar los sistemas de salud de los pases desarrollados), lo cual debe enmarcarse en el contexto de los nuevos movimientos sociales de EE.UU. y Europa en los aos 60, cuando se pone de manifiesto el fracaso del desarrollismo. Fracaso: o Por un lado se hace evidente cmo en los pases del 3 mundo tericamente es posible detectar cierto tipo de enfermedades que no se consigue erradicar, y eso lleva a hacer referencia a otro tipo de factores. o Por otro lado, en nuestro contexto nos encontramos con un modelo que haba sabido resolver algunas enfermedades agudas pero no es capaz de resolver enfermedades de carcter crnico. o Esto coincide con la aparicin de nuevos movimientos sociales. En toda esa agitacin social aparece tambin un cuestionamiento a los modelos que tenemos de atencin de la salud. Es en estos aos cuando surge un modelo de atencin a la salud basado en la comunidad (aos 60). ste entiende que deben ser las propias comunidades las que definan sus problemas de salud, y deben ser las instituciones las que proporcionan los instrumentos y conocimientos para que la comunidad ponga solucin a dichas enfermedades. Las poblaciones ya no son percibidas como pasivas y que estn percibidas desde fuera, sino que son concebidas como participantes activos en la atencin a la salud. En este modelo: - se apuesta por una revalorizacin de los modelos de atencin a la salud tradicionales de los pueblos indgenas (de los otros). - Es una recomendacin de la OMS a los estados (aos70). - Se trata de fomentar la autosuficiencia, el uso de recursos locales (ms baratos), - Se insiste en la importancia de los promotores comunitarios, formar a personas de la comunidad que sean las que despus formen a la propia comunidad. Dentro de este pensamiento crtico hay dos libros muy representativos: 1. Donde no hay doctor. Una gua para campesinos que viven lejos de los centros mdicos, de David Werner. a. Es una crtica al sesgo etnocntrico de la medicina. Es una obra muy representativa de esta poca. b. Plantea que la salud no es solamente un derecho, sino tambin una responsabilidad de cada colectivo social. Es un deber de cada grupo capacitarse para conseguir la salud y es un deber de cada proyecto de intervencin en salud capacitar a los individuos para cuidar de su propia salud. c. El objetivo de cualquier programa de salud debe ser educar en salud. Los conocimientos mdicos no deber ser un secreto guardado, sino accesibles a todos. El libro es un compendio de conocimientos. d. El cuidado de la salud no debe ser unidireccional, impuesto desde el exterior de la comunidad, sino promovido desde el interior (bidireccional). La poblacin debe ser incentivada para participar activamente en el cuidado de la salud.
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e. Dice tambin que las personas, cuando reciben conocimientos claros, son capaces de prevenir y curar problemas de salud en su propia casa y de forma ms econmica que cuando no reciben estos conocimientos. f. Este libro es una gua de capacitacin bsica y clara. 2. Nuestros cuerpos, nuestras vidas. Un libro por y para las mujeres. Escrito por el Colectivo de Salud de las mujeres de Boston, editado en 1.976 y dirigido a las mujeres. a. Es similar al descrito anteriormente pero referido a las mujeres y especialmente a la salud ginecolgica, constituyendo una crtica al sesgo androcntrico de la medicina. b. Es un manual ilustrativo de aquellos conocimientos bsicos de todo lo que tiene que ver con el ciclo vital reproductivo de la mujer. En este contexto histrico hay que hablar de los mdicos de pies descalzos en China (en la poca de la revolucin cultural de Mao): los mdicos profesionales fueron obligados en el mbito cultural a formar a los campesinos. Esta experiencia tuvo una parte muy nefasta porque se obligaba a trabajar a los mdicos ms prestigiosos en el campo, y como positivo fue que se form a una gran cantidad de mdicos descalzos, se implant una atencin sanitaria gratuita y universal, que insista en el uso de plantas medicinalesToda una serie de concepciones que influyeron mucho en una reunin que se realiz en Alma Atta, en 1978 en Kazajistan (antigua URSS). All, esta reunin (OMS y UNICEF) fue sostenida por expertos de atencin primaria, y all se dio a conocer la Declaracin de Alma Atta, que incorpor muchos elementos de la atencin basado en la comunidad. Fue all donde se acu el lema de Salud para todos en el ao 2000, y en esta declaracin, los distintos sistemas se comprometieron a implementar un modelo de atencin primaria que recoga los principales principios filosficos anteriores: Se reconoce que la salud no se puede considerar por separado del desarrollo econmico, pero qued como una declaracin de intenciones, en trminos muy vagos y genricos. Aunque hubo experiencias exitosas, tuvieron que ver ms con una voluntad poltica de los estados. Ese modelo poco a poco se le conoce como el Modelo de atencin primaria a la salud selectiva. Se plante que era un modelo poco realista y demasiado como el anterior, y que haba que hacer una seleccin: consiste en trazar metas parciales se parcela la realidad? se priman unos aspectos sobre otros? En la actualidad prevalece este modelo de prevencin selectiva, que lo que hace es agravar ms las situaciones.
Es una poca, por tanto, de revisin crtica. La Antropologa comienza a replantearse la necesidad de recuperar su visin holstica, la cual no es posible si se sigue supeditado a los intereses de la biomedicina, a la que no interesan anlisis globales de la sociedad. Se plantea que la biomedicina no puede ser el patrn desde el que analizar los otros sistemas mdicos, sino que el sistema biomdico es uno ms al mismo nivel que otros sistemas mdicos y que todos ellos debe ser observados como sistemas socio-culturales (Kleinman) En este contexto aparecen los primeros intentos de construccin terica y conceptual sobre los sistemas mdicos y la enfermedad. Destacan 1. El trabajo de H. Fbrega, Medical anthropology (1.972), mdico con formacin antropolgica que trabaj en Chiapas. Fue quien por primera vez introdujo la idea de la multidimensionalidad, as como la distincin entre las dimensiones de la enfermedad, disease e illness, que posteriormente seran reformuladas. La primera refiere a patologa y disfunciones orgnicas valoradas desde los criterios biomdicos, mientras que la
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segunda refiere a la afliccin (o dimensin folk de la enfermedad), a criterios de tipo cultural y psicolgico. La primera es a la perspectiva etic lo que la segunda es a la perspectiva emic. Esto deja lo etic en manos de la biomedicina, lo cual es una importante crtica. A pesar del intento de definir la enfermedad, an se encuadra la Antropologa en el terreno de lo folk y la biomedicina en la dimensin orgnica. No permite estudiar la dimensin orgnica de otros sistemas mdicos no occidentales, ni tampoco estudiar la dimensin creencial de la biomedicina, ni tan siquiera observar la biomedicina en s. La posicin de Fbrega es medicocntrica. 2. Tambin hay que destacar la obra de Foster, Disease Etiologies in Non-Western Medical Sistems (1.976), quien siguiendo a Clements establece una tipologa de los sistemas mdicos no occidentales en funcin de las etiologas de la enfermedad que stos elaboren, de su concepcin de las causas de la enfermedad. Los sistemas personalistas son caractersticos de sociedades que atribuyen las causas de la enfermedad a agentes activos que, bien pueden ser humanos (brujera, hechicera) o bien pueden ser sobrenaturales (espritus). Los sistemas naturalistas atribuyen la causa de la enfermedad a una falta de equilibrio de los elementos que mantienen la salud (fro/calor, ying-yang, etc.). Esta clasificacin slo es aplicable segn Foster a los sistemas mdicos no occidentales (de ah el ttulo de su obra). Son unas primeras tentativas tericas pero an se sigue considerando la biomedicina como el patrn de oro y se sigue negando la biomedicina como objeto de estudio. Se considera que la biomedicina posee la capacidad para definir y no se permite un anlisis comparativo desde los sistemas biomdicos. Los primeros intentos tericos que plantean que la medicina occidental no deba ser el patrn sino uno ms de los objetos de estudio de la Antropologa de la Salud aparecen en los aos 80. 3. Kleinman (psiquiatra y antroplogo) realiza en 1.980 una importante aproximacin. Propone observar a la biomedicina como un sistema socio-cultural ms, al lado de sistemas mdicos como el chino, el ayurvdico, etc., hasta ahora considerados sistemas folk. Retoma la distincin de Fbrega entre disease e illness, recombinndola y dndole una nueva significacin. Si antes la disease vena definida como la disfuncin biolgica de la enfermedad, Kleinman la considera como la representacin biomdica de la disfuncin biolgica, pero no es la disfuncin en s, slo una determinada forma de entender la disfuncin. Hay que entenderla, por tanto, como una representacin ms de entre las posibles. Es uno de los modelos explicativos posibles, y como tal susceptible del anlisis etnogrfico. En esta lnea, Kleinman utiliza el concepto health care system (sistema de cuidados de la salud), que englobara el conjunto de sistemas de atencin y gestin de la salud existentes en un marco cultural especfico. Esos sistemas pueden ser tanto los llamados folk como los
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sistemas altamente profesionalizados (sistema biomdico o modelo occidental). La biomedicina sera una etnomedicina fisiolgicamente orientada. Por primera vez, la biomedicina es susceptible de ser analizada antropolgicamente. Esto introduce nuevas problemticas que son caractersticas de la antropologa en general, como la discusin naturaleza/cultura, mente/cuerpo, individuo/sociedad, etc., dicotomas que sern cuestionadas ya que se considera problemtico haberlas utilizado como categoras de anlisis. Esto a su vez hace aparecer nuevos temas en la Antropologa de la Salud, como por ejemplo la ideologa, la divisin del trabajo, los sistemas de rol y estatus, la socializacin de los profesionales en el mbito de la biomedicina, la reproduccin del conocimiento, cmo se concibe la relacin con el paciente, la categora misma de paciente, etc. Todos los autores que como Kleinman plantean una aproximacin antropolgica a la biomedicina se encuentran con la necesidad de eliminar las fronteras entre ciencia y creencia, o al menos cuestionarlas. Entender que la ciencia es una forma ms de explicar el mundo y como tal tiene sus presupuestos culturales e ideolgicos. Se trata de hacer un anlisis epistemolgico, es decir, un anlisis crtico del conocimiento cientfico. Por eso, en este perodo, una parte muy importante de la reflexin antropolgica se preocup por investigar los presupuestos ideolgicos y culturales sobre los que se ha construido la cientificidad de la biomedicina. 4. Para Mishler (1.981), algunas de estas presunciones culturales sobre las que se basa la biomedicina seran: Definir la enfermedad como una desviacin de una norma biolgica. La unicausalidad, es decir, la idea de que existe una etiologa especfica de las enfermedades. La nocin de que las enfermedades son universales (al estar basadas en la biologa, que es tambin universal). La idea de que la teora y la prctica biomdica son neutras, objetivas, ajenas a los presupuestos socioculturales (cuando en realidad estn influenciadas por razones de clase social, gnero, etc.). Otros autores aaden otros presupuestos culturales: Dicotoma mente/cuerpo (tenemos un cuerpo frente a somos un cuerpo). Entender que la biologa es independiente de la conciencia. La independencia de lo natural respecto de lo social. El atomismo anatmico (pensar que es posible la segmentacin del cuerpo, de su propio fundamento, que cada parte puede ser tratada independientemente). El biologicismo (todo se analiza desde la biologa). El mercantilismo (la salud est en el mercado). La ahistoricidad (la enfermedad no tiene dimensin histrica). La eficacia pragmtica. Se estn cuestionando todas las dicotomas que invaden el pensamiento de la sociedad occidental y en las que, en definitiva, se desarrolla el pensamiento biomdico. As tambin, poco a poco, se empiezan a definir los fundamentos tericos de la Antropologa de la Salud:
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Tiene una visin social y cultural de los procesos de salud- enfermedad. Contempla una visin histrica. Supedita lo biolgico a lo cultural. Plantea el principio de multicausalidad en la etiologa de las enfermedades. Considera necesario valorar los contextos, los momentos histricos, las coyunturas. Anlisis particularista de las enfermedades. Llama la atencin de las relaciones que pueden existir entre la normalidad biolgica y normatividad social. Cuestiona esa neutralidad de la teora y la prctica biomdica. Esto significa aceptar un planteamiento menos etnocntrico y menos medicocntrico. LA ANTROPOLOGA DE LA SALUD HOY: RETOS Y PERSPECTIVAS. A partir de los aos 80 se abre un nuevo campo de estudio en la Antropologa de la Salud por el que la biomedicina es una etnomedicina ms. Asumir este planteamiento es un gran paso en el abandono de la visin etnocntrica en al abordaje de los procesos de salud y enfermedad que haca la Antropologa. Si la distincin entre disease y biomedicina posibilita el desarrollo de la Antropologa de la Salud, existe una discusin entre las otras dos dimensiones de la enfermedad, la illness y la sickness, hasta el punto de que autores como Young (1.982) sugieren que podramos hablar de dos tipos de Antropologa: Una Antropologa de la illness, que identificara autores con perspectiva culturalista o interpretativista. Ms ligado a una antropologa hermenutica que trata de explorar las experiencias (ms personales) respecto a la enfermedad. Una Antropologa de la sickness, que sera un bloque heterogneo pero que tendra en comn la crtica a la Antropologa de la illness por su enfoque individualista de los procesos de salud-enfermedad y tendra una mirada ms atenta a los procesos sociales en los que parecen dichos procesos. Introducira la perspectiva social de la enfermedad, abriendo el anlisis de las construcciones simblicas de la salud y la enfermedad, viendo la enfermedad como metfora de lo social El estudio de la enfermedad como elemento que expresa el tipo de relaciones que un determinado colectivo establece entre s y con el medio (ecolgico, social y sobrenatural), permite expresar cmo se organiza y se estructura la sociedad. ngel Martnez plantea que, a su vez, dentro de cada grupo se podran distinguir al menos dos subgrupos (artculo complementario): Entre los culturalistas (illness): 1. Los propiamente culturalistas, como Kleinman, que trabajan desde bases tericas hermenuticas. 2. Los que tienen una posicin ms pragmtica, ms eclctica, que buscan los elementos culturales desde el inters de la Antropologa Aplicada. Es una visin menos global. Entre los materialistas (sickness): 1. Los que estn en una posicin ms dura, interesados en el papel de las fuerzas econmicas en la distribucin desigual de las enfermedades y en el
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funcionamiento de las instituciones sanitarias. Utilizan el modelo terico de la dependencia. En general, son autores que otorgan un papel subordinado a los factores culturales e ideolgicos. 2. Los que tienen una lnea ms tenue y aunque tambin utilizan las variables econmicas y polticas y acuden a las teoras neomarxistas, tambin hacen un anlisis crtico de la cultura, de las representaciones sobre la enfermedad. Son autores inspirados en Foucault o Gramsy.
Por ejemplo, ante la tuberculosis: Los culturalistas en sentido estricto analizaran la visin emic, la cotidianidad, las representaciones de pacientes y familiares, etc. Los culturalistas pragmticos veran qu tipo de representaciones sera necesario modificar para prevenir la enfermedad. Los materialistas estrictos entenderan la tuberculosis como mistificacin de las fuertes desigualdades sociales. Se acusara a la biomedicina de ocultar ese tipo de desigualdades sociales bajo la objetividad y la individualidad del diagnstico. Los materialistas menos estrictos asumiran esta crtica pero haran tambin un anlisis histrico de las representaciones de la tuberculosis (uso del romanticismo de la enfermedad, etc.), cmo surge histricamente la categora tuberculosis, la carga estigmatizadora de la enfermedad, las relaciones de poder implcitas en la gestin de la enfermedad, etc. En definitiva, la Antropologa de la Salud se caracteriza hoy porque tiene un campo tanto de reflexin terica como de investigacin muy amplio. Si en la primera y segunda etapas era una disciplina muy homognea, ahora abarca campos muy amplios (junto al koro o la medicina tibetana, pueden aparecer artculos sobre el ADN o los trasplantes de rganos). Esto es as porque la biomedicina pas a ser considerada como una etnomedicina ms. A su vez, esto fue posible gracias a la disolucin de la divisin entre ciencia y cultura.
Bibliografa bsica del tema: Artculo de Jess de Miguel (1.980): Introduccin al campo de la Antropologa mdica. Es un panorama de la genealoga de la disciplina hasta los aos 70 inclusive. Se puede encontrar en Kenny, M. y De Miguel, J: La Antropologa Mdica en Espaa, de la Editorial Anagrama (Barcelona). Artculo de A. Martnez: Antropologa de la Salud. Una aproximacin genealgica, en Ensayos de Antropologa Cultural de la Editorial Ariel. Comelles, J.M. y Martnez Hernez, A. (1.993). Enfermedad, cultura y sociedad, de la Editorial Eudema (Madrid). Es un libro ms complejo, que engloba una historia genealgica de la disciplina y un glosario de trminos. Artculo de Perdiguero, Comelles y Erkoreka: Cuarenta aos de la Antropologa de la Medicina en Espaa. 1.960-2000, en Medicina y Cultura, publicado recientemente por Perdiguero y Comelles en la Editorial Bellaterra (2.000). Es una actualizacin bibliogrfica de las obras incluidas en el artculo de Kenny y De Miguel Antropologa Mdica en Espaa.
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TEMA 2
LOS SISTEMAS MDICOS. MEDICINA POPULAR VERSUS MEDICINA CIENTFICA. UNA APROXIMACIN AL CAMPO DE LA ETNOMEDICINA Y SU EVOLUCIN. LA BIOMEDICINA COMO ETNOMEDICINA.
Introducimos el tema con la proyeccin de la pelcula Tiempos modernos, de Chaplin (1.935), rodada en EE.UU. cuando estaba en boga el cine sonoro, aunque Charlot casi no lo utiliza. Es una pelcula muy metafrica, irnica y crtica desde la primera escena (rebao de ovejas / obreros a la fbrica). Los dos grandes temas que vertebran la pelcula son: Una crtica a la absoluta falacia del individualismo, en el marco de un capitalismo feroz. El control del tiempo. El tiempo al servicio de la produccin. Toda actividad, si no es para producir, se considera que se est perdiendo el tiempo. Es la deshumanizacin ms absoluta. Muestra una nueva economa poltica del tiempo. Chaplin es un trasgresor que busca continuamente perder el tiempo, como forma de rebelin. Hay una construccin de los cuerpos que visibiliza la clase social (pueden verse las diferencias entre presidente y trabajador, tanto en corpulencia fsica como en vestimenta, etc.). Se observa un sufrimiento por el trasfondo histrico del desempleo. En toda esta compulsin social, se han medicalizado los costes humanos de ese proceso de industrializacin. La necesidad de aumentar la productividad lleva a: estrs, depresin, etc. Se toman hoy, de forma ya totalmente asumida, como un tema mdico. En toda esta convulsin social es cuando aparece el psicoanlisis. Haba que inculcar una nueva economa poltica del tiempo, y tambin del trabajo. Quien no se adapta, va a parar a distintas instituciones: manicomios, crceles, hospicios Curar en este contexto consiste en hacer que el trabajador acepte el lugar que la sociedad tiene para l. El enfermo es disfuncional, en cuanto que no acepta la disciplina del trabajo. Hoy estamos absolutamente familiarizados con la medicalizacin de estos costes sociales. Deviene del tipo de sociedad que queremos construir. En un artculo de El Pas el 24-Febrero se habla del suicidio, considerado como una enfermedad, sin ms. No es un problema social, sino un problema sanitario. Su tratamiento est en manos de la psiquiatra, que reivindica su desdramatizacin. Todo ello a pesar de las causas de las que habla el artculo, todas ellas de origen social. Cuando hablamos de sistemas mdicos (implica una serie de premisas) estamos haciendo referencia a la racionalidad de los sistemas mdicos. Cada uno tiene su lgica y sus principios. Estamos queriendo decir que todos los sistemas mdicos elaboran su teora sobre la etiologa de la enfermedad.
MEDICINA POPULAR VERSUS MEDICINA CIENTFICA.
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En un primer momento, el trmino etnomedicinas fue utilizado para referirse a las medicinas primitivas. Hugues (1.968), en la Enciclopedia Internacional de Ciencias Sociales, define etnomedicina como: aquellas creencias y prcticas relativas a enfermedades que son producto del desarrollo cultural indgena y que no derivan explcitamente de la estructura conceptual de la medicina moderna. Los estudios que abordan los sistemas mdicos, por tanto, referirn a sociedades no occidentales en su mayora, aunque tambin a aquellas creencias y prcticas que, dentro de las sociedades occidentales, se basan en ideas o prcticas que la medicina cientfica considerada fundamentadas en ideas religiosas o mgicas, es decir, la llamada medicina popular. Cuando se hablaba de medicina primitiva se estaba agrupando a una inmensa cantidad de sociedades con diferencias culturales fundamentales; utilizar este trmino supone caer en el etnocentrismo tan propio de la sociedad occidental. El concepto de primitivos se sustituira posteriormente por el de preestatales, pero sigue constituyendo una visin occidental con carga evolucionista. Con todo ello, al utilizar el trmino medicina primitiva no se sabe bien a qu se est haciendo referencia. Estos estudios parten de la base de que todos estos sistemas mdicos agrupados en la categora de etnomedicinas, elaboran sus esquemas conceptuales sobre explicaciones trascendentes. Ackerknecht (1.971), representante de este enfoque tradicional, describe en su obra distintas prcticas mdicas de sociedades primitivas. Afirma el carcter mgico de la medicina que l llama primitiva y aunque ya reconoce que existe un componente mgico en la biomedicina, plantea que existen diferencias radicales entre una medicina que es bsicamente mgica, aunque posea elementos racionales, y otra que es bsicamente racional, aunque pueda contener elementos mgicos. Seala que no es lo mismo racional que lgico. Se separa de esta visin evolucionista donde la medicina indgena es una especie de embrin que evolucionara hacia la medicina occidental, sino que ahora la etnomedicina se considera un sistema mdico ms, con su propia lgica (esto nos hace pensar en la influencia funcionalista de Ackerknecht, que le viene de R. Benedict), slo que esa lgica es radicalmente diferente de la del sistema occidental. Todo tiene su propia lgica, slo que la biomedicina tiene racionalidad por su base emprica, mientras que la medicina primitiva no es racional porque su lgica est en base trascendente. Autores como Ackerknecht definen las caractersticas de las medicinas primitivas: 1. Predomina la EXPLICACIN TRASCENDENTE sobre la explicacin emprica. En la mayora de los casos se explica la aparicin de la enfermedad por la accin de fuerzas sobrenaturales. Ackerknecht recuerda a Clements y su clasificacin de las etiologas. Normalmente, segn Ackerknecht, las sociedades insisten en algunas de estas causas o en una combinacin de ellas, no en todas ellas.
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Por ejemplo, los Inuit atribuyen la enfermedad a la prdida del alma o a la intrusin de un objeto, mientras que en las sociedades africanas como los Nuer se recurre a la accin de un hechicero o de un brujo. 2. FUNCIN SOCIAL DE LA ENFERMEDAD, es decir, sta no es algo que pueda segmentarse del resto de la sociedad, sino que est fuertemente ligada al resto de las instituciones sociales. Para esos sistemas mdicos, la enfermedad no es un hecho individual, sino que est manifestando una relacin disarmnica de los individuos con la sociedad. Para nuestra sociedad, en cambio, la enfermedad es un problema biolgico e individual. Para estas sociedades, la enfermedad est entretejida con la trama social, moral o religiosa del colectivo. Los Tiv, segn Bohannan, que viven en Nigeria Oriental y que actualmente son un grupo de un milln de personas que subsisten de la agricultura, la caza y la pesca, no consideran la enfermedad una categora diferente a otro tipo de desgracias que afectan a las cosechas o a las relaciones con los parientes. Esto, segn Bohannan, no implica que los Tiv no reconociesen las enfermedades (viruela, etc.), sino que no eran algo aislado; la enfermedad es un indicador de que se ha transgredido alguna norma social, o bien de pensamiento, o bien de facto. El individuo se concibe como un continuum con el medio en el que habita, medio ecolgico y social, y por tanto, todo lo que ocurre a su alrededor afecta a su bienestar corporal. En cambio, para las sociedades occidentales, el hombre es ajeno al sistema. Domina a la naturaleza desde sus posibilidades tecnolgicas, que son cada vez mayores. Esta es la idea de progreso. Los sistemas cognitivos sobre salud-enfermedad tienen que ver con los sistemas culturales en que se insertan. Pensemos, por ejemplo, en el discurso del jefe indio Seattle: Nosotros somos una parte de la tierra. Para los Tiv, tambin pueden causar enfermedades los actos de los parientes o vecinos. Esta concepcin etiolgica de la enfermedad tiene repercusiones en el tipo de teraputica a utilizar. Por ejemplo, si la prescripcin incluye restricciones alimentarias, stas afectarn no slo al individuo, sino tambin a su ncleo social ms inmediato (familia y amigos). Entre los Inuit existe la creencia de que la familia no puede trabajar durante el periodo de convalecencia del individuo, porque esto ofendera al espritu que est provocando la enfermedad. Actualmente, nuestra sociedad utiliza terapias sistmicas cuando la enfermedad es la expresin de un conflicto familiar, enfermando el eslabn ms dbil. En ese caso, la terapia debe dirigirse a la familia en conjunto. Sin embargo, el etnocentrismo con el que se analizaron estos sistemas no permiti ver la lgica que a ellos subyaca.
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3. EN LA MEDIDA EN QUE LA ENFERMEDAD TIENE CAUSAS MGICAS, LA TERAPIA ESTAR ORIENTADA A ELLAS. Por ejemplo, el chamn intentar recuperar el alma perdida del enfermo; o el curandero har una extraccin o exorcismo del objeto que con su intrusin provoca la enfermedad; o si se trata de la transgresin de un tab, se tratar con confesin, etc. Esto es lo que se ha denominado la eficacia ritual o mgica. Este tratamiento ritual mgico-religioso tiene una alta eficacia, y esto es lo que Lvi-Strauss llam la EFICACIA SIMBLICA (si la sugestin mata, tambin puede curar). La etnomedicina ha reconocido que, junto a esta eficacia ritual, en estas sociedades existe tambin una importante farmacopea que tambin es muy eficaz tienen un importante conocimiento del medio con finalidades medicinales. Incluso se ha documentado que la farmacopea no occidental puede tener un grado de eficacia de hasta un 50%. De hecho nuestra farmacopea actual la hemos aprendido de otros pueblos, y en este sentido la biomedicina tiene una gran deuda con respecto a aquello. Aparece un fenmeno muy importante que se denomina Biopiratera (grandes multinacionales roban plantas autctonas sin que esa apropiacin repercuta sobre sus dueos, y adems se hace sin su consentimiento. Es la prctica mediante la cual investigadores o empresas utilizan ilegalmente los recursos y saberes de otros pueblos con el fin de poner en el mercado productos comerciales sin el permiso de los dueos y sin que repercuta en ellos las ganancias del comercio de los mismos. Tambin se ha producido documentos en estas sociedades sobre prcticas quirrgicas, de masajes Hay que sealar tambin que con frecuencia los tratamientos teraputicos en estas sociedades se llevan a cabo mediante prcticas sociales orientadas a otros fines sociales: cumplen funciones sociales y teraputicas a la vez (carcter mixto de las prcticas teraputicas) Son sociedades muy eficaces en la explotacin del medio fsico con fines curativos. Muchas tenan adems tcnicas mdicas muy elaboradas (trepanaciones entre los Incas, ciruga de los Masai, conocimientos anatmicos excelentes de los Inuit, drogas muy eficaces en frica, etc.). En estas sociedades, los estudios etnomdicos han encontrado tcnicas de masajes, conocimientos de fisioterapia, cauterizaciones, etc. La eficacia curativa de muchos medicamentos modernos procede de los conocimientos de estos pueblos. Recordemos la importancia de la piratera farmacutica en este sentido; la biomedicina tiene una gran deuda con los pueblos indgenas. Segn la OMS, el 85% de la poblacin mundial depende de la fitoterapia para el tratamiento de las enfermedades ms comunes. Con frecuencia, los tratamientos de las sociedades primitivas tienen un carcter mixto; cumplen ms funciones adems de la estrictamente curativa. Y al contrario, prcticas aparentemente orientadas a otra finalidad tienen importantes repercusiones en la salud, sobre todo en lo relativo a prevencin. Por ejemplo, muchas prcticas religiosas tienen importantes funciones higinicas (ocultar las heces para que no sean utilizadas por brujos, la teora de los malos humores exige que el individuo se bae, etc.).
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4. Hay una importante FUNCIN EN EL CONTROL DEL ORDEN SOCIAL. Se considera que la enfermedad est advirtiendo sobre algo que guarda relacin con el orden moral de la sociedad. En estas sociedades la enfermedad funciona como un instrumento de control social, esto hace referencia a que la enfermedad se interpreta como una advertencia, como el producto de una conducta social perturbadora: la enfermedad est advirtiendo de algo que se ha hecho mal y esto contribuye a mantener el orden social y la cohesin social (al carecer de una autoridad poltica fuertemente centralizada) del grupo, y el miedo a la enfermedad o la amenaza de sta impide la ruptura del grupo. Estos estudios plantean que en sociedades que no tienen instituciones fuertemente centralizadas, la enfermedad puede servir como instrumento para mantener la cohesin social (enfoque funcionalista de este anlisis) y evitar la desintegracin. Como ejemplo podramos poner el tratamiento que inicialmente se dio al tema del SIDA en sus orgenes. Fue una llamada a volver al orden social ms conservador. Esta funcin de control vuelve a influir en la teraputica porque el contexto teraputico es social y no individual.
5. INSTITUCIONALIZACIN DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA. aunque en este tipo de sociedad el proceso de socializacin transmite al individuo los conocimientos bsicos en salud, en todas estas sociedades existen especialistas en los procesos de saludenfermedad, ya sean a tiempo completo o a tiempo parcial, especializados en determinadas dolencias o con un perfil general; y con frecuencia cumplen otras funciones sociales relevantes como consecuencia de las caractersticas anteriores. En estas sociedades, el hombre-medicina es un rgano vital de la sociedad, tiene una fuerte personalidad, posee por lo general un gran poder e influencia sobre el resto, ocupa cargos importantes en la organizacin social o bien mantiene relaciones con ella (consejos de ancianos, etc.). De ah que las polticas de colonizacin se dirigieran a estos individuos, en tanto que ejes del control social. Con frecuencia es una persona que cumple otras actividades sociales de prestigio o de importancia (mediador en los conflictos, lderes o jefes, consejeros, etc.). Es decir, en la medida en que la enfermedad se considera una especie de sancin social, de alguna manera la palabra de estos especialistas es como una especie de veredicto social, de justicia social al mediar en la resolucin de la enfermedad tambin media en la resolucin de los conflictos sociales. Si en una sociedad la enfermedad es expresin de una transgresin social, tiene sentido que el tratamiento del hombre-medicina se convierta en una especia de justicia social. A veces, en estas sociedades aparecen instituciones ms complejas. Por ejemplo, asociaciones de curanderas especializadas en una determinada enfermedad (viruela, mordedura de serpientes, etc.), con sus propias reglas y prcticas.
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Aunque estas sociedades tienen todas especialistas, en la socializacin de los individuos se incluyen conocimientos mdicos rudimentarios o bsicos. El creciente proceso de medicalizacin en nuestra sociedad ha hecho que se vaya perdiendo el denominado autocuidado. 6. Otro de los aspectos que se ha sealado es la EFICACIA DE ESTAS MEDICINAS. Se considera que la llamada medicina primitiva cumple sus propsitos de una forma ms o menos satisfactoria. Desde los estudios etnomdicos, se han sealado dos factores, adems de la citada farmacopea, para explicar la eficacia: a. El carcter holstico de estos sistemas: en estas sociedades no hay diferencia entre enfermedad del cuerpo y del alma, entre diagnstico y teraputica, se considera que es el individuo en su totalidad el que est enfermo y es en su totalidad lo que se pone en teraputica,, esa totalidad es la que debe ser sometida al tratamiento. Esta concepcin holstica parece tener ventajas teraputicas (Oslos dice es mucho ms importante saber qu clase de paciente tiene la enfermedad, que qu clase de enfermedad tiene el paciente). No hay enfermedades, sino enfermos. No hay tampoco una distincin entre enfermedad del cuerpo y enfermedad de la mente. Si tenemos en cuenta que la enfermedad supone una desintegracin, un desajuste, resulta comprensible que contemplar la totalidad tiene ventajas teraputicas. Nuestra visin es dual frente a la de estos sistemas que conocen un solo tipo de enfermedad y un solo tipo de terapia. De ah que la visin holstica del problema explique la eficacia del sistema.
b. Usan elementos que nosotros calificaramos de psicoterapia. Es en el campo de la psicoterapia donde la biomedicina y la medicina primitiva ms coinciden. Por ejemplo, cmo estados conscientes o inconscientes del temor tienen consecuencias fisiolgicas. Por ejemplo, la bioenergtica (que aparece en EE.UU. en los aos 60-70) recoge los principios de la medicina grecoarbiga, basada en la idea de que cuerpo y mente son semejantes y que aquellos bloqueos energticos, las disfunciones en lo psicolgico, tienen efecto en el cuerpo causando las mismas disfunciones. Tratando estos bloqueos que estn en la mente, se cura la enfermedad corporal. Esta idea deriva del psicoanlisis. Cuando finaliza el monopolio de la Iglesia sobre el poder y se fortalece la visin cientfica, muchas de las cosas que antes trataba el sacerdote ahora debe tratarlas el mdico. Los estudios etnomdicos se interesaron por sistematizar los sistemas mdicos que ellos llamaron tradicionales o primitivos. Fueron enfoques que: o Hablaron de una lgica diferente (lo cual supone el abandono de la visin evolucionista: qu ha producido la enfermedad?). La lgica interna de estos sistemas se caracterizaba por haber elaborado un discurso causal, intentando dar respuesta no slo a cmo se produce la enfermedad, sino tambin a qu factores la haban producido (por qu a esa persona, en ese momento, quin es el responsable, etc.).
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o Que redefinieron la racionalidad de estos sistemas mdicos (que haba sido descartada por el evolucionismo) y que mostraron su eficacia a travs de una farmacopea que, como hemos dicho, resultaba eficaz hasta en el 50% de los casos. o Son enfoques que introdujeron el concepto de eficacia simblica e incidieron en la funcin social de la enfermedad, sobre todo como forma de control social. o Aportaciones: El importante valor descriptivo de sus trabajos (riqueza etnogrfica). Constataron la diversidad cultural en las formas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad. Hicieron tambin importantes aportaciones relacionando las lgicas de funcionamiento de los sistemas mdicos con las lgicas de funcionamiento de los sistemas culturales en que se insertan, abriendo un camino que nos permita pensar con qu tipo de sociedad (sistema cultural, valores) tiene que ver una determinada lgica de un sistema mdico. En este sentido, los estudios etnomdicos hicieron una gran aportacin a la Antropologa de la Salud, aunque hoy en da estn superados. o Se les critica: o Que fueron enfoques que no superaron esa etapa ms descriptiva y ms culturalista o Que no abordaron hasta sus ltimas consecuencias el anlisis transcultural en la medida en que no incluyeron la medicina occidental, sino que limitaron la etnomedicina a esos otros sistemas primitivos o tradicionales. o Que son anlisis muy minuciosos y muy poco relacionales. Existen otros sistemas mdicos, entre los sistemas mdicos primitivos y la biomedicina, presentes en el Este de Asia, como la Medicina Tradicional China y la Medicina Ayurvdica (sistema tradicional indio), medicina grecoarbica (tambin llamada medicina hipocrticaeuropea) desarrollada por Hipcrates y Galeno y lleg a Europa por los rabes (Avicenas), hizo de puente entre el mundo clsico y el renacimiento. Estos sistemas mdicos son lgicas diferentes que tienen planteamientos coincidentes: como la capacidad autocurativa del cuerpo, el cual es capaz de curarse si se retiran las fuerzas que provocan la enfermedad, las fuerzas nocivas que estn impidiendo su correcto funcionamiento. Dan mucha importancia a la alimentacin, de forma razonable (segn lo entienda cada lgica). Hacen una llamada a vivir de una forma moral, un comportamiento tico. Ponen tambin el nfasis en que las actividades y la vida de las personas se amolden a las fuerzas sociales y ambientales que actan sobre ellas, para reducir la tensin. La tensin y la no aceptacin de lo que acontece derivarn en enfermedad (ser como un junco). Asumen la idea de que el funcionamiento del cuerpo se rige por una serie de energas naturales (de diferentes nombres) que fluyen en el interior (El chi para la Medicina Tradicional China, el prana para la India, aura para la medicina grecoarbiga o hipocrtica, etc.).
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Entienden que la enfermedad est causada por un bloqueo energtico en las vas que circulan por el interior del cuerpo. Por tanto, una terapia slo es efectiva si logra restablecer la circulacin energtica. Por ejemplo, a travs de los masajes ayurvdicos o la acupuntura en la medicina tradicional china. Algunas de estas ideas han sido tomadas por terapias psicolgicas como la citada bioenergtica. Son sistemas que tienen una concepcin de la persona como un microcosmos, una reproduccin a pequea escala del Universo, pero a la vez, como ser nico. Un sanador debe conocer los principios csmicos tanto como la condicin especfica del paciente. Ejemplo, el yoga hind. Este tipo de sistemas son incompatibles con un sistema capitalista.
En consecuencia con todo lo anterior, desde estos sistemas mdicos se piensa que una enfermedad se reproducir o empeorar si la persona no cambia sus hbitos de vida. De manera que si se hace desaparecer la causa modificando el hbito, la curacin ser definitiva. Desde estas lgicas, la finalidad de cualquier tratamiento mdico es conseguir una armona (definida culturalmente) del individuo, tanto consigo mismo como con su entorno, ya sea fsico o social (ej.: yoga y otras tcnicas). Esta visin es contraria a la occidental, basada en la lucha contra la enfermedad.
APROXIMACIN AL CAMPO DE LA ETNOMEDICINA Y SU EVOLUCIN. En esta transicin en las aproximaciones a los sistemas mdicos fue importante el paso dado en los aos 80, cuando se plantea que la medicina aloptica o biomedicina no es ms que una etnomedicina ms, un sistema mdico entre tantos otros, no es el patrn, sino un objeto estudio ms. Como exponamos en el tema 1, se debe a Kleinman la propuesta de considerar al sistema biomdico en una posicin simtrica a los otros sistemas mdicos. En la medida en que fue considerada una etnomedicina ms, se empezaron a definir sus caractersticas, que segn los autores son: 1. Biologicismo. El entorno social no se considera el elemento significativo en la aparicin o la curacin de la enfermedad. Se caracteriza, por tanto, por el determinismo biolgico, de manera que en la base de la jerarquizacin de las causas de la enfermedad se encuentran los procesos biolgicos. Aunque la biomedicina pueda abrir la puerta a otros factores y considerar la influencia de la alimentacin, la pobreza, la desigualdad social, etc., se considerarn factores secundarios porque su interpretacin de la enfermedad es la de anomalas biolgicas que afectan a la estructura del organismo humano y que se expresan a travs de una serie de signos y de sntomas. Los signos son evidencias objetivas de la enfermedad que pueden ser percibidas por el especialista, o que pueden ser obtenidos a travs de representaciones tecnolgicas. Mientras que los sntomas son aquellas expresiones del paciente que estn revelando algn tipo de malestar fsico o psquico. La biomedicina trata de resolver estas anomalas, o al menos paliar algunas de estas expresiones del organismo, y trata de restituir el equilibrio biolgico.
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Al definir la enfermedad como anomala en la estructura o en alguna parte o funcin del cuerpo, la prctica biomdica se convierte en un ejercicio cada vez ms especializado, tratando de una forma cada vez ms atomizada las unidades que componen el organismo biolgico. Se ocupa, ms que de un enfermo, de una parte o funcin de l. Es lo que se denomina atomismo anatmico, ocupndose de la enfermedad, no del sujeto en su totalidad. A los mdicos/as no se les forma en factores y procesos socio-culturales salvo en el campo de la salud pblica. 2. Atomismo anatmico, que es consecuencia del biologicismo: si la enfermedad se reconoce en una funcin o un rgano concreto, la atencin se aplica y se especializa en una estructura, un rgano o una funcin. El paradigma que subyace aqu es el mecanicista. De hecho, la investigacin y la prctica biomdica trata cada vez ms de una forma atomizada el cuerpo humano. La biomedicina, ms que tratar un sufrimiento lo que trata es un rgano o una estructura biolgica. El atomismo anatmico hace referencia tambin al hecho de tratar sntomas aislados (me duele el estmago, voy al especialista del estmago), y tambin hace referencia a tratar enfermedades ms que a los enfermos, por eso hay especialidades mdicas. Es la enfermedad de lo que se ocupa la biomedicina. De hecho, la biomedicina forma para tratar la enfermedad. Los mdicos remiten a enfermedades. 3. Unicausalidad. Cada enfermedad tiene una causa especfica y slo una. Es la idea de la etiologa especfica de la enfermedad. De ah la nocin de universalidad de la enfermedad. Esta creencia tiene relacin con la consideracin del modelo bacteriolgico, que dio la base al modelo biomdico. Pasteur demostr que cada enfermedad tiene su causa en un germen, y eso dio las bases para el estudio de la medicina cientfica. Unicausalidad porque dentro de la biomedicina se instaura un paradigma que hace coincidir cada enfermedad con una sola causa (biolgica). Esta unicausalidad provoca que las causas sociales de la enfermedad se eclipsen por los microorganismos. 4. Nocin de que las enfermedades son universales, que se explica el por el biologicismo. Si la causa es biolgica y la biologa es universal, las enfermedades son universales.
5. Neutralidad de la teora y de la prctica biomdica, al margen de sistemas morales o religiosos. El tratamiento mdico se considera libre de juicios de valor. Es cientfico, objetivo y, por tanto, neutro. Neutralidad en dos sentidos: la investigacin y el avance hacia la bsqueda del bienestar, y el creer que la mirada del profesional es objetiva (y no subjetiva), es neutral. 6. Dicotoma mente/cuerpo. Se sostiene la idea de que el funcionamiento de la biologa es independiente del funcionamiento de la conciencia. Idea de que tenemos un cuerpo, y eso implica una serie de acciones con respecto a nuestro cuerpo, relacin entre el yo y la corporeidad. 7. Asociabilidad. Independencia de lo biolgico de lo social. La enfermedad es consecuencia de una disfuncin dentro del individuo.
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8. Individualismo epistemolgico. El centro del conocimiento es el individuo y no la colectividad. La enfermedad como una disfuncionalidad que est dentro del individuo. 9. El mecanicismo: el cuerpo es una metfora de una mquina que funciona mediante unos patrones constantes y medibles, que pueden ser cuantificables. 10. Ahistoricidad. Si las enfermedades son universales, son ahistricas, no guardan relacin con los procesos y acontecimientos histricos. No hay reflexin cientfica sobre la dimensin histrica de la enfermedad. 11. Mercantilismo. Es otra caracterstica destacada. La concepcin de que la salud y la curacin son tambin mercancas que estn dentro del mercado. 12. La eficacia pragmtica, que se prioriza la curacin a corto plazo, es decir, suprimir el sntoma lo ms rpido posible. Tiene que ver con un sistema cultural donde se considera a los individuos como fuerzas de trabajo.
CONSIDERACIONES CRTICAS. Frente a estas caractersticas qu propone una visin antropolgica del proceso saludenfermedad?. La Antropologa sostiene que la salud y la enfermedad son fenmenos que se articulan y dependen de la vida sociocultural, y eso hace que se introduzcan principios que entran en contradiccin con los principios biomdicos. Frente a ese atomismo anatmico, al enfoque microscpico de la biomedicina, dividiendo la enfermedad en compartimentos cada vez ms pequeos, la Antropologa ofrece un enfoque macroscpico, analizando las relaciones de los individuos, la economa poltica, etc. Ampliando el campo de visin de forma que se incluya tambin la biografa del individuo, las relaciones sociales, las representaciones culturales, la economa-poltica. Frente a la idea de la universalidad de la enfermedad, la Antropologa propone una concepcin ms particularista de la enfermedad. Frente a la concepcin unicausal, el planteamiento antropolgico es de visiones multicausales. Frente a la idea de la neutralidad en la prctica biomdica, la Antropologa plantea que la teora y la prctica biomdica tienen que ser observadas como un producto ms de la vida social y, por tanto, condicionadas por la contingencia social (economa, investigacin, relevancia de un problema, etc.). Frente a la idea de la unidimensionalidad y el determinismo biolgico, la Antropologa plantea un enfoque multidimensional de la enfermedad. Ejemplo: Los factores socioculturales afectan a la enfermedad: la Antropologa plantea que la morbilidad y la mortalidad no pueden tenerse en cuenta si no se entienden los problemas sociales (formas de vida, pobreza, sexualidad). En la biomedicina no existe una investigacin sistemtica sobre la influencia de los factores socioculturales en la aparicin y evolucin de la enfermedad.
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La biomedicina no adolece de exceso de cientificidad, sino de falta de la misma, porque sabiendo de la existencia de estos factores, no ha hecho un estudio sistemtico de cmo afectan a la enfermedad todas estas cuestiones (estilos de vida, migraciones, conducta sexual). La sociedad y la cultura afectan al menos de tres formas diferentes a las condiciones biolgicas de la enfermedad: 1. Porque los conceptos de normalidad/anormalidad biolgica; bienestar/ no bienestar son definidos en cada sociedad y cultura (parafraseando a Berger y Luckmann, podramos hablar de la construccin social de la enfermedad). Por ejemplo, la homosexualidad o la epilepsia eran consideradas una patologa mental en los manuales biomdicos hasta hace 20 aos. En lo que refiere a la construccin social de la enfermedad, la biomedicina le presta poca atencin porque todo esto es entendido como un fruto de la ignorancia, de las creencias, de las posiciones acientficas. Desde el punto de vista de que es la biomedicina quien define la enfermedad, todo lo dems es desconocimiento. 2. Las prcticas, los hbitos y los comportamientos, es decir, el contexto sociocultural, es causa de enfermedad. Por ejemplo, la relacin entre condiciones higinicas y exposicin a microorganismos, o entre el sedentarismo y el IAM. La biomedicina reconoce que los factores socioculturales afectan a la enfermedad porque desde ese planteamiento se puede defender que la cultura tiene un papel secundario o de simple predisposicin, sin verse cuestionada la raz del enfoque biomdico. La produccin cultural de la enfermedad. La sociedad y la cultura aportan una serie de condicionantes que tienen un importante impacto en la salud de las poblaciones. Esta es la dimensin que realmente contradice al modelo mdico. Es la idea de que la cultura est en la base y afecta a la enfermedad (la cultura mata). Por ejemplo, la TBC se asocia, adems de al bacilo de Koch, a la pobreza, la desnutricin, etc. Otros ejemplos son los estudios que se hicieron en EE.UU, donde se constat como a lo largo de 10 aos haba ms problemas de salud y mortalidad en individuos que tenan una red social ms dbil. Hay estudios que hablan de que el simple etiquetamiento de determinados individuos, por ejemplo como hipertensos, conduce a una degradacin de su salud (incluso en el caso de diagnsticos errneos) o provoca la aparicin de sntomas depresivos.
Un ejemplo clsico de la produccin cultural de la enfermedad en la Antropologa es el caso de la muerte por vud. Cannon (1.942) publica un artculo en American Anthropologist en el que intenta explicar los casos de muertes por vud o maleficios en el mbito de las entonces llamadas sociedades primitivas. En estas sociedades, un individuo que o bien ha transgredido un tab, o bien ha sido vctima de un sortilegio, est plenamente convencido de que morir por ello, y esto es as porque ha sido socializado en una cultura que piensa que irremediablemente va a morir. A partir de ese momento, el individuo queda aislado del grupo, que incluso puede anticipar su fallecimiento celebrando funerales en su honor. El individuo deja de existir como persona social, desaparece del mundo de los vivos y desde el punto de vista social es considerado ya como un muerto, de tal manera que su presencia es considerada
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incluso peligrosa. El individuo se vuelve presa de la ansiedad, encuentra dificultades para comer, dormir, etc., entrando en una espiral que acaba con la muerte fsica del individuo. Cannon avanza una serie de explicaciones a la muerte por vud: aislamiento social, prdida de la red de parentesco, anticipacin del duelo, asimilacin de la muerte por parte de la persona, pnico, sobreestimulacin del sistema nervioso, deshidratacin como consecuencia de la imposibilidad de beber, contraccin de vasos sanguneos, etc. Esta conjuncin de factores sociales, psicolgicos y biolgicos conduce a la muerte del individuo. Hay artculos que documentan este tipo de muerte en contextos de guerra, etc., donde tambin se dan estas mismas condiciones sociales, psicolgicas y biolgicas. Esto es produccin social de la enfermedad. La autopercepcin de una enfermedad o disfuncin no es algo que influye, un factor secundario, sino algo que realmente puede provocar la enfermedad. Las consecuencias de los procesos emocionales, que no son solamente individuales (conflicto social fuerte o convulsin social) tienen efectos sobre el sistema neuroqumico y psicobiolgico. Se ha estudiado cmo influye la cantidad y tipo de relaciones sociales de un grupo en los procesos de morbilidad. Incluso a pesar de otros factores de morbilidad (tabaco, alcohol), personas o colectivos con una buena calidad de relaciones sociales obtienen mejores resultados que aquellos que no tienen estas relaciones sociales adecuadas. Todo ello son ejemplos de los que la literatura mdico- antropolgica ha denominado como efecto nocebo, que tiene que ver no slo con el empeoramiento de la enfermedad, sino tambin con su produccin. Es el papel que la subjetividad, ante un proceso que se entienda como negativo, tiene en la produccin de la enfermedad, y cmo las emociones tienen efectos neuroqumicos, que provocan desequilibrios en el sistema inmunolgico. La forma como actan las expectativas sociales e individuales ante algo que se considera nocebo aumentan la vulnerabilidad del individuo como consecuencia de afectar su sistema inmunolgico a travs de todo el proceso emocional y sus correlatos neuroqumicos. Por tanto, esto no ha de ser explicado por el determinismo biolgico. Son conocidos, por ejemplo, el impacto que tiene la viudedad en la mortalidad. Por otra parte, el efecto placebo es un curioso proceso de autoinduccin de mejora o sanacin. Cuando un enfermo considera que un agente le va a curar, eso provoca un aumento del sistema inmunolgico y mejora su salud, aliviando su enfermedad. El cerebro tiene un sistema de autocuracin o al contrario, an no se sabe cmo, se est investigando. Tanto el efecto nocebo como el placebo nos muestran el papel de la cultura actuando en interrelacin con la biologa, aunque en estos momentos no sepamos exactamente cmo funciona esa lgica. No se explican desde un mero reduccionismo biolgico, sino desde una perspectiva de la produccin social de la enfermedad. Hay una parte de la investigacin biomdica que est empezando a estudiar la influencia del sistema nervioso en el sistema inmunitario, y en general en el organismo. Desde esta lnea se empieza a dar valor a los estudios emotivos, a las relaciones sociales,
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estilos de vida como factores patgenos o de defensa de lo orgnico. Este tipo de revalorizaciones entroncan con una parte de medicinas alternativas y tradicionales. Lo importante es que la cultura no es un epifenmeno, sino que incide directamente en los procesos de salud-enfermedad, en contraposicin al determinismo biolgico. Donde realmente reside el problema, lo que niega el determinismo biomdico, es la produccin cultural de la enfermedad. Porque reconocerla significa que la cultura puede afectar a las dimensiones biolgicas de la enfermedad. De las tres formas analizadas, las dos ltimas pueden ser aceptadas por la biomedicina, ya que se acepta que la sociedad y la cultura influyen, pero no causan la enfermedad. Otro de los puntos de confrontacin entre Antropologa y sistema biomdico es la CAUSALIDAD DE LAS ENFERMEDADES. Mientras que la primera defiende una red multicausal en la etiologa de la enfermedad, la segunda habla de unicausalidad. La idea de la UNIVERSALIDAD DE LA ENFERMEDAD tambin entra en contradiccin con el planteamiento antropolgico. Est basada en una concepcin esttica de la biologa humana, que puede ser aprehendida de forma objetiva, y en ese sentido es una invariable. La enfermedad es ahistrica y asocial. Tambin existe oposicin ante la arbitrariedad de la definicin biomdica de la enfermedad. Supone una reflexin sobre la NORMALIDAD Y LA ANORMALIDAD, SOBRE QUIN LA DEFINE. La normatividad biolgica est en estrecha relacin con la normatividad social, porque aquello que se entiende es diverso, no slo transculturalmente sino tambin dentro de un mismo contexto sociocultural. Por ejemplo, una limitacin es vivida de forma muy diferente dependiendo del tipo de trabajo que se realice. La biomedicina se tiene que enfrentar, aunque de hecho lo evita, a los sndromes de filiacin cultural que defiende la Antropologa, procesos que se dan en momentos y contextos concretos, que hacen que no puedan explicarse desde esa determinacin biolgica, si bien eso no significa que no puedan ser tratados como procesos patolgicos. Frente a la idea de la dimensionalidad de la enfermedad, la Antropologa propone que es un fenmeno multidimensional. Podemos hablar de la dimensin patolgica (disease), la cultural (illness) y la social (sickness). La obra de ngel Martnez sobre la esquizofrenia analiza estas tres dimensiones para esta enfermedad.
COMENTARIO DEL ARTCULO LAS EMPRESAS FARMACUTICAS MONTAN EL APARTHEID SANITARIO.
Mercado como valor supremo que impregna todo. Mercado de la salud: - Contradiccin con el discurso emic (altruismo de la medicina). - Fuerte concentracin de los recursos en pequea parte de la poblacin mundial. - Expropiacin de los recursos y de los conocimientos. Biohistoria: consecuencias que sobre la especia ha tenido la continua intervencin biomdica (Foucault).
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Autocuidado, es fundamental. Los conocimientos de la salud han sido expropiados, estn en manos del especialista. El profano, no obstante, recurre al autocuidado, como rasgo que es estructural (lo que ocurre en nuestra sociedad es que ahora el recurso para este autocuidado es la automedicacin, ya que la farmacologa es el medio que est a nuestro alcance). Economa poltica de la medicina (desde los principios del modelo biomdico). A la medicina se le exige garanta de una fuerza de trabajo en condiciones de producir (Foucault). Adems, la medicina puede producir directamente riqueza en la medida en que la salud se ha convertido en objeto de consumo. Si el cuerpo humano se inserta en el mercado como un cuerpo asalariado, tambin se inserta como objeto de salud. Sin embargo, esto no ha elevado proporcionalmente el nivel de salud. La alimentacin, la educacin, etc., influyen ms que el nivel de consumo mdico en los niveles de mortalidad y de salud. Los niveles de consumo y los de salud no guardan relacin directa, lo cual es paradjico. Los beneficios econmicos de los mdicos, por altos que sean, no llegan ni con mucho a los ingresos de la industria farmacutica. Todos estos fenmenos son resultado de un desarrollo biomdico que se produce a partir del siglo XVIII cuando surge una economa poltica de la salud, cuando se generalizan los procesos de medicalizacin y cuando realmente aparece lo que Foucault llama la biohistoria. Cuando se habla de crisis de la biomedicina hay que tener en cuenta los procesos que se iniciaron en aquel momento y que se han ido intensificando en los dos ltimos siglos. Por ello es tan importante para llegar a entenderlo conocer todo este proceso, su origen y su evolucin. Adems, hay que conocer a fondo qu tipo de modelo se implement para poder reflexionar argumentadamente qu cuestiones conviene cambiar o mantener, qu cuestiones son aplicables a otros modelos, en qu aspectos s en cules no, etc. El bucolismo antimdico (detrs de los procesos infecciosos vendrn las enfermedades degenerativas) de Ivan Illich en Nmesis mdica, es contrarrestado por este planteamiento de Foucault que pasa por el conocimiento de la economa poltica del modelo biomdico.
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TEMA 3
EL MODELO MDICO-CIENTFICO. GENESIS HISTRICA. CAMBIO EPISTEMOLGICO Y MASCULINIZACIN DEL SABER MDICO. TRANSFORMACIONES EN LA CONCEPCIN DEL CUERPO. EL PROCESO DE MEDICALIZACIN. LA INSTITUCIO-NALIZACIN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES.
Pretendemos profundizar en nuestro actual sistema mdico, cmo surge y cules son sus repercusiones. En Occidente, el enfoque que tenemos de la salud es bsicamente mdico, a pesar de que sabemos que una parte importante de las mejoras de salud se relacionan con otros procesos sociales (higiene, alimentacin, etc.). Para nosotros, la salud es objeto de intervencin mdica. ORGEN HISTRICO Este modelo hay que encuadrarlo en el cambio epistemolgico que supuso la Ilustracin, en que la ciencia se consolida como el nuevo modelo epistemolgico frente a la religin, se produce un proceso de secularizacin y la razn se convierte en el nuevo sacro social. Si hasta el siglo XVIII una parte importante de las conductas y fenmenos sociales se explicaban en trminos de modelo religioso, a partir de esta fecha se explican en trminos de modelo mdico-cientfico. Este modelo pasa a ser del dominio de los expertos. Es uno de los modelos que legitiman la estructura de poder de nuestra sociedad. El dogma cientfico reemplaza al dogma religioso. Hablar de dogma cientfico no significa hablar de opciones ms abiertas (mayor libertad), sino que los criterios indiscutibles que antes se elaboraban en trminos religiosos ahora se elaboran en trminos cientficos. Pero son igualmente indiscutibles. Quin se declara ateo en relacin a la ciencia? La ciencia exige de nosotros nuestra conformidad, que aceptemos aquello que se nos propone. Simplemente ha sido un cambio en la forma de legitimar lo social. El modelo del siglo XVIII vuelve a intentar justificar las relaciones de poder, las desigualdades sociales. De ah la nocin evolucionista de raza (grupos humanos superiores a otros). En Occidente, la biomedicina no se impone a travs de procesos militares ni administrativos (como es el caso de la colonizacin) sino que la consolidacin del modelo biomdico es fruto de una serie de procesos histricos por los que paulatinamente la biomedicina deviene hegemnica, y esto es as por ser compatible con el modelo de economa poltica que implanta el capitalismo. La biomedicina, en el siglo XIX empieza a justificar ese orden social igual que en otros mbitos lo hicieron la Psicologa, la Antropologa y otras Ciencias Sociales. Por ejemplo, la expresin el trabajo es salud, viene de la necesidad de que el individuo interiorice la necesidad
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de trabajar y producir, lo cual nos devuelve a las reflexiones de la pelcula Tiempos modernos que ya hemos comentado. El evolucionismo: ayuda a justificar la superioridad de unos pueblos sobre otros. Se inventa el concepto de raza, aunque este concepto ya no tiene validez. Tambin se justifica la superioridad del hombre sobre la mujer, Tambin justifica la superioridad de unas prcticas sexuales sobre otras prcticas sexuales (todas las transgresiones de la heterosexualidad son consideradas patolgicas).
Foucault seala que la medicina surge en el siglo XVIII debido a causas de tipo econmico, fruto de un proceso por el cual, este modelo era compatible con el modelo de economa poltica que se implanta por el capitalismo, es decir, sirve a un determinado modelo social. El fenmeno que hizo que se fundara la Real Sociedad de la Medicina en Francia fue la investigacin de una epidemia en la ganadera, en realidad no era un epidemia sino una gran mortandad de rebaos y haba exigencias econmicas claras para consolidar este modelo. En un primer momento, la funcin de la biomedicina es asegurar una fuerza de trabajo (mantenerla y reproducirla) individuos sanos = individuos capaces de trabajar. Esta situacin sigue siendo vlida pero hay que aadir que actualmente la medicina no slo reproduce la fuerza de trabajo sino que produce riqueza, beneficio. En la medida en que la salud ha entrado en el mercado, se ha convertido en una necesidad de consumo. Dice Foucault si el cuerpo humano se involucra en la salud como fuerza de trabajo, el cuero humano se involucra al mundo como consumo de salud (a travs de dietas, gimnasio, etc). Esta victoria del modelo biomdico fue el fruto de una lucha de modelos, no del consenso. Histricamente siempre existe esta pugna de unos modelos con otros; de entre las diversas propuestas societarias posibles, una de ellas deviene hegemnica siempre a travs del conflicto, silenciando, reprimiendo y desvertebrando otros modelos alternativos, o bien subsumindolos para descargarles de significado simblicamente. En este sentido, es muy importante conocer cmo se produjeron esas luchas, conocer que hubo otras posibilidades que lucharon y no lo consiguieron. Es importante considerar la historia, recuperarla. Parece que los modelos hegemnicos son inevitables, frutos del consenso, pero dar luz a los conflictos puede ofrecernos las claves para transformar los modelos. Hay que romper la fijeza de esa nocin para acercarnos a la naturaleza de las representaciones y a su transformacin. Los mdicos titulados devienen hegemnicos en un momento en que todava no eran ms eficaces que otros sanadores y sanadoras. Fueron eficaces en lo poltico ms que en la salud. Se habla, sin embargo, de triunfo del saber. Durante el Antiguo Rgimen coexistan diferentes modelos de prctica sanitaria: medicina acadmica de la poca, asistencia sanitaria que ofreca la Iglesia, asistencia de diversas instituciones hospitalarias, barberos-cirujanos, sangradores, etc. Se recurra a ellos en funcin de las posibilidades de acceso, o econmicas, etc. Adems, no eran modelos estancos, sino que podan intercambiar saberes y conocimientos. A partir del siglo XVIII, la praxis de los mdicos titulados ha sido un intento constante por asegurarse el monopolio de la salud frente a esos otros especialistas con los que coexistan, por excluir a los otros y, sobre todo, a las otras, lo han hecho a travs de dos vas: una exclusin en trminos jurdicos y administrativos, es decir, prohibir especficamente la prctica de otros sanadores/as, adems de un intento constante por medicalizar la sociedad. Tratando de acabar con las prcticas de autocuidado de la poblacin. La eficacia teraputica del modelo biomdico viene de la eficacia bacteriolgica. Comelles plantea que el autocuidado es una prctica de todas las poblaciones.
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El intento de medicalizar a la sociedad significa que mbitos de la vida social que se consideraban de la privacidad del individuo pasan a la rbita del mbito de la medicina, se definen como un problema mdico y requieren una prctica mdica. Este es un proceso creciente. Cada vez ms, a fenmenos y hechos de la vida social se les asigna un significado mdico y se problematizan insertndolos en el campo de lo mdico (parto, alcoholismo, menopausia, conductas sexuales). En ese proceso de medicalizacin de la sociedad es importante la variable sexo, porque afect al ciclo vital reproductor de las mujeres se patologiza, la menstruacin es vivida como una patologa. Esto tiene mucho que ver con la manera en la que las mujeres occidentales vivimos nuestros ciclos reproductores, las creencias tienen un papel fundamental en el dolor. Al proceso de monopolizacin y el de medicalizacin se le une un tercer proceso se transita de una asistencia individualizada (asistencia en la cabecera del enfermo) a una prctica asistencial hospitalaria, porque sta permite aislar al individuo de su red social. Estos procesos no se deben tanto al progreso tcnico como a una serie de estrategias polticas, corporativas tambin. La imposicin del modelo biomdico supuso: 1. Un proceso de monopolizacin de la atencin a la salud. 2. Un cambio en la prctica asistencial, que supone a su vez la consolidacin del modelo hospitalario (de la atencin individualizada al modelo hospitalario). 3. Un proceso de medicalizacin de la sociedad.
1. MONOPOLIZACIN DE LA ATENCIN A LA SALUD. Las luchas por el monopolio en la atencin a la salud fueron luchas tanto de clase como de sexo y, probablemente tambin, una lucha en trminos tnicos. La atencin a la salud pasa a ser monopolizada por hombres blancos de clase media. Esta monopolizacin supone: que se profesionaliza el campo del cuidado, a partir del siglo XVIII se organiza y se consolida un sistema de atencin a la salud, regulado por la ley, que por un lado excluye y por otro subordina el trabajo de las mujeres en el campo de la salud. lo cual supone una masculinizacin de un campo de la vida social que tradicionalmente haba estado en manos de las mujeres. Supuso una jerarquizacin en trminos de sexo-gnero La enfermera aparece en sus orgenes asignada a las mujeres y subordinada al colectivo mdico. Lo cientfico es el diagnstico, perteneciente a los mdicos, y el cuidado es lo naturalmente asignado a las mujeres. tambin una jerarquizacin de clase social. Los otros sectores son considerados profanos. La atencin a la salud es monopolio de una clase social, la clase mdica, y el resto de las clases sociales estn sumidas en la ignorancia, la supersticin, el error De ah nace la idea del paciente como profano, por lo que no se le da informacin acerca de su propio proceso (argumentando que no lo va a entender).
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Contra esta situacin es contra la que se reacciona en los aos 60, cuando se exige una socializacin del conocimiento, de manera que los individuos conozcan y controlen sus cuerpos. La jerarquizacin en trminos tnicos se da en el sentido de que lo que pudieran aportar otros pueblos no interesa. No existe relacin con otras lgicas, no se les reconoce como interlocutores en trminos de igualdad. Se hace con el poder del ejercicio de la medicina un sector social que deja de lado a otros sectores sociales, a otros grupos tnicos, y afianzan su poder desde su oficialidad no por su eficacia. La eficacia de la biomedicina es posterior a esta fecha y en buena medida se debe a las aportaciones desde otros mbitos (ej.: Luis Pasteur, qumico francs, que combati la teora de la generacin espontnea de los microorganismos). Los primeros descubrimientos provienen de mbitos cercanos pero no del propio mbito mdico, que va tomando estas herramientas para mejorar su eficacia. La teora microbiana se convierte en el marco terico para explicar la etiologa de la enfermedad. En trminos histricos es un mito el hecho de que la medicina tenga grandes descubrimientos y que su triunfo se debiera a su superioridad tcnica. El mito de la ciencia, que es exclusiva de los hombres, se impone sobre la supersticin, asociada no por casualidad a las mujeres. Todo este proceso de degradacin y exclusin de lo otro lleva a que se hable de los otros remedios como cosas de viejas. Las sanadoras eran bsicamente mujeres, constituyendo uno de los pocos recursos al alcance de la poblacin con menos ingresos y de las propias mujeres, fundamentalmente en mbitos rurales. Estas sanadoras practicaban una medicina de base emprica, experimentaban. Los mdicos se afianzaban a prcticas muy rituales, con poca base emprica. En este campo de la vida social, como en otros, las grandes batallas se dirimieron antes de que se desarrollase la ciencia tecnolgica. En esta batalla no estaban en juego cosas banales. No es banal quin monopoliza econmica y polticamente el ejercicios de la medicina (se decide quin est loco, quin puede morir), como no es banal el prestigio y los beneficios econmicos que comporta la actividad mdica. Hay que entenderlo como una lucha poltica, que forma parte de la lucha entre las clases, de sexo y tambin tnicas. El grupo que consigue monopolizar la atencin a la salud consigue un poder muy importante, quien controla las decisiones con una gran repercusin social. La medicina es un importante instrumento de regulacin y reproduccin social. Los nuevos profesionales que devienen hegemnicos son hombres que se ponen al servicio de las clases hegemnicas y que forman parte de su aparato jurdico, formativo, etc. La victoria de estos mdicos no puede entenderse sin el apoyo de los poderes hegemnicos y en concreto de los estados. En este proceso, los mdicos acadmicos excluyen a otros sanadores y especialmente a sanadoras eran mdicos del pueblo y la represin de estas mujeres se encuentra histricamente en lo que se ha conocido como la caza de brujas, fenmeno de represin de los otros sanadores y, fundamentalmente, sanadoras.
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Se recomienda el texto de Ehrenreich e English: Brujas, comadronas y enfermeras. Historia de las sanadoras. Dolencias y trastornos. Poltica sexual de la enfermedad. Estas sanadoras eran fundamentalmente rurales, mujeres campesinas. Es una de las primeras etapas de esa lucha por eliminar a las sanadoras de la prctica de la medicina. Eran los mdicos los que decidan quien era y quien no era bruja. En Europa, el perodo conocido como caza de brujas fue largo, ms de cuatro siglos, desde que empieza en Alemania en el siglo XIV hasta el siglo XVII que se introduce en Inglaterra. En principio fue una campaa de terror contra ellas, ya que representaban una amenaza tanto para la Iglesia como para el Estado. Esta represin, en trminos cuantitativos, es muy importante, pudiendo cifrarse en varios millares el nmero de vctimas, de las cuales aproximadamente el 85% eran mujeres de diversas edades. Es un fenmeno de tal magnitud que excede a lo que es la Historia de la Medicina. Aumenta, por ejemplo, con la coincidencia de revueltas campesinas, etc. Es decir, son campaas que tienen que ver con el control social de la poblacin. La caza de brujas es una campaa bien organizada, con procedimientos rigurosos, amparada por la ley, bien dirigida y financiada por distintos estados o por la Iglesia. Los dominicos inquisidores Sprenger y Kramer escriben el documento base que sirvi para la caza de brujas: Martillo de brujas (1.486) o Malleus Maleficarum. Actuaron bajo el reinado del papa Inocencio XII, que fue el gran impulsador de la Inquisicin. Durante el tiempo que dur la caza de brujas, la acusacin de brujera se aplic a delitos muy diferentes que tenan que ver con cuestiones polticas (insurrecciones, conspiraciones) y tambin con acusaciones de hereja religiosa (blasfemias, etc.). Segn aportan B. Ehrenreich y D. English, las acusaciones ms recurrentes son aquellas que acusan a las mujeres de cometer crmenes sexuales contra los hombres, de estar organizadas y de tener poderes mgicos sobre la salud, de los que se reconoca que efectivamente podan curar pero que tambin podan causar el mal. Una de las acusaciones era precisamente la acusacin de sanar. A menudo se las acusaba de poseer conocimientos mdicos y ginecolgicos (se acusaba a las comadronas en muchos casos). Se acusaba a las brujas de sanar en un momento en que eran prcticamente las nicas que prestaban asistencia mdica al pueblo, a los campesinos/as, pero no se oponan a que los otros mdicos, muchas veces sacerdotes, acudiesen a curar a la nobleza y la corte. Lo que estn en juego es el control de la medicina. Inicialmente, la lucha contra las brujas era concebida en trminos religiosos, concebida contra la magia, no contra la medicina. A las brujas se las acusaba de multitud de delitos, pero las acusaciones que ms se repetan se resumen en: 1. Cometer delitos sexuales contra los hombres 2. Estar organizadas, poseer lugares de reunin 3. Pactar con el diablo, de poseer poderes malficos, de curas mgicas debidas a la intervencin del demonio, con lo cual la propia curacin era concebida como malfica o maligna. 4. Tener poderes mgicos sobre la salud (tener capacidad de curar). A menudo se las acusaba de poseer conocimientos ginecolgicos, asociacin fuerte entre mujersanadora-comadrona. Esta es la que ms nos interesa en la asignatura. Todo esto era lo que escapaba del control del estado y de la iglesia, era algo autnomo de la poblacin.
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El discurso que se sostena era que Dios no intervendra nunca a travs de estas mujeres, sino de la Iglesia. En la poca no se cuestionaba la existencia del demonio y su presencia en la vida cotidiana. Se trataba de descubrir las apariciones bajo las que se oculta el demonio. Lo cierto es que estas sanadoras eran profundamente empricas, disponan de numerosos remedios que se haban experimentado y que utiliza la farmacopea actual (como por ejemplo, el cornezuelo, un hongo con propiedades hemostticas y antihemorroicas, que se utiliza tambin para los dolores del parte, considerados como castigo divino). Utilizaban, por ejemplo, la belladona para inhibir las contracciones uterinas y disminuir as el riesgo de aborto (hoy se utiliza como antiespasmdico). Tambin usaban tranquilizantes, etc. Eran, por tanto, personas empricas que crean en la experimentacin, en un momento en que la Iglesia era profundamente antiemprica. No crea en la necesidad de investigar las leyes de la naturaleza, las reglas causa-efecto, desconfiaba del mundo de los sentidos. Mientras la nobleza era atendida por los mdicos titulados, los campesinos eran atendidos por las sanadoras. La Iglesia poco haca para aliviar el sufrimiento del campesinado. Era un problema de legitimidad, acerca de qu prcticas estaban sometidas al beneplcito de la Iglesia y cules no. Las comadronas que estaban ligadas a la Iglesia s podan ejercer. Se discuta detrs de quien estaba el diablo: - Dios se manifestaba a travs de un cura o un mdico. - El diablo de vinculaba a los ms pobres, a las mujeres. La medicina empieza a afianzarse en Europa como profesin en el siglo XIII. Se empiezan a crear las nuevas carrearas de medicina y las cursan hombres varones. Estos cursos estaban bajo control eclesistico, No haba estudios que entrasen en contradiccin con la doctrina de la Iglesia. Los estudiantes empleaban mucho tiempo en filosofa clsica, teologa cristiana, etc. No reciban clases experimentales, no visitaban pacientes durante su formacin, no tenan experiencia clnica. Medicina y ciruga estaban segmentadas y jerarquizadas. La ciruga era considerada inferior y degradante ante la medicina, por lo cual era asumida por los barberos-cirujanos. En el siglo XIV estos mdicos titulados estaban bastante implantados entre las capas altas de la sociedad, pero tenan muy pocos recursos ante un enfermo. Tenan prcticas bastante agresivas. Por ejemplo, era muy frecuente que se tratase mediante sangras, que se aplicasen sanguijuelas, etc. Estaban an muy vigentes las teoras galnicas de los fluidos, de los humores, y estas tcnicas se utilizaban para restablecer el equilibrio. Es curioso que ante esta situacin de la ciencia mdica, que era una teora y una prctica muy mgica y ritualizada, las sanadoras tuvieran profundos conocimientos empricos sobre el sistema seo y muscular, plantas, etc. Hasta tal punto es as, que se dice que Paracelso (considerado el padre de la farmacologa moderna) quem su manual diciendo todo lo que s lo he aprendido de las brujas. El hecho de que se fuese implantando la medicina como una profesin para la que se precisaba formacin universitaria facilit la exclusin de las mujeres de la prctica mdica, ya que el acceso a la universidad les estaba vetado en la mayora de las ocasiones (prohibido legalmente). En un momento en que todava eran pocos los mdicos titulados, no era posible prohibir el ejercicio de todos los sanadores, pero ya se dispona del instrumento aunque no se aplicase de forma masiva y regular, sino selectiva. Las primeras sanadoras sancionadas fueron las que ejercan en el mbito urbano, ya que competan con los mdicos titulados en la atencin a la clientela urbana.
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Uno de los casos ms documentados es el de la sanadora urbana francesa Jacobe Felice (1290-1340). Es un ejemplo de cmo la actividad de las mujeres es un desafo al intento de los mdicos universitarios por monopolizar el ejercicio de la medicina. Su ejemplo se puede identificar en doble sentido: como un intento de excluir del mercado sanitario a todo aquel que no fuese un mdico universitario, con el argumento del peligro que supondra el ejercicio de la medicina no regulada, y como un ejemplo de la exclusin de las mujeres de la prctica sanitaria. Vivi en Pars en el siglo XIV. La facultad de medicina de Pars la acus de practicar ilegalmente la medicina. Tuvo un juicio muy largo y finalmente se le advirti que si volva a realizar alguna prctica de sanacin sera excomulgada y condenada al pago de 60 libras parisienses. Las principales acusaciones contra ella eran que curaba a sus pacientes de dolencias internas y heridas, visitaba regularmente a sus pacientes, les tomaba el pulso y palpaba partes de sus cuerpos, examinaba la orina como lo hacan los mdicos, etc. Siete testigos dijeron que haba curado a pacientes que otros mdicos haban desistido de curar. Otro testimonio deca que era la mejor cirujana de la poca. No slo fue un proceso iniciado por la facultad de medicina. Otros procesos fueron iniciados por los gremios de cirujanos-barberos. Su acusacin era que curaba, que haba tenido la osada de curar. A finales del siglo XIV, esta ofensiva contra las sanadoras urbanas haba triunfado en prcticamente todas las ciudades europeas. En los mbitos urbanos los mdicos monopolizaban la prctica sanitaria entre las clases acomodadas (salvo la obstetricia, que ejerci su papel durante tres siglos ms) y es a partir de esta poca cuando se inicia la lucha contra las brujas en el mbito rural. Es aqu cuando la alianza entre medicina, Iglesia y Estado alcanza su mayor apogeo. Los mdicos desempeaban los papeles de expertos, determinaban quin poda ser acusado de prcticas diablicas, qu males tenan su origen en ellas; y a su vez, la Iglesia apoy el proceso considerando herejas otras prcticas distintas a la medicina. El Estado regul a los mdicos universitarios. Por tanto, el monopolio de los mdicos se debi al apoyo de la Iglesia y el Estado, a cuyos intereses supo servir. Poco a poco los mdicos fueron ocupando todos los campos de la praxis mdica. El ltimo campo que los mdicos consiguen es el de la obstetricia, que estaba en manos de las comadronas. La caza de brujas no supuso la desaparicin de la medicina popular, pero a lo largo de un proceso de siglos la desacredit como supersticin, cosas de viejas, etc. La estigmatizacin fue tan fuerte que en el siglo XVII la obstetricia tambin pas a manos de los mdicos. No se debe caer en el bucolismo sobre estos saberes populares, ya que el proceso de aculturacin que han sufrido los ha convertido en un conocimiento muy fragmentario y muchas veces alejado de su base lgica. Hasta finales del siglo XIX la mujer no entra en la Facultad de Medicina de Pars (1868)
En EE.UU. el proceso fue muy diferente: Se inici ms tarde, en el siglo XIX El proceso se dio en un perodo de tiempo corto Tuvo una reaccin mayor que en Europa. Esa reaccin social ms fuerte estuvo protagonizada fundamentalmente por mujeres. En el libro Brujas, comadronas y enfermeras de Enhrenreich English ellas analizan este proceso al cual denominan el Movimiento Popular para la Salud.
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Mientras en Europa las mdicos universitarios tenan desde hace siglos el monopolio de la salud, en el siglo XIX la prctica mdica en EE.UU. estaba abierta a quienes dijesen que tenan capacidad de curar, sin discriminacin de sexo, clase o etnicidad. Haba pocos centros formativos y pocos mdicos haban emigrado a EE.UU. En un principio, tanto titulados como no competan por la prctica mdica. Los pocos mdicos que iban creciendo en nmero intentaban diferenciarse del resto de sanadores/as no titulados:
I.
Estos mdicos universitarios eran hombres, generalmente pertenecientes a las clases medias. Cobraban ms caro que sus competidores. A sus consultas slo acudan quienes podan costerselo, clases medias a las que serva como signo de distincin. Con respecto a sus conocimientos, no ofrecan ventajas claras con respecto al resto, no haba un corpus terico elaborado. Los formados en EE.UU. tenan una formacin an ms pobre que la europea y practicaban unos medios bastante agresivos (sangras, fuertes dosis de laxantes) mientras que sus competidores/as, si bien no eran eficaces, tenan mtodos menos agresivos, ms naturales, en definitiva menos dainos (plantas, cambios alimentarios, atencin personalizada mediante psicoterapia). La diferencia entre unos y otros era el grado de vinculacin a los poderes hegemnicos. Tambin en EE.UU se empezaron a aliar con los Estados, de forma que en 1.830, trece estados haban aprobado leyes que prohiban las prcticas irregulares y declaraban que los mdicos universitarios eran los nicos legalmente autorizados para el ejercicio de la medicina.
II.
III.
