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29 de octubre de 2012.
JM Aranaz
Frecuencia
Medidas adoptadas para reducir el riesgo
Influyen en
Deteccin
Informan
Capacidad de deteccin
Informan
Informan
Gravedad
Influyen en
Medidas de mejora
Resiliencia del sistema (evaluacin proactiva y reactiva del riesgo) Categoras reconocibles, clnicamente pertinentes, para la identificacin y localizacin de incidentes Informacin descriptiva |
TALLER ACR.
Abril de 2007
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Disciplinas
Metodologa
Estudios de Incidencia/ Prevalencia/ Casos-controles Asociacin estadstica Sesgos de confusin Cuantificacin Inferencia
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Marco conceptal
INDIVIDUAL - Valoracin del riesgo individual - Vulnerabilidad del Paciente COLECTIVA - Anlisis Modal de Fallos y sus Efectos PREVENCIN
A Priori
PRIMARIA
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Aproximaciones individuales
De forma reactiva:
Reactiva a toro pasado Anlisis de causas raz
De forma proactiva:
Proactiva Preparacin para prevenir y actuar ante riesgos y eventos adversos Identificar riesgos potenciales Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo un seguimiento
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con
Estados latentes del sistema, suelen ser de larga duracin, pueden identificarse y eliminarse antes de que ocasionen problemas de seguridad para el paciente.
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Modelo explicativo
Fallos humanos y del sistema Peligros Formacin insuficiente Tecnologa inadecuada Falta supervisin
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Factores del paciente Factores de la tarea a realizar Factores individuales del personal Factores del equipo de personal Ambiente de trabajo Organizacin y administracin Contexto institucional.
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Caso 2
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Qu faltaba o no funcion?
Un plan de Seguridad La comunicacin con el paciente La identificacin del paciente La custodia de pacientes en planta El compromiso con la Seguridad del personal de enfermera de la planta.
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Caso 3
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Para cada causa potencial, nos preguntamos: por qu es sta la causa del problema original? Para cada nuevo por qu, repetir la pregunta hasta llegar a la causa raz del problema
Problema:
Abordar por separado cada Evento Adverso
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Anlisis de caso
Por qu
Por qu
Por qu
Por qu
Por qu
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por qu? El departamento no tena procedimientos de formacin para los nuevos mdicos que se incorporaban a l
por qu? Porque nunca nos lo pidieron
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Caso 4
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Antecedentes
La vacuna antituberculosa (BCG) fue obtenida por Albert Calmette y Camile Gurin en 1921. Deriva de una cepa de Mycobacterium bovis. Es una vacuna atenuada que se administra por inyeccin intradrmica en la regin deltoidea, a dosis de 1/20 mg de BCG diluida en 0,1 ml. A las 2-3 semanas de la inmunizacin en el lugar de la inyeccin se produce una induracin de 5-15 mm, que evoluciona a pstula o pequea ulceracin que se resuelve espontneamente en 3-4 semanas, dejando una pequea cicatriz de 3-7 mm. En Espaa, la primera vacuna se administr en Barcelona en 1924. En el resto del pas en 1927. En 1965 se puso en marcha el Plan de Erradicacin de la Tuberculosis (vacunacin sistemtica de recin nacidos, escolares y adolescentes con PPD (-). El Plan finaliz en 1973; al ao siguiente se interrumpi la vacunacin sistemtica en Catalua, y a comienzos de los aos ochenta en el resto de Espaa.
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Antecedentes
Es una vacuna BCG que genera controversia, por su efectividad y seguridad. La vacunacin intradrmica con BCG produce un complejo primario en el punto de inyeccin, algunos individuos presentan una reaccin vacunal ms importante, con ulceracin, absceso subcutneo o adenitis supurada. La frecuencia de EAs no se conoce con certeza, por no realizar seguimiento y por infradeclaracin importante. Las reacciones adversas ms frecuentes son la ulceracin y formacin de abscesos locales en el punto de inoculacin, la linfadenitis supurada, la ostetis y la diseminacin generalizada de la vacuna o BCGitis .
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Caso
Mujer de 20 aos, estudiante de medicina, que por exigencia de un programa de formacin en un hospital del Reino Unido deba aportar documentacin de los antecedentes vacunales, o en su defecto confirmacin serolgica de la presencia de inmunidad natural o vacunal. La vacuna BCG se inclua dentro de las vacunas requeridas por el citado centro. La paciente no estaba inmunizada. Inadvertidamente se administr todo el vial (2 ml), 20 veces la dosis recomendada, por va subcutnea en la regin del deltoides izquierdo.
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Se realiz cultivo microbiolgico del exudado del absceso y tincin para bacilos cido-alcohol resistentes, que resultaron negativos. A los 30 das de la vacunacin, aparecieron sntomas sistmicos leves en forma de fiebre moderada, astenia y linfadenopatas axilares con resolucin espontnea a los 60 das.
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La paciente era inmunocompetente, con cifras normales de inmunoglobulinas y de linfocitos B y T. La prueba de la tuberculina realizada a las 24 h de la vacunacin fue negativa. Se administr quimioprofilaxis con isoniacida y rifampicina durante 6 meses.
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Errores:
Sobredosis Administracin de BCG en lugar de PPD
nfradeclaracin Importante.
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Individuo
Sobredosis
Etiquetado Envasado Errores? EA? Formacin Interconsulta Protocolo Ficha Tcnica
Vacuna
Infradeclaracin
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Personal
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Caso 5
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Factores contribuyentes
No comprobar DNI, SIP y nombre y dos apellidos antes de entrar datos al sistema. Atencin sanitaria no centrada en el paciente: deshumanizada. Ausencia de compromiso de los profesionales (desmotivados). Ausencia de trabajo en equipo. Distracciones permanentes en medio de las actividades. Interrupciones en el desarrollo de las tareas: el medico dificulta el trabajo del enfermero y el tcnico atiende el telfono. Utilizar el espacio entre camas, en lugar de los espacios externos a las camas para ubicar los pies de gotero.
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Medidas correctoras
Trasfundir slo si es estrictamente necesario Identificar correctamente paciente y procedimiento implicando al paciente Rotular tubos junto al paciente, comprobando la identificacin No mantener nunca dos tubos juntos sin rotular Evitar distracciones en medio de una prueba critica No etiquetar dos bolsas de sangre de distintos pacientes a la vez Si no esta seguro, pregunte de nuevo Llevar siempre la informacin escrita en documentos apropiados Comprobar que coinciden los datos de la unidad de sangre, de la peticin y del paciente (pulsera de identificacin) No compartir nunca palos de gotero entre pacientes.
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Caso 6
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La progamacin quirrgica
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Factores de la tarea
Trabajo en equipo
xxxx xxxx
xxx
xxxx xxxx
xxxx
xxxx
FALLO DE PROGRAMACIN
xxxx
xxx
xxxx
xxxx
xxxx
xxxx xxxx
xxxx xxxx
Formacin y Entrenamiento
Equipamiento y recursos
Condiciones de trabajo
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Factores Organizativos
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Factores contribuyentes
Interrupcin de las actividades cotidianas (para una programacin apresurada). Interrupciones en el desarrollo de las tareas: el medico da una orden, pero no comprueba el resultado de la misma. La poca implicacin del profesional hace que no se compruebe el nombre y procedimiento despus del cambio en la programacin del ordenador. Ausencia de compromiso con la asistencia: profesionales desmotivados. Ausencia de trabajo en equipo. Atencin sanitaria no centrada en el paciente: deshumanizada.
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Medidas correctoras
Parche en el software que impida cambiar al paciente sin cambiar a la vez el procedimiento. Implementar una lista de comprobacin quirrgica. Cambiar la cultura reactiva que permita aprender de los errores: Informar del incidenteno, hablaremos luego. Centrar la atencin en el paciente, no en la enfermedad o el procedimiento.
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TALLER ACR.
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Qu es ACR?
Es una investigacin secuencial y estructurada para identificar las causas profundas, y las relaciones entre ellas, as como los factores predisponentes de un suceso centinela.
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El Modelo ACR
Enfocado hacia la prevencin, no a la culpa ni al castigo. Enfocado hacia la vulnerabilidad del sistema:
Comunicacin, entorno, equipamiento, normas, procedimientos, barreras, /
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Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas, factores contribuyentes y barreras. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
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Suceso centinela
Hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesin grave fsica o psquica.
Gravedad real o potencial (pueden producir) Evitabilidad (condiciones latentes) Anlisis inmediato (causas raz) Cambios urgentes obligados.
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Caso 7
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A propsito de un caso
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Hacemos un ACR?
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Sucesos Centinela.1
Fallecimiento inesperado. Suicidio de un paciente. Fallecimiento de un recin nacido a trmino. Muerte materna. Prdida de funcin permanente no relacionada con la evolucin de un paciente. Intervencin quirrgica en un paciente o en una localizacin equivocada. Reaccin hemoltica post-transfusional. Olvido de material tras una intervencin. Aplicacin de dosis excesiva de radioterapia.
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Sucesos Centinela.2
Hiperbilirrubinemia neonatal severa. Muerte de un paciente en la sala de espera de Urgencias. Retraso en un tratamiento. Cada de paciente con lesin. Error grave de medicacin. EA relacionado con la anestesia. Shock anafilctico en un paciente ingresado. Violacin o maltrato sexual. Confusin de la documentacin de un paciente en quirfano o en pruebas diagnsticas de riesgo. Errores graves en documentacin clnica. Informe anatomopatolgico equivocado.
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30
7,8% 8,5%
12,5%
65,7%
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Muerte
Prdida de funcin
Otros
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Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.
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Equipo de trabajo.
Personas adecuadas
Facilitador: coordinador de calidad. Lder/responsables. Vocales: de la Comisin de Seguridad. En ocasiones: consultores. Individuos implicados y familiarizados con el proceso. Capacitadas para el trabajo en equipo. Ilusin y visin de mejora. Interdisciplinariedad. Asignacin de tareas. Cronograma.
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Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.
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Cmo sucedi?
Por qu pas?
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Hechos Causas
Equipos utilizados Historial paciente
Datos
ACR
Contexto ambiente Otros Procedim vigentes
Inspeccin in situ
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Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.
5. 6. 7.
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Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.
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Modelo de la NPSA-NHS
Factores estratgicos y de organizacin Ligados a las tareas o actividades Factores de mquinas y recursos Condiciones de trabajo Factores Individuales
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Factores contribuyentes
Causas prximas: Cmo?
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Varios cirujanos involucrados. Mltiples procedimientos en un mismo paciente. Presin de tiempo. Paciente inusual: obesidad mrbida, deformidades anatmicas. No comprometer al paciente/familia en la identificacin del lugar. Comunicacin inadecuada entre los miembros del equipo quirrgico.
Causas raz:
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Caso 8
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Anlisis de caso
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Caso 9
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Anlisis de caso
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Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.
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Anlisis de barreras
Pretende identificar:
Las barreras que debieran haberse colocado para prevenir el incidente. La razn por la que ha fracasado la barrera. Qu barreras se debern implementar para evitar la repeticin del incidente.
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Medidas de mejora
SOLUCIONES
Al menos una por causa raz
PLAN DE ACCIN
Responsable Tiempo para la implantacin
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Incidentes y sucesos centinela: Qu sucesos analizamos? Grupo de trabajo: equipo y consultores. Recogida de informacin. Descripcin del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Anlisis de causas y factores contribuyentes. Desarrollo de soluciones y plan de accin. Implantacin y seguimiento de las medidas.
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Ruiz P. Metodologa para la gestin de riesgos en unidades y reas clnicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid 2006.
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Correcciones
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Caso 10
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Conclusiones
ACR permite analizar evento adverso de manera OBJETIVA Evita culpabilizacin del personal implicado Fundamental la implicacin del personal DIRECTIVO.
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Caso 11
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