Laporan Makalah Family Folder

Kasus:
Seorang laki-laki, Tn. A perokok berumur 53 tahun dibawa kakaknya datang ke Puskesmas dengan keluhan kakinya sakit dan lemas-lemas kurang lebih seminggu yang lalu. Tn. A mengaku sebelumnya sudah pernah/sering pergi ke Rumah sakit dengan gejala yang sama. Tn. A menderita DM kira-kira sudah 3 tahun yang lalu. Pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar glukosa darah puasa 139 mg/dl dan kadar glukosa 2 jam 211 mg/dl. Dari pemeriksaan fisik Tn. A didapatkan TB 168 cm, BB 76 kg, giginya mudah tanggal dan berwarna kehitaman.

Riwayat pasien:
Keterangan dari kakaknya: Tn. A tersebut dulu pernah trauma kepala karena kecelakaan sepeda motor dan pernah dirawat di rumah sakit selama kurang lebih 5 hari karena kurang tenang saat orang tuanya meninggal. Kakak Tn. A mengaku bahwa Tn. A kadang-kadang suka bicara sendiri (gangguan mental-organik) sehingga sering diberikan obat penenang.

Diagnosis pada kasus

A. Anamnesis Pertanyaan umum: 1. Menanyakan keluhan utama pasien. 2. Menanyakan banyak makan, minum, dan banyak kencing. 3. Menanyakan adanya keluarga yang terkena DM. 4. Riwayat penyakit sekarang 5. Riwayat penyakit terdahulu (bisa yang berhubungan maupu yang tidak berhubungan dengan yang diderita sekarang) 6. Menanyakan apakah adanya buram, katarak, buta, retinopaty, glaucoma 7. Menanyakan apakah ada kesemutan dan impotensi 8. Menanyakan adanya bengkak pada kaki, urin yang berkurang, dan lemas 9. Menanyakan apakah ada riwayat sakit jantung (nyeri dada kiri) 10. Menanyakan adanya hipertensi 11. Menanyakan adanya luka yang sukar sembuh pada kulit 12. Apa ada rasa yang tidak enak di daerah leher 13. Apa ada suara yang serak 14. Menanyakan aktivitas sehari-hari 15. Menanyakan bagaimana nafsu makannya 16. Menanyakan apa ada riwayat minum obat-obat lain

B. 1. 2.

Pemeriksaan Fisik Tanda vital: TD 125/80 mmHg - nadi suhu IMT: IMT = BB (kg)_ = 76 kg__ = 26.93 (Obes I) (TB)2 (m) (1.68 m)2

Klasifikasi IMT Berat Badan (BB) BB kurang BB normal BB lebih Dengan resiko Obes I Obes II 3. Keadaan umum pasien: a. Inspeksi: apa ada atrofi kulit & otot, lesi kulit, warna kulit, apa ada bengkak di daerah kaki b. Palpasi: pemeriksaan suhu raba, apa ada pembesaran/tonjolan di daerah leher (kalau ada nyeri atau tidak) C. Pemeriksaan Penunjang IMT < 18,5 18,5 22,9 23,0 23,0 24,9 25,0 29,9 30

1. Laboratorium - Pemeriksaan darah TTGO

GDS dan GDP

Tabel 1. Hasil pemeriksaan penyaring Untuk menentukan diagnosis DM, toleransi glukosa terganggu (TGT), dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT) maka diperlukan langkah sebagai gambar berikut: T3, T4, FT1, TSH = pada hipertiroid T3, T4, FT1 akan meningkat dan FSH akan menurun. Pada hipotiroid bisa sebaliknya dari hipertiroid. Kadar K-HDL 35 mg/dl dan TG 250 mg/dl Pemeriksaan urin : protein (albumin), ureum, kreatinin, benda keton

