BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. ANATOMI & FISIOLOGI A. Anatomi Konjungtiva Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sclera dan kelopak mata bagian belakang. Berbagai macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva. Konjungtiva ini mengandung sel musin yang dihasilkan oleh sel goblet. 2 Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu : Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal ini sukar digerakkan dari tarsus. Konjungtiva bulbi, menutupi sclera dan mudah digerakan dari sclera dibawahnya. Konjungtiva forniks, merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi 2 Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan sangat longgar dengan jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak 2

ambar !. Konjungtiva

B. Anatomi korn a Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata bagian depan. 2 Kornea terdiri dari lima lapis, yaitu : !. "pitel #ebalnya $% &m, terdiri atas $ lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih' satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. (ada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depanya melalui desmosom dan makula okluden' ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier. 2. )embran Bowman #erletak dibawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. *. +troma #erdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang' terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu yang lama yang kadang-kadang sampai !$ bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. ,iduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. 2 -. membrane descement merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya. bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal -%.m.2

$. "ndotel berasal dari mesotellium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 2%-%.m. endotel melekat pada membrane descement melalui hemidesmosom dan /onula okluden. 2 Kornea dipersyarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke 0 saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membrane bowman melepaskan selubung schwannya. +eluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. ,aya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu * bulan. 2 #rauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan system pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. "ndotel tidak mempunyai daya regenarasi.2 Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. (embiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea dimana -% dioptri dari $% dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.2

ambar 2. +usunan 1apisan Kornea

!. PT"#IGIUM A. $ %ini&i Pt rigium (terygium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. (ertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea.2

ambar -. (terigium B. "'i( mo)ogi Pt rigium ,i 2merika +erikat, kasus pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya. ,i daratan 2merika serikat, (revalensinya berkisar kurang dari 23 untuk daerah di atas -%o lintang utara sampai $-!$3 untuk daerah garis lintang 24-*5o. +ebuah hubungan terdapat antara peningkatan prevalensi dan daerah yang terkena paparan ultraviolet lebih tinggi di bawah garis lintang. +ehingga dapat disimpulkan penurunan angka kejadian di lintang atas dan peningkatan relatif angka kejadian di lintang bawah.4 ,i 6ndonesia, hasil survei ,epartemen Kesehatan 76 #ahun !842 pterigium menempati urutan ketiga terbesar 94,:8 3; dari penyakit mata. <asil survei nasional tahun !88*-!885 tentang angka kesakitan mata di 4 propinsi di 6ndonesia menempatkan pterigium pada urutan kedua 9!*,8 3;. * i//ard dkk dalam penelitian di 6ndonesia menemukan bahwa angka prevalensi tertinggi ditemukan di propinsi +umatra. - +edangkan dari survei

kesehatan indra penglihatan dan pendengaran tahun !88$ prevalensi penyakit mata di +ulawesi =tara menempatkan pterigium pada urutan pertama 9!:,8 3;.$ )andang pada tahun !8:% menemukan !-,58 3 pterigium khususnya di !8 desa dan !:,$% 3 pterigium di * ibukota kecamatan di Kabupaten )inahasa. ,i )inahasa, pterigium merupakan penyakit mata nomor * sesudah kelainan refraksi dan penyakit infeksi luar. )angindaan 62>, Bustani >) melaporkan 2!,*$ 3 pterigium di 2 desa di Kabupaten )inahasa =tara, hasil !2,82 3 pada pria dan 4,-* 3 pada wanita, 8,$$ 3 berusia di atas $% tahun, dengan pekerjaan petani sebesar !%,!! 3 terbanyak adalah pterigium stadium * yaitu -2,!! 3 yang tumbuh di bagian nasal sebesar $$,25 3.5,: *. "tio)ogi Pt rigium "tiologi pterigium tidak diketahui dengan jelas. ,iduga merupakan suatu neoplasma, radang dan degenerasi yang disebabkan oleh iritasi kronis akibat debu, pasir, cahaya matahari, lingkungan dengan angin yang banyak dan udara yang panas selain itu faktor genetik dicurigai sebagai faktor predisposisi.8,!% ?aktor resiko yang mempengaruhi pterygium adalah lingkungan yakni radiasi ultraviolet sinar matahari, iritasi kronik dari bahan tertentu di udara dan faktor herediter. !. 7adiasi ultraviolet ?aktor resiko lingkungan yang utama sebagai penyebab timbulnya pterygium adalah terpapar sinar matahari. +inar ultraviolet diabsorbsi kornea dan konjungtiva yang dapat mengakibatkan kerusakan sel dan proliferasi sel. 2. 6ritasi kronik atau inflamasi terjadi pada area limbus atau perifer kornea merupakan pendukung terjadinya teori keratitis kronik dan terjadinya limbal. ,. Pato%i&io)ogi Pt rigium

