(Sello y Firma)

FORMULARIO UNICO DE EDIFICACIN - FUE ANEXO "C"

PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIN

Municipalidad de: N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACION 1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN:

MODALIDAD DE APROBACIN

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N TIPO DE LICENCIA: USO Y REA APROBADOS: ZONIFICACIN: ALTURA:

1.2 DEL INMUEBLE:

Departamento

Provincia

Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

Area Total (m2.)

Por el frente (m)

Por la izquierda (m)

Por el fondo (m)

Por la derecha (m)

Inscrito en el Registro de Predios de o en: Asiento Fojas Tomo Ficha

N Cdigo de Predio

Partida Electrnica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: 2.1 PERSONA NATURAL:

(Segn art. 8 de la Ley N 29090)

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno DNI / CE Domicilio

Departamento

Apellido Materno

Nombres

Provincia

Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cnyuge Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

DNI / CE

FUE - Pre -Declaratoria de Edificacin (pag. 2 de 6)

2.2 PERSONA JURDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin

RUC

Domicilio
Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro

Mz

Lote Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje

PERSONA NATURAL

N
PERSONA JURDICA

Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI / CE

Domicilio
Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Poder inscrito en: Asiento Registro de Mandatos

Mz

Lote

Sub Lote

Av / Jr. / Calle / Pasaje o en:

Int.

Fojas

Tomo

Ficha Oficina Registral de:

Partida Electrnica

Registro Mercantil

3. PROFESIONAL RESPONSABLE:

RESPONSABLE OBRA

CONSTATADOR

Apellido Paterno DNI / CE Telfono Celular

Apellido Materno Arquitecto Ingeniero Civil

Nombres Registro CAP/CIP Correo Electrnico

Domicilio
Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz

Provincia
Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito
N Int.

4. DE LA PRE-DECLARATORIA DE LA EDIFICACIN:
RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS,CLOSETS, DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIN PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.

FUE - Pre -Declaratoria de Edificacin (pag. 3 de 6)

1 - DE REQUERIR EL MAYOR ESPACIO SE DEBER ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERAN SER FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE. 2- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU ANOTACIN PREVENTIVA EN EL REGISTRO.

FUE - Pre -Declaratoria de Edificacin (pag. 4 de 6)

4.1 CUADRO DE REAS:

PSOS Y/O NIVELES
(Segn Memoria Descriptiva)

(m2.)
Existente (m2.) Demolicin (m2.) Nueva (m2.) Amp./Rem. (m2.)

SUB-TOTAL
(m2.)

Pisos Superiores (*) REA TECHADA PARCIAL

REA TECHADA TOTAL

4.2 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDA
MUROS Y

ESPECIFICACIONES

(*)

VALOR POR M2.

ESTRUCTURAS

COLUMNAS TECHOS PISOS PUERTAS Y

ACABADOS

VENTANAS REVESTIMIENTOS BAOS ELCTRICAS SANITARIAS

INSTALACIONES

Valor por m2. (S/.)

(*) Consignar la letra de la Categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente

4.3 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN (*) UND m2 m2 m2 m2 m2 m2 ml m2 REA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)

(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)

VALOR DE OBRA TOTAL

(**)

S/.

(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente. (**) No aplicable para calcular tasas y derechos

FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 5 de 6)

4.4 DEL RGIMEN INTERNO: 4.4.1 DEL RGIMEN ELEGIDO:

(LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMUN)

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS

b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

4.4.2 DE LA OPCIN DE PRE-REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolucin Viceministerial N 004-2000-MTC-15.04 b. Reglamento Interno propio

5. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA/CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE

7. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Responsable de Obra / Constatador Solicitante

Firma y Sello

Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso

8. PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

Fecha de expedicin

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

FUE - Pre -Declaratoria de Edificacin (pag. 6 de 6)

6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

7. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General. Responsable de Obra / Constatador Solicitante

Firma y Sello

Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso

8. PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIN

Fecha de expedicin

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza