Los aspectos crticos de la responsabilidad mdica y su prevencin

Rev Med Uruguay 2001; 17: 17-23

Los aspectos crticos de la responsabilidad mdica y su prevencin

Dr. Hugo Rodrguez Almada 1
Resumen La mayora de los reclamos por responsabilidad mdica derivan del mal manejo de unos pocos aspectos del acto mdico. Se definen como aspectos crticos en responsabilidad mdica un conjunto de categoras relacionadas con el acto mdico, cuya falla estimula la formulacin de reclamos y demandas judiciales, justificadas o no. Los aspectos crticos de mayor importancia son: relacin mdico-paciente, lex artis, historia clnica y consentimiento mdico. Los reclamos por responsabilidad mdica no suelen originarse en un error tcnico sino en el fracaso de la relacin mdico-paciente. Lex artis es el criterio clave para determinar si existi responsabilidad mdica y en l cada vez cobran ms valor los aspectos ticos del acto mdico. La historia clnica integra el acto mdico y la cantidad y calidad de lo registrado es decisivo para determinar la adecuacin a lex artis . En nuestro pas, la prctica mdica en materia de consentimiento est rezagada respecto de la doctrina, la jurisprudencia y la normativa, dando lugar a hiptesis de responsabilidad mdica. Se concluye que, independientemente de la complejidad jurdica de la cuestin de la responsabilidad mdica, es posible orientar la prevencin desde una perspectiva estrictamente mdica. Palabras clave: Responsabilidad legal.

Introduccin La responsabilidad jurdica surgida de su actuacin profesional es una preocupacin de los mdicos a nivel universal. En nuestro pas, a partir de 1988, desde las organizaciones mdicas se han desarrollado esfuerzos interdis-

Mdico legista. Mdico forense del Poder Judicial. Repblica Oriental del Uruguay. Institucin: Sociedad Iberoamericana de Derecho Mdico. Corr espondencia: Dr. Hugo Rodrguez Almada Br. Artigas 1515 C.P. 11200 Montevideo-Uruguay hrodrigu@mednet.org.uy Recibido: 20/10/00. Aceptado: 30/03/01.

ciplinarios orientados para mejorar su comprensin y proponer medidas de prevencin(1-9). Adems de las repercusiones individuales sobre pacientes y mdicos, el fenmeno de los reclamos por responsabilidad mdica incide en la prctica asistencial, la relacin mdico-paciente y las economas institucionales (medicina defensiva, plizas de seguros, conciliaciones, liquidaciones de sentencias judiciales)(7-21). La responsabilidad profesional es un terreno jurdico de singular complejidad y dinamismo, y est en pleno desarrollo terico. Problemas como la naturaleza de la obligacin surgida del contrato asistencial (de medios, de resultado, de seguridad), la existencia de la responsabilidad objetiva (sin culpa), el rgimen de la responsabilidad (aquiliana o contractual), entre muchas otras cuestiones, reciben soluciones doctrinarias y jurisprudenciales diver17

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sas en el derecho comparado(8,9,22-25). Esta realidad genera una sensacin de inseguridad entre los mdicos, lo que se agrava por la incomprensin por razones de formacin de las categoras manejadas por el derecho y por la existencia de una racionalidad diferente entre mdicos y abogados (26). Aspectos crticos en responsabilidad mdica Sin perjuicio de lo anterior, la experiencia mundial, muy particularmente en el rea iberoamericana, ensea que la gran mayora de las reclamaciones por responsabilidad mdica se vincula a un inadecuado manejo de unos pocos aspectos del acto mdico. Por ello parece de utilidad para el mdico prctico, tanto para la compresin del fenmeno como a los efectos de su prevencin, la introduccin del concepto de aspectos crticos en responsabilidad mdica , entendidos como un conjunto de categoras relacionadas con el acto mdico, estrechamente vinculadas entre s, cuya falla estimula la formulacin de reclamos y demandas judiciales, independientemente de resultar o no justificados(8,9) . Sin pretender otorgarle un carcter taxativo, no hay duda de que relacin mdico-paciente, lex artis , la historia clnica y el consentimiento mdico son aspectos crticos de la mayor importancia prctica. Relacin mdico-paciente Los reclamos por real o presunta responsabilidad mdica generalmente tienen origen en una ruptura de la relacin mdico-paciente, antes que en un dao o un error mdico inexcusable. Para referir a la relacin mdico-paciente tambin se han ensayado expresiones como relacin equipo de salud-paciente-familia o, simplemente, relacin clnica, para expresar la complejidad de un vnculo en que inciden otros actores, como el personal no mdico o la familia(3,27). Cualquiera sea la denominacin elegida, esta relacin se ha visto afectada por las transformaciones experimentadas en los aspectos organizativos de la asistencia mdica, as como por profundos cambios culturales en los actores del proceso asistencial y sus relaciones recprocas(8,9,27-31). Todo ello ha contribuido a un proceso de cambio de paradigma, que tiende a desplazarse desde el paternalismo a la autonoma, aunque algunos autores proponen la idea de la relacin responsable como sntesis de esos dos modelos antagnicos referidos (32). Es as que el trato adecuado, la buena comunicacin, la informacin suficiente, el consentimiento mdico y el respeto al conjunto de los derechos del paciente son elementos claves en la prevencin de los reclamos por responsabilidad mdica(33,34). 18