"tiologi pterygium tidak diketahui dengan jelas. #etapi penyakit ini lebih sering pada orang yang tinggal di daerah iklim panas. @leh karena itu gambaran yang paling diterima tentang hal tersebut adalah respon terhadap faktor-faktor lingkungan seperti paparan terhadap matahari 9ultraviolet;, daerah kering, inflamasi, daerah angin kencang dan debu atau faktor iritan lainnya. (engeringan lokal dari kornea dan konjungtiva yang disebabkan kelainan tear film menimbulkan pertumbuhan fibroplastik baru merupakan salah satu teori. #ingginya insiden pterygium pada daerah dingin, iklim kering mendukung teori ini.!2 =ltraviolet adalah mutagen untuk p$* tumor supresor gene pada limbal basal stem cell. #anpa apoptosis, transforming growth factor-beta diproduksi dalam jumlah berlebihan dan menimbulkan proses kolagenase meningkat. +el-sel bermigrasi dan angiogenesis. 2kibatnya terjadi perubahan degenerasi Aaringan kolagen dan terlihat terjadi jaringan subepitelial elastoik fibrovaskular. subkonjungtiva degenerasi

proliferasi jaringan vaskular bawah epithelium dan kemudian menembus kornea. Kerusakan pada kornea terdapat pada lapisan membran bowman oleh pertumbuhan jaringan fibrovaskular, sering disertai dengan inflamasi ringan. "pitel dapat normal, tebal atau tipis dan kadang terjadi displasia.
!2,!*

Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. (ada keadaan defisiensi limbal stem cell, terjadi pembentukan jaringan konjungtiva pada permukaan kornea. ejala dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskularisasi, inflamasi kronis, kerusakan membran basement dan pertumbuhan jaringan fibrotik. #anda ini juga ditemukan pada pterygium dan karena itu banyak penelitian menunjukkan bahwa pterygium merupakan manifestasi dari defisiensi atau disfungsi limbal stem cell. Kemungkinan akibat sinar ultraviolet terjadi kerusakan limbal stem cell di daerah interpalpebra.(emisahan fibroblast dari jaringan pterygium menunjukkan perubahan phenotype, pertumbuhan banyak lebih baik pada media mengandung serum dengan konsentrasi rendah dibanding dengan fibroblast konjungtiva

normal. 1apisan fibroblast pada bagian pterygiun menunjukkan proliferasi sel yang berlebihan. (ada fibroblast pterygium menunjukkan matriB metalloproteinase, dimana matriks ekstraselluler berfungsi untuk jaringan yang rusak, penyembuhan luka, mengubah bentuk. <al ini menjelaskan kenapa pterygium cenderung terus tumbuh, invasi ke stroma kornea dan terjadi reaksi fibrovaskular dan inflamasi. ". G ja)a (an Tan(a Pt rigium ejala klinis pterigium pada tahap awal biasanya ringan bahkan sering tanpa keluhan sama sekali 9asimptomatik;. Beberapa keluhan yang sering dialami pasien antara lain rasa perih, terganjal, sensasi benda asing, silau, berair, gangguan visus, serta masalah kosmetik. ,ari pemeriksaan didapatkan adanya penonjolan daging, berwarna putih, tampak jaringan fibrovaskular yang berbentuk segitiga yang terbentang dari konjungtiva interpalpebrae sampai kornea, jaringan berbatas tegas sebagai suatu garis yang berwarna coklat kemerahan, umumya tumbuh di daerah nasal 9pada 8%3 kasus;. ,ibagian depan dari apek pterigium terdapat infiltrate kecil-kecil yang disebut Cislet of FuchD. (terigium yang mengalami iritasi dapat menjadi merah dan menebal yang kadang-kadang dikeluhkan kemeng oleh penderita.!$,!5,!: Klasifikasi (terigium dibagi menjadi dua, yaitu: !. (terygium +impleks' jika terjadi hanya di nasalE temporal saja. 2. (terygium ,upleks' jika terjadi di nasal dan temporal. (terigium berdasarkan perjalanan penyakitnya dibagi 2 tipe yaitu pterigium progresif dan pterygium regresif: ! (terigium progresif : tebal dan vascular dengan beberapa infiltrat di kornea di depan kepala pterygium 9disebut cap dari pterygium;. (terigium regresif : tipis, atrofi, sedikit vascular. #ipe ini akhirnya akan membentuk membran yang tidak hilang. (terigium juga dapat dibagi ke dalam - derajat yaitu : !4 ,erajat !: jika pterygium hanya terbatas pada limbus kornea.

 ,erajat 2: jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. ,erajat *: sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal 9pupil dalam keadaan normal sekitar * F - mm; ,erajat -: pertumbuhan pterygium melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.

Pterigium derajat 2

Pterigium derajat 3

Pterigium derajat 4

ambar $. Klasifikasi pterigium berdasarkan derajatnya F. $iagno&a Ban(ing Pt rigium 1. P& u(o't rigium (seudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. +ering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea, sehingga konjungtiva menutupi kornea.$,5

ambar 5. (seeudopterigium

(erbedaan pseudopterigium dengan pterigium adalah $ #abel !. (erbedaan (terigium ,engan (seudopterigium PT"#IGIUM !.1okasi 2.(rogresifitas *.7iwayat mata -.#es sondase ! Pingu ku)a (inguekula merupakan penebalan pada konjungtiva bulbi berbentuk segitiga dengan puncak di perifer dasar di limbus kornea, berwarna kuning keabu-abuan dan terletak di celah kelopak mata. #imbul akibat iritasi oleh angin, debu dan sinar matahari yang berlebihan. Biasanya pada orang dewasa yang berumur kurang lebih 2% tahun.! >egatif positif +elalu di fissura palpebra Bisa progresif atau stasioner PS"U$OPT"#IGIUM +embarang lokasi +elalu stasioner =lkus kornea 9G;

penyakit =lkus kornea9-;

2)B27 :. (6> ="K=12 +ecara histopatologik ditemukan epitel tipis dan gepeng, sering terdapat hanya dua lapis sel. 1apisan subepitel tipis. +erat-serat kolagen stroma berdegenerasi hialin yang amorf kadang-kadang terdapat penimbunan seratserat yang terputus-putus. ,apat terlihat penimbunan kalsium pada lapisan permukaan. (embuluh darah tidak masuk ke dalam (inguekula akan tetapi bila meradang atau terjadi iritasi, maka sekitar bercak degenerasi ini akan terlihat pembuluh darah yang melebar. #idak ada pengobatan yang khas, tetapi bila terdapat gangguan kosmetik dapat dilakukan pembedahan pengangkatan.!

G. P nata)ak&anaan Pt rigium 1. Non Farmako)ogi +ecara teoritis, memperkecil terpapar radiasi ultraviolet untuk mengurangi resiko berkembangnya pterygia pada individu yang mempunyai resiko lebih tinggi. (asien di sarankan untuk menggunakan topi yang memiliki pinggiran, sebagai tambahan terhadap radiasi ultraviolet sebaiknya menggunakan kacamata pelindung dari cahaya matahari. #indakan pencegahan ini bahkan lebih penting untuk pasien yang tinggal di daerah subtropis atau tropis, atau pada pasien yang memiliki aktifitas di luar, dengan suatu resiko tinggi terhadap cahaya ultraviolet 9misalnya, memancing, ski, berkebun, pekerja bangunan;. =ntuk mencegah berulangnya pterigium, sebaiknya para pekerja lapangan menggunakan kacamata atau topi pelindung. !. Farmako)ogi (ada pterigium yang ringan tidak perlu di obati. =ntuk pterigium derajat !-2 yang mengalami inflamasi, pasien dapat diberikan obat tetes mata kombinasi antibiotik dan steroid * kali sehari selama $-: hari. ,iperhatikan juga bahwa penggunaan kortikosteroid tidak dibenarkan pada penderita dengan tekanan intraokular tinggi atau mengalami kelainan pada kornea. +. B (a, (ada pterigium derajat *-- dilakukan tindakan bedah berupa avulsi pterigium. +edapat mungkin setelah avulsi pterigium maka bagian konjungtiva bekas pterigium tersebut ditutupi dengan cangkok konjungtiva yang diambil dari konjugntiva bagian superior untuk menurunkan angka kekambuhan. #ujuan utama pengangkatan pterigium yaitu memberikan hasil yang baik secara kosmetik, mengupayakan komplikasi seminimal mngkin, angka kekambuhan yang rendah. (enggunaan )itomycin H 9))H; sebaiknya hanya pada kasus pterigium yang rekuren, mengingat komplikasi dari pemakaian ))H juga cukup berat. 1. Indikasi Operasi

 (terigium yang menjalar ke kornea sampai lebih * mm dari limbus (terigium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi pupil (terigium yang sering memberikan keluhan mata merah, berair dan silau karena astigmatismus Kosmetik, terutama untuk penderita wanita.5 2. Teknik Pembedahan #antangan utama dari terapi pembedahan pterigium adalah kekambuhan, dibuktikan dengan pertumbuhan fibrovascular di limbus ke kornea. Banyak teknik bedah telah digunakan, meskipun tidak ada yang diterima secara universal karena tingkat kekambuhan yang variabel. #erlepas dari teknik yang digunakan, eksisi pterigium adalah langkah pertama untuk perbaikan. Banyak dokter mata lebih memilih untuk memisahkan ujung pterigium dari kornea yang mendasarinya. Keuntungan termasuk epithelisasi yang lebih cepat, jaringan parut yang minimal dan halus dari permukaan kornea.! T knik Bar S-) ra )elibatkan eksisi kepala dan tubuh pterygium, sementara memungkinkan sclera untuk epitelisasi. #ingkat kekambuhan tinggi, antara 2- persen dan 48 persen, telah didokumentasikan dalam berbagai laporan.! T knik Autogra%t Konjungtiva )emiliki tingkat kekambuhan dilaporkan serendah 2 persen dan setinggi -% persen pada beberapa studi prospektif. (rosedur ini melibatkan pengambilan autograft, biasanya dari konjungtiva bulbar superotemporal, dan dijahit di atas sclera yang telah di eksisi pterygium tersebut. Komplikasi jarang terjadi, dan untuk hasil yang optimal ditekankan pentingnya pembedahan secara hatihati jaringan #enonIs dari graft konjungtiva dan penerima, manipulasi minimal jaringan J. dan orientasi )BB+, akurat dari dari grafttersebut. 1awrence <irst, 2ustralia

merekomendasikan menggunakan sayatan besar untuk eksisi pterygium dan telah dilaporkan angka kekambuhan sangat rendah dengan teknik ini.!

.a/ Pt r0gium
.1/ Pt r0gium (iangkat .-/ (a ra, 0ang (iangkat .(/ Konjungtiva (i (a ra, 0ang ti(ak t rk na &inar U2 .mi&a) (i1a3a, 'a)' 1ra &u' rior/ (iangkat . / konjungtiva t r& 1ut (itransplant

2)B27 4. #"K>6K 2=#@ 72?# K@>A=> #602

*angkok M m1ran Amnion )encangkok membran amnion juga telah digunakan untuk mencegah kekambuhan pterigium. )eskipun keuntungkan dari penggunaan membran amnion ini belum teridentifikasi, sebagian besar peneliti telah menyatakan bahwa itu adalah membran amnion berisi faktor penting untuk menghambat peradangan dan fibrosis dan epithelialisai.+ayangnya, tingkat kekambuhan sangat beragam pada studi yang ada, diantara 2,5 persen dan !%,: persen untuk pterygia primer dan setinggi *:,$ persen untuk kekambuhan pterygia. +ebuah keuntungan dari teknik ini selama autograft

konjungtiva basal

adalah

pelestarian bulbar ke atas dan

konjungtiva. )embran menghadap ke

2mnion biasanya ditempatkan di atas sklera , dengan membran menghadap stroma bawah. Beberapa studi terbaru telah menganjurkan penggunaan lem fibrin untuk membantu cangkok membran amnion menempel jaringan episcleral dibawahnya. 1em fibrin juga telah digunakan dalam autografts konjungtiva.! 4. T ra'i Tam1a,an #ingkat kekambuhan tinggi yang terkait dengan operasi terus menjadi masalah, dan terapi medis demikian terapi tambahan telah dimasukkan ke dalam pengelolaan pterigium. +tudi telah menunjukkan bahwa tingkat rekurensi telah jatuh cukup dengan penambahan terapi ini, namun ada komplikasi dari terapi tersebut.! ))H telah digunakan sebagai pengobatan tambahan karena kemampuannya untuk menghambat fibroblas. "feknya mirip dengan iradiasi beta. >amun, dosis minimal yang aman dan efektif belum ditentukan. ,ua bentuk ))H saat ini digunakan: aplikasi intraoperative ))H langsung ke sclera setelah eksisi pterygium, dan penggunaan obat tetes mata ))H topikal setelah operasi. Beberapa penelitian sekarang menganjurkan penggunaan ))H hanya intraoperatif untuk mengurangi toksisitas.! Beta iradiasi juga telah digunakan untuk mencegah kekambuhan, karena menghambat mitosis pada sel-sel dengan cepat dari pterygium, meskipun tidak ada data yang jelas dari angka kekambuhan yang tersedia. >amun, efek buruk dari radiasi termasuk nekrosis scleral , endophthalmitis dan pembentukan katarak, dan ini telah mendorong dokter untuk tidak merekomendasikan terhadap penggunaannya.! =ntuk mencegah terjadi kekambuhan setelah operasi, dikombinasikan dengan pemberian:

!. )itomycin H %,%23 tetes mata 9sitostatika; 2B! tetesEhari selama $ hari, bersamaan dengan pemberian deBamethasone %,!3 : -B! tetesEhari kemudian tappering off sampai 5 minggu. 2. )itomycin H %,%-3 9o,- mgEml; : -B! tetesEhari selama !- hari, diberikan bersamaan dengan salep mata deBamethasone. *. +inar Beta -. #opikal #hiotepa 9triethylene thiophosphasmide; tetes mata : ! tetesE * jam selama 5 minggu, diberikan bersamaan dengan salep antibiotik Hhloramphenicol, dan steroid selama ! minggu.5 5. Kom')ika&i Pt rigium !. Komplikasi dari pterigium meliputi sebagai berikut:
-

angguan penglihatan )ata kemerahan 6ritasi angguan pergerakan bola mata. #imbul jaringan parut kronis dari konjungtiva dan kornea ,ry "ye sindrom * 6nfeksi =lkus kornea raft konjungtiva yang terbuka ,iplopia 2danya jaringan parut di kornea *

I.

2. Komplikasi post-operatif bisa sebagai berikut:

P n- ga,an (an Progno&a Pt rigium (ada penduduk di daerah tropik yang bekerja di luar rumah seperti nelayan, petani yang banyak kontak dengan debu dan sinar ultraviolet dianjurkan memakai kacamata pelindung sinar matahari.5 (englihatan dan kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik, rasa tidak nyaman pada hari pertama postoperasi dapat ditoleransi, kebanyakan pasien setelah -4 jam post operasi dapat beraktivitas kembali. 5

7ekurensi pterygium setelah operasi masih merupakan suatu masalah sehingga untuk mengatasinya berbagai metode dilakukan termasuk pengobatan dengan antimetabolit atau antineoplasia ataupun transplantasi dengan konjungtiva. (asien dengan rekuren pterygium dapat dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau transplantasi membran amnion. =mumnya rekurensi terjadi pada * F 5 bulan pertama setelah operasi. 5 (asien dengan resiko tinggi timbulnya pterygium seperti riwayat keluarga atau karena terpapar sinar matahari yang lama dianjurkan memakai kacamata sunblock dan mengurangi terpapar sinar matahari.

,2?#27 (=+#2K2 !. 6lyas +. 6lmu (enyakit )ata. "disi *. Aakarta : Balai (enerbit ?K=6 ' 2%%:. hal:2-5, !!5 F !!: 2. 0aughan , ,aniel et al. Konjungtiva dalam Opthalmologi Umum ed !-. Jidya )edika. Aakarta. 2%%% *. +irlan ?, Jiyana 6 (. +urvey morbiditas mata dan kebutaan di 6ndonesia, !88*-!885. Jarta kesehatan mata. !885 ' 066 : :.

-.

a//ard

, (terygium in 6ndonesia : prevalence, severity and risk factors.

Br. A @phtalmol. 2%%2 ' 45 : !*-!--5. $. ,irektorat Bina =paya Kesehatan (uskesmas. 1aporan hasil survey kasehatan indra penglihatan dan pendengaran di propinsi +umatera Barat dan +ulawesi =tara tahun !88$. Aakarta. 5. @ka (n. #he pterygium and its management. ,ept ofophtalmology 2irlangga university school of medicine dr. soetomo. +urabaya, 6ndonesia. !8:8 :. )angindaan 62>, Bustani >). 6nsiden pterigium di desa bahoi dan serei di pesisir pantai minahasa utara,2%%$ 4. 6lyas +. )ata )erah dalam (enuntun 6lmu (enyakit )ata. ?K =6. Aakarta. 2%%* 8. 1a/uarni. 2%%8. (revalensi (terigium di Kabupaten 1angkat 2%!%. #esis. ?akultas kedokteran =niversitas +umatra =tara. )edan !%. 2merican 2cademy @f @phthalmology. 2%%$-2%%5. Base and Hlinical +cience Hourse ,section 4, "Bternal ,isease and Horne. (:*--,-%* !!. Khurana 2.K. 2%%:. Hommunity @phthalmology in Homprehensive @phthalmology. ?ourth "dition. Hhapter 2%. >ew ,elhi. >ew 2ge international 1imited (ublisher.(: --*--$: !2. # < #an ,onald et 2ll. 2%%$. (terigium.Hlinical @phthalmology. 2n 2sian (erspective Hhapter *.2. +aunder "lsevier.+ingapore. (: 2%:-2!!*. 0aughan , ,aniel et al. Konjungtiva dalam Opthalmologi Umum ed !-. Jidya )edika. Aakarta. 2%%% !-. Jijana >. Ilmu Penyakit Mata. Binarupa 2ksara. Aakarta. !84* !$. ,. $4 !5. 6lyas +. (terigium dalam Sari Ilmu Penyakit Mata. ?K =6. Aakarta. 2%%* !:. 6lyas +. )ata )erah dalam (enuntun 6lmu (enyakit )ata. ?K =6. Aakarta. 2%%* !4. Jisnujono +, dkk. (terigium dalam (edoman ,iagnosis dan #erapi, 7+=, ,r. +oetomo, +urabaya. !88ondhowiardjo #jahjono, +imanjuntak J.+ ilbert,2%%5, (terigium,(anduan )anagement Klinis (erdani, H0 @ndo, Aakarta,(: $5eneral <ospital