IV. V.
Este primer intento en EE.UU. por monopolizar el ejercicio de la medicina fue prematuro y origin un fuerte movimiento de oposicin que de hecho estuvo a punto de acabar con ese monopolio y que se conoce como el Movimiento Popular para la Salud. Fue un movimiento social que estuvo impulsado tanto por la primera ola del movimiento feminista en EE.UU. como por el movimiento obrero. Esto supone la confluencia de la lucha de clases con la lucha de sexos. Las grandes protagonistas del Movimiento Popular para la Salud fueron las mujeres que en aquel momento crearon muchas sociedades (llamadas Sociedades Fisiolgicas Femeninas, una idea que ser retomada en los 60). Pusieron en prctica cursos de autoconocimiento que facilitaban conocimientos de fisiologa y anatoma a las mujeres y que insistan en la higiene y la medicina preventiva. Empezaron a abrirse escuelas de medicina alternativas que insistan en la prevencin, en la fitoterapia (curacin a base de plantas), homeopata Esto se enmarca en la Primera Ola del Movimiento Feminista, heredera de la Ilustracin, que no slo fue sufragista, sino que se ocup tambin de otros muchos aspectos. A este movimiento se unieron los sectores ms radicales de los movimientos obreros, que se adhirieron a esta causa de las mujeres. El movimiento obrero denunciaba que los grandes males de la poca eran los reyes, los curas, los mdicos y los abogados. El Movimiento Popular para la Salud fue internamente heterogneo. El sector ms de izquierda lleg a rechazar la idea de una medicina remunerada, mientras que el sector ms
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moderado cre nuevas escuelas mdicas, con tcnicas y enfoques menos agresivos, que combinaban distintas filosofas, se insista mucho en la medicina preventiva, en la curacin a base de plantas y fueron escuelas que empezaron a conceder sus propios ttulos de medicina. Los mdicos regulares universitarios aparecan como una escuela ms, caracterizada por tcnicas ms agresivas. Como consecuencia de esto, hacia 1.840 casi todos los estados haban abolido las leyes que prohiban las prcticas irregulares de la medicina. Fue un movimiento estrechamente ligado al movimiento feminista. Estas nuevas escuelas s permitan formarse a las mujeres, a la poblacin negra, son escuelas mixtas (Nueva York, Boston, Philadelphia). Tambin en Europa los movimientos feministas se preocuparon por la salud, especialmente por el tema del control de la natalidad. El primer acto poltico de John Stuart Mills (defensor de la causa feminista en Inglaterra en el siglo XIX) que se celebr en Londres en 1.820, reparti folletos sobre la anticoncepcin. Las primeras personas que en Europa defendieron los mtodos anticonceptivos pertenecan a estos movimientos radicales y entendan la anticoncepcin como muy beneficiosa para las mujeres, publicando a precios muy asequibles informacin sobre diferentes mtodos anticonceptivos. Una de las primeras y ms acrrimas defensoras fue Annie Besant, que ayud posteriormente a fundar la liga maltusiana inglesa, aunque lo abandon y se volc en la fundacin de sindicatos de mujeres de clase obrera. Todos estos movimientos fueron las primeras fuentes de informacin. Las causas feministas no solamente batallaron por el derecho al voto, sino tambin por otras cuestiones como la igualdad salarial, la anticoncepcin, el aborto, el apoyo a las madres solteras, etc., aunque muchas des su peticiones no se materializaron hasta la Segunda Ola del Movimiento Feminista, quedando algunas an pendientes. A pesar de que lo ms conocido es la lucha sufragista, el Movimiento Popular para la Salud de EE.UU: Supo aunar la lucha de clases y la lucha de sexos, haciendo confluir el movimiento feminista y el obrero. No slo reivindicaba ms y mejor asistencia sanitaria, sino tambin una asistencia sanitaria radicalmente diferente, otro tipo completamente distinto. An sigue pendiente una revisin crtica a la asistencia sanitaria misma, al modelo biomdico. La crtica que se ha hecho es a la cantidad y calidad asistencial. Este movimiento acab triunfando. Tiene su mximo apogeo en los aos 40, pero poco a poco comienza a decaer por los enfrentamientos internos, por la dificultad de aunar fuerzas, empieza a atomizarse. Aprovechando ese debilitamiento, los mdicos universitarios empiezan a organizarse y en 1.844 crean la Sociedad Americana de Medicina, que fue la primera organizacin estatal de medicina, desde la cual se empieza a reconstruir en cada estado las sociedades mdicas. A finales de siglo XIX, la mujer, los mdicos nuevos y los practicantes no titulados son excluidos del ejercicio de la profesin.
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Eso provoc que fuesen muy pocas las mujeres que consiguiesen estudiar en este tipo de escuelas y las que lo conseguan, casos excepcionales, luego encontraban numerosos obstculos para ejercer la profesin. Los hospitales no aceptaban mdicas, no eran admitidas tampoco en las sociedades mdicas y si abran su propia consulta no funcionaban las redes para obtener pacientes. A finales del siglo XIX, estos mdicos cuentan por un lado con el apoyo de los poderes hegemnicos, pero adems tambin cuentan ya en esta poca con el soporte cientfico que les faltaba, concretamente con la teora microbiana como marco etiolgico de explicacin. Haba, por tanto, autoridad legal y autoridad cientfica. Mdicos de EE.UU. van a estudiar a Alemania, se importa el modelo alemn, que es el modelo moderno, con formacin prolongada, con prcticas hospitalarias, etc. Un modelo que estaba cerrado a los individuos con pocos recursos econmicos. A principios del siglo XX, EE.UU. comienza a consolidarse como primera potencia mundial, empiezan a aparecer las primeras fundaciones filantrpicas, como la Fundacin Rockefeller o la Fundacin Carnigie. Deciden crear una profesin mdica en EE.UU. que sea respetable y cientfica, y empiezan a apoyar este tipo de escuelas. La Fundacin Carnigie, en 1.910 encarga el Informe Flexner, cuyo objetivo es visitar todas las universidades de medicina y decidir quin cumple los requisitos para recibir las subvenciones y quin no. La mayor parte de esas escuelas ms pequeas, con menos dotacin, aquellas que permitan el acceso a mujeres, no fueron incluidas en el informe Flexner y la gran mayora se vieron obligadas a cerrar. Como en Europa, la medicina en EE.UU. se reserva para los hombres, blancos y de clase media. Es una rama superior del saber, por encima de cualquier cuestionamiento y a la que se accede a travs de unos estudios prolongados y costosos. Los mdicos quedan sin competencia. MUJERES EN EL CAMPO DE LA SALUD Las comadronas haban quedado tambin fuera de la ley. A principios del siglo XX, en EE.UU. el 50% de los nios nacan atendidos por comadronas que en su mayora eran negras o trabajadoras. Pero no interesaba que esta situacin fuese as; se consideraba a las comadronas como ignorantes y faltas de higiene. En la mayora de los estados se aprueban leyes que autorizan el ejercicio de la obstetricia a los mdicos titulados. Esto, para las mujeres de recursos econmicos bajos, significa la prdida de asistencia. Qu ocurre, entonces, tanto en EE.UU. como en Europa con las mujeres? Aparece, como invento social, la profesin de enfermera como el lugar adecuado para las mujeres en el sector. La profesin de enfermera aparece como la nica posibilidad para las mujeres en el campo sanitario. Se inventa la enfermera como profesin reglada, remunerada, con una formacin especfica y para la que se exigen ciertos requisitos. Las mujeres victorianas, reformadoras burguesas, que salieron de su casa para el ejercicio de la caridad, que eran buenas madres y esposas, y que eran la encarnacin de los valores hegemnicos de la mujer, estuvieron en la base de la consolidacin de la enfermera. Al igual que las enfermeras, ocurrira con maestras y trabajadoras sociales. Las grandes fundadoras de la enfermera fueron Florence Nightingale en Inglaterra y Dorotea Dix en EE.UU. Ambas iniciaron su labor en la enfermera una vez cumplidos los 30 aos y consiguen sus logros a raz de dos guerras, la primera por su importante participacin en la Guerra
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de Crimea en 1.860 y la segunda en la Guerra de Secesin de EE.UU. Tras estas guerras se crean las escuelas de enfermera. Los hospitales empiezan a ampliarse, a necesitar enfermeras, lo cual coincide con un cambio en el modelo asistencial en el que se consolida la asistencia hospitalaria. Desde esta perspectiva, la enfermera es un producto de la poca victoriana. No es causal el origen de clase tanto de F. Nightingale como de D. Dix, ambas herederas de una importante fortuna. Nightingale: funda en 1.860 la primera escuela de enfermera en Londres, con un programa de formacin reglada y financiada por la fundacin Nightingale. Ella contrae en la guerra la fiebre de Crimea y a su regreso se crea la fundacin Nightingale para apoyar y continuar su obra. En 1.859 escribe Notas sobre enfermera: qu es y qu no es, el primer libro de texto para enfermeras, que fue traducido a multitud de idiomas. En 1.863 crea el primer modelo conceptual de la enfermera. Tal como se conceba la profesin, el cuidado de los enfermos era una proyeccin de gnero, como un inters natural y adecuado para las mujeres victorianas. Extrapolaron a la profesin el modelo de mujer propio de las clases burguesas victorianas. El ideal de mujer como madre y ama de casa, especializada a tiempo completo como cuidadora. Este modelo permea la concepcin de la profesin: o que en sus orgenes insista ms en el carcter y las virtudes de la enfermera que en sus habilidades profesionales y su formacin. o Ese modelo ideal victoriano de las clases burguesas se traslada al hospital, aunque libre de sus funciones reproductoras que ha dejado en el hogar o que no ha optado por ellas. o En trasposicin a la obligacin conyugal, una buena enfermera deba ser obediente hacia el mdico, o En trasposicin de la relacin hijos-madres, estaba entregada hacia el cuidado del enfermo, con paciencia, cuidados, dedicacin. o Y en trasposicin a la mujer de clase, era firme con el personal subalterno que estaba a su cargo. o Con anterioridad, el trabajo de enfermera gozaba de una reputacin no excesivamente buena; se dedicaban mujeres que no haban tenido otras opciones, marcadas socialmente (personal no religioso) y por otra parte las monjas. En estas condiciones, la profesin de enfermera moderna responda muy bien al nuevo modelo que se estaba consolidando: basada en una formacin impecable, basada en un modelo moral y en un modelo biomdico, alejndose del cuidado del alma y de la supersticin. Este nuevo modelo biomdico responde a una nueva divisin social del trabajo en el marco de la asistencia sanitaria. Hay una divisin jerarquizada, profesional y sexual, en el que la autoridad y el saber cientficos de los unos, rige la prctica de las otras.
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La enfermera de la poca ejemplificaba la feminidad victoriana y se planteaba que las enfermeras eran por instinto y ese mismo instinto les impeda ser mdicos. Nightingale dijo acerca de las mdicas de la poca: slo han intentado ser hombres y han conseguido se mujeres de tercera categora. A finales del siglo XIX disminuye el nmero de mdicas y aumenta el de enfermeras. Este modelo responde a una divisin del trabajo. Profesionales de la medicina y enfermera confluyen en una divisin jerarquizada, porque estamos ante una divisin social del trabajo, donde el saber cientfico de los mdicos da la autoridad que rige la labor de las enfermeras. La accin de cuidar-curar se separa. La accin de cuidar pasa a manos de las mujeres y la accin de curar es el saber cientfico se considera el diagnstico y no el cuidado. Las enfermeras ya no competan con los mdicos, su fin era nicamente servir a los dems fueron un regalo cado del cielo. Adems, por su concepcin moral las enfermeras asuman campos que no estaban dispuestos a asumir. En este sentido, las enfermeras se hicieron necesarias. Esta dependencia de las enfermeras respecto de los mdicos se extiende al resto de las mujeres, porque el tercero de estos procesos que vamos a sealar es cmo el proceso de medicalizacin de la sociedad hace que las madres, entendidas como las encargadas del cuidado de las familias, pasen a depender de la autoridad del mdico (a travs de diferentes campaas) y a seguir los consejos del experto en cuanto a lactancia, alimentacin e higiene, etc. Por su propio bien. Cien aos de consejos a las mujeres, de Ehrenreich e English, es una obra que recoge todo ese cambio que supuso la puesta en escena de los expertos que dicen cmo hay que educar, cuidar, socializar, etc. El resto de las sanadoras, por otra parte, se ilegaliza. Observando este proceso de consolidacin de la enfermera moderna, vemos que las cuidadoras siguen siendo las mujeres, slo que no dirigen la curacin y que la prctica del cuidado se ha insertado en una divisin del trabajo. Se puede hablar de economa domstica. Hay autores que plantean que mientras se est profesionalizando lo domstico, se est domesticando lo profesional. Se domestican ciertas actividades profesionales como las de enfermera, maestra y tambin de asistente social. Estas profesiones se domestican en el sentido de que se les imprime un fuerte carcter femenino. Se plantean como una extensin del mbito del hogar que es el natural para la mujer, con actividades propias de su sexo. Eso no significa que haya que olvidar la instrumentalizacin que supuso; las mujeres obtuvieron unos logros y objetivos con todo ello, en tanto que independencia econmica, etc. Los mdicos que haban estado luchando por la hegemona de la salud encontraron en la enfermera el modelo ideal; trabajadoras que no competan con ellos, no cuestionaban su saber y tenan como objetivo la idea de servicio y dedicacin a los dems. Para estos profesionales, las enfermeras comienzan a ser absolutamente necesarias, ya que ellos no se detienen; el mdico diagnostica y sigue, y la enfermera permanece y cuida. REFLEXIN ANTROPOLGICA Curar implica tanto el diagnstico como el cuidado. En ese sentido, curar es tanto el trabajo del mdico como de la enfermera.
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Hay otros modelos en que el especialista cumple y asume ambas funciones y eran apreciados por ambas cosas. Por ejemplo, las comadronas tradicionales no solo atendan al parto sino que cuidaban de la mujer. Sin embargo, en nuestro modelo ambas facetas se separan, con la matizacin adems de que solamente el diagnstico es cientfico. Por eso habra que plantearse si los esfuerzos por profesionalizar la enfermera no hacen sino acentuar el modelo; no tienen sentido si no cuestionan esa divisin social del trabajo que posibilita ambas profesiones. Asistimos a una especializacin jerrquica no horizontal. En este sentido, quizs la enfermera debera hacer un anlisis ms radical de su historia y quizs podra plantearse que todos los esfuerzos por profesionalizarse no estn cuestionando esa jerarquizacin, incluso la refuerzan. Al no cuestionar esta divisin contribuyen a profundizarla. La enfermera trata de adoptar los procedimientos mdicos para alcanzar la autoridad pero no cuestiona la jerarquizacin.
2. INSTITUCIONALIZACIN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES. Se ha pasado de un modelo con el mdico de cabecera a una asistencia centrada en el hospital. Ese cambio se produce a partir de la transformacin del Antiguo Rgimen y relacionado con el proceso de medicalizacin de la sociedad y la monopolizacin del saber mdico. Es un proceso que supone la aparicin de un gran aparato institucional. El estado comienza a adquirir parcelas cada vez mayores en esa asistencia sanitaria. Existe una transformacin de raz de los viejos hospitales y asilos hacia instituciones pensadas para la curacin, para intervenir sobre la enfermedad y para la formacin de esos nuevos profesionales que haban monopolizado el ejercicio de la profesin. Intervencin y reproduccin son los dos pilares del modelo. De nuevo este cambio de modelo se relaciona con cambios profundos a nivel econmico, poltico y social vinculados al capitalismo y al liberalismo. Diversos autores, como Foucault en La vida de los hombres infames, sealan que para que se liberasen las fuerzas productivas era necesario clasificar por categoras a esa masa anteriormente indeterminada (vagabundos, indigentes, mendigos, hurfanos, discapacitados) y reciclarla, bien para trabajar, bien para internarla en instituciones psiquitricas, etc. Adems de ver cul era til o no, haba que asegurar el mantenimiento, la produccin de la fuerza de trabajo y se llevan a cabo campaas de natalidad campaas que se responsabiliza al Estado amplio intervencionismo del Estado, que lleva a cabo polticas de saneamiento, obras pblicas, etc. Ese cambio para clasificar y reciclar esa masa de trabajo supone que el estado vaya adquiriendo las competencias en el campo de la beneficencia y que paulatinamen-te vaya desapareciendo el sistema de gestin autnoma de los centros y su capacidad de autosuficiencia y autarqua. Supone: Que muchas competencias que estaban en manos de la beneficiencia pasan a manos del estado, por lo que produce un proceso de desamortizacin de esas instituciones benficas y el estado asumen sus competencias.
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Si antes del cambio el sistema de financiacin estaba basado en donaciones y limosnas, como una especie de impuesto moral, una forma de intervenir en el ms all, ahora la carga fiscal necesaria para mantener estas instituciones se reparte entre toda la poblacin.
Esto introduce en las nuevas instituciones la lgica de la eficacia, es decir, tienen que ser rentables. Eso implica que la condicin de persona asistible tiene que tener un lmite. Ya no pueden ir al hospital a morir donde se reciba caridad. El Estado no puede asumir los costes de esa asistencia ilimitada. Se favorecen todas aquellas atenciones teraputicas a corto plazo. Antes no haba lmites temporales a la asistencia, pero ahora s los hay, porque no se pueden asumir los costes de una asistencia ilimitada: se supone que debe haber eficacia, intervenciones y soluciones a corto plazo. Uno de los grandes problemas que se plantean es qu hacer con los enfermos crnicos. Los hospitales no pueden asumir a estos enfermos, que son delegados a la familia; en el hospital slo estn el tiempo de solventar la situacin de gravedad y despus han de pasar al cuidado del mbito familiar. El modelo hospitalario eficaz, que debe resolver a corto plazo, consecuencia de esa hegemona de los mdicos, implic que se institucionalizasen y se homologasen las profesiones mdicas desde el estado, y supuso un proceso tambin de medicalizacin de la sociedad para que los ciudadanos fuesen cada vez menos autnomas en la gestin de la salud. Por eso, las prcticas tradicionales tuvieron que ser aculturadas. Esta falta de autonoma hace a los ciudadanos dependientes de la administracin, con lo cual, supone un argumento de legitimacin del estado. Es estado es el garante de la salud de la poblacin.
De los tcnicos y de las instituciones se espera que sean eficaces teraputicamente. Este proceso histrico favorece los planteamientos de la eficacia pragmtica, que entra en contraposicin con situaciones como la enfermedad crnica no est pensada para ello. Estos enfermos slo estn en el hospital durante las crisis agudas y despus pasa al mbito invisivilizado y naturalizado del espacio domstico supone problemas importantes para muchas familias. Hay, por tanto, una diversificacin de la oferta: hospicios, hospitales, psiquitricos. El problema de medicalizar la sociedad es su carcter utpico, en el sentido de que es prcticamente imposible sustituir en su totalidad la red social del individuo. El estado asume la gestin de la salud, pero realmente no puede hacer frente a esto, como ocurre con los enfermos crnicos.
Hay autores como Comelles que plantean que el autocuidado (equivalente al cuidado independiente de especialistas) es un fenmeno estructural de cualquier sociedad, en el sentido de que cualquier grupo humano debe tener sus propias herramientas para satisfacer las necesidades de salud.
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Tratar de institucionalizar el autocuidado tiene sus problemas. Esto ha hecho que a lo largo del proceso de medicalizacin de la sociedad hayan surgido nuevas formas de autocuidado (como la automedicacin, que no es ms que una forma de autocuidado con las herramientas propias del sistema en que se ha esculturado el individuo, sustituyendo los remedios caseros por los productos de farmacia). El cambio al modelo hospitalario: Hasta finales del siglo XVIII, las personas al frente de instituciones hospitalarias eran religiosos. Se encargaban de asistir, alimentar y salvar las almas de las personas internadas en estas instituciones. Rara vez se llamaba a los mdicos. Estos slo acudan para asistir a los enfermos ms graves. Por lo general, los mdicos acudan al hospital si cobraban de los patronos de la institucin. La visita mdica era bsicamente una visita ritual ms que una accin curativa real. Por lo general, los hospitales en la Edad Media no eran instituciones pensadas para curar. En muchas ocasiones se iba prcticamente a morir. El habitante por excelencia no era el enfermo, sino el moribundo, peregrinos, hurfanos, prostitutas, madres solas, etc Ni el hospital era una institucin mdica ni la medicina haba sido concebida como una prctica hospitalaria tal como la concebimos hoy. La medicina hospitalaria es una invencin del siglo XVIII en que se producen estos procesos consolidacin del hospital como un lugar para curar, y la profesin mdica tal como la que existe hoy. Los hospitales eran bsicamente casas de acogida, para enfermos y no enfermos (indigentes, hurfanos, prostitutas, locos) a los que se daba hospitalidad. Era una institucin de asistencia a esa poblacin desamparada por distintos motivos. En ese sentido, era un lugar de exclusin social. Se daba una asistencia material y religiosa a los individuos. Quienes regan el hospital lo hacan con un cariz caritativo y una misin de salvacin espiritual. Pero tambin tena la funcin de aislar o recluir a las personas que, por lo general, se consideraban peligrosas, desde un punto de vista social, para la salud de la poblacin. El hecho clave, desde luego, no era la funcin curativa. Se produce la segregacin de la poblacin en el nuevo sistema social: manicomios, casas de acogidas, etc. Es entonces cuando el hospital pasa a concebirse como un instrumento de curacin y de formacin y, consustancialmente al cambio de la prctica mdica, cuando los mdicos pasan a tener la responsabilidad principal en la organizacin hospitalaria. Segn Foucault, el mdico de hospital, aquel que es mejor cuanta mayor experiencia hospitalaria tenga, es un invento del siglo XVIII. Hasta entonces los mdicos eran de consulta popular y quienes iban al hospital eran los de menor prestigio, los ms mediocres. Foucault seala cmo en todos los reglamentos de los hospitales del siglo XVIII se codifica perfectamente el ritual a travs del cual los mdicos visitan los hospitales. Registran el lugar que debe ocupar cada persona, tocar una campanilla, la enfermera debe pasar detrs de l, etc. Se indica que la enfermera debe esperar en la puerta al mdico con un cuaderno en la mano. Se trataba de un desfile cuasi religioso (se trata de un nuevo sacro
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social) que empieza con el mdico seguido de todo un cortezo jerarquizado. En definitiva, no se deja nada al azar, todo est codificado. Ahora ya aparecen los hospitales como: - instituciones mdicas, para curar, a cargo de los nuevos profesionales surgidos del proceso anterior. Son procesos paralelos en el tiempo pero interrelacionados. - se convierte en un lugar de produccin y reproduccin de conocimientos mdicos, es decir, un lugar donde se registran y se adquieren los conocimientos (produccin) y un lugar para la formacin de la clase mdica (reproduccin). - se convierte en un enorme registro de todo lo que sucede en l. Cualquier proceso y tcnica queda registrado por escrito y archivado. - Los conocimientos mdicos empiezan a estar situados en los hospitales. Hasta el siglo XVIII estaba bsicamente en los libros. Segn Jos Mara Comelles, este proceso de institucionalizacin de la hospitalizacin tiene dos fases: 1. Modelo clsico: en un primer momento del proceso, el hospital an es subsidiario de la prctica privada y su funcin es asegurar el prestigio y la formacin de los mdicos. Los mdicos ya tienen un mecanismo institucional para investigar, formarse y asegurarse la reproduccin de la profesin. Les legitima, excluye a los profanos y les otorga el monopolio, pero ellos todava realizan la existencia bsicamente a domicilio. El hospital tena solamente funcin asistencial, los mdicos todava carecan de eficacia curativa (tenan slo prestigio y poder) y lo que les diferenciaba de otros sanadores era fundamentalmente su legitimacin poltica, que por ejemplo se traduca en que eran los nicos que tenan derecho a prescribir por escrito. Las primeras reglamentaciones en este campo son de finales del siglo XVII. La prescripcin por escrito remite a su vez a otro especialista: el farmacutico. Este modelo entra en crisis a finales del siglo XIX porque haba que resolver problemas sociales importantes (accidentes laborales, heridos de guerra), nuevas enfermedades que tratar, haba que desarrollar las intervenciones en el mbito de ciruga, y todo esto hace que se desarrolle el nuevo modelo, segn Comelles. 2. Nuevo modelo hospitalario: Comelles enfatiza las dimensiones biolgicas de la enfermedad y pretende excluir cualquier otra dimensin (la sociocultural) de su lgica de funcionamiento. Por eso el modelo hospitalario se centra en resolver los problemas puntuales, cercanos, y se abandona el modelo higienista ilustrado. Este modelo que trata de excluir todo factor sociocultural, implanta un tipo de asistencia basada en el desarrollo tecnolgico. La tecnologa permite aislar al paciente, instalarlo en una cama, prescribirle Es el individuo el objeto de intervencin, es un ser ahistrico y asocial. Se despoja al individuo de todas sus seas de identidad (ropa, pijama igual para todos, etc.). El modelo hospitalario considera al propio hospital como eje de la prctica mdica. Se asla al individuo de cualquier interrupcin de su entorno sociocultural para intervenir sobre la enfermedad, entendida como un trastorno biolgico. Todo esto supone una legislacin, una homologacin de los hospitales, la aparicin de los diferentes sistemas de Seguridad Social y va aumentando al grado de intervencin del estado. Este modelo hospitalario supuso que se medicalizasen muchos problemas que tradicionalmente se resolvan en otros mbitos.
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Se generan nuevas relaciones de dependencia, entre los enfermos (profanos), los mdicos y el estado. El modelo hospitalario rompe toda la red de relaciones del autocuidado. Son los profesionales los que diagnostican, ya no es la red social la que decide si una persona tiene la condicin de asistible o no, hay todo un inters por demostrar la incapacidad de los profanos para decidir si una persona es asistible o no. Cuando una persona se hospitaliza, se convierte de alguna manera en alguien sometido sin limitaciones a la intervencin mdica. El hospital excluye o trata de excluir a la red social del enfermo. En Espaa, la reforma de atencin primaria aparece a partir de los 80, y en el 84 se crean los Centros de Salud. Comelles dice que esa reforma es utpica, porque hay un nmero elevado de pacientes para los mdicos, funciona bien para los problemas agudos pero mal para los crnicos; faltan programas para la educacin para la salud, falta formacin para los profesionales en programas preventivos. Todo es una estrategia neoliberal que desmantela la estrategia de bienestar en cuanto a la salud. Se transfiere la responsabilidad a la clase de poblacin que se lo puede permitir. Texto de J.M. Comelles: La reforma utpica de la atencin primaria en Atencin primaria de salud: el difcil maridaje entre atencin integral y atencin institucional. La reforma de la atencin primaria se plantea tericamente en una atencin integral, pero eso debe incluir autocuidado y participacin del profano, lo cual removera las bases en las que se asienta el sistema. La atencin integral no ha estado nunca en la institucin, sino en el autocuidado y en la red social. El autocuidado es algo estructural. El higienismo del siglo XVIII es una doctrina cientfica que, como consecuencia del ideario ilustrado y su reformismo social, propugnaba una medicina preventiva que mejorase las condiciones de vida de las clases ms pobres. El higienismo pertenece al mismo modelo mdicocientfico. Empieza a preocuparse de las elevadas tasas de mortalidad infantil, de los problemas de desnutricin, etc. Virchow fue uno de los autores que perteneci a este ideario. Propugna la medicina social sin romper con el modelo cientfico. La salud debe relacionarse con las condiciones sociales y econmicas, lo cual le lleva a crticas y cuestionamientos sobre el modelo que se estaba haciendo hegemnico tambin poltica y econmicamente. Se encargaron de proponer reformas polticas y econmicas. La crisis del modelo mdico hospitalario es slo en apariencia, en realidad oculta una estrategia del sistema neoliberal. En los pases desarrollados los ciudadanos han alcanzado renta suficiente para encargarse de la prevencin y la responsabilidad sobre su salud. Hay una dualizacin social creciente al amparo de la globalizacin, incrementando la exclusin social. Esto convierte a la salud en un indicador de clase. No tiene sentido reorientar un modelo que en realidad nunca ha dado respuesta a las necesidades de salud. La reformulacin tendra que ser radical, ya que va contra la propia estructura del estado y la lgica de los ciudadanos. Si tuvisemos que abogar por la educacin sanitaria hacia un proceso de desmedicalizacin de lo social, no podramos hacerlo sin una profunda revisin crtica de los profesionales sanitarios en cuanto a su papel en la medicalizacin de la sociedad.