Lex artis La lex artis (ley del arte) constituye el criterio clave para determinar la existencia o no de responsabilidad mdica, de tal modo que en el centro argumental y probatorio de los juicios de responsabilidad mdica se ubica la cuestin de si hubo cumplimiento o apartamiento de ella(35-37) . Esta categora refiere a la ejecucin del acto mdico en el marco de los criterios y procederes admitidos en un determinado tiempo y lugar, es decir, en una situacin histricamente concreta (lex artis ad hoc)(27). As entendida, se comprende su estrecha y natural vinculacin con la educacin mdica continua(33,34,38) . No se trata de valorar cmo hubiera actuado el mejor mdico en las condiciones ideales, ni siquiera si el acto mdico se corresponde con lo propugnado por la escuela mayoritaria. El concepto de lex artis se ha venido impregnando cada vez ms de componentes ticos y es indisoluble de la idea de una buena relacin mdico-paciente, por lo que no basta el cumplimiento de los aspectos estrictamente tcnicos del acto mdico(8,9,27,35). Como ejemplo de lo anterior, vase que un procedimiento quirrgico de coordinacin correctamente indicado, oportuna y tcnicamente bien ejecutado, no se ajustar a lex artis si no se cumpli con el deber de la informacin (riesgos, alternativas teraputicas, etctera), es decir si el mdico no cont con un consentimiento vlido. Como tampoco se podr afirmar que se actu de acuerdo a lex artis si no se registr adecuadamente el procedimiento en la historia clnica o si se infringi el principio tico y jurdico de la confidencialidad(8,9,27) . En suma: a medida que la autonoma de los pacientes gana terreno, en la valoracin de la lex artis pasan a cobrar creciente importancia la observancia de los derechos de aquellos. La historia clnica Fue definida por Lan Entralgo como el documento fundamental y elemental del saber mdico, en donde se recoge la informacin confiada por el enfermo al mdico para obtener el diagnstico, el tratamiento y la posible curacin de la enfermedad(39). Es un documento de singular importancia en la valoracin de la responsabilidad mdica, ya que es el reflejo de todas las actuaciones mdico-sanitarias con el paciente, de toda la relacin profesional sanitario-paciente y de todos los conocimientos, medios y actuaciones mdicas que se ponen a su disposicin(40). Galn Corts la concepta como la biografa patolgica de la persona, esto es, la transcripcin de la relacin mdico-paciente, por lo que ostenta un valor funRevista Mdica del Uruguay

