M. Masud R.

Khan, autor; LONDRES Introduo Reconstruo dos dados genticos tem sido a principal preocupao da situa o anal ica cl ica. Esse paciente histrico e fatdico, Anna O. , quando ela obrigada Breuer para ouvir o seu "chamins" narrativa, tinha lanado o processo de reconstruo (Breuer e Freud, 1895). Manteve-se para Freud a descobrir e estabelecer a complexidade de suas implicaes teraputicas dinmicas e depois transmut-la em um instrumento clnico (Breuer e Freud, 1895, IV cap. ); (Freud, 1911-15 ). As vicissitudes das tentativas de Freud para estabelecer o processo de reconstruo da situao analtica so vivamente descrita por ele (Freud, 1897, carta 69); (1914). Ele estava desanimada, primeiro a compreender que todas as histrias dos seus pacientes tinham sido dizendo-lhe da seduo nas mos de seus parentes foram meras fantasias e no a verdade. Ele recuperou a isso para descobrir que o que importava no era a atualidade do factor ambiental mas a realidade afetiva dos fantasmas reprimidos, dissociados inconscientes relativas a estas pessoas. Desde ento, muita coisa tem sido argumentado sobre o ambiental versus os fatores endopsychic (cf. Glover e Brierley, 1940); (Kris, 1950). Nas duas ltimas dcadas, nas pesquisas em psicologia ego e beb-cuidados tcnicas permitiram-nos a re-avaliar o papel do fator ambiental em uma perspectiva combin vis--vis primitiva constituio do ego e do carcter estrutura (cf. Coleman, Kris e Provence, 1953); (Winnicott, 1948). Neste artigo, discutimos alguns aspectos da reconstruo clnica deste fator ambiental e sua importncia para a estrutura de personalidade do paciente, atravs do processo anal ico no setting anal ico. Trauma cumulativo por Perturbao do papel da me como escudo protetor Guiado por minhas matrias e elaborao sobre os desenvolvimentos recentes na psicologia ego bem como cuidados t nicas cl ico de rec -nascido, em meu livro "O conceito de trauma cumulativo (1963) eu oferecida a hiptese de que poderamos ser ajudado se foram para designar as violaes persistentes no papel da me como escudo protetor para a criana-criana como trauma cumulativo. Eu tinha emprestado o conceito de escudo protetor do debate de Freud (1920) o destino de um organismo vivo em um ambiente aberto, no alm do princpio do prazer. Eu havia argumentado que o humano criana-criana usa e continua a explorar o papel da me como escudo protetor para um perodo muito longo de tempo. Aquilo que caracteriza como o papel da me como escudo protetor foi discutida por Hartmann (1939) como "o ambiente expectveis quanto mdio" e por Winnicott (1941) como "o suficientemente bom ambiente". Ramzy e Wallerstein (1958) ter discutido isso em termos de reforo ambiental para o ego de emergentes do lactente. Eu se distinguiu entre o ego-dependncia da crianacriana, a me como seu escudo protetor e seus cathexis contemporneos emergentes nela como uma pessoa. O trauma cumulativo resulta das cepas e salienta que a criana-criana experincias no contexto de seu ego-dependncia prolongada da me como seu escudo protetor e ego auxiliar. A funo da me como escudo protector inclui o seu papel pessoal vis--vis a criana, bem como a sua gesto do ambiente no-humano em que a criana dependente de seu bem-estar total. Quando a relao recproca entre me e beb vai bem o beb chega a uma personalizao estvel (Winnicott, 1945), tem uma capacidade de confiana (Erikson, 1950) e de confiana (Flp BENEDEK, 1952), e atinge uma sensao de conforto (Kris, 1962). O que mais transparece atravs de uma me-lactente relacionamento saudvel no vou repetir aqui (ver Khan, 1963a). Me ofereceu o conceito de trauma cumulativo para focar um tipo especfico de interaco patognica entre me e beb. O conceito de trauma cumulativo no conta para os patolgicos perturbaes da personalidade, e cedo ego-desenvolvimento que decorrem, quer do bruto real psicopatologia da me ou real traumtico eventos no lactente e criana vida ou alguns graves deficincias fsicas na crianacriana que no vulgar homem conseguisse lidar com. A re-estado minha hiptese brevemente: trauma cumulativo tem as suas origens no perodo de desenvolvimento em que a criana necessita e usa a me (e seus responsveis) como o seu escudo protetor. O crescimento saudvel da criana-criana precisa de um mnimo bsico de estabilidade e fiabilidade desta funo da me como escudo protetor. Os fracassos temporrios inevitveis da me como um escudo protetor no so apenas corrigida e recuperados da na complexidade e articulao em evoluo do processo maturacional, mas eles tambm fornecem nutriment e estmulo a novas funes no crescimento e a mestria do ambiente (cf. Murphy et al., 1962). s quando estas falhas da me como escudo protetor so significativamente freqentes e tm o ritmo de um padro, e conduzir a impingements sobre a psique-soma integrao da criana, impingements que ele no tem meios de eliminar, que criou um ncleo de reaes patognicas. Estas reaes iniciam um processo de interao com a me e um ambiente que no s interfere com a adaptao da me para a criana mas tambm tem consequncias fatais no s para os emergentes ego-formao na criana-criana. importante voltar a salientar que nenhum do tipo de falha ou impingement do papel da me como escudo protetor

individualmente traumtica em qualquer sentido identificvel para a criana-criana, durante este perodo. Da a dificuldade em diagnosticar e corrigir essa falha, o papel da me como um escudo protetor no momento. O trauma cumulativo, portanto, acumula-se silenciosamente e imperceptvel durante a infncia at a adolescncia, e deixa a sua marca em todas as fases decisivas do desenvolvimento psicossexual, que se tornam clinicamente observveis mais tarde no ego e patologia esquizide de forma o de caracteres (Khan, 1960b). Ego transtorno e Trauma CUMULATIVO Freud (1924) em seu livro "neurose e psicose", resumiu suas impresses sobre o destino do ego em face das vrias presses e exigncias feitas por ela no curso de seu desenvolvimento, do seguinte modo:

A tese de que neuroses e psicoses tm origem nos conflitos do ego com a ponta dos seus diversos organismos de deciso , por conseguinte, que reflectem uma falha no funcionamento do ego, que se esfora para conciliar todas as diversas exigncias feitas sobre a tese de que precisa de ser completado em um ponto. Um, gostaria de saber em que circunstncias e com que meios o ego pode ser bem sucedido em que emergem os conflitos, que certamente so sempre presentes, sem adoecer. Trata-se de um novo campo de investigao, em que sem dvida os fatores mais variados vai vir para cima para exame. Dois deles, porm, pode ser salientado, uma vez. Em primeiro lugar, o resultado de todas essas situaes iro sem dvida depende de consideraes econmicas sobre as magnitudes relativas das tendncias que esto lutando uns com os outros. Em segundo lugar, ser possvel para o ego para evitar uma ruptura em qualquer direco, deformando-se, submetendo-o a usurpaes de sua prpria unidade e talvez mesmo por efectuar uma clivagem ou diviso de si. Desta forma, as incoerncias, excentricidades e disparates de homens que aparecem em uma luz semelhante a suas perverses sexuais, atravs da aceitao de que poupar-se represses.
Nas quatro dcadas desde a afirmao de Freud pesquisa anal ica em casos borderline de um lado e ego psicologia sobre o outro trouxe em foco muito acentuado tanto a etiologia do ego deformao e suas consequncias para a personagem e personalidade formao. Comeando com Helene Deutsch (1942) clssico livro sobre o 'como se' personalidade (ver tambm Greenson, 1958); (Fairbairn, 1940); (Guntrip, 1961); (Khan, 1960b) a discusso do ego-patologia alargou-se para os maiores problemas de identidade formao (Erikson, 1959); (seja substitudauma roda, 1958); (Lichtenstein, 1961), (1963); (eu Lorand polemen beb, 1962); (Mahler, 1958, etc.) e o estabelecimento da auto-regulao (Jacobson, 1954); (Winnicott, 1950), (1954); (Laing, 1960); (Balint, 1958); (Spiegel, 1959); (Mente, 1958); (1962); (Milner, 1952). Vou aqui limitar-me a esse tipo de ego distoro que resulta de trauma cumulativo. o meu argumento de que a violao da me o papel como escudo protetor, com a conseqente impingements sobre o beb-criana emergentes ego-integrao tornar-se visvel atravs do que em Freud o ditado diz-se ser "incoerncias, excentricidades e disparates de homens", isto , em carter e transtornos de personalidade e transtornos que so, muitas vezes compatveis com normal viver e s vezes pode mesmo conduzir a uma espcie de pseudo-fora, como Winnicott (1935), Hendrick (1951), Gitelson (1958), e Menninger et al.(1963) j pertinentemente assinalado. Para recapitular brevemente e esquematicamente alguns dos efeitos do trauma cumulativo sobre funes emergentes ego e ego-integrao: 1. As infraces no papel da me como escudo protetor levam a prematura e seletivo egodesenvolvimento. Algumas das funes autnomas emergentes so acelerados em crescimento e explorada em aco defensiva para lidar com os impingements que so unpleasurable e que o bebcriana no pode lidar com uma forma adequada de fase (cf. Murphy et al., 1962). Este desenvolvimento precoce pode comear a organizar uma sensibilidade especial para a criana-criana para o humor de me que cria um desequilbrio na integrao de unidades agressivos. Complementarmente a perturbao dos bloqueios sensitivo e motor desenvolvimento de preconceitos de rodar a evoluo normal das fases libidinal (cf. Greenacre, 1960); (Sperling, 1959). Justaposio de Freud no trecho acima citado de "inconsistncias, excentricidades e disparates de homens" e perverses sexuais tem um significado mais profundo neste contexto. Muitas perverses so da natureza de um impulso de precariamente integradas ego-funes (cf. Glover, 1932); (Khan, 1962a). 2. O comprometimento das funes precoces, com a resposta colusrio da me milita contra uma diferenciao adequada de fase em um auto-unidade e personalizao. Em vez de uma integrao separar coerente ego-estrutura dissocia es mltiplas tomar lugar intrapsychically. Estes dissocia es permitem criana-criana para manter um vnculo arcaico de dependncia da me e ambiente, por um lado, e conduzir a precipitar independncia sobre o outro. Uma caracterstica deste tipo de diverg cia ego-

desenvolvimento que o que deveria ter sido uma silenciosa, no registado estado de dependncia muda para uma explorao combativa e engenheirada coerciva da dependncia pulsional e ego. Contemporaneamente um narcisismo precoce cathexis da me toma lugar, embora possa muito winsomely olhar como objeto de amor , de facto, um tipo patolgico de precoce ego-interesse no objeto. Este ego-interesse, com o seu tratador afeta de idealizao e de preocupao, o substituto de verdadeiras cathexis-objeto, se torna apenas demasiado dolorosamente bvio do adolescente psveemente, apaixonado, mas comprometimentos mudana do gosto dessas pessoas com o seu 'amor objectos". 3. Por ltimo gostaria de destacar para comentar um tipo especial de hypercathexis tanto interna (fantasia) e a realidade externa a estes pacientes e a perturbao do seu corpo-ego desenvolvimento. muito tpica do quadro clnico adulto de tais casos que eles tm um singularmente vido e profundo interesse no ambiente externo e seus contedos internos subjectivos de fantasia. Eles tendem a ser obcecado por ela, e s muito lentamente pode-se ver que esta actividade alerta e viva psquica telas a bsica falta em suas ego-capacidades. Eles nunca podem ser(cf. Winnicott, 1958a). Eles tm mas pouca capacidade de lazer e sossego obtendo-alongness. Eles devem manter-se embrenhava, seduziu, estimulados, ou eles caem em um maior vazio aptico que no interessa classificar de no-existncia e unbeing (Khan, 1963b). Da mesma forma sua relao com seu corpo e com os corpos de seus amor-objetos se hectically intensa, intrusiva, e a ntima. Eles aspiram e lutam aps experincias orgiastic e recebem pouca satisfao deles (Khan, 1962a). Muito frequentemente patologia sexual exagerada de uma espcie masturbatory em crianas uma forma de enfrentamento com envolvimento traumtica com uma me que sobrecarrega a ego-funcionamento e ameaa provocar um colapso. Rosen (1955) discutindo tais um evento traumtico em um caso de sua tirou a concluso: "a resoluo do trauma, o que afeta no pode ser dominada pela represso so narcisicamente investiu na imagem do corpo, e assim pouco dos cathexis originais de objeto da experincia mantido" (cf. Greenacre, 1959), (Sperling, 1959). Estou plenamente consciente de que a presente declarao sobre-condensado e diagrama de egodistoro por trauma cumulativo tenho sido culpado de telescopagem dados de diferentes fases de desenvolvimento em uma declarao unitria. Mas parte da responsabilidade por esta situao cabe a natureza do material e problemas que estou discutindo (cf. Ekstein, Rangell, 1961). Aspectos tcnicos da reconstruo da situao da anal ico Freud (1937) em seu livro "construes em anlise" previsto a tarefa analtica bsica nos termos mais explcitos e diretos:

O trabalho de anlise consiste em duas pores distintas, [que] feita em duas localidades distintas, [que] o que envolve duas pessoas, a cada um dos quais uma tarefa distinta atribudo. Todos sabemos que a pessoa que est sendo analisado tem que ser induzido a se lembrar de algo que foi experimentado por ele e reprimida; e os determinantes dinmicos deste processo so to interessantes que a outra parte do trabalho, a tarefa realizada pelo analista, foi empurrado para o fundo. O analista no tem experincia nem reprimida qualquer material sob considerao; sua tarefa no pode ser para lembrar de nada. Qual ento a sua misso? Sua tarefa tornar-se aquilo que foi esquecido dos traos que ele deixou para trs ou, mais corretamente, para constru-lo. O momento e a forma em que ele transmite as suas construes para a pessoa que est sendo analisado, bem como as explicaes com que ele acompanha-los, constituem o elo de ligao entre as duas pores do trabalho de anlise, entre a sua parte prpria e a do paciente. O analista, como temos dito, as obras em condies mais favorveis do que o arquelogo desde que ele tem sua disposio material que pode ter nenhuma contrapartida em escavaes, como, por exemplo, as repeties de reaes que datam desde a infncia e tudo o que surge em conexo com essas repeties atravs da transfer cia. Mas, para alm disso, preciso ter em mente que a escavadora lidar com objetos destrudos de que grandes pores e importantes que certamente foram perdidos, por violncia mecnica, pelo fogo e pela pilhagem. Nenhuma quantidade de esforo pode resultar na sua descoberta e conduzir a estados unidos com os fragmentos que sobreviveram. O um e nico curso deixada em aberto a de reconstruo, que precisamente por este motivo muitas vezes pode atingir apenas um certo grau de probabilidade. Mas diferente com o psquico objeto cujo incio histria do analista que procuram recuperar. Aqui ns estamos regularmente satisfeitas por uma situao que na arqueologia ocorre apenas em tais circunstncias raras, como as de Pompeia ou do tmulo de Exposio Tutankamon. Todos os elementos essenciais so preservados, mesmo as coisas que parecem ser completamente esquecido esto presentes de alguma forma e por algum lado, e ter apenas sido sepultado e tornados inacessveis para o sujeito. Na verdade, ela pode, como sabemos, questionvel se alguma estrutura ps uica pode realmente ser a vtima da destruio total. No depende s da t nica anal ica se conseguiremos trazer aquilo que escondido completamente a luz. ".

Eu j citei a passagem de Freud na ntegra porque, apesar dos inmeros refinamentos da tcnica analtica e, em especial, dos avanos no manejo da transfer cia, a tarefa analtica clnica bsica ainda a mesma definida por Freud (cf. Eissler, 1950); (Orr, 1954); (Zetzel, 1958). Ainda na mesma pouco papel Freud esclarece o problema de interpretao versus reconstruo:

"Interpretao" aplica-se a algo que se faz com algum elemento nico do material, como, por exemplo, uma associao ou um parapraxis. Mas uma "construo" quando se estabelece antes de o assunto um pedao da sua histria precoce que ele tenha esquecido ...
Um pode elaborar sobre isso e postular que a interpretao e reconstruo so dois veculos distintos e complementares do processo anal ico. Interpretao tem basicamente duas funes: para lidar com as resistncias do paciente na transfer cia aqui e agora, e para permitir a assimilao de reconstrues. Reconstrues do outro lado cobrir uma vaster e alcance mais profundo dos dados. Eles tentam reunir as peas do conjunto heterogneo de material, e em termos de lacunas e omisses, um esquema desenvolvimental confivel para um determinado paciente em termos de sua histria especfica. Reconstrues da situa o anal ica cl ica pode ser dividida em quatro: (i) as reconstrues dos grupos da histria dos mecanismos de defesa durante o perodo desenvolvimentista (cf. Anna Freud, 1936); (Fenichel, 1940); (Menninger, 1958); (ii) as reconstrues das fases crticas do desenvolvimento psicossexual e o estabelecimento das trs estruturas mentais: ego, superego e id (cf. Hartmann, 1951); (Kris, 1951); (Tirzah Loewenstein, 1950); (iii) reconstruo da relao especfica do paciente com os seus pais desde os perodos pr-ipo, ipo com seus introje e identificaes de atendente (cf. Glover, 1955); (Greenacre, 1963); (Heimann, 1958); Hendrick, 1950; (Kanzer, 1952); (Strachey, 1934); (iv) reconstruo da ecologia do paciente fases precoces da personalizao, ego-integrao, e ego-modificaes (cf. Balint, 1952), (1958); (Eissler, 1953); (Khan, 1962b); (Kris, 1950), (1956); (Little, 1960); (eu Lorand polemen beb, 1962); (Mente, 1963); (Spitz, 1958); (Stone, 1961); (Winnicott, 1958b), (1963). Aqui estou preocupado somente com o ltimo grupo; a saber, como podemos reconstruir a ecologia do ambiente de infncia, que tem, por trauma cumulativo, levou a ego distoro? a minha experincia clnica, e que tem sido a de outros, bem, que, quando temos o material de um paciente que refere-se essencialmente s suas ego-distores de trauma cumulativo, ento ela a definio analtica e a relao do paciente que se torna de importncia clnica e transferencial imperativa. O "todo-objeto", relao interpessoal para o analista, essas fases de trabalho tende a ser de importncia secundria. Balint (1958), Spitz (1958), Winnicott (1958b) foram todos salientaram esta utilizao do setting anal ico na regress , do arcaico afetividade e principal objeto maior dependncia. O paciente reitera com finesse aguda e em pormenor todos os elementos da situao infantil primria. Isto, alis, repetio no concreto, como se foram. Os pequenos detalhes do setting anal ico, bem como os atributos do analista (como uma pessoa, mas reagiu como uma "coisa") so de primordial importncia para o paciente. Quando podemos ver as reaes do paciente e o comportamento ao longo de um perodo de tempo e no so impacientes de suas tentativas para nos trazer sob a sua omnipotncia, ento podemos observar com preciso justa de que forma ele no pode tolerar certas coisas e como o seu ego torce e distorce a situao a fim de evitar essas reas de estresse com que seu ego-defeito no pode suportar. Esses pacientes tm astuciosa e geis capacidade mental para evitar phobically todos esses segmentos da realidade e a estirpe interpessoal que lev-los para o cerne de suas crises desenvolvimentais. Freqentemente a resposta automtica do paciente no primeiro encontro com essa afetividade clinicamente para tomar o vo para a realidade, o que, no nosso jargo, termo acting out. Este tipo de ao, qualitativamente diferente do voo de um conflito ou de culpa que encontramos em pacientes neurticas com egos basicamente intactos e estruturas bem organizadas de personalidade. Talvez em nenhuma outra rea da pesquisa anal ica tem a nossa atitude para com o paciente sofreu essa reorientao dinmica como na tolerncia do acting out. No tratamento de casos de fronteira com uma estrutura do ego repressiva esquizide acting out em alguns aspectos o nosso aliado clnico-mor. Devido s limitaes inerentes da situao e a relao analtica (cf. Stone, 1961) estes pacientes com seus egos frgeis e militantes no tm outra opo seno recorrer aqueles que encenam com eles sua situao interior. Greenacre (1963) foi recentemente discutida com mincia exaustiva do modo como este tipo de paciente age para fora (e, portanto, "lembra") concluir os padres da histria infantil e objeto de envolvimentos. Se podemos tolerar esta agindo, e gradualmente ativar o paciente a perceber o que ele est fazendo de ns ver e registrar, ento torna-se possvel a fim de que ele possa tolerar esse pnico interior que obriga a este tipo de re-enactment. Tenho publicado duas histrias de caso, de uma paciente do sexo feminino (Khan, 1964), o outro de um (Khan masculino, 1963c), onde tentei descrever tal comportamento e seu trabalho clnico atravs da anlise. Quando o paciente, atravs das nossas reconstrues e interpretaes, constri confiana suficiente na situao e processo anal ico (que uma coisa bastante diferente da transfer cia cega e apaixonada ao analista) ento ele pode comear a

mover-se para uma dependncia mais profunda e uso regressivo da situa o anal ica (cf. Khan, 1960a); (Winnicott, 1963). Muito tem sido escrito nos ltimos anos sobre os pacientes com (materno) relao primria de objeto, e de experincias emocionais corretivas. Em minha experincia e juzo uma avaliao errada da situao clnica e as necessidades do paciente. A tarefa do analista no para ser ou tornar-se a me. No podemos, mesmo que tente. Podemos persuadir-nos somente atravs de um ato de pensamento mgico que podemos faz-lo. O que fornecemos so algumas das funes da me como um escudo protetor e ego auxiliar. Isto no uma questo semntica adulterando com palavras. Existe uma tcnica qualitativa diferena na atitude dos mdicos que tm a capacidade de fazer-crer que eles esto sendo o original e principal objeto (a me) e aqueles que avaliam o paciente necessita em termos de ego-processo envolvido e as funes da me, como escudo protetor, a falta do que tinha no original genticos equao levou a ego distoro. O nico critrio pelo qual podemos avaliar a nossa resposta s necessidades do paciente a nossa utilizao da contratransfer cia como um instrumento clnico de percepo. Aqueles que se tornam (ou assim pensam) no original objeto (me) inevitavelmente introduzir um elemento de cathexis exagerados do paciente como uma pessoa: a sua resposta apaixonada ao seu sofrimento e os seus esforos para alivi-lo so sintomas deste conluio (cf. Main, 1957), enquanto que aqueles que tornam-se disponveis apenas como um ego auxiliar se sentir a estirpe do processo clnico em tais fases e so, assim, capazes de tal distncia psquica que por si s lhes permite registrar, perceber, e relatrio (reconstruir) o que est acontecendo (Winnicott, 1947). Tenho dado uma conta detalhada da utilizao de contratransfer cia como um instrumento de percepo e reconstruo do processo anal ico no caso de um garoto adolescente que no poderia falar durante uma fase muito crtica da sua anlise (Khan, 1962b). Concluso Neste livro eu tenho oferecido a hip ese de que patologia do carter que encontramos clinicamente em alguns de nossos pacientes do tipo regressivo um tanto esquizofrnico derivado do ego distoro em fases precoces do desenvolvimento ego e ego diferenciao. Tenho mais tentado a conta para esta distoro ego em termos de trauma cumulativo, que resulta das violaes no papel da me, em relao criana-criana, como o seu escudo protetor. No contexto da cl ica anal ico situao I ter-se debatido sobre como podemos reconstruir o traum icos cumulativos e sobre a natureza e a extenso do ego-distoro no paciente por meio da observao (a) o paciente a usar o processo anal ico e definio, (b) regresso dependncia, (c) agir, e (d) o nosso contador de transfer cia autoobservao quando nos disponibilizamos na situao clnica como um auxiliar ego e assumir algumas funes da me, protetora escudo vis--vis o paciente regredido. Assim, podemos realizar a tarefa que Freud nos d, a saber, "a fazer o que tem sido esquecido dos traos que ele deixou para trs ou, mais corretamente, a construir-se". Rodap Verso revista do livro lido, o International Psycho-Analytic Congresso, Estocolmo, Julho/Agosto 1963 23. Gostaria de agradecer ao Dr Ishak Ramzy e Dra. Lois Murphy para o seu interesse, e crticas deste papel.
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