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3. PROCESO DE MEDICALIZACIN DE LA SOCIEDAD Con la expresin medicalizar la vida social nos referimos a un proceso por el cual a determinados aspectos o acontecimientos de la vida social se les da una explicacin mdica, se problematizan desde la medicina, se redefine como un problema mdico y como algo que requiere actuacin mdica. Ej.: suicidio, embarazo, alcoholismo. Para medicalizar la sociedad, la medicina tuvo que ir ocupando poco a poco el campo de los saberes populares anteriores, consuetudinarios, con el objetivo de aculturar a la poblacin. Uno de los instrumentos ms importantes es la publicacin de los libros de divulgacin, destinados a transmitir consejos, remedios, etc., como instrumentos de este proceso. Estos libros son hoy fantsticos como material de estudio. Con ellos se desprestigiaban los medios que la gente tena para solventar las diferentes cuestiones. El proceso de medicalizacin de la sociedad, por supuesto, se dio antes en mbitos urbanos que en rurales, donde fue mucho ms lento y, en muchos casos, incompleto. Los que han estudiado el proceso documentan que a mediados del siglo XIX el proceso haba tenido xito en el mbito urbano pero que en el rural haba sido ms difcil, porque la medicalizacin chocaba con las estrategias fundamentales de produccin social de los campesinos. El inters por estas estrategias es lo que da lugar al Folckore de la Salud, con el fin de intervenir sobre ella (hay que conocer lo que se pretende intervenir). Medicalizar este mbito de la vida social fue muy costoso porque se relacionaba con estrategias de reproduccin social (grupo domstico, por ejemplo) que era necesario conocer para llegar a modificarlas. Se patologiza las prcticas sociales y eso tiene como consecuencia el oscurecer o invisibilizar las causas sociales de cualquier cuestin sometida a examen. A travs de este proceso, la medicina pasa a tener una gran autoridad social porque se acude a ella para buscar las causas de las cosas. Este proceso contina hasta el siglo XX, la medicina interviene no solamente a demanda del enfermo que solicita sus cuidados, sino que ha conquistado muchos campos de la vida social, imponindose incluso la intervencin mdica en la vida del individuo (por ejemplo: revisin mdica en las contrataciones, exmenes mdicos psiquitricos a delincuentes, cartillas de vacunacin, ya sea como indicador de buena atencin a los hijos por los trabajadores sociales cuando ste es un tema muy polmico, ya sea como condicionantes para viajar a otros pases, etc.). La medicina interviene ms all de la demanda del individuo, imponindose (sin existencia de demanda), y adems interviene sobre un conjunto de objetos que no siempre se refieren a las enfermedades pero que se han patologizado, como por ejemplo la sexualidad o la higiene. Todo lo que tiene que ver con la salud se convierte en objeto de intervencin mdica, se da una visin mdica de la salud. La medicina tiene un poder autoritario, con un efecto normativizador de la sociedad, que va ms all de la demanda del enfermo y de la intervencin sobre las enfermedades. Como ejemplo de la patologizacin de la delincuencia hay un ejemplo muy interesante que se dio en 1835 en un pueblo de Normanda: un joven asesin con una hoz a su familia, lo detienen y un mes despus de su detencin P. Riviere escribe sus memorias de las causas que le haban llevado a cometer el crimen. Estas memorias causaron un gran debate acerca de la cordura y la locura, porque el sentido comn de la poca haca pensar que esto poda hacerlo alguien que estuviese perturbado. Foucault recoge este caso y lo analiza en un libro que public
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en 1973, su anlisis ejemplifica los mecanismos que las instituciones utilizan para determinar quin est loco y quien est cuerdo. Ejemplo de medicalizacin que no son enfermedades: 1. Medicalizacin de las prcticas domsticas: higiene, educacin y crianza de la infancia, esto tiene que ver con la nueva ideologa capitalista de conservar la fuerza de trabajo; en los extremos ms pobres de la poblacin aparece la preocupacin por el aumento de la mortalidad infantil; se critica mucho el abandono de los nios; se critica el funcionamiento de los oficios para que esos nios lleguen a adultos que devuelvan al estado la inversin que el estado ha hecho, en concepto de fuerza disponible de trabajo. En las capas ms altas de la poblacin se va a criticar el recurso a las nodrizas, al servicio domstico porque el Estado empieza a preocuparse porque haya nios que sean poco productivos y rentables al Estado. Poco a poco eso va cambiando y los libros de divulgacin van tomando un tono ms imperativo y se dedica sobre todo a dar consejos, porque los mdicos empiezan a temer los efectos de una posible educacin de las personas de su propia salud (cada uno es su propio mdico) 2. Medicalizacin de la sexualidad: la medicina empieza a interesarse por la sexualidad en este perodo histrico. En principio empieza a interesarse por los fluidos corporales, por la masturbacin, por las mujeres que se niegan a amamantar a sus hijos. Y poco a poco tambin empieza a interesarse por los comportamientos sexuales, y empiezan a hablar sobre la mayor longevidad de las personas casadas.
Para que este proceso sea posible hacen falta dos cosas: 1. Que la conducta en cuestin que estemos medicalizando sea visible en un lado bueno y en un lado malo, por ejemplo, la medicina decide que es saludable dormir 8 horas al da el que las duerme es saludable y el que no, no. 2. Esa conducta, tanto la sana como la enferma, ha de poder ser relacionada de alguna manera con la biologa, y ha de ser posible que la medicina pueda demostrar que puede tener impacto sobre dicha cuestin. Autores como Comelles plantean que el autocuidado es una estrategia estructural, existente en todos los colectivos humanos. La medicina institucionaliza esa prctica. Es por esto, que Comelles mantiene la hiptesis de que cualquier proceso que pretenda institucionalizar el autocuidado fracasar, porque es estructural y la gente construir nuevas herramientas o mecanismos de autocuidado: la automedicacin es la respuesta cultural de las personas enculturadas en el consumo de remedios farmacolgicos. El proceso de medicalizacin de la sociedad supone cambios a todos los niveles: como intervencin en las prcticas domsticas, de forma que a partir de mediados del siglo XVIII aparece una gran cantidad de literatura (folletos) sobre todo lo relacionado con la crianza y educacin de los nios. Hay una preocupacin sobre la conservacin de los hijos, lo cual se relaciona con asegurar la fuerza de trabajo. Cuando hablamos de medicalizacin no estamos refiriendo tanto a acontecimientos de la vida cotidiana que se redefinen como mdicos, como a conductas que anteriormente
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eran redefinidas como cuestiones morales y ahora tambin pasan a definirse en trminos mdicos. Se critica fuertemente a los hospicios, ya que registraban elevadas tasas de mortalidad que no eran tolerables. De las clases acomodadas se critica el hecho de que se acuda a las nodrizas domsticas (este hecho lleg incluso a relacionarse con la mortalidad infantil, acusando a las nodrizas de esforzarse con aquellos nios que podan sobrevivir y descuidando a los otros, lo cual les asegurara sus ingresos, etc.). Con respecto a las clases trabajadoras, se les insta a controlar a los hijos y se les critica e incluso se hace una persecucin moral sobre el abandono de los nios, formas de relacin no familiares (concubinato, por ejemplo) y otras cuestiones, imponiendo el modelo familiar tradicional. Se intenta controlar la fuga de individuos del sistema con el propsito de conservar la fuerza de trabajo (vagabundeo, particularmente de los nios).
Todo esto debe encuadrarse en la poca de la Revolucin Industrial, donde la familia se convierte en la nueva clula de la sociedad. En esta transformacin destaca la funcin social que tuvo la medicina al servicio del nuevo modelo hegemnico. Se interviene sobre las prcticas domsticas y tambin sobre la sexualidad, hasta entonces patrimonio de la Iglesia. Primero empieza a interesarse con lo relacionado con los flujos corporales (atribuye las enfermedades a la retencin de la leche materna, al derroche de esperma derivado de la masturbacin, etc.) y luego sobre los comportamientos sexuales en s (la mayor longevidad de los individuos casados, la inconveniencia del matrimonio entre personas de edades diferentes, la bsqueda de comportamientos complementarios, etc.). La sexualidad pasa a ser considerada un asunto mdico y de estado. La Psiquiatra recoger la mxima responsabilidad en este campo. Con ello se interviene finalmente sobre el cuerpo. Hay un proceso de control de los cuerpos por parte de la medicina. Unos cuerpos que a su vez se biologizan (por ejemplo, la obra Vigilar y castigar de Foucault trata este tema analiza todos los mecanismos que a partir del siglo XVIII a travs de los cuales el control social se inscribe dentro del cuerpo cmo se mide el espacio, la escuela como un mecanismo de adiestramiento de los cuerpos). Las desigualdades sociales, en ltimo trmino, se insertan en el cuerpo. Las desigualdades sexuales y sociales se justifican en lo biolgico, en el cuerpo biologizado. En estas biologizaciones de las desigualdades sociales, lo que ocurre es que la biologa hace investigaciones cientficas, y la medicina les da un significado, los interpreta en trminos de su significado social. La medicina hace el papel de intermediario entre la biologa y la poltica social, ya que interpreta los avances cientficos y ofrece los significados en trminos sociales. Las desigualdades son ahora hechos naturales que devienen de hechos cientficos, que se pueden observar en el cuerpo. Por ejemplo, biologizacin de las desigualdades de sexo y el papel que ha tenido la medicina en la definicin de las mujeres como personas enfermas. La biologa descubre las hormonas y la medicina propugna que los desequilibrios hormonales de la menstruacin inhabilitan para los cargos pblicos, lo cual, evidentemente, supone la discriminacin de la mujer. Todo el ciclo menstrual de la mujer se ha patologizado. Esta patologizacin de las mujeres justifica el lugar secundario que se les adjudica a las mismas. Son los
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razonamientos biomdicos los que justifican la inferioridad de la mujer basndolas en la fisiologa en vez de en la moralidad. Las desigualdades sociales se secularizan. En este perodo histrico se recurra a las verdades cientficas para justificar las desigualdades sociales tanto de sexo, como de clase, como de raza. La opresin sexual y la racial se invocan como hechos naturales y se justifican a la luz de los hechos cientficos objetivos. Con anterioridad se justificaban las desigualdades en trminos morales. Por ejemplo, una de las principales aportaciones de la medicina a las desigualdades entre los sexos fue la definicin de la mujer bsicamente en trminos patolgicos. Todo el proceso vital reproductivo de las mujeres se relaciona con la enfermedad y requiere de intervencin y atencin mdica, desde la primera menstruacin hasta la menopausia, pasando por el embarazo y el parto. Se genera dentro de la medicina un cuerpo de conocimientos especializado que define a la mujer en trminos biolgicos que hacen que sta ocupe un papel secundario en la sociedad; todo ello en un contexto social de naturalizacin de las mujeres, un momento en el que se inventa el instinto maternal y se impone la visin burguesa de la mujer como esposa, madre y ama de casa. La menstruacin pasa a ser una afeccin crnica, el parto se tecnologiza y es un problema quirrgico, etc. Y en todo ese proceso que define a las mujeres en trminos biolgicos que se inscriben en el cuerpo, la medicina tiene un papel muy importante. En definitiva, ese es el proceso de medicalizacin de la sociedad, cmo determinados hechos pasan al terreno de lo mdico, a ser pensados como objetos de intervencin mdica y cmo adems se problematizan. La desigualdad sexual se seculariza, al igual que otros aspectos de la vida. La cultura se inscribe en el cuerpo la biologa se llena de significado social. Interpretamos, asignamos significados sociales a los datos biolgicos. Inscribimos las identidades sociales a la biologa. La caballerosidad victoriana se corresponde con esta definicin de la mujer burguesa como dbil, frgil de constitucin, crnicamente enferma, que debe ser protegida. Este modelo se complementa con el de mujeres portadoras de enfermedades, potencialmente peligrosas para la salud social, de la clase trabajadora. Lo que funciona en la vida social no es el signo sino el smbolo. Esto nos plantea dos posibilidades: Tenemos la posibilidad de significar nuestro cuerpo, plantearnos el significado que queremos dar a nuestro cuerpo. Casi todos los pueblos indgenas le dan un significado diferente al cordn umbilical y a la placenta. Lo importante es que el cuerpo se llena de significado social siempre porque nuestro pensamiento es simblico. Podremos plantearnos que la forma tan dolorosa de vivir nuestros ciclos vitales tenga que ver con la cultura. A medida que cambia lo social cambia la forma de ver y pensar el cuerpo. Las concepciones que tenemos sobre el cuerpo estn condicionadas por los contextos histricos.
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En esas relaciones entre salud y enfermedad hay un cambio importante en la forma de concebir el cuerpo desde la medicina. El conocimiento cientfico impregna la forma de pensar el mundo de lo orgnico. El cuerpo biolgico y social se piensa en los mismos trminos en que se elabora el pensamiento cientfico. Las concepciones corporales de las que somos herederos se anclan en la filosofa mecanicista (fundamentada en Newton) que es la hegemnica en los siglos XVII y XVIII, segn la cual todo funciona sobre una ley de causa-efecto y los hechos son predecibles, se aplica a todo tipo de fenmenos. Su funcionamiento se puede, por tanto, prever y calcular. Esta filosofa supone pensar que podemos conocer las leyes que suponen el comportamiento de la naturaleza. Descartes dijo: el universo es una mquina y lo que tenemos que hacer es conocer las leyes que rigen el funcionamiento de sus partes. Interpreta la naturaleza como un conjunto sistemtico de leyes y piensa que se puede hacer lo mismo con el cuerpo humano se convierte en un objeto de estudio para esta filosofa. Para Descartes, en el ser humano conviven el alma (adquiere sentido al pensar) y el cuerpo (mquina en la que reside el alma). El cuerpo se desacraliza, es un objeto, es algo que est aparte de m. Anteriormente exista una visin organicista del mundo (analoga entre la estructura corporal del hombre y la del universo, entre el micro y el macrocosmos), en la que el cuerpo est reflejando un orden mayor. En estos momentos, el mundo pasa a pensarse desde smiles mecanicistas, es decir, la estructura del cuerpo, del hombre y tambin del universo puede pensarse desde estos smiles equiparando, por ejemplo, al hombre con el funcionamiento de una mquina andante, al universo con el funcionamiento de un reloj, etc. El cuerpo es una mquina llena de engranajes formada por leyes que podemos conocer. La consecuencia de esto es: para la medicina el cuerpo, que adems se piensa en masculino, pasa a ser pensado como una mquina, compuesta de diferentes piezas; si se estropea una de ellas, se repara y si no sirve se prescinde de ella. Coincide en el contexto de la Revolucin Industrial. Actualmente, el paradigma que domina el campo cientfico es la gentica. Somos el producto de una cadena gentica. La gentica como manera de entender el cuerpo se relaciona con la sociedad de la informacin. El cuerpo es mirado desde la gentica. Se corresponde con la sociedad de la informacin, la era de la informtica, donde todo son sistemas y circuitos de informacin, comparables a los genes. Las entidades son cada vez ms pequeas. Texto de Bartoli ideas del texto: hace una crtica a la visin homogeneizadora de la medicina tradicional del sistema biomdico Anexo. Biografa de Florence Nightingale Enfermera inglesa, nacida en Florencia el 12 de Mayo de 1820, de ah el nombre que le pusieron sus padres (aunque eran de origen britnico). Procedente de familia victoriana, creci en un ambiente donde la educacin era muy estricta. Realiz prcticas en los hospitales de Londres, Edimburgo y Kaiserswerth (Alemania). En 1853 fue nombrada directora del Hospital para Damas Invlidas de Londres. Tras el estallido de la guerra de Crimea, en 1854 Nightingale, conmovida por los informes sobre las deficientes condiciones sanitarias y la falta de medios en el gran hospital de barracones de skdar (hoy parte de Estambul, Turqua), envi una carta al secretario de Guerra britnico,
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ofreciendo de forma voluntaria sus servicios en Crimea. Al mismo tiempo, y sin tener conocimiento de esta iniciativa, el ministro de la Guerra propuso que asumiera la direccin de todas las tareas de enfermera en el frente. Nightingale emprendi viaje hacia skdar acompaada de 38 enfermeras. Bajo su supervisin se crearon departamentos de enfermera eficaces en skdar y ms tarde en Balaklava, Crimea. Gracias a sus denodados e incansables esfuerzos, la tasa de mortalidad entre los enfermos y los heridos se redujo en gran medida. Al finalizar la guerra en 1860, con un fondo recolectado como tributo a sus servicios, Nightingale fund la Escuela y Hogar para Enfermeras Nightingale en el Hospital St. Thomas de Londres. La inauguracin de esta escuela marca el inicio de la formacin profesional en el campo de la enfermera. Recibi multitud de honores de gobiernos extranjeros y en 1907 se convirti en la primera mujer en recibir la Orden del Mrito. Muri en Londres el 13 de agosto de 1910. Entre sus escritos destaca Notas sobre enfermera: qu es y qu no es (1860), el primer libro de texto para enfermeras, que fue traducido a multitud de idiomas.
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TEMA 4.
SALUD Y SOCIEDAD. ENFERMEDAD, CONTROL SOCIAL Y ESTIGMATIZACIN. LA ENFERMEDAD COMO METFORA DE LO SOCIAL. ENFERMEDAD MENTAL Y CULTURA.
En la medida en que las prcticas de salud-enfermedad no pueden entenderse sin el contexto sociocultural en el que estn inmersas y si no es en relacin con el resto de las relaciones sociales, se nos abre la reflexin de las representaciones de la enfermedad como un elemento que expresa las relaciones que el ser humano mantiene con el medio, es decir, como metfora de lo social. Se puede hablar tambin sobre la genealoga de esas representaciones (gnesis histrica), sus relaciones con el poder, la carga estigmatizadora que tienen, cmo se gestiona polticamente la enfermedad, etc. No analizaremos los contenidos de un determinado sistema biomdico, sino la enfermedad como construccin social. Marc Aug dice: La gran paradoja de la enfermedad es que es, a la vez, lo ms individual y lo ms social de las cosas. Social no slo porque hay instituciones que la tratan, sino porque los esquemas de pensamiento que permiten reconocer y tratar la enfermedad son eminentemente sociales, precisan de la referencia a los otros. Es una visin que tiene que ver con la interpretacin; la enfermedad es una metfora. Cuando hablamos de la enfermedad, en realidad estamos hablando de la sociedad y de nuestra relacin con ella (lo hegemnico, etc.). La enfermedad es un terreno especialmente frtil para albergar significados que muy poco tienen que ver con la patologa. Estamos refirindonos a la dimensin simblica de la enfermedad, lo que venimos denominando la enfermedad como metfora de lo social. SUSAN SONTAG Para abordar esta idea vamos a utilizar la obra La enfermedad y sus metforas (1.978), de Susan Sontag, analiza las representaciones en torno a la tuberculosis y el cncer. Otro tanto har con el SIDA en su segunda obra: El SIDA y sus metforas (1.988). En ambas, S. Sontag no se propone analizar la enfermedad en su dimensin biolgica, sino los usos metafricos que de ella se hacen. Su motivacin (expresada en las pginas 98-99 de El SIDA y sus metforas) parte de haber padecido cncer y haber sufrido la estigmatizacin que ello produce, particularmente habla de las fantasas punitivas, la tendencia a psicologizar la enfermedad y hacer a las personas responsables de ella. El mejor modo de estar enfermo es el que ms se resiste al pensamiento metafrico.
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La propuesta de Sontag pasa por designificar y despsicologizar la enfermedad. Eso supone reducirla a su dimensin biolgica. No es posible pensar sin metforas, pero s que es cierto que hay metforas que son especialmente punitivas y de las que hay que apartarse mediante una reelaboracin. Sontag llama la atencin sobre la especial carga estigmatizadora de las metforas militares (ejemplo: luchamos contra la enfermedad, la enfermedad ataca, vencemos a la enfermedad). En la medida en que estigmatizan a las enfermedades, lo hacen con los enfermos. Es frecuente utilizar metforas sobre la enfermedad para hablar de la vida social. Por ejemplo: esta persona es como un cncer La finalidad de estas dos obras es privar de significado a la enfermedad, que puede ser ms o menos grave, pero que al fin y al cabo no es ms que una enfermedad. Aunque podemos decir, qu es la enfermedad si la privamos de significado? Su convencimiento parte de haber experimentado lo pernicioso de las metforas asociadas a la enfermedad. Evidentemente, su concepcin es la biomdica. Partiendo del convencimiento de que la ciencia posee los medios para curar la enfermedad, Sontag plantea que aquellas enfermedades que no tienen una respuesta mdica aparecen como misteriosas. Son precisamente stas enfermedades las propensas a aparecer como metfora de lo social y especialmente de aquello que se considera pernicioso o malo. Metforas punitivas, estigmatizadoras Ej: En el siglo XIX fue la TBC, a mediados del siglo XX se sustituy por el cncer y desde los aos 80 es el SIDA. Estas enfermedades misteriosas dan miedo, inspiran terror, parece que incluso el hecho de pronunciarlas posee poder mgico. Con esta perspectiva, es lgico que una persona se derrumbe psicolgicamente al conocer que padece la enfermedad, y de hecho, se evita por parte de la familia dar la noticia por miedo a la reaccin. Segn Sontag, la solucin no est en ocultar la verdad, sino en desmitificar la enfermedad. Realmente no es el temor a la muerte lo que explica que se oculte la enfermedad a quien la padece; un IAM no tiene nada asociado, se concibe como un fallo mecnico y, sin embargo, es la primera causa de muerte. Sontag hace un ANLISIS DE LAS REPRESENTACIONES DE LA TBC Y DEL CNCER, comparndolas; stas se superponan en principio porque ambas se consideraban hinchazones, bultos, protuberancias; cuando se pudo, gracias a los avances cientficos, diferenciar las dos enfermedades fue cuando empezaron a separarse las metforas asociadas a ellas: Las metforas asociadas a la TBC dicen que afectan a un solo rgano (los pulmones), mientras que el cncer pude afectar a cualquiera. La TBC es una enfermedad de fuertes contrastes, con episodios espasmdicos (tos), con brotes de actividad y recesin, mientras que el cncer se asocia a un crecimiento anormal, inevitable e irreversible (a pesar de que hoy en da muchos tipos de cncer remiten). La TBC es pensada como una enfermedad de lquidos (esputos, sangre), mientras que el cncer es pensado como una enfermedad que endurece, que vuelve rgidos los tejidos. La TBC es considerada una enfermedad del tiempo, que espiritualiza la vida, que hace que se exalten los sentidos (ej.: tener odo de tsica), mientras que el
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cncer es pensado como una enfermedad del espacio, que se extiende lenta e inexorablemente, que se expande hasta alcanzar su fase terminal. Las metforas que rodean la TBC se adaptan muy bien a la simbologa del rgano afectado; los pulmones se asocian a la parte ms espiritual del cuerpo, con la respiracin y la vida (no olvidemos que existe una jerarqua de los rganos, que detallaba T. Laquear en La construccin del sexo). Para la TBC se recomendaba un cambio de ambiente (altos, secos, clidos), para el Cncer no se piensa que ningn cambio de ambiente pueda mejorar la enfermedad. Mientras que se pensaba que la muerte por TBC era fcil, indolora, la muerte por cncer se piensa como dolorosa, que supone mucho sufrimiento. Tanto la TBC como el cncer son concebidos como enfermedades de la energa, de la pasin. Pero mientras que la TBC se consideraba relacionada con un exceso de pasin, el cncer lo estaba con una represin de las emociones.
En ambos casos se relaciona la enfermedad con un fallo de la energa vital y se responsabiliza a la persona del mal que padece. Ello le impide valorar en profundidad las distintas opciones que tiene, lo cual tambin se relaciona con la fuerza de voluntad del enfermo. K. Mansfield, por ejemplo, es una escritora que contrajo la TBC y se neg a someterse a tratamiento porque pensaba que era algo de carcter y que dependa de ella, muriendo algunos aos ms tarde. La carga metafrica asociada a una u otra enfermedad vara considerablemen-te. No es lo mismo morir de exceso de pasin que de reprimirla. Sontag plantea que esas metforas tienen relacin con la jerarquizacin de los rganos corporales por Thomas Laqueur. Idea que tiene la Iglesia acerca de los rganos superiores (pensamiento) y los inferiores (sexualidad, alimentacin) Dice que metafricamente, una enfermedad que afecta a los pulmones es una enfermedad del alma porque es considerado un rgano superior; mientras que el cncer puede afectar a cualquier rgano del cuerpo. Sontag hace una fuerte crtica a las explicaciones psicologicistas de la enfermedad. Cuanto menos sabemos del terreno fsico de la enfermedad, ms caemos en las explicaciones psicologicistas de la misma. La Psicologa no es ms que una forma sublimada, cientfica, de espiritualidad. La Psicologa est afirmando la primaca de lo espiritual sobre lo material. Estas explicaciones psicologicistas estn muy en boga en las sociedades occidentales, haciendo creer que la cura tambin est relacionada con el esfuerzo y la voluntad del individuo. Esas teoras son muy potentes a la hora de culpabilizar a las personas que padecen esa enfermedad. La dicotoma mente/cuerpo, la reduccin de la enfermedad estrictamente a la dimensin biolgica de S. Sontag fue elaborada en un contexto muy determinado, el cual es importante conocerlo. En contextos como EE.UU. o Brasil, con importantes contingentes de poblacin negra y fuertes desigualdades sociales, es cierto que la Psicologa supone una forma de ocultar los
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factores sociales que provocan la enfermedad en la medida en que la individualizan. Se ocultan las desigualdades sociales porque ocultan los factores sociales que provocan la enfermedad, al individualizarlas. Se ve muy claramente en las relaciones que hay entre explicaciones psicologicistas y de salud mental. Ej.: ngela Davis, una de las principales lderes del Movimiento Negro de EE.UU. en los aos 60, autora de varios libros sobre cuestiones raciales, de clase y de gnero, y actualmente profesora en la Universidad de California, plantea las relaciones que existen entre salud mental y lo que ella denomina racismo internalizado. Cuando una persona se siente discriminada pero no tiene conciencia de la discriminacin, tiende a pensar que el problema reside en ella (falta de capacidad, cometer errores, etc., sin darse cuenta de los verdaderos motivos de la discriminacin). Y al final tiene incidencia en la salud mental . Este problema, segn Davis, es especialmente agudo en pases como Brasil donde la segregacin racial no se institucionaliz y donde aparece el mito de la democracia racial. sta se considera una sociedad plural, abierta, no discriminato-ria. Se dice que no existe racismo pero las personas encuentran barreras en el acceso al mercado de trabajo, la educacin y otros espacios sociales (vivienda, etc.). Segn Sontag, esto tiene mucha relacin con las enfermedades mentales. En este contexto se explica que para Sotang sea importante desmontar las teoras psicologicistas de la enfermedad. Las explicaciones psicologicistas sirven, en unos contextos ms que en otros, para ocultar las desigualdades y para individualizar la enfermedad. Las metforas del cncer se asocian posteriormente al Sida. En el caso del sida el enemigo est en el exterior del cuerpo. El SIDA es una enfermedad del tiempo, que avanza por etapas. En el caso del sida, aunque cada vez es mayor el tiempo entre que la persona se infecta y se la enfermedad, se sigue teniendo la idea de que es una enfermedad inexorable que acaba con la muerte. Esta idea influye mucho en las prcticas de las personas: todas las que dan positivo son consideradas personas con SIDA aunque an no estn enfermas. Esto se puede relacionar con la resistencia a la deteccin precoz de la enfermedad, cuando hoy es una enfermedad crnica, no fatal. Segn Sontag, a partir de los aos 80, la carga metafrica se reduce porque aparece en escena una nueva enfermedad misteriosa: el SIDA. ste aparece en 1.981 en varias ciudades estadounidenses simultneamente; desde sus inicios es considerado como un mal propio de los homosexuales y se empez a hablar de cncer gay o peste de los homosexuales, acercando la enfermedad a algo que viene de fuera y que no nos afecta a nosotros, pero que se nos puede contagiar por su carcter epidmico. El 90% de los casos eran homosexuales y posteriormente tambin ADVP, hemoflicos e inmigrantes haitianos en EE.UU. A partir de 1.982 se generaliza el uso del trmino SIDA, rpidamente se empieza a hablar en trminos de plaga y en 1.983 ya haba cundido el pnico, fundamentalmente en EE.UU. El SIDA es tambin una enfermedad del tiempo: avanza por etapas, es considerada inexorable, de forma que aunque a medida que pasa el tiempo se va incrementando el perodo que transcurre desde que se detecta la infeccin hasta que se desarrolla el SIDA, la concepcin de la enfermedad no se cambia. No es posible, segn Sontag, estar infectado y sano. La percepcin es la de no enfermo todava, dada su inexorabilidad. La consecuencia de todo esto en los pacientes es de alguna forma la del abandono. No obstante, crecientemente se est planteando como una enfermedad crnica, no como una enfermedad que conduce a la muerte.