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damental a la hora de juzgar la actuacin del profesional sanitario. De tal forma que en este documento se refleja, no slo el acto mdico propiamente dicho, sino el cumplimiento de ineludibles deberes del mdico como prestar asistencia, informar o recabar el consentimiento(27). Pero antes que por su importancia medicolegal, la historia clnica resulta imprescindible en lo asistencial, como medio de comunicacin. Y en este rol ha acompaado las modificaciones organizativo-administrativas (complejizacin y socializacin del acto mdico) y culturales (cambio del paradigma hegemnico en la relacin mdico-paciente) sufridas por la asistencia mdica en las ltimas dcadas(9,41,42). La multiplicidad de personal que acta directa o indirectamente en la asistencia de un paciente (mdico, paramdico y an administrativo) ha llevado a replantear el significado y alcance del secreto mdico, incorporando los conceptos de secreto compartido y secreto derivado(40,43,44) . En el contexto del modelo anterior (relacin mdicopaciente directa y biunvoca) la historia clnica oficiaba como medio de comunicacin en un sentido longitudinal, a modo de ayuda-memoria para el mdico. En la realidad actual, la historia clnica mantiene su vigencia de ayudamemoria para le mdico, pero incorpora un trascendente valor como medio de comunicacin en un sentido transversal, permitiendo la comunicacin entre las muchas personas que intervienen en la asistencia de un paciente en un momento determinado. Es as que el adecuado registro pasa a formar parte del acto mdico y, por ello, se constituye en un criterio de lex artis. En este sentido, la cantidad y calidad de lo registrado informa sobre la calidad de aquel del acto mdico(9,37) . La historia clnica es entonces un documento medicolegal complejo, que refleja los cambios acaecidos en las formas de la prestacin asistencial y, en su condicin de medio de comunicacin, constituye condicin necesaria para la asistencia mdica, criterio de lex artis y aspecto crtico de la responsabilidad mdica. Por su importancia terica y prctica en la responsabilidad mdica, se researn algunos aspectos de la historia clnica de inters medicolegal. a) La propiedad El Cdigo de tica Mdica del Sindicato Mdico del Uruguay dice que el mdico tiene el deber y el derecho de registrar el acto mdico en una historia clnica, que pertenece al paciente pero que quedar bajo su custodia o bajo la de la institucin a la que el mdico pertenece (art.16, num. 2). En trminos estrictamente jurdicos, la cuestin de la propiedad de la historia clnica es sumamente compleja(9,27,40-42). Aunque no hay dudas de que el paciente es el Vol. 17 N 1 Abril 2001

legtimo propietario de la informacin contenida en la historia clnica, por concernirle en forma personal y directa, el soporte material del documento es suministrado por la institucin asistencial, quien tiene el deber de su custodia y es responsable de su presentacin en caso de reclamo judicial(9). Tal interpretacin se adapta al derecho positivo uruguayo (artculo 42 del Decreto 258/92): El paciente tiene derecho a revisar su historia clnica y obtener una copia de la misma, a sus expensas. (Decreto 258/ 992, art. 42). Por ltimo, no menos importante es el enfoque del problema de la propiedad intelectual por parte del autor ya que la historia clnica no es un mero registro de datos, sino un producto de elaboracin intelectual, que justifica tal anlisis (9,27,41,44,45). b) El acceso y confidencialidad Aunque parece obvia la legitimidad del conocimiento por parte del paciente, generalmente, los pacientes no tienen libre acceso a la historia clnica, pues los establecimientos asistenciales y los profesionales de la salud no son muy adictos a permitir la lectura de estos documentos por parte de los enfermos(42). Esta legitimidad no debera trasladarse mecnicamente a parientes y allegados, si bien en determinados situaciones los representantes legales del paciente podrn solicitarla con motivos fundados(27) . El personal (mdico y no mdico) tiene derecho a acceder a la historia clnica. Y con fines estadsticos, de investigacin, docencia o de control de calidad, la institucin podr acceder al contenido de las historias, en el supuesto de una utilizacin annima de la informacin recabada (9,43,46). Los jueces penales podrn solicitar las historias clnicas cuando ellas constituyan medios de prueba en casos a su cargo(9,27,47). En un sentido anlogo, el Decreto 288/81 impone que se entregue fotocopia de la historia clnica de los fallecidos que pasen a la Morgue Judicial(46). Sin perjuicio de lo anterior, se acepta como una justa causa de relevamiento del secreto profesional la situacin en la que un mdico hace uso de esa informacin para defenderse de una demanda por presunta responsabilidad mdica. Dentro de este criterio, podra aceptarse la entrega a la sede judicial de la historia clnica bajo custodia del mdico(9). El Cdigo de tica Mdica del Sindicato Mdico del Uruguay menciona como causa vlida de revelacin de secreto profesional la hiptesis de defensa legal del mdico contra acusacin del propio paciente (art. 22, num. 5). En cualquier otro caso en que se plantee el acceso a la historia clnica se debera privilegiar el derecho a la intimidad. 19

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c) Eficacia probatoria Es claro el alto valor probatorio de la historia clnica en un juicio de responsabilidad mdica, tanto como que la imposibilidad de la institucin de suministrarla por extravo puede interpretarse como una conducta generadora de culpa, lo mismo que si no existe o se confeccion en forma negligente (27,40). El inters probatorio de la historia clnica radica en medida en el momento en que fue confeccionada, esto es, antes de conumada la reclamacin. Por ello, en la mayora de los casos, la existencia de una historia clnica bien confeccionada servir para descartar la pretendida malpraxis, pese a ser un documento generalmente elaborado e incluso custodiado por la parte demandada(22,49). Tambin puede surgir de ella la prueba irrefutable de la culpa mdica (impericia, imprudencia, negligencia)(50).Y es en este sentido que algunos autores han entendido que si de la historia clnica surge prueba en contra del mdico, ello equivale para algunos autores una confesin anticipada y por escrito (Lorenzetti), criterio no admitido pacficamente (Galn Corts)(27,51). Consentimiento mdico Es uno los aspectos crticos en materia de responsabilidad mdica, lo que en buena medida obedece a que la prctica y la cultura mdicas en este campo, en nuestros pases, van muy rezagadas respecto de la doctrina, la jurisprudencia e incluso al propio derecho positivo. No se trata de simple una formalidad de valor en la prevencin de reclamaciones sino que constituye un derecho esencial del paciente y una obligacin tica y legal para el mdico(52). Como bien se ha escrito, el consentimiento es un presupuesto de la lex artis y, por lo tanto, un acto clnico, cuyo incumplimiento puede generar responsabilidad (27,53,54). Es un acto clnico, parte indisoluble del acto mdico; el deber de informar en el contexto de la relacin mdicopaciente no puede ser sustituido por un acto meramente formal o de carcter administrativo(9,27). En su origen, el consentimiento es una categora jurdica del mbito del derecho civil, siendo ajeno a la tradicin mdica, si bien en la actualidad constituye un presupuesto esencial de la relacin mdico-paciente. Por ello se le considera una de las ltimas aportaciones a la teora de los derechos humanos(53). a) Titular del derecho a consentir

nes transitorias o permanentes. La capacidad de juicio requerida no es otra que la necesaria para tomar una decisin acorde con el sistema de valores del individuo. En situaciones excepcionales sern los familiares directos o sus representantes legales aquellos a quienes se les transfiere la capacidad de decidir(9,27,53). Aunque los nios y adolescentes no tienen capacidad civil, el consentimiento mdico tiene un fuerte componente tico que trasciende el anlisis de los requisitos jurdicos de validacin. Cada vez se afianza ms el concepto del derecho de quienes no alcanzaron la mayora de edad a ser informados y a participar en la toma de las decisiones. En ese sentido, la Convencin sobre los Derechos del Nio establece que los Estados Partes garantizarn al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinin libremente en todos los asuntos que afectan al nio, tenindose debidamente en cuenta las opiniones del nio, en funcin de la edad y madurez del nio (art. 12, n.1). Cuando los padres de un menor se opongan a un tratamiento, con lo que pongan en peligro su vida o salud, el mdico debera poner en conocimiento del juez competente(27). b) La oportunidad Debe ser previo al acto mdico y, adems, debe ser mantenido a lo largo de todo el proceso, ya que es esencialmente revocable, sin que para ello sea necesaria ninguna clase de formalidad, bastando slo la voluntad del titular(9,27). c) La informacin La informacin es obligatoria en toda actuacin mdica, an en aquellas en que no se exige el consentimiento por tratarse de tratamientos impuestos por la ley. Es, a la vez, un elemento decisivo para apreciar la validez del consentimiento, siendo la cuestin de la informacin un problema cualitativo y no cuantitativo. La informacin debe ser la razonable para tomar una decisin vlida y autntica (acorde a los valores del individuo)(53). Debe comprender, entonces, todo lo que sea razonable para influir en una decisin de esas caractersticas y debe ser ofrecida en una forma y en lenguaje inteligible para el paciente, esto es, de acuerdo a su nivel cultural y sus posibilidades de comprenderla. En este sentido, el consentimiento se extender, en cuanto a su validez y eficacia, hasta donde haya sido informado(27). d) La forma

Es la propia persona y requiere capacidad de juicio, quedando excluidos quienes estn privados de ella por razo20

Si bien el consentimiento es en su origen una categora Revista Mdica del Uruguay

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del derecho civil, al instalarse en la medicina adquiere un gran componente tico integrado a la relacin mdicopaciente. Es decir, es un acto clnico, un componente de la lex artis y no una frmula administrativa (9). En principio, el consentimiento no requiere ninguna clase formalidad. Es un contrato consensual (puede estipularse verbalmente)(55). Es frecuente la confusin conceptual entre consentimiento informado y consentimiento firmado, ni la errnea creencia de que la firma de un formulario de consentimiento pone al mdico al resguardo de reclamaciones. Sin embargo, un formulario de consentimiento firmado por el paciente en nada limita la responsabilidad mdica si existi culpa en la actuacin profesional(9,56). Por el contrario, un acto mdico correctamente realizado y consentido por el paciente excepcionalmente dar lugar a reclamaciones y no determinar responsabilidad profesional, independientemente de la existencia de un formulario firmado. Aunque es aconsejable la firma del consentimiento mdico para aquellos procedimientos ms riesgosos o invasivos, esta no sustituye la informacin y se vuelve absolutamente irrelevante en ausencia de aquella(27). En todo caso, el proceso de informacin y consentimiento debe ser registrado en la historia clnica ya que se acepta que la carga de la prueba de la informacin le corresponde al mdico(9,27). En suma, como ya se expres, el consentimiento mdico integra la lex artis y ninguna discusin sobre sus aspectos formales puede olvidar que su valor es en tanto resultado de una buena relacin clnica, en el marco del respecto a la autonoma, los valores y el derecho a una decisin consciente del paciente. Conclusiones Existe un conjunto de categoras vinculadas al acto mdico cuyo fracaso estimula la formulacin de reclamaciones, por lo que constituyen aspectos crticos de la responsabilidad mdica. Dentro de ellos se ubican la relacin mdico-paciente, la lex artis, la historia clnica y el consentimiento mdico. En consecuencia, aunque la responsabilidad mdica es una cuestin jurdica de enorme complejidad tcnica y en pleno desarrollo terico, su prevencin puede abordarse exclusivamente desde la ptica del mejoramiento del acto mdico. Summary Claims related to medical responsability come mainly from inadequate management of a few aspects of the medical act.

Critical aspects in medical responsability are defined as a group of categories related to a medical act whose failure leads to litigation and judicial proceedings that could be justified or not. Major critical aspects are: clinician-patient relationship, lex artis, clinical history, and medical consent. Litigation for medical responsability does not originate from a technique mistake but in a clinician-patient relationships failure. Lex artis is the clue criterion to determine whether medical responsability has occured. Ethical aspects of medical act gain increasingly more importance in lex artis. Clinical history composes the medical act; both quality and quantity of the clinical history report are decisive to determine the adequacy to lex artis. In Uruguay, medical practice in terms of consent is behind jurisprudence and legal rules, arousing hypothesis of medical responsability. It is possible to orientate prevention from a medical perspective, independently of the judicial complexity surrounding medical responsability. Rsum La plupart des plaintes par responsabilit mdicale sont des au mauvais maniement de quelques aspects de laction mdicale. On dfinit comme aspects critiques en responsabilit mdicale un ensemble de catgories lies laction mdicale, dont lerreur stimule la formulation de rclamations et de plaintes judiciaires, justifies ou pas. Les aspects critiques les plus importants sont: relation mdecin-patient, lex artis, histoire clinique et consentement mdical. Les plaintes par responsabilit mdicale nont pas leur origine dans une erreur technique mais dans lchec du lien mdecin-patient. Lex artis cest le critre pour dterminer sil y a eu responsabilit mdicale; les aspects tiques de laction mdicale y ont une place de plus plus importante. Lhistoire clinique intgre laction mdicale et la quantit et la qualit du relvement sont dcisifs pour dterminer ladquation au lex artis. Dans notre pays, la pratique mdicale en ce qui concerne le consentement est la trane par rapport la doctrine, la jurisprudence et les normes, ce qui entrane des hypothses de responsabilit mdicale. Bref, indpendamment de la complexit juridique de la responsabilit mdicale, il est possible dorienter la prvention depuis une perspective strictement mdicale.

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