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HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO

La hipertensin arterial es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes y graves que pueden ocurrir en el transcurso de la gestacin. Su incidencia flucta entre 7 y 10 y e!cluido el a"orto sptico# constituye la primera causa de mortalidad materna en nuestro medio. $s adems una importante causa de retardo de crecimiento fetal y "a%o peso al nacer# de premature& y de mor"imortalidad perinatal. I. Adaptacin cardiovascular 'urante significativas el em"ara&o de la se r!nal !n !l !"#ara$o producen modificaciones equili"rio renal#

funcin

hidroelectrol(tico y hemodinamia. $l volumen plasmtico aumenta durante todo el em"ara&o hasta en un )0 mientras que la masa eritrocitaria aumenta slo levemente en las ltimas semanas lo que e!plica el estado de hemodilucin e!istente. La disminucin del um"ral para la sed y para la li"eracin de hormona antidiurtica condicionan un aumento del agua corporal. $llo se traduce en una disminucin de la concentracin de sodio plasmtico en apro!imadamente ) meq*L y de la osmolaridad en 10 mosm*+g. $l aumento del agua intersticial puede refle%arse en presencia de edema. La disminucin de la resistencia vascular se origina en una relativa y refractariedad por un a sustancias en la presoras de ,angiotensinaincremento s(ntesis

compuestos vasodilatadores ,prostaglandinas# !ido n(tricolo que al final se traduce en un descenso de la presin arterial. .omo fenmenos compensatorios# la actividad de renina plasmtica aumenta especialmente durante las

primeras seis semanas su"iendo luego levemente. Los niveles de aldosterona se aumentan mantienen durante todo el em"ara&o los de especialmente en las ltimas / semanas. Los niveles de norepinefrina gestacin. La presin arterial controlada en ptimas condiciones desciende gestacin. "a%o 10)*7) el en 1er los primeros dos trimestres su"ir hasta alcan&ando su valor ms "a%o durante la /va. semana post 'urante trimestre puede 11)*/). 'e"en considerarse como l(mites los valores 100*7) en el segundo trimestre y 110*/) en el tercer trimestre. $l descenso fisiolgico de la 23 durante los primeros meses puede enmascarar una hipertensin arterial previa y el al&a posterior dificulta el diagnstico diferencial entre preeclampsia e hipertensin arterial crnica. %o"o "!dir la PA !n la "u&!r !"#ara$ada 1. 'e"e hacerse con la paciente sentada y tanto el mango infla"le como el esfingomanmetro de"en estar situados a la altura del cora&n. 0. 1. 'e"e o"servarse un tiempo de rela%acin previo de a lo menos 10 minutos. La elevacin de la 23 diastlica so"re 40 pero "a%o 110 de"e confirmarse despus de 5 horas. 6na 23 diastlica so"re 110 no necesita reconfirmarse. 5. 3 diferencia de la medicin de la 23 sin em"argo# en la mu%er em"ara&ada de"e considerarse la fase 78 de los ruidos del de +orot9off para ,disminucin determinar de la la 23 intensidad diastlica. ruidoconstantes mientras hormona atrial natriurtica su"en levemente durante toda la

$l monitoreo de presin arterial am"ulatorio reali&ado a las 0/ semanas de gestacin ha mostrado una estrecha relacin inversa con el peso de nacimiento. 6n promedio de 23 diastlica de 05 h so"re 71 mm:g se correlaciona con disminucin significativa de ste1. $l gasto cardaco aumenta desde el primer trimestre alcan&ando un m!imo entre el 10 y 50 de los valores

previos al em"ara&o a las 05 semanas de gestacin. La tasa de filtracin glomerular y el flujo plasmtico renal aumentan entre el 10 y el )0 # hasta el 5; mes de em"ara&o. $l clearance de creatinina su"e hasta la /va. semana de gestacin permaneciendo luego constante. $llo se refle%a en un nivel de creatinina "a%o 0#4 mg*dl# nitrgeno ureico "a%o 15 mg*dl y uricemia "a%o ) mg*dl. $l aumento de solutos filtrados e!plica la y aparicin aparicin la fisiolgica en la de orina de de glucosuria# 100 mg*05 aminoaciduria hrs# sin

