Puente Lpez Marco Antonio Historia Clinica I.

INTERROGATORIO

Grupo: 3107

Interrogatorio directo Ficha de identificacin: IBV, Femenina de 90 aos, nacida el 4 de abril del 1923 Villahermosa Tabasco residiendo actualmente Papantla, Veracruz, profesa la religin Testigo de Jheova. Grado de escolaridad: Licenciatura ANTECEDENTES Antecedentes heredo-familiares: Fue interrogado el conocimiento de antecedentes por parte de abuelo y abuela de la rama paterna siendo estos desconocidos. Igualmente antecedentes de abuelo y abuela materna fueron interrogados y declarados desconocidos. Por lo concerniente a dems familiares de lnea directa como padres o hermanos estos fueron muerte de madre a los 90 aos de edad. Muerte de padre a los 70 aos de ataque al corazn, hermanos 4 murieron el primer ao de vida de padecimientos agudos de vas respiratorias y diarrea aguda. Por lo dems interrogados y negados.. Antecedentes personales no patolgicos. La paciente refiere una dieta suficiente y variada con equilibrio en cantidades de protenas, carbohidratos y lpidos, con ingesta de lquidos de 1800 ml al da. En una casa con 4 habitaciones contando con todos los servicios de urbanizacin, contando con 2 perros como mascotas que habita fuera de su casa, manteniendo la vivienda limpia y bien ventilada de manera usual. Los hbitos higinicos y de aseo personal refieren bao diario, cambio de ropa diario y aseo dental 1 veces al da. Sus ocupaciones han sido de cartgrafa, pintora, y farmacutica por 40 aos.. Uso de tiempo libre lo emplea en descansar leer, pintar y socializar con personas de su religin. Refiera no recordar esquema de inmunizaciones. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS La paciente comenta como negativos antecedentes patolgicos, quirrgicos, infecciosos, neurologas o de adicciones, ha estado hospitalizada en una ocasin hace 19 aos por proceso neumnico. Padece de anemia ferropenica de tres meses de evolucin con hemoglobina que llego a los 20 y hetaocrito de 8 actualmente en tratamiento con remisin de los sntomas.

PADECIMIENTO ACTUAL: La paciente se presento a consulta re rutina y seguimiento para valorar su estado de salud general sin patologa intercurrente de gravedad o importancia..

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. El aparato respiratorio no mostro alteraciones con una adecuada constitucin fsica a la inspeccin, a la palpacin una amplexion y amplexacion simtrica de la caja torcica. De aparato digestivo la paciente refiere presentar en ocasiones constipacin alternada con diarrea la cual se controlo con aumento en la ingesta de lquidos y consumo frecuente de fibra, una alimentacin balanceada. Aparato cardiovascular la paciente refiere palpitaciones al realizar refuerzo fsico y disnea de grandes efuerzos. Aparato urinario la paciente con eta padecer de incontinencia urinaria de esfuerzo desde hace 3 aos. Sistema endocrino la paciente refiere como sntomas astenia y somnolencia constante la mayor parte del dia. Sistema hematopoytico la paciente refiere disnea y cansancio en ciertas ocasiones ha presentado palidez y fatigabilidad. Piel y anexos sin alteraciones al interrogatorio. Sistema musculo esqueltico refiere dolor en articulaciones interfalangicas de ambas manos de 4 aos de evolucin que remite espontneamente pero se exacerba por temporadas. Sistema nervioso refiere presentar cefalea ante situaciones que la paciente percibe como estresantes. rganos de los sentidos sin alteraciones. EXPLORACIN Tensin arterial: 100/70 mmHg minuto Frecuencia respiratoria: 10 respiraciones por minuto Peso 40 Kg. FISICA Frecuencia cardiaca: 73 latidos por

Temperatura: 37.2 grados centgrados. Estatura: 1.45 mts

Inspeccin general (habitus externo): Paciente femenina de edad similar a la cronolgica, de constitucin endomorfica sin alteraciones fsicas aparentes, despierta y ubicado en tiempo y espacio. Con ventilacin autnoma y movimientos voluntarios, responde a pltica de manera coherente. Sin presencia de movimientos anormales ni alteraciones de lenguaje. A la inspeccin de crneo se detectan crneo normo cfalo, sin exostosis o hundimientos, los ojos son simtricos, con pupilas isocoricas y midriticas de 4mm de dimetro, se encuentran normoreflecticas en

cuanto a reflejo consensual, fotomotor y palpebral, bien hidratada la conjuntiva. A la inspeccin es normocefalo, sin alteraciones morfolgicas visibles o aparentes, a la palpacin no son encontradas irregularidades ni relieves que distorsionen el contorno craneano. La cara a la inspeccin es simtrica con piel de tonalidad plida. A la palpacin no se encontr adenomegalia o alteraciones de los relieves cutneos, la percusin no fue necesaria. Los ojos se encuentran en una implantacin medial y simtricamente distanciados sin presentar ni hiper ni hipo telorismo, con pupilas mioticas, isocoricas y edema peripalpebral Los odos con implantacin a nivel de la articulacin temporo mandibular sin alteraciones. La nariz con mucosa hidratada y presencia de vibrisas. La boca presenta la cavidad oral con mucosa hidratada, piezas dentales ausentes presentando edentulia total. Cuello sin presencia de adenopatas, con trquea central. A la palpacin sin alteraciones. A la auscultacin presencia sin alteraciones del murmullo traqueobronqueal. El trax a la inspeccin es normolineo, simtrico y con movimientos respiratorios rtmicos presentes, con ausencia de cicatrices, coloracin plida de tegumentos sin presencia de bello corporal. A la palpacin sin alteraciones osteocondrales ni adenopatas presentes. A la percusin se percibe claro pulmonar de las cpulas pulmonares bilaterales, y del segundo espacio intercostal izquierdo encontrndose del mismo lado submatides ocupando del 4to al 5to espacios intercostales. Presencia total de claro pulmonar en el hemitorax izquierdo. Auscultacin: Ruidos cardiacos presentes rtmicos sin presencia de soplos. El abdomen a la inspeccin la regin abdominal se presenta sin distencin con morfologa de abdomen en batea con piel plida y sin mostrar elevaciones o alteraciones. Presencia de movimientos peristlticos a razn de 5 por minuto. A la palpacin se siente suavidad en las viceras las cuales no oponen resistencia, sin encontrar alteraciones en formas contorno o textura en ninguno de los cuadrantes antes mencionados. A la percusin se presenta sonido timpnico en los nueve cuadrantes abdominales. La regin inguino crural, se muestra sin adenomegalias , sin alteraciones de la piel ni presencia de elevaciones que asemejen hernias.. Las extremidades torcicas y plvicas se encuentran integras, sin alteracin en la constitucin externa, sin presencia de cicatrices o tumefaccin, ni elevaciones no bordes que alteren la morfologa, con rangos de movilidad articular de abduccin, aduccin, extensin flexin pronacin y supinacin y rotacin presentes y sin alteraciones todas con fuerza conservada. En la exploracin neurolgica presencia de reflejos patelar, braquial sin alteraciones. El primer par craneano no se muestra alterado con funcin receptiva de los aromas y distincin entre ellos. El segundo par craneano sin alteracin con movimientos presentes de forma lateral y vertical. El tercer par craneano muestra contraccin y retraccin pupilar adecuada. El cuarto muestra mirada patetica lo cual descarta posibles alteraciones. El quinto presenta sin alteraciones con sensibilidad normal de la lengua y percepcin inalterada de sabores. El sexto muestra visin externa del ojo sin alteraciones. El nervio facial sin alteraciones con presencia de sensibilidad en todo el rostro y sin alteracin de la percepcin de sabores en la porcin anterior de la lengua. El octavo nervio craneano no muestra alteraciones ni en la audicin ni en el equilibrio. El noveno se manifiesta por no presentar alteraciones del gusto en la porcin posterior de la lengua. Decimo par sin alteraciones. El

onceavo par sin alteraciones para la funcin motora somtica del cuello. El doceavo no muestra alteracin en la funcin motora de la lengua.