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Introduction :
La toxicologie est la "science des poissons". Elle s'attache à étudier les substances susceptible
d'exercer des effets délétères sur les organismes vivantes leur environnement. Aujourd'hui, la
toxicologie clinique assure la prise en charge d'un grand nombre de patients. L'urgence
toxicologique fait ainsi partie intégrante de l'urgence médicale. Le développement de la
pharmacovigilance et surtout celui, plus récent, de la toxicovigilance lui donne toute sa dimension
: toxicologie humaine ou médicale, prolongement indispensable de la toxicologie animale ou
expérimentale.
Le domaine de la toxicologie est très vaste et en constant renouvellement : de nouveaux produits
sont sans cesse mis sur la marché, les études de toxicité, chez l'animal, permettent d'en déterminer
l'innocuité relative (évaluation du risque) et de proposer les mesures préventive appropriées.
Plusieurs aspects de la toxicologie découlent de cette définition : toxicologie descriptive dont
l'objectif est la mise en évidence des effet adverses des xénobiotiques, toxicologie réglementaire
visant à satisfaire aux exigences actuelles de l'évaluation du risque toxique, toxicologie clinique et
analytique cherchent les éléments du diagnostic positif et de la prise en charge des intoxications
chez l'homme, toxicologie explicative ("mécanistique") dont le but est de comprendre les
mécanisme responsable de ces effets adverses ou en favorisant l'apparition. En fait nos
connaissances des mécanismes sont très souvent fragmentaires.
Seuls quelques aspects très généraux seront envisagés parmi les nombreux mécanismes
potentiellement en cause :
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qui interférent avec le canal sodique rapide. Le maintien de l'homéostasie calcique est,
aujourd'hui, considéré comme primordial ; sa perturbation par les aldéhydes, les hydrocarbures
halogénés ou certains métaux pourrait expliquer leur toxicité.
Inhibition enzymatique
U grand nombre de toxiques exercent leurs effets en inhibant de manière compétitive ou non,
réversible ou irréversible, certains systèmes enzymatiques : organophosphorés et cholinestérases,
plomb et aminolévuliniqueacide synthétase, antivitamine K et K1 époxyderéductase.
Peroxydation lipidique
De nombreux toxiques conduisent, au cours de leur biotransformation, à l'apparition de radicaux
libres, responsables d'une peroxydation lipidique, facteur de lésion et de mort cellulaire. Ce
mécanisme est incriminé à l'origine de la fibrose pulmonaire provoquée par le parquât.
l'interaction avec les groupement thiols pourrait également favoriser la peroxydation lipidique et
expliquer la toxicité de certains médicaments (pénicillamine, captopril) ou métaux lourds
(mercure).
Acides nucléiques et génotoxicité
L'alkylation de la guanine est un mécanisme important de génotoxicité et de cancérogénicité. La
formation d'enduits par certains xénobiotiques peut également altérer la suivie cellulaire ou servir
de signal initiateur à un effet carcinogène.
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Haptènes
La plupart des xénobiotique sont de trop petite taille pour être directement immunogéniques. Par
le biais des voies de biotansfortmation qui conduisent à la formation de métabolites
intermédiaires, fortement actifs, ils peuvent se lier de manière stable (covalente) à des protéines
porteuses et provoquer des réactions immunoallergiques.
Les mécanismes de toxicité sont donc extrêmement divers si bien qu'il est improbable qu'un
mécanisme, à lui seul, puisse expliquer la toxicité de tel ou tel xénobiotique, dans la majorité des
cas.
L'effet d'un toxique dépend, outre sa toxicité , de la quantité qui pénètre dans l'organisme et atteint
son ou ses organescibles. Face à cette agression, l'organisme ne se comporte pas de manière
passive : les réactions de biotransformation et de élimination influencent la quantité, la qualité, et
la vitesse d'apparition de l'effet toxique. chaque substance est un cas particulier, plus ou moins
complexe, l'étude de son métabolisme permet de mieux appréhender la nature et l'ampleur de ses
effets toxiques.
Absorption
C'est le premier temps du métabolisme des toxiques. Elle répond à des mécanismes généraux dont
le rôle et l'importance peuvent être modulés en fonction du site d'absorption, des propriétés
physicochimiques et des effets biologiques du toxiques.
passage transmembranaire
Tout toxique doit traverser les membranes biologiques pour exercer ses effets (à l'exception des
irritants et caustiques dont l'effet est essentiellement local). Trois mécanismes peuvent intervenir
:
Diffusion
La diffusion passive est le mécanisme le plus général, permettent le passage de la grande
majorité des petites molécules (PM<500) ; elle ne consomme pas d'énergie. Le transport est
directement lié à l'existence d'un gradient de concentration de part et d'autre de la membrane. La
vitesse de diffusion dépend du gradient, de l'épaisseur de la membrane, de la constante de
diffusion ellemême liée au poids moléculaire du toxique, à son pka et à sa liposolubilité..La
diffusion passive est d'autant plus rapide et importante que la molécule est de petite taille,
liposoluble, non ionisée et à concentration élevée.
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transport actif
Il s'oppose à la nécessité d'une consommation d'énergie, car il se fait contre un gradient de
concentration ou un gradient électrochimique. Le système de transport actif est hautement
spécifique. Il est saturable, peut être bloqué par des phénomènes de compétition ou des
inhibiteurs plasmatiques. Ce mécanisme concerne un petite nombre de toxiques (fer, plomb,5
fluorouracile, thallium...).
Endocytose
Elle consiste en l'invagination de la membrane qui englobe des substance en solution
(gouttelettes d'huile) : pinocytose, ou non (particules d'amiante : phagocytose).
Sites d'absorption
Absorption digestive
le tube digestive est la voie principale d'entrée des toxiques. L'absorption a lieu au niveau de
l'estomac et surtout de l'intestin grêle. Le pH acide de l'estomac provoque une ionisation
importante des base et acides forts qui ne sont pas absorbés. Au niveau du grêle, la très grande
surface villositaire compense l'influence du pH. Des macromolécules peuvent être absorbées par
endocytose (phénomène qui est peutêtre à l'origine d'allergies alimentaires).
L'absorption digestive est influencée par l'état de vacuité ou de réplétion du tube digestif, les
propriétés physicochimiques, l'existence de propriétés anticholinergiques qui ralentissent le
transit.
Absorption pulmonaire
C'est la seconde voie de pénétration des toxiques. joue un rôle majeur en milieu professionnel.
L'absorption des gaz et des vapeurs a lieu au niveau des alvéoles. Elle est généralement rapide et
importante parce que l'épaisseur de la paroi alvéolaire est très faible. La concentration sanguine
dépend directement du coefficient de partage sang/gaz. La ventilation joue un rôle non
négligeable.
Absorption cutanée
De nombreux toxiques peuvent entrer en contact avec la peau. bien qu'il s'agisse d'une barrière
efficace, certain toxiques peuvent néanmoins la traverser et être à l'origine d'une atteinte
systémique. Ce transport se fait par diffusion passive ; il est proportionnel à la liposolubilité et
inversement proportionnel au poids moléculaire.
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Distribution
Distribution plasmatique
La forme liée aux protéine plasmatiques est une forme de stockage, inactive ; elle est en équilibre
avec la forme libre, seule active. L'importance du déplacement par compétition au niveaux des
sites de liaison a surtout été démontrée avec certains médicaments (antivitamine k, sulfamides
hypoglycémiants, antiiflammatoires non stéroïdiens...).
Distribution dans les graisses
Le caractère fortement lipophile de nombreux toxiques (organochlorès) leur permet d'être
stockés dans les graisses.
Distribution dans les os
Certains toxiques peuvent être incorporés dans la matrice osseuse. Les conséquences de ces
dépôts sont variable : absentes pour le plomb, elles peuvent se traduire par une ostéopétrose dans
le cas du fluor.
Passage hématoméningé
La barrière hématoméningé porte mal son nom, car elle ne constitue pas une barrière
infranchissable, même si elle est moins perméable que d'autre membranes biologiques. Ceci est
dû à l'absence presque totale de pores entre les cellules endothéliales, à la concentration protéique
plus basse au niveau cérébral, à la nécessité de traverser les processus des cellule gliales.
Passage transplacentaire
Il est pratiquement constant, car la plupart des xénobiotiques ont un poids moléculaire
suffisamment réduit (PM<500).
Biotransformation
l'organisme dispose de systèmes enzymatiques complexes lui permettant de biotransformer les
xénobiotiques auxquels il est exposé. Le foie est le siège principal des réaction de
bioitransformation, ainsi que le poumon, le rein, et l'intestin. Globalement, les réaction de
biotransformation sont divisées en réactions de phase I et réaction de phase II.
Réactions de phase I
Elles ont pour rôle d'apposer un groupement fonctionnel permettant une conjugation ultérieure.
Le système enzymatique qui joue un rôle centrale dans ces réactions est celui des cytochrome
P450, qui est situé dans le réticulum endoplasmique des hépatocytes, associe une NADH
cytochrome P450réductase et un cytochrome P450`, il existe un grand nombre d'isoenzymes du
cytochrome P450, ou moins 9 chez l'homme, jusqu'à 70 dans certaines espèces. En revanche, il
existe qu'une seule NADHcytochrome P450réductase.
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Le système cytochrome P450 catalyse la plupart des réaction d'oxydoréduction : Nhydroxylation
(aniline), désulfuration (parthion), sulfoxydation (phénothiazines)....Certaines réaction sont
indépendantes du système des cytochrome P450 (alcooldéshydrogénase, monoamineoxydase,
myéloperoxydase...).
Réactions de phase II
Ce sont les réactions de conjugaison aboutissant à l'apparition de dérivés plus hydrosolubles,
facilement éliminés dans les urines. La conjugaison au glutathion joue un rôle important pour
limiter la toxicité du paracétamol, du diméthylformamide, des époxydes. d'ou la utilisation de la
Nacétylcystéine, précurseur du glutathion, pour aider ce système de détoxification. On peut
encore citer la glycineconjugaison, la méthylation, l'acétylation...
Tous les xénobiotiques ne sont pas biotransformés. De plus, la biotransformation peut faire appel
soit exclusivement à des réactions de phase I ou de phase II, soit les deux. Les capacités de
biotranformation sont modulées en fonction du sexe, de l'âge, de l'espèce, de prédispositions
pharmacogénétiques et de l'exposition chimique.
La plupart des toxiques sont éliminés ou excrétés sous forme de métabolites, plus ou moins
inactifs. Dans certains cas, les métabolite sont plus toxiques que la moléculemère dont ils
dérivent (parathion et paraoxon, nhexane et 2,5hexanedione, paracétamol et Nacétylp
benzoquinoneimine...).
Les processus de biotransformation sont essentiels puisqu'ils peuvent soit diminuer la toxicité des
xénobiotiques qui pénètrent dans l'organisme (détoxification) soit, ou contraire, i'augmenter
(bioactivation) et être responsables des effets hépatotoxique, cancérogènes, immunogènes.
Élimination
Élimination urinaire
seule la forme libre (non liée aux protéines plasmatiques) peut être éliminée dans le surines par
filtration glomerulaire. Les substances peu hydrosoluble et non ionisées au pH urinaire peuvent
être réabsorbées par diffusion passive au niveau tubulaire (d'où le recours à la diurèse alcaline
dans les intoxications salicylées, car l'élévation du pH augmente l'ionisation de l'aspirine et
diminue sa réabsorption). Il existe également un mécanisme d'excrétion active des anions
(pénicilline) et des cations (lithium). Globalement, l'élimination urinaire est la résultante de ces
divers mécanismes.
Excrétion biliaire
Certains toxiques (digitaliques) et/ou leurs métabolites sont en partie excrétés dans la bile. Ils
repassent alors dans la lumière intestinale où ils peuvent être hydrolysés et, en fonction de leur
solubilité et de leur degré d'ionisation, être à nouveau absorbés par diffusion passive, d'où un
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cycle entérohépatique qui retard l'élimination. Les substances adsorbantes sont utiles pour en
limiter les conséquences.
Excrétion pulmonaire
Elle ne concerne que les substances volatiles, les poussières ou particules d'aérosol restent fixés
au niveau pulmonaire ou passent dans la circulation générale.
Autre voies d'Excrétion
D'autre voies d'excrétion jouent un rôle quantitativement mineur (salive, larmes, phanères...),
mais doivent être mise en compte dans certains conditions particulières (allaitement).
Diagnostic clinique
Le diagnostic d'une intoxication qui est un préalable à son traitement. Il est à la fois positif,
différentiel et étiologique, et fait appel à l'anamnèse, à l'examen clinique et à des données
paraclinique (biologique le plus souvent, notamment analytique). En pratique, ce bel
ordonnancement est souvent pris en défaut par le contexte d'urgence et d'angoisse dans lequel
surviennent les intoxications aiguës.
Un certain nombre d'élimants spécifique, nécessaire et souvent suffisants, permettent une
évaluation correcte de la situation et donc une prise en charge adéquate ; ce sont :
Nature du toxique en cause
L'interrogatoire doit être méticuleux pour éviter de sousestimer la gravité de l'intoxication ou à
l'inverse de pratiquer des gestes inutiles.
Lorsqu'il s'agit d'un médicament, l'identification est relativement facile, qu'il s'agisse d'une
prise volontaire ou accidentelle, mais les doses alléguées sont souvent mal définies.
En cas de tentative de suicide, on est le plus souvent réduit à comptabiliser les emballages
vides trouvés auprès du patient ; l'impossibilité ou le refus de répondre, d'éventuelles
dissimulations, ne facilitent pas l'évaluation des doses et incitent à adopter une attitude
thérapeutique maximaliste.
En cas de prise accidentelle, notamment chez l'enfant, il ne faut pas hésiter à pousser
l'entourage dans ces deniers retanchements ce qui peut permettre de découvrir les comprimés
manquants sous un meuble plutôt que dans l'estomac de l'enfant.
Lorsqu'il s'agit d'un toxique non médicamenteux, l'identification est souvent plus difficile. La
encore, on s'attachera à déterminer le toxique en cause, mais également à quantifier l'exposition.
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Circonstances de l'intoxication
Peu informatif en matière de tentative de suicide, la description aussi fidèle que possible des
circonstance exactes de l'intoxication est capitale pour en évaluer la gravité, en particulier en cas
d'intoxication accidentelle chez l'enfant.
Un exemple illustrif est représenté par les poudres pour lavevaisselle. leur ingestion peut être
grave et imposer une prise en charge précise si elle est importante ; en pratique, l'interrogatoire
minutieux de l'entourage montre, le plus souvent, qu'il n'y a eu qu'un simple contact labial et/ou
lingual, sans grande conséquence.
Caractéristiques du patient
L'âge doit être précisé, surtout aux deux extrémités de la vie.
Le poids est un élément capital chez l'enfant, sans pour autant négliger la grande différence de
corpulence entre une femme mince et un homme pléthorique.
Les antécédents peuvent représenter un facteur aggravant (antécédents convulsifs et prise de
terpènes chez l'enfant, asthme et inhalation de substances irritantes). Ils doivent être pris en
compte lors de l'interprétation de certains dosages (fumeur et taux sanguin de monoxyde de
carbone).
Délai et nature des symptômes
L'examen clinique doit être systématique pour aboutir si possible à des regroupements
symptomatiques (syndrome cholinergique, ébrionarcotique...). La symptomatologie doit
être interprétée avec un esprit critique : en cas de discordance entre la clinique, la dose
alléguée ou estimée et/ou les produits annoncés, la priorité doit revenir à la clinique car la
preuve formelle de l'intoxication manque souvent (les résultats des dosages quand ils sont
disponible, sont souvent différés). Par exemple, la présence de signes atropiniques au cours
d'une ingestion suicidaire de benzodiazépines doit faire évoquer et rechercher la prise
associé d'antidépresseurs tricycliques et conduire à une surveillance adaptée. Les mêmes
remarques s'appliquent aux examens paracliniques.
Le délai d'apparition des symptômes, même approximatif, doit être précisé. pour la plupart des
toxiques fonctionnels, les symptômes sont maximum entre la première et la quatrième
heure. Ils sont habituellement retardés lorsqu'il s'agit d'un toxique lésionnel : cytolyse
hépatique apparaissant au delà de la 24e heure après l'ingestion de paracétamol.
Le délai de prise en charge est également essentiel. Il permet d'apprécier l'aspect clinique en
fonction du délai écoulé depuis l'ingestion ou l'inhalation. Lors de l'examen initial, l'état
clinique réel du patient doit être confronté aux symptômes attendus en fonction de la dose
alléguée, car les mesures thérapeutiques sont très différentes selon le stade évolutif.
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Dose toxique
L'absence de définition de la dose toxique est un source de difficultés. Il est habituel de comparer
la dose estimée à la dose toxique de la littérature.
En général, on peut dire que la dose toxique est la dose à partir de le quelle sont susceptible
d'apparaître des signes cliniques nécessitant, en pratique, une prise en charge médicale, sans qu'il
s'agisse forcément de troubles graves.
Dans ce contexte, la dose toxique est une valeur moyenne, basée sur l'expérience, et qu'il faut
savoir moduler en fonction de la susceptibilité individuelle, de l'existence d'une
pharmacodépendance (psychotropes, opiacés...), voire d'une exposition toxique antérieure. La
dose toxique n'est donc pas une valeur arithmétique, mais tout au plus un repère chiffré orientant
la prise en charge et le pronostic.
Au total, l'abord du patient admis avec le diagnostic d'intoxication n'est pas différent de celui d'un
autre patient. Si les mesures symptomatiques immédiates sont souvent prioritaires, les éléments
d'anamnèse ne doivent pas être négligés, car ils permettent de préciser un diagnostic, d'envisager
un pronostic et de mettre en œuvre un traitement adapté.
Diagnostic biologique
Les milieux biologiques utilisés
Ils sont très divers : liquide gastrique, sang, et urines. Il y a des autres milieux qui sont plus ou
moins importants comme la salive, l'air expiré, sueur, liquides céphalorachidien, liquide
d'hémodialyse, et, à titre médicolégal, divers organes.
Liquide gastrique
Les liquide d'origine gastrique sont plus adaptés aux ingestions récentes et la mise en évidence
des molécules non transformées. Il ne peut s'agir que d'une recherche ( pas de dosage dans la
liquide gastrique). La réponse de la laboratoire sera binaire : positive ou négative, ce qui implique
de connaître le seuil de positivité de la méthode utilisée. En effet, une molécule, bien que
présente, mais a ne peut pas être à taux faible, peut ne pas être détectée si sa concentration dans le
liquide gastrique est inférieure à ce seuil.
Un autre problème posé par ce milieu est l'existence de résidus alimentaires qui peut modifier les
résultats de réaction utilisées.
Sang
C'est le milieu biologique le plus couramment utilisé. Selon le cas, il est adapté à la recherche ou
au dosage du toxique, qui peut être mise en évidence sous forme de la molécule mère ou de ses
métabolites. Il importe donc de connaître la cinétique du produit recherché ou dosé.
Le sang permet l'observation des effets du toxiques:
Effets toxiques directs : cette recherche peut être complémentaire de celle de produit incriminé
(dosage de la méthémoglobine) ou se substituer au dosage proprement dit (dosage des
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cholinestérase pour les intoxications par organophosphorés, mesure du taux de
prothrombine en cas d'ingestion d'antivitaminek).
Effets métaboliques indirects : par exemple ; la production d'acide lactique, la modification de
la glycémie, du pH...etc.
Les dosages dans le sang permettent de quantifier la concentration du toxique et d'apprécier la
gravité de l'intoxication (lorsqu'il, existe une relation entre les deux), de poser certaines
indications thérapeutiques (Nacétylcystéine et paracétamollémie) et de suivre l'élimination du
toxique .
Urines
Ce milieu de recherche et de dosage présente certains avantages : le toxique et surtout ses
métabolites s'y retrouvent, c'est un milieu relativement simple qui est parfois le seul utilisable
dans le contexte de l'urgence.
Dans certains cas, les urines peuvent être le seul milieu utile à la mise en évidence d'un toxique,
notamment quand il existe un long délai entre l'intoxication et la recherche biologique.
