PROTOCOLO DA RAIVA HUMANA

Rosane Barreto Marques

SALVADOR 2012

Vigilncia da Raiva Humana

Introduo A raiva uma zoonose viral, que se caracteriza como uma encefalite progressiva aguda e letal. Todos os mamferos so suscetveis ao vrus da raiva e, portanto, podem transmitila. Apresenta alta letalidade e alto custo social e econmico. Apesar da raiva ser conhecida desde a Antiguidade, continua sendo um problema de Sade Pblica nos pases em desenvolvimento, principalmente devido transmisso por ces e gatos, os quais mantm a cadeia de transmisso do animal domstico para a pessoa humana. Apenas os mamferos transmitem e adoecem pelo vrus da raiva. Como j referido, no ciclo urbano, as principais fontes de infeco so o co e o gato. No Brasil, o morcego o principal responsvel pela manuteno da cadeia silvestre. Outros reservatrios silvestres so: macaco, raposa, gato-do-mato, sagi. No ciclo rural, afeta animais de criao como bovinos, eqinos e outros. Distribuio Geogrfica Esta doena ocorre em todos os continentes, com exceo da Oceania. Alguns pases das Amricas (Uruguai, Jamaica, Ilhas do caribe e Barbados), da Europa (Espanha, Portugal, Gr-Bretanha, Irlanda, Bulgria e Pases Baixos) e da sia (Japo) encontram-se livres da infeco, no seu ciclo urbano. Entretanto, alguns pases da Europa (Inglaterra e Frana) e da Amrica do Norte (EUA e Canad) enfrentam problemas quanto ao ciclo silvestre da doena. O atendimento anti-rbico profiltico humano o agravo de maior volume entre aqueles de notificao obrigatria, no estado da Bahia. Em 2011, foram atendidas 33.587 pessoas e submetidas profilaxia ps-exposio 26.425 (78,67%). A maior proporo de atendimentos profilticos foi prestada a faixa etria de 20-34 anos, do sexo masculino, devido a ferimentos por mordeduras em membros inferiores e mos.

Ciclos Epidemiolgicos de Transmisso

A transmisso da raiva se d pela penetrao do vrus contido na saliva do animal principalmente pela mordedura e mais raramente arranhadura e lambedura de mucosas e/ou pele lesada. O vrus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico posteriormente, o Sistema Nervoso Central e, a partir da, se dissemina para vrios rgos e glndulas salivares, onde tambm se replica e eliminado na saliva das pessoas (raiva humana) ou animais infectados (raiva animal). Quanto a suscetibilidade e imunidade, todos os mamferos so suscetveis infeco pelo vrus da raiva. No se tem relatos de caso de imunidade natural nos seres humanos. A imunidade conferida mediante o uso de vacina acompanhada, ou no, por soro.

Perodo de incubao homem: mdia de 45 dias co: de 10 dias a 2 meses crianas: perodo menor

*O perodo de incubao est intrinsecamente ligado a: Localizao e gravidade da leso Proximidade do crebro e troncos nervosos Concentrao de partculas virais inoculadas

herbvoros: mdia de 25 a 90 dias (depende da susceptibilidade do animal, do estado imunitrio, da idade, do local da mordedura e da quantidade de vrus inoculado.

Aspectos clnicos da raiva humana

perodo prodrmico (2 a 4 dias): Dor de cabea, mal estar geral, anorexia, nuseas, dor de garganta, parestesia no local da mordedura, inquietao, angstia e alterao de comportamento.

perodo sintomtico (2 a 4 dias):

manifestao de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, delrios, espasmos musculares involuntrios generalizados e/ou convulses; aerofobia e hidrofobia, espasmos musculares da digesto, salivao intensa, paralisia ascendente levando a alteraes cardiorrespiratrias, reteno urinria e obstipao intestinal; O paciente se mantm consciente, com perodo de alucinaes e depresso at a instalao do quadro comatoso e morte; O perodo de evoluo do quadro clnico, aps instalados os sinais e sintomas at o bito , em geral, de 5 a 7 dias.

Vigilncia Epidemiolgica

Na vigilncia da raiva, os dados epidemiolgicos so essenciais para os profissionais de sade, para que seja tomada a deciso de profilaxia de ps-exposio em tempo oportuno, como tambm para adotar medidas de bloqueio de foco e controle animal. A integrao entre assistncia mdica e a vigilncia epidemiolgica so imprescindveis para o controle dessa zoonose. Em 1973 foi criado o Programa Nacional de Controle da Raiva pelo Ministrio da Sade. As aes de controle da Raiva so norteadas pelo Ministrio da Sade (MS), atravs da Secretaria de Vigilncia da Sade (SVS) e Coordenao Nacional da Raiva. A Secretaria de Sade do Estado da Bahia (Sesab), atravs da Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica (Divep)/Superintendncia de Vigilncia Sade (Suvisa)/GTRaiva, em parceria com as Secretarias Municipais de Sade, desenvolve estratgias para reduzir a incidncia de raiva animal e, consequentemente eliminar a ocorrncia de Raiva Humana.

Objetivos Determinar as reas de risco para raiva Monitorar a raiva animal, com intuito de evitar ocorrncia de casos humanos Investigar todos os casos suspeitos de raiva humana e animal Realizar e avaliar os bloqueios de foco Realizar e avaliar as campanhas de vacinao antirrbica animal Normatizar as condutas de atendimento antirrbico humano Garantir a assistncia e realizao do esquema profiltico em tempo oportuno Suprir a rede do SUS com imunobiolgicos (vacina antirrbica humana e canina, soro heterlogo) Propor e avaliar as medidas de controle.

Definio de caso Caso suspeito de raiva humana todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes ou no de exposio infeco pelo vrus rbico. Todo caso humano suspeito de raiva de notificao individual, compulsria e imediata aos nveis municipal, estadual e federal. Portanto deve ser investigado pelos servios de sade por meio da ficha de investigao, padronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), independente do paciente ter indicao de receber vacina ou soro antirrbico. Esta ficha constitui em um instrumento fundamental para deciso da conduta de profilaxia a ser adotada pelo profissional de sade. A doena instalada (Raiva Humana) uma doena de notificao compulsria, desde a criao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE) em 1975 e, em 2004, em conformidade com a Portaria n 2325/GM (BRASIL) a exposio raiva e o tratamento profiltico antirrbico humano so agravos de interesse nacional e tambm de notificao compulsria. Esta portaria regulamenta no s a lista de doenas de notificao compulsria em todo territrio nacional como estabelece o Sistema de Notificao de

Agravos SINAN, o sistema responsvel pela normatizao dos instrumentos utilizados para a notificao compulsria. Considerando a necessidade de padronizar os procedimentos normativos relacionados notificao compulsria e a vigilncia em sade no mbito do SUS, o Ministrio da Sade revogou esta Portaria, e regulamentou a Portaria n 2473, que define as terminologias adotadas em legislao nacional, conforme disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao em todo o territrio nacional e estabelecer fluxos, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade. Portaria 2.473, de 31 de agosto de 2010 SVS/MS: Lista de Notificao Compulsria: 2) Atendimento antirrbico 31) Raiva humana Lista Nacional de Compulsria Imediata: 13) Raiva humana Portaria 2.473, de 31 de agosto de 2010 SVS/MS: Lista Nacional de Compulsria Imediata: III - Doena, morte ou evidncia de animais com agente etiolgico que podem acarretar a ocorrncia de doenas em humanos, destaca-se: 1. Primatas no humanos 2. Eqinos 3. Aves 4. Morcegos

Em 2008, no Brasil, foram notificados trs casos de raiva humana, cujas transmisses foram por dois morcegos e um primata no humano, ocorridos nos estados de Pernambuco, Gois e Cear, respectivamente. No caso do paciente do estado de Pernambuco, foi iniciado o protocolo de Milwaukee adaptado realidade brasileira, resultando no primeiro registro de cura de raiva humana no pas. Diante disso, a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) elaborou o protocolo de tratamento de raiva humana (anexo), que deve ser adotado frente a casos suspeitos da doena.

Em 2010 foram registrados dois casos de raiva humana transmitidas por co e morcego nos estados do Cear e Rio Grande do Norte e em 2012 ocorre o primeiro caso de raiva humana, no Cear, transmitida por sagui, com bito do paciente. Medidas a serem adotadas Assistncia mdica: Toda pessoa com histrico de exposio deve procurar assistncia mdica e, conforme avaliao, receber vacinao ou soro vacinao e ainda acompanhamento durante o perodo de observao do animal. Os casos suspeitos de raiva humana no devem receber vacina ou soro antirrbico. Encaminhar aos hospitais de referncia para raiva. Coletar material para diagnstico laboratorial. Aes de esclarecimento populao, utilizando-se meios de comunicao de massa, visitas domiciliares e palestras sobre o ciclo de transmisso da doena e a sua gravidade. Investigao imediatamente ou at 72 horas aps a notificao, permitindo assim que as medidas de controle possam ser adotadas. Os casos que tenham indicao de profilaxia de raiva humana, com vacina e soro, deve-se ficar atento para evitar o abandono, garantindo o esquema completo e a obrigatoriedade da busca ativa pelos profissionais da rede de servios de sade. Caso confirmado de raiva humana Diagnstico Laboratorial em Humano A confirmao laboratorial em vida dos casos de raiva pode ser realizada pelo mtodo de Imunofluorescncia direta em amostras de saliva (esfregao), impresso de crnea (extremamente doloroso para o paciente), raspado de mucosa lingual, tecido bulbar dos folculos pilosos e bipsias de pele da nuca. A sensibilidade dessas provas limitada, quando negativas no se pode excluir a possibilidade da infeco pelo vrus da raiva. Pode-se realizar a imunofluorescncia para determinao de IgM especfica no soro, ou a dosagem de IgM na secreo lacrimal ou salivar. A realizao da necropsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica. O crebro e o cerebelo devero ser encaminhados ao laboratrio,

conservados, preferencialmente, sob refrigerao ou em glicerina misturada em partes iguais com gua destilada ou lquido de Bedson ou Valle, para realizao de exames. No usar formol. No caso de amostras da espcie canina, principal espcie transmissora da raiva humana, a vigilncia epidemiolgica preconiza o envio anual sistemtico de 0,2% da populao canina estimada, e 20% da felina para a realizao de diagnstico laboratorial, independente da situao epidemiolgica da regio.

As amostras enviadas devem ser de animais: com sinais e sintomas suspeitos da raiva; que morreram no perodo de observao; cuja causa morte seja desconhecida; que sofreu acidentes tipo atropelamento; apreendidos e no resgatados (percentual).

O encaminhamento de amostras para diagnstico da raiva importante por dois aspectos: para anlise da situao epidemiolgica da regio e para saber se h ou no vrus circulante; para a determinao ou no do tratamento profiltico s pessoas expostas, visto que a Norma Tcnica de Profilaxia da Raiva em Humanos dispensa o tratamento mediante o resultado negativo do diagnstico laboratorial, por imunofluorescncia direta, principalmente quando o animal agressor for o co ou o gato. So considerados dois critrios: Critrio Laboratorial: Todo caso suspeito em que, por uma das tcnicas a seguir, foi confirmado raiva: Deteco de anticorpos especficos soros ou lquido cefalorraquidiano, pela tcnica de soro neutralizao em cultura celular, em pacientes sem antecendentes de vacinao contra a raiva; Demonstrao do antgeno pela tcnica de imunofluorescncia direta (IFD); Deteco de antgeno viral em tecido nervoso ou saliva; Isolamento do vrus atravs da prova biolgica em camundongos ou clulas (PB), ou por meio da reao de cadeia de polimerase (PCR).

Atualmente, um importante instrumento a tipificao antignica, que uma tcnica especfica e rpida. Recomenda-se a realizao dessas provas em 100% das amostras suspeitas e de isolados de vrus da raiva de humanos, de ces e gatos, de reas livres ou controladas, e de animais silvestres. Critrio clnico-epidemiolgico: paciente com quadro neurolgico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de sndrome paraltica com progresso para coma, sem possibilidade de diagnstico laboratorial, mas com antecedente de exposio provvel fonte de infeco. Mesmo nos casos onde a suspeita de raiva humana for aventada aps o bito, a possibilidade de exumao deve ser considerada.

Caso descartado de raiva humana Todo caso suspeito com IFD e PB negativa ou que, durante a investigao, teve seu diagnstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia. Encerramento dos casos Confirmado por critrio laboratorial (isolamento viral, sorologia ou histopatologia) paciente com sintomatologia compatvel e exames positivos para raiva; Confirmado por critrio clnico-epidemiolgico paciente com sintomatologia compatvel, cujo histrico permite realizar vinculo epidemiolgico entre o caso suspeito e os casos recentes da regio de ocorrncia; Caso descartado casos notificados, cujos resultados de exames laboratoriais foram negativos, afastando a hiptese de raiva, ou pacientes com evoluo incompatvel com raiva. Preveno e controle da raiva humana Vacina humana So vacinas potentes, seguras e isentas de risco. Produzidas em cultura de clulas diplides humanas, clulas vero, com cepas de vrus Pasteur ou Pittman-Moore, inativados pela betapropiolactona, estas vacinas so apresentadas sob a forma liofilizada, acompanhada de diluente; devem ser conservadas em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre +2 a + 8C, observando o prazo de validade do fabricante. Dose e via de aplicao

Via intramuscular: so apresentadas na dose de 0,5ml e 1ml, dependendo do fabricante (verificar embalagem e/ou lote). A aplicao deve ser profunda, na regio do deltide ou vasto lateral da coxa. A vacina no deve ser aplicada na regio gltea. Via intradrmica: a dose de 0,1 ml. Deve ser aplicada em locais de drenagem linftica, geralmente nos braos, na insero da regio deltide. Nota: a via intradrmica recomendada pela Organizao Mundial de Sade (OMS), porque reduz o custo do programa uma vez que so utilizados volumes menores da vacina. No entanto, s utilizar quando houver pessoal capacitado, houver condies adequadas de armazenamento, porque, aps a reconstituio, a vacina tem que ser mantida em temperatura entre 4 e 8C; se for possvel agendar um grupo de pessoas para um horrio e local pr-determinado porque, aps a reconstituio, a vacina tem que ser desprezada em no mximo, 8 horas.

A vacina no tem contraindicao (gravidez, mulheres lactantes, doena intercorrente ou outros tratamentos), Eventos adversos devido gravidade da doena. Sempre que possvel, recomenda-se interromper o tratamento com corticides e/ou imunossupressores, ao iniciar o esquema. Causam poucos eventos na quase totalidade dos casos, de pouca gravidade. No sendo possvel, trataradversos a pessoa e, como imunodeprimida.

No entanto, deve-se ficar atento a possveis reaes de maior gravidade, principalmente neurolgicas ou de hipersensibilidade. No h contraindicao para doses subseqentes. Manifestaes locais: dor, prurido, edema, endurao e ppulas urticariformas, abscesso no local da injeo e linfadenopatia regional. Esses eventos no devem ser notificados. Conduta clnica: avaliao clnica, tratamento com analgsico, se necessrio, compressas frias. Manifestaes gerais: febre, mal-estar, cefalia, nuseas, dor abdominal, dores musculares e tonturas. Esses eventos no devem ser notificados. Conduta clnica: tratamento sintomtico. No h contraindicao para doses subseqentes. Manifestaes de hipersensibilidade: as reaes relatadas na literatura mdica so associadas vacina produzida em clulas diplides humanas, que atualmente no

disponvel no Brasil. As mais freqentes so exantema pruriginoso generalizado, urticria, artralgia, artrites e raramente anafilaxia. Todos os casos devem ser notificados. Conduta clnica: uso de anti-histamnicos. Somente em casos espordicos, h necessidade de uso de corticides ou adrenalina. Manifestaes neurolgicas: a incidncia de reaes neurolgicas com as vacinas de cultivo celular muito baixa. Apesar disso, importante que se avalie e acompanhe todos os indivduos com sinais e sintomas inespecficos que podem estar relacionados com comprometimento do sistema nervoso. Todos os casos devem ser notificados. Conduta clnica: avaliao e tratamento imediato e especfico das manifestaes e avaliao da necessidade da continuao do esquema. Soro para uso humano Soro Heterlogo uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada em eqdeos imunizados contra o vrus da raiva. Deve ser conservado em geladeira, entre +2 a +8C, observando o prazo de validade do fabricante. A dose indicada de 40UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar nas leses a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando a leso for extensa e mltipla, a dose pode ser diluda em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea. Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponvel e iniciar imediatamente a vacinao. Administrar o restante da dose do soro, antes da 3 dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio, como tambm se o paciente recebeu esquema profiltico completo anteriormente. Eventos adversos As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas reaes nunca contraindica a prescrio do soro. Manifestaes locais: dor, edema e hiperemia, e mais raramente, presena de abscesso.

Conduta clnica: tratamento local, com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido. No necessrio notificar. Manifestaes imediatas: choque anafiltico, raro, mas que pode ocorrer nas primeiras duas horas aps a aplicao. Os sintomas mais freqentes so formigamento nos lbios, palidez, dispnia, edemas, exantemas, hipotenso e perda da conscincia. Conduta clnica: substituir o soro por imunoglobulina antirrbica. Cuidado intensivo. Notificar e investigar. Manifestaes tardias: ocorrem com mais freqncia, at a segunda semana aps a aplicao do soro: doena do soro: edema e eritema no local de aplicao do soro, febre, mioartralgia, astenia, cefalia, sudorese, desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, infartamento e inflamaes ganglionares e, mais raramente, vasculite e nefrite. reao de Artus: vasculite local acompanhada de necrose, dor, tumefao, rubor e lceras profundas. um quadro muito raro. Conduta clnica: acompanhamento clnico por servio especializado. Notificar e investigar. ATENO: O teste de sensibilidade ao soro heterlogo tem valor preditivo baixo e por isso no indicado. importante um rigoroso interrogatrio sobre os antecedentes do paciente, avaliando a ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; uso prvio de imunoglobulinas de origem eqdea; existncia de contatos freqentes com animais, principalmente com eqdeos. Em caso de resposta afirmativa a um dos itens anteriores, classificar o paciente como de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo soro homlogo (imunoglobulina humana antirrbica), se disponvel. Caso no haja disponibilidade de soro homlogo, aconselha-se a pr-medicao do paciente, antes da aplicao do soro heterlogo. Rotina para antes da administrao do soro heterlogo: Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com SF a 0,9% , gotejamento lento; Dentro das possibilidades, laringoscpio completo, adequado para peso e idade; Frasco de SF e/ou soluo de ringer lactato; Soluo aquosa de adrenalina (diluio 1:1 mil) e de aminofilina (10ml=240mg). Aps receber o soro heterlogo, o paciente dever ser observado pelo prazo de 2 horas.

Pr-medicao: para prevenir ou atenuar possveis reaes adversas imediatas, utilizar anti-histamnicos (H1 e H2) e, um corticide em dose inflamatria. Opo 1. Via parenteral crianas Maleato de dextroclorfeniramina ou Prometazina (H1) Cimetidina ou Ranitidina (H2) 0,08mg/Kg 0,5 mg/Kg 10mg/Kg 1,5mg/Kg Corticosteride 10mg/Kg adultos 5 mg 50mg 300mg 50mg 500mg

A aplicao do soro heterlogo dever ser realizada 20 a 30 minutos aps a aplicao da pr-medicao acima.

Opo 2. posologia Maleato de dextroclorfeniramina oral (H1) (xarope) Cimetidina ou Ranitidina (H2) 20 a 30mg/Kg 1 a 2mg/Kg Hidrocortisona (via venosa) ou 10mg/Kg 2 ou 4mg 400mg 300mg 1000mg 20mg 0,2 mg/Kg Dose mxima 5 mg

Dexametasona (intramuscular)

A aplicao do soro heterlogo dever ser realizada, aproximadamente, 2 horas aps a aplicao da pr-medicao acima.

Opo 3. posologia Maleato de dextroclorfeniramina oral (H1) (xarope) Cimetidina ou Ranitidina (H2) 10mg/Kg 3mg/Kg Hidrocortisona (via venosa) ou 10mg/Kg 2 ou 4mg 300mg 100mg 1000mg 20mg 0,2 mg/Kg Dose mxima 5 mg

Dexametasona (intramuscular)

As medicaes pela via parenteral, devero ser administradas 20 a 30 minutos antes do soro heterlogo. Imunoglobulina humana antirrbica Soro Homlogo Soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada a partir de hemoderivados de indivduos imunizados com antgeno rbico; um produto mais seguro que o soro antirrbico, porm de produo limitada e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre +2 e +8C. A dose indicada de 20UI/Kg de peso. Aplicao a mesma do soro heterlogo. Eventos adversos Manifestaes locais: dor, dema, eritema e, mais raramente, abscesso. Conduta clnica: tratamento local com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido. No necessrio notificar. Manifestaes sistmicas: leve estado febril. Em presena de gama-globulinemia ou hipogamaglobulinemia, pode ocorrer reao anafiltica. Raramente, reao de hipersensibilidade. Conduta: notificar e investigar. Nota: a imunoglobulina humana antirrbica (soro homlogo) est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE), do programa de Imunizaes, das secretarias de sade dos estados e do Distrito Federal. Esquemas de profilaxia da raiva humana Profilaxia pr-exposio Indicada para pessoas que, por fora de suas atividades profissionais, estejam expostas permanentemente ao risco de infeco pelo vrus da raiva, como: mdicos veterinrios, bilogos, estudantes de veterinria, Biologia e Agrotcnica, profissionais que atuam no campo na captura, vacinao, funcionrios de zoolgicos... Esquema: 03 doses. No se reinicia nova srie do esquema no caso do profissional faltoso. Completa as doses, mantendo os intervalos, conforme esquema recomendado. Dias de aplicao: 0, 7 e 28

Vias de administrao, intramuscular profunda, dose completa, no msculo deltide ou vasto lateral da coxa. No aplicar no glteo. Via intradrmica, 0,1ml na insero do msculo deltide. Controle sorolgico: 14 dia aps a ltima dose do esquema e repetir anualmente. So considerados satisfatrios, ttulos de anticorpos > 0,5UI/ml. Ttulos < 0,5UI/ml so considerados insatisfatrios, devendo ser aplicada uma dose completa de reforo, pela via intramuscular, e reavaliar a partir do 14 dia aps a aplicao. Profissionais que atuam em laboratrio de virologia e anatomopatologia para raiva, e os que trabalham com a captura de morcegos devem realizar a titulao a cada 06 meses. Conduta em caso de possvel exposio ao vrus em pacientes que receberam esquema de pr-exposio e que tenham a indicao de profilaxia de ps-exposio Comprovao sorolgica com titulagem maior ou igual a 0,5UI/ml: esquema de duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3. No indica soro. Sem comprovao sorolgica: considerar como esquema anterior incompleto.

Profilaxia ps-exposio Limpeza do ferimento com gua corrente abundante e sabo, ou outro detergente. Utilizar antisspticos que inativem o vrus da raiva: livinilpirrolidona-iodo, o polvidine ou gluconato de clorexidine ou lcool-iodado. Existem protocolos estabelecidos pela Norma Tcnica do Ministrio da Sade, para Profilaxia Antirrbica Humana, em conformidade com as diretrizes nacionais e internacionais preconizadas para proteo em humanos, contra o vrus da raiva (anexo). Fatores que decidem o tipo de esquema Espcie do animal agressor: co, gato, animais silvestres e animais domsticos de interesse econmico ou de produo. Tipo de acidente: Leve ou Grave Acidentes leves: ferimentos superficiais, pouco extensos, nicos, em tronco e membros. Ocorrem em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente e lambedura de pele com leses superficiais.

Acidentes graves: ferimentos profundos, mltiplos ou extensos em qualquer regio do corpo; ferimentos na cabea, face, pescoo, polpa digital e/ou planta do p, mo; lambedura de mucosas e de pele onde j existe leso grave e ferimento profundo causado por unha de gato. Condio do animal na agresso: sem suspeita de raiva; clinicamente suspeito; raivoso, desaparecido ou morto. Localizao da exposio: rea afetada Profundidade e extenso da leso Esquema profiltico ps-exposio da raiva humana com vacina de cultivo celular
Condies do animal agressor Contato indireto Co ou gato s/ suspeita de raiva Co ou gato clinicamente suspeito Lavar c/ gua e sabo e no realizar esquema profiltico Lavar com gua e sabo Iniciar o esquema com duas doses, nos dias 0 e 3 Observar o animal por 10 dias Se permanecer sadio na observao, encerrar o caso Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema at 5 doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28. Animal raivoso, desaparecido ou morto Lavar c/ gua e sabo e no realizar esquema profiltico Lavar com gua e sabo Iniciar imediatamente o esquema com 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

Lavar c/ gua e sabo e no realizar esquema profiltico Lavar com gua e sabo Observar o animal por 10 dias Se permanecer sadio observao, encerrar o caso na

Acidentes leves

Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

Acidentes graves

Lavar com gua e sabo Observar o animal por 10 dias Iniciar o esquema com duas doses, nos dias 0 e 3 Se permanecer sadio observao, encerrar o caso na

Lavar com gua e sabo Iniciar o esquema com soro e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28. Observar o animal por 10 dias Se permanecer sadio na observao, suspender o esquema profiltico e encerrar o caso.

Lavar com gua e sabo Iniciar o esquema com soro e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema at 5 doses. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28. Administrar o soro

Observaes Gerais

O contato indireto, com a manipulao de utenslios potencialmente contaminados, e a lambedura na pele ntegra no so considerados acidentes de risco e no exigem profilaxia da raiva Toda agresso por morcego deve ser classificada como grave e tem indicao de vacina e soro, independente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reexposio.

Ratazana de esgoto, camundongo, porquinho da ndia, hamster, coelho so considerados animais de baixo risco para a transmisso da raiva, no sendo necessrio indicao de profilaxia.

A conduta para observao do animal por 10 dias restrito para ces e gatos. Morcego de qualquer espcie, micos (sagi e soin), macaco, raposa, guaxinim, quati, gamb, roedores silvestres, cachorro do mato, feldeos selvagens, devem ser classificados como animais de risco.

Bovinos, bubalinos, eqdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros tambm so animais de risco.

Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se da ficha de atendimento antirrbico humano, visando a indicao correta da profilaxia da raiva.

Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva, por pessoas que j tenham recebido profilaxia ps-exposio anteriormente. Esquemas de reexposio com uso de vacina de cultivo celular Com esquema completo: at 90 dias: no realizar esquema profiltico aps 90 dias: 2 doses, no dia 0 e outra no dia 3. Com esquema incompleto: at 90 dias: completar o nmero de doses aps 90 dias: ver esquema de ps-exposio, conforme o caso. Em caso de reexposio, com histria de esquema profiltico anterior completo, no necessrio administrar o soro antirrbico heterlogo ou homlogo. No entanto, o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso, EXCETO nos

pacientes imunodeprimidos, que devem receber sistematicamente soro e vacina. Nesses casos, recomenda-se que, ao final do esquema proposto, seja realizada a avaliao sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose. Abandono de esquema profiltico Condutas indicadas para pacientes que no comparecem na data agendada No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as 5 doses devem ser administradas no perodo de 28 dias a partir do incio do esquema. Quando o paciente faltar para a 2 dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a 3 dose com intervalo mnimo de 2 dias. Quando o paciente faltar para a 3 dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a 4 dose com intervalo mnimo de 4 dias. Quando o paciente faltar para a 4 dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a 5 dose para 14 dias aps. Quando o paciente faltar para a 5 dose: aplicar no dia em que comparecer.

O atendimento antirrbico humano deve ser garantido todos os dias, inclusive nos finais de semana e feriados, at a ltima dose prescrita (esquema completo). de responsabilidade do servio de sade que atende o paciente, realizar busca ativa imediata daqueles que no compareceram nas datas agendadas para a aplicao de cada dose prescrita. A interrupo de esquema profiltico da raiva, quando indicada pela unidade de sade, no caracterizada como abandono. Informaes Gerais A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel; Atender o paciente em qualquer momento, sempre que houver indicao de profilaxia, independente do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso unidade de sade; A histria vacinal do animal agressor no constitui elemento suficiente para a dispensa da indicao da profilaxia da raiva humana;

Em caso de acidente por vacina antirrbica animal de vrus inativado, no h recomendao de tratamento profiltico antirrbico;

Nos casos de paciente imunodeprimido, usar, obrigatoriamente, o esquema de soro vacinao, independente do tipo de acidente e mesmo se o paciente tiver histrico de esquema profiltico anterior;

No se deve consumir produtos de origem animal (carne, leite) suspeitos de raiva. Se ocorrer, no h indicao de esquema profiltico antirrbico. No h relatos de caso de raiva humana transmitidos por essa via;

Havendo contaminao da mucosa com saliva, outras secrees ou tecidos internos de animal suspeito de raiva, seguir o esquema profiltico indicado para lambedura da mucosa. A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente;

Em caso de lambedura na pele ntegra, por animal suspeito, recomenda-se lavar o local com gua e sabo;

No se recomenda a sutura dos ferimentos. Quando for absolutamente necessrio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro antirrbico, se indicado, dever ser infiltrado uma hora antes da sutura;

Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado, caso no seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto, e uso de antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica;

Considera-se suspeito todo co ou gato que apresentar mudana brusca de comportamento e/ou sinais e sintomas compatveis com a raiva, tais como salivao abundante, dificuldade para engolir, mudana nos hbitos alimentares e paralisia de patas traseiras;

Sempre que possvel, coletar amostras de tecido do sistema nervoso central de animal morto ou que desenvolveu sintomatologia compatvel com raiva, e enviar ao laboratrio de diagnstico;

Cuidados devero ser observados no manuseio e coleta de material biolgico de animais para evitar acidentes. Utilizar o equipamento de proteo individual, tais como, mscara, culos, luva e macaco (EPI);

Indicadores: Cobertura vacinal canina mnimo 80% Envio de 0,2% de amostra canina para monitoramento de circulao viral Envio de 100% dos morcegos encontrados mortos ou doentes para monitoramento de circulao viral Esquema de ps-exposio em 100% das pessoas agredidas por morcegos

O processo educativo no programa da raiva (ciclos de transmisso: urbana, rural e silvestre areo e terrestre) tem como ferramentas bsicas a participao e a comunidade social, devendo ser envolvidos os servios interinstitucionais, intersetoriais e multidisciplinares (profissionais de sade, agricultura, escolas, universidades, meio ambiente, proprietrios de animais de estimao e de animais de produo e a populao em geral).

Anexos do Protocolo para Tratamento de Raiva Humana no Brasil Protocolo de Recife

FLUXOGRAMAS:

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PROTOCOLO DE RECIFE PARA TRATAMENTO DE RAIVA HUMANA NO BRASIL Instituio responsvel:_______________________________________________________

A raiva uma doena grave de letalidade de aproximadamente 100%. A doena transmitida ao homem por meio de arranhadura, lambedura ou mordedura do animal infectado. Em 2004, nos Estados Unidos, foi feito o primeiro relato na literatura internacional de cura da raiva em paciente que no recebeu vacina. Nesse caso foi realizado um tratamento baseado em uso de antivirais e sedao profunda, denominado de Protocolo de Milwaukee. Em 2008, no Brasil, em Recife-PE, um tratamento semelhante ao utilizado na paciente norteamericana foi aplicado em um jovem de 15 anos de idade, mordido por um morcego hematfago, com cura da doena. Voc ou a pessoa por quem voc responsvel est desenvolvendo doena cujas caractersticas clnicas e laboratoriais sugerem raiva. Com o objetivo de salvar pacientes com essa doena, ser seguido o Protocolo de Recife para tratamento de raiva humana, baseado em sedao profunda, com medicamentos utilizados na rotina de unidades hospitalares do Brasil, alm da biopterina que, apesar de no ser comercializada no Brasil, ser disponibilizada pelo Ministrio da Sade. Voc ser acompanhado por mdicos capacitados (infectologistas, intensivistas, clnicos gerais, entre outros), em unidade de terapia intensiva. Lembramos que o uso deste protocolo no garante a cura do paciente com raiva, nem a recuperao clnica e neurolgica completa do paciente, podendo o mesmo ficar com sequelas fsicas e psicolgicas permanentes. Quanto sua participao no protocolo e de toda informao fornecida, a equipe responsvel garantir total sigilo. Os dados e imagens do paciente podero ser utilizados, sem identificao ou exposio do mesmo. Somente os mdicos e as autoridades de sade podero ter acesso s informaes confidenciais. Deixa-se claro que sua autorizao de seu livre arbtrio, no havendo pagamento pela mesma, podendo, em qualquer momento do tratamento, recusar-se a responder quaisquer perguntas, permitir anlise e divulgao dos dados contidos em seu questionrio. O mdico responsvel pelo protocolo estar sua disposio para esclarecer qualquer dvida antes que voc assine o termo de consentimento, durante e aps o trmino do mesmo. preciso esclarecer que caso desista de continuar com o protocolo, no haver qualquer prejuzo no seu acompanhamento mdico.

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Declaro que li as informaes acima sobre o Protocolo de Recife para tratamento de raiva humana e que me sinto perfeitamente esclarecido sobre o contedo do mesmo, assim como seus riscos e benefcios. Declaro ainda que por minha livre vontade, aceito a incluso de minha pessoa, ou do paciente pelo qual sou responsvel, no tratamento proposto nesse protocolo, cooperando com a coleta de material para exame, alm de fornecer informaes que constaro em uma ficha clinico-epidemiolgica, as quais s podero ser utilizadas em relatrios, reunies e publicaes cientficas.
Data: _____ / _____ / _______. Nome do Paciente: __________________________________ Assinatura: _____________ Nome do Pai/Me/Tutor Legal: _________________________ Assinatura: _____________ Mdico Responsvel: ________________________________ Assinatura: _____________ Hospital: _________________________Endereo: ________________________________

Anexo 2 Ficha de registro do caso no Protocolo de Recife para Tratamento de Raiva Humana no Brasil preencher e notificar a Secretaria de Sade: