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ARTCULO

ESPAOL

Relevancia del diagnstico odontopeditrico en las lesiones orales de los trastornos alimenticios: anorexia y bulimia
Cristina Cardoso, Guadalupe Villaln, Myriam Maroto Edo, Elena Barbera Leache

efinicin y criterios de diagnstico de trastornos alimenticios. La anorexia se define como una aversin a la comida debido a causas psicolgicas con prdida de apetito, que llevan a una prdida de peso severa.1 Se pueden distinguir dos tipos de anorexia, segn el momento del comienzo: ocurrencia pre-pubertad y post-pubertad. Las principales caractersticas de la anorexia son: evitar la comida,2-4 peso bajo (15% a 30% menos del peso normal, o valor sano);2-5 una imagen corporal distorsionada,5 preocupacin con caloras, miedo de ganar peso; vmitos, purga y ejercicio excesivo; amenorrea2,5 y prdida del inters sexual (en mujeres).2 La bulimia se define como el perpetuo y voraz apetito para comida en grandes cantidades,2-6 como resultado del aumento del hambre hasta un nivel mrbido.2 Las caractersticas de la bulimia son similares a las de la anorexia, pero los alimentos son consumidos en gran cantidad y el vmito es autoinducido.24,6-8 Tambin es frecuente que este tipo de pacientes utilice laxantes o diurticos.1 En los dos casos los sntomas psicolgicos son una excesiva preocupacin con el aspecto fsico, miedo de quedar gordo y una baja autoestima.2,4,5,8 Estos pacientes presentan con frecuencia callos en la

RESUMEN

La bulimia nerviosa es una enfermedad psiquitrica severa que puede llevar al fallecimiento del paciente. La edad de presentacin cada vez es ms temprana, describindose casos a los 8 aos de edad e incluso antes. Las caractersticas de la enfermedad hacen que la afectacin sea multiorgnica. Las lesiones en la cavidad bucal pueden ser muy manifiestas, difciles de esconder y fciles de explorar, por lo que el odontlogo puede ser el primer profesional de la salud capaz de sospechar que un nio presenta trastornos alimenticios, a pesar de que, como es sabido, estos pacientes buscan tratamiento por ello muy pocas veces. El profesional debe estar atento a las seales de la enfermedad y ser muy cuidadoso en el delicado manejo de la situacin para as ayudar en el pronstico. Segn la edad del nio, deber informar a los padres de su sospecha y, en todo caso, ha de informar y aconsejar al paciente en las medidas preventivas y mtodos de intervencin para el control de los efectos a nivel dentario producidos por los disturbios alimenticios. Se debe proceder al diagnstico diferencial de estos trastornos con otros como el reflujo gastroesofgico, la utilizacin en exceso de comidas y bebidas cidas, as como numerosas enfermedades menos comunes. Palabras clave. Bulimia, bulimia nerviosa, desrdenes de alimentacin.
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EDC
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E N TA L

Artculo original para la edicin espaola de JADA. Aprobado por el Comit Editorial de dicha edicin, no revisado por el Comit de la edicin original.

La Dra. Cristina Cardoso es colaboradora del equipo investigador del Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatologa IV, Facultad de Odontologa, Universidad Complutense de Madrid. La Dra. Guadalupe Villaln es colaboradora del equipo investigador del Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatologa IV, Facultad de Odontologa, Universidad Complutense de Madrid. La Dra. Myriam Maroto Edo es profesora asociada. Miembro del equipo investigador del Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatologa IV, Facultad de Odontologa, Universidad Complutense de Madrid. La Profa. Dra. Elena Barbera Leache es catedrtica. Directora del equipo investigador del Programa de Atencin Odontolgica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatologa IV, Facultad de Odontologa, Universidad Complutense de Madrid.