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Cuando surgi en los aos 80 como la peor de las epidemias, tuvo importante consecuencias para los afectados, como prdidas de empleo, negativas a optar a inmigracin (de hecho, EE.UU. modific sus leyes de inmigracin, restringiendo el acceso a los seropositivos), compaas de seguiros que piden tests, etc. Fueron importantes consecuencias materiales, pero tambin anmicas para los afectados, con su consiguiente influencia en el sistema inmunitario. Adems, estos sentimientos van acompaados tambin por sentimientos de culpa ya que, fuera de los pases del Tercer Mundo, la mayora de los afectados cree conocer la va de contagio de la enfermedad, la cual podra haber quedado oculta, circunscrita a la intimidad del individuo. Al plantearse la transmisin sexual de la enfermedad, los juicios morales hacia los afectados son ms severos y hace pensar en la enfermedad como un castigo. La sexualidad es un campo frtil para crear estados de pnico moral. En l se vuelcan temores, aversiones, ideas polticas, etc., que muchas veces nada tienen que ver con la sexualidad. Si cualquier enfermedad acta como metfora, cuando sta adems se relaciona o bien con una actividad o bien con un grupo de personas que estn minorizados en trminos sociales, la enfermedad se hace depositaria de un estigma moral. Sontag dice: Hay enfermedades que confieren a los pacientes una nueva identidad. Esto sucede, por ejemplo, con el cncer, no as con un IAM, que puede ser igualmente mortal. Como decimos, el SIDA fue rpidamente asociado a homosexuales, pero tambin a ADVP, hemoflicos e inmigrantes haitianos. A partir de 1.981 se generaliza el uso del trmino SIDA. A partir de 1.984 se descubre el VIH, con lo cual ya se tiene al culpable de la enfermedad. A partir de ese momento, se inician los intentos teraputicos (antirretrovirales, vacunas, etc.). S. Sontag habla de prcticas de descontaminacin para referirse a la negativa de profesionales para atender este tipo de pacientes, basureros para recoger la basura de ciertos barrios, etc. Prontamente se detecta una intensa homofobia y tambin un elevado racismo (por los haitianos). En 1.993, un grupo de refugiados haitianos fue retenido en Guantnamo por solados de EE.UU. bajo sospecha de ser portadores. Ese mismo ao, un juez consider inconstitucional la existencia de un campo de reclusin especfico para seropositivos. Hubo un resurgir de las ideas de la nueva derecha que abogaba por la familia tradicional y los valores ms conservadores. Sontag dice que la peste es la principal metfora con la que se ha entendido la epidemia de SIDA. sta era el mal por excelencia, lo peor que poda acaecer a una comunidad. La peste siempre se asociaba con la idea de que vena de fuera, no del seno de la propia comunidad. Con el SIDA una de las primeras hiptesis que se baraj fue que haba nacido en el continente africano. Los africanos no se equivocan al ver en estas especulaciones ideas racistas. Las hiptesis al uso refuerzan los estereotipos de animalidad y sexualidad de los negros (SIDA: Sndrome Inventado para Discriminar a los Africanos). Esta identificacin de que el problema viene de los otros, propia de EE.UU. y de Europa hacia frica, se ha reproducido al interior del continente africano. Nadine Gordimer, siempre crtica con el Apartheid, sudafricana blanca y premio Nobel de literatura, en un artculo dice que: tras constatar que el 69% de las vctimas del SIDA se encuentran en el frica Subsahariana, pas tiempo hasta que en Sudfrica se percataron de que la enfermedad era algo que tambin tena que ver con ellos, y no que vena de los pases ms pobres de frica. No por casualidad, Sudfrica es el pas ms rico de la zona. Si hay prejuicios racistas en estas hiptesis, la reaccin a los mismos apareci tambin bajo la forma de otras hiptesis. Por ejemplo, se apunt que el virus poda ser un acto de guerra bacteriolgica proveniente de EE.UU. con el fin de disminuir la natalidad en frica, pero que se les haba descontrolado. Otros grupos plantean que la causa de esta catstrofe no es el VIH, sino una
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serie de contingencias sociolgicas y biolgicas unidas a un inters por parte de los poderes econmicos para controlar y organizar la sociedad. Estos argumentos surgen desde el momento en que se destapa la enfermedad, coincidente con movimientos de revolucin social y sexual, etc. El SIDA aparece en individuos con vitalidad y sistema inmunolgico debilitado por distintas toxicidades relacionadas con malnutricin, intoxicaciones y defectos congnitos. En frica, el SIDA se diagnostica sin tests y a partir de sntomas que definen enfermedades endmicas asociadas a la pobreza. Adems, la interpretacin de los tests vara de unos pases a otros. En definitiva, existen numerosos falsos positivos. Sin embargo, esto ha tenido importantes consecuencias como la supresin de frmacos gratuitos para la malaria y otras enfermedades tropicales, el auspicio de formas de control de la natalidad, etc. Desde posturas ms radicales, se sostiene que son formas de genocidio. La propaganda meditica respecto al SIDA fue y es descomunal (divulgacin espectacular de casos de famosos muertos o infectados por SIDA, etc.). En la lucha contra la enfermedad se han implicado numerosas personalidades de la poltica, la cultura, el deporte, el espectculo, etc. Las pestes, adems de ser asociadas a los otros, histricamente han sido consideradas como juicios a la sociedad, como signos de decadencia moral de la sociedad. En el caso del SIDA, estos juicios morales y polticos se refuerzan por su componente sexual. Evidentemente, se han hechos usos de la enfermedad, como los religiosos (el SIDA es un castigo de Dios). El Papa afirm en un viaje a Uganda que el SIDA poda ser un regalo que ayudase a conservar las reglas morales tradicionales. Tambin hay usos seculares de la enfermedad. Por ejemplo, por parte de las ideologas polticas autoritarias, previniendo contra los extranjeros (el caso de Lepen en Francia), o conservadoras (clarsimo en EE.UU., donde se dice que la enfermedad es una prueba de la decadencia moral de EE.UU. y que hay que volver a la vida familiar, etc.). Es un instrumento del neo-conservadurismo. De hecho, el SIDA ha modificado todo un conjunto de concepciones, ideas y prcticas que alcanzaron su apogeo en los aos 70, y ha hecho una llamada hacia un uso ms moderado de la sexualidad, incitando a los ciudadanos a volver a las convenciones. Hay que reconocer que el SIDA ha alterado la forma de vida sexual en Occidente. A cambio, han aparecido otros nuevos apetitos, como las nuevas tecnologas, que ofrecen un consumo sin riesgos (sexo telefnico, contactos por Internet, etc.). Metafricamente, tambin se habla en informtica de virus, lo cual no es casual. De nuevo, nos demuestra que las metforas asociadas a la enfermedad tienen un anclaje directo al tipo de relaciones sociales que vertebran nuestras sociedades (socioeconmicas, sexuales, polticas). No son fenmenos perifricos ni secundarios. La tendencia a concebir la enfermedad en trminos metafricos est muy extendida. El artculo de N. Gordimer, donde denuncia adems la hiptesis ms ortodoxa del SIDA, pide medidas de prevencin, vacunas para el tipo de SIDA extendido en frica, etc., concluye sin embargo con reflexiones morales sobre la enfermedad. La enfermedad nos sirve como metfora para hablar de cosas que van ms all de la enfermedad, para reflexionar sobre las relaciones humanas y sobre el mundo. La ENFERMEDAD y ESTIGMA. Cuando la enfermedad se relaciona o se la relaciona intencionadamente con una actividad o grupo de personas que socialmente se desaprueba, esa enfermedad se hace depositaria de un estigma social por eso hay enfermedades que estigmatizan. La persona que desarroll la principal teora sobre la relacin entre enfermedad y estigma fue E. GOFFMAN. l define el estigma como la identificacin que una sociedad crea sobre una persona o grupo a partir de un rasgo fsico, conductual o social que se percibe como divergente del grupo, y la subsiguiente descalificacin de ese grupo o individuo en cuestin. A partir de Goffman, la mayor parte de estudios sobre este tema han seguido este marco conceptual, han analizado el estigma en trminos de atributos y la consecuencia de ste en la vida
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de los individuos. Sin embargo, es importante no slo analizar el estigma en funcin de los contenidos y atributos, sino tambin en trminos de relaciones y sobre todo relaciones de poder, Como un proceso dinmico, en el que a menudo se ofrece resistencia y no slo desde una posicin esttica. Hay que pensar cules son las razones sociales, econmicas y polticas del estigma, porque ste a menudo se convierte en el chivo expiatorio de desigualdades sociales. El sufrir un estigma no slo hace ms vulnerable a las personas, sino que las enfermedades con estigma no tiene las mismas consecuencias para unas personas que para otras (es esperable que las personas negras con VIH en sociedades ms racistas sean ms estigmatizadas que en otras que no sean tan racistas, por ejemplo) De ah la necesidad de desarticular la relacin entre enfermedad y estigma. Ejemplo de SIDA y ESTIGMA.- cuando el SIDA se asocia a la inmigracin. El primer peridico que abord el tema del SIDA fue el NEW YORK TIMES, a principios de los 80, con el titular Curioso cncer detectado en 41 homosexuales, pronto se empez a hablar de cncer gay, la peste de los homosexuales. Enseguida se constat que aunque la mayor parte de los detectados eran homosexuales, tambin haba otros grupos: hemoflicos, inmigrantes haitianos, heorinmanos A partir del 82 se generaliz la palabra SIDA, se empez a hablar de plaga, y el ao siguiente se haba generalizado el pnico en torno al SIDA, y Susan Sontag habla de prcticas de descontaminacin como negativas de mdicos a atender a enfermos con SIDA, sepultureros que se negaban a enterrar a personas que haban muerto de SIDA. Todo eso expresa homofobia, y pronto empez a aparecer tambin el racismo (culpar a los inmigrantes haitianos) El SIDA dio argumentos al conservadurismo, que empez a criticar a todas esas comunidades gays en ciudades como San Francisco. En este sentido, la metfora principal con la que se extendi el sida fue como una peste o plaga. La peste metafricamente se entiende como una de las mayores catstrofes. Un rasgo habitual de la peste es que est fuera del cuerpo: son los otros los que la traen. Esto se confirma en el caso del SIDA, que se supuso que apareci en el continente negro, que vino de fuera. Esta tendencia a achacar el problema a los otros, pas no slo entre frica y EE.UU-Europa, sino tambin dentro del continente africano. En un artculo publicado por N. Cardiner afirma que eso pasa entre los sudafricanos y los norteafricanos. Una enfermedad con tanta carga estigmatizada, se instrumentaliza con mucha facilidad, por ejemplo, el papa Juan Pablo II estaba muy centrado en que si no se ampliaban las reglas religiosas, el SIDA castigara al mundo. A principios de los 90, el presidente de la Conferencia Episcopal expuso el fenmeno del SIDA como el exponente de la degeneracin moral y sexual: castigo de Dios por haber incumplido las leyes religiosas. Tambin hay otros usos seculares de la enfermedad, por ejemplo, usos polticos: Lepain us el SIDA como un arma para prevenir contra la inmigracin. No casualmente las metforas asociadas a la enfermedad tienen un anclaje directo a las enfermedades que vertebran nuestras sociedades, por tanto nunca podemos perder de vista las relaciones en las que las enfermedades aparecen y se desarrollan. LA ENFERMEDAD MENTAL Y ESTIGMA.- Una de las enfermedades que ms estigmatizan en nuestras sociedades son las enfermedades mentales, y ms en concreto los trastornos mentales graves. En los 80, en Espaa, se llev a cabo una gran reforma psiquitrica, ya los locos no estn escondidos tras las paredes de los manicomios, tambin es cierto que sufran muchas formas de estigma y desprecio, que generaban mucho ms sufrimiento a la persona que la enfermedad en s. Entre los profesionales que trabajan en este campo, existe un acuerdo generalizado a la hora de afirmar que el estigma es un elemento fundamental para ver las posibilidades de recuperacin o no de las personas con trastornos mentales graves. Tanto es as, que desde 2005 la OMS y la UE
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incluyeron entre sus prioridades la lucha contra el estigma, que se extiende desde las familias hasta las instituciones pasando por los medios de comunicacin y .. a los profesionales de la salud y hasta a los propios enfermos que pueden llegar a asumir esos estigmas. Uno de los contenidos del estigma es la violencia, sin embargo, loe enfermos mentales suelen ser ms vctimas que agresores. Los medios de comunicacin estn continuamente estigmatizando. El tapiz de la locura Qu es la locura? Es un estado, es una experiencia decir eso nos remite a una experiencia que tiene que ver con el sufrimiento, de shok. Esto nos lleva a relacionarlo con el hecho de que existen diferentes teoras que intentan explica la esquizofrenia (ngel Martnez:Has visto cmo llora el cerezo?). Por eso lo importante es ver cmo se construye ese estado, esa experiencia, quiz lo interesante sea no explicar el porqu, sino cmo se construye ese estado en una sociedad concreta, cmo influye el tratamiento social sobre el pronstico. Hemos comprobado cmo el pronstico est en relacin con el tratamiento de la enfermedad mental. Las razones que de A. Martnez al porqu tenemos miedo a los locos: x el estigma tan fuerte que asocia a los locos con la violencia y porque la locura cuestiona el acuerdo social, eso significa que su comportamiento no se adapta al conjunto de acuerdos de normas de conducta de las que se basan nuestros vnculos y relaciones sociales. Los otros ( en este caso los locos) son sujetos sociales, no son objetos de intervencin. Esto est en relacin con que para que los otros obtengan sujetos sociales histricamente es producto de un proceso de reivindicacin de lucha. Largometraje: El tapiz de la locura (documental 2007). Radio: creada por internos de un hospital psiquitrico. Barcelona: Radio Nitrosa.- Naci de una discusin entre dos antroplogos. Espritu de reivindicacin de lucha para integrarse en esta sociedad. Demuestra que tiene poder de curacin sin ningn tipo de frmaco. Estigma: marca o seal en el cuerpo. Segn A .Martnez (antroplogo): la locura es una huida. Dice que cuando se habla con un enfermo mental hacemos un monologo, no establecemos un dilogo. Se tiene miedo a la locura porque vivimos en un mundo con normas y la locura supone destruir eso. Otro miedo asociado a esto es el miedo a la violencia. siempre confunde la maldad a la enfermedad (enferma). La enfermedad mental hace ms que se haga dao a uno mismo, son ms introvertidos. A. Martnez: hace falta mucha educacin, habra que tender a hacer un modelo de normalidad. Hay sociedades que las incluyen mejor a estos enfermos mentales, porque por ejemplo algunos rurales piensan que estn posedos y que cuando dejen de estarlo se integraran mejor. B. Nikosa: se considera una labor de integracin social. C. tica: conjunto de normas morales que deben manar la conducta humana. Hay mucho misterio dentro de las enfermedades mentales. Lo que es normal es lo que encaja en la naturaleza de uno mismo. Excluir: descartar, rechazar, negar la posibilidad de algo. Es ms fcil culpabilizar que responsabilizar. No hay una voluntad para quererse enfermar. Dignidad: cualidad de digno. Tenemos que resistirnos al verticalismo, a nos obliguen y nos cambien.
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A. Martnez deca en el largometraje que la locura era un estado, una experiencia que tiene que ver al sufrimiento que nos puede volver locos. La esquizofrenia es una enfermedad mental en la que existen distintas teoras, algunas de ellas trata de explicarlas en bases biolgicas. A. Martnez Has visto como llora el cerezo?. Lo importante en este tema es ver como se constituye ese estado en una sociedad concreta, como influye el tratamiento social sobre el pronstico. A. Martnez deca que las expectativas que se tengan sobre ese estado son fundamentales para el pronstico y eso se hace mirando las experiencias de otras sociedades. Hemos comprobado etnogrficamente que el pronstico de la enfermedad tiene que ver con las expectativas que se tengan de ella. Razones que A. Martnez da del miedo que tenemos a los locos: estigma que asocia la locura a la violencia, otra razn sera que los locos nos dan miedo porque la locura cuestiona el acuerdo social, es decir, cuando decimos que alguien est loco queremos decir que alguien est fuera de la realidad social, es decir su comportamiento no se adapta al comportamiento que rige la realidad social, se basan nuestras relaciones sociales. Alguien que no sigue las normas pues asusta porque es desconocido. Los Otros son sujetos SOCIALES, no son objeto de intervenciones, no son aquellos para los que establecemos relaciones paternalistas, machistas, etc Para que los Otros devengan sujetos sociales histricamente es producto de un proceso de reivindicacin. El relativismo natural pasa por dar voz a los Otros. TEXTO: Eficacia simblica propuesta por Levi-Strauss en 1949 en su obra Antropologa estructural. LA EFICACIA SIMBLICA. CLAUDE LVI-STRAUSS, EN ANTROPOLO-GA ESTRUCTURAL. Planteamientos que insisten en la necesidad de designificar las enfermedades, similares a los de S. Sontag, o al menos de resignificarlas, podemos encontrarlos en autores como el antroplogo Domingo Comas Arnau, que ha trabajado sobre la drogadiccin. l plantea que es necesario desdramatizar el sndrome de abstinencia para facilitar la rehabilitacin del toxicmano. Al transformar las expectativas sobre algo, posiblemente sea menos traumtico el paso por ese hecho. Este tipo de planteamientos nos conducen a trabajar el concepto de eficacia simblica propuesto por Lvi-Strauss en 1.949 en su obra Antropologa estructural. En Antropologa de la Salud hay una parte importante de planteamientos que retoman este concepto. Frente a los anlisis de sistemas mdicos (ms funcionalistas), estos anlisis se preocupan por los modelos cognitivos y las lgicas especficas de pensamiento que forman los sistemas de salud. Este tipo de anlisis han abundado en la Antropologa francesa, donde destacan Lluis Mallart y Marc Aug. A Marc Aug le interesa buscar la lgica interna de la enfermedad y su correspondencia con la vida social. Hay un conjunto de clasificaciones etnomdicas con un principio de causalidad que las rige, y esto es lo que este autor busca. Si queremos acercarnos a este tipo de planteamiento ms estructural hay que entender el concepto de eficacia simblica que propuso Lvi-Strauss (ver artculo en fotocopias). La hiptesis principal de Lvi-Strauss es que la cura chamanstica (estudi entre los indios Cuna, en Panam) es eficaz porque a travs de la fuerza del mito que narra el chamn hace inteligibles a la parturienta sus dolores, los reorganiza psquicamente a travs de una serie de
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elementos mitolgicos que simbolizan elementos orgnicos y esta reorganizacin psquica tiene efectos a nivel orgnico, es decir, la paciente se cura. Entenda que exista una estructura mental subyacente a la realidad social, se basa en unos universales y es funcionamiento de esa estructura bsica la que nos ayuda a explicar esa realidad. En este texto lo que hace es analizar un largo canto entre los indios Cuna de Panam. Este es utilizado por el Shaman cuando el parto no transcurre con normalidad. El Shaman slo acude cuando es llamado por la partera. Le canta un largo canto que tiene como resultado final la facilidad del parto. No hay manipulacin fisiolgica slo manipulacin psicolgica, que tiene efectos orgnicos por la eficacia simblica. Lvi-Strauss analiza un largo canto cuyo objetivo es ayudar a la parturienta cuando hay complicaciones en el parto. Se inicia el canto con la peticin de ayuda de la partera, narra la llegada del chamn y sus preparativos y contina con cmo el chamn inicia un viaje al interior de una cueva para liberar a una potencia mtica que ha quedado atrapada dentro de la cueva (alma), responsable de lo que ocurre, y finaliza con su liberacin, habiendo vencido el chamn junto con sus ayudantes. Segn Lvi-Strauss, esas potencias no son slo mticas, sino que tienen su correspondencia con elementos orgnicos: Mu-Igala, es decir, la ruta de Muu y la mansin de Muu, no son para el pensamiento indgena un itinerario y una morada mticos, sino que representan literalmente la vagina y el tero de la mujer embarazada, que el chamn y los nuchu exploran y en cuyas profundidades libran su combate victoriosos. La tcnica del relato trata de restituir en otro orden una experiencia real, una experiencia fisiolgicamente conocida. Lo hace mediante trminos conocidos para la parturienta, que son elementos que pertenecen al imaginario colectivo. La penetracin en la vagina, por mtica que sea, se le est proponiendo a la paciente en trminos que le son conocidos. El mito sustituye los protagonistas, cambiando la vagina por la cueva, el chamn y los ayudantes penetran en el orificio natural y tras toda la preparacin psicolgica que la enferma ha vivido, sta los siente realmente penetrar. Y los protagonistas despejan el camino. Esto est haciendo inteligible a la mujer los dolores que siente, sus sensaciones y dificultades. Lo que el canto quiere hacer es presentar a la enferma estas dificultades para que su pensamiento, tanto consciente como inconsciente, pueda aprehender lo que est ocurriendo. Podra hablarse de una manipulacin psicolgica que conduce a una cura fisiolgica, que tiene efector orgnicos reales: Resulta cmodo desembarazarse de estas dificultades declarando que se trata de curas psicolgicas. Pero este trmino carecer de sentido hasta tanto no se defina la manera como determinadas representaciones psicolgicas son invocadas para combatir perturbaciones fisiolgicas, igualmente bien definidas. Ahora bien, el texto que hemos analizado aporta una contribucin especial a la solucin del problema. Constituye una medicacin puramente psicolgica, puesto que el chamn no toca el cuerpo de la enferma y no le administra remedio; pero, al mismo tiempo, pone en discusin en forma directa y explcita el estado patolgico y su localizacin: diramos gustosos que el canto constituye una manipulacin psicolgica del rgano enfermo, y que de esta manipulacin se espera la cura. Hay una puesta en cuestin de qu es entonces la patologa. Si sta es puramente biolgica, cmo podra entenderse esto. La cura consistira, pues, en volver pensable una situacin dada al comienzo en trminos afectivos, y hacer aceptables para el espritu los dolores que el cuerpo se rehsa a tolerar. Que la mitologa del chamn no corresponde a una realidad objetiva carece de importancia: la enferma cree en esa realidad, y es miembro de una sociedad que tambin cree en ella. Los espritus protectores y los espritus malignos, los monstruos sobrenaturales y los animales mgicos, forman parte de un sistema coherente que funda la concepcin indgena del universo. La enferma los acepta o, mejor, ella jams los ha puesto en duda. Lo que no acepta son dolores incoherentes y
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arbitrarios que, ellos s, constituyen un elemento extrao a su sistema, pero que gracias al mito del chamn va a reubicar en un conjunto donde todo tiene sustentacin. Pero la enferma, al comprender, hace algo ms que resignarse: se cura. El chamn est jugando con elementos que forman parte de su universo mental. Su reorganizacin se sigue de una reorganizacin fisiolgica. Hay un desbloqueo del proceso fisiolgico y una reorganizacin favorable al mismo. Luego, Lvi-Strauss hace una comparacin entre la cura psicoanaltica y la chamanstica. Ese paralelismo sera an mayor si se corroborasen las bases fisiolgicas de las psicosis y las neurosis. El propsito de ambas curas es llevar a la consciencia procesos inconscientes, ya sea porque estuviese reprimidas (psicolgicas) o por su naturaleza orgnica. Los conflictos se reactualizan en otro orden, en un plano que permite que se resuelvan. Esa resolucin se efecta, segn Lvi-Strauss, por medio de smbolos. Hay equivalentes del significado en otro orden que provocan una reaccin orgnica, lo cual ocurre precisamente por la eficacia simblica. Es la eficacia simblica la que permite el paralelismo entre mito y reacciones orgnicas. Todo responde a las leyes estructurales del pensamiento, que son el centro de la teora de este autor. El proceso es contrario en la cura psicoanaltica y la chamanstica. En la primera, el enfermo transfiere emociones, pensamientos, etc., al terapeuta (saca los conflictos del subconsciente), ste los reorganiza y los devuelve al enfermo. En la segunda, el chamn transfiere los elementos simblicos al paciente y es ste quien los reorganiza, transfirindose al nivel fisiolgico. Hay una correspondencia entre los distintos niveles del organismo, el fisiolgico y el mental. Otra diferencia importante es la que existe entre subconsciente, que hace referencia a la experiencia individual, y el inconsciente, que es colectivo. Pero ese lxico individual slo tiene sentido si el inconsciente lo organiza. La eficacia simblica consistira precisamente en esta propiedad inductora que poseeran, unas con respecto a otras, ciertas estructuras formalmente homlogas capaces de constituirse, con materiales diferentes en diferentes niveles del ser vivo: procesos orgnicos, psiquismo inconsciente, pensamiento reflexivo. Esto abre otras posibilidades para la intervencin-curacin. El concepto de Eficacia simblica ha sido utilizado por otros autores como Domingo Camas Arnau para explicar las drogas. Su artculo se llama uso de drogas: del paradigma lewiniano al nuevo rol de las expectativas simblicas. Es uno de los autores que se propone retomar el concepto de Eficacia simblica y aplicarlo al estudio antropolgico de las drogas. Relativiza la mentalidad de los efectos fisiolgicos que asociamos a las drogas. Dice si las expectativas simblicas que asociamos a las drogas eficaces, es decir en el sentido que provocan vivencias orgnicas, entonces a medio y largo plazo podemos manipular dichas expectativas para eliminar los aspectos ms destructivos y dar expectativas ms positivas. Analiza de donde vienen esas expectativas simblicas, que efectos tienen en las vivencias de los consumidores. Domingo Comas Arnau, antroplogo que ha estudiado la problemtica de las drogas en las sociedades contemporneas, en su artculo falta al rol de las expectativas simblicas, retoma la eficacia de las expectativas simblicas que atribuimos a las drogas y plantea: si las expectativas culturales que asociamos a las drogas son eficaces (en el sentido de Lvi-Strauss, esto es, que provocan vivencias orgnicas), podemos a medio plazo manipular estas expectativas para extraer los elementos ms nocivos y devolverle a la gente signos ms positivos. Manipular los smbolos como los chamanes para evitar los efectos ms negativos , ms perniciosos, asociados al uso de drogas.
