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Da satisfao de cuidar destes doentes.

Reumatologia a especialidade mdica que lida com a preveno, o tratamento e a reabilitao de doentes portadores de afeces articulares e msculo-esquelticas, incluindo as doenas difusas do tecido conjuntivo e excluindo apenas a traumatologia. As doenas reumticas constituem o mais comum dos sofrimentos crnicos da espcie humana, induzindo dor, sofrimento e incapacidade fsica. A sua prevalncia mxima entre os idosos, mas todos os grupos etrios podem ser afectados. Estudos independentes indicam que 30% a 40% da populao sofre, em cada momento, de sinais e sintomas msculo-esquelticos, como dor, tumefaco ou limitao de mobilidade. A maioria das pessoas com mais de 70 anos de idade tem sintomas reumatismais crnicos ou recorrentes. Estudos realizados em Portugal e noutros pases demonstram que cerca de um quarto de todas as consultas realizadas em Medicina Geral e Familiar justificado por queixas msculo-esquelticas e que estas estaro presentes em cerca de 40% de todos os doentes que frequentam estas consultas. As doenas reumatismais representam a principal causa de incapacidade para o trabalho e de reforma antecipada, facto que acresce, sobremaneira, a sua importncia social e econmica. Incluem mais de 150 entidades nosolgicas diferentes, cada uma dotada de patogenia, clnica, teraputica e prognstico diversos. A identificao criteriosa de cada entidade e das suas variaes em cada paciente constitui uma condio indispensvel ao sucesso teraputico. O Mdico tem hoje sua disposio uma ampla variedade de meios teraputicos que, aplicados com critrio, garantem, na esmagadora maioria dos doentes, um impacto extremamente positivo no s no alvio das dores e do sofrimento, mas tambm na preservao da estrutura e da funo articular a longo prazo. certo que raramente as doenas reumticas tm cura definitiva, mas todas tm tratamento til e eficaz. Esta , alis, uma caracterstica comum a todas as reas da Medicina. Desde que bem informado, o mdico que lida com doentes reumticos pode estar certo de oferecer ao seu doente um contributo decisivo tanto para a durao como para a qualidade de vida, objectivos maiores do exerccio da Medicina. O reconhecimento pelos doentes do benefcio da interveno mdica constitui uma enorme fonte de realizao profissional, sentida por todos os que se dedicam a esta patologia. Importa, por isso, afastar do lxico mdico e popular o termo reumatismo, no s porque portador de uma noo generalista e imprecisa do conhecimento mdico nesta rea, mas sobretudo porque lhe est associado um conceito fatalista de sofrimento e progresso inapelvel, que em nada corresponde verdade actual. Assim, sugere-se que as vrias entidades anteriormente englobadas sob a designao comum de reumatismo sejam designadas no seu conjunto como doenas reumticas, o que tem a vantagem de relembrar que se trata de vrias doenas e no de uma nica entidade. A satisfao profissional em estudar e oferecer bons cuidados aos doentes reumticos resulta ainda da prpria natureza desta rea da patologia. A sua abordagem essencialmente clnica e na capacidade clnica do mdico, no seu rigor e no detalhe semiolgico que reside o

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segredo do diagnstico certeiro, base para uma teraputica altamente compensadora. Os exames complementares so, aqui, meramente subsidirios ao saber do Mdico que, assim, domina o exerccio da sua arte. As doenas reumticas so, com frequncia, de natureza multissistmica, podendo envolver praticamente todos os rgos e sistemas. O mdico que dedica especial ateno a esta patologia no tem, por isso, de abandonar (nem pode) o gosto pela apreciao global do doente e pelo raciocnio fisiopatolgico, que constitui a motivao maior dos que amam realmente a Medicina. No pode, nem deve, abandonar o interesse humanitrio pela pessoa doente, tendo em conta a sua situao patolgica, mas sobretudo o impacto da doena na sua capacidade de usufruir da vida. Finalmente, a Reumatologia tem assistido nos ltimos anos a um extraordinrio progresso no conhecimento cientfico das bases etiopatognicas das doenas reumticas, com ramificaes que vo da regulao do metabolismo sseo e energtico imunologia e gentica mais avanadas. O Mdico pode aqui encontrar uma excepcional oportunidade para exercitar a sua curiosidade cientfica, o gosto pela tcnica, pela investigao e pelo saber molecular mais avanado, sem perder de vista o doente concreto.

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s doenas reumatismais oferecem um modelo ideal para estabelecer as diferenas entre doena (a anomalia biolgica ou estrutural evidencivel disease) e o impacto global que esta tem sobre o doente (illness). Num extremo, poderemos considerar o doente com fibromialgia, descrevendo dores violentas, incapacitantes e contnuas para as quais no h substrato patolgico, num contexto de ansiedade e desadaptao social. No outro, o doente com artrite reumatide evoluda, com destruio macia das articulaes, incapacidade funcional notria, que mantm, merc de uma boa adaptao ao seu estado, boa qualidade de vida. A doena dos dois no tem comparao, quer na sua natureza, quer na sua intensidade. O sofrimento, ao contrrio da doena, parece muito maior no doente fibromilgico. Poder o Mdico separar estes dois aspectos e empenhar-se apenas num deles?

A ESPECIFICIDADE SEMIOLGICA DA DOR.

A dor constitui o sintoma dominante nas doenas reumticas. Representa no s a maior causa de sofrimento e, logo, da procura de apoio mdico, mas tambm a principal chave para o diagnstico. A semiologia da dor absolutamente nuclear estratgia diagnstica em Reumatologia. Parecendo, partida, um sintoma montono e pouco passvel de explorao fina, veremos que, bem apreciada, apresenta variaes finas de inestimvel valor diagnstico. Trata-se, contudo, de uma manifestao exclusivamente subjectiva, aprecivel em todas as suas dimenses apenas por quem a experimenta, inacessvel a verificao objectiva e a quantificao. A expresso verbal da dor, indispensvel naturalmente ao processo clnico, depende de variadssimos factores, incluindo o nvel cultural, a riqueza de vocabulrio e a facilidade de expresso de quem a sofre. Para um mesmo indivduo, h dores mais facilmente descritveis do que outras, como ser da experincia de quase todos ns. Acresce que, por mecanismos biolgicos bem esclarecidos, a dor crnica, inicialmente conduzida por vias nociceptivas especficas da localizao de origem, tende, com o tempo, a tornar-se mais difusa, alargada e imprecisa. Este processo deve-se a mecanismos de amplificao a nvel medular, que levam a que zonas perifricas leso orgnica se tornem, com o tempo, origem adicional de estmulos nociceptivos, percebidos como dor onde no existe alterao fsica detectvel. Estes processos esto bem demonstrados em animais de experimentao, sugerindo que so independentes da vontade, da personalidade e das emoes do sujeito. Assim, quando o doente reumtico tem dificuldade em precisar a localizao das suas dores, est, com toda a probabilidade, a fazer a descrio possvel do que efectivamente sente! Aspectos psicolgicos, nomeadamente emocionais, assumem aqui um papel decisivo. O estado depressivo aumenta a intensidade percebida da dor e diminui a sua definio, j que o sofrimento doloroso inseparvel das suas implicaes emocionais. Estas, por sua vez, estaro dependentes de aspectos de personalidade, mas tambm das circunstncias sociais do doente (como o emprego, por exemplo) e ainda da interpretao que d s suas dores, atribuindo-lhes significados mais ou menos perniciosos. compreensvel que uma lombalgia recente

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corresponda a significaes completamente distintas, consoante as experincias anteriores dos doentes: por exemplo, um paciente cuja me sempre sofreu de lombalgia sem, no entanto, ter provocado qualquer limitao funcional, comparativamente a outro cujo pai faleceu de neoplasia que, inicialmente, se manifestara atravs de lombalgia provocada por metstases. Confrontados com dificuldades em apreciar a natureza e a intensidade da dor que o doente nos descreve, importa ter tambm presente que o sistema de comunicao extremamente passvel de erros: o doente tenta descrever uma experincia complexa, difusa e muitas vezes indefinvel, utilizando palavras que escolhe de entre as que conhece e influenciado pela sua cultura, pelas suas emoes e pela sua experincia de vida. O Mdico descodifica, utilizando a sua cultura e o seu vocabulrio, influenciado tambm, importa ter presente, pela sua prpria personalidade e emoes. j notvel, nestas circunstncias, que consigamos sequer comunicar! Exigir preciso ao processo utpico. A semiologia da dor reumtica exige, por tudo isto, metodologia segura e rigorosa, flexibilidade, pacincia, tempo e capacidade de integrao biopsicossocial.

A DOR COMO EXPERINCIA BIOPSICOSSOCIAL.

Enquanto centrado no diagnstico msculo-esqueltico causal, o Mdico ter de procurar avaliar a natureza e a origem da dor de forma to precisa e rigorosa quanto possvel, despindo-a das componentes emocionais que perturbam a sua descrio. Contudo, o objectivo do Mdico compreender o seu doente como um todo e no apenas a sua doena orgnica. O propsito final melhorar o seu doente e a sua qualidade de vida, aliviar-lhe o sofrimento e no apenas a dor orgnica ou a doena que a causa. Do sofrimento faz parte tambm, por exemplo, o medo de perder o emprego, o prejuzo da independncia, a fragilizao dos sonhos e projectos pessoais, as dificuldades sexuais, etc., etc. o sofrimento e no a doena que traz o doente ao Mdico!