2. Radiologi - USG, MRI, dan CT-scan

Diagnosis Kerja:
Diabetes Melitus
Pengertian - Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan insulin, sehingga mempengaruhi metabolisme gula di dalam tubuh. Ditandai dengan adanya peningkatan kadar gula di dalam darah. Kadar gula darah puasa > 140 mg/dl dan kadar gula darah 2 jam sesuah makan > 200 mg/dl. Etiologi - Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) disebabkan oleh destruksi sel pulau Langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) disebabkan kegagalan relatif sel dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif dari insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa. Genetik atau Faktor Keturunan Diabetes mellitus cenderung diturunkan atau diawariskan, bukan ditularkan. Anggota keluarga penderita DM (diabetisi) memiliki kemungkinan lebih besar terserang penyakit ini dibandingkan dengan anggota keluarga yang tidak menderita DM. Para ahli kesehatan juga menyebutkan DM merupakan penyakit yang terpaut kromosom seks atau kelamin. Biasanya kaum laki-laki menjadi penderita sesungguhnya, sedangkan kaum perempuan sebagai pihak yang membawa gen untuk diwariskan kepada anak-anaknya. Virus dan Bakteri Virus penyebab DM adalah rubela, mumps, dan human coxsackievirus B4. Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta, virus ini mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Bisa juga, virus ini menyerang melalui reaksi otoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun dalam sel beta. Diabetes mellitus akibat bakteri masih belum bisa dideteksi. Namun, para ahli kesehatan menduga bakteri cukup berperan menyebabkan DM.

Bahan Toksik atau Beracun Bahan beracun yang mampu merusak sel beta secara langsung adalah alloxan, pyrinuron (rodentisida), dan streptozoctin (produk dari sejenis jamur). Bahan lain adalah sianida yang berasal dari singkong. Nutrisi Nutrisi yang berlebihan (overnutrition) merupakan faktor resiko pertama yang diketahui menyebabkan DM. Semakin berat badan berlebih atau obesitas akibat nutrisi yang berlebihan, semakin besar kemungkinan seseorang terjangkit DM.

Gejala Klinis - Keluhan yang paling sering dialami penderita adalah kesemutan, cepat lelah, luka sulit sembuh, sering lapar, sering buang air kecil, sering haus. Ada keluhan 3 P (poliphagi, poliuria, dan polidipsi). - Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah sebaiknya dilakukan di laboratorium klinik terpercaya. Namun dapat pula dipakai whole blood. - Pemeriksaan penyaring ditujukan pada: 1. Usia > 45 tahun, 2. BB lebih (110% BB ideal atau IMT >23kg/m2) 3. Hipertensi (140/90 mmHg) 4. Riwayat DM dalam garis keturunan 5. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi > 4000 gram 6. Kolesterol HDL 35 mg/dl, atau trigliserida 250 mg/dl Komplikasi - Komplikasi pada diabetes pada dasarnya disebabkan oleh 2 hal: 1. Pertama, menurunnya kemampuan untuk melawan infeksi. 2. Kedua, terjadinya kerusakan pada pembuluh darah besar dan kecil. Keadaan inilah yang akan menimbulkan berbagai masalah pada mata, otot, ginjal dan kandung kemih. - Komplikasi akut yang terjadi pada diabetes mellitus adalah: 1. Infeksi o Paru: pneumonia dan bronchitis o Ginjal dan traktus urinarius: PNA, cystitis, uretritis Kulit atau mukosa: dermatitis dan vaginitis o Jaringan lunak dan otot: selulitis, abses, gangren dan ulkus 2. Koma diabetik ketoasidosis (KAD) 3. Koma diabetik hiperosmolar (HONK) 4. Koma hipoglikemik - Komplikasi kronik yang dapat terjadi adalah: 1. Pada mata: gejala katarak, kabur, silau, buta. 2. Pada ginjal: nefropati renal failure (udem, mual, anemia, oliguria) 3. Pada saraf: neuropati perifer, neuropati visceral, demensia 4. Pada hati: sirosis hepatis 5. Pada jantung: penyakit jantung koroner, penyakit jantung iskemik 6. Pada pembuluh darah: arterosklerosis, hipertensi 7. Pada paru-paru: tuberculosis

