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ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Esta enfermedad tambin es conocida con distintos nombres como derrame cerebral, apopleja, evento

vascular cerebral, accidente vascular cerebral, etc. DEFINICIN Se define como dficit neurolgico focal que persiste durante al menos 24 horas y que se debe a una anormalidad en la circulacin enceflica (prdida del aporte sanguneo). CLASIFICACIN Con base en la patogenia se puede clasificar en 2 grandes categoras: Isqumica: oclusin vascular interrumpe el flujo sanguneo en una regin enceflica especfica. Hemorrgica: ruptura de vasos sanguneos enceflicos.

PREVALENCIA La incidencia se incrementa con la edad y resulta mayor en los varones que en las mujeres. Tiene una incidencia mundial de 1.5 a 4 casos por cada 1000 habitantes y una prevalencia de 8-20 por cada 1000 habitantes. En Mxico ocupa el 6 lugar como causa de muerte. FACTORES DE RIESGO Hipertensin Hipercolesterolemia DM Tabaquismo Consumo intenso de alcohol Uso de Anticonceptivos Orales Obesidad SIGNOS Y SINTOMAS Adormecimiento repentino o debilidad de brazos cara o pierna, sobre todo de un lado Confusin repentina Dificultad para hablar o comprender el lenguaje Problemas para ver en uno o ambos ojos Pueden presentarse inconsciencia, parlisis y otros problemas segn el sitio y la extensin de dao EVC hemisferio izquierdo Afectan con mayor frecuencia la vista y el odo

Problemas repentinos para caminar Mareo Perdida de equilibrio o coordinacin Cefalea intensa, repentina sin causa aparente

EVC hemisferio derecho bilateral o del tallo cerebral Tienen problemas importantes con la alimentacin y deglucin. Tambin pueden presentarse problemas de lenguaje.

FUNCIONES DE HEMISFERIOS HEMISFERIO IZQUIERDO Habilidad numrica Lenguaje escrito Razonamiento Lenguaje hablado Habilidad cientfica Control de mano derecha

HEMISFERIO DERECHO Perspicacia Percepcin tridimensional Sentido artstico Imaginacin Control de la mano izquierda Sentido musical

TRATAMIENTO MDICO Tratarlo como emergencia mdica, cada minuto cuenta Disminuir las manifestaciones clnicas que complican el cuadro (secundarios) Rehabilitacin fsica Reparacin inmediata del aneurisma para prevenir hemorragias Tratar el vaso espasmo (complicacin de la hemorragia) con frmacos antagonistas (nimodipina) Reposo prolongado TRATAMIENTO NUTRICIONAL Mantener nutricin adecuada Valorar y tratar la disfagia Suplemento de vitaminas y minerales en caso necesario Puede ser necesario soporte de Nutricin Enteral RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Dieta blanda o licuada Ofrecer de 5-6 comidas al da Si el paciente puede masticar, se recomienda: pur, gelatina, carne molida, pollo deshebrado, sopas, arroz, jugos, yogurt. Si el paciente no puede masticar, se recomienda: sopas con carne licuada, alimentos colados, licuados con leche. Evitar temperaturas extremas( ni muy frio, ni muy caliente) Comer en horarios regulares Evitar condimentos en exceso( comino, pimienta y caldos concentrados) Utilizar aceites vegetales en preparacin de alimentos ( maz, soya, girasol, canela) Factores protectores de accidentes cerebrovasculares Alta ingesta de grasa en la dieta total Consumo diario de fruta fresca Consumo de flavonoides. Consumo mayor de 4 tazas de t verde al dia Consumo de pescado en mujeres blancas y negras y en varones negros Colesterol en accidente cerebrovascular isqumico

CASO CLINICO Paciente femenino de 70 aos que ingresa a urgencias por parlisis del hemisferio derecho, lo que provoc cada de la paciente y hematoma en boca. Entre su cuadro clnico se manifiesta: dificultas para articular palabras y se desespera, ningn tipo de movilidad del brazo derecho. Es Hipertensa desde hace 7 aos y aunque no es de su agrado la comida sin sal, lleva buen control de eso, gracias a su familia. El doctor se debate entre iniciar el tratamiento por ser caso especial, entre dipiridamol heparina. Qu tipo de tratamiento en una paciente femenino de 70 aos, que presenta parlisis del hemisferio derecho, es el adecuado entre dipiridamol heparina, para mejorar su pronstico y recuperacin? Paciente: Femenino de 70 aos Intervencion: Dipiridamol Comparacin: Heparina Outcome: qu tratamiento es el adecuado, para mejorar su pronstico y recuperacin Clasificacin: Tratamiento Tipo de estudio: Ensayo clnico

ARTICULOS

LA HEPARINA NO MEJORA EL PRONSTICO EN LOS ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES ISQUMICOS International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke Lancet 1997;349:1569-1581. Counsell C, Sandercock P. Cochrane Collaboration; Oxford: Update Software 1997 PROBLEMA La heparina subcutnea y la aspirina Son efectivas para reducir la mortalidad y la prdida de autonoma para las actividades de la vida diaria (AVD) en los pacientes con accidente vascular cerebral (AVC) isqumico?

DISEO Ensayo clnico aleatorio con 6 meses de seguimiento. ENTORNO 467 hospitales en 36 pases. PACIENTES 19.435 pacientes que haban sufrido un AVC en las ltimas 48 horas, sin presencia de hemorragia intracraneal y sin contraindicaciones para el tratamiento con heparina o aspirina. Se excluyeron los casos de alto riesgo de efectos adversos, y aquellos que tenan escasas probabilidades de beneficiarse de cualquier tratamiento. INTERVENCION Los pacientes se asignaron a los siguientes grupos: 4861 a 5000 IU de heparina subcutnea 2 veces al da; 4856 a 12500 IU de heparina 2 veces al da; y 9718 no recibieron heparina. Respecto a la aspirina, 9720 recibieron 300 mgr/da y 9715 no recibieron aspirina.

MEDIDA DE RESULTADO Muerte por cualquier causa a los 14 das y muerte o prdida de autonoma para las actividades de la vida diaria (AVD) a los 6 meses del AVC.

RESULTADOS La mortalidad a los 14 das para los pacientes con heparina (9,0%) o con aspirina (9,0%), no mostr diferencias significativas respecto a los que no recibieron heparina (9,3%) o aspirina (9,4%). El porcentaje de muerte/dependencia para las AVD a los 6 meses fue del 62,9% para el grupo con heparina, idntica cifra para el grupo sin heparina, 62,2% para el grupo con aspirina y 63,5% para el grupo sin aspirina. Ninguna de estas diferencias fue significativa. Tras ajustar por gravedad del AVC utilizando la Scandinavian Stroke Scale (SSS) el grupo con aspirina mostr una pequea (1,4%) pero significativa (p=0,03) reduccin de riesgo frente al grupo sin aspirina en el resultado a los 6 meses.

CONCLUSIONES En los pacientes con AVC reciente, ni la aspirina ni la heparina reducen el riesgo de muerte a los 14 das. A los 6 meses, la heparina no reduce el riesgo de muerte o dependencia, mientras que la aspirina podra producir una discreta reduccin. Fuentes de financiacin: UK Medical Research Council; UK Stroke Association; European Union BIOMED-I. Direccin para correspondencia: P.A. Sandercock, Dpt of Clinical Neurosciencies, Western General Hospital, Edinburgh EH4 2XU, Scotland UK. COMENTARIO DEL AUTOR La administracin temprana de heparina ha sido (y continua siendo en muchos hospitales) un tratamiento habitual en los pacientes con AVC por embolismo cardiaco, en zona vertebrobasilar o AVC progresivo, extendido a otros tipos de AVC. Hasta la fecha, los ensayos clnicos en AVC disponan de un tamao muestral demasiado pequeo para detectar efectos modestos de los tratamientos. Una reciente revisin realizada por la Colaboracin Cochrane (1) de 15 de estos ensayos (con menos de 1600 pacientes en total) haba mostrado una significativa e importante reduccin (43%) en el riesgo de muerte o dependencia para las AVD en los pacientes que recibieron heparina o heparinoides. Los resultados del IST, sin embargo, muestran un nulo efecto de la heparina y un mnimo efecto de la aspirina (14 casos evitados de muerte o dependencia a los 6 meses por cada 1000 pacientes tratados), y ello a costa de un discreto incremento en hemorragias. Aunque este efecto es tan pequeo que, pese a los casi 20000 pacientes del IST, no alcanz significacin clnica hasta el ajuste por gravedad, da cierto soporte a la administracin de aspirina en los AVC cuando se ha descartado la hemorragia y no existen contraindicaciones a su uso. No obstante, los beneficios esperables no son muy grandes. Por lo dems, los resultados de este ensayo no recomiendan el uso rutinario de la heparina en los AVC isqumicos. Adems de estas recomendaciones clnicas, del IST se derivan algunas otras sugerencias interesantes. En primer lugar, que la heparinizacin en los AVC no debera considerarse un criterio de calidad asistencial basado en la evidencia y su inclusin en las guas de prctica clnica es poco recomendable. En segundo lugar, este tipo de resultados recomienda una cierta prudencia ante los meta-analisis de mltiples ensayos de insuficiente nmero de casos, incluso los que estn tan bien realizados como el antes comentado (1), que pueden mostrar efectos que los grandes ensayos no encuentran.

DIPIRIDAMOL PARA LA PREVENCIN DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES Y OTROS EVENTOS VASCULARES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR Els LLM De Schryver, Ale Algra, Jan van Gijn Cmo citar la revisin: De Schryver E, Algra A, van Gijn J. Dipiridamol para la prevencin de accidentes cerebrovasculares y otros eventos vasculares en pacientes con enfermedad vascular. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9. Art. No.: CD001820. DOI: 10.1002/14651858.CD001820 ANTECEDENTES Los pacientes con ataques isqumicos transitorios (AIT) y accidentes cerebrovasculares isqumicos menores corren riesgo de padecer eventos vasculares importantes (muerte por todas las causas vasculares, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio no fatales). La revisin sistemtica de todos los ensayos con agentes antiplaquetarios realizada por la Antithrombotic Trialists' Collaboration aport evidencias slidas que demuestran que, en pacientes con antecedentes de enfermedad vascular, los agentes antiplaquetarios reducen el riesgo de eventos vasculares graves en aproximadamente un 25% (ATT 2002). La aspirina fue el frmaco antiplaquetario ms analizado. El nmero de ensayos para evaluar la eficacia del dipiridamol fue relativamente menor en comparacin con la gran cantidad de ensayos con aspirina. Un grupo de ensayos incluidos en la revisin comprobaron la hiptesis de que la combinacin de dipiridamol con aspirina podra ser ms efectiva que la aspirina como nico agente. Sin embargo, aparentemente no existi diferencia alguna entre la combinacin aspirina-dipiridamol y la aspirina como nico agente en pacientes de alto riesgo. (ATT 2002). Es por ello que se intent analizar los datos del ensayo con un enfoque diferente para evaluar ms detalladamente los efectos del dipiridamol. La eleccin del modo ms adecuado para realizar esta evaluacin detallada ha sido motivo de discusin. Es ms conveniente evaluar la eficacia de la medicacin para la prevencin secundaria de complicaciones vasculares mediante el anlisis de subgrupos de pacientes de alto riesgo o del grupo de pacientes en su totalidad (Algra 1999a)? El mismo interrogante se aplica para la combinacin ms adecuada de resultados vasculares, como muerte de causa vascular, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular no mortal. Los pacientes que participan en ensayos clnicos luego de padecer un AIT o un accidente cerebrovascular isqumico no invalidante tienen un riesgo anual de entre un 4% y un 11% de sufrir algn evento vascular importante (muerte por causas vasculares, accidente cerebrovascular no fatal o infarto de miocardio no fatal) (Algra 1996; APT I 1994). La estimacin anual correspondiente a los estudios poblacionales es del 9 %. (Warlow 1992). La Antithrombotic Trialists' Collaboration (ATT 2002) demostr una reduccin del riesgo absoluto de 22 a 36 por cada 1000 pacientes de alto riesgo tratados con agentes antiplaquetarios durante dos aos; para los pacientes que padecieron isquemia cerebral, el riesgo fue de 36 por cada 1000 pacientes. La aspirina sola, en dosis diarias de 30 mg o ms, ofrece slo una proteccin modesta despus de la isquemia cerebral: en tales pacientes, reduce la incidencia de eventos vasculares importantes en un 13% (Algra 1996; Algra 1999b). En comparaciones directas de dosis diferentes de aspirina, no se encontraron diferencias en la eficacia entre dosis de 300 mg y 1200 mg (UK-TIA Trial 1991) ni entre las de 30 mg y 283 mg (Dutch TIA Trial 1991). El European Stroke Prevention Study 2 (ESPS-2 1997a), un ensayo aleatorio a doble ciego y controlado con placebo, con cuatro brazos de tratamiento, evalu la eficacia del dipiridamol, un agente antiplaquetario alternativo: aspirina (50 mg diarios), dipiridamol (400 mg diarios), ambos frmacos o ninguno. Con el tratamiento combinado se obtuvo una reduccin del 22% en el riesgo relativo de padecer eventos vasculares graves en comparacin con la aspirina. Sin embargo, un metanlisis de los cuatro estudios anteriores que compararon la eficacia del tratamiento de combinacin con aspirina sola (ACCSG 1985; AICLA 1983a; Kaye 1990; Toulouse 1982a), encontr un riesgo relativo de 0,97 (Algra 1999a; APT I 1994). En 2006, se publicaron los resultados de ESPRIT 2006, que mostraron un cociente de riesgos instantneos (CRI) de 0,80 a favor del tratamiento de combinacin de dipiridamol 400 mg diarios con aspirina 30 mg a 325 mg diarios en comparacin con aspirina sola.

OBJETIVOS (1) Evaluar la eficacia del dipiridamol versus el grupo control en la prevencin secundaria de eventos vasculares en pacientes con enfermedad vascular con o sin el uso de otros agentes antiplaquetarios. (2) Evaluar la seguridad del dipiridamol en comparacin con el grupo control en la prevencin secundaria de eventos vasculares en pacientes con vasculopata con o sin la administracin de otros agentes antiplaquetarios.

MTODOS Criterios para la inclusin de los estudios para esta revisin Tipos de estudios Ensayos aleatorios de prevencin secundaria a largo plazo con ocultacin de la asignacin al tratamiento, durante ms de un mes, a partir de los seis meses posteriores a la presentacin de la enfermedad vascular. Tipos de participantes Los pacientes que presentaron una enfermedad vascular arterial: enfermedad coronaria, infarto de miocardio, angina de pecho, retinopata, nefropata, vasculopata perifrica, accidente cerebrovascular, AIT, amaurosis fugaz. Se excluyeron los pacientes con presunta embolia de origen cardaco. Tipos de intervenciones 1. 2. El dipiridamol en cualquier dosis combinado o no con otros agentes antiplaquetarios Ningn frmaco o agente(s) antiplaquetario(s) excepto el dipiridamol (grupo control)

Tipos de medida de resultado Medidas de resultado de eficacia (1) El evento compuesto "muerte vascular, accidente cerebrovascular no mortal, infarto de miocardio o complicacin por hemorragia grave no mortales" (2) Muerte vascular, accidente cerebrovascular no mortal o infarto de miocardio no mortal (3) Muerte (todas las causas) (4) Muerte vascular (5) Accidente cerebrovascular isqumico o hemorragia intracraneal (6) Infarto de miocardio (7) Muerte o dependiente al final del seguimiento Medidas de resultado de seguridad (8) Complicacin hemorrgica grave; es decir, hemorragia intracraneal mortal o no mortal o hemorragia extracraneal grave (9) Hemorragia mortal (intra o extracraneal)(10) Hemorragia intracraneal (11) Hemorragia extracraneal grave, segn la definicin del investigador original

RESULTADOS Y DISCUSIN Para una presentacin detallada de los resultados y de los grficos, ver la versin PDF en ingls de esta revisin. Inclusin de ensayos El objetivo de este metanlisis fue la inclusin de todos los ensayos de prevencin secundaria a largo plazo con asignacin al azar en pacientes con enfermedad vascular arterial (con la exclusin de embolia de posible origen cardaco). Se incluyeron ensayos de pacientes que padecan una enfermedad cardaca, pero se excluyeron los ensayos que haban aceptado pacientes despus de haber sido sometidos a una intervencin importante, como ciruga de bypass coronario, debido a los efectos secundarios relacionados con el

procedimiento. En los ensayos de pacientes con isquemia cerebral, no siempre fue claro que el origen cardaco del embolismo se haya usado como criterio de exclusin. (Caneschi 1985a/Caneschi 1985b; ESPS-1 1990, Stoke 1969; Toulouse 1982a/Toulouse 1982b). Se incluyeron los ensayos con pacientes en hemodilisis, debido a que la causa de la nefropata en un gran nmero de pacientes es de origen ateroesclertico y todo paciente en hemodilisis es propenso al desarrollo de ateroesclerosis.

Calidad de los ensayos Todos los ensayos incluidos fueron aleatorios y controlados. No todos los ensayos publicaron informacin acerca del mtodo de ocultacin, la monitorizacin de tratamiento y cumplimiento, nmero de pacientes perdidos en el seguimiento y si era posible el anlisis por intencin de tratar. Sin embargo, estas deficiencias estaban restringidas principalmente a los ensayos ms pequeos. No hubo una heterogeneidad significativa. Eventos de resultados El tipo de eventos de resultados mostr grandes variaciones entre los ECA incluidos. Incluso algunos ensayos no tenan el objetivo bsico de investigar los variables principales de evaluacin vasculares (Atlanta 1967; Becker 1967; DAMAD 1989a/DAMAD 1989b; German Fistula 1992; Hess 1985a/Hess 1985b; Igloe 1970; Libretti 1986; Misra 1983; PISA 2001; Schoop-I 1983a/Schoop-I 1983b; Sreedhara 1994a/Sreedhara 1994b/Sreedhara 1994c/Sreedhara 1994d; Wirecki 1967). Por lo tanto, en este metanlisis se decidi reducir el nmero de medidas de resultado a aquellas que podan obtenerse de la mayora de las publicaciones originales o a partir de los datos obtenidos por la Antithrombotic Trialists' Collaboration: muerte vascular y eventos vasculares. Como medida de seguridad, se us la combinacin de complicacin hemorrgica extracraneal grave (segn la definicin del investigador original) con complicacin hemorrgica extracraneal fatal de acuerdo con la Antithrombotic Trialists' Collaboration. Dosis de dipiridamol Se utilizaron diferentes dosis de dipiridamol para as poder efectuar los anlisis del subgrupo del cual se seleccionaron tres grupos de dosis. Un ensayo compar el dipiridamol en presencia de diferentes dosis de aspirina en el grupo de tratamiento y en el de control (150 mg versus 300 mg) (Caneschi 1985a). Sin embargo, en el ensayo holands sobre AIT no se observ ninguna influencia en el nmero de resultados entre dicha diferencia y la dosis de aspirina (Dutch TIA Trial 1991). Se presentaron las estimaciones del efecto para los tres grupos de dosis de dipiridamol. Estas comparaciones indirectas del efecto del tratamiento no permiten una evaluacin muy confiable de los efectos de las diferentes dosis (ATT 2002). Sin embargo, fue imposible identificar ningn ensayo mediante la comparacin directa de una dosis de dipiridamol con otra. Los intervalos de confianza de las estimaciones de efecto para los tres grupos diferentes de dosis de dipiridamol coinciden en algunos puntos de manera considerable. Por lo tanto, no hay ninguna indicacin de eficacia diferencial segn la dosis de dipiridamol. Ntese que los ensayos ms grandes con los efectos ms significativos utilizaron una preparacin de liberacin modificada (ESPS-2 1997a/ESPS-2 1997b/ESPS-2 1997c/ESPS-2 1997d; ESPRIT 2006). En estos dos ensayos y solo en otro ensayo pequeo, se estudia la forma de liberacin modificada de dipiridamol. (PISA 2001). Como era de esperar, esta forma tiene buena biodisponibilidad e inhibe la funcin plaquetaria ex vivo (FitzGerald 1987). Se realiz un anlisis separado post hoc segn la preparacin. La forma de liberacin modificada mostr una reduccin significativa del riesgo para la prevencin de los eventos vasculares (RR 0,83; IC del 95%: 0,76 a 0,91). Este efecto no se hall para la frmula de liberacin inmediata en 4676 pacientes (RR 0,99; IC del 95%: 0,86 a 1,14).

