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Delegado Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social Zona Poniente IMSS Vocal
Delegado Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social Zona Oriente IMSS Vocal
Delegada Estatal del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ISSSTE Vocal
Director General del Instituto de Seguridad y Social del Estado de Mxico y Municipios ISSEMYM Vocal
Director General del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Mxico DIFEM Vocal
Director del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico IMIEM Vocal
Presidenta del Colegio de Enfermeras del Estado de Mxico A.C. Invitada Especial
Comit Tcnico
Dr. Jess Lus Rub Salazar
Coordinador de Salud ISEM
Coordinador de Calidad Hospital Materno Infantil Lic. Adolfo Lpez Mateos ISEM Responsable Estatal de Programa Subdireccin de Prevencin y Control de Enfermedades ISEM
Director del Hospital Materno Infantil Lic. Adolfo Lpez Mateos ISEM y Coordinador Tcnico de Gua
Director de Enseanza e Investigacin del Hospital de Gineco Obstetricia IMIEM y Coordinador Tcnico de Gua
Subdirector Mdico del Hospital General Dr. Salvador Gonzlez Herrejon Atizapan de Zaragoza ISEM
PRESENTACION
El Consejo de Salud del Estado de Mxico, atento a tomar medidas que redunden en un mejor estado de salud y en una mejor atencin a la enfermedad en los mexiquenses, ha acordado desarrollar Guas Clnico Teraputicas para diversas entidades nosolgicas. Es pertinente destacar el importante papel, que para desarrollar estas Guas Clnicas interinstitucionales, ha jugado el Consejo de Salud del Estado de Mxico y las instituciones que lo forman. Cada una de ellas ha proporcionado los servicios de sus expertos, quienes en un equipo multidisciplinario han aportado sus conocimientos y experiencia. Cuando analizamos el trabajo cotidiano en nuestras instituciones, observamos la amplia variabilidad profesional que se presenta a la hora de abordar los diferentes problemas de salud; aunado al hecho de que carecamos de una plataforma clnica bsica comn que nos soportara. Ello nos llev a un acuerdo para desarrollar estas Guas que apoyen nuestra prctica diaria, mejorando la calidad asistencial y disminuyendo la variabilidad no justificada. Esta accin representa en primer lugar, el cumplimiento de una responsabilidad plasmada en una poltica pblica: El Compromiso con tu salud; y simultneamente, una forma prctica de presentar al personal de la salud recomendaciones clnicas y metodolgicas desarrolladas de forma sistemtica para ayudarles en su toma de decisiones, seleccionando las opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadas, ante un problema de salud o ante una condicin clnica especfica. Cada Gua Clnica apoya a nuestros profesionales para: Responder ante la variabilidad de recursos, con una estrategia comn para el abordaje de condiciones patolgicas especficas. Tener mayor certidumbre en la determinacin de los resultados clnicos esperados. Incrementar la eficiencia de los recursos clnicos con los que cuentan. Asimilar de un modo crtico el gran volumen de informacin que se publica en la literatura cientfica. En la construccin de nuestra Guas Clnicas hemos buscado que cuenten con los criterios de calidad que las hagan aplicables para el fin propuesto. Por lo mismo, los expertos que las han elaborado, han buscado que las mismas tengan validez, fiabilidad, flexibilidad, reproducibilidad y aplicabilidad. Contar con estos apoyos, que habamos esperado por mucho tiempo, se ha podido concretar ahora por la responsabilidad asumida por cada una de las instituciones componentes del Consejo y nos va a llevar a que no slo tengamos las guas en nuestras bibliotecas, sino a que las mismas sean base de procesos de capacitacin para nuestro personal y a que en versin bsica de bolsillo, se entreguen a todo
personal de la salud que colabore con nosotros, especialmente al de nuevo ingreso, a fin de que las utilicen de forma rutinaria. Slo me queda agradecer a quienes han elaborado cada una de estas Guas, a instituciones y expertos, quienes vern el xito de su trabajo reflejado en la mejor atencin de nuestros pacientes. Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud y Presidenta del Consejo de Salud del Estado de Mxico.