Enfin, comme pour le milieu sanguin, les urines permettent de retrouver la preuve indirecte de la
présence du toxique (Cristallurie de l'intoxication à l'éthylène glycol).
Traitement de l'intoxication:
Le traitement de l'intoxication fait appel à deux grandes types de mesures : le traitement
symptomatique destiné à éliminer et les symptômes de l'intoxication et le traitement spécifique.
Le traitement symptomatique
Qui vise à corriger les troubles provoqués par le toxique et à maintenir les fonctions vitales. Il fait
appel à des techniques et à des médicaments non spécifique du point de vue toxicologique : le
traitement d'une trouble de rythme est le même quelle qu'en soit l'étiologie, toxique ou non .
Dans la majorité des cas, il représente l'essentiel du traitement, tout particulièrement pour les
toxiques fonctionnelle.
Manifestation neurologiques
Comas
Un très grand nombre de toxiques (Tableau 1) est susceptible d'entraîner un coma dont la
caractéristique est la quasi constante réversibilité en dehors d'anoxie ou d'insuffisance circulatoire
prolongées, de convulsions ou de lésion encéphaliques organiques.
L'existence de troubles de la conscience au cours d'une intoxication aiguë appelle un certain
nombre de décision, dont celle de ventiler artificiellement qui s'impose dés le stade où la réaction
au pincement n'est pas coordonnée et ou s'il existe une hypoxémie par l'hypersécrétion bronchique
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ou par hypoventilation, et/ou si l'intoxiqué convulse. (Administrer au besoin 10 à 20 mg de
Valium®.
Tableau 1 : Comas
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Raticides Strychnine Convulsions (identification
dans les urines)
Chloralose Hyperexcitabilité neuro
musculaire (identification
dans les urines)
Respiration de Küssmaul Salicylés, acétaniline Identification
Vomissements Tout poison ingéré Syndrome de Mendelson
Convulsions
Les convulsions orientent le diagnostic vers certains toxiques convulsivants par effet direct ou par
l'hypoglycémie ou l'hypocalcémie qu'ils entraînent.
les convulsions imposent des gestes :
l'intubation endotrachéale au besoin sous sédatifs ou célocurine® un ampoule IV.
l'utilisation des anticonvusivants, Valium® 30 mg IV.
l'administration de vitamine B6 dans le cas particulier des intoxications par les hydrazines.
les convulsions les plus fréquentes sont présentées au Tableaux 2.
Tableau 2 : Convulsions fréquentes
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Mouvements anormaux
Suivant les signes associés aux mouvements anormaux ont parfois déjà été évoqués dans ce qui
précède (comas, convulsions). Ils nécessitent d'ailleurs la même thérapeutique d'urgence. Ils n'en
traduisent pas moins une atteinte, non du cortex mais des noyaux striés ou du cervelet.
Tableau 3 : mouvements anormaux
Toxiques Signes associés
Atteinte des noyaux striés
Bromure de méthyle Convulsions
Chlorure de méthyle Convulsions, hépatite
Manganèse Pneumopathie fibreuse, asthénie, paralysie
spasmodique
Syndromes cérébelleux
Hydralazine Insuffisance circulatoire aiguë
Isoniazide Coma, convulsions
Encéphalopathies
Les Encéphalopathies peuvent revêtir les tableaux les plus variés. La plus fréquente est
l'encéphalopathie alcoolique, qu'elle revête le tableau de GayetWernike (troubles moteurs
oculaires, ataxie) en rapport avec une carence en vitamine B1 ou d'autres formes de
dégénérescence du système nerveux central dues à l'alcool. les autres sont groupées dans le
tableau suivant.
Tableau 4 : Encéphalopathies : toxiques en cause
Toxiques Signes associés
Alcool Visage vultueux, odeur de l'haleine
Aluminium Hémodialysés chroniques
Anticholinergiques Agitation, convulsions
Atropiniques Mydriase, délire
Arsenic Troubles digestifs, choléra, collapsus, hépatite
Bismuth Myoclonies
Éthylèneglycol Convulsions, acidose métabolique, oxalose
Hypoglycémiants Dextrostix
Mercure Trouble digestifs aigus, anurie, hémorragies
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digestives
Oxyde de carbone Ostéomes paraarticulaires, rétraction,
escarres
Phénothiazines Hyperthermie
Plomb Trouble digestifs, liséré de Burton, hémolyse,
anurie
Plomb (tétra éthyle) Trouble digestifs, Trouble vasomoteurs,
Thallium paralysie ascendante, convulsions
Hypoxies
Autant un coma toxique n'est pas redoutable s'il est traité, autant la survenue d'une hypoxie au
cours d'une intoxication aiguë grève immédiatement le pronostic vital ou fonctionnel. On ne
saurait trop insister sur le fait qu'un certain nombre de séquelles neurologiques ou d'atteintes
viscérales ne sont pas un effet direct du toxique, mais la conséquence d'une anoxie.
L'insuffisance d'apport d'oxygène à la cellule au cours des intoxications aiguës est loin d'être
univoque.
Hypoxies hypoxémiques
C'est le cas le plus fréquent, caractérisé par une oxyhémoglobinémie inférieure à 95 p.
Les intoxications provoquant des hypoxies et les gestes à faire selon le cas clinique de sujet sont
présenté au tableau 5.
Tableau 5 : Hypoxies toxiques
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aériennes caustique de la langue, de des voies aériennes
pharynx, de larynx (acide et
bases forts)
Hypersécrétion bronchique Organophosphorés Ventilation assistée
Parasympathomimétiques Atropine
Chloralose Anticomitiaux
Hypoxies normoxémiques
Souvent bénignes dans les collapsus toxiques, elles sont gravissimes dans les atteintes cellulaires
telles que les réalise l'intoxication par les cyanures ou l'hydrogène sulfuré.
Ces hypoxies normoxémiques peuvent être aussi classées en deux chapitres.
Anomalie circulatoire bénigne (barbituriques, tranquillisants) ou sévère (antidépresseurs
tricycliques, digitaline)
Anomalie cellulaire qui peut être due à une interruption de la chaîne respiratoire des
mitochondries par SH2, CNH, ou à une augmentation des besoins en oxygène lors de grands
syndromes hyperthermiques dus à l'aspirine ou au dinitrophénol.
En fait, plusieurs mécanismes d'hypoxie s'associent souvent dans les intoxications.
Insuffisances circulatoires aiguës
Les différentes catégories physiopathologiques du collapsus se rencontrent dans les intoxications
aiguës :
Choc hypovolémique (pertes digestives, exsudations plasmatiques, hémolyses et hémorragies,
grandes vasoplégies). Justiciable selon les cas d'administration de sang. de plasma, d'eau ou
d'électrolytes.
Choc neurogénique (hypnotiques et dépresseurs du système nerveux central), très sensible aux
adrénomémtiques (Dopamine® ou dobutamine), dans le cas vus tôt, à la réplétion sanguine
lorsque le coma se prolonge; il semble en rapport avec une inadéquation entre le contenant
et le contenu vasculaires.
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Choc anaphylatique survenant en dehors de tout surdosage chez des sujets sensibilisés. très
impressionnant, pouvant survenir à l'occasion avec tout produit mais surtout pénicillines,
aspirine, iodures, ACTH.
Le premier geste à faire est de maintenir une ventilation correcte. L'injection strictement IV de
dopamine ou souscutanée d'adrénaline associée à des corticostéroïdes, a pratiquement toujours
raison de collapsus, une fois le problème respiratoire résolu. Elle doit parfois être renouvelée.
Hémorragies digestives
Le tableau 6 énonce les principaux toxiques provoquant des hémorragies digestives.
Tableau 6 : Tableau étiologique des hémorragies digestives toxiques
Mécanisme Toxique responsable
Hypocoagulabilité Amanite phalloïde
Dérivés coumariniques
Héparine
Paracétamol
Ristocétine
Thrombopénies Clochicine
Abrasion de la muqueuse Acides et bases corrosifs
Amidopyrine
Arsenic
Benzène
Clochicine
Corticoïdes
Formol
Hydantoïne
Indocid
Permanganate de potassium
Phénols
Phénylbutazone
Salicylés
Trichloréthyléne
Ulcère aigu de l'estomac ou du duodénum Corticoïdes
Phénylbutazone
Réserpine
Salicylés
Grave lésion neurologique
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Les conduite à tenir :
1. Pose d'une sonde gastrique pour préciser si l'hémorragie est d'origine haute
2. crase sanguine (au moins temps de prothrombine, temps de Howell, plaquettes)
3. radiographies d'urgence de l'abdomen sans préparation, parfois le produit est visible (arsenic,
Permanganate de potassium)
4. fibroscopie
5. transfusions suffisantes pour maintenir une conscience et tension normales
Lavement évacuateur
S'il existe un ulcère aigu ou une abrasion gastrique, la prolongation de l'hémorragie impose
l'intervention chirurgicale.
Troubles métaboliques
Acidose métaboliques
Les acidose métaboliques doivent faire rechercher une intoxication lorsqu'elles surviennent en
dehors d'une insuffisance circulatoire aiguë. Les plus frappantes sont :
celle des salicylés, qui s'accompagne d'une hyperglycémie, et d'une déshydratation.
celle de l'éthylèneglycol, qui s'accompagne d'une anurie sans collapsus déclenchant et de
convulsions
celle de l'isoniazide, où les convulsions ne sont peutêtre pas les seules responsables de
l'acidose
celle du méthanol, par accumulation d'acide formique
Sauf lorsqu'elle accompagne une anoxie sévère ou un insuffisance circulatoire, l'acidose
métabolique toxique n'a pas de valeur pronostique fâcheuse. Si des perfusions bicarbonatées ne
la corrigent pas, la dialyse péritonéale, avec une solution hypertonique, est utilisable.
Hyperglycémies
Les hyperglycémies sont exceptionnellement d'origine toxiques. Généralement, elle succèdent à
une réanimation réalisée pendant le transport d'un malade. Certains toxiques sont
hyperglycémiques avant tout apport glucosé et sans drogue hyperglycémiante. On évoque à leur
propos une réaction adrénergique endogène.
Hypoglycémies
Les hypoglycémies toxiques ne posent pas de problème thérapeutique, elles sont toujours
éphémères, curables par les perfusions glucosées hypertoniques et ne laissent pas de séquelles.
Hyperthermies
Les hyperthermies toxiques ont des étiologie assez variées, on devra en dehors d'une
contamination industrielle, penser à la possibilité d'une bactériémie ou d'un abus d'amphétamines
chez les toxicomanes.
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le dantrolène (Dantrium®) est le médicament de choix pour lutter contre l'hyperthermies
malignes (1 mg/kg toutes les 6 heures).
Hypokaliémies
Les hypokaliémies entraînent à elles seules des troubles de l'excitabilité cardiaque menaçant, leur
prévention doit toujours être envisagée lors de la thérapeutique par l'importants volumes de
perfusion (diurèse osmotique) ou de la surcharge en alcaline (lactate de soude molaire).
Le traitement spécifique
Il comprend trois types principaux de mesures :
Le traitement évacuateur dont le but est de retirer le toxique au niveau de sa voie d'entrée,
digestive ou cutanéomuquese.
Le traitement épurateur dont l'objectif est l'élimination. Il fait essentiellement appel à
l'hémodialyse, plus accessoirement à la diurèse osmotique et à des techniques d'exception,
comme l'exsanguinotransfusion.
l'administration des antidotes
Traitement évacuateur
Il comprend l'évacuation digestive de la décontamination cutanéomuquese
Évacuation digestive
L'indication d'évacuation digestive doit être réfléchie et reposer sur le délai écoulé depuis
l'ingestion, sur la forme galénique du toxique (médicament) et la cinétique de celuici,
l'évacuation digestive est souvent un geste de routine, notamment en cas d'ingestion suicidaire,
malgré un rapport risque/bénéfice qui n'est pas toujours favorable.
Il faut donc savoir ses contreindications :
existence de troubles de la conscience et/ou survenue brutale possible de convulsions, de
troubles cardiaques, d'une dépression respiratoire;
l'ingestion de caustiques, soulevants organiques, produits moussantes, Toutefois, le risque
systémique peut être tel qu'il pourra justifier une aspiration nasogastrique.
Le non respect de ces contreindications favorise les complications au premier rang desquelles la
pneumopathie de déglutition. Par ailleurs, certaines techniques sont obsolètes :
les vomissement provoqués par moyens mécaniques sont à proscrire, particulièrement chez
l'enfant, en raison du risque de fausseroute et de traumatisme psychologique;
l'apomorphine n'a plus d'indication en toxicologie humaine.
Sirop d'Ipéca
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Le sirop d'Ipéca est un métissant extrait d'une plante d'originaire d'Amirique du sud,
l'Ipécacuanha; il contient 0,14 % d'alcaloïdes totaux. Les deux principes actifs (émitiné et
céphaline) ont une action mixte, centrale et gastroduodénale locale.
La dose préconisé est de 5 à 10 ml entre 6 et 12 mois, de 15ml entre 12 mois et 12 ans, et de 30 ml
audelà de 12 ans.
Lavage gastrique
Il est indiqué en cas d'intoxication importante, précocement pour un délai de moins de 4 heures.
En pratique, 10 à 20 litres d'eau salée à 4 g/l sont passés dans un tube de Faucher, en siphonnage
par quantités de 250 à 500 ml, la protection des voies aériennes est impérative chez la malade
comateux.
Décontamination cutanéomuqueuse
La projection cutanéomuqueuse d'un produit chimique peut provoquer :
Des effets purement locaux : irritation ou brûlure dont la gravité dépend de la nature du
produit, de sa concentration et du temps de contact.
Des effets systémiques : certains substances lipophiles (organophosphorés) sont très bien
absorbées par a peau, d'où la possibilité d'une intoxication générale par voie percutanée.
Des effets locaux et systémiques : phénol, acide fluorhydrique, acide chromique...
La décontamination cutanéomuqueuse repose sur un lavage à l'eau courante après avoir
débarrassé le malade de ses vêtements souillés. Pour être efficace, ce lavage doit être précoce,
abondant et prolongé.
Traitement épurateur
Le traitement épurateur a pour objectif d'augmenter et/ou d'accélérer l'élimination du toxique de
la circulation générale. Il fait appel principalement à trois techniques.
Épuration pulmonaire
Les soulevants et autre volatils sont rapidement éliminé par voie pulmonaire (tableau 7). Il sont
facilement condensés à la sortie de l'appareil de ventilation artificielle, il est préférable d'en
assurer une sortie vers l'extérieur de la pièce.
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Tableau 7 : Toxique à élimination pulmonaire
Acétone Gaz d'éclairage
Alcools Halothane
Benzène et dérivés Menthol
Chloroforme Méthanol
Cyclopropane Oxyde de carbone
Essence Solvants
Éthanol Tétrachlorure de carbone
Éthers Trichloréthylène
Fluothane Xylène
La ventilation est le plus souvent assurée à une fréquence de 20 cycles/min avec des débits de 9 à
16 l/min par un mélange comptant 1/3 d'oxygène.
Épuration rénale
La diurèse osmotique a pour but de favoriser l'élimination urinaire physiologique du toxique en
augmentant le volume et le débit urinaire, nous avons trois types de la diurèse
Diurèse forcée
C'est une variante de la précédente qui consiste à perfuser de grandes quantité de liquide
isotonique (4 à 8 l/24 h) associées à l'administration d'un diurétique d'action rapide type
furosémide, à forte dose (100 mg à l g/24 h). Elle a deux indications principales : l'intoxication
aiguë par le lithium ou la glafénine.
Diurèse alcaline
A pH alcalin, la majorité des acides faibles se trouve sous forme ionisé, liposoluble et donc mal
absorbée, l'alcalinisation des urines vise à augmenter la forme ionisée des acides faibles dans les
urines et à diminuer leur réabsorption tubulaire rénale après filtration glomérulaire, En fait, son
intérêt pratique réside plus dans la correction de l'acidose induite par certains toxique (aspirine)
qu'en un véritable traitement épurateur.
A titre indicatif, on pourra perfuser chez l'adulte :
`1 litre de bicarbonate de sodium à 1,4% (avec 4 g de KCL et 1 g de CACL2+100 ml de
bicarbonate 4,2% en 4 heure.
0,5 litre Mannitol à 10% en 2 heures.
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0,5 litre de sérum glucosé à 10% en 2 heures.
Épuration extrarénale
Tableau 8 : Poisons dont la dialysance est appréciable
Alcools Substances diverses
Éthanol Acide chromique
Éthylèneglycol Aniline
Isoproponal Apiol
Méthanol Atropine
Bichromate de potassium
Analgésique Camphre
Acide acétylsalicylique (Aspirine®) Chlorate de potassium
Amidopyrine (Optalidon®) Chlorate de sodium
Dextropropoxyphène (Antalvic®) Citrate de sodium
Phénacétine (Salgydal®) Cyclophosphamide
Dextroamphétamine
Antibiotiques Dinitrocrésol
Ampicilline Ergotamine
Céfaloridine Essence d'eucalyptus
Céfalotine 5Fluoreuracile
Chloramphénicol Méthotrexate
Cyclosérine Quinine
Isoniazide Thiocyanate
Kanamycine
Néomycine
Nitrofurantoïne Toxines endogénes
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Péncilline Acide lactique
Polymyxine Acide urique
Streptomycine Ammoniac
Sulfamides Bilirubine
Tétracycline Cystine
Vanomycine
Bartituriques Tranquillisants et autres sédatifs
Amobarbital (Eunoctal®) Codéine
Barbital (Véronal®) Gallamine (Flaxédil®)
Butobarbital (Sonèryl®) Héroïne
Pentobarbital (Nembutal®) Hydrate de chloral
Phénobarbital (Gardénal®) Mécloqualone
Sècobarbital (Imménoctal®) Méprobamate (Nubaréne®)
Méthaqualone (Toraflon®)
Halogénures Méthyprylone (Noludar®)
Bromures Paraldéhyde
Chlorures Phénytoïne (Dihydan®)
Florures Primidone (Mysoline®)
Iodures Tranycypromine (Tylciprine®)
Trifluopérazine (Terfluzine®)
Métaux, sel de
Calcium
Fer
Magnésium
Plomb
Potassium
Sodium
Strontium
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Tableau 9 : Taux limites justifiant l'épuration extrarénale
Alcool 6 g
Barbital 400 mg
Bromure 1 g
Méprobamate 200 mg
Méthanol 1 g
Phénobarbital 150 mg
Exsanguinotransfusion
L'exsanguinotransfusion doit être rangée dans les méthodes d'épuration extrarénale. Elle présente
non seulement le moyen de retirer de l'organisme l'hémoglobine libre du plasma au cours des
néphropathies toxiques avec l'hémolyse, mais elle permet théoriquement de soustraire du courant
circulatoire certains toxiques avant leur fixation tissulaire. On se rappellera qu'une
exsanguinotransfusion représentant 10 % du volume sanguin en substitue en réalité 63 %.
Ses indications sont limitées actuellement aux grandes hémolyses toxique et plus particulièrement
les méthémoglobinémies (par l'aniline, les chlorates de sodium ou de potassium).
l'administration des antidotes, antagonistes et chélateurs
L'interaction d'un agoniste ou d'un antagoniste pour former un complexe inactif est appelée
antagonisme chimique. Un exemple est la chélation des métaux qui obéit à des lois physico
chimique simples.
Les antidotes sont rarement efficaces en toxicologie aiguë. Ils ne doivent jamais supplanter le
traitement symptomatique des troubles du malade on évitera, par exemple, de donner de la
nalorphine ou de la naloxane avant la ventilation assisté dans l'intoxication par les opiacés en
milieu de réanimation ; mais les antimorphinique sont indispensables dans la trousse d'urgence du
médecin praticien.
Tableau 10 : Antidotes et chélateurs courants. Posologie en cas d'intoxication chez l'adulte
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1 à 2 mg IV activité cholinergique
répétée toutes les
10 à 30 minutes
jusqu'à l'obtention
des signes
d'atropinisation
SOMMAIRE
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