Pencegahan - Untuk mencegah atau memperlambat timbulnya komplikasi-komplikasi ini, adalah penting: menjaga agar kadar glukosa (gula) dalam darah tetap normal tidak merokok berolahraga secara teratur memakan makanan yang seimbang, kadar lemak yang rendah, kadar garam yang rendah, dan kadar serat yang tinggi (komplek karbohidrat) agar tekanan darah dan kadar kolesterol diperiksa secara teratur oleh dokter. Perencanaan asupan makan (nutrisi) Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi : 1. Karbohidrat 60 70%. 2. Protein 10-15%. 3. Lemak 20- 25 % (lemak jenuh < 10% dan tak jenuh 10%). Contoh lemak jenuh: mentega, eskrim, lemak daging. Contog lemak tak jenuh: kacang tanah, minyak zaitun, minyak kedelai, minyak jagung, dll. 4. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA= mono unsaturated fatty acid) dan mambatasi PUFA (poly unsaturated fatty acid ) dan asam lemak tak jenuh. 5. Jumlah kandungan serat + 25 gr/hari, diutamakan serat larut. Jumlah kalori basal perhari: Laki laki: 30 kal/kg BB idaman. Wanita : 25 kal/kg BB idaman. Evaluasi asupan makan dan kebiasaan makan.

Olah raga Berolahraga secara teratur merupakan salah satu bagian terpenting dalam pengelolaan (manajemen) diabetes. Ini akan membantu dalam usaha untuk: menurunkan kadar glukosa dalam darah dengan terpakainya energi (olahraga mungkin akan merendahkan kadar glukosa dalam darah selama 12 - 24 jam kemudian) menurunkan tekanan darah, kadar kolesterol dalam darah, jika sekiranya tinggi memperbaiki peredaran dalam tubuh mengurangi stres mengawasi berat badan Sebaiknya olahraga ringan hendaknya dilakukan sekurang-kurangnya 3 - 4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit. Jenis olahraga yang dipilih tergantung pada umur, minat dan kemampuan masing-masing. Beberapa saran adalah sebagai berikut: jalan kaki gerak cepat, berenang, bersepeda, menari.

Penatalaksanaan - Indikasi Insulin pada NIDDM adalah: DM dengan berat badan cepat kurus KAD, Asidosis Laktat, HONK DM yang mengalami stress berat Gestational DM yang tidak terkendali DM yang tidak berhasil dengan OHO - Obat hipoglikemik oral yang biasa digunakan adalah: Sulfonilurea (SUR) : tolbutamid, klorpropamid, glibeklamid, dll. Golongan obat ini hanya diberikan 1x/hari. Diminum 30 menit sebelum makan (lebih efektif). Efek sampingnya bisa

mual, muntah diare, dll. Selama terapi, pemeriksaan fisik dan laboratorium harus tetap dilakukan secara teratur. Insuline sensitiziser: biguanid (dosis awal 2x500 mg dan diminum waktu makan), thiazolidinedion, metglinid (diberikan beberapa kali dalam sehari karena waktu paruhnya pendek. Obat ini diberikan sebelum makan), repaglinid. Obat golongan ini dapat menurunkan BB pada DM obese. Pada thiazolidinedion efek klinis akan terlihat setelah 6 mgg ada pemberian ini harus hati-hati karena dapat menyebabkan toksik pada hepar, maka dari itu pemberiannya harus disertai rutin pemeriksaan. Alfa glukosidase inhibitor: acarbose dan miglitol. Obat golongan ini berbentuk tablet dan cara makannya dengan dikunyah saat mulai makan. Aldose reductase inhibitor: tolserat. Obat-obat ini biasa digunakan untuk mengurangi toksisitas oleh glukos pada jaringan tubuh (mata, ginjal, saraf). Dipeptidyl Peptidase Inhibitor: sitaglipin

