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Anexo I: Entrevista o Recogida de historial(Cormier, Cormier, 2000).

(Adaptaciones y Agregaciones por M. Colli (2008; 2011), para la Maestría en Consejería clínica e Intervención en Salud Mental, Universidad Panamericana).

I. Identificación del cliente.

Nombre del cliente, dirección, teléfonos de casa y del trabajo. Edad:

Sexo:

Afiliación Etnica/cultural:

Estado civil:

Profesión:

2)Aspecto General:

Altura aproximada:

Peso aproximado:

Breve descripción del atuendo y del aspecto general del cliente.

3)Problemas presentes (repítalo para cada uno de los problemas o motivos de conflicto).

Anote la queja que presenta( literalmente si es posible).

Cuando empezó?, qué otros acontecimiento sucedieron al mismo tiempo?

Con qué frecuencia aparece?

Cuáles son los pensamientos, sentimientos y conductas observables asociados al conflicto?

Dónde y cuándo sucede con mayor y menor frecuencia?

Hay algunos hechos o personas que lo provocan?, qué factores lo mejoran /empeoran?

En qué grado interfiere sobre el funcionamiento diario del cliente?

Qué otras soluciones/planes se han intentado para resolver el problema y con qué resultados?

Qué condujo al cliente a solicitar ayuda esta vez?

4. Historial Psiquiátrico/terapéutico.

Tratamientos terapéuticos y/o psicológicos previos:

Tipo de tratamiento.

Duración de tratamiento.

Lugar o persona que le ha tratado.

Problema presentado.

Resultados del tratamiento o motivos de finalización del tratamiento.

Hospitalizaciones previas y/o administración de fármacos para el tto. de problemas emocionales/psicológicos.

5. Historial académico/profesional.

Gráfico

primaria hasta el último nivel educativo concluido.

del progreso

académico(asignaturas fuertes

y débiles)desde la enseñanza

Relaciones con los profesores y los compañeros.

Empleos que ha tenido.

Duración de los empleos.

Razón para finalizarlos o cambiarlos.

Relaciones con sus colegas.

Educación /práctica recibida para el empleo.

Aspectos menos estresantes o productores de ansiedad del trabajo. Aspectos menos estresantes o más favorables en le trabajo. Grado general de satisfacción laboral diaria.

6)Historial médico sanitario. Enfermedades de la niñez, enfermedades importantes que haya sufrido. Intervenciones quirúrgicas.

Enfermedades o molestias corrientes relacionadas con la salud(ej dolores de cabeza, hipertensión).

Tratamiento recibido para las molestias frecuentes: qué tipo y prescrito por quién.

Fecha y último resultado del último exámen médico.

Problemas de salud importantes frecuentes en la familia de origen del cliente(padres abuelos, hermanos).

Patrones de sueño del cliente.

Nivel apetitivo del cliente.

Medicación(incluidas

drogas).

las

aspirinas,

vitaminas,

píldoras

para

control

de

natalidad,

Alergias a fármacos y a otros productos Dieta diaria típica del cliente, incluyendo las bebidas/alimentos que contienen cafeína; bebidas alcohólicas Patrones de ejercicio físico

7)Historial evolutivo/social. Situaciones de la vida cotidiana (día, semana típica, arreglos diarios, profesión y situación económica, contactos con otras personas).

Actividades de tiempo libre/sociales.

Religión.

Historial o antecedentes y creencias predominantemente expresadas por el cliente.

Sucesos cronológicos/evolutivos significativos que mencione el cliente: información inicial. Acontecimientos significativos referentes a los siguientes periodos evolutivos:

Infancia(0 6 años).

Niñez

(6 13 años).

Adolescencia) 13- 21 años).

Madurez Inicial(21- 30 años).

Madurez media)30 65 años).

Madurez Final( a partir de los 65 años).

8)Historial Familiar. Registrar datos sobre el padre y la madre del cliente. Formas en que la madre del cliente le reforzó y le castigó.

Formas en que el padre de cliente le reforzó y le castigó.

Act. que el cliente desarrollaba con su madre.

Act. que el cliente normalmente desarrollaba con su padre.

Relación que mantenía con su padre.

Relación que mantenía con su madre.

Relación que mantenían los padres entre sí.

Obtener información sobre los hermanos del cliente.(incluidos los mayores y los menores que le cliente y el número de orden del cliente en la familia).

Cuál era el hermano más querido por el cliente y cuál el menos querido?

Cual es el hermano más favorecido por la madre?, y por el padre?

Cual era el hermano menos favorecido por la madre?, y por el padre?

Con qué hermano se relacionaba mejor el cliente?, con quién peor?

Historial de enfermedades psíquicas /hospitalizaciones previas entre los miembros de su familia de origen.

Relaciones con personas del otro sexo.

Historial compromiso marital, motivos de separación. Relaciones diarias con el cónyuge( cómo se llevan, problemas, diversiones, satisfacción, etc.)

Número y edad de los hijos del cliente.

Otras personas que vivan o visiten a la familia muy a menudo.

Descripción de la experiencia sexual previa, incluida la primera (registrar si son homosexuales, bisexuales, heterosexuales). Aquí debe añadirse si han tenido experiencias sexuales homosexuales, pero no se consideran como tales, ej: ´´ hombre que ha tenido relación con otro hombre, o mujer que viceversa).

Actividad sexual en la actualidad: masturbación, coito; registrar la frecuencia.

Los problemas actuales se refieren a las actitudes y conductas sexuales?

Para clientes femeninas: obtener historial de menstruación (periodo inicial, regularidad, grado de estrés y comodidad antes y durante el periodo).

9)Origen cultural y problemas de Aculturación del cliente. Es nativo el paciente del país?, es extranjero?, de dónde?, desde cuándo está en el país?. Su familia es extranjera igual que él?, o es él solo?. Domina el idioma del país?, o tiene problemas con el mismo?.

Si es indígena, qué idioma o idiomas maya que habla:

1

2

3

Le ha afectado de alguna manera ser extranjero?, se ha sentido marginado, atacado, discriminado, ofendido alguna vez por naturales del país?, cómo en qué forma?

Estas reacciones le han generado estados de malestar como estrés, ansiedad, depresión, u otros?, durante qué tiempo?.

Persisten todavía estos estados, o ya pasaron?, Cómo logró manejarlos?. Recibió algún tipo de tratamiento, por favor especificar cual.

10)Evaluación de los patrones comunicativos del cliente.

(Normalmente la realiza el entrevistador después de recoger la entrevista inicial). Sistema representativo (sensorial) predominantemente para el cliente. Conducta no verbal durante la sesión:

Kinestésica (contacto ocular, movimientos corporales, gestos).

Paralinguística (tono de voz, timbre, fluidez, errores de dicción).

Proxemias (espacio personal, territorialidad).

11)Resúmen diagnóstico(si es posible). Código DSM IV- TR.

Eje I: Síndromes clínicos

Eje

desarrollo

II:

Trastornos

de

Eje III: Trastornos físicos

Personalidad

y

específicos

del

Eje IV: Intensidad de estrés psicosocial (incluye problemas relevantes en las áreas laboral, académica, legal, recreativa, financiera y social:

A.

Clasificación ordenada:

1

2

3

4

B.

Evaluación de la intensidad del estrés:

1.

Ninguno

5. Intenso

2.

Mínimo

6. Extremo

3.

Leve

7. Catastrófico

4.

Moderado

8. No especificado

Eje V. Funcionamiento Adaptado.

A.

Máximo nivel de adaptación en el transcurso del último año.

1.

Superior.

5. Mediocre.

2.

Muy bueno.

6. Extremo.

3.

Bueno.

7. Catastrófico.

4.

Medio.

0. Sin especificar.

B.

Funcionamiento diario:

.

Trabajo/Escuela:

Satisfactorio.

Marginal

No

satisfactorio.

.

Familia:

Satisfactorio.

Marginal

No

satisfactorio.

.

Otros individuos o grupos:

Satisfactorio.

Marginal

No

satisfactorio.