INDICE
MARCO LEGAL INTRODUCCION OBJETIVOS DIAGNOSTICO CLASIFICACION TRATAMIENTO CONCLUSIONES CONTROL PRENATAL TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRACTICA MEDICA REFERENCIAS ANEXOS VALIDACION HOJA DE ACTUALIZACION
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MARCO LEGAL
CODIGO ADMINISTRATIVO DEL ESTADO DE MEXICO LIBRO SEGUNDO DE LA SALUD, CAPITULO TERCERO SECRETARIA DE SALUD. DE LA
Artculo 2.4.- La Secretara de Salud del Estado de Mxico, ejercer las atribuciones que en materia de salud le correspondan al titular del Ejecutivo Estatal de acuerdo a la Ley General de Salud, el presente Cdigo, sus reglamentos y dems disposiciones legales aplicables. Asimismo, en materia de salubridad general compete a la Secretara de Salud, ejercer conforme a lo dispuesto en este Libro, las atribuciones correspondientes en materia de salubridad local. El ejercicio de las atribuciones anteriores corresponde tambin al Instituto de Salud. Cuando en la Ley General de Salud haga referencia a atribuciones competencia de la Federacin a favor de autoridades sanitarias, las ejercer el Instituto.
Artculo 2.10.- El Consejo tendr las funciones siguientes: V. Unificar criterios para el correcto cumplimiento de los programas de salud pblica; XI. Promover la investigacin en materia de salud en el Estado; XII. Las dems que sean necesarias para el cumplimiento de su objeto.
TITULO SEGUNDO DE LOS INSTITUTOS ESPECIALIZADOS EN MATERIA DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO
Artculo 2.13.- Los Institutos Especializados de Salud son organismos pblicos descentralizados, con personalidad jurdica y patrimonio propios, que tienen por objeto la investigacin, enseanza y prestacin de servicios de alta especialidad. B. Los Institutos para el cumplimiento siguientes: de su objeto, tiene las atribuciones
I.
Promover y desarrollar investigaciones cientficas y tecnolgicas en las reas biomdicas, clnicas sociomdicas y epidemiolgicas; Publicar los resultados de las investigaciones y trabajos que realice, as como difundir informacin tcnica y cientfica sobre los avances que en materia de salud registre;
III.
V.
Formular y ejecutar programas de estudio y cursos de capacitacin, enseanza, especializacin y actualizacin de personal profesional, tcnico y auxiliar, en sus reas de especializacin y afines, as como evaluar y reconocer el aprendizaje;
Artculo 2.21.- El sistema de salud tiene los objetivos siguientes: VI. Impulsar un sistema racional de administracin y desarrollo de los recursos humanos para mejorar la salud;
Artculo 2.22.- La coordinacin del sistema estatal de salud estar a cargo de la Secretara de Salud, quien tendr las atribuciones siguientes: VII. X. Impulsar las actividades cientficas y tecnolgicas en el campo de la salud; Coadyuvar a que la formacin y distribucin de los recursos humanos para la salud sea congruente con las prioridades del sistema estatal de salud;
Otras: LEY GENERAL DE SALUD LINEAMIENTOS PARA LA FORMACION DE RECURSOS HUMANOS MODELO DE ATENCION A LA SALUD DEL ESTADO DE MEXICO (MASALUD)
Este documento no sustituye a las Normas Oficiales Mexicanas, por el contrario las fortalece
INTRODUCCION
La Eclampsia, descrita hace ms de cien aos y a pesar del inters mundial por esta entidad, an no tenemos conocimiento de su etiologa y el concepto de su fisiopatologa no est totalmente esclarecido. La preeclampsia-eclampsia es un trmino utilizado para describir una enfermedad de la mujer embarazada que se caracteriza por el desarrollo secuencial de acumulacin de lquido en el intersticio tisular (edema), hipertensin arterial y excrecin de grandes cantidades de protena por orina, que se presenta habitualmente despus de la semana 24 de gestacin antes en las formas atpicas, as como tambin en el puerperio. La preeclampsia-eclampsia ( enfermedad hipertensiva aguda del embarazo) junto con la hemorragia y los procesos infecciosos son la causa ms comn de muerte materna en el embarazo tardo, particularmente en pases en vas de desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud, en 1990 estim que cerca de 500,000 mujeres mueren cada ao como resultado del embarazo, de las cules ms de noventa por ciento corresponden a pases en vas de desarrollo, con un riesgo calculado de morir de 1:44; en contraste con una probabilidad de 1:9,850 en pases desarrollados, lo que refleja las grandes disparidades en materia econmico, social y tecnolgico. En Mxico la tasa de mortalidad materna muestra una tendencia descendente con una distribucin y magnitud que vara en nuestro pas con respecto a los diferentes estados de la repblica, que de acuerdo con un anlisis de regresin Poisson se definieron en cuatro regiones: baja, media, alta y muy alta; de tal forma que la probabilidad de morir durante el embarazo, parto o puerperio depende de la regin geogrfica en dnde suceda el evento obsttrico. Durante los ltimos cien aos las causas de muerte no se han modificado, slo ha variado la prevalencia a travs del tiempo, ya que para la dcada de los veinte la causa ms frecuente era por septicemias, seguida por hemorragias y despus por hipertensin. Actualmente se cuenta con antibiticos, hemotransfusin y tcnicas quirrgicas-anestsicas depuradas, logrando con esto que las causas de muerte materna slo se modifiquen en su frecuencia, destacando ahora la preeclampsia-eclampsia, y en menor escala los problemas hemorrgicos e infecciosos. En la poblacin general se estima una tasa de mortalidad materna de 57 a 90 x 100,000 nacidos vivos y en el Instituto Mexicano del Seguro Social se calcula de 29.9 x 100,000 nacidos vivos, coincidiendo en que la principal causa de morbimortalidad es la preeclampsiaeclampsia, que representa alrededor de un 36%, no slo en Mxico sino tambin en pases desarrollados, relacionndose con una alta prevalencia de complicaciones que llevan a la muerte a la mujer; se agrega adems la muerte perinatal tarda del neonato, implicando un alto costo al individuo, la familia, la institucin y la sociedad. Del anlisis realizado por un Comit de Mortalidad Materna se observ que hasta en un 85% de las muertes son potencialmente previsibles, destacando que el factor de responsabilidad ms comnmente involucrado fue el juicio clnico y quirrgico errado, seguido de escasez de recursos a nivel hospitalario, y que las principales complicaciones asociadas con la muerte en la paciente con preeclampsia-eclampsia son: hemorragia cerebral, sndrome de HELLP (H=hemlisis, EL=enzimas hepticas elevadas, LP = plaquetopenia) y coagulacin intravascular diseminada.
OBJETIVOS
General:
Contar con un instrumento de apoyo para el Sistema de Salud Estatal, que permita estandarizar y orientar las acciones para el diagnstico y tratamiento adecuado de la Preeclampsia-Eclampsia.
Especficos: 1. Incrementar la deteccin oportuna de pacientes con factores de riesgo para Preeclampsia. 2. Establecer criterios clnico teraputicos para el manejo de la Preeclampsia Eclampsia. 3. Establecer criterios de referencia y contrarreferencia al nivel correspondiente.
DIAGNOSTICO
El diagnstico clnico se basa en la presencia de hipertensin, presin arterial media (PAM) mayor a 106 mmHg hipertensin diastlica igual o mayor a 110 mmHg (fase IV de Korotkoff), asociada a proteinuria cuantificada como albuminuria mayor a 0.5 g/L en orina de 24 horas, y el edema de magnitud variable (desde edema distal pretibial hasta anasarca); en los casos de eclampsia, la existencia de convulsiones tnico-clnicas o prdida del estado de alerta, o bien en parmetros subclnicos que permiten valorar la magnitud y el impacto a rganos blanco, para establecer un manejo mdico-quirrgico-perinatal que culminar con la interrupcin de la misma gestacin, que es la nica forma de resolver en forma definitiva sta grave complicacin del embarazo, admitiendo la posibilidad en casos seleccionados de manejo conservador con el objeto de mejorar el pronstico perinatal.
CLASIFICACION
La clasificacin de hipertensin y embarazo de acuerdo con el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia, ubica a la preeclampsia-eclampsia como el principal grupo de ste contexto: a. b. c. d. Preeclampsia-eclampsia Hipertensin crnica ms preeclampsia-eclampsia Hipertensin crnica Hipertensin transitoria
Actualmente reconocemos dos variedades de presentacin en cuanto a severidad del cuadro clnico (considerando cifras de tensin arterial, grado de albuminuria cuantitativa, magnitud del edema y variables de laboratorio alterado, hematolgico, heptico, renal, metablico, hemodinmica, etc.) esto es: a. PREECLAMPSIA LEVE,
b. PREECLAMPSIA SEVERA y dentro de ste rubro distinguimos la ECLAMPSIA, cuando se agrega al cuadro previo la sintomatologa neurolgica caracterstica, la convulsin tnico-clnica o la prdida del estado de alerta (preeclampsia convulsiva o comatosa respectivamente).
