Historia Clnica Cardiovascular

ANAMNESIS DEL APARATO CARDIOVASCULAR

DATOS PERSONALES (DATOS DE FILIACIN) Los datos demogrficos del paciente aportan elementos tiles y no pocas veces fundamentales para la orientacin diagnstica, razn por la cual deben ser puntualizados antes del anlisis sistemtico de los sntomas bsicos de las enfermedades cardiovasculares. Edad Al interpretar los sntomas y signos se debe tener en cuenta la prevalencia de las cardiopatas en los distintos grupos etarios (cuadro 28-1'). Predominio de algunas cardiopatas segn la edad Antes de los 5 aos 5 a 12 aos 13 a 25 aos 75 aos en adelante Cardiopatas congnitas Miocarditis Miocardiopatas Fiebre reumtica Miocarditis Miocardiopatas Cardiopatas congnitas Sndrome de pnico y neurosis cardaca Valvulopatas Valvulopatas Miocardiopatas Hipetensin arterial Cardiopata coronaria Aterosclerosis generalizada Estenosis artica senil Patologa mltiple

26 a 40 aos

41 a 75 aos

Confeccionado sobre la base de historias clnicas efectuadas durante el perodo mayo 1970 septiembre 1999 en el Hospital de Clnicas Jos de San Martn de Buenos Aires.

Los soplos auscultados antes de los 5 aos (o que el paciente sabe que existen desde esa poca) corresponden casi siempre a una cardiopata congnita, ya que la fiebre reumtica es muy rara en ese perodo de la vida. Si bien la hipertensin arterial de tipo esencial, puede aparecer en los nios, debe sospecharse un origen secundario si se la comprueba antes de los 35 aos. Por el contario, es raro el origen isqumico de las precordialgias que aparecen antes de esa edad, salvo que existan mltiples factores de riesgo de aterosclerosis coronaria, en especial estrs intenso, tabaquismo marcado, drogadiccin, hipercolesterolemia familiar o polignica con elevacin de lipoprotena A, fibringeno o triglicridos o sin ella. Una causa adicional de isquemia miocrdica infantil o juvenil est constituida por las malformaciones del rbol coronario, en especial el nacimiento anmalo de una rama principal en la arteria pulmonar. Con la prolongacin cada vez mayor de la supervivencia en la poblacin general, se ha desarrollado de manera significativa una patologa derivada del envejecimiento. En la actualidad, la estrechez valvular artica por esclerosis y calcificacin es cada vez ms frecuente y causa principal de los reemplazos valvulares quirrgicos despus de los 75 aos. Por otra parte, esta calcificacin y la consiguiente rigidez con estenosis pueden desarrollarse en pocos meses (estenosis aguda grave senil). La calcificacin del anillo valvular mitral con esclerosis valvar dependiente de la edad avanzada representa tambin un cambio involutivo de elevada frecuencia, con neto predominio en las mujeres. Sin embargo, aunque suele ocasionar signologa de insuficiencia mitral, slo excepcionalmente requiere ciruga correctora. Sexo Entre las cardiopatas congnitas, es llamativa y no bien explicada la mayor incidencia del conducto arterioso persistente y la comunicacin interauricular en el sexo femenino, y de la estenosis artica, pulmonar y la coartacin stmica de la aorta en el masculino. Ms significativo aun es el predominio de la estenosis mitral en las mujeres (proporcin 4-5 a 1) y algo menor el de las valvulopatas articas adquiridas en los hombres (proporcin 1,5-2 a 1).

Es muy raro el desarrollo de una cardiopata coronaria en la mujer antes de la menopausia, salvo la coexistencia de hipertensin arterial, diabetes juvenil, insuficiencia estrognica, hipercolesterolemia grave u otros factores agregados. Esto se ha atribuido a la accin protectora del colesterol HDL, que muestra valores elevados antes de los 55 aos en comparacin con el hombre, por influjo hormonal. Estado civil Aunque parezca de escasa significacin, es innegable que en el tipo de vida de los individuos influye de manera variable su estado civil. Aunque los solteros tienen menos obligaciones de diversa ndole y en especial econmicas, suelen ser ms desordenados en su alimentacin y en sus horarios de descanso. Los casados, y segn el nmero de hijos, por lo general tienen ms tensiones derivadas de los mayores requerimientos econmicos. La cesacin de la vida en pareja, por separacin o muerte de uno de los cnyuges, suele ser durante cierto tiempo un factor desencadenante de cuadros de muy diverso tipo, que van desde el sndrome de hiperventilacin hasta la agravacin de una cardiopata coronaria subclnica. En las mujeres en su etapa frtil, el embarazo ocasiona una sobrecarga hemodinmica imprtame que puede descompensar una cardiopata

preexistente (malformaciones cardacas, valvulopatas), a la vez que puede ser causa directa de enfermedad cardiovascular (eclampsia, miocardiopata periparto). Profesin u ocupacin habitual En los trabajadores vinculados con el cuidado, faenamiento o distribucin de carnes y derivados de ganado vacuno, ovino o porcino (tamberos, obreros de frigorficos, carniceros), que desarrollan un cuadro de endocarditis infecciosa o miocarditis, debe investigarse especialmente una infeccin por Brucella, Erysipelothrx insidiosa o Coxiella burnetii (fiebre Q), as como una infestacin por Trichinella spiralis. Asimismo, en individuos relacionados con el comercio o tenencia de pjaros, incluyendo loros y papagayos, que presentan un cuadro febril prolongado, con

neumonitis bilateral o sin ella, se debe pensar, a pesar de su rareza, en una endocarditis por Chlamydia psittaci. En los ltimos aos se ha asociado la infeccin por Chlamydia pneumoniae con la agravacin por un proceso inflamatorio de las placas ateromatosas, con la consiguiente aparicin o agravamiento de una isquemia miocrdica. La inhalacin constante y prolongada de polvos por parte de los obreros de las minas de carbn (neumoconiosis), los picapedreros o los sopladores de vidrio (silicosis), los trabajadores del asbesto (asbestosis) y los tejedores de algodn (bisinosis), es causa frecuente en algunos centros industriales, de corazn pulmonar crnico. Existen diversas pruebas que sugieren una mayor incidencia y gravedad evolutiva de la cardiopata coronaria en directores de empresas, personal jerrquico y en diversos miembros de profesiones liberales, como los mdicos (en especial obstetras, cirujanos, anestesilogos) y los abogados, sobre todo si presentan una personalidad de tipo A de Friedman y Rosenman. Diversas ocupaciones vinculadas con la salud (cirujanos. odontlogos, enfermeros, laboratoristas clnicos) tienen mayor riesgo de infecciones por grmenes y virus (hepatitis B, HIV) que pueden comprometer diversas estructuras cardacas. Raza A pesar de que no suele consignarse en nuestro medio, conviene sealar la predileccin por la raza negra de la anemia por clulas falciformes (causa de hipertensin pulmonar), as como de las hiperplasias y adenomas

crticosuprarrenales productoras de aldosterona (alrededor del 8% de los pacientes hipertensos, cifra 4 veces superior a la del resto de la poblacin). Por otra parte, algunas miocardiopatas de tipo restrictivo (endomiofibrosis, fibroelastosis subendocrdica, con eosinofilia o sin ella) suelen ser ms frecuentes en personas de raza negra que en otros pobladores de iguales regiones (Uganda, Jamaica), a pesar de un estilo de vida y alimentacin no siempre dispares. En la raza negra tambin es frecuente la presencia de alteraciones en la repolarizacin ventricular registradas en el

electrocardiograma

(ondas

negativas,

sobre

todo

en

derivaciones

precordiales), sin que esto signifique una patologa de la irrigacin miocrdica o la existencia de una miocardiopata primitiva. En cambio, la menor incidencia de hipertensin esencial y cardiopata coronaria registrada en la raza amarilla parece depender exclusivamente de los hbitos de vida, ya que su traslado desde los pases de origen (Japn, China) a Occidente ocasiona, despus de plazos variables, la equiparacin con las cifras de incidencia presentadas por la poblacin general (occidentalizacin). Se ha relatado hace tiempo un alto porcentaje de tromboangetis obliterante en pacientes de origen judo, pero esto no ha sido confirmado en fecha ms reciente. El mayor porcentaje en ellos de enfermedades arteriales perifricas y coronarias parece obedecer, ms bien, a la mayor incidencia de diabetes y dislipoproteinemias, por la alta tasa de consanguinidad. Lugar de origen y residencia habitual Adquiere particular importancia tanto el lugar de origen como el hecho de haber permanecido durante perodos prolongados en la zona endmica chagsica. En individuos que viven en grandes alturas (mayores de 3.000 metros), como por ejemplo los habitantes del macizo andino (en especial, Per), o del altiplano de Bolivia y el noroeste argentino, es frecuente el desarrollo de una hipertensin arterial pulmonar moderada, secundaria a la disminucin del tenor de O2 ambiental (hipertensin pulmonar por anoxia). En la mayora de los casos es bien tolerada y no genera sntomas, pero en algunas personas con reactividad arteriolar pulmonar exagerada, el cuadro puede descompensarse y aparecer los signos de la denominada enfermedad de Monge. Se debe recordar, adems, que como consecuencia del mismo factor, es

significativamente alto el porcentaje de persistencia del conducto arterioso. De la misma manera, al evaluar la posible causa de un derrame pericrdico serohemtico o hemorrgico, la etiologa tuberculosa es ms factible cuando el paciente se ha trasladado de un mbito rural al medio urbano en los aos precedentes.

MOTIVOS DE CONSULTA Dolor precordial La historia clnica es el arma ms importante para distinguir entre las diferentes causas de dolor precordial. Aunque el dolor precordial es uno de los sntomas cardinales de patologa cardiovascular, es importante reconocer que ste puede originarse no solo en el corazn sino en una variedad de estructuras no cardacas: en diferentes rganos intratorcicos, tales como la aorta, arteria pulmonar, pleura, mediastino, esfago y diafragma, en tejidos de la pared torcica y rganos subdiafragmticos como el estmago, duodeno, pncreas o vescula biliar. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORCICO 1. Infarto del miocardio/angina a. Origen isqumico Cardiomiopata hipertrfica Estenosis artica Regurgitacin artica Hipertensin arterial severa 2. Otras causas cardiovasculares Hipertensin pulmonar severa b. Origen no isqumico Pericarditis Prolapso vlvula mitral Diseccin artica a. Neumotrax b. Tromboembolismo pulmonar 3. Pulmonar c. Neumona d. Pleuresia a. Enfermedad cido-pptica b. Reflujo gastroesofgico 4. Gastrointestinal c. Espasmo esofgico d. Ruptura esofgica a. Osteocondritis (sndrome de Tietze) b. Enfermedad degenerativa de la 5. Neuromusculoesqueltico columna cervical o dorsal c. Sndrome del oprculo torcico d. Herpes zoster a. Ansiedad 6. Psicognico b. Depresin c. Psicosis cardaca Al conseguir la historia del paciente, es importante tener en mente una lista de las caractersticas del dolor en lo referente a localizacin, duracin, irradiacin y tipo, qu lo alivia y qu lo exacerba, la frecuencia, recurrencia y sntomas

asociados. Tambin es importante observar los gestos del paciente al describir el dolor. Angina de pecho Se define como malestar precordial el cual suele deberse a isquemia miocrdica mas no a necrosis. Esta ocurre por lo general con ejercicio o posprandial; usualmente dura de 3 a 20 minutos y es aliviada con el reposo o con nitroglicerina. Es de importancia anotar que angina significa apretamiento, no dolor, por tanto, la angina es frecuentemente descrita como una sensacin de opresin o estrangulamiento. La presencia prolongada de angina, a menudo, implica infarto agudo de miocardio, aunque el paciente pueda describirlo como dolor y no como malestar. Existen otros tipos de equivalente anginoso que incluyen dolor en el brazo o antebrazo izquierdo, la quijada, el cuello, los hombros o la sensacin de nusea, indigestin y diaforesis. El dolor de pericarditis aguda usualmente es ms prolongado y est precedido de un cuadro viral, no est asociado al esfuerzo, se exacerba con la respiracin, el decbito, y mejora cuando el paciente se sienta y se inclina hacia adelante. La diseccin artica se caracteriza por dolor constante y severo, que alcanza su mxima intensidad desde el comienzo y es irradiado a la espalda y regin lumbar en pacientes con antecedentes de hipertensin. Disnea Se define como la sensacin de falta de aire, la cual se considera anormal cuando ocurre en reposo o a un nivel de actividad fsica que se supone no debera causar este sntoma. Ya que la disnea puede estar relacionada con una amplia gama de enfermedades de corazn, pulmones, pared torcica y ansiedad, el interrogatorio es el medio ms preciso para establecer la causa. Disnea sbita sugiere embolismo pulmonar, neumotrax, edema pulmonar agudo u obstruccin de la va area. Disnea de esfuerzo sugiere la presencia de falla ventricular izquierda o enfermedad pulmonar obstructiva crnica, mientras que disnea en reposo puede ocurrir en neumotrax, embolismo pulmonar o edema pulmonar agudo. En pacientes con insuficiencia cardaca crnica, la disnea progresa lentamente en semanas o meses y es la expresin

de hipertensin pulmonar capilar y venosa. Esta ocurre con ejercicio o cuando el paciente toma una posicin horizontal; a esto denominamos ortopnea, la cual mejora prontamente cuando se levanta y toma una posicin erecta; generalmente se acompaa de edema y nicturia4. En pacientes con antecedentes de enfermedad valvular mitral, la disnea sbita sugiere la presencia de fibrilacin auricular, ruptura de una cuerda tendinosa o embolismo pulmonar. Disnea es tambin un equivalente anginoso frecuente, secundario a isquemia del miocardio, que ocurre a cambio del dolor precordial tpico. Disnea paroxstica nocturna Es debida a edema pulmonar intersticial y en ocasiones intraalveolar secundario y a falla ventricular izquierda, principalmente. Esta, usualmente, ocurre de 2 a 4 horas luego de conciliar el sueo y se acompaa de tos, sibilancias y diaforesis, y mejora cuando el paciente se sienta en el borde de la cama o se levanta; el alivio no es inmediato y requiere de 15 a 20 minutos. Sncope Es definido como la prdida sbita del conocimiento, de corta duracin, con recuperacin espontnea y sin secuelas. Comnmente, se debe ms a una disminucin del flujo sanguneo y en la perfusin cerebral, aunque existe sncope con flujo cerebral normal como el producido por hipoglucemia, hipoxia o una inhibicin simptica. La historia de los acontecimientos es de extrema importancia para determinar su etiologa. Es necesario determinar factores precipitantes, sntomas premonitorios, la presencia o no de convulsiones y sntomas posteriores al episodio. Las arritmias cardacas pueden disminuir el gasto cardaco y producen alteraciones en el estado de conciencia, desde sntomas leves hasta sncope. El sncope mediado neuralmente (vasovagal) es el resultado de bradicardia o hipotensin debido a una descarga vagal excesiva, usualmente asociado a un prdromo consistente en nusea, bostezo, mareo y sudoracin. Otras causas de sncope incluyen estenosis artica, cardiomiopata hipertrfica, neuropatas perifricas, disfuncin autonmica, hipovolemia y drogas5. Edema

El edema de las extremidades que empeora con el transcurso del da es caracterstico de insuficiencia cardaca o insuficiencia venosa crnica. La presencia de edema est usualmente precedida de aumento de peso. A medida que progresa, este asciende comprometiendo las piernas, los msculos, los genitales y la pared abdominal. Aunque el edema de origen cardaco puede progresar a anasarca, rara vez compromete las extremidades superiores o la cara. En aquellos pacientes que permanecen en cama, el edema se localiza en la regin sacra. La presencia de disnea asociada a edema generalmente ocurre por insuficiencia cardaca, aunque puede deberse a derrame pleural bilateral importante. Si la disnea precede al edema, la causa es disfuncin ventricular izquierda, estenosis mitral o enfermedad pulmonar crnica con cor pulmonale. Otras causas de edema, tales como insuficiencia venosa, obesidad, insuficiencia renal o heptica, deben considerarse en el diagnstico diferencial6. Debilidad y fatiga Son sntomas inespecficos de enfermedades cardiovasculares. En pacientes con enfermedad cardaca con sobrecarga de volumen o con congestin pulmonar debido a patologas cardacas, probablemente, el sntoma principal es la disnea. En estados avanzados de insuficiencia cardaca, esta puede ser reemplazada por debilidad o fatiga si hay una diuresis excesiva. ENFERMEDAD ACTUAL Es la parte de la Historia Clnica que efectivamente recoge las molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta este instante, pero con un criterio tcnico y con la intervencin directa del mdico, ahora es el mdico el que dirige el interrogatorio. REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS Tiene como finalidad reconocer en el enfermo una patologa adicional que no aflor ni en el Motivo de Consulta ni en la Enfermedad Actual. Es recomendable limitarse al tiempo de duracin de la enfermedad actual. Es decir, si la fecha real de comienzo es de hace ocho das, entonces la Revisin

de Sistemas se limita a ese tiempo; si es de tres meses, entonces ser de tres meses; etc. Es importante tener presente que en este momento de la Historia se debe recoger nueva sintomatologa y no los nombres de enfermedades sufridas anteriormente, puesto que ellas pertenecen a la Historia Pasada. ANTECEDENTES PERSONALES Ante la sospecha de una malformacin congnita cardaca siempre es importante averiguar el antecedente de infecciones en el primer cuatrimestre del embarazo materno. La rubola causa un altsimo porcentaje de anomalas (cerca del 70%) cuando ocurre durante ese perodo, aunque se trate de una infeccin subclnica o sin exantema. Sobresalen por su mayor incidencia la microcefalia, la sordomudez y, entre las alteraciones cardacas, el conducto arterioso con hipertensin pulmonar y la estrechez supravalvular de la pulmonar (del tronco o estenosis mltiples de arterias menores). Adems existen pruebas de que otras infecciones virales, como las del grupo Coxsackie B y la fiebre urliana, pueden ocasionar alteraciones cardacas (miocardiopatas, fibroelastosis subendocrdica) con mayor frecuencia cuanto ms temprano afectan a la embarazada. Asimismo, se ha relatado mayor incidencia de cardiopatas congnitas (defectos septales, Tetraloga de Fallot, conducto arterioso persistente) en los hijos de pacientes con hipoxemia persistente, por valvulopatas mitrales con insuficiencia cardaca avanzada, o por

malformaciones cardacas cianticas. Conviene saber que en algunos pases europeos pudo comprobarse la aparicin de estenosis artica supravalvular y otras alteraciones (sndrome de Williams) cuando la madre reciba dosis excesivas de vitamina D, vinculndose as con lo ocurrido en la hipercalcemia idioptica familiar. Las bronquitis y neuropatas agudas repetidas experimentadas en la primera infancia o en la niez pueden ser expresin de un hiperflujo pulmonar por cortocircuitos de izquierda a derecha (comunicacin interauricular,

interventricular, conducto arterioso persistente). Siempre se deben buscar antecedentes de fiebre reumtica en presencia de cualquier valvulopata o soplo, a pesar de que pueden faltar hasta en un 50% de los pacientes con afecciones valvulares, con pruebas histolgicas (post

mortem o posquirrgicas) del origen reumtico. Es interesante saber que ese porcentaje es muy interior cuando se trata de una enfermedad mitral (menos del 10%). A pesar de que es algo muy conocido, conviene insistir en que las anginas a repeticin, las talalgias persistentes, las epistaxis juveniles recurrentes sin causa aparente y el difundido cuadro de astenia con dolores osteoarticulares ("de crecimiento) puberal, pueden representar formas larvadas de fiebre reumtica. La sfilis ha dejado de constituir el antecedente valioso de antao, pero parecera existir cierto incremento de la incidencia en los ltimos tiempos, por lo que debe investigarse, sobre todo en presencia de patologa artica (insuficiencia produccin valvular, de aneurismas las torcicos). La escarlatina pielonefritis (eventual y otras

nefropatas),

glomerulonefritis,

infecciones urinarias (en especial, cistitis recurrentes) son antecedentes decisivos ante la presencia de hipertensin arterial, sobre todo juvenil, por lo que no debe omitirse el interrogatorio al respecto. La difteria, aunque excepcional en la actualidad, puede figurar entre las enfermedades padecidas por pacientes que presentan trastornos de conduccin del estmulo. Aunque es muy rara su persistencia pasada la fase aguda del proceso, se han relatado bloqueos de rama crnicos de indudable origen diftrico. El sndrome de Raynaud y la artritis reumatoide, ya como entidades autnomas o constituyendo formas de presentacin de algunas colagenopatas (lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica progresiva, enfermedad mixta del tejido conectivo), no son infrecuentes entre los antecedentes de pacientes que desarrollan una hipertensin pulmonar primitiva, una miocardiopericarditis, una insuficiencia artica o mitral y un bloqueo AV o de rama. Por otra parte, en los nios nacidos de madres con lupus eritematoso sistmico pueden desarrollarse bloqueos AV congnitos por la accin patgena de anticuerpos. La referencia de haber sido declarados aptos para el ingreso a empresas o institutos militares tiene particular importancia para aquellos pacientes que presentan cardiopatas (valvulopatas, hipertensin arterial, malformaciones congnitas, miocardiopatas) cuyo comienzo no ha sido aparente. De esta manera, aunque con las limitaciones propias de un examen mdico masivo, es

posible averiguar a veces si el origen es anterior a ste. Lo mismo puede decirse con respecto al nmero y tolerancia a los embarazos en mujeres cardipatas, pero aqu la finalidad es mltiple. En algunas circunstancias, la afeccin cardaca puede haber comenzado en el ltimo trimestre o poco despus del parto (miocardiopata periparto), con agravacin posterior en partos sucesivos (hipertensin pulmonar por tromboembolismo pulmonar recurrente). En otras, los exmenes mdicos peridicos, sobre todo en fecha vecina al parto, pueden haber descubierto una cardiopata asintomtica (estenosis mitra), insuficiencia artica, miocardiopata, hipertensin arterial esencial o secundaria). En tercer lugar, el embarazo, con el consiguiente aumento de la volemia (cerca del 40% del valor basal al final de la gestacin) y del trabajo cardaco, pone a prueba el grado de compensacin miocrdica, por lo que puede usarse como una verdadera evaluacin de la capacidad funcional de cualquier cardipata. Por ltimo, una emergencia cardaca puede presentarse en el trabajo de parto, o pocas horas despus, en una mujer clnicamente sana hasta ese momento, por diseccin artica o coronaria debido a necrosis qustica de la media arterial, asociada o no con un sndrome de Marfan o, ms rara vez, con una enfermedad de Ehlers-Danlos. En enfermedades cardacas que aparecen a edades medias o avanzadas, siempre interesa saber si el paciente tiene o ha tenido alteraciones metablicas (diabetes, trastornos lipdicos, hiperuricemia) y cules son las cifras habituales de su presin arterial. En el corazn pulmonar crnico, el interrogatorio se dirigir a la averiguacin de los posibles agentes causales: bronquitis recurrentes, bronquiectasias, tuberculosis, neumoconiosis, micosis, colagenopatas (artritis reumatoidea, lupus sistmico) o sarcoidosis. Debe recordarse que el reposo prolongado por cualquier razn (insuficiencia cardaca, fracturas seas) y el posoperatorio cercano constituyen antecedentes inmediatos casi constantes en el

tromboembolismo pulmonar simple o masivo (corazn pulmonar agudo). ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

Un nmero considerable de cardiopatas son genticas, es decir, inducidas por un gen anormal. En trminos generales, pueden dividirse en dos grandes grupos: A. Por mutacin gentica, que se presume bioqumica, ya que con los mtodos actuales no se demuestran anormalidades en los cromosomas (cariotipo normal). B. Por anomalas en el nmero o en la estructura de los cromosomas (cariotipo anormal). Las cardiopatas del primer grupo son ms frecuentes que las del segundo y consecuencia de las diversas alteraciones (estructurales, metablicas, inmunolgicas, abiotrficas) inducidas por la mutacin gentica.

Influencias genticas en la determinacin de cardiopatas 1. Malformaciones estructurales a) Comunicacin interauricular b) Comunicacin interventricular c) Defectos septales combinados d) Estenosis pulmonar e) Tetraloga de Fallot y otras 2. Malformaciones metablicas a) Glucogenosis tipo I (enfermedad de Von Gierke) y tipo II (enfermedad de Pompe) A. Por mutacin (cariotipo normal) b) Mucopolisacaridos tipo I (enfermedad de Hurler), tipo II (enfermedad de Hunter), tipo IV (enfermedad de Morquio) y tipo V (enfermedad de Sheie) c) Lpidos (enfermedades de Rehsum y de Fabry) 3. Abiotrofias a) Sndrome de Marfan b) Enfermedad de Ehlers-Danlos c) Seudoxantoma elstico d) Miopatas (enfermedad de Duchenne-Erb) y miotona atrfica (enfermedad de Steinert) e) Ataxia de Friedreich f) Displasia fibromuscular

4. Malformaciones inmunolgicas a) Fiebre reumtica b) Lupus eritematoso sistmico y otras colagenopatas 1. Del nmero o morfologa a) Autosmicas: B. Por anomalas cromosmicas (cariotipo anormal) Trisoma 21 (sndrome de Down) Trisoma 13-15 (sndrome de Patau) Trisoma 18 (sndrome de Edwards Monosoma 4 (sndrome de Wolff) Monosoma 5 (sndrome de Lejeune) Miocardiopatas hipertrficas primitivas y dilatadas primitivas Enfermedad de Fontaine Sndrome de Brugada Sndrome de Jervell-Lange Nielsen y Romano Ward

b) Gonosmicas: Sndrome de Turner

2. Nmero y morfologa normal: (inversin, traslocacin) a) Sndrome de Noonan (simil Turner en fenotipo)

Por otra parte, como se observa en el cuadro 28-2, se han presentado fuertes argumentos en favor de la existencia de un terreno especial de base gentica (por mutacin), transmitido de modo recesivo para el desarrollo de la fiebre reumtica. Por tal razn, el riesgo para contraer esta enfermedad se encuentra aumentado (en una proporcin variable segn el medio) en los hijos de pacientes que la han padecido. No obstante, de vez en cuando es dable observar familias con ms de un miembro afectado por una carditis reumtica activa o valvulopatas residuales. Hechos semejantes ocurren en otras colgenopatas (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico o discoide crnico, esclerodermia), ya que se han descrito distintas entidades en la misma familia e igual forma (lupus) en gemelos. La aterosclerosis y la hipertensin arterial, las dos causas ms frecuentes de enfermedades cardiovasculares, tienen, adems de factores ambientales muy importantes, una indudable base genrica. Por otra parte, la primera se encuentra estrechamente vinculada con la hipercolesterolemia y la diabetes, entidades ambas que cuentan con un elevado porcentaje de formas atribuibles a genes anormales que se transmiten siguiendo leyes fijas. As, por ejemplo, los estados homocigticos y heterocigticos de la hipercolesterolemia familiar suelen estar acompaados por una arterosclerosis temprana (infantil en los monocigotos) y grave, que ocasiona la muerte por cardiopata coronaria en plena juventud. Adems, la comprobacin de cifras elevadas de presin arterial en varios miembros de una familia es uno de los elementos bsicos para catalogar la forma ms comn de hipertensin, es decir, la primitiva o esencial. Se conoce desde hace mucho tiempo la existencia de familias "cardacas", '"arteriales" o propensas a la muerte sbita, constituidas por miembros con hipertensin arterial, cardiopata coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio) y accidentes cerebro vasculares agudos. Por todas estas razones, es de fundamental importancia diagnstica y pronostica efectuar una historia genealgica, aunque sea elemental,

consignando la edad, el sexo, las enfermedades trascendentes de los colaterales, ascendientes y descendientes, as como la edad y la causa

probable del deceso de los miembros de la familia fallecidos. Cuando es posible averiguarlo, interesan tambin los abortos y fetos maduros muertos, ya que pueden traducir mutaciones genricas graves, que impiden la vida intrauterina. Esto ltimo dista de ser raro en colaterales que han precedido o seguido al paciente portador de una cardiopata congnita. Hbitos El tabaquismo desempea un papel fundamental en el desarrollo de la cardiopata coronaria (para muchos, el segundo en importancia entre los factores de riesgo, sobre todo en individuos jvenes) y de las arteriopatas perifricas obliterantes. Adems, suele existir una relacin directa entre el grado de consumo y la frecuencia de presentacin, as como en la precocidad y gravedad de las lesiones arteriales, por lo que conviene siempre consignar el nmero de cigarrillos (o similares) diarios. El alcoholismo con una alimentacin inadecuada, puede dar lugar a una miocardiopata congestiva grave. Si la alimentacin es suficiente, suele aparecer una forma subclnica sin cardiomegalia radiolgica, alteraciones ms o menos tpicas en el electrocardiograma (ondas T "hendidas"), descrita por Evans. En nuestro medio es excepcional el cuadro tpico del beriberi cardaco con volumen minuto circulatorio aumentado. Cabe sealar al respecto que cuando en un alcohlico aparecen signos de hipercinesia cardaca, esto suele obedecer ms bien a una simpatcotona (aumento de catecolaminas inducido por el alcohol), o a la coexistencia de una cirrosis portal o posnecrtica del mismo origen. Lo expuesto obliga a consignar el tipo y cantidad de bebidas alcohlicas consumidas. No obstante, se debe saber que se han presentado evidencias de una menor incidencia de ateroesclerosis, en especial coronaria, en los bebedores moderados de alcohol, por un aumento de colesterol vehiculizado por las lipoprotenas de alta densidad. En cambio, en algunos casos de consumo agudo de alcohol pueden aparecer arritmias ventriculares graves cuyo mecanismo no es del todo claro (holiday heart). Arritmias iguales, y aun muerte sbita por fibrilacin ventricular, se describieron en individuos sometidos a dietas extremas de adelgazamiento a base de protenas lquidas.

No se observan en nuestro medio, salvo excepciones, miocardiopatas vinculadas con carencias alimentarias extremas (kwashiorkor) o con dietas muy selectivas (fibroelastosis subendocrdica por consumo excesivo de pltanos), como ocurre en algunos pases africanos y asiticos. De todas maneras, suele ser conveniente sealar si la dieta es adecuada o con exceso de grasas animales (hiperlipidemias) o cloruro de sodio (hipertensin arterial). Adems, debe indicarse si el paciente cumple las indicaciones dietticas prescritas por alteraciones metablicas, nefropatas o insuficiencia cardaca. A causa del uso ms difundido de drogas inyectables y la frecuente comprobacin de endocarditis infecciosa injertada en las vlvulas cardacas derechas previamente sanas (en especial la tricspide), conviene interrogar sobre este antecedente en pacientes que presenten un cuadro de este tipo. A su vez, el consumo exagerado de alcaloides, cualquiera que sea su va de administracin, puede ocasionar cambios hemodinmicos e incluso

hipertensin sistmica y pulmonar, vasoespasmo coronario, infarto de miocardio v muerte sbita. Asimismo, se conoce la mayor frecuencia de presentacin de aterosclerosis coronaria en sujetos de hbito sedentario, en relacin con los que llevan una vida fsicamente activa y practican deportes en forma peridica. En cardiologa conviene saber al menos que la personalidad puede influir no slo en la evolucin de un proceso instalado sino en su gnesis. Entre las clasificaciones difundidas sobresale la de Friedman y Rosenman, que otorga a la personalidad y el temperamento un factor de riesgo fundamental en el desarrollo de la enfermedad coronaria. Estos autores clasificaron a la poblacin general en: tipo A: ambiciosos, inquietos, competitivos, agresivos, con ansias de triunfo, v tipo B: pacficos, resignados, adaptables, con escasas pretensiones. Los primeros tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor para la aparicin de eventos isqumicos. Con posterioridad se dio a conocer el tipo C, que en realidad es intrnsecamente el tipo A, pero cuyos integrantes se comportan socialmente como si fueran tipo B. En ellos, adems de un riesgo de enfermedad coronaria similar al tipo A, se agrega la mayor posibilidad de desarrollar lcera gastroduodenal e intestino irritable.

EXAMEN FSICO Examen fsico del aparato cardiovascular Introduccin El examen fsico del aparato cardiovascular es muy amplio por mltiples razones, entre las que deben destacarse en primer lugar la presencia de uno o varios de sus componentes (arterias y venas) en todo el organismo derivada de su funcin especfica de nutrir a cada una de sus estructuras. Otro factor es la ubicacin del corazn y los grandes vasos en contacto con la pared anterior del trax, y el trayecto superficial y la fcil accesibilidad de numerosos vasos sanguneos. Por ltimo, debe tenerse en cuenta adems que en la evaluacin fsica existe una dinmica continua y permanente como expresin bsica y primordial de su funcionamiento. Examen general Actitud y posturas Cuando el paciente puede permanecer cmodo en decbito dorsal con la cabeza baja y aun en posicin de Trendelenburg, puede excluirse, salvo excepciones, una insuficiencia cardaca como causa de disnea permanente. En contraste, los enfermos con disnea de origen respiratorio suelen tolerar bien, y a veces les resulta mejor, el decbito dorsal. La disnea permanente de causa cardaca se atena en posicin de semisentado o sentado, por lo que suelen emplearse varias almohadas para dormir. Si la disnea es aun mayor, la posicin de sentado (sedente) es obligada {ortopnea), hecho que, unido a una "facies disneica", da un aspecto caracterstico en el edema agudo de pulmn o en el tromboembolismo pulmonar grave. A esto puede agregarse el descenso de los miembros inferiores al costado de la cama y la inclinacin del trax hacia adelante apoyado en una almohada (sigilo del almohadn). Estas posturas provocan el descenso de las vsceras abdominales, hecho que favorece la expansin pulmonar y diafragmtica, a lo que se suma la disminucin del retorno venoso

por accin de la gravedad y aun por la acodadura y compresin de los grandes troncos venosos que transcurren por el abdomen. Cuando no media una mejora global la turgencia venosa general y cervical es mayor, pero el paciente puede prescindir de la postura ortopneica y comienza a respirar y descansar con comodidad en decbito dorsal con la cabeza baja, debe presumirse el desarrollo de una insuficiencia de la vlvula tricuspdea, secundaria a la hipertensin de la circulacin pulmonar, que a su vez depende de una insuficiencia del corazn izquierdo. Esta insuficiencia tricuspdea ocasionada por la dilatacin ventricular derecha representa un agravamiento, y no una mejora real. La disnea se atena como consecuencia de la descarga de la congestin venocapilar pasiva de los pulmones a causa de la regurgitacin sistlica de la sangre hacia el sistema venoso perifrico. Adems, el neto predominio de la insuficiencia cardaca derecha con notorios edemas perifricos puede ocasionar tambin derrames en las cavidades libres. El hidrotrax derecho, que es el ms comn de tales derrames, puede hacer que el enfermo prefiera descansar sobre ese costado y de esta manera deja el hemitrax libre hacia arriba para su mejor expansin. En los derrames pericrdicos de gran magnitud el paciente suele preferir tambin la posicin sedente con el trax apoyado en un almohadn, pero con los recursos actuales de tratamiento es excepcional observar la posicin de plegaria mahometana para aliviar el dolor y la disnea por el desplazamiento hacia adelante del derrame pericrdico. En algunas cardiopatas congnitas cianticas era frecuente hasta hace pocos aos una postura muy tpica descrita por Helen Taussig. Era la posicin en cuclillas (squatting de la literatura anglosajona) adoptada por los pequeos pacientes para aliviar la disnea que les provocaban diversos esfuerzos, incluso el caminar. Apareca en edades tempranas (2-3 aos) y desapareca en la adolescencia debido a la presin psicolgica del medio ambiente. En los lactantes estaba reemplazada por la flexin de ambas piernas, que eran comprimidas contra el abdomen, en el decbito dorsal o lateral. Era patrimonio casi exclusivo de la tetraloga de Fallot pero se observaba tambin en algunos casos de triloga de Fallot, estenosis pulmonar valvular grave, atresia

tricuspdea y transposicin completa de los grandes vasos (en las dos ltimas, si estaba presente una estenosis pulmonar). Hbito constitucional Conviene saber que desde hace mucho tiempo se ha vinculado el hbito constitucional con una predisposicin a sufrir determinadas enfermedades, sobre todo a causa de factores heredados (genotpicos). Desde el punto de vista del aparato cardiovascular, el hbito brevilneo ha sido relacionado con numerosas afecciones como hipertensin arterial, diabetes,

hiperlipoproteinemias, hiperuricemia con gota y, como consecuencia de la suma de esos factores, con coronariopatas, accidentes cerebrovasculares agudos y ateroesclerosis generalizada. Con el hbito longilneo se ha descrito mayor prevalencia de hipotensin arterial, taquicardias paroxsticas

supraventriculares, crisis de pnico y neurosis cardaca. El hbito de Marfan predispone al aneurisma disecante de la aorta. Peso La obesidad en los cardipatas es un factor desfavorable por varios motivos, pero sobre todo por aumentar el trabajo cardaco sin fin alguno. En los obesos pueden aparecer somnolencia, ligera cianosis central y signos de sobrecarga de las cavidades derechas por hipertensin pulmonar. Esto se designa como sndrome de Pikwick y obedece a hipoventilacin alveolar con la consiguiente hipoxemia debida a una inadecuada mecnica ventilatoria. Tambin la obesidad extrema provoca signos y sntomas difciles de diferenciar de una insuficiencia cardaca: disnea y palpitaciones de esfuerzo, edemas por estasis venosa perifrica y a veces sobrecarga de las cavidades cardacas izquierdas. En algunos pacientes se agrega dolor precordial postprandial por la elevacin diafragmtica secundaria a una gran cmara gstrica. Si se une una gran ingesta alcohlica suele agregarse una taquicardia sinusal permanente por liberacin de catecolaminas. Con frecuencia se requiere un estudio exhaustivo para descartar una falla miocrdica o una cardiopata isqumica. En la insuficiencia cardaca congestiva, el peso suele sufrir incrementos variables en estrecha relacin con los edemas. Con el tratamiento adecuado se

observa su rpida reduccin que llega a veces a 10 kg en una semana, hasta que se alcanza el llamado "peso seco". A partir de all, conviene un control exacto por parte del paciente de su peso corporal. Los aumentos bruscos o las oscilaciones exageradas expresan casi siempre retencin hdrica por agravamiento del cuadro o abandono del tratamiento. En las etapas finales de la insuficiencia cardaca grave o refractaria, suele observarse a veces anasarca (edemas marcados, hidrotrax y aun pequea ascitis) o, por el contrario, un notable y progresivo adelgazamiento que llega a veces a la llamada "caquexia cardaca'. En individuos muy desnutridos con carencias mltiples de diversas causas, incluyendo alcoholismo crnico, pueden aparecer variados tipos de miocardiopatas dilatadas txicocarenciales, algunas de ellas con componente hipercintico (beriberi clsico). Coloracin de la piel y las mucosas La palidez debida a vasoconstriccin cutnea generalizada es comn en las valvulopatas articas graves, agudas y crnicas, la insuficiencia mitral aguda, la hipertensin arterial evolutiva, en las distintas formas de colapso vasomotor y en la fase inicial de toda lipotimia o sncope. En el shock y en los episodios de Morgagni-Adams-Stokes de cierta duracin se agregan reas o "parches" azulados por desoxigenacin progresiva de sangre que circula con gran lentitud (cianosis perifrica), por lo que aparece el color moteado clsico de la lividez. A diferencia de la anterior, la palidez por anemia incluye siempre a las mucosas. La cianosis o coloracin azulada de la piel y las mucosas por un exceso de hemoglobina reducida en el lecho capilar (mayor de 5 g/dL) cataloga al importante grupo de cardipatas congnitas cianticas. En ellas la poliglobulia secundaria contribuye an ms a magnificar el color azulado que puede alcanzar un tono negruzco en los labios y los lechos ungueales cuando el hematocrito supera el 70%. El corazn pulmonar crnico parenquimatoso de variado origen es la causa ms comn de una cianosis generalizada en pacientes mayores de 50 aos. Tiene todas las caractersticas de la cianosis central descrita para las malformaciones cardacas, pero se atena francamente con la inhalacin de oxgeno y al mejorar la funcin pulmonar (cianosis central respiratoria}. La cianosis perifrica es "fra" por la menor y ms

lenta circulacin cutnea, tiende a atenuarse por el efecto de la gravedad (al elevar el sector comprometido) y por el calentamiento ambiental y del rea examinada. Casi siempre es localizada y sus causas ms comunes son obstrucciones arteriales o venosas. Diversas afecciones funcionales que producen espasmos arteriales o arteriolocapilares, como el sndrome de Raynaud, acrocianosis y livedo rericularis, aparecen acompaadas por cianosis perifrica localizada en distintos sectores. La ictericia o color amarillento de la piel, las mucosas, las esclerticas v otros tejidos ricos en elastina, por aumento de la bilirrubinemia a niveles superiores de 1 ,5-2 mg/dL, puede tener gran valor semiolgico en cardiologa. En casi todos los pacientes con valvulopata tricuspdea grave suele estar presente en ligero grado, aunque predomina en las insuficiencias funcionales por dilatacin ventricular derecha, secundaria a su vez a hipertensiones pulmonares de diverso tipo. Las ms comunes son las causadas por una valvulopata mitral de larga data y las miocardiopatas dilatadas primitivas, alcohlicas (tipo Evans) o chagsica. La ictericia se debe a la intensa congestin pasiva crnica del hgado con necrosis centrolobulillar (hgado "moscado") y posterior fibrosis de reemplazo ("cirrosis" cardaca). Rara vez sobrepasa los 4 mg/dL de bilirrubinemia. Participan ambos tipos de pigmentos (directa e indirecta), la coluria es leve y no se observa hipocolia. Existe un color bronceado que puede confundirse superficialmente con una ictericia en la hemocromatosis, afeccin que cursa con frecuencia con una miocardiopata restrictiva, arritmias y trastornos de conduccin A-V e intraventriculares. Edemas Puede existir un aumento del lquido intersticial importante (cercano a 5 litros) sin que pueda evidenciarse el ms ligero signo de edema. Este "pre-edema" o edema oculto", puede ponerse de manifiesto con mediciones diarias del peso corporal. El edema manifiesto pero incipiente comienza en la insuficiencia cardaca en los pies y en los tobillos. Cuando no se lo trata, el edema cardaco progresa con rapidez. Disminuye por la maana debido a la accin del decbito y la consecuente nocturia o nicturia. En sus grados mayores alcanza la pared

abdominal y los flancos. Como se distribuye principalmente por accin de la gravedad, en el paciente que permanece en cama es ms notorio en el sacro y en los muslos. Fiebre Entre las causas de todo sndrome febril prolongado, definido como la presencia de fiebre que persiste ms de 15 das, sobresale la endocarditis infecciosa, junto a la presencia de un soplo cardaco de reciente aparicin o el cambio de uno preexistente, constituye el criterio mnimo para su diagnstico. En el infarto de miocardio puede existir fiebre por diversas razones, en primer lugar por la necrosis en s, y se ha demostrado cierta relacin entre su tamao y la intensidad-duracin de la elevacin trmica. Sin embargo, si la temperatura sobrepasa los 38C y est acompaada por signos pericardticos (dolor precordial modificable con la respiracin y los movimientos, frote pericrdico, ligero derrame por ecocardiografa) suele obedecer a una pericarditis epiestenocrdica. Cabeza Interesa observar si presenta movimientos sincrnicos con la actividad cardaca (latidos). Estos latidos pueden obedecer a la transmisin de pulsaciones arteriales muy amplias (signo de Musset) secundarias a afecciones que producen un aumento marcado de la presin diferencial, como la insuficiencia valvular artica, las fstulas arteriovenosas, el hipertiroidismo, las anemias crnicas y la simple fiebre. Un ojo tumefacto y rojizo denominado "ojo en compota" o signo de Mazza, es un hallazgo infrecuente (excepto en ciertas reas endmicas), pero muy sugestivo de primoinfeccin por Tripanosoma cruzi (enfermedad de Chagas). Casi siempre est acompaado por una adenopata preauricular o cervical, con lo que queda establecido el "complejo oftalmoganglionar"' o signo de Romaa. De mucha mayor prevalencia es el desarrollo de placas amarillentas en uno o en ambos prpados que se denominan xantelasmas, vinculadas con la hipercolesterolemia pero que no siempre estn presentes.

En la cavidad bucal debern investigarse infecciones, con extracciones dentarias recientes o sin ellas, en todo paciente en el que se sospecha endocarditis infecciosa, al igual que las frecuentes petequias de esta afeccin. Cuello El cuello brinda informacin muy valiosa al cardilogo. Las alteraciones de las caractersticas del pulso arterial suelen ser bien apreciadas debido al trayecto relativamente superficial de troncos de la magnitud de las cartidas primitivas y subclavias, a la vez que en algunas circunstancias (hbito brevilneo, delgadez, pulsaciones aumentadas, desenrollamiento o dilatacin del cavado artico) aun los latidos de la aorta pueden percibirse en el hueco supraesternal. Ms tiles an son los datos proporcionados por las venas cervicales, tanto porque permiten valorar por simples leyes hidrostticas la presin venosa, como por dar informacin precisa sobre las diversas fases del ciclo cardaco y sus modificaciones. EXPLORACIN FSICA DEL APARATO CARDIOVASCULAR La exploracin fsica metdica y detallada es un mtodo de bajo costo que no se utiliza lo suficiente para estudiar el aparato cardiovascular. A menudo brinda informacin importante que permite seleccionar adecuadamente los estudios cruentos o incruentos adicionales. En primer lugar, se evala el aspecto fsico general. El paciente puede parecer cansado a consecuencia de un gasto cardiaco bajo de carcter crnico; en la congestin venosa pulmonar la frecuencia respiratoria es rpida. La cianosis central, con frecuencia acompaada de dedos en palillo de tambor, indica la presencia de cortocircuitos cardiacos de derecha a izquierda, o extracardacos, u oxigenacin insuficiente de la sangre en el pulmn. En los pacientes con insuficiencia cardiaca grave, la vasoconstriccin provoca cianosis distal de las extremidades, piel fra y diaforesis. Los signos que no son de carcter cardiovascular resultan igualmente importantes. Por ejemplo, el diagnstico de endocarditis infecciosa es muy probable cuando el enfermo presenta petequias, nodulos de Osler y lesiones de Janeway.

La presin arterial se debe tomar en ambos brazos y con el paciente en decbito supino y de pie; la frecuencia cardiaca se cronometra durante 30 s. La hipotensin ortosttica y la taquicardia a veces indican reduccin del volumen sanguneo, en tanto que la taquicardia en reposo puede deberse a insuficiencia cardiaca o hipovolemia. Examen de la retina Es posible visualizar los vasos finos del cuerpo en la retina. El explorador debe revisar en primer trmino el disco ptico, buscando signos de edema, borramiento de los bordes y mayor excavacin con contornos netos. Tambin procurar descartar la neovascularizacin o la palidez propia de la atrofia del nervio ptico. Acto seguido, el examinador debe revisar la arcada temporal superior inspeccionando las arterias en busca de placas emblicas en cada bifurcacin y observando los cruzamientos arteriovenosos para buscar intercepcin de las venas y estenosis, y muescas notables de los vasos, como ocurre en los pacientes hipertensos (cap. 241). Los microaneurismas de origen diabtico, manifestacin temprana del dao microvascular que ocasiona esta enfermedad, se identifican en direccin temporal alejndose de la fvea siguiendo el rafe horizontal; los infartos "algodonosos" se ubican alrededor del disco (vase fig. 338-9). As, la revisin cuidadosa de la retina proporciona signos de enfermedad cardiovascular. Las variaciones en el calibre de un solo vaso son ms importantes que las relaciones arteriovenosas. Se presentan como estenosis focal, o dilataciones locales y se observan en caso de hipercolesterolemia o espasmo. En la hipertensin grave resulta evidente la retinopata hipertensiva con hemorragias en llamas dispersas, arteriolas muy estrechas y exudados algodonosos (vase fig. 29-7). Los mbolos en la retina tienen un significado cardiovascular particularmente importante. Los ms comunes y que desaparecen con mayor rapidez son los constituidos por plaquetas. Las placas de Hollenhorst de colesterol se identifican en las mismas bifurcaciones, meses o aos despus de la lluvia de mbolos. Los mbolos plaquetarios, las placas de Hollenhorst y los mbolos de

calcio se observan generalmente a lo largo del trayecto de una arteria retiniana y su presencia indica que provienen de lesiones del corazn, la aorta, los grandes vasos o las cartidas (vase fig. 29-5). Exploracin del abdomen Se calcular el dimetro de la aorta abdominal. Una masa pulstil y expansible indica un aneurisma de la aorta abdominal (cap. 242). Se puede pasar por alto un aneurisma de la aorta abdominal si el examinador no valora la regin supraumbilical. Algunas anormalidades especficas del abdomen son consecuencia de cardipatas. En los sujetos con insuficiencia cardiaca o pericarditis constrictiva es frecuente encontrar hepatomegalia con dolor a la palpacin. Los latidos hepticos sistlicos son frecuentes en los individuos con insuficiencia tricuspdea. El bazo palpable es un signo tardo de insuficiencia cardiaca grave y tambin aparece en los sujetos con endocarditis infecciosa. La insuficiencia cardiaca es causa de ascitis, aunque ahora es menos frecuente debido al uso de diurticos. Cuando la ascitis no guarda proporcin con el edema perifrico, hay que pensar en pericarditis constrictivas. En caso de una fstula arteriovenosa se ausculta un soplo continuo en el abdomen. En personas con hipertensin arterial, la presencia de un soplo sistlico en el rea de los rones sugiere estenosis de la arteria renal. Exploracin de las extremidades La exploracin de las extremidades superiores e inferiores aporta informacin diagnstica relevante. Es necesario palpar los pulsos de las arterias perifricas en las extremidades para valorar el estado de la circulacin general y para detectar la presencia de lesiones oclusivas arteriales. La ateroesclerosis perifrica origina claudicacin intermitente en glteos, muslos, pantorrilla o pies; si la enfermedad es avanzada, el tejido de los dedos del pie se lesiona. La ateroesclerosis perifrica es un factor de riesgo importante para la cardiopata isqumica.

El ndice tobillo-brazo es de utilidad para valorar el riesgo cardiovascular. El ndice tobillo-brazo es el cociente de la presin sistlica a nivel del tobillo dividida entre la cifra ms alta de las presiones arteriales sistlicas obtenidas en ambos brazos. Refleja el grado de arteriopata obstructiva de las extremidades inferiores, lo que se manifiesta por descenso de la presin arterial distal a las lesiones estenticas. La presin se puede medir en la arteria tibial posterior o dorsal del pie. Es importante sealar que cada una refleja por igual el estado de los segmentos aortoiliaco y femoropoplteo pero diferentes arterias tibiales; por tanto, es posible que los ndices tobillobrazo difieran. Una presin sistlica del brazo de 120 mmHg y una presin sistlica del tobillo de 60 mmHg origina un ABI de 0.5 (60/120). El ABI es inversamente proporcional a la gravedad de la enfermedad. Un ABI en reposo <0.9 se considera anormal. Los valores ms bajos corresponden a arteriopata perifrica (peripheral arterial disease, PAD) obstructiva gradualmente ms grave y claudicacin

incapacitante. Un ABI <0.3 suele coincidir con isquemia crtica, dolor en reposo y necrosis de tejidos. La tromboflebitis suele ocasionar dolor (en la pantorrilla o en el muslo) o edema, que tambin sugieren la posibilidad de embolias pulmonares. El edema de las extremidades inferiores es un signo de insuficiencia cardiaca pero tambin es consecutivo a factores locales, como vrices o tromboflebitis, o a la reseccin de venas para puentes aortocoronarios. En estas circunstancias el edema suele ser unilateral. Pulso de presin arterial La onda normal de pulso artico central se caracteriza por una elevacin bastante rpida que forma un pico algo redondeado (fig. 220-1). La muesca anaertica, presente en la rama ascendente, se produce en el momento del flujo artico mximo, justo antes de alcanzarse la presin mxima. La parte descendente, menos empinada, est interrumpida por una aguda deflexin hacia abajo, sincrnica con el cierre de la vlvula artica, denominada incisura. Conforme la onda del pulso se transmite perifricamente, el ascenso inicial se vuelve ms empinado, la muesca anacrtica se torna menos marcada y la incisura se sustituye por una escotadura dicrtica ms suave. En

consecuencia, la palpacin del pulso arterial perifrico (p. ej., radial) suele proporcionar menos informacin sobre las alteraciones de la expulsin del ventrculo izquierdo o sobre la funcin de la vlvula artica que el examen de un pulso ms central (p. ej., el carotdeo). Sin embargo, ciertos hallazgos, como el pulso bisferiens (en mitra) de la insuficiencia artica o el pulso alternante, son ms evidentes en las arterias perifricas (fig. 220-2). El pulso carotdeo se examina ms fcilmente con el msculo

esternocleidomastoideo relajado y la cabeza ligeramente rotada hacia el mdico. Para explorar el pulso de la arteria humeral, el mdico sostiene el codo relajado del paciente con el brazo derecho, mientras presiona el pulso braquial con el pulgar. Habitualmente se comprime la arteria con el pulgar o dedo ndice hasta detectar el pulso ms fuerte. El mdico debe ejercer varios grados de presin mientras se concentra en las fases de la onda del pulso. Este mtodo, conocido como triseccin, es til para valorar la agudeza del ascenso inicial, el mximo sistlico y la pendiente diastlica del pulso arterial. En casi ninguna persona sana se palpa la onda dicrtica. El pulso pequeo y dbil, denominado pulso parvo, es frecuente en procesos con disminucin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo, baja presin del pulso e incremento de la resistencia vascular perifrica. El pulso hipocintico es producido por hipovolemia, insuficiencia ventricular izquierda, pericarditis constrictiva o estenosis de la vlvula mitral. En la estenosis valvular artica el pico sistlico retrasado, pulso tardo, es consecuencia de la obstruccin a la expulsin del ventrculo izquierdo (fig. 220-2B). Por el contrario, el pulso fuerte y saltn (hipercintico) suele relacionarse con incremento del volumen sistlico del ventrculo izquierdo, amplia presin del pulso y disminucin de la resistencia vascular perifrica. Esto se produce en forma caracterstica en los pacientes con un volumen sistlico anormalmente elevado (como sucede en el bloqueo completo y en la circulacin hipercintica debida a ansiedad, anemia, esfuerzo o fiebre) o en pacientes con un escape rpido de la sangre del sistema arterial (persistencia del conducto arterioso, fstula arteriovenosa perifrica). Algunos enfermos con insuficiencia mitral o comunicacin interventricular tambin presentan un pulso saltn, ya que la expulsin enrgica del ventrculo izquierdo produce un rpido ascenso del pulso, aunque la

duracin de la sstole y el volumen sistlico disminuyen. En la insuficiencia artica el pulso saltn con ascenso rpido obedece a aumento del volumen sistlico del ventrculo izquierdo y mayor velocidad de expulsin ventricular. El pulso bisferiens, que consta de dos elevaciones sistlicas (fig. 220-2C), es tpico de insuficiencia artica (con o sin estenosis) y de miocardiopata hipertrfica (cap. 231). En esta ltima, el ascenso inicial de la onda del pulso es rpido y fuerte, produciendo el primer pico sistlico ("onda de percusin") (fig. 220-2D). A continuacin tiene lugar una breve disminucin de la presin, debida a la brusca reduccin mesosistlica de la velocidad de expulsin ventricular izquierda, momento en el que aparece una obstruccin grave. Esta disminucin de la presin va seguida de una onda pulstil positiva ms pequea y ms lenta ("onda de arrastre"), producida por la expulsin ventricular continuada y por las ondas reflejadas desde la periferia. El pulso dicrtico tiene dos ondas palpables, una en la sstole y otra en la diastole (fig. 220-2). A menudo denota un volumen sistlico muy reducido, particularmente en los enfermos que padecen miocardiopata dilatada. El pulso alternante se refiere a un patrn caracterizado por una alteracin regular de la amplitud de la presin del pulso, pese a que existe un ritmo regular. Se debe a la fuerza contrctil alternante del ventrculo izquierdo; por lo general, denota una grave descompensacin ventricular izquierda y suele ocurrir en pacientes que tambin tienen un tercer ruido cardiaco. El pulso alternante tambin aparece durante una taquicardia paroxstica, despus de la misma o, en las personas sin cardiopata, durante varios latidos posterior a una extrasstole. En el pulso bigmino existe tambin una alteracin regular de la amplitud de la presin del pulso, pero se debe a una extrasstole ventricular que sigue a cada latido regular. En el pulso paradjico se acenta la disminucin de la presin arterial sistlica y la disminucin de la amplitud del pulso arterial que normalmente ocurre durante la inspiracin. En los pacientes con taponamiento pericrdico (cap. 232), obstruccin respiratoria u obstruccin de la vena cava superior, la reduccin de la presin sistlica suele ser mayor de 10 mmHg y el pulso perifrico desaparece por completo durante la inspiracin.

La palpacin simultnea de los pulsos radial y femoral, que suelen ser casi coincidentes, es importante para descartar coartacin artica, en la cual el pulsofemoral es ms dbil y retrasado (cap. 229). Pulso venoso yugular (JVP) Los dos objetivos principales de la exploracin de las venas del cuello son la inspeccin de la forma de sus ondas y el clculo de la presin venosa central (central venous pressure, CVP). En la mayora de los pacientes la yugular interna es la vena idnea para ambos propsitos. Por lo general, la pulsacin mxima de la yugular interna se observa cuando el tronco est inclinado menos de 30. En los pacientes con presin venosa alta resulta necesario elevar ms el tronco, a veces hasta 90. Cuando los msculos del cuello estn relajados, la iluminacin tangencial de la piel sobre la vena muestra las pulsaciones de la yugular interna. La palpacin simultnea de la cartida izquierda ayuda al mdico a precisar cules son las pulsaciones venosas y a relacionarlas con las fases del ciclo cardiaco. Para calcular con exactitud la presin venosa central lo mejor es utilizar la vena yugular interna, con el ngulo esternal como punto de referencia, ya que en la mayora de los pacientes el centro de la aurcula derecha se sita unos 5 cm por debajo de este ngulo, con independencia de la posicin del cuerpo. Se examina al paciente en el grado ptimo de elevacin del tronco para observar las pulsaciones venosas. Se determina la distancia vertical entre la parte superior de la columna venosa oscilante y el nivel del ngulo esternal, que generalmente es inferior a 3 cm (3 + 5 = 8 cm de sangre). La causa ms frecuente de elevacin de la presin venosa consiste en un aumento de la presin diastlica del ventrculo derecho. En los pacientes con posible insuficiencia alterada ventricular derecha y CVP normal en reposo resulta til la prueba del reflujo abdominoyugular. Se coloca la palma de la mano sobre el abdomen del enfermo y se ejerce una presin firme durante 10 s o ms. En una persona normal, esta maniobra no altera la presin venosa yugular de forma significativa, pero cuando la funcin del lado derecho del corazn se encuentra alterada, suele incrementarse el nivel superior de la pulsacin venosa. Una prueba abdominoyugular positiva se

define como un incremento del JVP durante 10 s de compresin centroabdominal firme, seguido de un descenso brusco de la presin, de 4 cm, al retirar la compresin. La causa ms frecuente de pruebas positivas es la insuficiencia cardiaca derecha secundaria a elevacin de las presiones de llenado del hemicardio izquierdo. La compresin abdominal tambin puede provocar el JVP tpico de la insuficiencia tricuspdea cuando la onda del pulso en reposo es normal. El signo de Kussmaul, un aumento en lugar de la disminucin normal de la CVP durante la inspiracin, casi siempre obedece a insuficiencia ventricular derecha de carcter grave; se trata de un signo frecuente en los pacientes con pericarditis constrictiva o infarto del ventrculo derecho. Palpacin precordial La ubicacin, amplitud, duracin y direccin del impulso cardiaco generalmente se palpan con las yemas de los dedos. El impulso normal de la punta del ventrculo izquierdo est situado en la lnea mesoclavicular o a la izquierda de la misma a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal. La hipertrofia del ventrculo izquierdo aumenta la amplitud, duracin y a menudo la magnitud del impulso normal del ventrculo izquierdo. El impulso se puede desplazar hacia afuera y hacia abajo al sexto o al sptimo espacio intercostal, sobre todo en pacientes con sobrecarga del ventrculo izquierdo como la que ocurre en caso de insuficiencia artica o miocardiopata dilatada. La hipertrofia del ventrculo derecho a menudo origina un levantamiento sistlico prolongado en la zona paraesternal izquierda inferior, que comienza durante la protosstole y que es sincrnico con el impulso apical del ventrculo izquierdo. En los pacientes con disinergia ventricular izquierda por una cardiopata isqumica o de miocardiopata difusa por alguna otra causa aparecen pulsaciones precordiales anormales durante la sstole. Se palpan

principalmente en el mesoprecordio izquierdo, a uno o dos espacios intercostales por arriba del pice del ventrculo izquierdo. Los pacientes con insuficiencia mitral grave a menudo muestran un levantamiento paraesternal izquierdo producido por el desplazamiento anterior del ventrculo derecho a causa del crecimiento de la aurcula izquierda. La

pulsacin de la arteria pulmonar suele ser visible y palpable en el segundo espacio intercostal izquierdo. Esta pulsacin suele denotar hipertensin pulmonar o un aumento en el flujo sanguneo pulmonar. Los frmitos son vibraciones palpables de baja frecuencia que se relacionan con soplos cardiacos. El soplo sistlico de la insuficiencia mitral a veces se palpa en el pice cardiaco. Cuando se coloca la palma de la mano sobre la regin precordial, el frmito de la estenosis artica cruza la palma hacia el lado derecho del cuello, en tanto que el de la estenosis pulmonar irradia con ms frecuencia al lado izquierdo. El frmito producido por una comunicacin interventricular suele localizarse en el tercero o el cuarto espacio intercostal, cerca del borde esternal izquierdo. En todos los pacientes debe practicarse la percusin para identificar la posicin normal o anormal del corazn, el estmago y el hgado. Auscultacin cardaca Para obtener la mayor informacin posible de la auscultacin cardiaca el mdico debe tener en cuenta varios hechos: 1) la auscultacin se debe llevar a cabo en una habitacin silenciosa para evitar distracciones causadas por el ruido de la actividad normal. 2) Para una auscultacin ptima la atencin se debe centrar en la fase del ciclo en la que cabe esperar la aparicin del hallazgo auscultatorio. 3) Con el fin de determinar con precisin el momento en que aparece un ruido o soplo habr que considerar su relacin con otros fenmenos del ciclo cardiaco (pulso carotdeo, JVP o impulso apical). RUIDOS CARDIACOS Los componentes principales de los ruidos cardiacos son las vibraciones que acompaan a la aceleracin o desaceleracin brusca de la sangre en el aparato cardiovascular. Los estudios que realizan simultneamente registros ecocardiogrficos y fonogrficos indican que el primer y segundo ruidos cardiacos se deben principalmente al cierre de las vlvulas auriculoventricular (AV) y semilunares, y a los acontecimientos que acompaan al mismo. La intensidad del primer ruido cardiaco (first heart sound, Sj) depende de: 1) la posicin de las valvas mitrales al comienzo de la sstole ventricular; 2) la

velocidad con que aumenta la presin en el ventrculo izquierdo; 3) la presencia o ausencia de anormalidades estructurales de la vlvula mitral, y 4) la cantidad de tejidos, aire o lquido entre el corazn y el estetoscopio. El SJ es ms intenso cuando la distole se acorta por taquicardia, si aumenta el flujo auriculoventricular a consecuencia de un gasto cardiaco elevado o se prolonga por una estenosis mitral, o cuando la contraccin auricular precede a la contraccin ventricular en un intervalo excepcionalmente corto, lo que se traduce en un intervalo PR corto. El S acentuado de la estenosis mitral significa que la vlvula es flexible y permanece abierta al comienzo de la contraccin isovolumtrica, como resultado de la elevacin de la presin en la aurcula izquierda. Un Sj suave se debe a una conduccin defectuosa del ruido a travs de la pared torcica, una elevacin lenta de la presin en el ventrculo izquierdo, un intervalo PR largo o un cierre valvular imperfecto, como ocurre en la insuficiencia mitral. El Sj tambin es ms suave cuando la valva anterior de la vlvula mitral es inmvil por rigidez o calcificacin, incluso en presencia de estenosis mitral. El desdoblamiento de los dos componentes de tono alto del Sj en 10 a 30 ms es un fenmeno normal (fig. 220-1 A). El primer componente del S, se atribuye al cierre de la vlvula mitral y el segundo al cierre de la tricspide. Un desdoblamiento mayor de este ruido generalmente es resultado de un bloqueo 1385 completo de rama derecha, con el consiguiente retraso en el inicio del ascenso de la presin en el ventrculo derecho. Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco. Este ruido (second heart sound, S2) por lo comn se desdobla en sus componentes artico (A2) y pulmonar (P2) perfectamente audibles y separados durante la inspiracin, momento en que el aumento del flujo que llega al ventrculo derecho incrementa su volumen sistlico y el periodo de expulsin y con ello retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. El P2 coincide con la incisura de la curva de presin de la arteria pulmonar, que est separada del trazo de la presin del ventrculo derecho por un intervalo denominado tiempo de espera. El valor absoluto de este lapso refleja la resistencia al flujo del lecho pulmonar y la impedancia caracterstica del lecho vascular pulmonar. Cuando existe una sobrecarga de volumen del

ventrculo derecho y una red vascular pulmonar elstica, el intervalo se prolonga y el desdoblamiento fisiolgico del S2 se acenta. Sin embargo, en los pacientes con incremento de la resistencia vascular pulmonar el tiempo de espera es muy reducido y existe un pequeo desdoblamiento del S2 . El desdoblamiento que persiste durante la espiracin (se escucha mejor en el foco pulmonar o el borde esternal izquierdo) suele ser anormal cuando el paciente se encuentra erguido. Este desdoblamiento es producido por numerosas causas: retraso en la activacin del ventrculo derecho (bloqueo de rama derecha); extrasstoles del ventrculo izquierdo; marcapasos en el ventrculo izquierdo; prolongacin de la contraccin ventricular derecha con aumento de la sobrecarga de presin del ventrculo derecho (embolia o estenosis pulmonar), o retraso del cierre de la vlvula pulmonar por sobrecarga de volumen del ventrculo derecho a causa de insuficiencia ventricular o disminucin de la impedancia del lecho vascular pulmonar y un tiempo de permanencia prolongado (comunicacin interauricular). Cuando existe hipertensin pulmonar, el P2 es intenso y el desdoblamiento del segundo ruido puede ser normal o bien estar disminuido o acentuado, dependiendo de la causa de la hipertensin pulmonar, de la resistencia vascular pulmonar y de la presencia o ausencia de descompensacin del ventrculo derecho. El cierre precoz de la vlvula artica, que acompaa a la insuficiencia mitral y la comunicacin interventricular, a veces provoca tambin un desdoblamiento que persiste durante la espiracin. En los pacientes con comunicacin interauricular, la proporcin del llenado de la aurcula derecha, que depende de la aurcula izquierda y de las venas cavas, vara de forma recproca durante el ciclo respiratorio, de tal manera que el llenado de la aurcula derecha permanece relativamente constante. En consecuencia, el volumen y la duracin de la expulsin del ventrculo derecho no aumentan significativamente durante la inspiracin y, por consiguiente, existe un incremento muy exiguo del desdoblamiento del S2 durante la inspiracin. Este fenmeno, denominado desdoblamiento fijo del segundo ruido, tiene gran importancia diagnstica. Un retraso en el cierre de la vlvula artica que determina que el P2 preceda al A2 origina lo que se conoce como desdoblamiento invertido (paradjico) del S2.

En tales circunstancias, el desdoblamiento es mximo durante la espiracin y disminuye en la inspiracin, con el retraso normal del cierre de la vlvula pulmonar. Las causas ms frecuentes de desdoblamiento invertido del S2 son el bloqueo de rama izquierda y el retraso en la excitacin del ventrculo izquierdo causado por una extrasstole del ventrculo derecho. La prolongacin mecnica de la sstole ventricular izquierda, que determina una inversin del desdoblamiento del S7, se debe a los siguientes factores: obstruccin grave del flujo artico, gran cortocircuito aorta-arteria pulmonar, hipertensin sistlica, cardiopata isqumica o miocardiopata con insuficiencia ventricular izquierda. Normalmente, en el segundo espacio intercostal izquierdo P2 es ms suave que A2; si en este foco P2 es ms intenso que A2, esto sugiere una hipertensin interauricular. Eventos sistlicos El soplo de expulsin es un tono neto, de frecuencia elevada que se produce al comienzo de la sstole, muy prximo al primer ruido cardiaco (fig. 220-IB, ES). Aparecen ruidos de expulsin cuando existe estenosis de las vlvulas semilunares y en los trastornos que acompaan a la dilatacin de la aorta o la arteria pulmonar. Los chasquidos mesosistlicos o no expulsivos, con o sin soplo telesistlico, a menudo denotan prolapso de una o de ambas valvas de la vlvula mitral (cap. 230). Probablemente son consecuencia de la longitud desigual de las cuerdas tendinosas y se escuchan mejor en la parte inferior del borde esternal izquierdo y en la punta del ventrculo izquierdo. Los chasquidos sistlicos generalmente aparecen despus del solplo sistlico de expulsin. Ruidos diastlicos El chasquido de abertura (opening snap, OS) (fig. 220-1 A) es un ruido protodiastlico, breve y de alta frecuencia, que por lo general es producido por estenosis de una vlvula auriculoventricular, casi siempre mitral. En general, se escucha mejor en la parte inferior del borde esternal izquierdo y se irradia hacia la base del corazn. El intervalo entre el A2 y el chasquido de abertura es inversamente proporcional a la presin media de la aurcula izquierda y oscila entre 0.04 y 0.12 s. El chasquido de abertura por estenosis tricuspdea es pulmonar, excepto en los pacientes con comunicacin

telediastlico y a menudo se pasa por alto. En los pacientes con un mixoma de la aurcula izquierda aparece un ruido apagado que coincide con un chasquido de abertura, pero por lo general tiene un tono ms grave. El tercer ruido cardiaco (third heart sound, S3 ) (fig. 220-1A) es un ruido de baja frecuencia producido en el ventrculo 0.14 a 0.16 s despus del A2 , cuando termina el llenado rpido. Este ruido es frecuente en los nios sanos y los pacientes con un gasto cardiaco elevado. Sin embargo, en las personas mayores de 40 aos, el S3 suele indicar descompensacin ventricular, insuficiencia de la vlvula auriculoventricular u otros trastornos en los que aumenta la velocidad o el volumen de llenado ventricular. El S3 izquierdo se escucha mejor colocando la campana del estetoscopio en la punta del ventrculo izquierdo durante la espiracin y con el paciente en decbito lateral izquierdo. El S3 derecho se aprecia sobre todo en el borde esternal izquierdo o justo por debajo del apndice xifoides, y habitualmente aumenta durante la inspiracin. El tercer ruido cardiaco suele desaparecer con el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. En los pacientes con pericarditis constrictiva es frecuente auscultar un tercer ruido de tono ms alto y prematuro (0.10 a 0.12 s despus del A2) que se conoce como golpe pericrdico (cap. 232); su presencia obedece al efecto restrictivo del pericardio adherente, que detiene bruscamente el llenado diastlico. El cuarto ruido cardiaco (fourth heart sound, S4) es un ruido presistlico de baja frecuencia producido en el ventrculo durante el llenado que indica contraccin auricular eficaz y se escucha mejor con la campana del estetoscopio. Este ruido falta en los pacientes con fibrilacin auricular. El S4 surge cuando la hipoelasticidad ventricular aumenta la resistencia al llenado del ventrculo y a menudo aparece en los pacientes con hipertensin arterial, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, cardiopata isqumica e insuficiencia mitral aguda. La mayora de los pacientes con un infarto agudo del miocardio y ritmo sinusal tienen un S4 audible. Su intensidad es mayor en la punta del ventrculo izquierdo, con el paciente en decbito lateral izquierdo, y se acenta con el ejercicio isotnico o isomtrico ligero en posicin supina. El S4 derecho aparece en algunos pacientes con hipertrofia ventricular derecha secundaria a

estenosis o hipertensin pulmonar y con frecuencia se acompaa de una onda a presistlica prominente en el pulso venoso yugular. El S4 suele acompaar al retraso en la conduccin auriculoventricular, incluso en ausencia de una cardiopata clnica. La frecuencia del S4 audible aumenta con la edad. La importancia de un S4 audible en los adultos sin otros datos de cardiopata sigue siendo controversial.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografa de trax Los estudios radiolgicos del trax destinados al diagnstico cardiolgico incluyen la radiografa sin contraste, la radiografa con contraste (denominada tambin angiografa), la tomografa computarizada y la resonancia magntica. Radiografa simple del trax La radiografa simple del trax, junto con la anamnesis, el examen fsico, el electrocardiograma y el ecocardiograma constituyen los pilares del diagnstico no invasivo del paciente cardiolgico. Este lugar privilegiado de la radiografa de trax se debe a su eficiencia diagnstica, dada por su sensibilidad y especificidad en numerosas situaciones clnicas, su reproducibilidad, su validez, su adaptabilidad y la aceptabilidad, as como a su bajo riesgo y costo, lo que conlleva una excelente relacin costo-efectividad, costo-utilidad y costobeneficio. Las proyecciones ms empleadas son las de frente y perfil, en la actualidad se utilizan menos las proyecciones oblicuas. La proyeccin frontal permite evaluar la anatoma y simetra sea, los diafragmas, la trquea, las playas pulmonares, la silueta cardaca, los hilios y la vasculatura pulmonar. Por su parte, la proyeccin de perfil posibilita estudiar la anatoma sea, la silueta cardaca, la aorta torcica, las transparencias pulmonares retroesternal y retrocardaca, la ventana artico-pulmonar y los vasos pulmonares. Eventual mente puede recurrirse a la proyeccin frontal penetrada para evaluar la aurcula izquierda y las estructuras mediastnicas.

Si bien todos los parmetros referidos son muy importantes, los elementos esenciales para el diagnstico cardiolgico que brinda el examen radiolgico son la evaluacin de la posicin del corazn, de la forma y tamao de los segmentos cardacos (silueta cardaca) y de la vasculatura pulmonar. En la vasculatura pulmonar deben examinarse las arterias, las venas y los hilios. La radiografa de trax est indicada en todo paciente en quien se sospeche por la anamnesis o el examen fsico, una patologa cardaca. En efecto, debe solicitarse a cualquier persona que refiera disnea, dolor torcico, palpitaciones, edemas, traumatismo de trax u otros sntomas de posible origen cardaco, as como a aquel que presente signos atribuibles a patologa cardaca. Por ende, las indicaciones de la radiografa de trax son can amplias que slo se mencionarn las habituales: sndrome de insuficiencia cardaca, hipertensin arterial, hipertensin pulmonar (primaria o secundaria), enfermedad coronaria (crnica o aguda), miocardiopatas (miocarditis, miocardiopata dilatada, restrictiva, hipertrfica), valvulopatas, pericardiopatas (derrame, pericarditis, quistes). Tomografa computarizada de trax La Tomografa computarizada fue desarrollada por Hounsfield, lo que le vali el premio Nobel de Medicina de 1979. Desde entonces, el papel de este mtodo diagnstico ha crecido en forma incesante. En la actualidad existen varios protocolos de imgenes tomogrficas: modo cine, modo flujo, modo volumen, y el ms moderno desarrollo, que es la tomografa helicoidal o espiralada. La tomografa computarizada permite investigar no slo la anatoma cardaca sino tambin la funcin y perfusin. Sin embargo, aunque su sensibilidad, especificidad, reproducibilidad y validez son altas en varios escenarios clnicos, su baja adaptabilidad, el riesgo de la exposicin a radiaciones y a contrastes y su alto costo ponen en duda una relacin costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio adecuada. Por eso su papel en el arsenal para diagnstico cardiolgico es an un tema de debate.

La tomografa computarizada se ha empleado con xito para detectar calcificaciones coronarias, evaluar de modo cuantitativo la perfusin

miocrdica, determinar los volmenes, la masa, y la funcin global y segmentaria de ambos ventrculos, definir la anatoma coronaria, detectar trombos y tumores intracardacos, evaluar cardopatas congnjtas, estudiar a pacientes con enfermedades pericrdicas, miocardiopatas (dilatada,

hipertrfica, restrictiva), identificar un tromboembolismo pulmonar, evaluar la perfusin pulmonar y detectar disecciones y aneurismas de la aorta. Resonancia magntica La resonancia magntica es un mtodo diagnstico muy valioso que permite evaluar no slo la anatoma, sino tambin la contraccin y el llenado del ventrculo izquierdo, as como la perfusin miocrdica. Sin embargo, su empleo clnico todava es restringido debido a su alto costo, escaso nmero de operadores dedicados al estudio de la patologa cardiovascular, equipos no transportables, lo que dificulta su empleo en pacientes crticos, dificultad para controlar al paciente durante el estudio y contraindicaciones (marcapasos). La resonancia se ha empleado en pacientes con enfermedad coronaria (para estudiar la funcin global y segmentaria, las complicaciones e historia natural del infarto de miocardio, la viabilidad miocrdica y la anatoma coronaria), valvulopatas, miocardiopatas (dilatada, hipertrfica, restrictiva, del ventrculo derecho), pericardiopatas (derrame, taponamiento, constriccin),

enfermedades de la aorta (aneurisma, diseccin, ateromas), enfermedad pulmonar (tromboembolismo, hipertensin pulmonar, masas intracardacas

(trombo, tumor) y cardiopatas congnitas. La resonancia magntica es segura y slo presentan claustrofobia 2% de los pacientes estudiados. Los implantes metlicos, como las prtesis de cadera y las prtesis valvulares cardacas, no ocasionan inconvenientes. Los pacientes con marcapasos o cardiodesfibriladores solo pueden ser estudiados con precaucin y proteccin especial. ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma (ECG o EKG) es el registro grfico de los potenciales elctricos generados por el corazn. Las seales se reciben a travs de electrodos metlicos que se adhieren a las extremidades y la pared torcica y posteriormente se amplifican y registran con el electrocardigrafo. Las derivaciones del ECG reciben, en realidad, las diferencias instantneas de potencial entre estos electrodos. La utilidad clnica del ECG se deriva de su disponibilidad inmediata como tcnica incruenta, econmica y sumamente verstil. Adems de identificar arritmias, alteraciones de la conduccin e isquemia miocrdica, la

electrocardiografa revela datos relacionados con alteraciones metablicas que ponen en peligro la vida del enfermo (p. ej., hiperpotasiemia) o aumentan la predisposicin a la muerte cardiaca sbita (p. ej., sndromes de prolongacin de QT). El empleo generalizado del mtodo de la fibrinlisis coronaria y las tcnicas percutneas en el tratamiento inicial del infarto agudo del miocardio ha encausado de nuevo el inters por la sensibilidad y especificidad de los signos electrocardiogrficos de isquemia miocrdica. PRUEBA ERGOMTRICA GRADUADA La prueba ergomtrica graduada (PEG) o ergometra es un procedimiento diagnstico y pronstico bien establecido. Si bien su principal indicacin es la deteccin de isquemia coronaria, en la actualidad se emplea en diversas situaciones clnicas en las cuales se desea evaluar la respuesta cardiovascular ante un ejercicio. La PEG se realiza habitualmente sobre una banda deslizante o en una bicicleta ergomtrica, aunque se han intentado otras variantes, como el ejercicio de los miembros superiores. El ejercicio que hay que requerir al paciente debe ser graduado y cumplir alguno de los protocolos diseados al efecto. La capacidad de ejercicio debera medirse por el consumo de oxigeno, pero generalmente se emplea una unidad metablica equivalente, el MET.

La interpretacin de la PEG incluye la evaluacin de los sntomas (angina, disnea), signos (tercer ruido, crepitantes, hipotensin), capacidad de ejercicio, respuesta hemodinmica (frecuencia cardaca, tensin arterial), alteraciones electrocardiogrficas (infradesnivel horizontal o descendente del segmento ST>1 mm a 60 a 80 msegdel punto J). Indicaciones de la prueba ergomtrica graduada Enfermedad coronaria obstructiva Evaluacin y pronstico de pacientes con sntomas o antecedentes de enfermedad coronaria luego de un infarto de miocardio Medicin de consumo de oxigeno empleando anlisis de gases de la ventilacin Evaluacin de la capacidad funcional en individuos asintornticos sin enfermedad coronaria conocida Valvulopatas Antes y despus de la revascularizacin miocrdica Alteraciones del ritmo cardaco

Contraidicaciones de la PE Absolutas Relativas Infarto agudo de miocardio (dentro de Estenosis del tronco de la arteria
los 2 das) Angina inestable no estabilizada previamente con tratamiento mdico Arritmia cardaca no controlada que causa sntomas a compromiso hemodinrnico Estenosis artica grave sintomtica Insuficiencia cardaca sintomtica no controlada Embolia aguda o infarto de pulmn Diseccin artica aguda

coronaria izquierda Estenosis valvular moderada Anormalidades electrolticas Hipertensin arterial grave (TAS >200 mm Hg o TAD >110 mm Hg) Taquiarritmias o bradiarritmias Miocardopata hipertrfica y otras formas de obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo Impedimento mental o fsico que impida un ejercicio adecuado Bloqueo auriculovenuicular de alto grado

ELECTROCARDIOGRAMA AMBULATORIO (HOLTER) El electrocardiograma ambulatorio es el registro de electrocardiograma del paciente mientras realiza sus actividades habituales. Suele estudiarse un perodo de 24 h, aunque ste puede prolongarse a 48 h o ms.

El mtodo fue inicialmente desarrollado en 1949 por N. Holter. por lo que suele recibir su nombre. El desarrollo tecnolgico permite contar con equipos de registro ambulatorio ms pequeos, de mayor duracin y mejor calidad de registro y anlisis ms rpido y preciso. Actualmente se emplean pequeos equipos porttiles que se conectan a electrodos ubicados en la regin precordial y registran en forma analgica, en una cinta magntica, o en forma digital, en un sistema slido, la actividad elctrica cardaca en dos o ms derivaciones, por lo general en forma continua (los equipos de registro intermitente tienen una indicacin clnica limitada). Todos los equipos tienen una frecuencia de respuesta que condiciona la precisin del registro. Es importante que el paciente anote detalladamente (por escrito) y con el horario preciso, su actividad y los eventuales sntomas durante el perodo de registro. Una vez realizado el estudio, es decodificado en forma digital en una computadora con una velocidad de 120 a 240 veces del tiempo real. El procesador permite detectar arritmias en forma automtica y cuantificar los diferentes fenmenos analizados, como la frecuencia cardiaca, las

extrasstoles, las bradiarritmias y las taquiarritmias. La interpretacin final del estudio siempre debe ser realizada por un mdico experimentado, ya que implica no solo reconocer las alteraciones del registro, sino tambin los artificios en ste, que son frecuentes y pueden inducir a errores diagnsticos. Debe tenerse especialmente en cuenta que en el paciente sin enfermedad cardiaca pueden detectarse diversos cambios y arritmias carentes de significado patolgico. que deben interpretarse de acuerdo con los sntomas y con la situacin clnica. La informacin que brinda el electrocardiograma ambulatorio no slo tiene valor diagnstico sino que es un elemento de valor pronstico en diferentes patologas, como enfermedad coronaria (aguda o crnica), miocardiopatas, arritmias complejas, sndromes de QT largo o sncope. Adems, es un mtodo til para el control de tratamientos con antiarrtmicos, marcapasos y cardiodesfibriladores implantables.