A dor deve ser vista sempre como uma experincia biopsicossocial. Cabe ao Mdico apreci-la como um todo, dando ateno equilibrada a todas as componentes. Desta forma, embora o Mdico procure apreciar separadamente as componentes orgnicas e psicolgicas da dor, para melhorar a sua eficcia diagnstica e teraputica, no pode deixar de as considerar como partes integrantes de um mesmo processo, igualmente relevantes e dignas de ateno e cuidado, porque ambas constituem a base do sofrimento que procura diminuir.

fundamental afastarmos a noo de que nos cabe apenas a vertente orgnica da dor, como se os aspectos emocionais no passassem de uma manipulao mais ou menos voluntria e consciente do doente.

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Porque a cultura mdica e geral dominante pode tornar este conceito algo difcil de assimilar, sublinhamos que est cientificamente estabelecida uma variedade de mecanismos, to biolgicos e orgnicos, como o metabolismo da glucose, que explicam a relao intrnseca entre estas diversas dimenses da experincia dolorosa, retirando ao doente a suspeio que a noo exclusivamente biolgica acarreta.

OBJECTIVOS DO DIAGNSTICO E TRATAMENTO.

Os objectivos ltimos do mdico perante um doente reumtico podero resumir-se da seguinte forma: a) aliviar a dor e o sofrimento; b) preservar a funo; c) prolongar a vida. Nada distingue estes objectivos daqueles que deveremos ter em mente em todas as reas da Medicina. O objectivo do tratamento a qualidade e a durao da vida, no a normalidade biolgica a qualquer preo. Tratamos a hipertenso arterial no porque uma doena, mas sim porque constitui uma ameaa durao e qualidade de vida do doente no futuro. Procurar, por todos os meios, incluindo por exemplo o uso de corticosterides, normalizar uma velocidade de sedimentao elevada, sem causa aparente e sem sofrimento relevante, seria um erro grosseiro, orientado pelas preocupaes do mdico e no pelos interesses do doente. Todos os processos de diagnstico e de teraputica, incluindo a investigao clnica e complementar, servem apenas como meios indispensveis prossecuo daqueles objectivos: no poderemos tratar eficaz e seguramente se no conhecermos exactamente o problema. Mas, por outro lado, deveremos, em benefcio do doente, restringir as nossas investigaes ao que possa, presumivelmente, ter impacto naqueles desideratos. So verdades de La Palisse, mas devem, contudo, estar sempre presentes.

PARTICULARIDADES DA DOENA CRNICA.

Em geral, as doenas reumticas so processos crnicos, de causa frequentemente desconhecida, para as quais no existe cura. Salvo raras excepes, o doente ter de viver com a sua condio durante o resto da sua vida. Na ausncia de tratamento adequado, muitas destas doenas decorrero com dor e sofrimento acentuados, deformao progressiva, prejuzo das capacidades de trabalho e de ganho, perturbao do relacionamento social, impacto psicolgico por vezes dramtico, etc.

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O processo, mesmo na fase inicial do diagnstico, ter de ser perspectivado em todas estas dimenses e a longo prazo. Teremos de aliviar o nosso doente to rapidamente quanto possvel, mas manter em mente os objectivos de sobrevida, qualidade de vida e preservao da estrutura e da funo para os prximos 20, 30 ou mais anos. Estes factos colocam sobre o mdico e a relao mdico-doente exigncias particulares. O sintoma dominante, a dor, , desde logo, exigente. O doente tratado inadequadamente tem dor, sofre e, justificadamente, exige medidas imediatas. Por outro lado, a preservao da estrutura e da sobrevida impe, com frequncia, o recurso prolongado a medicamentos agressivos, como citostticos e corticosterides que, sendo indispensveis, acarretam, por si mesmos, riscos elevados de toxicidade potencialmente fatal. Este aspecto coloca sobre o mdico uma exigncia de extremo critrio na utilizao dos recursos teraputicos, tentando, a cada momento, o difcil equilbrio entre a maior eficcia e a mxima segurana e tolerabilidade. Os conhecimentos cientficos e a experincia que detenha sero decisivos. A preservao da funo e o alvio do sofrimento (no sentido lato da palavra) so os objectivos primordiais, tomando primazia sobre a normalizao biolgica e a preservao estrutural, se incompatveis. fundamental, por exemplo, procurarmos preservar a estrutura articular porque a perda de movimento implica perda de funo e de qualidade de vida. Contudo, no se justificar fazer com que o doente corra os riscos de uma teraputica ou cirurgia de resultado incerto, se a funo que exige de uma dada articulao no significativamente prejudicada pela doena. muito importante que estejamos atentos, em cada momento, capacidade funcional do doente e que tenhamos em conta o impacto que cada leso tem para o mesmo, individualmente considerado. Um derrame crnico e indolor do joelho poder no perturbar demasiado um trabalhador de escritrio, mas representar um prejuzo decisivo para um modelo! O dedo mnimo poder ser pouco relevante para o pedreiro, mas essencial ao pianista. A subluxao da interfalngica do primeiro dedo da mo tem muito mais impacto funcional do que a anquilose das interfalngicas distais dos restantes dedos. Um p deformado no carece de cirurgia se no causa dor nem impede o doente de deambular. As implicaes sociais e pessoais da doena reumtica, associadas ao seu carcter crnico, determinam uma enorme sobrecarga e exigncia psicolgica sobre o doente. Para o compreendermos basta fazer o exerccio de nos colocarmos no seu lugar por alguns segundos e imaginar a limitao funcional, o prejuzo das capacidades de trabalho e de relacionamento social, o espectro se no a realidade da deformao e da incapacidade e a morte dos sonhos de realizao pessoal, que constituem um sofrimento extraordinrio a somar dor. Um doente confrontado com estas perspectivas, que tender a apreender sob o ponto de vista negativo, nem que seja pela observao de doentes em fases mais avanadas da sua doena, dispensa um mdico pessimista, que descr da eficcia do tratamento, que o probe de exercer, sem alternativa, as actividades que aprecia, que lhe aponta o futuro com uma cadeira de rodas. Tendo conscincia destes aspectos, facilmente compreendemos que a doena reumtica exige especial cuidado na relao mdico-doente, de forma a acomodar na abordagem clnica e teraputica os momentos de desalento e depresso, as necessidades sociais do doente, a procura de focos alternativos de satisfao pessoal. fundamental, neste contexto, que o mdico esteja atento ao estado psicolgico do paciente e que o envolva de forma activa no seu prprio

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tratamento. decisivo promover o seu empenhamento em exerccio fsico adequado e na fruio integral das capacidades restantes, ao invs do desalento pelas capacidades perdidas. fundamental promover a distino entre ter uma doena e ser doente. imperioso ajudar o doente a focar a sua ateno e energia nos resultados positivos do tratamento, no nas leses irrecuperveis, a procurar a mxima qualidade de vida possvel apesar das limitaes. Est claramente demonstrado que a atitude psicolgica do doente, a sua relao com a doena e as suas limitaes so decisivas no prognstico a longo prazo, no s no que respeita sua funo e qualidade de vida, mas tambm no que concerne preservao da estrutura articular. O mdico atento no poder deixar de evitar, a todo o custo, o pior dos efeitos secundrios: a iatrogenia da palavra.

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sistema msculo-esqueltico tem por objectivo permitir e controlar o movimento, to importante existncia humana. Algumas partes do sistema so especializadas em oferecer estrutura e suporte: ossos, articulaes, cpsula e ligamentos. Outras esto mais relacionadas com a funo: movimento e o seu controlo. Incluem-se neste grupo os msculos e tendes (que tambm contribuem para a estabilidade), bem como o sistema nervoso central e perifrico, servidos por uma mirade de receptores proprioceptivos e nociceptivos, que permitem controlar a suavidade, a fluidez e a potncia dos movimentos e ainda alertar para a existncia ou risco de leso. A alterao significativa de qualquer destas componentes resultar, para alm da induo de dor, em prejuzo da actividade normal nos mbitos pessoal e social, incluindo o trabalho, com consequente perda de qualidade de vida. O movimento centra-se nas articulaes. As associadas a maior amplitude de movimento so denominadas diartroses ou articulaes sinoviais. Nestas articulaes, os topos sseos esto recobertos por cartilagem hialina, cujo papel consiste em facilitar o deslizamento e absorver o impacto mecnico entre os topos sseos (figura 3.1.). A cartilagem hialina suportada por fibras de colagnio e por uma trama de molculas de Entese Osso grandes dimenses em forma de nervura, os Tendo proteoglicanos (figura 3.2.). A nervura central Cpsula articular Bainha tendinosa constituda por cido hialurnico qual se ligam, como nervuras radiantes, molculas de Cartilagem proteoglicanos. Esta estrutura fortemente Lquido sinovial hidrfila, o que permite que a cartilagem funcione como uma esponja: a gua representa Bolsa sinovial Membrana 60% a 80% do seu peso. A forma mantida sinovial pela fora expansiva da gua contida pela trama Msculo molecular de proteoglicanos e colagnio. Quando a cartilagem sujeita a presso, a gua Figura 3.1. A articulao sinovial e as estruturas periarticulares. como que espremida para o espao articular, sendo reabsorvida pela cartilagem quando a carga cessa ou diminui. Este movimento de fluidos essencial nutrio da cartilagem, que desprovida de vasos sanguneos. As fibras de colagnio esto dispostas perpendicularmente superfcie. Nas camadas mais superficiais da cartilagem, adoptam, contudo, uma disposio paralela superfcie, aumentando assim a resistncia mecnica frico e facilitando o deslizamento. A matriz cartilagnea encerra ainda uma variedade de outras molculas com funes variadas, tais como factores de crescimento e A B C enzimas proteolticas envolvidas na renovaFigura 3.2. Disposio, na cartilagem articular, das fibras de colagnio (A.), dos proteoo do tecido. Dispersas nesta matriz esto glicanos (B.) e dos condrcitos (C.).

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as clulas especializadas da cartilagem, os condrcitos, que controlam a formao e a degradao da matriz cartilaginosa. Em algumas articulaes, existem placas adicionais de cartilagem que dividem o espao articular, quer parcial (meniscos) quer completamente (discos). A cpsula uma estrutura fibrosa que se insere nas epfises sseas vizinhas, encerrando a articulao e contribuindo para a sua conteno mecnica. A sua face interior revestida pela membrana sinovial, composta, em condies de normalidade, por duas a trs camadas de clulas, com um total de 20 m a 30 m de espessura. Esta ltima tem duas funes essenciais, correspondentes a dois tipos de clulas residentes. a) Secreo do lquido sinovial, dotado de alta viscosidade, que fundamental na lubrificao e nutrio da cartilagem. Esta funo cabe essencialmente ao sinovicito de tipo B, de linha fibroctica. A composio do lquido sinovial depende tambm das trocas contnuas com o sangue e a cartilagem, sendo profundamente alterada na presena de inflamao. b) Remoo de detritos e material estranho. Esta actividade depende essencialmente dos sinovicitos de tipo A, de linha macrofgica. Estes macrfagos derivam dos moncitos circulantes e so, em grande medida, responsveis pela participao da articulao nos processos sistmicos, nomeadamente imunolgicos, j que funcionam como clulas imunocompetentes e apresentadoras de antignio. A sinovial dotada de uma grande quantidade de capilares fenestrados, que facilitam a permuta de clulas e molculas entre a articulao e o sangue. Em processos inflamatrios, a sinovial prolifera abundantemente, aumentando o nmero de camadas celulares e a variedade de clulas presentes. Em algumas doenas inflamatrias ganha capacidade invasiva, pela constituio de um tecido destrutivo, o pannus, que promove a reabsoro focalizada do osso adjacente, traduzida por leses apreciveis radiologicamente (eroses). A secreo de lquido sinovial aumenta, dando origem a derrame articular, alterando-se a composio e as caractersticas fsicas do lquido sinovial. Mediadores inflamatrios e factores de crescimento presentes no lquido sinovial inflamatrio alteram o metabolismo da cartilagem, promovendo a sua destruio, aspecto traduzido radiologicamente por perda de espao articular. O espessamento sinovial, o aumento de temperatura e a acumulao de lquido sinovial constituem indcios de processo inflamatrio que podemos apreciar clinicamente. A presena de derrame articular determina aumento da presso dentro da articulao. Com a flexo, a presso pode exceder a dos capilares sinoviais, levando a ciclos de isquemia recirculao. Estas so as condies ideais para a formao de radicais livres de oxignio, que agravam o processo inflamatrio e aumentam a sua capacidade destrutiva sobre o osso e a cartilagem. Por esse motivo, uma articulao agudamente inflamada e com derrame deve ser posta em repouso. Os ligamentos so constitudos por bandas fibrosas que se inserem nos ossos articulados, mantendo a congruncia articular e impedindo movimento excessivo que poderia resultar em luxao. Podem constituir estruturas anatomicamente independentes ou ser representados apenas por reas espessadas da cpsula. O local de insero firme de estruturas fibrosas (ligamentos, tendes e cpsula) no peristeo e no osso designado por entese. Estas estruturas so afectadas algumas vezes por processo inflamatrio, entesite, que pode surgir isolada-

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mente ou fazer parte de um contexto de doena mais generalizada. O exemplo maior desta ltima circunstncia o das espondilartropatias seronegativas, que tm, na entesopatia, uma das suas manifestaes mais caractersticas (vd. captulo 24). As bolsas serosas so sacos preenchidos de lquido que facilitam o deslizamento suave das estruturas periarticulares. Esto estrategicamente localizadas em locais de frico entre osso e tecido subcutneo (so exemplos a bolsa serosa olecraniana e a bolsa serosa pr-patelar) ou entre ossos e msculos ou tendes (como, por exemplo, a bolsa serosa subacrmio-deltidea). Na realidade, localizam-se nestes locais porque a frico est na origem do seu desenvolvimento. Isto justifica que algumas pessoas apresentem bolsas serosas adicionais, sobre a 1. articulao metatarso-falngica, por exemplo. As bolsas serosas so revestidas por tecido semelhante membrana sinovial, mas sem membrana basal. So sede frequente de processo inflamatrio, que pode ser meramente local (em consequncia de traumatismo repetitivo, por exemplo) ou, pelo contrrio, traduo local de doena sistmica. Os msculos, inseridos em pontos opostos da articulao, determinam o seu movimento. Note-se que o controlo fino de movimento exige a contraco dos msculos agonistas e o relaxamento controlado dos antagonistas. A actuao finamente concertada destes msculos indispensvel ao controlo adequado, quer da fora, quer do grau e leveza do movimento. Este controlo exige a interveno de complexos mecanismos de propriocepo, que dependem de mecanorreceptores dispersos nas estruturas articulares e periarticulares (figura 3.3.). O conhecimento anatmico dos pontos de insero de um msculo permite prever quais os movimentos em que intervm como agonista e antagonista, bem como a amplitude desses movimentos, facilitando a anlise semiolgica e complementar de cada caso clnico.

Nervo perifrico

Nervo motor eferente

Aferentes de msculos, tendes, ligamentos, pele...

Figura 3.3. Controlo neuromuscular do movimento.

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Os tendes so a ncora do msculo ao osso. Muitos tendes, particularmente os que tm maior amplitude de movimento, so rodeados por uma bainha sinovial, semelhante cpsula e membrana sinovial articular, que permite o deslizamento suave do tendo sobre as estruturas adjacentes. Estas bainhas sinoviais so sede frequente de processo inflamatrio (tenosinovite). A amplitude e tipo de movimentos, bem como a estabilidade de cada articulao sinovial, varia de acordo com: a forma das superfcies articulares [uma trclea, como, por exemplo, a articulao meroulnar, apenas permite movimento de flexo/extenso, enquanto que as enartroses (ball and socket joint), como a articulao escpulo-umeral, so dotadas de movimentos em mltiplas direces]; a integridade da estrutura articular (figura 3.4.);

Figura 3.4. Alteraes grosseiras da estrutura articular resultam em limitao da mobilidade. A radiografia do joelho direito mostra perda de espao articular e ostefitos volumosos.

a fora e distensibilidade da cpsula (por este motivo, cpsula e sinovial so mais laxas na superfcies de extenso das articulaes, onde constituem fundos de saco em que se acumula preferencialmente o lquido sinovial em excesso) 1; a integridade, a distensibilidade e a localizao dos ligamentos (uma ruptura de ligamentos resulta em instabilidade articular, que facilita a ocorrncia de luxao; os portadores de sndroma de hipermobilidade tm dores recorrentes relacionadas com episdios de subluxao); os msculos que actuam sobre a articulao; a presena, a maleabilidade e o volume de estruturas adjacentes (um tofo gotoso na vizinhana ou a esclerose cutnea acentuada podem limitar o movimento articular); a idade (de uma maneira geral, a amplitude de movimentos diminui progressivamente com a idade; esta variao no facilmente quantificvel e a sua valorizao depende da experincia do observador e da comparao sistemtica com os movimentos do lado oposto, sempre que aplicvel).
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Algumas articulaes, como as sindesmoses (so exemplos as sacroilacas e a snfise pbica) e as sincondroses (so exemplos as articulaes entre os corpos vertebrais), so dotadas de muito pouco movimento porque os topos sseos esto fortemente ligados. As ltimas podem tambm, ainda que raramente, ser envolvidas por processo inflamatrio ou degenerativo.

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Mantenhamos presente na abordagem semiolgica de cada estrutura articular que a execuo de um movimento completo e suave exige a integrao de uma multiplicidade de estruturas e processos do sistema nervoso central articulao. O movimento pode ser prejudicado por anomalias em qualquer dos elementos intervenientes.

Descubra voc mesmo. Faa uma lista das condies necessrias para que um doente execute uma ordem verbal no sentido de flectir completamente o indicador da mo direita. Que no tenha leso do sistema nervoso central que impea a gerao e transmisso do impulso elctrico ao sistema nervoso perifrico. Que os nervos motores, condutores da ordem ao msculo efector, estejam funcionantes. Que o msculo esteja funcionante. Que os tendes dos flexores e respectivas enteses estejam ntegros (que no haja ruptura, por exemplo). Que no haja aderncia dos tendes (flexor ou extensor) s estruturas vizinhas (por exemplo, a tenosinovial). Que a cpsula, os ligamentos e a pele sejam distensveis. Que os topos sseos no estejam deformados, a ponto de bloquear o movimento. E ainda Que oua a ordem. Que a compreenda. Que tenha vontade de a executar.

Leses significativas em qualquer destas estruturas e processos levaro incapacidade de fazer o movimento completo. S o estudo semiolgico apurado poder permitir o diagnstico causal preciso e a teraputica mais adequada. A leveza do movimento depende tambm destes factores, mas faz ainda intervir o controlo adequado dos msculos antagonistas e o respectivo comando nervoso, bem como a integridade do sistema proprioceptivo que permite ao doente saber, em cada momento, a posio da articulao, a resistncia e a fora necessria (figura 3.3.). Eis que se confirma o dito segundo o qual nada h to simples em Medicina que no possamos complicar! bvio, contudo, que a compreenso destes processos a um nvel suficiente para permitir uma avaliao clnica criteriosa facilmente acessvel, se no intuitiva, ao iniciado em Medicina. Importa que os mantenhamos presentes no raciocnio clnico.

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FISIOPATOLOGIA DA DOR REUMTICA.