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TRATAMIENTO
Idealmente la paciente debe ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Obsttricos o a Cuidados Intermedios; se instala por medio de puncin y venodiseccin un catter central (se corrobora por radiografa), se coloca sonda de Foley para cuantificar diuresis horaria, y se realiza monitoreo continuo: cardiaco, respiratorio, tensin arterial, oximetra, etc. Se debe contar con muestras para exmenes de laboratorio: (biometra hemtica, tiempos de coagulacin, qumica sangunea, enzimas, gases y electrolitos en todas las pacientes), estudios de gabinete como radiografas, ultrasonido, pruebas peridicas de condicin fetal, electrocardiogramas en reposo, tomografa craneal computada o resonancia magntica, electroencefalogramas, Doppler transcraneal, biopsias, etc., individualizando cada caso en particular. El tratamiento definitivo de la preeclampsia-eclampsia es la interrupcin de la gestacin. El problema fundamental es decidir el momento oportuno para hacerlo. Tomando en cuenta que esta patologa con frecuencia se presenta en embarazos menores a 34 semanas de gestacin y que esto implica inmadurez fetal, sobre todo a nivel pulmonar, la decisin de interrumpir un embarazo, se debe basar en tres aspectos fundamentales: a. b. c. respuesta al manejo mdico repercusin materna repercusin fetal
Como respuesta al manejo se considera: control de la presin arterial, lograr un adecuado gasto renal y la ausencia de datos clnicos ominosos multiorgnicos. La repercusin materna se valora monitorizando los rganos ms vulnerables mediante: exploracin neurolgica, cardiopulmonar, hemodinmica, renal, heptico-metablico y hematolgico, as como la repercusin fetal, mediante la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal (fcf), ultrasonido obsttrico y prueba de condicin fetal sin estrs (PCFSS). Es importante recalcar que en todos los casos de Eclampsia en su variedad convulsiva o comatosa, se debe proceder a dar manejo mdico intensivo y multidisciplinario, a fin de compensar estabilizar (control de la hipertensin, restablecer un gasto renal, corregir alteraciones hematolgicas-hemostticas e impregnar con frmacos para proteger rganos blanco), y posteriormente se valora la resolucin obsttrica (interrupcin del embarazo), individualizando cada caso, valorando expeditamente estos aspectos.
MANEJO MEDICO El manejo mdico tiene TRES objetivos fundamentales (ABC): A. Reexpender el volumen circulante
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B. C.
A. Reexpander el volumen circulante: Aproximadamente el 30% de las pacientes con preeclampsia-eclampsia mejoran con slo reexpander el volumen intravascular depletado; el 70% restante requieren adems manejo con antihipertensivos. a. Cristaloides y expansores plasmticos a razn de 125 a 150 mL/hora. Se puede utilizar solucin salina al 0.9%, solucin mixta, solucin Hartman, Gelatina polimerizada o Almidn al 6 o 10%. (Basar su infusin de acuerdo a PVC y previa prueba de reserva cardiaca, de Max Harry Weil). b. Coloides (albmina o plasma) 50 mL de albmina humana al 25%, diluida en Sol. Hartman (250 a 950 cc) y administrar de acuerdo a parmetros establecidos 15 mL/Kg de plasma cada 6 a 8 horas (mejoran la autoinyeccin al incrementar la presin coloidosmtica, valorar su utilizacin de acuerdo con el clculo de la presin coloidosmtica y pruebas de coagulacin).
B. Controlar resistencias vasculares incrementadas (Tratamiento de la hipertensin)* Aproximadamente en el 30% de los casos al reexpander el volumen circulante, disminuye la hipertensin, en el 70% restante se requerirn adems antihipertensivos (frmacos parenterales en fase aguda y orales para control posterior).