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Este autor se cuestiona sobre los efectos que tienen estas expectativas culturales asociadas a cada droga sobre las vivencias de los consumidores (sobre los efectos orgnicos). En lneas generales, todas las descripciones empricas sobre el uso de droga son bastante unnimes en cuanto a los efectos que produce; la divergencia viene a la hora de proponer tratamientos. LOUIS LEWIN La persona que sent las bases sobre esta forma de entender los efectos de las drogas fue Louis Lewin (1.850-1.929), judo alemn que estudi medicina en Berln. En 1.871 se dio a conocer cuando describi un caso de adiccin a la morfina (morfinismo) y a partir de ese momento su carrera fue notoria, adquiriendo una ctedra en la Universidad de Berln. En 1.879 public una obra de gran impacto: Observaciones sobre 110 casos de drogadiccin. Esta obra fue revolucionaria porque marc el inicio de una parte importante de las preocupaciones pblicas, mdicas y polticas, sobre la adiccin a las drogas. Sus descripciones no se diferencian mucho de las que ahora se realizan sobre el efecto de las drogas. En 1.881 publica un manual de farmacologa y un poco ms tarde funda un laboratorio privado donde se dedica a investigar. De sus experiencias surge la mayor parte de las ideas que sobre el uso de drogas tiene la farmacologa actual. Lewin no solamente experimenta en este laboratorio, sino que tambin usa la experiencia del trabajo de campo de antroplogos en otras culturas. Como resultado de esta suma, en 1.924 publica Phantastica. Hasta entonces, la mayor parte de las obras se limitaban a describir el uso que los individuos hacan de las drogas y plantas, ms que a describir qu efectos tenan sobre las personas. Lewin ana estos dos intereses. Phantastica se convierte en el libro que ha inspirado a la mayor parte de los cientficos que se han interesado por investigar el uso de las drogas. Esto es as hasta el punto de que el uso de los conceptos de Lewin se ha ido generalizando al pblico, los medios de comunicacin, etc., saliendo del campo de la medicina y la farmacologa. Son los conceptos de dependencia, tolerancia y sndrome de abstinencia. Estos rasgos son hoy los mismos que hace un siglo describi Lewin y expresan perfectamente lo que hoy entendemos por droga. El elemento terico clave para Lewis es lo que llama efecto psquico principal. De cada droga que puede describirse en trminos psicolgicos. Sus descripciones coinciden con las actuales. El principal punto de reflexin de Lewin es que cada droga causa a quien consume un efecto principal, que l describe en trminos psicolgicos. El efecto principal da lugar a una clasificacin de las drogas en cinco reas bien delimitadas: euforizantes, alucingenos, embriagantes, hipnticos y excitantes. En esta clasificacin, por ejemplo, los derivados de los opiceos son euforizantes; el tabaco es un excitante; la cocana, debido a su informacin sobre el uso como calmante en los Andes y como anestsico en la medicina europea, la clasific como opiceo, aunque hoy la situaramos entre los excitantes. Toms Arnau dice que hablar de efecto psquico principal de cada droga lleva implcito una serie de puntos de vista: 1. Usuarios/consumidores que a lo largo de toda la historia de la humanidad y en todas las culturas perciban los mismos efectos. 2. Una bsqueda consciente de estos efectos y el uso de la droga para conseguirlos.
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3. Que al buscar conscientemente esos efectos, si el consumo es frecuente o abusivo, ello conduzca a los fenmenos de dependencia, tolerancia y sndrome de abstinencia.
Una vez que aparecen estos fenmenos, las drogas se usan por s mismas, por su efecto orgnico, y se mantiene todo dentro del campo de la farmacologa. Esta nocin de efecto psquico principal y los fenmenos asociados a ellos sigue vigente en nuestros das, aunque se haya podido poner en duda el efecto psquico de drogas concretas y ha cambiado la clasificacin de las drogas que hizo Lewin. Pero el concepto sigue vigente. Sin embargo, sabemos que los efectos de las drogas dependen de tres factores: Dosis y pureza de la droga. Condiciones objetivas de consumo, es decir, el contexto donde se produce la ingestin o inoculacin de la droga (si se consume solo o acompaado). Expectativas que tenga el sujeto a la hora de consumir esa droga, las pautas culturales que siguen en el consumo, el estado psquico y mental del sujeto El consumo de drogas est determinado por normas culturales. Son las convenciones culturales las que indican cul es la dosis adecuada, cul es el lugar adecuado y qu efectos se espera que produzca. Una misma sustancia puede ser benfica o daina dependiendo de quien la consuma, con qu la consuma, cundo y cmo Las medicinas alivian el sufrimiento mientras que las drogas originan trastornos severos, pueden provocar la muerte, son malas y por todo ello son ilegales. Para las drogas ilegales se presupone que el uso es igual al abuso y eso responde a una visin criminalista que existe en nuestra sociedad y ello hace pensar que el poder lo tiene la sustancia y el individuo no puede hacer nada. No hay diferencia entre un frmaco o una droga, cualquier sustancia puede ser un veneno dependiendo de cmo se utilice (vas, dosis, dependencia). Socialmente lo que existe es una visin criminalista de la droga, se piensa que es ella en s la que est dotada de propiedades intrnsecas. El peligro est en la droga. Lo que Domingo Comas Arnau critica a Lewin es que, si bien es cierto que hay unas normas culturales y que estas se convierten en complejos culturales, el problema de Lewin es que confunde estos complejos culturales asociados a cada droga y a cada cultura con los nicos efectos que cada droga podra producir. El problema es que seguimos atribuyendo a las drogas tales efectos hasta el punto de que a veces incluso se fuerzan los datos epidemiolgicos para adaptarlos a los planteamientos de Lewin. Su planteamiento es que: los efectos de las drogas dependen ms de los componentes socioculturales que de los efectos qumicos de cada droga. Si esto es as, podemos analizar desde la Antropologa cmo se producen estos condicionamientos culturales e intentar determinar y reflexionar sobre cules son estos y cules son estrictamente condicionamientos qumicos. Aqu encaja el concepto de eficacia simblica de Lvi-Strauss. Plantea que cuando una persona consume drogas, tiene unas expectativas sobre sus efectos, acordes al tiempo y la sociedad a los cuales el individuo pertenece, es decir, no son expectativas individuales, sino codificadas. Ese cdigo que se manifiesta simblicamente tiene una determinada eficacia.
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Su propuesta es: si manipulamos, si conseguimos intervenir en dicho cdigo, podemos incidir sobre los efectos de dicho cdigo? Hasta qu punto los efectos de las drogas lo son de esas expectativas simblicas codificadas y hasta qu punto lo son de sus propiedades qumicas? Finalmente, su propuesta es que, dado que a corto plazo es imposible concebir una sociedad sin drogas, cabe la posibilidad a medio plazo de manipular sobre los smbolos, a modo de los chamanes, para eliminar los efectos ms negativos del consumo de droga. Domingo Comas Arnau concluye: los efectos de las drogas son los que Lewin describi, pero pueden ser los que los expertos en prevencin decidan y los que los ciudadanos estn dispuestos a aprender. La literatura especializada en adicciones surge en las primeras dcadas del siglo XX, en esta poca se ilegalizan determinadas drogas y provoca alarma social. En toda esa literatura toda la visin criminalista se basa en que los principios activos de la droga actan como anuladora de la libre voluntad del individuo, que queda indefenso ante los principios activos de la droga. Poco a poco se han ido estableciendo el grado de esclavizacin de cada droga, en base a eso, las autoridades cientficas aconsejan a los gobiernos que adviertan de su peligrosidad. Idea de que el factor humano queda supeditado al poder de la sustancia qumica todo queda en el mbito farmacolgico cuando sabemos que las alteraciones del comportamiento que se derivan de consumir una droga dependen de los aspectos socioculturales y no solamente de las sustancias qumicas de las drogas. Si admitimos que el componente sociocultural es importante en todo esto, se impondra analizar cmo se produce ese fenmeno del componente sociocultural, de qu factores dependen. Si aceptamos que existe un componente sociocultural aparte del farmacolgico, podramos decir que existe la eficacia simblica. Cuando una persona consume drogas tiene unas expectativas culturalmente acuadas para ese consumo. Si manejamos esas expectativas probablemente podramos llegar a los efectos. Lo que se pretende es ampliar el marco de reflexin: No es la droga en s el problema.
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TEMA 5.
CONCEPCIONES CULTURALES SOBRE LA VIDA, LA MUERTE Y LA REPRODUCCIN. FRMULAS REPRODUCTIVAS Y NUEVAS TECNOLOGAS DE REPRODUCCIN.
El desarrollo de las tcnicas mdicas afecta tanto al inicio como al final de la vida humana. En el inicio de la vida humana las tcnicas de reproduccin asistida estn permitiendo que un nmero mayor de personas accedan a un tipo de paternidad o maternidad que por algn motivo no podan acceder. Esto hace que los distintos estados se enfrenten a legislar para regular este campo de la vida social que tiene que ver con el inicio de la vida. Tambin en el final de la vida, las tcnicas mdicas estn teniendo un impacto fundamental, la tecnologa puede sustituir funciones vitales lo que da lugar a la prolongacin de la vida del individuo de una forma que era impensable hace unas dcadas. Esto est generando cuestiones sociales: cada vez ms personas llegan ms tarde al final de la vida, en muchos casos con una calidad de vida aceptable y en otros casos muy difciles. Todo esto nos plantea nuevas problemtica y cuestiones para la Antropologa de la Salud, entre ellos veremos los que tienen que ver con el inicio de la vida humana en relacin con las tcnicas de reproduccin asistida.
CONCEPCIONES CULTURALES SOBRE LA MUERTE Reflexionar sobre la muerte tiene una especial centralidad para nosotros, por ser una realidad ineludible y porque en gran medida, cuando hablamos de la muerte lo hacemos tambin de las otras dos cuestiones que nos ocupan: la vida y la reproduccin. La medicalizacin tambin est afectando al final de la vida humana. La muerte es una realidad ineludible. En gran medida, cuando hablamos de ella tambin hablamos de la vida y de la reproduccin. Las concepciones que tengamos sobre la muerte van a depender de las que tengamos sobre la vida: para qu vivir, con qu fin, cmo vivir. En una reflexin sobre la muerte es inevitable hablar sobre la vida. Tambin significa hablar sobre la reproduccin, porque tras la muerte el grupo tiene que perpetuarse, su memoria, su patrimonio. De ah que la muerte sea un tema especialmente central. Si pensamos que la muerte es tan frecuente como nacer o como el matrimonio, podemos afirmar sin equivocarnos que hay ms estudios sobre los ritos de nacimiento o de matrimonio que sobre la muerte. No encontramos la misma produccin antropolgica sobre la muerte. Aunque sta es tan frecuente como el nacimiento, la muerte est mucho menos estudiada desde el punto de vista antropolgico. Esto puede deberse a que en nuestra sociedad la muerte es un tab y los antroplogos, estando tan interesados en los tabes de los otros, no han sido conscientes de su propio tab e inconscientemente han obviado el estudio de este tema. De la misma forma que sera muy til que hubiese ms gente que hablase de la muerte como una parte intrnseca de la vida, tambin sera til que la Antropologa elaborase anlisis sobre la muerte en este sentido. As como se nos ensea a vivir, no se nos ensea a morir.
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Sin embargo, la muerte es algo central en cualquier colectividad. Hay sociedades donde la muerte se puede producir como una forma deliberada y de supervivencia. Hay muchas manifestaciones de cmo la muerte se practica como una estrategia sociocultural de supervivencia. La muerte es un fenmeno inestable en la existencia humana. En nuestras sociedades, en trminos histricos, enfrentarse a la muerte era una experiencia muy frecuente. Por ejemplo, nadie esperaba que los recin nacidos viviesen mucho tiempo, y se poda posponer la asignacin de un nombre hasta considerar que el ser era viable. Incluso despus de haber superado la infancia, el hambre, etc., poda producirse la muerte con facilidad. En las sociedades occidentales durante mucho tiempo relacionarse con la muerte era algo muy comn, dado la alta tasa de mortalidad infantil, por ejemplo, no haba la expectativa de que el ser humano viviese mucho tiempo. La muerte estaba muy presente y por ello se aceptaba con facilidad. Por eso, en muchas sociedades, un nio o nia no existe en tanto que un ser completo, no se convierte en individuo social hasta que no se le atribuye una identidad que suele ir asociada a que se le designe un nombre. Se pospone la concepcin de individuo social. En muchas sociedades no existe la idea de que se ha perdido un ser que es irremplazable. En las sociedades que llamamos occidentales a medida que se fue controlando la morbilidad, la muerte empieza a ser un hecho menos comn. Actualmente, el 85% de los muertos se produce despus de los 55 aos, con lo que hemos asociado la muerte con la vejez, y a su vez asociamos la vejez con la enfermedad. Hemos patologizado ese perodo del ciclo vital, y lo hemos interiorizado como lo natural. Tenemos referencia de otras sociedades donde no ocurre igual. Entre los Inuit, por ejemplo, la muerte poda llegar a producirse de forma deliberada, como estrategia de supervivencia del grupo, deshacindose de los ms dbiles (infanticidio y senilicidio). Dado que la muerte formaba parte de la cotidianidad, se aceptaba con mayor facilidad. En la Edad Media, por ejemplo, se consideraba consecuencia de la voluntad divina. En definitiva, las diferentes concepciones de la muerte se relacionan con las realidades concretas de los colectivos. Pensemos, por ejemplo, en la manera terrible en que se vive la muerte de un nio en nuestra sociedad. En cambio, en sociedades donde la mortalidad infantil es muy alta, la muerte de los nios se interpreta como genios que han venido pero que han decidido no quedarse. Hay, por tanto, que tratar bien a los nios para que se queden, pero si no lo hacen tambin se asumir. En muchas sociedades, el nacimiento de un nio no significa el reconocimiento de un ser humano; lo que asegura la existencia completa de un ser humano es cuando se le atribuye una identidad reconocida por todos, lo cual va muy unido al hecho de ponerle nombre. En otras sociedades, cuando se ha vivido la muerte en una familia de varios nios, el nacimiento de otro nio no se considera como la llegada de un ser nuevo, sino como un intento de regresar de los que se fueron y conseguir su sitio en esta vida.
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Robert Hertz, en La muerte y la mano izquierda, pone el ejemplo de los costarricenses. Ellos plantean que cuando muere un nio, ste no ha muerto sino que se ha ido con los ngeles; su funeral es una fiesta donde no caben las lgrimas. Van Gellner tambin da muchos ejemplos de este tipo de ritos. Los nios muertos sin nombre, que an no han sido circuncidados, se entierran sin ningn tipo de ceremonia, porque se considera que no son an miembros de la sociedad. Nuestras creencias, ms hegemnicas, burguesas, que hacen que la muerte de un nio tenga ese carcter tan terrible, se relacionan con nuestra forma de incluir al individuo rpidamente en la sociedad. En otras sociedades no desaparece un ser irreemplazable, nico, mientras que para nosotros es un individuo diferenciado, un ego nico e irreemplazable. En lo referente a nuestra sociedad, a medida que hemos ido controlando la mortalidad, aumentando la esperanza de vida, la muerte ha dejado de ser una experiencia comn y ha pasado a ser una experiencia extraordinaria. Cada vez la gente muere ms de viejo, de forma que hemos aprendido a asociar envejecimiento y muerte. El viejo/a es una persona que camina hacia la muerte. Cada vez ms igualamos vejez con enfermedad. Pensamos que son normales los achaques de la edad. Hemos patologizado un momento del ciclo vital que no tiene por qu ser vivido con enfermedades. Esto tiene que ver con un tipo de sociedad en el que el consumo, la actividad frentica y la produccin son los valores predominantes. Pero hay otras lgicas societarias. Por ejemplo, en las sociedades orales, los ancianos se convierten en los transmisores del conocimiento y de la memoria. Nuestra sociedad neoliberal es una sociedad de productividad, de consumo, de dinamismo la vejez no tiene mucha cabida. En nuestras sociedades, la muerte se ha ido convirtiendo tambin en una experiencia que se intenta evitar a toda costa. El desarrollo tecnolgico, la exaltacin de la juventud, de la productividad o del consumo, son valores que han contribuido a separar la vida de la muerte, con lo cual hay una falta de aceptacin social de la muerte. Tambin la idea de omnipotencia que atribuimos a la ciencia es incompatible con la idea de la inevitabilidad de la muerte. En trminos culturales, no se nos ensea a aceptar la muerte, a morir. No hay un aprendizaje social de la muerte. Los avances tecnolgicos nos hacen pensar que los seres humanos estamos fuera de la naturaleza y que podemos controlarla, eso tambin tiene que ver con los valores de la sociedad capitalista neoliberal, desde este sistema de valores la incapacidad para controlar la muerte es concebida como una especia de fracaso (del poder y del saber). Adems, es una sociedad basada en el individuo, por tanto, despus de la muerte del ego no hay nada y eso produce una falta de sentido, que no es universal sino especfica del mundo occidental. En el reino del yo, en el mundo del individuo, Philipe Aris dice: La muerte que es muerte del sujeto se vuelve doblemente dramtica, anula al yo y esa angustia parece especfica del mundo occidental.
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Por eso, la muerte de hecho se ha distanciado fsicamente de nuestra cotidianidad. La mayora de las personas nunca han visto morir a nadie, y mucho menos los nios. Los cementerios, depsitos de cadveres y tanatorios se han desplazado hacia las afueras de las ciudades, alejados de la vista. Si el modelo tradicional de morir se daba en casa y rodeado de sus familiares, en la actualidad ocurre en los hospitales y generalmente en secciones de enfermos terminales. La muerte nos horroriza y eso tiene relacin con esa separacin caracterstica de nuestras sociedades capitalistas. Eso ha desembocado en un deseo de prolongar la vida, lo cual ha conducido a que crecientemente se investigue sobre cmo incrementar la esperanza de vida. Sin embargo, como las realidades no son unidireccionales, este mismo deseo de prolongar la vida probablemente est contribuyendo a formar una nueva concepcin de cmo vivir y cundo morir. El individuo vive en contradiccin. Sin embargo, el deseo de prolongar la vida ha hecho que se investigue ms en tcnicas de prolongacin a toda costa. Deseo de vivir a toda costa que contradice la muerte como algo que va a pasar. Esa investigacin ha trado influencias sobre el hecho de que se alargue cada vez ms la esperanza de vida, pero no siempre en las mejores condiciones. Y eso est provocando que cada vez ms personas empiecen a reflexionar sobre cmo les gustara morir. Las tecnologas estn provocando el miedo no slo a morir sino a vivir a toda costa sin que sea con lo que ellos reconocen como calidad de vida. Los avances tecnolgicos han influido sobre la forma de morir, de forma que la tecnologa mdica cuestiona la autonoma personal. Con cada vez ms frecuencia, son los mdicos quienes deciden mantener la vida de una persona o dejarla morir. Cada vez ms, los enfermos terminales asistidos artificialmente no mueren, sino que se les muere, es decir, hay mucho de intervencin mdica. Son otros quienes deciden por la persona. Por eso no es casualidad que empiecen a elevarse colectivos que reclaman el derecho a decidir cmo y cundo morir, sin la intervencin de terceros. De la misma manera que es deseable el control sobre la propia vida, lo es tambin el control sobre la propia muerte. Esto sucede cuando las personas consideran que no tienen un mnimo de dignidad. Este es un debate social no exento de dilemas, pero empieza a fraguarse un cierto consenso en la opinin pblica de que, dado que la muerte es inevitable, la gente tiene que poder decidir cmo, dnde e incluso cundo morir. Desde un anlisis radical, estos planteamientos son bastante optimistas porque chocan con el papel del estado, que no es otro que el control de la ciudadana. Sin embargo, ya hay pases que han legislado sobre la cuestin de la eutanasia. Ver textos de los cuadernos Quiral: Eutanasia. De la muerte digna al homicidio voluntario? Salvador Pniker. Miquel Vilardell. Este camino que nos conduce a la eutanasia, la forma que tenemos de relacionarnos con la muerte, explica tambin las formas en las que se prefiere morir. La preferencia cultural en nuestra sociedad es la muerte sbita, sealada por los investigadores sociales (por ejemplo, Susan Sontag tambin lo refleja en su obra).
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Marta Allu, antroploga catalana que ha trabajado ampliamente este campo, en su artculo Cmo deseara morir: sbita o paulatinamente?, seala que frente a la tendencia de preferir morir sin enterarnos, de nuevo paradjicamente la mayor parte de las etnografas sobre rituales funerarios no hacen referencia a lo relativo a la muerte sbita, sino a testamentos, etc. Esto nos llevara a pensar, si la realidad responde a lo que refieren las etnografas, que la muerte sucede siempre tras un perodo de agona. Allu piensa que las causas por las que se omite la muerte sbita, cuando no hay agona, son varias, pero destaca entre ellas la presuncin de que las conductas y actitudes de los que participan en el ritual van a ser las mismas en cualquier circunstancia en que se produzca la muerte. La Antropologa se ha dirigido ms a la sobrevaloracin del aparato ceremonial y ritual, a las prcticas consuetudinarias mucho ms elaboradas, en detrimento de las conductas especficas de los individuos involucrados, de sus creencias y actitudes. Desde que se ha planteado que las creencias y actitudes no son estrictamente individuales, sino que las emociones estn condicionadas culturalmente, que la forma y el sentido que damos al morir tienen que ver con el sistema de valores en torno a la muerte, la Antropologa ha comenzado tambin a plantearse el estudio de los casos de muerte sbita. Las emociones son aprendidas, se activan en determinados contextos y se desactivan al salir de ellos. No son pocos los estudios que sealan que las reacciones ante la muerte son ms aprendidas que instintivas, sin que ello signifique menospreciar los sentimientos, ya que estos son condicionados tambin culturalmente. Lamentaciones, actitudes de desgarro y otras manifestaciones del duelo, desaparecen al final del ritual y los participantes retornan a actitudes de calma. Existen conductas socialmente aprobadas para cada contexto a las que los individuos tienden a acogerse en cada momento.
MUERTE SBITA/ MUERTE LENTA En la medida en que todo esto empez a verse en los anlisis etnogrficos, aunque disponemos de una cantidad muy superior de material sobre los rituales asociados a la muerte lenta, se estn empezando a trabajar tambin sobre los rituales asociados a la muerte sbita. En la muerte sbita no existe un periodo previo de preparacin, ni para los allegados ni para el sujeto que muere. La muerte sbita, en la medida que se atribuye a un fallo o al azar, es ms fcilmente tolerable por nuestra sociedad. La preferencia cultural en nuestra sociedad es la muerte sbita, porque encaja mejor con nuestro sistema hegemnico de valores que la muerte lenta, asociada a la degradacin corporal. Y adems, sobre todo, la suponemos sin sufrimiento, indolora, mientras que la muerte lenta est asociada al dolor, al padecimiento, a la angustia. Mientras fue la religin y no la ciencia nuestro sacro social, la muerte sbita era lo peor que le poda ocurrir a un individuo, ya que le impeda realizar los ritos necesarios para asegurarse la vida eterna, no poda acogerse a la extremauncin y mora en pecado mortal. No tena la posibilidad de encontrar la va de conexin con la vida que exista tras la muerte y esto era mucho ms importante que el sufrimiento asociado a la muerte lenta.
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En el importante proceso de secularizacin vivido por nuestra sociedad, se modifica profundamente nuestra visin de esta cuestin. Rechazamos el deterioro, sobre todo el que se inscribe en el cuerpo (de hecho, tenemos toda una industria dedicada a borrar las marcas corporales del tiempo). La muerte sbita nos evita el espectculo de la degradacin corporal que nos horroriza. Segn Susan Sontag, la muerte lenta se asocia a la de un perdedor; la degradacin corporal muestra un fracaso. Esto tambin guarda relacin con las reacciones que se esperan de los supervivientes, las cuales son diferentes en uno y otro caso. Ante una muerte lenta se espera de los supervivientes que se hayan hecho a la idea, que hayan acompaado al individuo en su agona y que de alguna forma descansen despus de despedir al ser que ha muerto. Resulta curioso que precisamente lo que se rechaza ms, se piense como ms llevadero para los supervivientes. La muerte sbita es ms dramtica, se esperan, por tanto, actitudes de histeria, agitacin, etc., que muestren un gran desgarro. Eso hace que la red social tienda a movilizarse ms en una muerte sbita que en una lenta. De nuevo, una muerte sbita, al ser admitidas socialmente las conductas ms histrinicas y movilizar en mayor medida la red social, hace ms llevaderos los sentimientos que en una muerte lenta quedan ms ocultos, porque se supone que ya han sido elaborados e integrados de forma progresiva. Si hasta el siglo XVIII la muerte se viva como algo irremediable, la religin ofreca una visin temporal de la misma, un perodo de trnsito hacia otra vida, el individuo mora en pblico, rodeado de familiares, e incluso se ritualizaba la muerte de personajes ilustres; ahora, en trminos hegemnicos, se muere en soledad, fuera de la vista de los familiares y, si bien los medios de comunicacin tienen presente la muerte, sta siempre es sbita, porque es ms fcilmente asumible al ser compatible con la ciencia. En ese sentido, los medios de comunicacin contribuyen a esa tendencia cultural hacia la muerte sbita (guerras, masacres, accidentes, inundaciones, genocidios, etc.). Son muertes que tienen responsable, lo cual nos evita enfrentarnos con la muerte en s misma, como realidad biolgica inevitable. La visin de la muerte lenta en un hospital a travs de los medios de comunicacin sera intolerable. De la misma manera, toleramos la visin de un cadver quemado, mutilado, ensangrentado de una muerte sbita, pero la visin del cadver de un enfermo degradado paulatinamente slo es tolerable si se ha preparado previamente. Por ejemplo, una de las formas de morir es el suicidio. Un estudio antropolgico sobre el suicidio debera empezar por analizar los valores del grupo sobre cmo morir, bajo qu condiciones se producen los suicidios, qu personas se suicidan, por qu y en qu casos el suicidio puede resultar ms aceptable en una sociedad, etc. Una reflexin antropolgica sobre el suicidio nos est poniendo de relieve cundo merece la pena vivir y cundo morir en una sociedad. Un estudio de este tipo debe tratar no slo la forma de morir sino tambin la gestin de la muerte en una sociedad. El proceso que sigue un enfermo terminal desde que lo es hasta que muere. Un proceso que es diferente de unas sociedades a otras, pero que tambin en nuestra sociedad coexisten con un modelo hegemnico distintas formas de entender y tratar al moribundo.