A dor resulta da estimulao de terminais nervosos ditos nociceptivos. Estes terminais esto dispersos, com densidade varivel, por quase todos os tecidos periarticulares: cpsula, ligamentos, tendes, osso, peristeo, bolsas serosas, bolas adiposas e msculos. No existem, contudo, na sinovial nem na cartilagem. Assim, a dor derivada de um processo articular resulta da activao dos terminais existentes na cpsula e nas estruturas vizinhas. Em termos gerais, podemos considerar dois tipos de receptores com propriedades nociceptivas: o mecanorreceptor de alto limiar, que responde apenas a estmulos mecnicos fortes, e o receptor polimodal, com uma resposta de largo espectro a estmulos qumicos, trmicos e mecnicos. Estes estmulos nociceptivos gerados perifericamente so conduzidos por fibras aferentes que estabelecem sinapses na ponta posterior da medula. As suas ligaes incluem circuitos ascendentes para o tlamo e crtex, onde se procede localizao e estruturao cognitiva da experincia dolorosa. Estabelecem tambm uma profuso de ligaes de curto alcance, que fazem conexo nervosa entre nveis adjacentes da medula e mesmo com a ponta posterior contralateral. Ao contrrio do que possa parecer primeira vista, no se trata de um mero sistema de conduo, semelhana de uma instalao elctrica. Diversos nveis do sistema so capazes de modulao da resposta dor, antes mesmo da sua consciencializao. Mais importante na matria que nos ocupa considerarmos alguns mecanismos de amplificao dolorosa, que justificam que a dor ultrapasse o que parece biologicamente explicvel.

Amplificao perifrica.
Muitos dos mediadores libertados aquando de processos inflamatrios actuam, a nvel articular, como sensibilizadores dos terminais nervosos. Na presena de concentraes elevadas de prostaglandinas, de citocinas ou de outros produtos inflamatrios, o limiar de estimulao destes terminais francamente diminudo (hiperalgesia). Desta forma, estmulos habitualmente proprioceptivos, normais, passam a ser sentidos pelo doente como estmulos nociceptivos, isto , dolorosos (alodinia). Isto justifica que um pequeno movimento ou a simples palpao de uma articulao inflamada despertem dor. Da mesma forma, fenmenos inflamatrios subclnicos podem estar presentes em condies tipicamente mecnicas ou degenerativas, justificando episdios de exacerbao da dor, de outra forma, incompreensveis. o que sucede nos surtos inflamatrios da artrose ou na inflamao que rodeia uma raiz nervosa comprimida. Estes mecanismos explicam, em parte, a eficcia analgsica dos anti-inflamatrios esterides e no esterides.

Amplificao medular.
Quando um determinado nvel da medula estimulado de forma repetida e persistente por impulsos nociceptivos, d-se um fenmeno de hipersensibilizao medular. Como consequncia deste processo, os nveis medulares adjacentes ficam hipersensveis, passando a responder com descargas nociceptivas (dolorosas) a estmulos previamente indolores. Experincias com estudos de fibra nociceptiva nica realizados em gatos demonstram que a inflamao crnica de uma articulao conduz hiperalgesia e alodinia no s da estrutura afectada mas tambm, com o tempo, das estruturas vizinhas e mesmo da articulao contralateral!

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Este fenmeno ajudar a compreender o carcter difuso e impreciso que, com frequncia, os doentes reumticos atribuem s suas dores. Os estudos acima referidos demonstram que o fenmeno real, estritamente neurofisiolgico, sem envolvimento necessrio de aspectos psicolgicos ou sociais, que facilmente somos tentados a invocar na clnica. Vrios agentes neuromoduladores exercem os seus efeitos sobre a dor, actuando sobre a excitabilidade medular, que aumentada por prostaglandinas e xido ntrico e diminuda por agonistas opiides e alfa2-adrenrgicos. A eficcia analgsica de opiides, de alfa2-adrenrgicos e mesmo de anti-inflamatrios em administrao intratecal sublinha a importncia destes fenmenos. Por outro lado, a eficcia analgsica de modalidades fsicas simples de tratamento, como o repouso de articulaes inflamadas e a aplicao local de calor ou frio, poder, assim, estar relacionada com a diminuio da intensidade dos estmulos nociceptivos aferentes, logo da hipersensibilizao que lhe consequente. Os neurnios nociceptivos estabelecem tambm ligaes medulares com neurnios motores da ponta anterior. O objectivo consiste na proteco articular, explicando, por exemplo, as reaces de retirada rpida, reflexa, de um membro exposto a queimadura ou a picada, ou os episdios de falha articular sbita em situaes de dor intensa. Em algumas circunstncias, contudo, um estmulo doloroso crnico conduz a contractura muscular prolongada, ou mesmo a espasmo, que, sendo por sua vez, origem de dor, provoca um ciclo vicioso com cronicizao do fenmeno doloroso. Tais mecanismos justificam a eficcia teraputica dos relaxantes musculares em muitas situaes de dor msculo-esqueltica, bem como a analgesia alargada obtida com infiltrao anestsica de pontos musculares dolorosos (ndulos de Codman, por exemplo).

Modulao central.
Um outro conjunto de projeces neuronais tem sentido descendente, baixando do crebro para estabelecer uma rede complexa de conexes sinpticas com os neurnios da medula, especialmente ao nvel da ponta posterior. Estas conexes constituem a base para os importantes efeitos moduladores, excitatrios e inibitrios, exercidos pelo sistema nervoso central na transmisso perifrica da dor. Justificam, por exemplo, os efeitos analgsicos mediados por opiides endgenos (tais como as endorfinas) libertados em condies de stress. Este sistema de modulao descendente oferece a base anatmica e neuroqumica para a influncia de factores psicolgicos na percepo da dor. Nele se fundamenta a eficcia demonstrada por exerccios de relaxamento e outras modalidades de teraputica psicolgica no controlo da dor. Contudo, e pese embora a sua extraordinria complexidade, o sistema de transmisso e processamento neuronal de estmulos nociceptivos no esgota a fisiopatologia da dor. O crebro pode originar dor na ausncia de estimulao dos nociceptores perifricos ou da medula. So exemplos deste fenmeno a dor do membro fantasma ou a dor nos paraplgicos. Parece, assim, existir no crebro uma padronizao ou neuromatriz capaz de, sobre uma imagem do corpo, apor o conhecimento sensorial e patrocinar a interaco entre ambos. Esta nova teoria, desenvolvida por Melzack, prope que uma matriz neuronal geneticamente determinada para todo o corpo produza os padres caractersticos dos impulsos nervosos corporais e a mirade de qualidades somatossensoriais que podemos sentir. A ocorrncia de leso produz, alm da dor, uma disrupo dos sistemas cerebrais de regulao homeosttica. Daqui resulta uma reaco de stress com activao de programas com-

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plexos para reinstalar a homeostasia. A reaco de stress pode ser activada por leso fsica, biolgica ou mesmo psicolgica e integra mecanismos de resposta neuronal, hormonal e comportamental. Esses programas so seleccionados de um repertrio geneticamente determinado sob influncia da extenso e da gravidade da leso. Em consequncia, so libertados sequencialmente citocinas, adrenalina, cortisol e opiides. Esta programao sofre influncia de uma mirade de factores, como hormonas sexuais, estado emocional, sade geral, memria, contexto cultural, etc. Assim, a teoria da neuromatriz transporta-nos do conceito de dor como uma sensao produzida por leso, inflamao ou outra patologia tecidular para um conceito de dor como uma experincia multidimensional resultante de variadssimas influncias. Projeces neuronais conectadas com o sistema nociceptivo aferente estabelecem ligao com seces do crtex lmbico envolvidas na integrao de sensaes, na cognio, na afectividade e na seleco de resposta. A desaferenciao destas estruturas no elimina a dor crnica, mas diminui de forma considervel o seu carcter desagradvel, isto , o sofrimento. Estudos recentes com tomografia de emisso de positres e RMN funcional vieram ajudar a compreender estes mecanismos centrais. Esta metodologia permitiu demonstrar que os doentes reumatides tm uma diminuio considervel da resposta lmbica e frontal aos estmulos dolorosos, sugerindo uma adaptao da resposta emocional/cognitiva dor crnica. Pelo contrrio, os doentes com fibromialgia apresentam forte activao dos centros lmbicos e frontais perante uma experincia dolorosa. A simples expectativa e sugesto a que o doente exposto podem alterar estes mecanismos biolgicos. Num estudo recente com estudantes universitrios, de quem esperaramos a maior objectividade biolgica, foi demonstrado que o contacto com a pele de um elctrodo aquecido a 10C provocar uma resposta do SNC, avaliada por tomografia de positres, semelhante de um elctrodo a 50C, se for essa a informao que damos ao testando! Fsico e psicolgico esto, afinal, inextricavelmente ligados.

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Diagnstico em dois passos.

diagnstico diferencial reumatolgico pode ser comparado a uma viagem numa cidade ainda desconhecida, mas que sabemos rica de interesses culturais e cientficos; o objectivo da viagem chegar a um local preciso: o diagnstico. O que queremos aqui oferecer como um mapa, que permita ao viajante fazer as perguntas certas para encontrar o seu destino, identificar os sinais que o conduzem ao objectivo e, uma vez l, reconhec-lo, distinguindo-o de outros. O viajante deve comear por munir-se da capacidade de inquirir e observar criteriosamente o seu prprio trajecto, medida que o percorre, para que a sua procura no seja meramente aleatria e, consequentemente, ineficaz. Para encontrar, preciso saber o que procuramos! Na estratgia que propomos, a viagem at ao diagnstico final passa por duas etapas fundamentais. Para facilitar a expresso do conceito designaremos este processo por diagnstico em dois passos.

Primeiro passo. O primeiro objectivo (primeiro passo) consiste em definir, aproximadamente, o tipo genrico de patologia em causa. Para tal propomos a considerao de um conjunto de grandes sndromas. Assim, o inqurito e a observao iniciais visaro estabelecer o tipo de problema, isto , a grande sndroma em que se integra o caso ou a queixa em apreo. O mdico procurar determinar a existncia de caractersticas prprias de uma grande sndroma, distinguindo-a de outras. Ser pouco importante esmiuar detalhes que no tenham impacto nesta distino, enquanto, por outro lado, ser essencial esclarecer, at ao limite do possvel, os elementos mais decisivos na identificao, por afirmao e por excluso, da sndroma em causa. Em Reumatologia, estes quadros sindromticos bsicos esto, em larga medida, relacionados com o compartimento anatmico que constitui a origem do sintoma: articular, periarticular, muscular, sistmico, etc Retomando a analogia da viagem, como se soubssemos que, na nossa cidade, as atraces esto distribudas por bairros: zona dos museus, zona da cincia, zona dos desportos, etc O nosso primeiro objectivo chegar ao bairro que nos interessa; no estaremos, em todo o caso, longe do nosso objectivo mais especfico: o diagnstico final, uma casa desse bairro. Para saber o que procura na primeira fase do diagnstico diferencial, o leitor deve familiarizar-se com as grandes sndromas que lhe propomos considerar (figura 4.1.). Note-se o rigor que necessrio colocar na primeira parte do caminho: se nos enganarmos na definio da sndroma (bairro), porque interpretmos mal a informao recolhida ou atribumos certeza indevida a um sinal pouco claro, estaremos seguramente errados na procura subsequente. Jamais faremos um diagnstico correcto de artrite reumatide se partirmos do princpio de que as queixas do doente so de origem muscular, da mesma forma que no encontraramos o Museu da Cincia no bairro do desporto. Ora, em Reumatologia, os sintomas e os sinais so frequentemente subjectivos e imprecisos. A sua valorizao faz-se mais em termos

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Sndromas loco-regionais Sndromas de dor generalizada Lombalgia/cervicalgia

Inqurito Exame Clnico

Artrose Sndroma articular Artrite. Subtipos Sndroma osteoportica Sndroma ssea Sndroma muscular Sndroma sistmica Miscelnia

1 PASSO GRANDES SNDROMAS

2 PASSO DOENA ESPECFICA

Figura 4.1. Estratgia de diagnstico diferencial em Reumatologia. Primeiro passo: grandes sndromas.

de probabilidade do que de certeza. Para evitarmos erros fundamental que tenhamos sempre presente uma viso crtica da solidez da evidncia que nos conduza numa ou noutra direco. Por exemplo, a presena de edema do p acompanhando dor local poder traduzir artrite, ou ser to s uma coincidncia, comum, de insuficincia venosa com patologia local de outra natureza. Assim, medida que vamos avanando, deveremos ter bem claro no nosso esprito quais os sinais absolutamente certos e quais aqueles que ainda suscitam dvidas. Deveremos tomar conscincia de que o nosso raciocnio se baseia, em boa medida, em palavras-chave, tal como a comunicao interpessoal. Se estabelecermos, em alguma fase, que o doente tem artrite, importar ter bem presente a implicao da palavra: assumiremos, da por diante, que o processo articular e inflamatrio. Estaremos dispensados de considerar a hiptese de artrose ou de meras artralgias com ritmo inflamatrio, situaes com implicaes bem diversas. Em cada passo da apreciao clnica, deveremos utilizar termos e conceitos to precisos quanto possvel, mas apenas isso. Se no tivermos ainda a certeza de que se trata de uma artrite, deveremos manter no esprito o conceito de artralgias, deixando assim em aberto todas as hipteses que possam determinar este sintoma. Confrontado com a incerteza dos sinais, o viajante dever, em todo o caso, avanar, explorando o caminho subsequente, mas mantendo a conscincia de que poder estar enganado. Na dvida, ter de voltar atrs e explorar a hiptese alternativa deixada em aberto por uma interpretao diversa do sinal inseguro. Procure habituar-se a fazer sistematicamente um exerccio: descreva o seu doente por palavras-chave, to poucas e to precisas quanto possvel. Em regra, no sero necessrias mais de dez palavras. Por exemplo: 1. Homem jovem com lombalgia de ritmo inflamatrio, sem sinais sistmicos; 2.Mulher com poliartrite simtrica, aditiva, crnica, de predomnio perifrico, sem envolvimento axial. 3. Quadro de dores generalizadas, sem alteraes objectivas.

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Segundo passo. Assumido determinado quadro sindromtico (artropatia, sndroma de dor generalizada, dor ssea, lombalgia, etc.), passamos ento a uma explorao mais fina, que visa distinguir entre as entidades que sabemos poderem dar origem a esta sndroma, mas s entre elas. Chamemos a isto o segundo passo do diagnstico diferencial. Tambm aqui focaremos a ateno em dois aspectos: o que prprio de cada entidade e o que a distingue das alternativas diagnsticas. nestas reas que dever centrar-se a explorao semiolgica. Por exemplo: tanto a artrite reumatide como a artrite psoritica podem envolver o cotovelo; pelo contrrio, o envolvimento inflamatrio da coluna lombar comum na segunda, mas no na primeira. Assim, quando nos concentramos na distino entre estas duas entidades, importante termos a certeza de existir ou no espondilite, mas indiferente se o cotovelo foi ou no afectado. Mais tarde, preocupar-nos-emos com o cotovelo, j que o seu envolvimento poder merecer atitude teraputica especfica, qualquer que seja a situao subjacente. no segundo passo do diagnstico diferencial que os exames complementares desempenham papel mais relevante. Para percorrer este trajecto de diagnstico diferencial com segurana necessrio que (figura 4.2.):
saiba o que caracteriza cada grande sndroma (vd. adiante), de forma a saber o que procura; saiba interrogar (captulo 5); saiba proceder a um exame reumatolgico geral (captulo 6); saiba executar criticamente o exame detalhado loco-regional (captulos 7 a 14).

O que procuro? Como pergunto? Como observo em geral? Como observo em detalhe?

Grandes sndromas (cap. 4) Interrogatrio em Reumatologia (cap. 5) Exame reumatolgico geral (cap. 6) Exame loco-regional (cap. 7-14)

Diagnstico de sndromas loco-regionais especficas Diagnstico de grandes sndromas

Diagnstico diferencial 2 passo (cap. 15-27)

Figura 4.2. Estratgia de diagnstico diferencial em Reumatologia.

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Os exames objectivo geral e loco-regional completo de todas as reas afectadas ou da sede de sintomas so indispensveis ao diagnstico final. Por esse motivo, apresentamos em primeiro lugar as sndromas loco-regionais, j que a combinao do interrogatrio com os achados do exame loco-regional rigoroso que nos oferece a perspectiva global necessria ao diagnstico correcto e integrante que se deseja. Uma vez completos o interrogatrio e o exame objectivo, estaremos j na posse de diagnsticos especficos e definitivos, caso se trate de problemas loco-regionais. O diagnstico definitivo de patologias integradas nas restantes sndromas passa pelo segundo passo de diagnstico diferencial, dotado de estratgia prpria para cada uma, apresentada nos captulos 15 a 27. Qualquer diviso e estruturao do processo de raciocnio clnico necessariamente simplificadora e exposta a crtica. Assumimos essas limitaes nesta proposta. O mdico experiente mistura fases, reconhece padres, utiliza atalhos. Esta capacidade , contudo, dificilmente estruturvel e transmissvel, e s possvel alcan-la, com segurana e rigor, quando fundamentada num modelo de base rigoroso, que deixe claros, no esprito do viajante, o como e o porqu de cada trajecto. neste propsito que situamos este livro e a proposta de estratgia diagnstica que ele encerra. Note tambm que as doenas reumticas desafiam qualquer classificao sindromtica rgida. Pelo contrrio, muitas das doenas reumticas tm uma apresentao variada e proteiforme que, consoante os doentes e as ocasies, podero sugerir mais fortemente uma ou outra sndroma. importante manter a noo de espectro clnico, bem exemplificada pelo lpus eritematoso sistmico: a mesma doena pode apresentar-se com um quadro predominante articular (integrando a sndroma articular) ou ser dominada por manifestaes extra-articulares variadas, colocando o viajante no terreno da sndroma sistmica. Um doente com polimiosite ter tipicamente falta de fora (sndroma muscular), mas poder apresentar tambm artrite (sndroma articular) ou fotossensibilidade (sndroma sistmica). A soluo consiste em prever estes espectros no mapa que vamos construindo: no mapa do bairro das artrites, dever haver um sinal para o lpus; no bairro das doenas sistmicas, um sinal para a artrite reumatide, situada numa zona de fronteira entre os dois bairros. Convidamos o leitor a tomar plena conscincia de que todos temos um mapa de diagnstico diferencial na nossa cabea, e ainda bem. Viajar sem mapa em terreno desconhecido garantir que nos perdemos. muito importante, contudo, que tenhamos conscincia desse mapa e faamos, sistematicamente, a aferio do seu rigor, adaptando-o quando necessrio. Este mapa depende do nosso conhecimento, mas tambm, com igual acuidade, da arrumao e da estruturao que dermos ao que sabemos. Sempre que, seguindo o nosso modelo de raciocnio (isto , o nosso mapa), chegarmos a um diagnstico errado, ser foroso rever a cartografia. O mesmo se passar, seguramente, aqui e alm, com a estratgia que propomos. Seja, o leitor, permanentemente crtico do que l.

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Grandes sndromas em Reumatologia.

A figura 4.1. apresenta as grandes sndromas em que propomos que organize o seu primeiro passo de diagnstico diferencial. As sndromas representadas a azul constituem, de longe, as que mais frequentemente sero motivo de consulta em Medicina Geral e mesmo em Reumatologia. Merecem, por isso, especial cuidado e conhecimento. Apresentamos, de seguida, as caractersticas nucleares de cada sndroma, de forma que o interrogatrio e o exame objectivo sejam orientados por este conhecimento.

SNDROMAS LOCO-REGIONAIS.
As sndromas loco-regionais so caracterizadas pelo facto de as queixas se limitarem a uma rea msculo-esqueltica: uma articulao e estruturas vizinhas. Nas formas tpicas, o doente negar queixas osteoarticulares em outras localizaes. Note-se, contudo, que no raro observar-se associao de duas ou mais destas afeces, podendo sugerir, primeira vista, um quadro mais disseminado. Por outro lado, os portadores de doenas poliarticulares ou mesmo sistmicas so particularmente predispostos ao desenvolvimento de patologia loco-regional associada, que importa apreciar e tratar isoladamente. Como tanto o interrogatrio como o exame objectivo devem ser sempre completos e sistemticos, no teremos, em regra, dificuldade em identificar as particularidades do caso em apreo. A rea afectada constitui, por si mesma, uma pista diagnstica j que a frequncia relativa de problemas articulares e periarticulares varivel consoante a rea considerada. Em Medicina Ambulatria, uma dor no ombro ou no cotovelo corresponde quase sempre a leso periarticular, enquanto que no joelho e na anca a elevada prevalncia da artrose torna mais provvel a patologia articular. Dentro das sndromas loco-regionais podemos distinguir, concludo o estudo clnico, quatro subtipos maiores: dor periarticular; dor neurognica; dor referida; monoartropatia.

Sndromas loco-regionais. Dor periarticular. Para fins pedaggicos designamos de periarticulares ou de tecidos moles todas as estruturas que participam da mecnica articular, mas so exteriores cpsula: bolsas serosas, bainhas sinoviais tendinosas, tendes, ligamentos, inseres tendinosas e ligamentares.

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Estas estruturas so sede frequente de patologia, na maior parte das vezes inflamatria, que surge como resultado de traumatismo repetitivo local (por exemplo, devido ao uso intensivo das mos ou do ombro) ou como traduo local de doenas sinoviais sistmicas, como a artrite reumatide. A inflamao das inseres de tendes e ligamentos no osso pode surgir isolada e pontualmente, sem causa aparente ou associada a traumatismo grave. Constitui, por outro lado, um elemento caracterstico de um grupo de artropatias inflamatrias designadas por espondilartropatias seronegativas (vd. captulo 24), caso em que tendem a ser mltiplas ou recorrentes. Tendes e ligamentos podem tambm sofrer ruptura parcial ou total com consequente dor, perda de movimento activo ou instabilidade articular. A dor que tem esta origem est fortemente relacionada com movimentos em que se utiliza ou comprime a estrutura inflamada, sendo livres e indolores os restantes movimentos articulares. Este aspecto selectividade de movimentos dolorosos muito til na distino em relao patologia articular, na qual todos os movimentos tendem a ser dolorosos. A palpao dolorosa sobre a estrutura inflamada (e no na entrelinha articular, como sucede nas artropatias). A mobilizao activa s desperta dor nos movimentos que exigem interveno da estrutura afectada, sendo indolores os restantes movimentos. Os movimentos passivos tm amplitude normal e so, tipicamente, muito menos dolorosos do que os activos. Da mesma forma, desencadearemos dor com movimentos resistidos prprios para a estrutura em causa. Se pedimos ao doente que execute um movimento especfico para a estrutura afectada, enquanto o observador lhe ope resistncia, o tendo, a bolsa serosa ou a insero tendinosa so colocados sob tenso, despertando dor. No so habitualmente perceptveis sinais inflamatrios, a no ser quando a estrutura muito superficial, como na bursite olecraniana ou na pr-patelar.

Compreenda. Estes aspectos sero facilmente previsveis se tivermos em conta o funcionamento da articulao. Imagine que tem uma inflamao sinovial do ombro: a estrutura inflamada difusamente envolvida e, logo, di qualquer que seja o movimento que faa com essa articulao, porque a estrutura inflamada participa de todos os movimentos. A dor semelhante se for voc a fazer o movimento (mobilizao activa) ou se um observador o fizer enquanto voc est relaxado (mobilizao passiva) o movimento da articulao idntico. A mobilidade da articulao poder estar diminuda devido a dor ou alterao estrutural da articulao e a mobilizao passiva no diminuir esta limitao. Se, pelo contrrio, estiver inflamado apenas um tendo, digamos o do supra-espinhoso, s ter dor no movimento de abduo, que exige esse tendo, mas no no de flexo do ombro, j que neste o tendo do supra-espinhoso estar em repouso (selectividade de movimentos). Se a mobilizao for passiva e o examinado conseguir estar relaxado, o tendo inflamado ser mantido em repouso e, logo, a dor ser menos intensa do que no movimento activo. No h razo para que a mobilizao passiva no seja completa, isto , que tenha limitao de amplitude. Neste caso, o doente ter dor se mantiver abduo enquanto resiste ao mdico (mobilizao resistida) o tendo colocado sobre tenso e isto aumenta a dor. No h razo para que tal suceda no primeiro caso, j que a articulao continua imvel. Note que em muitos casos de tenosinovite perceptvel uma sensao de crepitao sobre o tendo, que pode levar, erradamente, a pensar em artrose, que determina crepitao articular.

O que sugere dor de origem periarticular? Distribuio local ou loco-regional. Localizaes mais frequentes: no ombro e no cotovelo. Selectividade de movimentos dolorosos. Mobilizao activa muito mais dolorosa do que a passiva. Mobilizao passiva de amplitude no limitada. Palpao dolorosa sobre a estrutura. Manobras especficas de distenso ou mobilizao resistida.

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Sndromas loco-regionais. Dor neurognica. A dor neurognica resulta da compresso ou da irritao das razes nervosas na coluna ou dos nervos perifricos ao longo do seu trajecto. Este ltimo tipo ocorre preferencialmente em locais, bem conhecidos, onde os nervos atravessam estruturas estreitas ou sujeitas a compresso ou frico repetidas, com destaque para a compresso do nervo mediano no tnel crpico. Esta dor tem habitualmente um carcter disestsico, traduzido por sensaes estranhas: formigueiro, adormecimento, choque elctrico, sensao de pele queimada, hipostesia (diminuio da sensibilidade local) ou hiperestesia (aumento da sensibilidade local). A dor tem distribuio caracterstica e sugestiva, j que coincide ou com um dermtomo radicular (compresses radiculares na coluna) ou com a rea de inervao sensitiva de um nervo perifrico. Nas radiculopatias de esperar que existam sintomas no segmento vertebral correspondente e que a dor perifrica se agrave com os movimentos desse segmento. Por exemplo, na citica, a dor afecta a coluna lombar, irradia ao longo do dermtomo de L5-S1 e agrava com os movimentos de flexo da coluna lombar. As manobras de Valsava, como tosse, espirro ou esforo de defecao, podem agravar a dor porque resultam em aumento da presso do lquido cefalorraqudeo que rodeia as razes nervosas. No que respeita s compresses perifricas, a mais frequente a do nervo mediano ao nvel do tnel crpico. A dor ou parestesia afecta a face palmar dos trs primeiros dedos e predomina durante a noite e a manh. O exame reumatolgico da rea dolorosa , naturalmente, normal. Na compresso perifrica muito til o sinal de Tinel a percusso do local de compresso desperta parestesia. De igual modo, a mobilizao do segmento vertebral correspondente pode desencadear dor tpica em caso de radiculopatia. O exame neurolgico adequado estrutura afectada pode encontrar perturbaes de sensibilidade, fora ou reflexos miotticos, mas estas alteraes so tardias e no devem considerar-se indispensveis ao diagnstico. Uma vez mais no necessrio memorizar estas caractersticas so fisiopatologicamente intuitivas.
O que sugere dor de origem neurognica? Distribuio em dermtomo ou territrio de nervo perifrico. Carcter disestsico da dor. Localizaes mais frequentes: citica, sndroma do tnel crpico, sndroma do ulnar. Exame osteoarticular local normal. Alteraes locais do exame neurolgico (tardias). Agravamento com manobras de Valsava (nas radiculopatias). Agravamento com mobilizao da coluna (nas radiculopatias). Sinal de Tinel (nas compresses perifricas).

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Sndromas loco-regionais. Dor referida. Algumas leses viscerais podem dar origem a dor difusa de localizao msculo-esqueltica. So exemplos a dor no ombro e no brao esquerdos na isquemia coronria, a dor lombar na clica renal, etc. Processos degenerativos ou inflamatrios afectando uma articulao podem despertar dor que percebida numa rea alargada ou mesmo distante da origem anatmica. Por exemplo, dor ou sensibilidade presso no joelho ou nos msculos da coxa podem ser devidas a leso das articulaes interapofisrias da coluna lombar. A artrite do ombro pode provocar dor referida face externa do brao. Nestas situaes, o exame local normal, no descortinando causa para a dor. Assim, nesta perspectiva, a dor neurognica tambm uma dor referida. A dor irradiada de outra estrutura msculo-esqueltica ter um ritmo dependente do uso dessa estrutura. Por exemplo, uma crianO que sugere dor referida? a com doena de Legg-Perthes poder queixar-se de dor no joeDistribuio local ou loco-regional. lho ao caminhar o exame do joelho ser normal, o da anca desRitmo incaracterstico. pertar dor. O ritmo da dor de origem visceral poder ser confuCarcter disestsico. so, j que depender da fisiologia da vscera em causa: uma dor da regio nadegueira que varia com o ciclo menstrual poder ser a Manifestaes associadas (articulapista para um problema ginecolgico subjacente. es vizinhas, vsceras, alteraes neurolgicas). Assim, quando uma dor de localizao msculo-esqueltica se acompanha de exame fsico local normal, no se esquea de exploExame local normal. rar as articulaes vizinhas, a inervao e as vsceras cuja dor para ali pode irradiar.

Sndromas loco-regionais. Monoartropatia. Se houver leso de uma s articulao, qualquer que seja a sua natureza, surgir uma sndroma loco-regional, naturalmente. O que a distingue das restantes causas de dor anatomicamente limitada a uma rea? A dor ser tipicamente associada utilizao da articulao, ainda que o ritmo de dor possa variar consoante se trate de processo inflamatrio ou mecnico. No apresenta selectividade de movimentos dolorosos toda a utilizao da articulao tende a despertar dor. O exame local esclarece a localizao articular do problema:
dor mobilizao activa em vrias direces; limitao dolorosa ou mecnica da mobilidade activa e passiva; presena de crepitao, tumefaco, derrame ou calor articular; dor palpao ao longo da entrelinha articular; manobras de mobilizao resistida pouco ou nada dolorosas.

O que sugere monoartropatia? Distribuio local ou loco-regional da dor. Ritmo tpico: inflamatrio ou mecnico. Dor com todos os movimentos articulares. Crepitao, tumefaco, derrame, calor ou rubor articular. Palpao dolorosa ao longo da entrelinha articular. Limitao da mobilidade activa e passiva. Manobras especficas para leses periarticulares: negativas.

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Note que, como se sublinhou j, frequente a coexistncia de leso articular e periarticular: um desafio sua subtileza semiolgica! Os exames complementares, nomeadamente a imagiologia, so muitas vezes teis. A abordagem diagnstica e teraputica das variadssimas causas de sndroma loco-regional apresentada nos captulos correspondentes a cada rea anatmica (captulos 7 a 14). As monoartropatias so tambm citadas no contexto das artrites e artroses.

SNDROMA DE DOR GENERALIZADA.

Esta sndroma extraordinariamente frequente na prtica clnica. Contudo, o seu diagnstico exige que para ela desenvolvamos sensibilidade e suspeio diagnstica. A fibromialgia responsvel pela esmagadora maioria das situaes de dor generalizada. O seu diagnstico diferencial abordado no captulo 15. Afecta de forma largamente maioritria mulheres adultas e idosas. As dores afectam vrias partes do corpo, de modo difuso e impreciso, com escassa ou nenhuma focalizao articular. frequente e tpico que a doente use, ou aceite, a expresso di-me o corpo todo. Tipicamente a doente descreve as dores deslizando a mo longitudinalmente ao longo do membro, sugerindo dor tambm das massas musculares. Estas dores so muito frequentemente migratrias, passando de uma para outra localizao em horas ou dias, sem deixar sequelas. Em todo o caso, a distribuio estranha, no se adaptando ao padro tpico de nenhuma artropatia. tpico, mas no constante, que a dor seja agravada por esforos, mas sobretudo depois de estes terminarem e no durante o exerccio ou trabalho. comum a coexistncia de parestesias, tambm elas migratrias e transitrias. As queixas so habitualmente mltiplas e variadas, tipicamente descritas de forma dramtica. A doente apresenta, com muita frequncia, sinais de marcada ansiedade, que importa apreciar no conjunto do contexto clnico. O que sugere sndroma de dor generalizada? Note que frequente que a doente descreDores por todo o corpo. va dor predominando durante a noite e a manh, por vezes com rigidez matinal proDistribuio difusa, com escassa focalizao articular. longada e sensao de edema. Estes aspectos Carcter migratrio. podem sugerir patologia articular inflamatPior aps esforos. ria, que o exame objectivo e exames complePadro de distribuio inconsistente com poliartropatia. mentares no confirmam. Descrio dramtica. O exame objectivo, reumatolgico e neurolgico normal, excepto pela presena de Exame clnico sem alteraes objectivas. dor, por vezes intensa, com os movimentos. Exames complementares normais. No h sinais inflamatrios, deformao ou

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limitao de mobilidade. As manobras para leses de tecidos moles podem ser, enganadoramente, positivas em vrias localizaes. A abordagem diagnstica e teraputica da sndroma de dor generalizada apresentada no captulo 15.

LOMBALGIA E CERVICALGIA.
Se as dores do nosso doente so essencialmente limitadas coluna lombar ou cervical, estamos num terreno que exige um raciocnio clnico e uma abordagem diagnstica muito prprios. Nesta situao, devemos, antes de mais, garantir que o problema no tem reflexos em outras reas, nomeadamente viscerais. Nessa altura, entramos, psicologicamente, no Mode cervicalgia ou lombalgia, seguindo a estratgia delineada nos captulos 7 e 11, respectivamente.

SNDROMA ARTICULAR.
A sndroma articular sugerida pelo interrogatrio e confirmada pelo exame objectivo, com eventual apoio de exames complementares. Os elementos clnicos sugestivos de artropatia foram apresentados acima (monoartropatia). A sua presena e verificao em diferentes articulaes que constituir, obviamente, a base para falarmos de oligoartropatia ou poliartropatia. A distribuio das articulaes afectadas decisiva no estabelecimento do diagnstico diferencial quanto ao tipo especfico de artropatia em causa (segundo passo). O nmero e distribuio das articulaes afectadas no aleatrio, antes seguindo um certo nmero de padres tpicos. Os sinais e os sintomas de artropatia so comuns nas vrias localizaes, mas a sua apreciao exige adaptao da tcnica semiolgica a cada rea articular. Desta forma, s possvel avanar para um diagnstico mais fino depois de ter examinado todas as reas articulares, com a metodologia descrita nos captulos 7 a 14. Note-se, desde j, que a patologia articular pode ser classificada em dois tipos principais. Artropatias inflamatrias (artrites). Nestas situaes, a sinovial sede de um processo inflamatrio que determina sinais e sintomas sugestivos e que conduz destruio progressiva da cartilagem e do osso subcondral. So exemplos a artrite reumatide, a gota, a artrite sptica, etc. Artropatias degenerativas (artrose e doenas associadas). So caracterizadas por perda focal de cartilagem com reaco do osso subcondral. Pode surgir inflamao da sinovial, mas esta apenas ligeira e ocasional.

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A clnica d-nos os elementos essenciais distino dos dois tipos. Assim, partimos do diagnstico de artropatia com base nos indicadores apresentados para a monoartropatia. Sobre ele temos de considerar dois outros elementos: ritmo de dor e rigidez, e exame clnico articular.

Ritmo de dor e rigidez.

Nas artropatias degenerativas, a dor tende a seguir o chamado ritmo mecnico. A dor vai agravando com a utilizao continuada da articulao. O doente sente-se pior ao fim do dia ou aps algumas horas de marcha ou trabalho. O repouso conduz a alvio marcado, sendo rara a ocorrncia de dor durante a noite. Note que tambm nos mexemos de noite, pelo que o doente pode referir dor nocturna: importa ento saber se esta dor surge s quando o doente se mexe ou tambm quando est absolutamente parado e se possvel encontrar uma posio antlgica (tpica de ritmo mecnico). Pelo contrrio, nas artropatias inflamatrias, a dor tende a seguir um ritmo inflamatrio. O doente sente-se pior logo pela manh, aliviando a dor com a utilizao continuada da articulao. frequente a dor nocturna, que no depende de movimento e para a qual no existe posio antlgica. Todas as artropatias se podem acompanhar de rigidez articular (priso, emperramento) aps perodos de imobilidade articular prolongada. Esta rigidez cede com a utilizao repetida da articulao. O que distingue o ritmo mecnico do inflamatrio a durao da rigidez. Tipicamente, numa artropatia inflamatria no tratada, a rigidez matinal persiste por mais de 30 minutos, enquanto que na artropatia mecnica cede ao fim de 5~10 minutos. A rigidez ps-repouso (por exemplo, refeio) pode durar mais de 5 minutos na artropatia inflamatria, sendo de apenas alguns segundos na artropatia degenerativa (quadro 4.1.).

RITMO INFLAMATRIO Pior de manh. Melhora com o movimento continuado. Dor em repouso. Sem posio antlgica.
Quadro 4.1. Distino entre dor articular de ritmo inflamatrio e de ritmo mecnico.

RITMO MECNICO Pior ao fim do dia. Piora com o movimento continuado. Cede ao repouso. Com posio antlgica. Rigidez matinal de curta durao (< 10 minutos). Rigidez ps-repouso < 2~3 minutos.

Rigidez matinal prolongada (> 30 minutos). Rigidez ps-repouso > 5 minutos.

Verificados, com cuidado, pacincia e interrogatrio repetido estes aspectos, poderemos dizer que estamos perante artralgias de ritmo inflamatrio ou artralgias de ritmo mecnico, mas no ainda afirmar uma artrite ou uma artrose. Este diagnstico exige que avaliemos a presena de sinais inflamatrios articulares, ao exame objectivo.

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Exame clnico articular.

Ao exame objectivo a artrite caracterizada pela presena de tumefaco articular, de consistncia dura-elstica, j que traduz a sinovial inflamada e ingurgitada. Visto que a sinovial est limitada pela cpsula, esta tumefaco uniforme e ganha, nas articulaes superficiais, um aspecto fusiforme, globoso. Pelo contrrio, a tumefaco na artrose localizada e de consistncia ptrea, j que traduz a presena de ostefitos, projeces sseas na periferia da articulao. A palpao da superfcie ou da entrelinha articular durante o movimento pode revelar crepitao, prpria de artrose. Ambas as formas se podem acompanhar de derrame articular, clinicamente aprecivel. A palpao da entrelinha articular pode ser dolorosa, difusamente no caso de artrite e de forma mais pontual na artrose. A artrite aguda acompanha-se de aumento da temperatura local, por comparao com a articulao contralateral ou as zonas vizinhas. O rubor s raramente observvel, apesar de tudo. Note que a artrose pode ter pequenos surtos inflamatrios em que ganha caractersticas sugestivas de artrite. Em fases mais avanadas ou perante inflamao aguda, pode observar-se restrio dolorosa de movimentos activos e passivos. Na ausncia de leso de tecidos moles, a limitao

ARTRITE Tumefaco dura-elstica. Tumefaco fusiforme. Dor ao longo da entrelinha. Sem crepitao ou crepitao fina. Sinais inflamatrios. Sinais sistmicos frequentes. Qualquer articulao.

ARTROSE Tumefaco ptrea. Tumefaco pontual, irregular. Dor pontual na entrelinha. Com crepitao grosseira. Sem sinais inflamatrios (*). Ausncia de sinais sistmicos relacionados. Predomnio em articulaes de carga e mos.

Quadro 4.2. Elementos principais do exame objectivo em caso de artrite e de artrose. (*) A artrose pode acompanhar-se de sinais inflamatrios nos surtos de agudizao. Uma artrite avanada pode resultar em artrose secundria, associando caractersticas de ambas as situaes.

idntica com ambos os tipos de mobilizao (quadro 4.2.). Os exames complementares, com destaque para os reagentes de fase aguda e a radiologia, permitiro reforar o diagnstico e esclarecer dvidas restantes. Se a dor tem ritmo inflamatrio e observamos sinais inflamatrios articulares, podemos falar, com propriedade, de artrite e limitar o diagnstico diferencial subsequente a este tipo de patologia. At que demonstremos inflamao articular, deveremos falar apenas de artralgias de ritmo inflamatrio, mantendo em aberto as hipteses de dor deste tipo, sem artrite. O segundo passo de diagnstico diferencial, entre os diversos tipos de artrose e de artrite, apresentado nos captulos 16 e 17.

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SNDROMA OSTEOPORTICA.
A sndroma osteoportica merece um destaque no esquema de raciocnio do mdico 1. Embora se trate de uma doena ssea, no a integramos na sndroma ssea por duas ordens de razes: 1. a osteoporose uma doena extraordinariamente frequente; 2. o tempo ideal de interveno antes da ocorrncia de sintomas, isto , s a podemos identificar pela valorizao de factores de risco para a doena. Trata-se idealmente de pensar na doena antes que ela se manifeste. Isto exige ponderao dos factores de risco e interveno pr-activa do mdico. As manifestaes da osteoporose, fracturas sseas por trauma mnimo, so j tardias e indicam que perdemos o tempo ptimo de interveno preventiva. O quadro 4.3. apresenta as principais condies de risco para osteoporose ou manifestaes que nos devem levar a considerar esta sndroma.

Na presena de factores de risco Mulher ps-menopusica. Menopausa precoce. Menarca tardia. Baixo peso e baixa estatura. Corticoterapia prolongada. Sedentarismo acentuado. Ingesto escassa de lacticnios.
Quadro 4.3. Quando pensar em

Na presena de manifestaes Sempre que um doente, de qualquer idade, apresente histria de fractura de baixo impacto, isto , causada por queda de altura inferior sua estatura, quer esta se manifeste clinicamente, quer seja um achado radiolgico, como em Rx. da coluna. Sempre que uma radiografia ocasional revelar suspeita de baixa massa ssea (osteopenia radiolgica).

osteoporose?

Doenas causadoras de osteoporose: mal-absoro, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo; alcoolismo crnico; doena heptica

A abordagem adequada do problema assim definido apresentada no captulo 26.

SNDROMA SSEA.
As dores de origem exclusivamente ssea so raras na prtica corrente. Podem surgir em associao a tumores sseos (primitivos ou metastticos), a doenas metablicas (como, por exemplo, a doena ssea de Paget) ou a inflamao do peristeo. So, em regra, descritas como dores profundas, mal localizadas, contnuas, diurnas e nocturnas, sem relao com o movimento. So mais frequentes ao nvel da coluna, da bacia e dos segmentos proximais dos membros. O exame local , em regra, normal. Na ausncia de sugesto de dor referida, h que promover exames complementares dirigidos a este tipo de patologia (vd. captulo 27) .
1

Como ver, o uso da palavra sndroma , aqui, algo abusivo, j que, em regra, no existem sintomas. Usamo-la, contudo, por clareza de expresso.

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SNDROMA MUSCULAR.
O envolvimento patolgico dos msculos (inflamatrio ou metablico) traduz-se mais frequentemente por perda de fora, com predomnio proximal e atrofia muscular. O predomnio proximal ajuda a distingui-la da falta de fora por neuropatia, que tem predomnio claramente distal. Assim, o doente mioptico pode ter dificuldade em subir e descer escadas, levantar-se de uma cadeira baixa ou pentear o cabelo, mas apresenta um firme aperto de mo e capaz de caminhar em bicos de ps. O oposto sucede com o portador de polineuropatia. Em algumas miopatias, a falta de fora s se manifesta aps movimentos repetidos, sendo normal no incio. A atrofia muscular tambm varivel consoante o tipo de miopatia. Note-se que no raro que o doente reumtico refira ter falta de foras. Este sintoma tambm um acompanhante frequente dos estados depressivos. No inqurito, a falta de fora localizada (por exemplo, o p pendente) ser mais provavelmente significativa do que a generalizada. Contudo, em ambos os casos, a valorizao de falta de fora exige demonstrao pelo exame neurolgico. As dores nas massas musculares, espontneas ou despertadas pela palpao, so acompanhantes frequentes de sndromas inflamatrias gerais, como a gripe, mas podem tambm traduzir inflamao muscular (miosite) como parte de doenas reumatismais sistmicas (captulo 25). Estas ltimas situaes so bastante raras na prtica clnica no especializada. Manteremos presente, naturalmente, que os msculos podem estar alterados em consequncia de processos de outra localizao, nomeadamente nervosa e articular, conduzindo a atrofia por desuso. As dores originadas em articulaes so muitas vezes sentidas de forma algo difusa, envolvendo reas musculares da vizinhana. As dores referidas, descritas acima, so frequentemente referenciadas a reas musculares. O doente com fibromialgia (vd. captulo 15) descreve falta de fora muscular e dores generalizadas que podem envolver as massas musculares, sem qualquer alterao objectiva.

SNDROMA SISTMICA.
Todas as doenas reumticas inflamatrias podem ser acompanhadas de manifestaes extraarticulares, tradutoras de envolvimento de outros rgos e sistemas. O exemplo mais notvel oferecido pelo lpus eritematoso sistmico, que pode atingir praticamente todas as estruturas e funes do organismo. A pesquisa destas manifestaes clnicas extra-articulares , por isso, parte obrigatria da abordagem semiolgica do doente reumtico, especialmente se o inqurito preliminar sugere poliartropatia inflamatria. Se o no fizermos, correremos o risco de perdermos pistas diagnsticas essenciais ou de deixarmos sem tratamento leses potencialmente fatais. O quadro 4.4. apresenta as manifestaes extra-articulares mais frequentemente associadas a doenas reumticas.

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Manifestaes Constitucionais Febre. Perda de peso. Fadiga acentuada. Cutneo-mucosas Fotossensibilidade. Erupo cutnea. Prpura e lceras. Queda de cabelo. Aftas orais e genitais. Secura das mucosas. Olho vermelho. Balanite Serosas Pleurisia / derrame pleural. Pericardite. Fenmeno de Raynaud.

Doenas associadas (por ordem decrescente de frequncia) Lpus eritematoso sistmico. Esclerose sistmica progressiva. Artrite reumatide. Doena mista do tecido conjuntivo. Vasculites... Lpus eritematoso sistmico. Artrite reumatide. Artrite psoritica (psorase). Sndroma de Sjgren. Esclerose sistmica progressiva. Artrites reactivas. Doena de Behet e outras vasculites.

Doenas do tecido conjuntivo.

Fenmeno de Raynaud idioptico. Esclerose sistmica progressiva. Lpus eritematoso sistmico...

Disfagia. Dispneia. Edema dos membros inferiores e HTA.

Quadro 4.4. Principais manifestaes sistmicas associadas a doenas reumticas.

Esclerose sistmica progressiva. Doenas do tecido conjuntivo. Doenas do tecido conjuntivo. Doenas do tecido conjuntivo. Miosite e sndromas de sobreposio.

Adenopatias. Fraqueza muscular.

Em muitos doentes, estas manifestaes acompanham um quadro de poliartrite, que poder constituir a base do nosso diagnstico diferencial subsequente. Noutros, predominam as manifestaes extra-articulares, por vezes discretas, mas associadas, que importa sempre valorizar, sobretudo se surgem em jovens. ento fundamental que saibamos reconhecer a sua possvel associao a uma doena do tecido conjuntivo, pondo em marcha um processo de diagnstico diferencial assente no conceito de sndroma sistmica (vd. captulo 25). A identificao destas sndromas constitui um primeiro passo para o diagnstico diferencial. Retomando a nossa analogia entre o diagnstico diferencial e uma visita a uma cidade, poderamos dizer que, identificada a sndroma, sabemos em que bairro nos encontramos e no estaremos longe do nosso objectivo final: um diagnstico preciso, isto , uma casa nesse bairro. Tal como muitos caminhos vo dar a Roma, muitas vias podem ser seguidas para chegar ao diagnstico preciso, consoante as manifestaes predominantes numa doena sistmica. Note porm que no possvel saltar etapas sem correr o risco de erro. Os diagnsticos, quer da sndroma, quer da doena, exigem sempre um interrogatrio completo e bem orientado e no ser possvel sem o exame cuidado (loco-regional) de todas as reas que so sede de sintomas. No se esquea de examinar tambm as reas cujo envolvimento possa ser relevante, mesmo que no sejam referidos sintomas. Essa metodologia apresentada nos trs captulos seguintes.

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