Frmacos antihipertensivos orales VASODILATADORES ARTERIALES: Hidralazina (Apresolina), la dosis vara de 10 a 50 mg cada 6 horas, se recomienda no utilizar dosis mayores a 400 mg/da (puede haber taquicardia y cefalea). FALSOS NEUROTRANSMISORES: Alfa Metil Dopa (Aldomet), la dosis oral de 250 a 500 mg cada 6 8 hrs. No rebasar 3 gr. en 24 hrs.; se debe valorar la funcin heptica, puede causar anemia hemoltica autoinmune. CALCIO-ANTAGONISTAS: Nifedipina (Nimodipina), por va sublingual puede tener efectos indeseables por hipotensin sbita no controlable e impredecible, por lo que su utilizacin es limitada; la dosis sublingual u oral varia de 10 a 20 mg. c/8 hrs. No rebasar de 60 mg. en 24 hrs. BETABLOQUEADORES: Propranolol (Inderalici) la dosis oral de 20 a 120 mg/da;
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Metoprolol (Seloken) de 100 a 200 mg/da, dividido en 2 dosis; pueden asociarse a hidralazina, alfa metil dopa o nifedipina (doble o hasta triple esquema antihipertensivo). VASODILATADORES VENOSOS: Nitratos (Isorbide) a dosis de 5 a 40 mg/ das (puede haber taquicardia y cefalea). VASODILATADORES MIXTOS: Nitroglicerina (Nitradisc) indicado en caso de toxemia severa asociada a edema agudo pulmonar, dosis de 5 a 20 mg/da.
Frmacos antihipertensivos parenterales (fase aguda) Hidralazina (Apresolina): vasodilatador directo, inotrpico y cronotrpico positivo, recomendado en la preeclampsia-eclampsia, de administracin endovenosa rpida (bolos); su efecto se observa entre el minuto 10 al 20, con duracin de accin de tres a seis horas; aforar un mpula en 20 ml. de solucin salina al 0.9%. Dosis 5 a 10 mg I.V. cada 20 minutos, no rebasar 400 mg. en 24 hrs. (si no hay efecto despus de sta dosis utilizar otro frmaco). Se puede observar hipotensin, sufrimiento fetal, taquicardia, cefalalgia, nusea, vmito, tromboflebitis local, por lo que se recomienda cambiar sitio de aplicacin cada 12 horas. Isoxuprina (Vadosiln): agonista beta, inotrpico y cronotrpico positivo, recomendado en el manejo de la preeclampsia-eclampsia, administracin en infusin intravenosa diluida en solucin glucosada al 5% (10mg /50 mL de solucin glucosada 5%, 0.2 mg/mL, microgotero o bomba de infusin), iniciar 10 ml/hr. Su efecto se observa entre el minuto 5 al 10, con una duracin aproximada de 10 a 20 minutos; se maneja a dosis-respuesta, se puede observar discreta taquicardia materna, en los productos pretrmino puede mejorar la sntesis de surfactante, no se ha demostrados efectos adversos sobre el binomio. Diazxido (Hyperstat): vasodilatador directo que no tiene efecto en circulacin venosa, se puede observar retencin de sodio y agua e incremento en glucemia y gasto cardiaco, se utiliza mediante goteo intravenoso o infusin rpida (bolos), inicia efecto entre el minuto uno al cinco, duracin de accin de seis a doce horas, dosis: 1 3 mg./Kg. I.V. en 20 segundos, no exceder 150 mg. en cada bolo; la dosis puede repetirse cada 5-15 minutos; se puede observar hipotensin, taquicardia, nusea, vmito, retencin de lquidos, hiperglicemia, puede empeorar la isquemia del miocardio, insuficiencia cardiaca diseccin artica. A veces se necesita un betabloqueador en forma simultnea. Nitroprusiato de sodio (Nitropress): relaja msculo liso arterial y venoso, de uso por microgotero o bomba de infusin endovenoso, de inicio inmediato con una duracin de dos a tres minutos. Diluir en 250 ml. de solucin glucosada 5% y proteger de la luz el frasco y equipo de venoclisis. Dosis: 0.1 a 0.3 mcg/kg/minuto (dosis inicial 0.25 mcg/kg/minuto en eclampsia e insuficiencia renal); se puede observar hipotensin, nusea, vmito, aprensin, la toxicidad de los tiocianatos y el cianuro aumentan en caso de insuficiencia renal y heptica, respectivamente;Toxicidad de cianuro/tiocianato:
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Metabolizado en eritrocitos hasta formar cianuro, Metabolizado en hgado hasta formar tiocianato, Se acumula en caso de usarse en infusin duradera o a dosis altas.
C. Proteccin a rganos blanco" Los rganos ms vulnerables son el encfalo, rin e hgado, territorio microvascular y hemorreolgico. Neuroproteccin: Sulfato de Magnesio por va endovenosa a travs de catter largo: 4 gr. diluidos en 250 ml. de solucin glucosada al 5% para infusin en 20 minutos, puede repetir dosis, 1 gr. cada hora. La dosis mxima es de 12 grs. en 24 horas (es recomendable cuantificar niveles de Mg en sangre). Fenitona o difenilhidantoinato de sodio (DFH), dosis de impregnacin: 3 ampolletas en 250 ml. de solucin salina 0.9%, administrar en 20 minutos. Dosis de mantenimiento: 125 mg. c/ 8 hrs. I.V., 100 mg. c/8 hrs. V.O. Fenobarbital (Sevenal): oral a razn de 100 mg/da o parenteral 0.33 mg intravenoso cada 8 cada 12 horas (individualizar); es la alternativa cuando no hay Fenitona. Tiopental (Pentothal): 1.5 a 3.5mg/Kg en bolos. Diacepam (Valium): solamente se utiliza para yugular la crisis convulsiva a razn de 10 mg intravenoso lentamente (tener presente la posibilidad de requerir intubacin y ventilacin mecnica asistida, al igual que con los frmacos anteriormente descritos). No tiene utilidad como profilctico anticonvulsivo. Cloropromazina (Largactil): de uso limitado (disminuye el umbral a la convulsin) la dosis es de12.5 mg intravenoso y 12.5 mgrs intramuscular (dosis nica) Dexametazona (Alin): Dosis de impregnacin: 32 mg intravenoso, posteriormente 8 mg cada 8 horas (durante 24 a 48 horas). El fundamento para utilizarlo es favorecer la sntesis de surfactante pulmonar fetal, manejo protector del endotelio vascular y como manejo antiedema cerebral (controvertidos sus resultados). Proteccin renal: Diurticos: de utilidad (diurticos de uso comn, como furosemide) en el manejo del edema cerebral, insuficiencia renal aguda, cardiaca y pulmonar aguda. Los diurticos osmticos como el manitol al 20% se utilizan en casos de edema cerebral e insuficiencia renal aguda. Furosemide (Lsix) Secretada activamente en el tbulo proximal
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Inhibe la resorcin de cloruro de sodio del lado luminal de la porcin ascendente del asa de Henle Bloquea la entrada acoplada de sodio, potasio y cloruro. Manitol al 20% (Osmorol) Polisacrido que se filtra libremente en el glomrulo No se reabsorbe Carga abrumadora de solutos y lquidos para el tbulo distal y el conducto colector. Proteccin Heptico-microvascular-hemorreolgica: Antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol (Persantn): 60 80 mg diluidos en sol. mixta cada 6 horas, a razn de 125 150 ml./hr. Tiene efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario mejorando la microcirculacin y hemorreologa (puede provocar cefalea intensa). Agonistas de receptores dopa como la dopamina (Clorpamina Andromaco): a dosis (2-4 gamas/Kg/min) mejora la microcirculacin esplcnico-renal, indicado en casos de disfuncin o falla renal aguda. Anticoagulantes como la heparina (Inhepar): a dosis profilctica 5,000 a 10,000 unidades en infusin cada 24 horas (inhibe el complejo protrombnico, evitando la conversin de fibringeno a fibrina, mejorando con esto la microcirculacin y la hemorreologa). Vigilar actividad con TTP en rangos fisiolgicos. En algunos casos se puede utilizar va subcutnea 5,000 unidades cada doce horas. MANEJO OBSTETRICO (Resolucin del evento obsttrico): Antes de proceder al manejo obsttrico-quirrgico, en todos los casos se dar manejo mdico previo (en la Unidad de Cuidados Intensivos Obsttricos o en Cuidados Intermedios); siempre deber individualizarse cada caso en particular, inclinando la balanza en su mayora por la va abdominal (operacin cesrea) haciendo revisin sistemtica del rea heptica, utilizando tcnica-quirrgica depurada (hemosttica) y contemplando la posibilidad de complicaciones quirrgicas (como la ruptura heptica, sangrado incoercible por atona uterina, inserciones anmalas de la placenta, ruptura uterina, etc.) que requerirn de maniobras quirrgicas alternas o simultneas (como la compresin tipo Mickulikcs, para contener sangrado de tipo venosos la ligadura de vasos hipogstricos hepticos, para cohibir sangrados arteriales). El decidir una resolucin vaginal depender de que las condiciones obsttricas as lo permitan y la vigilancia obstetricia estrecha.
ANALGESIA/ANESTESIA OBSTETRICA: Uno de los mayores hallazgos fisiopatolgicos en la preeclampsia es la vasoconstriccin ocasionada por un incremento en la concentracin de catecolaminas en el plasma, con la consecuente hiperactividad del sistema nervioso simptico. Schobel y colaboradores reportaron que la actividad simptica
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posganglionar del msculo liso vascular se incrementa por medio de electrodos intraneurales en mujeres preeclampticas. Khatam y colaboradores encontraron que el plasma de mujeres con preeclampsia tiene un efecto exitotxico en el sistema nervioso simptico, produciendo una despolarizacin de la membrana axoplsmica y, por lo tanto, un incremento en la secrecin de noradrenalina, la cul fue bloqueada por la bupivacaina. Kanayama y colaboradores sugieren que la vasodilatacin en la parte baja del cuerpo puede mejorar las condiciones de la paciente con preeclampsia. El bloqueo epidural lumbar mejora la hipertensin arterial dado que bloquea el sistema simptico abdominal con la consiguiente vasodilatacin perifrica. La tcnica epidural lumbar tiene muchas ventajas que mejoran las condiciones generales de las pacientes con esta patologa: facilita el control y la estabilizacin de la tensin arterial, mejora la circulacin teroplacentaria, disminuye los niveles circulantes de catecolaminas, mantiene funcin renal y el gasto cardaco, propicia relajacin y cooperacin materna, alivio completo del dolor obsttrico, no produce depresin neonatal, disminuye los requerimientos maternos de oxgeno, minimiza el riesgo de vmito y bronco aspiracin, previene la hiperventilacin materna. La tcnica epidural ofrece la posibilidad de brindar anestesia y analgesia con un solo procedimiento en tres periodos diferentes; trabajo de parto, cesrea y postoperatorio inmediato. El bloqueo epidural lumbar es una tcnica muy utilizada actualmente para la analgesia y anestesia obsttricas; los anestsicos locales ms utilizados son la lidocana, ropivacana y bupivacaina. En los casos convulsivos-comatosos o con trastornos hemostticos se debe valorar la anestesia general endovenosa con apoyo ventilatorio mecnico. ASISTENCIA PEDIATRICA: los productos de madres con toxemia severa nacen en condiciones desfavorables (fetopata toxmica), por lo que requieren de atencin especializada.
CONCLUSIONES
La preeclampsia eclampsia es la causa numero uno de muerte materna. La muerte por preeclampsia eclampsia es previsible en 85 a 90 %. El diagnstico temprano y el envi oportuno son la base de previsibilidad. El diagnstico temprano se base en el reconocimiento de los factores de riesgo y una exploracin clnica completa. El envi oportuno intuye aplicacin de medidas generales. El ABC del tratamiento medico debe ser del dominio del equipo de salud. El equipo de salud incluye enfermera, gineco-obstetra, pediatra y
anestesilogo.
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El Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico ofrece los cursos de capacitacin para el equipo de salud, a travs de los diplomados de: MEDICINA CRITICA EN OBSTETRICIA Y PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA, avalados por la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma del Estado de Mxico.
CONTROL PRENATAL
La atencin prenatal debe ser peridica, sistemtica y primordialmente clnica, con el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como objetivo fundamental, la bsqueda intencionada de factores de riesgo y de signos y sntomas para identificar a pacientes con mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y as
incrementar la vigilancia del embarazo. En el siguiente cuadro se sealan los factores de riesgo que se deben identificar en cada paciente: