BOLETA TECNICA Y AMBIENTAL INFORMATIVA PARA VISITA DE CAMPO

PREFACTIBILIDAD
Nombre Tcnico y/o Ingeniero: _______________________________________________________________________________
Fecha (s) de visita: _________________________________________________________________________________________
Nombre y firma del Representante del COCODE o Comit: _________________________________________________________
Nombre de la comunidad: ____________________________________________________________________________________
Municipio: __________________________________ Departamento: ________________________________________________
I TIPO DE PROYECTO
Indique con un check que tipo (s) de servicio (s) cuenta actualmente la comunidad y que solicitan:
Sistema de Agua Potable

Construccin Nueva

Ampliacin del sistema

Rehabilitacin

Alcantarillado

Construccin Nueva

Ampliacin del sistema

Rehabilitacin

Planta de tratamiento de Aguas

Residuales

Construccin Nueva

Ampliacin del sistema

Rehabilitacin

Letrinizacion

Construccin Nueva

Ampliacin del sistema

Rehabilitacin

Perforacin de pozo

Perforacin Nueva

Equipamiento (bomba)

Rehabilitacin

II INFORMACION TECNICA PARA AGUA Y SANEAMIENTO

FUENTES DE AGUA
Fuente (s)

Tipo de fuente

Caudal de la fuente

Nombre de la fuente 1:
____________________________
Lat. ________________________
Longitud____________________
Altitud: _____________________

Manantial/nacimiento
Rio
Lago
Laguna
Embalse
Pozo mecnico
P ozo artesanal

Caudal promedio de la
fuente
(dimensional):___________
___________________
Mtodo de aforo:
Volumtrico
Molinete
Flotador

Caractersticas fsicas y
Qumica

Apariencia: ___________________
Olor: ________________________
Temperatura: _________________
pH: __________________________
Conductividad elctrica: _________
Fecha y hora de toma de
muestra:______________________

Observaciones o comentarios del agua o condiciones

ambientales__________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de la fuente 2:
____________________________
Lat. ________________________
Longitud____________________
Altitud: _____________________

Manantial/nacimiento
Rio
Lago
Laguna
Embalse
Pozo mecnico
P ozo artesanal

Caudal promedio de la
fuente
(dimensional):___________
___________________
Mtodo de aforo:
Volumtrico
Molinete
Flotador

Apariencia: ___________________
Olor: ________________________
Temperatura: _________________
pH: __________________________
Conductividad elctrica: _________
Fecha y hora de toma de
muestra:______________________

Observaciones o comentarios del agua o condiciones

ambientales__________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de la fuente 3:
____________________________
Lat. ________________________
Longitud____________________
Altitud: _____________________

Manantial/nacimiento
Rio
Lago
Laguna
Embalse
Pozo mecnico
P ozo artesanal

Caudal promedio de la
fuente
(dimensional):___________
___________________
Mtodo de aforo:
Volumtrico
Molinete
Flotador

Apariencia: ___________________
Olor: ________________________
Temperatura: _________________
pH: __________________________
Conductividad elctrica: _________
Fecha y hora de toma de
muestra:______________________

Observaciones o comentarios del agua o condiciones

ambientales__________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

TANQUE DE DISTRIBUCION

1/2

Tanque 1:
Lat. ______________________________
Longitud__________________________
Altitud: ___________________________

Tanque 2:
Lat. ______________________
Longitud__________________
Altitud: ___________________

Tanque 3:
Observaciones importantes:
Lat. ______________________ __________________________________
Longitud__________________ __________________________________
Altitud: ___________________

______________________

POBLADO (la ubicacin se tomara de la boleta SAS)

SUELO
Arenoso:
Calizo:
Pedregoso:
Humifero:
Hmedo:
Arcilloso
Nivel Fretico aprox. : __________

CLIMA
Frio:
Templado:
Clido:
Tropical:
Lluvioso:

TOPOGRAFIA DEL AREA

Pendiente fuerte:
Pendiente Moderada:
Pendiente Suave:
Planicie:

DISTRIBUCION DE LAS VIVIENDAS

Dispersas
Concentradas
Lotes Urbanizados

Observaciones o comentarios de la poblacin o condiciones ambientales:

____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Actualmente en donde se descargan las aguas residuales de la poblacin?
Tipo de Cuerpo receptor:
Caractersticas del cuerpo receptor: rellene con lapicero el cuadro segn lo que observe o percibe.
Rio
Color:
Incoloro
Verde
Caf
Gris
Negro
Lago
Olor:
Inodoro
Algas
Azufre
Gas Metano
Sptico
(Pescado)
(Heces Fecales)
(Huevo podrido)
(Desage)
Mar
.
Quebrada
Observa: Basura
Personas lavando ropa
Paso de Ganado
Heces Fecales
Calles
Animales muertos
Liblulas
Caracoles
Otro: _____________________________
Existe rea de terreno para construccin de una PTAR:

Lat. ______________ Long. _____________ Altitud: ____________

Observaciones o comentarios acerca de como disponen las aguas residuales y desechos slidos la poblacin:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

III CRITERIOS DE VULNERABILIDAD DEL PROYECTO

Escriba las distancias aproximadas segn su opinin, indicaciones de los comunitarios o personas que conocen el lugar.
Km.

Km.

Tanque

Fuente (s)
Km.

Fuente (s)

Km.

Tanque

Fuente (s)

DESCARGA

Km.

Tanque

Km.

Km.

Poblado

Total Km del sistema: ________________

VULNERABILIDAD DEL SISTEMA
Marque los posibles riesgos que observa en cada componente del sistema que considera que podra sufrir, o que histricamente ya halla pasado, y la magnitud
de riesgo (Alta , Media, Baja)

FUENTE
Deforestacin
Inundaciones
Incendios
Deslaves
Hundimientos
Erupciones Volcnicas
Pendiente
Planicie

TANQUE
A
A
A
A
A
A
A
A

M
M
M
M
M
M
M
M

B
B
B
B
B
B
B
B

Deforestacin
Inundaciones
Incendios
Deslaves
Hundimientos
Erupciones Volcnicas
Pendiente
Planicie

COMUNIDAD
A
A
A
A
A
A
A
A

M B
M B
M B
M B
M B
M B
M B
M B

Deforestacin
Inundaciones
Incendios
Deslaves
Hundimientos
Erupciones Volcnicas
Pendiente
Planicie

2/2

A M
A M
A M
A M
A M
A M
A M
A M

AREA DESCARGA
B
B
B
B
B
B
B
B

Deforestacin
Inundaciones
Incendios
Deslaves
Hundimientos
Erupciones Volcnicas
Pendiente
Planicie

A M B
A M B
A M B
A M B
A M B
A M B
A M B
A M B