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TALLER ACR.

29 de octubre de 2012.

Anlisis Causas Raz


Jess M Aranaz Andrs Jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial. Hospital Universitari Sant Joan dAlacant. Profesor de Salud Pblica. Universidad Miguel Hernndez.

JM Aranaz

Marco conceptual de la Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente


Influyen en Factores/peligros contribuyentes Informan

Frecuencia
Medidas adoptadas para reducir el riesgo

Caractersticas del paciente

Incidente Tipo de incidente

Caractersticas del incidente

Medidas adoptadas para reducir el riesgo

Influyen en

Deteccin

Informan

Capacidad de deteccin

Influyen en Factores atenuantes

Informan

Informan

Informan Resultados para el paciente Resultados para la organizacin

Gravedad
Influyen en

Informan Medidas de mejora

Medidas de mejora
Resiliencia del sistema (evaluacin proactiva y reactiva del riesgo) Categoras reconocibles, clnicamente pertinentes, para la identificacin y localizacin de incidentes Informacin descriptiva |

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Abril de 2007

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Seguridad clnica: dos modelos


Aproximacin Individual Atribucin causal Psicologa Anlisis de Sistemas Anlisis de caso/ ACR/ rbol de problemas Opinin de expertos Sesgos de percepcin Flexibilidad Comprensin Colectiva Factores de riesgo Epidemiologa

Disciplinas

Metodologa

Estudios de Incidencia/ Prevalencia/ Casos-controles Asociacin estadstica Sesgos de confusin Cuantificacin Inferencia

Atribucin causal Debilidades Fortalezas

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Marco conceptal
INDIVIDUAL - Valoracin del riesgo individual - Vulnerabilidad del Paciente COLECTIVA - Anlisis Modal de Fallos y sus Efectos PREVENCIN

A Priori

PRIMARIA

- Sistemas de A Posteriori Notificacin y Registro - Anlisis Causas Raz

- Sistemas de Vigilancia SECUNDARIA Epidemiolgica

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Aproximaciones individuales
De forma reactiva:
Reactiva a toro pasado Anlisis de causas raz

siempre apagando fuegos!

De forma proactiva:
Proactiva Preparacin para prevenir y actuar ante riesgos y eventos adversos Identificar riesgos potenciales Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo un seguimiento

Anlisis modal de fallos y sus efectos

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http://www.proyectoidea.com
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Dos sistemas de prevencin


1. Prevencin Primaria
No debe ocurrir: Anlisis de modos de fallos y sus efectos (AMFE).

2. Prevencin Secundaria y Terciaria


Por qu ocurri? Los fallos como fuente de mejora: Anlisis de las causas raz (ACR). Protocolo de Londres.

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En un entorno complejo los eventos adversos son una combinacin de....


Fallos activos de las personas que operan en el extremo del sistema, suelen ser de corta duracin y, con frecuencia impredecibles.

con
Estados latentes del sistema, suelen ser de larga duracin, pueden identificarse y eliminarse antes de que ocasionen problemas de seguridad para el paciente.

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Modelo explicativo
Fallos humanos y del sistema Peligros Formacin insuficiente Tecnologa inadecuada Falta supervisin

Comunicacin deficiente Daos

Defensas del sistema

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Perspectiva de anlisis de sistema


Factores para analizar el Riesgo y la Seguridad:

Factores del paciente Factores de la tarea a realizar Factores individuales del personal Factores del equipo de personal Ambiente de trabajo Organizacin y administracin Contexto institucional.

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Caso 2

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Dicen que sucedi en un hospital de Navarra


Qu haba y funcion? Qu faltaba o no funcion?

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Dicen que sucedi en un hospital de Navarra


Qu haba y funcion?
Un buen profesional: el anestesilogo Un profesional motivado: el celador Un profesional comprometido: el tcnico Un servicio con Programa de Calidad, que lo aplica La comunicacin entre Servicios.

Qu faltaba o no funcion?
Un plan de Seguridad La comunicacin con el paciente La identificacin del paciente La custodia de pacientes en planta El compromiso con la Seguridad del personal de enfermera de la planta.

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Caso 3

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Tcnica de los Por Qus

Para cada causa potencial, nos preguntamos: por qu es sta la causa del problema original? Para cada nuevo por qu, repetir la pregunta hasta llegar a la causa raz del problema

Problema:
Abordar por separado cada Evento Adverso

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Tcnica de los Por Qus


Evento: Lesin ligada al uso de un aparato mdico. Causa directa: error humano / nivel habilidad. PORQUS EN CASCADA Factores adicionales Deficiente instruccin por suministrador La formacin vara de departamento a departamento No se actualiza / revisa la formacin de los usuarios de ese aparato. Mala gestin del nivel de competencia para aparatos de baja frecuencia de uso, pero con alto riesgo.
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Anlisis de caso

Por qu
Por qu
Por qu
Por qu
Por qu

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Tcnica de los Por Qus


Problema: Amputada la pierna buena 1. por qu? El paciente dio su consentimiento para la amputacin la noche anterior al mdico (que no le iba a operar)
2. por qu? Marcada la pierna errnea para ser amputada
3. por qu? El mdico no era consciente de la poltica del hospital para marcar sobre la piel (con rotulador permanente) y dejando bien visible la parte del cuerpo a operar
4.
5.

por qu? El departamento no tena procedimientos de formacin para los nuevos mdicos que se incorporaban a l
por qu? Porque nunca nos lo pidieron
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Caso 4

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Sobredosis accidental de vacuna BCG: A propsito de un caso.

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Antecedentes
La vacuna antituberculosa (BCG) fue obtenida por Albert Calmette y Camile Gurin en 1921. Deriva de una cepa de Mycobacterium bovis. Es una vacuna atenuada que se administra por inyeccin intradrmica en la regin deltoidea, a dosis de 1/20 mg de BCG diluida en 0,1 ml. A las 2-3 semanas de la inmunizacin en el lugar de la inyeccin se produce una induracin de 5-15 mm, que evoluciona a pstula o pequea ulceracin que se resuelve espontneamente en 3-4 semanas, dejando una pequea cicatriz de 3-7 mm. En Espaa, la primera vacuna se administr en Barcelona en 1924. En el resto del pas en 1927. En 1965 se puso en marcha el Plan de Erradicacin de la Tuberculosis (vacunacin sistemtica de recin nacidos, escolares y adolescentes con PPD (-). El Plan finaliz en 1973; al ao siguiente se interrumpi la vacunacin sistemtica en Catalua, y a comienzos de los aos ochenta en el resto de Espaa.

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Antecedentes
Es una vacuna BCG que genera controversia, por su efectividad y seguridad. La vacunacin intradrmica con BCG produce un complejo primario en el punto de inyeccin, algunos individuos presentan una reaccin vacunal ms importante, con ulceracin, absceso subcutneo o adenitis supurada. La frecuencia de EAs no se conoce con certeza, por no realizar seguimiento y por infradeclaracin importante. Las reacciones adversas ms frecuentes son la ulceracin y formacin de abscesos locales en el punto de inoculacin, la linfadenitis supurada, la ostetis y la diseminacin generalizada de la vacuna o BCGitis .

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Caso
Mujer de 20 aos, estudiante de medicina, que por exigencia de un programa de formacin en un hospital del Reino Unido deba aportar documentacin de los antecedentes vacunales, o en su defecto confirmacin serolgica de la presencia de inmunidad natural o vacunal. La vacuna BCG se inclua dentro de las vacunas requeridas por el citado centro. La paciente no estaba inmunizada. Inadvertidamente se administr todo el vial (2 ml), 20 veces la dosis recomendada, por va subcutnea en la regin del deltoides izquierdo.

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A los 4 das, apareci eritema e induracin local (46 x 38 mm)

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que progres lentamente hasta la formacin de un absceso

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que requiri drenaje quirrgico 2 meses ms tarde

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Se realiz cultivo microbiolgico del exudado del absceso y tincin para bacilos cido-alcohol resistentes, que resultaron negativos. A los 30 das de la vacunacin, aparecieron sntomas sistmicos leves en forma de fiebre moderada, astenia y linfadenopatas axilares con resolucin espontnea a los 60 das.

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A los 6 meses de la inoculacin, la lesin se cerr, dejando una cicatriz.

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La paciente era inmunocompetente, con cifras normales de inmunoglobulinas y de linfocitos B y T. La prueba de la tuberculina realizada a las 24 h de la vacunacin fue negativa. Se administr quimioprofilaxis con isoniacida y rifampicina durante 6 meses.

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Anlisis y discusin del caso


Realice una valoracin general del caso Identifique la causa inmediata del EA Identifique los factores contribuyentes del EA Identifique las consecuencias del EA Plantea medidas preventivas para evitar que se repita.

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Anlisis y discusin del caso


EA:
Linfadenitis supuradas: 25 - 387 / 1.000.000 Osteitis: 0,01 43,4 / 1.000.000 Diseminacin generalizada BCG: 1 / 1.000.000

Errores:
Sobredosis Administracin de BCG en lugar de PPD

nfradeclaracin Importante.

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Diagrama Causa Efecto Sobredosis vacuna BCG


Legislacin Vacuna no sistemtica
Experiencia Vacunas Intercambios Formacin Envasado Sistema Inmunitario

Individuo

Sobredosis
Etiquetado Envasado Errores? EA? Formacin Interconsulta Protocolo Ficha Tcnica

Vacuna

Infradeclaracin
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Personal

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Caso 5

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El extrao caso de Penny Allison

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Qu, cmo, por qu


Qu: casi se produce una confusin en la transfusin sangunea posquirrgica a dos pacientes con cncer. Cmo: la coincidencia del nombre de las pacientes provoca la confusin de la sangre a transfundir. Un doble error transforma un EA grave en un incidente. Por qu: - por aplicar una transfusin no suficientemente justificada. - por no implicar a la paciente en la asistencia. - por no preguntar el nombre a la paciente, despus de ver la pulsera. - por no rotular los tubos antes de la extraccin. - por no desechar los tubos ante las dudas de identificacin. - por una identificacin insegura de la sangre: el celador toma nota de la peticin anotando slo el nombre en la mano.

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Factores contribuyentes
No comprobar DNI, SIP y nombre y dos apellidos antes de entrar datos al sistema. Atencin sanitaria no centrada en el paciente: deshumanizada. Ausencia de compromiso de los profesionales (desmotivados). Ausencia de trabajo en equipo. Distracciones permanentes en medio de las actividades. Interrupciones en el desarrollo de las tareas: el medico dificulta el trabajo del enfermero y el tcnico atiende el telfono. Utilizar el espacio entre camas, en lugar de los espacios externos a las camas para ubicar los pies de gotero.

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Medidas correctoras
Trasfundir slo si es estrictamente necesario Identificar correctamente paciente y procedimiento implicando al paciente Rotular tubos junto al paciente, comprobando la identificacin No mantener nunca dos tubos juntos sin rotular Evitar distracciones en medio de una prueba critica No etiquetar dos bolsas de sangre de distintos pacientes a la vez Si no esta seguro, pregunte de nuevo Llevar siempre la informacin escrita en documentos apropiados Comprobar que coinciden los datos de la unidad de sangre, de la peticin y del paciente (pulsera de identificacin) No compartir nunca palos de gotero entre pacientes.
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Anlisis Causas Raz


Por qu ocurri? Los fallos como fuente de mejora: El anlisis de las causas raz.

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Caso 6

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La progamacin quirrgica

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Qu, cmo, por qu


Qu: Una mujer que quiere quedarse embarazada casi es esterilizada. Cmo: ? Por qu: ?

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Factores del paciente

Factores de los profesionales


xxxx

Factores de la tarea

Trabajo en equipo

xxxx xxxx

xxx

xxxx xxxx

xxxx

xxxx

xxxx xxxx xxxx

FALLO DE PROGRAMACIN
xxxx

xxx

xxxx

xxxx

xxxx

xxxx xxxx

xxxx xxxx

Formacin y Entrenamiento

Equipamiento y recursos

Condiciones de trabajo
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Factores Organizativos

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Qu, cmo, por qu


Qu: una mujer que quiere quedarse embarazada casi es esterilizada. Cmo: un fallo de ofimtica asign procesos quirrgicos cambiados a dos pacientes al cambiar a ltima hora la programacin quirrgica. Por qu: Por realizar una programacin apresurada. Por no supervisar el cambio ningn facultativo implicado en la ciruga. Por no contrastar el nombre de la paciente, con el procedimiento quirrgico. Por realizar tareas esenciales sin supervisin. Por no implicar a la paciente en la asistencia.

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Factores contribuyentes
Interrupcin de las actividades cotidianas (para una programacin apresurada). Interrupciones en el desarrollo de las tareas: el medico da una orden, pero no comprueba el resultado de la misma. La poca implicacin del profesional hace que no se compruebe el nombre y procedimiento despus del cambio en la programacin del ordenador. Ausencia de compromiso con la asistencia: profesionales desmotivados. Ausencia de trabajo en equipo. Atencin sanitaria no centrada en el paciente: deshumanizada.

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Medidas correctoras
Parche en el software que impida cambiar al paciente sin cambiar a la vez el procedimiento. Implementar una lista de comprobacin quirrgica. Cambiar la cultura reactiva que permita aprender de los errores: Informar del incidenteno, hablaremos luego. Centrar la atencin en el paciente, no en la enfermedad o el procedimiento.

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Qu es ACR?
Es una investigacin secuencial y estructurada para identificar las causas profundas, y las relaciones entre ellas, as como los factores predisponentes de un suceso centinela.

Es una herramienta enfocada al SISTEMA.

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El Modelo ACR
Enfocado hacia la prevencin, no a la culpa ni al castigo. Enfocado hacia la vulnerabilidad del sistema:
Comunicacin, entorno, equipamiento, normas, procedimientos, barreras, /

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Fases del anlisis de causas raz


1.

Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas, factores contribuyentes y barreras. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

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Suceso centinela
Hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesin grave fsica o psquica.

Gravedad real o potencial (pueden producir) Evitabilidad (condiciones latentes) Anlisis inmediato (causas raz) Cambios urgentes obligados.

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Caso 7

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A propsito de un caso

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Hacemos un ACR?

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Sucesos Centinela.1
Fallecimiento inesperado. Suicidio de un paciente. Fallecimiento de un recin nacido a trmino. Muerte materna. Prdida de funcin permanente no relacionada con la evolucin de un paciente. Intervencin quirrgica en un paciente o en una localizacin equivocada. Reaccin hemoltica post-transfusional. Olvido de material tras una intervencin. Aplicacin de dosis excesiva de radioterapia.

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Sucesos Centinela.2
Hiperbilirrubinemia neonatal severa. Muerte de un paciente en la sala de espera de Urgencias. Retraso en un tratamiento. Cada de paciente con lesin. Error grave de medicacin. EA relacionado con la anestesia. Shock anafilctico en un paciente ingresado. Violacin o maltrato sexual. Confusin de la documentacin de un paciente en quirfano o en pruebas diagnsticas de riesgo. Errores graves en documentacin clnica. Informe anatomopatolgico equivocado.

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Sucesos Centinela JCAHO.


Suicidio de paciente: Lugar errneo ciruga: Complicacin quirrgica: Error de medicacin: Retraso en el tratamiento: Cada del paciente: Fallecimiento/ dao con contencin: Agresin/violacin/homicidio: Muerte perinatal/prdida funcin: Error en transfusin: Suceso relacionado con infeccin: Fuga de paciente: Fuego: Suceso relacionado con la anestesia: Suceso relacionado con la equipamiento mdico : Muerte materna: Muerte/dao relacionado con ventilacin mecnica: Robo de nio/entrega a familia equivocada: 501 (13,1%) 496 (13,0%) 473 (12,4%) 369 (9,7%) 286 (7,5%) 207 (5,4%) 147 (3,9%) 128 (3,4%) 117 (3,1%) 97 (2,5%) 78 (2,0%) 65 (1,9%) 66 (1,7%) 61 (1,6%) 60 (1,6%) 59 (1,5%) 44 (1,2%) 26 (0,7%).

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Sucesos Centinela JCAHO: Fuentes.


5,8%
Autodeclaracin Reclamaciones Auditora Medios comunicacin Informes

7,8% 8,5%

12,5%

65,7%

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Sucesos Centinela: Consecuencias JCAHO.


18% 10% 72%

Muerte

Prdida de funcin

Otros

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LUGARES DE NOTIFICACIN DE EVENTOS CENTINELA


Enero 1995 hasta Diciembre 2008

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TOTAL DE EVENTOS CENTINELA NOTIFICADOS POR AO

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Fases del anlisis de causas raz


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.

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Equipo de trabajo.
Personas adecuadas

Facilitador: coordinador de calidad. Lder/responsables. Vocales: de la Comisin de Seguridad. En ocasiones: consultores. Individuos implicados y familiarizados con el proceso. Capacitadas para el trabajo en equipo. Ilusin y visin de mejora. Interdisciplinariedad. Asignacin de tareas. Cronograma.

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Fases del anlisis de causas raz


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.

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Objetivos del anlisis causas raz


Qu ocurri?

Hechos Proceso: causas inmediatas Causas profundas Medidas.

Cmo sucedi?

Por qu pas?

Puede evitarse que ocurra otra vez?

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Anlisis del problema


Entrevistas
Entrevistas

Hechos Causas
Equipos utilizados Historial paciente

Datos

ACR
Contexto ambiente Otros Procedim vigentes

Documentacin clnica Protocolos, normas, reglamentos Documentacin de mantenimiento

Inspeccin in situ

Revisin de recursos, aparatos.

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Fases del anlisis de causas raz


1. 2. 3. 4.

Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.

5. 6. 7.

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Narracin cronolgica de los hechos


rbol de decisin Cronologa narrativa y tabla cronolgica Lnea de tiempo Tabla persona - tiempo.

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Fases del anlisis de causas raz


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.

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Modelo de la NPSA-NHS
Factores estratgicos y de organizacin Ligados a las tareas o actividades Factores de mquinas y recursos Condiciones de trabajo Factores Individuales

rea o proceso a explorar


Factores de comunicacin Factores de equipo y sociales Factores del paciente

Factores de formacin y conocimientos

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Factores contribuyentes
Causas prximas: Cmo?

Obvias Superficiales Inmediatas.

Causas raz: Por qu?

Origen de causas prximas Remotas.

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Ciruga en lugar errneo JCAHO.


Causas prximas:

Varios cirujanos involucrados. Mltiples procedimientos en un mismo paciente. Presin de tiempo. Paciente inusual: obesidad mrbida, deformidades anatmicas. No comprometer al paciente/familia en la identificacin del lugar. Comunicacin inadecuada entre los miembros del equipo quirrgico.

Causas raz:

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Anlisis Causas Raz Joint Commission

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Caso 8

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Anlisis de caso

Cuando las cosas no funcionan como siempre: El enema de alcohol

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Caso 9

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Anlisis de caso

Cuando las cosas no funcionan como siempre: El cuerpo extrao

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Fases del anlisis de causas raz


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.

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Anlisis de barreras
Pretende identificar:
Las barreras que debieran haberse colocado para prevenir el incidente. La razn por la que ha fracasado la barrera. Qu barreras se debern implementar para evitar la repeticin del incidente.

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Medidas de mejora

SOLUCIONES
Al menos una por causa raz

PLAN DE ACCIN
Responsable Tiempo para la implantacin

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Fases del anlisis de causas raz


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.

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Tabla de seguimiento de acciones de mejora


Hechos Causas Raz Posibles soluciones Tiempo Responsable Indicadores de evaluacin

Ruiz P. Metodologa para la gestin de riesgos en unidades y reas clnicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid 2006.

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Seguimiento de las medidas de mejora


Monitorizacin

Correcciones

Rediseo de los procesos

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Caso 10

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Sesgo de distorsin retrospectiva (Hindsight bias)


Antes del accidente

Despus del accidente


Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican fcilmente las causas debido a un sesgo de distorsin retrospectiva. De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no previstas.
Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical Care University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/

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Conclusiones
ACR permite analizar evento adverso de manera OBJETIVA Evita culpabilizacin del personal implicado Fundamental la implicacin del personal DIRECTIVO.

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Caso 11

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Confusin en la programacin quirrgica.


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http://www.proyectoidea.com

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