Indicaciones del electrocardiograma ambulatorio 1. Evaluar sntomas probablemente relacionados con alteraciones del ritmo 2. Evaluar el riesgo de eventos cardacos fuiros en pacientes sin sntomas de arritmia 3. Medicin de variabilidad de la frecuencia cardiaca para evaluar el riesgo de eventos cardacos futuros en pacientes sin sntomas de arritmia 4. Evaluar tratamiento antiarrtmico 5. Evaluar la funcin de marcapasos y de cardiodesfibriladores implantables 6. Control de la isquemia ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO El estudio electrofisiolgico es un procedimiento en el cual se introduce un catter a travs de una vena perifrica (femoral, yugular, antecubitales, subclavia, etc), que se hace progresar hasta las cavidades cardacas derechas. Ello permite evaluar cada parce del sistema elctrico cardaco, su funcin espontnea, su respuesta ante apremios (estimulacin elctrica [Marcapaso creciente o decreciente, lento o rpido, extraestmuios programados aislados o agrupados], frmacos, etc.) o maniobras fsicas (masaje del seno carotdeo) y la vulnerabilidad para inducir taquiarritmias, La realizacin de un estudio electrofisiolgico requiere el consentimiento del paciente y disponer de la infraestructura necesaria y el entrenamiento del personal requerido. En conclusin, el estudio electrofisiolgico es un mtodo seguro y efectivo para evaluar arritmias, estratificar el riesgo y tratar determinadas arritmias. Recomendaciones del estudio electrofisiolgico Evaluacin de la funcin del nodulo sinusal Bloqueo auriculoventricular adquirido

Retraso crnico de la conduccin inrravemricular Taquicardias complejas con QRS angosto Taquicardias complejas con QRS ancho Incervalos QT prolongados Sndrome de Wolff-Parkinson-Whice Extrasstoles complejas, duplas y taquicardia ventricular no sostenida Sncope inexplicable Sobrevivientes de paro cardaco Palpitaciones inexplicables Evaluacin de frmacos Candidatos para colocacin o portadores de dispositivos elctricos implacables

ECOCARDIOGRAMA Y DOPPLER CARDACO La ecocardiografa incluye mltiples metodologas de utilizacin del ultrasonido. En efecto, se dispone de ecocardiografa en modo bidimensional y en modo M, Doppler pulsado, continuo, de alta repeticin de pulsos y pulsado codificado con color. Se pueden obtener imgenes desde la superficie corporal (ecocardiografa (ecocardiografa transtorcica), transesofgica, desde ETE), el esfago el y el del estmago corazn

desde

interior

(ecocardiografa intracardaca) y desde los vasos (ultrasonido intravascular). Pueden realizarse estudios en reposo, durante el ejercicio o con apremios fsicos (marcapaso) o farmacolgico (dobutamina, dipiridamol, ergonovina, arbutamina, atropina) (ecocardiografa con estrs), durante procedimientos por cateterismo (valvuloplastjas, ablacin sepial), o en el quirfano (ecocardiografia intraoperatoria) o el uso del modo tridimensional, el empleo de armnicas (segunda armnica), la inversin de pulso, el Doppler tisujar, el Doppler de amplirud (power Doppier) y medios de contraste (burbujas de aire o diferentes gases). En conjunto, todos estos recursos tecnolgicos permiten evaluar la anatoma, patologa y funcin cardaca en forma no invasiva, con alta capacidad tcnica, diagnstica y teraputica y riesgo y costo bajos. Adems la ecocardiografa es adaptable a diversos escenarios clnicos y aceptable por parte de los pacientes

Indicaciones de ecocardiografa en el paciente adulto

Soplos y valvulopatas Evaluacin de soplos cardiacos Estenosis de vlvulas nativas Insuficiencias de vlvulas nativas Prolapso de la vlvula mitira1 Endocarditis infecciosa en vlvula nativa por Intervenciones valvulopatas Prtesis valvulares Endocarditis infecciosa en vlvula protsica Dolor torcico Cardiopata isqumica Diagnstico de infarto agudo de miocardio Evaluacin de riesgo, pronstico y/o extensin de miocardio isqumico Miocardiopatas y evaluacin de la funcin ventricular izquierda Pacientes con disnea, edema o miocardiopata Enfermedades pericrdicas Masas y rumores cardacos Enfermedades de los grandes vasos Enfermedades pulmonares Hipertensin arterial Enfermedades neurolgicas y otras enfermedades cardioaortoemblicas Arritmias y palpitaciones Precardioversin Sncope

Enfermos crticos y traumatizados Diagnstico y pronstico de Enfermedades congnitas cardopata isqumica crnica Deteccin de enfermedad Evaluacin de isque- cardiovascular intervenciones mica crnica en caidioparia

CARDIOLOGA NUCLEAR La cardiologa nuclear comprende todas las tcnicas de diagnstico cardiolgico en las que se emplean diversos radioistopos. Los radioistopos (o radioirazadores) que se utilizan con mayor frecuencia son, entre otros, el talio 201, el tecnecio 99 (como pirofosfato, SESTAMI-BI, taboroxima, tetrofosmina) y el indio] 111. Las imgenes que se obtienen pueden ser planares o tomogrficas; esta ltima se denomina tomografa computarizada de fotn nico o SPECT. Las imgenes pueden ser de ''primer pasaje" del radiotrazador, de equilibrio (pool) sanguneo o gatilladas". Todas estas tcnicas permiten estudiar la morfologa y funcin cardiovascular (funcin ventricular, perfusin cardaca, perfusin pulmonar) en reposo y ante apremios como el ejercicio o frmacos (dipiridamol, adenosina, dobutamina)

Estos estudios, tanto en reposo como ante apremios, son muy tiles en pacientes con alteraciones de la funcin ventricular, en especial por miocardio paras primarias, enfermedad coronara o valvulopatas. Los parmetros obtenidos mediante el empleo de tcnicas nucleares no slo son diagnsticos, sino que tienen gran valor pronstico en diversos escenarios clnicos, sobre todo en la enfermedad coronaria. Indicaciones de pruebas de cardiologa nuclear Diagnstico de infarto agudo de miocardio Evaluacin de riesgo, pronstico y evaluacin del tratamiento luego del infarto agudo de miocardio Diagnstico y evaluacin del tratamiento en la angina inestable Diagnstico de enfermedad coronaria isqumica crnica Evaluacin de la gravedad, pronstico y estratificacin de riesgo en la enfermedad coronaria isqumica crnica Evaluacin de intervenciones en la enfermedad coronaria isqumica crnica Miocarditis y miocardiopatas Enfermedades congnitas en adultos Trasplante cardaco Valvulopatas

CATETERISMO CARDACO El cateterismo cardiaco permite el estudio hemodinmico que comprende la evaluacin de las cavidades izquierdas (cateterismo arterial) y derechas (cateterismo derecho con catter de Swan-Ganz), con la posibilidad de realizar mediciones hemodinmicas, evaluacin de valvulopatas, cortocircuitos intracardacos y estudios angiogrficos mediante la inyeccin de material de contraste radiolgico. La angiografa coronaria es un procedimiento de cateterismo cardaco por el cual se introduce un catter a travs de una artera perifrica (femoral, humeral, radial, etc.), que se hace progresar hasta el ostium de las arterias coronarias. Estas se opacifican mediante la inyeccin de una sustancia con efecto de

contraste radiogrfico. El procedimiento puede registrarse en una pelcula de celuloide o video o ahora con ms frecuencia, en forma digital. Este registro posibilita su observacin todas las veces que fuese necesario, empleando un reproductor de pelculas o videos o una computadora. La angiografa coronaria permite observar con gran detalle las caractersticas de la luz de las arterias coronarias "nativas" y, eventualmente de los "puentes" quirrgicos. Estos detalles incluyen la distribucin del rbol coronario, la circulacin colateral y la presencia de alteraciones patolgicas de la luz. (Obstrucciones, aneurismas) o de anomalas congnitas. La tcnica

diagnstica de la angiografa coronaria puede ser seguida por diversos procedimientos teraputicos endovasculares (angioplastia con baln, colocacin de "stent-, embolizacin). A pesar de diversas limitaciones, la angiografa coronaria sigue siendo el patrn de oro en el diagnstico de la enfermedad coronaria obstructiva, y los procedimientos de revascularizacin por cateterismo son una herramienta fundamental en la teraputica. Parmetros que se obtienen mediante el cateterismo y la evaluacin hemodinmica
Mediciones hemodinmicas - Volumen minuto - Medicin de presiones - Forma de las ondas de presin - Resistencias vasculares Evaluacin de valvulopatas - Estenosis - Regurgitaciones Evaluacin de cortocircuitos intracardacos - Cortocircuito izquierda-derecha - Cortocircuito derecha-izquierda Angiograga - Ventriculografa izquierda - Ventriculografa derecha - Aortografa - Angiografa pulmonar

Indicaciones de cateterismo
Alergia grave al material de contraste radiogrfico Cateterismo diagnstico - Confirmar o excluir la presencia y gravedad de condiciones sospechadas por la anamnesis, el examen fsico y/o la evaluacin no invasiva - Aclarar un cuadro clnico confuso cuando el examen fsico y la evaluacin no invasiva no son concluventes - Pacientes en quienes se planee una ciruga correctiva para confirmar la normalidad y excluir anomalas asociadas que requieran tambin tratamiento quirrgico - Investigacin Cateterismo teraputico - Revascularizacin percutnea (angioplastia. aterectoma, colocacin de '"stent") - Valvuloplastia con baln

Contraindicaciones del cateterismo y la evaluacin hemodinmica Absoluta - Incompetencia mental Relativa - Insuficiencia cardaca descompensada - "Irritabilidad" ventricular no controlada - Hipertensin arterial no controlada - Insuficiencia renal aguda o grave - Dificultad para el acceso vascular - Desequilibrio electroltico - Intoxicacin digitlica - Infeccin activa o enfermedad con fiebre - Ditesis hemorrgica no corregida - Anemia grave - Hemorragia activa de un rgano interno

Complicaciones del cateterismo y la evaluacin hemodinmica

Mayores - Muerte - Accidente cerebrovascular - Infarto agudo de miocardio - Arritmia grave - Compromiso vascular - Anafilaxia Menores - U ni caria - Nuseas/vmitos - Reaccin vasovagal

Recomendaciones para angiografa coronaria - Pacientes con dolor precordial inespecfico (no aclarado por estudios no invasivos) - Sndromes coronarios inestables - Pacientes con isquemia posrevascularizacin - Durante el manejo inicial del infarto agudo de miocardio combinado con intento de realizar angioplastia primaria - Durante la fase de estratificacin de riesgo - Pacientes con valvulopatas - Pacientes con cardiopata congnita

DIAGNSTICO
Los elementos para efectuar un diagnstico cardiaco completo comprenden: 1. La causa subyacente. La enfermedad, tiene un origen congnito, hipertensivo o isqumico? 2. Las anomalas anatmicas. Cules son las cmaras afectadas? Se encuentran hipertrficas o dilatadas? Cules son las vlvulas afectadas? Son insuficientes o presentan estenosis? Existe afeccin del pericardio? Se ha producido un infarto de miocardio?

3. Las alteraciones fisiolgicas. Se observa alguna arritmia? Existen signos de insuficiencia cardiaca congestiva o de isquemia miocrdica? 4. Discapacidad funcional. Qu intensidad tiene la actividad fsica necesaria para que surjan los sntomas?

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION Clase I No existe limitacin de la actividad fsica Ausencia de sntomas con la actividad habitual Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica La actividad habitual provoca sntomas Clase III Notable limitacin de la actividad fsica Una actividad inferior a la habitual provoca sntomas Ausencia de sntomas en reposo Clase IV Imposibilidad de realizar cualquier actividad fsica sin sufrir molestas Presencia de sntomas de reposo Un ejemplo puede ilustrar la importancia de hacer un diagnstico completo. En el caso de una persona que acude al mdico por dolor precordial desencadenado por el ejercicio, tiene enorme importancia clnica identificar que la causa es isquemia del miocardio. Sin embargo, la simple identificacin de la isquemia no basta para plantear la estrategia teraputica ni el pronstico. Es necesario identificar las anormalidades anatmicas primarias que la originan(p. ej., ateroesclerosis coronaria o estenosis artica) y evaluar si estn

contribuyendo otros factores, como alguna perturbacin funcional que origine desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno por el miocardio (anemia acentuada, tirotoxicosis o taquicardia supraventricular). Por ltimo,la intensidad de la discapacidad indicar la extensin y el momento de los estudios diagnsticos e influir decididamente en la estrategia teraputica que se escoja. El establecimiento del diagnstico cardiaco correcto y completo a menudo comienza con la obtencin de la anamnesis y la exploracin fsica que, sin duda, an constituyen la base del diagnstico de una amplia gama de trastornos. La exploracin clnica puede entonces complementarse con cinco tipos de estudios de laboratorio: 1. Electrocardiograma 2. Estudios por imgenes incruentos (radiografas torcicas, ecocardiografa, gammagrafa, tomografa axial computadorizada y resonancia magntica nuclear 3. Anlisis sanguneos para valorar riesgo [p. ej., determinaciones de lpidos, protena C reactiva; o la funcin cardiaca [p. ej., pptido natriurtico cerebral (brain natriuretic peptide, BNP); 4. En ocasiones estudios cruentos especializados, como cateterismo cardiaco y arteriografa coronaria, 5. Pruebas genticas para identificar enfermedades cardiacas monognicas [p. ej., miocardiopata hipertrfica, sndrome de Marfan y anormalidades de los canales de iones cardiacos que dan lugar a la prolongacin del intervalo QT y a un incremento en el riesgo de muerte sbita. Estos estudios cada vez se encuentran disponibles en ms lugares.

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