vitaminas hidrosolu"les. La proteinuria puede llegar hasta em"argo# e!crecin al"mina aumenta solo levemente. La p.<0 "a%a apro!imadamente en 10 torr y el 2:.<1= en 5=) m$q*L por efecto y de de la la progesterona disminucin del produciendo um"ral de hiperventilacin

"icar"onato real. $llo se traduce en elevacin del p: a 7#55. 6n p: de 7#50 revela acidosis leve y un p.00 de 50 se>ala retencin de .00. Cambios anatmicos? $l ri>n aumenta levemente su tama>o ,apro!imadamente 10 mm- y los urteres se dilatan dando origen a hidronefrosis fisiolgica mayor a derecha por la compresin del tero grvido.

II.

Evaluacin d! la unidad '!to(plac!ntaria 6n aspecto primordial en la toma de decisiones depende

de la condicin fetal. @odas las formas de hipertensin arterial que afectan a la mu%er em"ara&ada repercuten de mayor o menor grado en el feto en crecimiento. La importancia que tiene la evaluacin de la condicin fetal en la paciente hipertensa es que permite en ltimo trmino decidir el momento y la forma ms adecuada para la ocurrencia del parto. 3dems de la evaluacin cl(nica de la altura uterina# el volumen estimado del l(quido amnitico# la estimacin del peso fetal y la percepcin de la actividad fetal# los e!menes ms comnmente empleados para evaluar la unidad feto=placentaria y que son vlidos para todos los tipos de hipertensin son? a"Aegistro $cograf(a? fetal cy electrnico permite el estado de la frecuencia curva de card(aca fetal ,monitoreo "asal-. evaluar de crecimiento ,perfil "ienestar fetal

"iof(sico doppler arterial y venoso-. 3mniocentesis? la o"tencin de l(quido amnitico a travs de puncin transa"dominal permite estudiar el estado de madure& pulmonar fetal# elemento clave en la decisin para interrumpir un em"ara&o antes del trmino as( como las caracter(sticas f(sicas del l(quido ,meconio# sangre-. III. S)ndro"!s *ip!rt!nsivos d!l !"#ara$o. +. Hip!rt!nsin art!rial inducida por !l !"#ara$o, hipertensin arterial que se desarrolla como consecuencia del em"ara&o y que regresa despus del parto.

a"-.

2reeclampsia ,moderada o severa-? hipertensin# proteinuria y edema. $clampsia? hipertensin# proteinuria y edema acompa>ada por convulsiones y*o coma.

Hip!rt!nsin art!rial crnica, hipertensin arterial

esencial ,40 - o secundaria ,10 - que antecede al em"ara&o y que se mantiene despus del parto. .. 2. Hip!rt!nsin Hip!rt!nsin leve o art!rial art!rial moderada crnica "/s pr!!cla"psia0!cla"psia so#r!(a1r!1ada. transitoria? sin proteinuria :ipertensin que aparece arterial parto. PREE%LAMPSIA 3!'inicin, em"ara&o $nfermedad caracteri&ada multisistmica por inducida por el hipertensin arterial#

tard(amente en el em"ara&o y que desaparece despus del

proteinuria y edema. 3parece ha"itualmente despus de las 00 semanas de gestacin# ms frecuentemente en el tercer trimestre recurre en y los revierte em"ara&os en el postparto. <tros 3fecta de preferentemente a primigestas ,7) - y por lo general no siguientes. factores riesgo para esta enfermedad son la historia familiar# el em"ara&o gemelar# la enfermedad molar y la hipertensin arterial crnica. La severidad de la enfermedad depende de los niveles de presin cere"ro. Etiopato1!nia? precisa del 3 pesar de de mltiples la estudios no la es causa an arterial y de la magnitud del da>o de otros parnquimas entre los que destacan el ri>n# el h(gado y el

origen

preeclampsia

esclarecida. $!isten sin em"argo# una serie de hechos que

se encuentran presentes en la enfermedad entre los que destacan como agentes etiolgicos# una alteracin inmuno= gentica del y una y isquemia un en tero=placentaria en la ocasionada Lo de preco&mente en el em"ara&o por una falla en la migracin trofo"lasto y defecto un da>o placentacin. de con y produccin un anterior sustancias entre n(tricoresulta que y estado hipoperfusin des"alance !ido

trofo"lstica

tisular generan

generali&ada

endotelial y

agentes

vasodilatadores

,prostaciclina# agregantes

vasopresores

plaquetarios

,trom"o!ano-. $sto favorece un estado de vasoconstriccin# aparicin de hipertensin y da>o de rganos5 3ia1nstico pr!co$? Los signos y s(ntomas de esta

enfermedad usualmente aparecen tard(amente en el em"ara&o ,fines del 77 y comien&os del 777 trimestre- an cuando los mecanismos fisiopatolgicos involucrados parecen iniciarse en edades gestacionales ms tempranas ,entre las / y 1/ semanas-. 2or lo anterior es que se han estudiado una serie de marcadores cl(nicos# "ioqu(micos y "iof(sicos que pudiesen contri"uir en la deteccin preco& de preeclampsia. Los resultados de estos estudios han sido contradictorios e inconsistentes pro"a"lemente por la variedad de las po"laciones anali&adas y las definiciones de las distintas formas de hipertensin arterial que pueden manifestarse en el se em"ara&o. asocia ms $ntre "ien estos a marcadores el aumento y de no la a presin arterial media por so"re 40 mm:g en el 77 trimestre hipertensin transitoria preeclampsia. $l test de sensi"ilidad a la angiotensina 77 y el Broll overC test tienen poca aplica"ilidad en la prctica cl(nica. La disminucin en la e!crecin de calcio en orina ha dado resultados dis(miles. Ds recientemente los estudios de doppler en la circulacin uteroplacentaria#

el uso de receptores plaquetarios de angiotensina 77 y la determinacin de fi"ronectina en plasma como indicador de da>o endotelial aparecen como promisorios. Al1unas pru!#as propu!stas para la d!t!ccin pr!co$ d! la pr!!cla"psia. 7 77. 78. 8. 87. 2resin arterial media en 77 trimestre 2rue"a de sensi"ilidad a la angiotensina 77 3cido rico $!crecin urinaria de calcio Aeceptores de angiotensina plaquetaria

777. BAoll overC test

877. Ei"ronectina 8777.3ntitrom"ina 777 7F. F 7nhi"ina 3 en 77 trimestre 'oppler de arterias uterinas cl)nico? $l diagnstico de preeclampsia se

3ia1nstico

plantea cuando en una mu%er em"ara&ada sin antecedentes de hipertensin arterial se detecta un aumento sostenido en las cifras de presin arterial por so"re 150*40 y que se acompa>a de proteinuria G100 mg en orina de 05 horas o G1 gr*lt en magnitud. cefalea# tinitus# aumento e!amen muestra de Segn la y e!altacin fotopsias e!iste del de orina aislada severidad de del refle%os y edema cuadro $n de distinta e!istir ,A<@-# de con puede

osteotend(neos los

epigastralgia. ha"itualmente

e!menes

la"oratorio

hemoconcentracin

hematocrito# fondo de o%o

hiperuricemia# puede ha"er

disminucin signos de

varia"le del clearance de creatinina y proteinuria. $n el vasoconstriccin y edema de papila. $n casos severos puede aparecer aumento en las transaminasas# signos de hemlisis y trom"ocitopenia lo que sugiere una complicacin grave de

esta enfermedad conocida como :$LL2 ,:emolysis# elevated liver en&ymes and loH platelet count-I. Prevencin de la preeclampsia? Los mtodos utili&ados en la prevencin algunas de la preeclampsia# han tratado de corregir en la anormalidades supuestamente involucradas

etiolog(a de la enfermedad. $ntre estos mtodos destacan drogas y y antihipertensivas diurticos"a%as dosis y en en de

,metildopa# &inc#

la"etalol# aceite

atenolol de pescado

hipertensas crnicas# suplementacin diettica con calcio# magnesio# Los no aspirina. aspirina# resultados han logrado son ser contradictorios reproducidos aunque grandes

inicialmente fueron alentadores en particular con el uso de estudios multicntricos recientes. Sin sido em"argo# severa# en pacientes con en con historia de de de hipertensin retardo de

arterial crnica o de preeclampsia# en particular si ha aquellas fetal y antecedentes portadoras crecimiento s(ndrome

antifosfolip(dico se recomienda el uso de aspirina en dosis de 100 mg*d(a desde las 10=15 semanas de gestacin7. Trata"i!nto? $l tratamiento definitivo de la preeclampsia es la interrupcin del em"ara&o. Sin em"argo# esta decisin depende# entre otros de la factores# edad de la severidad al de la del preeclampsia# o"sttricas. Trata"i!nto d! la pr!!cla"psia "od!rada, :ospitali&acin. Aeposo en cama ,dec"ito lateral i&quierdo-. gestacional momento

diagnstico# de la condicin fetal y de las condiciones

.ontrol seriado de presin arterial# pulso y A<@ ,cada I h-. Agimen comn normosdico. 2eso y diuresis diaria. 3ntihipertensivos si la presin arterial es 1)0*100. Los medicamentos recomendados en esquema de monodroga son? 101hidrala&ina oral 0)=)0 mg cada /=I h nifedipino su"lingual 10=00 mg cada /=I h metildopa oral 0)0=)00 mg cada /=I h.

$l dia&epam oral como sedante en dosis de )=10 mg# cada 10=/ h puede estar indicado en algunos casos. $stn contraindicados los inhi"idores de la en&ima convertidora. 7nterrupcin del em"ara&o desde las 17 semanas. La v(a del parto se decide segn las condiciones cervicales y la condicin materno=fetal. Lo ms recomenda"le es la induccin del parto con anlogos de prostaglandina $ 0 ,misoprostol vaginal u oral- u ocitocina e*v con "om"a de infusin. La operacin cesrea se plantea si e!iste contraindicacin al parto vaginal. Trata"i!nto d! la pr!!cla"psia s!v!ra, hospitali&acin ,aislada de ruidos*poca lu&-# reposo a"soluto ,dec"ito lateral i&quierdo-# control seriado de presin arterial pulso frecuencia respiratoria y A<@ ,cata 0=5 h-# rgimen de alimentacin segn estado de la paciente# "alance h(drico# peso y diuresis diaria# medicamentos preeclampsia antihipertensivos moderada en las igual dosis que en

m!imas

recomendadas. $n caso de crisis hipertensiva se puede utili&ar hidrala&ina )=10 mg e*v directo o nifedipino su"lingual 10=00 mg repetidos cada 00 minutos segn respuesta hasta lograr presin arterial J 1)0*100# sulfato de magnesio 5=) g e*v directo en 00 minutos para seguir con 0=5 g*hora en suero glucosado ) mantencin. $l o"%etivo es prevenir la de crisis

convulsiva ,eclampsia-. 'e"e controlarse con niveles de magnesemia y cl(nicamente con diuresis# frecuencia respiratoria y estado de A<@. $n casos de so"re dosis de sulfato de magnesio se de"e utili&ar 1 g e*v de gluconato de calcio ,ant(doto-# dia&epam oral )=10 mg cada / hrs# interrupcin del em"ara&o desde las 15 semanas con induccin de madure& pulmonar fetal con cidotn A=L 0 D i*m cada 05 horas por 0 veces segn indicacin. 3l igual que en la preeclampsia moderada la v(a del parto se decidir segn el estado de la paciente. Los medicamentos antihipertensivos de"en mantenerse en los primeros d(as del puerperio y suspenderlos de manera gradual. pueden $l sulfato crisis de magnesio de"e hasta mantenerse en 1*1 de las las primeras 10=05 horas post parto ya que en este per(odo ocurrir convulsivas pacientes. E%LAMPSIA 3!'inicin? La eclampsia corresponde a la ocurrencia de convulsiones y*o coma en una paciente preeclmptica sin enfermedad neurolgica previa# siendo la forma ms grave de hipertensin incidencia arterial inducida es de por el em"ara&o. Su apro!imada 1*1000 partos# ha"indose

logrado una ca(da en su frecuencia as( como en las cifras

de mortalidad materna y perinatal gracias a un me%or mane%o de la preeclampsia. $n general la crisis eclmptica ocurre en el 55 de y los 01 da>o casos en el en el per(odo parto. del antenatal# Los 11 intraparto coma post mecanismos vascular

involucrados en la patogenia de las crisis convulsivas y*o incluyen con endotelial territorio edema y cere"ral isquemia hemorragia vasoespasmo

transitorio. Trata"i!nto, Las acciones teraputicas a reali&ar en una paciente con eclampsia incluyen? hospitali&acin ,6.7 y cercana a rea quirrgica-K v(a venosa y v(a area permea"le ,cnula Dayo o

intu"acin endotraqueal-K rgimen ceroK tratamiento de la crisis convulsiva? se utili&a

sulfato de magnesio en igual forma que la descrita para preeclampsia severa y dia&epam 10 mg e*v. $n casos de refractariedad a este tratamiento se puede utili&ar pentotal 100=000 mg e*vK tratamiento evaluacin compromiso coagulacinK interrupcin paciente. La del v(a em"ara&o del una se ve& esta"ili&ada segn la las parto definir antihipertensivo multisistmica del neurosensorial con seme%ante nfasis al en descrito aspectos y del 'e"en para preeclampsia severaK hemodinmicos# equili"rio ,edema cido="ase cere"ral-.

evaluarse la funcin renal heptica y los factores de

condiciones cervicales y la severidad del cuadro.

3l igual que en la preeclampsia severa el tratamiento antihipertensivo de"e mantenerse durante la primera semana del post=parto. las $l sulfato 05=5/ de magnesio del de"e mantenerse por el durante primeras horas puerperio

riesgo de repeticin de un ataque eclmptico. HIPERTENSIN ARTERIAL %RNI%A 3!'inicin? presin .orresponde por a un aumento 150*40 en las cifras antes de del arterial so"re detectada

em"ara&o o en la primera mitad de ste. 3ia1nstico pacientes con ha"itualmente si1ni'icacin antecedentes mult(paras. de cl)nica? una Se o"serva arterial en y

hipertensin

Siendo

enfermedad

crnica restante renal

persiste en el per(odo del post parto. $l 40 a hipertensin arterial secundaria. $ntre estas ltimas vascular coartacin destacan la

de los casos

o"edece a hipertensin arterial esencial y el 10 etiolog(a del

,glomerulopat(as# trasplante-# vasculitis# mellitus#

reno=vascular# artica-

nefritis y

intersticial# colgeno# ,dia"etes $n

,enfermedades

endocrina

feocromocitoma#

hiperaldosteronismo-.

ocasiones y a consecuencia de los cam"ios hemodinmicos y vasculares propios del em"ara&o# las pacientes hipertensas crnicas pueden presentar una ligera me%or(a en las cifras de presin en arterial que lo que con de"e ser interpretado al $ste con cautela especial relacin tratamiento puede

medicamentoso

puedan

estar

reci"iendo.

readecuarse pero no suspenderse# pues al so"repasar las 00 semanas de gestacin las cifras tensionales vuelven a sus valores ha"ituales o incluso empeoran.

Las pacientes hipertensas crnicas de larga data# mayores de 50 a>os y con cifras mayores de 1I0*110 tienen un mayor riesgo de ver adems agravada una su enfermedad pro"a"ilidad accidentes hipertensiva. de presentar vasculares# 2resentan mayor

preeclampsia

so"reagregada#

insuficiencia card(aca y renal y desprendimiento prematuro de placenta. $ntre las complicaciones fetales puede e!istir retardo del crecimiento intrauterino y premature& con el consiguiente aumento en la mor"imortalidad neonatal. Trata"i!nto? Los medicamentos ms empleados para el mane%o de estas pacientes son la hidrala&ina# la metildopa# el la"etalol y el nifedipino. Lo de"en emplearse inhi"idores de la en&ima convertidora por ser teratognicos. $l uso de diurticos es restringido. 2uede utili&arse aspirina 100 mg*d(a y suplementacin con calcio ,1 g*d(acomo prevencin de pre=eclampsia so"reagregada. Se recomienda una de en el control de pacientes con hipertensas hemograma# de o%o. La

crnicas

evaluacin 05 horas

multisistmica y e!amen de

perfil "ioqu(mico# clearance de creatinina# orina completa# proteinuria fondo aparicin de preeclampsia so"reagregada puede sospecharse por la agravacin de las cifras de presin arterial y por la aparicin de proteinuria y disminucin del clearance de creatinina. .on una evolucin cl(nica y de la"oratorio favora"les# la interrupcin del em"ara&o se plantea entre las 17 y 1/ semanas. $n casos severos o de pre=eclampsia so"reagregada los criterios de interrupcin son seme%antes a los empleados en pacientes con preeclamsia severa.

HIPERTENSIN SOBREA4RE4A3A 3ia1nstico? eclampsia

ARTERIAL $sta

%RNI%A de

%ON

PREE%LAMP%IA0E%LAMPSIA arterial y es

forma el

hipertensin da>o renal en de la en una

particularmente grave ya que supone la aparicin de pre= con por todo que una una del y*o e!altacin paciente ya Se neurosensorial comprometida sospecha por trae consigo crnica

forma

hipertensin.

agravacin volumen edema $n el de el

sintomatolog(a y e!altacin a las la

hipertensiva con aumento en las cifras de presin arterial# disminucin urinario papila neurosensorial. $l e!amen de fondo de o%o puede demostrar vasoconstriccin lesiones horas# agregado pree!istentes. descenso en la"oratorio de destacan

aparicin o agravamiento de la proteinuria en orina de 05 clearance creatinina# hiperuricemia y aumento del hematocrito lo que sugiere un estado de hemoconcentracin. Trata"i!nto? $l tratamiento para este tipo de hipertensin arterial sigue las mismas directrices de lo planteado para preeclampsia severa condicin perentoria. HIPERTENSIN ARTERIAL TRANSITORIA 3ia1nstico si1ni'icado cl)nico? $s un tipo de hipertensin arterial latente sin proteinuria ni edema# e hipertensin arterial crnica. La interrupcin del em"ara&o en estos casos constituye una

desencadenada por los cam"ios hemodinmicos propios de la gestacin# que aparece tard(amente en el tercer trimestre o en el per(odo periparto y que desaparece una ve& ocurrido el parto o en los primeros d(as del puerperio. se asocia 2uede a la hacerse recurrente en em"ara&os pr!imos con apariciones cada ve& ms tempranas. $sta condicin

ocurrencia esencial.

futura

de

hipertensin

arterial

crnica

I5. HIPERTENSIN 6 NE7ROPAT8A HIPERTENSIN ARTERIAL EN PA%IENTES EMBARAZA3AS %ON NE7ROPAT8A %RNI%A a. Glomerulopatas primarias, $valuacin cl(nica? $l pronstico de una glomerulopat(a primaria en la mu%er em"ara&ada depende de tres factores? insuficiencia renal al momento de la concepcin# s(ndrome nefrtico e hipertensin arterial. Si estos factores no estn presentes no es espera"le un deterioro de la nefropat(a# sin em"argo# el curso de una nefropat(a puede acelerarse si e!iste elevacin de la creatinina al momento de la concepcin. y tercer 6n aumento es de la proteinuria y no en el segundo trimestre frecuente implica

necesariamente un empeoramiento de la nefropat(a. La incidencia y de retardo fetal del crecimiento tam"in fetal# con la

prematuridad

muerte

aumentan

presencia de estos factores. b. Glomerulopatas secundarias: Lefropat(a lpica? $l pronstico depende de los factores mencionados y de la actividad del lupus. Los signos t(picos de actividad .1 son? descenso o o .5# al&a de poliserositis# de los niveles de presencia poliartritis# sricos 'L3. de La anticuerpos anti fotosensi"ilidad# complemento anticardiolipinas

anticuerpos

presencia de actividad lpica al momento de la gestacin aumenta el riesgo de e!acer"acin. Si este se encuentra en remisin esta"le al inicio de la concepcin una

reactivacin es impro"a"le an en los casos de nefropat(a lpica proliferativa. Nefropata diabtica: @anto la nefropat(a dia"tica encuentran

pree!istente como

la dia"etes

gestacional se

asociadas a una mayor frecuencia de hipertensin materna# preeclampsia# operacin cesrea# macrosom(a e hipoglicemia neonatal. Los riesgos renal aumentan o si la nefropat(a se manifiesta con micro o macroal"uminuria previa al em"ara&o# insuficiencia moderada avan&ada# hipertensin arterial o mal control de la glicemia. $l control adecuado de la 23 y la glicemia han demostrado su "eneficio al me%orar el pronstico. Tratamiento: 'e"en considerarse los siguientes aspectos? $n hipertensas crnicas el tratamiento antihipertensivo puede prevenir la preeclampsia $n esta pero no la revierte puede una ve& esta"lecida. ltima situacin prevenir

pro"lemas cardio o cere"rovasculares. $l descenso e!cesivo de la 23 puede comprometer el flu%o teroplacentario. $n presencia de insuficiencia renal el tratamiento pro"a"lemente de"e ser ms agresivo aunque la informacin al respecto es escasa. 'e"e considerarse la posi"ilidad de feocromocitoma# de una hipertensin naturale&a nefropat(a arterial lpica-. Dedidas no farmacolgicas? reposo en un am"iente tranquilo y distendido. $vitar la restriccin innecesaria de sal# hacerlo si e!iste insuficiencia renal. Suprimir el ta"aco. Lo estn indicados el e%ercicio aer"ico y el descenso de peso corporal. secundaria otra cushing#

,hiperaldosteronismo#

Dedidas los

farmacolgicas? del calcio una

Se

encuentran

indicados

la e% con

metildopa# hidrala&ina# "loqueadores "eta# "loqueadores de canales ,dihidro"en&opirid(nicos# y de"en usarse nifedipino-. $n nefropat(a dia"tica los "loqueadores "eta pueden enmascarar hipoglicemia precaucin. Los diurticos en general de"en evitarse por su efecto depletor estn indicados y del volumen si e!iste intravascular# sin riesgo de edema del em"argo# o de pulmonar

cere"ral. $stn contraindicados los inhi"idores de en&ima convertidora los "loqueadores receptor angiotensina 77. Hip!rt!nsin Pronstico art!rial pro#l!"as !n paci!nt!s !"#ara$adas el em"ara&o !n en

trata"i!nto d! di/lisis anticipados: pacientes en tratamiento de dilisis es infrecuente? 0#) al a>o en mu%eres en edad frtil. La frecuencia de a"ortos espontneos so"repasa el 50 # la mayor(a en el segundo trimestre. $l riesgo materno de desarrollar hipertensin arterial o preeclampsia so"reagregada es elevado. 3 esto se suma so"recarga de volumen y anemia. $l riesgo fetal tam"in es significativo? so"re el /0 de

los partos ocurren antes de las 17 semanas de gestacin y la mayor(a tiene retardo de crecimiento fetal. $l recin nacido puede desarrollar diuresis osmtica por los elevados niveles de uremia. Trata"i!nto, 'ilisis? la tendencia actual es intensificar la hemodilisis tanto en frecuencia como en duracin a 00

hrs*semana o ms. $n estos casos de"e usarse calcio "a%o en el diali&ado ,0#) meq*Ly de"e cuidarse el riesgo de alcalosis meta"lica. La heparina no cru&a la placenta y puede administrarse en hemodilisis. Si se utili&a dilisis peritoneal de"e utili&arse cicladora nocturna y 0=1 cam"ios manuales diurnos. $n el ltimo trimestre los volmenes de diali&ado de"en puede reducirse ser y una transferencia mantenerse a un hemodilisis posi"le a la adecuada. de 'e"e sin

equili"rio cido="ase# nutricin y a&otemia lo ms cercanos normalidad pacientes insuficiencia renal. La anemia de"e corregirse con dosis elevadas de eritropoyetina y fierro iv. para mantener hematocrito so"re 10 . Hip!rt!nsin Pronstico art!rial !n paci!nt!s anticipados: !"#ara$adas con

trasplant! r!nal. pro#l!"as .omplicaciones maternas? desarrollo de infecciones del tracto urinario en el 50 . :ipertensin arterial y pre=eclampsia. 'eterioro de la funcin renal en pacientes con creatinina so"re 1#5 mg*dl previa de al em"ara&o. niveles su 2osi"ilidad de Los de recha&o por o descenso los por inmunosupresores

nefroto!icidad infecciones.

elevacin.

inmunosupresores

tam"in pueden ser responsa"les de dia"etes# hipertensin e

%o"plicacion!s '!tal!s, 3pro!imadamente el )0 de los partos ocurre antes de las 15 lo que podr(a relacionarse al crnica por a los corticoides. Ah. $llo semanas de gestacin. Se o"serva "a%o peso para la edad gestacional en hasta el 50 suprarrenal 2osi"ilidad por de e!posicin enfermedad uso de ciclosporina. @am"in puede e!istir insuficiencia sensi"ili&acin

puede suceder en caso de receptor Ah negativo y ri>n Ah positivo. Trata"i!nto, $l em"ara&o "a%o de"e 0 ocurrir e cuando la paciente 1#5 tenga mg*dl. una Los con funcin renal esta"le por ms de dos a>os con creatinina srica mg*dl de"en idealmente estar en "a%o niveles inmunosupresores esta"les#

ausencia de hipertensin o presin arterial normali&ada con un medicamento y proteinuria m(nima. La vigilancia de"e ser frecuente y de"e incluir? sedimento urinario y urocultivo quincenal. .omo inmunosupresores se utili&an preferentemente @odos cru&an la prednisona# a&atioprina y ciclosporina.

"arrera placentaria en alguna medida. Lo e!iste "astante e!periencia con tacrolimus. Dicofenolato mofetil no de"e utili&arse por ahora por efecto teratognico en animales. 'e"en determinarse frecuentemente los niveles de ciclosporina y tacrolimus. $stos pueden variar en forma errtica o"servndose ms frecuentemente un descenso de los mismos. 2or ello las dosis con de ciclosporina de"en incrementarse. @ratamiento "loqueadores antagonistas verapamiloantihipertensivo "eta del pueden y calcio no metildopa# del hidrala&ina# calcio. relevantes Los ,e%? con antagonistas

dihidro"en&opirid(nicos intracciones

tener

ciclosporina y su uso en esta situacin no se recomienda. Los inhi"idores de en&ima convertidora o los "loqueadores de su receptor se encuentran contraindicados por su posi"le efecto teratognico.

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