Presentacin de la enfermedad Los cinco grupos de alto riesgo fueron analizados separadamente. Aproximadamente, tres cuartos de toda la informacin se obtuvo a partir de pacientes con enfermedad cerebrovascular y alrededor de un sexto de los pacientes con cardiopata isqumica. Se constat un efecto beneficioso del dipiridamol con o sin la adicin de otro agente antiplaquetario slo en pacientes que presentaban isquemia cerebral en la prevencin secundaria de eventos vasculares y no en la prevencin de muerte vascular. La cantidad de datos fue precisa en pacientes con enfermedad vascular arterial perifrica, retinopata diabtica o pacientes que requeran hemodilisis. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica En esta revisin, no se pudo encontrar evidencia que indique que el dipiridamol combinado o no con otro agente plaquetario (principalmente aspirina) reduzca el riesgo de muerte vascular en pacientes que padecan enfermedad vascular arterial, aunque puede reducir el riesgo de eventos vasculares posteriores. Sin embargo, este efecto beneficioso se comprob solo en pacientes que haban padecido una isquemia cerebral. No se comprob que el dipiridamol como nico agente fuera ms efectivo que la aspirina como nico agente. No se encontr evidencia que apoyara el uso sistemtico del dipiridamol como nico agente como tratamiento antiplaquetario de primera lnea en todos los pacientes con alto riesgo de padecer eventos vasculares. No se encontr evidencia que justificara el uso habitual del dipiridamol como nico agente en lugar de la aspirina como nico agente. La revisin aporta pruebas de que, entre los pacientes con vasculopata arterial, especialmente accidente cerebrovascular isqumico o AIT, la combinacin de dipiridamol ms aspirina se asocia con un riesgo menor de ms eventos vasculares que la aspirina sola. Implicaciones para la investigacin Se necesitan ms ensayos en otros grupos de pacientes de alto riesgo, como los pacientes con enfermedad vascular arterial perifrica, retinopata diabtica y pacientes en hemodilisis para poder determinar el rol del dipiridamol en la prevencin secundaria. Adems, quizs se necesiten ensayos con aspirina ms dipiridamol de liberacin prolongada versus tratamiento estndar (clopidogrel, o clopidogrel ms aspirina - cualquiera sea el valor de referencia [gold standard]) en pacientes con aterotrombosis sintomtica anterior de las arterias coronarias.

CONCLUSION

El medicamento que deber ser administrado es el de dipiridamol por que mediando este se demostr la eficacia y seguridad al momento de ser administrado en vasos de AVC y manifesta resultados prometedores en el la reduccin de eventos crebrovasculares. Y minimiza el riesgo en grado mayor, para un mejor pronstico, como parte de la evoluacion del paciente.

BIBLIOGRAFIA http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/43345/1/523114.pdf http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%207853069&DocumentID =CD001820 http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%207853069&DocumentID =GCS1-04