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En trminos hegemnicos, se ha trasladado la gestin del morir desde el espacio domstico al mbito hospitalario, de tal manera que la muerte est totalmente medicalizada. Es un mdico quien debe constatar el fallecimiento antes de que se levante el acta de defuncin. En la gestin del morir, la asistencia hospitalaria es la ms importante, aunque no es la nica. Otra cuestin que hay que tener en cuenta en relacin a la muerte es que sta supone una transmisin del patrimonio, cuyas formas tambin deben ser analizadas en los estudios antropolgicos. Es interesante, en este sentido, el artculo de Susana Naroski titulado La renta del afecto. El patrimonio no es slo material, sino que implica tambin la transmisin de la posicin social y la perpetuacin de la familia. Es, por tanto, tambin un patrimonio afectivo y de la historia de una familia. Es capital simblico. LA MONTAA MGICA, DE THOMAS MANN Para profundizar sobre las metforas de la enfermedad, una obra importante es La montaa mgica, de Thomas Mann. Es un clsico de la literatura alemana y tambin de la literatura contempornea (entre sus obras destaca, por ejemplo, Muerte en Venecia). Thomas Mann nace en Alemania en 1.875 y muere en Suiza en 1.955, pas al que huy acosado por el nazismo en 1.933, y de donde ya no quiso regresar a su pas natal. Escribe La montaa mgica en 1.924. Su objetivo inicial era reflexionar sobre la muerte y la enfermedad, porque era de los temas que ms le seducan (era un admirador de Wagner, por ejemplo), pero tarda doce aos en concluir su novela y para entonces la obra se haba convertido no slo en la pretendida reflexin sobre la muerte y la enfermedad sino tambin en una explicacin de todas las transformaciones y conflictos que hubo tras la I Guerra Mundial, mostrando sus ideas sobre la Alemania y la Europa de la poca. Aunque este ltimo aspecto es muy interesante, al analizar la obra nosotros nos centraremos en lo relacionado con la enfermedad y la muerte. La novela se sita en un balneario, en concreto en un pueblo de los Alpes suizos llamado Davos, en donde haba una estacin climtica. Estuvo all en 1.912 cuando su mujer estuvo internada en una institucin del lugar, y fue all donde empez a escribir su novela. En la pelcula hay una constante dicotoma entre arriba y abajo, que sirve a Thomas Mann para hablar de las contradicciones en que vive la burguesa, con todas sus dicotomizaciones (instintos/educacin, espiritualidad/pragmatismo, autorita-rismo/liberalismo). La pelcula es en s una metfora; la enfermedad sirve a T. Mann para hablar de estas cuestiones que a l le interesan. Refleja todas las metforas y toda la concepcin que en la poca haba sobre la TBC (enfermedad de humores, romanticismo, espiritualidad). Tambin se ve el rol autoritario y la posicin de poder que ostenta el mdico frente al rol pasivo y sumiso del enfermo. La enfermedad confiere identidad (el grupo est unido, al enfermo se le considera muerto en vida, es un grupo apartado del resto de la sociedad).
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No es casual que T. Mann recurra a la TBC para expresarse, que sea ste el lenguaje que utiliza. Susan Sontag dice que es la principal metfora hasta que a mediados del siglo XX se sustituye por el cncer. T. Mann nos habla de los conflictos de la burguesa, de la decadencia burguesa. Toda la pelcula est plagada de estereotipos relacionados con las nacionalidades y lo burgus: Los alemanes (burgueses) son decididos y ordenados Alemania es flemtica. Franceses y la libertad, eso s que es burgus. Rusos Arriba se relaciona con lo civilizado (burgus) y abajo con lo instintivo. Lo culto reprime los instintos, el cuerpo se queja con la enfermedad de ello (enfermedad de la pasin). La cultura supone una represin de los instintos. Concepcin burguesa de la muerte: se enfrenta en los dilogos la muerte que hay que ocultar (aqu todo ocurre entre bastidores, reprobacin de quien grita cuando est ante la muerte, hay que saber comportarse) con la concepcin romntica de la muerte, que es la concepcin de arriba (Septentrini: el cuerpo, el amor y la muerte son una misma cosa, Castor: a m no me importara morir despus de haber acariciado tu piel). La pelcula refleja lo mismo que la obra de S. Sontag, los significados de la enfermedad en ese momento histrico. Sontag habla de la obra como el mayor almacn de mitos mdicos de principios de siglo. La TBC vuelve transparente el cuerpo (todos van con la Rx bajo el brazo). La TBC produce aumento del apetito y rachas de euforia (comida abundante, bebida, fiestas). Idea de que el clima influye en la enfermedad (el sol y la nieve son ms eficaces que las playas del Caribe, tourne por balnearios). Enfermedad de brotes (tos como principal sntoma). Los sntomas que se eligen para diagnosticar la enfermedad son significativos (tos, palpitaciones, anemia, catarros de pecho). Enfermedad de lquidos (tiene Ud. un lugar fresco en el pecho, tienes una mancha hmeda aqu). A partir del siglo XIX, la enfermedad se transforma en una justificacin para el exilio, para una vida de viajes, para el aislamiento (estancia en balneario). El romanticismo se inventa de alguna forma esa enfermedad que te da invalidez, lo cual es un pretexto burgus para el ocio, para dejar los deberes materiales a un lado y dedicarse a vivir para el arte. Convertirse en un invlido le permite retirarse del mundo, pero sin asumir la decisin de hacerlo voluntariamente, porque tienes la excusa, dejando a un lado las responsabilidades productivas y de clase. La historia de Hans Castor es muy clara; casi ingeniero naval, estudia, se examina, y cuando llega el momento de incorporarse a la labor productiva hace una visita a su primo pensada inicialmente para tres semanas que se convierte en siete aos. l dir: me resulta soez aqu arriba hablar de la vida de trabajo de all abajo. Se piensa que la enfermedad refina el espritu, afina los sentidos superiores. Esta enfermedad nos hace ms sensibles a la dureza y crueldad de ah abajo. Septentrini advierte a Castor de que el romanticismo le har caminar hacia la muerte. Castor quiere tener fiebre. Cuando descubre que tiene la enfermedad, siente que se
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promociona. Adems, expresa su amor, un amor sublime, que cualquiera no puede tener. La enfermedad individualiza, pone a la persona por encima de su entorno. Se crea tambin que la TBC era una enfermedad de la pasin y la fiebre un signo del abrasamiento interior. El paciente est siendo consumido por la pasin que tiene en su cuerpo. La TBC se conceba como una especie de variante de la enfermedad del amor. La enfermedad espiritualiza y confiere identidad. El protagonista necesita tener los sntomas para acercarse a su enamorada. Pero, a la vez, la TBC da pavor, asla al individuo. En la pelcula se expresa tambin esa otra parte de la enfermedad, que estigmatiza, en la voz de Septentrini: una enfermedad abominable. Las enfermedades con capacidad metafrica son las que confieren identidad en mayor medida (por ejemplo, un IAM se concibe como un fallo mecnico y carece de carga metafrica, por lo que no confiere identidad al individuo que lo padece). A Castor le dirn: no es Ud. de los nuestros, est Ud. sano. Si te vieran tus preceptores, mi pequeo burgus de la mancha en el pecho puede ser la frase que resume el personaje de H. Castor. La enfermedad es una construccin, en la medida en que representamos en ella significados que son propios de momentos histricos. En la pelcula tambin se muestra todo lo relacionado con la consolidacin del modelo biomdico: jerarquizacin mdico/enfermera, etc CONCEPCIONES CULTURALES SOBRE LA REPRODUCCIN. FRMULAS REPRODUCTIVAS Y NUEVAS TECNOLOGAS DE REPRODUCCIN. A travs de la reflexin antropolgica sobre cmo las distintas sociedades han satisfecho las necesidades sobre la reproduccin, obtendremos los instrumentos necesarios para el anlisis de la lgica social que subyace en los actuales debates ticos, econmicos, sociales, polticos sobre las nuevas formas de reproduccin que nos han proporcionado los avances tecnolgicos. Las nuevas tecnologas reproductivas han medicalizado y tecnologizado la reproduccin, lo cual tambin es un hecho relevante para la Antropologa de la Salud. Que se sepa desde la Antropologa, salvo muy contadas excepciones, todas las sociedades tienen la necesidad de reproducirse y tienen construcciones para ello. Los problemas que plantea la reproduccin son solucionados de forma diferente por diferentes sociedades. Estos problemas son, por ejemplo, cmo se define la pertenencia al grupo de los individuos que nacen (reglas de filiacin), cmo se reglamentan los derechos y deberes del individuo que nace, e incluso tambin cmo se solucionan los problemas de esterilidad. La mirada transcultural de la Antropologa, que ha examinado esas distintas soluciones a estos problemas, tiene bastante que aportar sobre cmo se insertan los nuevos modos de reproduccin en la prctica social. Estos nuevos modos de procreacin estn ligados a avances tecnolgicos pero se insertan en la prctica social. De nuevo, qu es lcito o ilcito, qu es normal o no, qu es natural o no, son problemas de convencin social.
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El parentesco es siempre una concesin social que est medicalizado por otras tcnicas de reproduccin asistida. Por eso la antropologa se ha dedicado a estudiar, por eso tiene mucho que decir al hablar de estas tcnicas, que se presentan estrictamente en el campo cientficotecnolgico, pero que se resuelven en un marco social, es una de las frmulas que nuestra sociedad ha creado para dar solucin a esos problemas de reproduccin. Cuando se solucionan problemas de infertilidad, se estn solucionando vnculos de consanguinidad, y estos son convenciones sociales. Estas nuevas tcnicas lo que hacen es reproducir nuevas relaciones de parentesco. No es casualidad que se haya generado un debate en torno a estas tcnicas, es un debate abierto a la ciudadana en general. Los problemas de infertilidad o de esterilidad que subyacen a las nuevas tecnologas reproductivas, que tanto parecen obsesionar a algunas personas de nuestro mbito occidental, ya se han planteado en todas las sociedades, y todas han establecido mecanismos para solucionarlos. La diferencia con nuestra sociedad, es que nosotros hemos creado un complejo aparato tecnolgico para solucionarlos. Una primera cuestin que constatamos es que las reglas de filiacin se inscriben en el cuerpo sexuado y, en concreto, en el dimorfismo sexual, es decir, la filiacin pasa bien por una lnea de hombre, bien por una lnea de mujeres, o bien por ambas. Este hecho se puede aplicar tanto a las sociedades que slo conocen la reproduccin sexuada como a las formas de procreacin que, aunque pueden excluir la aproximacin fsica, no por ello pueden excluir el dimorfismo sexual (es decir, la necesidad de dos gametos, uno masculino y otro femenino). Slo podra excluirse en el caso de la clonacin. En los ltimos aos, cada vez ms se estn generando problemas sobre cmo regular la filiacin cuando estn implicadas terceras personas, es decir, ms all de la pareja demandante de la tcnica reproductiva (ej.: donante de vulo o esperma, vientre de alquiler, etc.). Para intentar solventar esos problemas, se sigue recayendo una y otra vez en el dato biolgico de la reproduccin sexuada que slo desaparece o bien en la clonacin reproductiva, o bien en aquellos sistemas sociales que atribuyen al poder pblico, al estado, lo relacionado con los hijos, donde los nios se cran en instituciones y los trminos padre y madre estn prohibidos. Sabemos desde la Antropologa que la filiacin es siempre social. Las sociedades, en lneas generales, priman lo social sobre lo biolgico en sentido estricto. La filiacin no es algo que deriva estrictamente del engendramiento, aunque eso no significa que las sociedades desconozcan las lgicas de la reproduccin biolgica. Por ejemplo, primamos el derecho del padre social mientras no haya prueba de paternidad que diga lo contrario, porque socialmente tenemos establecido que el padre del nio es el marido de la madre. En general, socialmente tener un hijo se relaciona con el deseo de descendencia, con el deseo de realizacin y tambin con el deber con uno mismo y con la colectividad, aunque tambin con otros factores como que los hijos son capital econmico y capital afectivo. Ese deseo y deber de tener descendencia, en otras sociedades, se relaciona con la necesidad de procrear para alcanzar el estatus de antepasado. No se asciende a este estatus hasta que no se tiene descendencia.
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De la misma manera, en muchas sociedades la mujer no es reconocida como tal hasta que no ha procreado; si no lo hace, incluso despus de haberse casado, ser considerada como una nia y tratada como tal. Si muere ser enterrada sin honores y en el cementerio de los nios. Franois Heritier, antroploga especializada en estudios africanos, seala que esta lgica est presente en la sociedad Samo (de Burkina Faso). Para los hombres ocurre algo parecido. El matrimonio primero y la paternidad despus, son lo que da al hombre prestigio durante su vida, as como el reconocimiento del estatus de antepasado y el derecho a ser honrado como tal. Segn estas lgicas sociales, cumplir con el deber de procreacin, tener descendencia viable, transmitir la vida que se ha recibido, es lo que confiere honores y permite a los antepasados seguir existiendo. El deseo y el deber de procrear se dan hacia los antepasados y tambin hacia uno mismo para ser reconocido a su vez como antepasado. Resolver los problemas de concebir se ha planteado en las sociedades, en la nuestra se ha tecnologizado crecientemente. Sin embargo, la que filiacin es siempre social, no es nunca algo que se derive del engendramiento. Todas las sociedades, salvo la nuestra, lo que conocen es la reproduccin sexual, y en todas se ha priorizado lo social sobre lo biolgico. La procreacin tiene que ver con la necesidad de crear un capital econmico y afectivo (red de relaciones), con un deseo de descendencia, con un deber hacia los antepasados (que no es ms el deber hacia uno mismo y hacia la colectividad como antepasado). Esto es tan importante que en muchas sociedades una mujer no es designada como mujer hasta despus de haber procreado. Por ejemplo entre los Samo, incluso casada si no ha procreado se la trata como una nia y si muere sin procrear se la entierra sin los rituales que se le hace a una mujer y en el cementerio de los nios. Es tambin el deber de transmitir la vida que se ha recibido, el deber que permite a los antepasados seguir viviendo, deber que tiene que ver con mantener la memoria de los muertos. En algunas sociedades la reproduccin es un valor absoluto, de manera que la esterilidad es una desgracia absoluta. En este sentido la esterilidad es considerada un asunto de mujeres, y es una paradoja porque en la esterilidad se le atribuye un papel principal, y en la procreacin se le da un papel secundario. Segn esta ptica, la esterilidad es concebida como una desgracia biolgica importante, se convierte en un hecho fundamental. Como generalidad, tambin la esterilidad es bsicamente un asunto de mujeres en la mayora de las sociedades. No deja de ser una paradoja que se conceda a la mujer un papel central en la procreacin, que se le haga fundamental en la reproduccin, pero que a la vez se la considere un mero soporte, un receptculo para el nuevo ser (piragua para pasar, marmita donde se cuece). Para estas lgicas, es importante tener hijos que la filiacin declare como propios, que sean legtimos, es decir, lo importante no es ser el genitor, sino ser el pater o la mater. En todas las sociedades existen circunstancias que pueden impedir tener hijos (que los hijos mueran, que hombres o mujeres sean estriles, que el hombre sea impotente, que los progenitores mueran prematuramente). Por eso, todas las sociedades inventan soluciones para
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resolver estos impedimentos, de forma que las soluciones que nosotros consideramos radicalmente novedosas porque los avances cientficos son espectaculares, en realidad han sido ya adoptadas por otras sociedades, aunque no estn relacionadas con los medios tecnolgicos, sino con el imaginario social que ha inventado instituciones que resuelven estos problemas. Si es tan importante tener descendencia, hay diferentes circunstancias que pueden impedirla: esterilidad, muerte de los hijos, muerte prematura de los adultos. Por lo tanto las sociedades se han inventado diferentes instituciones e instrumentos para poner remedio a eso. As, la mayora de las soluciones que nombramos como novedosas de las tcnicas de reproduccin asistida han sido implementadas en otras sociedades por medios por medios no tcnicos si no a travs de otras vas (medios humanos) por tanto nuestras tcnicas son culturalmente inventadas. Veremos algunos EJEMPLOS ETNOGRFICOS de esto, si bien son poco comunes en el momento actual. Ante los problemas de esterilidad del hombre, hay una serie de instituciones que funcionaran como equivalentes a la inseminacin con donante, que en este caso sera natural (con coito) y no artificial. Por ejemplo, entre los Samo puede darse el caso de que, en ausencia de hijos, si la esposa se ha mantenido fiel al marido y las tcnicas adivinatorias de la sociedad han concluido que hay incompatibilidad de la sangre, la esposa finge abandonar al marido (de acuerdo con l), toma un marido secundario y regresa embaraza o bien con uno o dos hijos al marido principal, que desde su lgica social es considerado el padre de los hijos. Esta lgica social, por un lado, oculta la esterilidad del marido principal (catalogndola de incompatibilidad de la sangre) y, por otro, est autorizando recurrir a la inseminacin con donante. Una institucin enmascara la esterilidad masculina y autoriza socialmente el recurso a lo que nosotros llamaramos inseminacin de un donante.
Otro ejemplo es el que se da entre los Haya, una etnia bant de frica Oriental. Audrey Richards, antroploga funcionalista de los aos 50) cuenta que el matrimonio da al marido el derecho sobre los hijos pero a condicin de que ese derecho se actualice tras cada nacimiento mediante la primera relacin posparto que tenga la mujer. Esta relacin posparto designa al padre del siguiente hijo. Esa primera relacin dar la paternidad al siguiente hijo que tenga Si una mujer, por ejemplo, abandona a su marido despus de haber tenido esta primera relacin posparto, el hijo que tenga despus ser del primer marido. En este caso, es la mujer quien dice con quin ha mantenido esa primera relacin y, como se recoge en la obra de Richards, adems puede mentir. Puede darse, entonces, que hombres estriles paguen (en forma de ganado u otros bienes) a otros individuos para que mantengan relaciones con sus mujeres; como estas dirn que la primera relacin fue con su marido, el hijo nacido ser considerado del marido. Tambin puede darse, en el caso de que la mujer sea estril, que sea una mujer frtil la que cobre para decir que la primera relacin posparto fue con el marido de esta mujer estril y, por tanto, el hijo sea considerado suyo (sea o no el genitor biolgico). Esta solucin equivale a lo que nosotros denominamos vientre de alquiler.
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Otro ejemplo se da entre los Nuer del Sudn, donde una familia que slo ha tenido hijas, para poder transmitirle el patrimonio, casa a una de ellas con otra mujer. El matrimonio entre una mujer-esposo y su esposa no implica relaciones homosexuales y la reproduccin se asegura mediante un criado de la familia, que frecuentemente pertenece a una etnia extranjera y que se encarga del ganado del matrimonio; l sirve para las tareas procreativas de la esposa. Es el equivalente a la inseminacin mediante donante, pero en este caso no nimo, que no tiene ningn derecho sobre los hijos que crecen ante sus ojos. De manera que todas las formas que pensamos como nuevas son posibles en lgicas sociales diferentes y han sido experimentadas en sociedades concretas. Para que estas soluciones funcionen como tales, deben tener legitimidad social y estar inscritas en la estructura y en el imaginario social del grupo. Esto es lo que las hace no conflictivas. Son sociedades en las cuales tiene prioridad el derecho colectivo sobre el derecho individual. No tienen dos cdigos contradictorios. El derecho colectivo siempre prima sobre las demandas individuales. Todas las sociedades reposan sobre la necesidad de reproduccin por lo cual los problemas que plantea la reproduccin han existido en todas las sociedades y se han solucionado de forma diferente en cada sociedad. Qu ocurre en nuestra sociedad? En la medida en que prevalece lo individual, el individuo, en razn de esa libertad individual a veces apela a los biolgico y otras a lo social (cuando media lo tecnolgico), en funcin de sus intereses, para establecer la filiacin. Las nuevas tecnologas plantean nuevas concepciones porque las personas implicadas son ms de dos, e implican nuevos problemas a los que dar solucin. Al decidir el individuo, se plantean contradicciones y junto a eso tambin se producen confusiones entre los conceptos de engendramiento y filiacin, cuando todas las sociedades diferencian ambas cosas (quin engendra y quin es el padre o la madre). La cuestin est en que nosotros biologizamos la filiacin. En nuestra sociedad, que es el reino del ego, donde priman los derechos del individuo, cada persona apela segn sus intereses o bien a lo biolgico, o bien a lo social. El resto de los individuos que conforman la sociedad tambin lo harn as. Por eso no hay un consenso social en estos casos. La procreacin mdicamente asistida ha supuesto que el hijo no se conciba necesariamente en el vientre de la madre y que los progenitores puedan ser ms de dos, lo cual ha supuesto importantes cambios en nuestras concepciones sobre la filiacin. Esta situacin se acenta porque confundimos engendramiento con filiacin. Segn los ejemplos analizados, esto no es exclusivo de nuestra sociedad, un hijo no siempre es concebido en el vientre de la madre ni tiene nicamente dos progenitores. Todas las sociedades distinguen entre engendramiento y filiacin. En nuestra sociedad, la regla que hace del marido de la madre, el padre de sus hijos, distingue filiacin de engendramiento. No se relacionan entre s de una manera simple, clara y unvoca. Lo social no es reducible a lo biolgico, ni en esto ni en casi nada. La paradoja de los nuevos mtodos es que, a la vez, permiten reivindicar en ciertos casos lo biolgico y en otros lo social. VIENTRES DE ALQUILER.- Alfonso Luis Carlos (catedrtico de Derecho), afirma que en occidente hay tres tipos de legislaciones:
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La que autoriza la maternidad subrogada, donde prevalece jurdicamente la voluntad de los que contratan. Las legislaciones que no contemplan estos casos. Las legislaciones que consideran que esos contratos son nulos, y que si la madre biolgica se arrepiente, tiene derecho a arrepentirse. Como es el caso de Espaa.
El problema es que se crea un mundo con la vida humana. Pero Alfonso Luis Carlos afirma que este argumento es hipcrita porque si se hace compra-venta de vulos Este tema viene siendo objeto de importantes debates desde el propio movimiento feminista desde los aos 70. Ah vamos a encontrar una divisin: porque una parte importante de este movimiento denunci la fragmentacin del cuerpo de las mujeres y reivindicaban el derecho de stas a ser dueas de su cuerpo y a decidir sobre l. Esta parte del movimiento planteaban que esas tcnicas de reproduccin artificial introducen la posibilidad de fragmentar de nuevo el cuerpo de la mujer, y cmo esa fragmentacin de la maternidad biolgica ha dado lugar a toda una industria en torno a la maternidad. Clnicas privadas de reproduccin asistida donde habra que reflexionar sobre los costes econmicos y los costes fsicos y psicolgicos del cuerpo, la cuestin de los bancos de espermas, vulos o embriones. El fuerte control de estas agencias sobre las que engendran. Esta parte de los movimientos feministas estn organizados en redes de reflexin y lucha contra esta implantacin de nuevas tecnologas de reproduccin. Otra parte de los movimientos feministas que ven en la maternidad unos de los locus de opresin de las mujeres, ven en esas nuevas tecnologas una nueva va de liberacin de las mujeres.
Evidentemente, las consecuencias de la utilizacin de estas tcnicas son complejas, en muchos casos todava desconocidas, en muchos casos para las mujeres con las que estn probando. Documental La maldicin de las nias. Es un camino que en muchos casos puede recordar a las prcticas del siglo XIX. No se tratara de negar o defender stas nuevas tcnicas de reproduccin, pero no abrirse a ellas de manera acrtica, sin reflexionar sobre las consecuencias que su uso puede tener en la vida social. No hay que olvidar que existen otras lgicas y otras posibilidades para solucionar estos problemas de estirilidad, deseo de reproduccin S parece que cada vez en nuestra sociedad se constata ms que hay ms niveles de infertilidad, habra que reflexionar sobre las causas que la provocan y quizs no invertir tanto econmicamente en esas tcnicas de reproduccin asistida.
Por ejemplo, una mujer que no puede tener hijos por un defecto en el tero, hace gestar en otro vientre un embrin fecundado in vitro con un vulo propio y el esperma de su marido. Esa mujer es reconocida espontneamente como la madre. En este caso, la preeminencia es de lo biolgico, o ms exactamente, de lo gentico.
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Una mujer que decide tener un hijo puede gestar en su interior un embrin que genticamente no es de ella ni de su marido, sino que procede de bancos de vulos y de esperma. Contrariamente al caso anterior, se coincidira en pensar que esta mujer es la madre del hijo que ha gestado. La preeminencia la tiene aqu lo social. En realidad, el criterio que funciona en ambos caos para designar la filiacin, es la voluntad expresada de procrear, la intencin de que se realice una tcnica en beneficio de cierto individuo. Es la lgica de la voluntad del individuo (y tambin del contrato). En este reino del individuo, el problema es que la procreacin tiene que ver no slo con los derechos de quien procrea, sino tambin con los derechos del ser procreado. Las reglas son construidas y, por tanto, relativas. La filiacin nunca es reductible a lo biolgico. Las nuevas tecnologas plantean muchas preguntas para las que no tenemos reglas claras. Por ejemplo, con la inseminacin artificial con donante: Hay lmite con el incesto? Puede una mujer querer ser inseminada con el esperma del hermano o del padre? Debe ser el donante annimo? Debe ser el donante remunerado? Se debe responder a cualquier peticin de inseminacin?
En el caso de la fecundacin in vitro: Cmo se confecciona una lista de espera? Cules son los lmites de edad? Si la implantacin de unos embriones tiene xito, qu hacer con los embriones no implantados? Qu hacer con los embriones si los genitores mueren antes de que se implanten? Sera este individuo el heredero de esta pareja si el embrin fuese implantado en otra mujer? Qu hacer con el embrin si antes de la implantacin la pareja se separa o cambia de opinin? Otra cuestin es que las nuevas tecnologas fragmentan la maternidad. El tero es una fraccin del cuerpo, susceptible de ser prestada, remunerada, etc. Pese a que los movimientos feministas lucharon contra la idea de la mujer como objeto, como cuerpo fragmentado, y no como ser humano, estas tecnologas la consideran as y han dado lugar a toda una industria en torno a la maternidad (lo cual no es precisamente nuevo, aunque su incremento es notable). Clnicas con precios desorbitados, bancos de esperma, bancos de vulos, bancos de embriones, bancos de esperma de premiso nbeles, bancos de esperma para mujeres lesbianas que tienen problemas para ser inseminadas en otras clnicas, agencias de alquiler de tero (que adems tienen un fuerte control sobre las madres de alquiler, con importantes condiciones de explotacin, amn de los prejuicios sociales). Esto ha provocado movimientos contradictorios. Desde el donante de esperma para lesbianas que pretende hacer de ello un acto poltico, hasta mujeres que hacen reivindicaciones sobre los derechos de la mujer. Recordemos que todas estas tecnologas se desarrollan e implantan en el cuerpo de las mujeres.
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En 1.984 se organiza en Holanda la Red Internacional Feminista sobre Tecnologa Gentica. Luego cambiar el nombre por el de Red Internacional de Asistencia a las Tecnologas Genticas, dando que no tienen en cuenta los derechos de las mujeres. No se trata de negar ni de rechazar las tecnologas, sino de reflexionar sobre las consecuencias que stas tienen en la sociedad. Hay una aceptacin acrtica de las tecnologas sin reflexionar sobre las prcticas sociales en que se insertan. Adems, si los problemas de infertilidad se dan de forma creciente en nuestra sociedad, quiz habra que plantearse las causas de esto para eliminarlas, en lugar de acudir a tecnologas tan caras y sofisticadas, pero esto exigira mucha voluntad poltica y no pocos recursos econmicos. Tambin debemos reflexionar sobre el hecho de que en las sociedades occidentales se fuerce la reproduccin mediante estas tecnologas mientras que en otras sociedades del llamado Tercer Mundo se pretenda reducir la natalidad llevando a cabo prcticas de esterilizacin forzosa, sin que tengamos un planteamiento holstico del tema. La clonacin, como ltima tcnica en boga, supone una acentuacin importante de todo este debate sobre las nuevas tecnologas. TEMA DE LAS ADOPCIONES y la llamada de la sangre. Las adopciones internacionales hacen evidente la adopcin por los rasgos fsico, en estos casos, al ser un rasgo explcito, todas las agencias de asesoramiento insisten en que los nios conozcan su origen de nuevo se prioriza lo biolgico sobre lo social.
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Profesora: Carmen Mozo.

Tema 6.- LA ANTROPOLOGA DE LA SALUD EN EL MUNDO CONTEMPORNEO

MEDICINA POPULAR VERSUS MEDICINA CIENTFICA.

COMENTARIO DEL ARTCULO LAS EMPRESAS FARMACUTICAS MONTAN EL APARTHEID SANITARIO.

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