Dosis insulin oral atau suntikan dianjurkan dimulai dengan dosis rendah, lalu dinaikkan perlahan, seseuai dengan hasil glukosa darah pasien. Jika pasien sudah diberikan sulfonylurea atau metformin sampai dosis maksimal namun kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dianjurkan penggunaan kombinasi sulfonilurea dengan metformin. Jika cara ini juga belum berhasil, maka dapat dipakai kombinasi sulfonylurea dengan insulin. Insulin terdapat dalam 3 bentuk dasar, masing-masing memiliki kecepatan dan lama kerja yang berbeda: 1. Insulin kerja cepat. Contohnya adalah insulin reguler, yang bekerja paling cepat dan paling sebentar. Insulin ini seringkali mulai menurunkan kadar gula dalam waktu 20 menit, mencapai puncaknya dalam waktu 2-4 jam dan bekerja selama 6-8 jam. Insulin kerja cepat seringkali digunakan oleh penderita yang menjalani beberapa kali suntikan setiap harinya dan disutikkan 15-20 menit sebelum makan. 2. Insulin kerja sedang. Contohnya adalah insulin suspensi seng atau suspensi insulin isofan. Mulai bekerja dalam waktu 1-3 jam, mencapai puncak maksimun dalam waktu 6-10 jam dan bekerja selama 1826 jam. Insulin ini bisa disuntikkan pada pagi hari untuk memenuhi kebutuhan selama sehari dan dapat disuntikkan pada malam hari untuk memenuhi kebutuhan sepanjang malam. 3. Insulin kerja lambat. Contohnya adalah insulin suspensi seng yang telah dikembangkan. Efeknya baru timbul setelah 6 jam dan bekerja selama 28-36 jam. Peranan Keluarga dalam menyelesaikan masalah penderita DM Dokter memberitahukan kepada keluarga dan penderita DM bahwa penyakit yang diderita bukan suatu penyakit yang menular, tapi dapat diturunkan gejalanya penyakitnya. Untuk pengendalian penyakitnya perlu adanya terapi secara non-famakologi dan farmakologi. Untuk terapi farmakologi, dokter memberitahukan kepada keluarga dan penderita DM bagaimana menggunakan dan fungsi dari obat tersebut apa. Peranan keluarga hanya mengawasi keteraturan dan ketepatan minum obat tersebut. Dalam upaya melakukan pencegahan ini, diperlukan adanya dukungan dari anggota keluarga untuk membantu tercapainya keberhasilan pengobatan pada penyakit DM ini. Peranan keluarga dapat membantu mengatur pola makan pada penderita DM sesuai dengan anjuran yang

diberikan oleh dokter. Misalnya keluarga penderita mengurangi manis pada masakkannya, olahraga bersama, dll. Prognosis 60% pasien DM tipe 1 yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. Sisanya mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik, dan kemungkinan untuk meninggal lebih cepat.

Diferensial Diagnosis
1. Karsinoma tyroid Gejala klinis: - pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara serak.

2. Hipertiroidisme Gejala klinis: - banyak keringat, tidak tahan udara panas, sering berdebar-debar dan merasa lemah nafsu makan bertambah tetapi berat badan makin menurun kaki bengkak, sering defekasi dan diare nadi cepat dan kuat tekanan darah kadang naik kelenjar gondok membesar, kadang ada bising (bruit) TD kadang naik Kulit hangat

3. Hipotiroidisme Gejala Klinis: kurang energy, lesu, lamban bicara, mudah lupa non pitting udem di palpebra dan jaringan kulit kulit kering kasar dingin, jarang berkeringat, tidak tahan udara dingin rambut rontok dan mudah dicabut obstipasi, bradikardia, berat badan naik, anoreksia, oligomenorea, infertil, aterosklerosis, gangguan visus, sakit kepala, muntah

Daftar Pustaka 1. Diabetes mellitus. Diunduh dari www.fkui.org.com, September 2008. 2. Diabetes mellitus. Diunduh dari www.wikipedia.com, November 2008. 3. Mansjoer, Arif. Kapita selekta kedokteran. Edisi Ketiga. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999. 4. Price S.A., Wilson L.M. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta;EGC:2006. 5. Schoen Frederick J. Robbins pathologic basic of disease. Edisi Ke-6.Saunders Company:1999. 6. Slamet S., Sarwono W., Editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Jilid 3. Edisi ke-3. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2003. 7. Diterjemahkan oleh: M. (Iesje) Bakar-Tobing A.P.D., Dietitian/Ahli Gizi, 1996. 8. Written by: Janice Beale - Diabetes Educator & Gloria Wong - Dietitian, 1996 9. Sudoyo, A. W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Ed. 4. 2006. Jakarta: Pusat