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U A D A

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parte posterior de la mano y dedos, por introduccin en la boca para inducir el vmito, denominndose seal de Russells.4 El gran impacto de la anorexia y bulimia en la cavidad oral resulta de la presencia de cidos estomacales en la boca originados por la autoinduccin, crnica y frecuente, del vmito.3 Hay muchas teoras sobre las causas de la anorexia y bulimia. Algunos investigadores creen que la causa puede ser un trastorno hormonal o una disfuncin del hipotlamo. Otros investigadores argumentan que la anorexia y la bulimia se producen como un medio de enfrentarse a la depresin y a sentimientos de indefensin. Segn este punto de vista, los anorxicos y los bulmicos intentan demostrar un control sobre el entorno, mostrando que tienen dominio sobre su propio (a) cuerpo.10
EPIDEMIOLOGA

equipo multidisciplinar son la mejor esperanza para la recuperacin de estos disturbios alimenticios.
EFECTOS DENTARIOS DE LOS DISTURBIOS ALIMENTICIOS

Erosin dentaria. Es la manifestacin oral ms comn y ms dramtica de la regurgitacin crnica tpica de los disturbios alimenticios.5 Es la prdida de estructura dentaria por procesos qumicos donde no intervienen bacterias6,9 (Figura 1a y b). Se acepta generalmente que tarda cerca de dos

(b)

Figura 1 (a y b). Vista derecha (a) e izquierda (b) de las desmineralizaciones presentes en las superficies vestibulares de un paciente con disturbios alimenticios.

Hoek y Hoeken presentaron estudios donde afirman que la incidencia de casos de anorexia es de 0,03% en las mujeres y que la de bulimia es de 1% en mujeres y de 0,1% en hombres. Segn otros autores, la anore(b) (a) xia se encuentra principalmente en pacientes Figura 2 (a y b). (a) Superficie palatina de los incisivos centrales superiores de un nio de 8 aos que presentaba desmineralizaciones por alteraciones alimenticias. (b) Vista vestibular en la que se puede obcaucasianos de clase soservar el inicio de erosin en los incisivos laterales. cial media-alta. El ratio sexual es de aproximadamente 10 mujeres para 1 hombre.1-4,6 La edad aos hasta que sea clnicamente aparente.5 La media de presentacin de la anorexia es de 16 erosin dentaria afecta no slo a las superficies aos y de 25 para la bulimia.3,4,6 La bulimia es el palatinas sino tambin a las vestibulares (Figura trastorno alimenticio ms comn actualmente 2a y b). Es principalmente atribuida a vmitos retratado por psiclogos y psiquiatras. Como frepetidos,2,3,8 as como ocurre en virtualmente todos cuentemente los disturbios alimenticios no son relos pacientes vomitadores, pero rara vez en los conocidos ni documentados, es difcil determinar que no vomitan de forma continuada.2,4 El vmito 7,3 el nmero real de casos. La duracin media de baja temporalmente el pH de la boca y el esmalte estas enfermedades es de hasta 6 aos, 4,10 con dentario empieza su erosin en niveles de pH infeuna significativa tasa de mortalidad (4-20%) por riores a 5,2. La sucesiva desmineralizacin y disocomplicaciones mdicas y suicidio en casos de anolucin debida a los vmitos puede originar la total rexia, y en casos de bulimia la muerte es una conprdida del esmalte y, con el tiempo, puede envolsecuencia rara y presenta un mejor pronstico.4 ver tambin la dentina y el cemento (Figuras 3 y La deteccin temprana y la intervencin de un 4). La erosin dentaria asociada con el vmito reJADA, Vol. 2 N 5 Octubre 2007 299

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Figura 3. Paciente muy joven con erosin generalizada en las superficies vestibulares de los dientes.

petido frecuentemente origina un estrechamiento de los bordes incisales de los incisivos (Figura 2b), mordida abierta anterior, prdida de dimensin vertical, sobreerupcin compensatoria de los dientes antagonistas y aumento de la sensibilidad dentaria.3,7,10 Los episodios de consumo abundante de comida y autoinduccin de vmito son seguidos frecuentemente de un cepillado dentario vigoroso,6,8 lo que puede originar futuras prdidas de tejido duro de las superficies dentarias.8 Las erosiones tambin se asocian con disturbios en el flujo salivar y calidad de la dieta. Las erosiones directamente relacionadas con los vmitos se localizan en la superficie lingual de dientes mandibulares y superficies palatinas de dientes maxilares anteriores2,3 (Figura 2a). La erosin dentaria que surge del consumo excesivo de cidos o de bebidas carbonatadas es un riesgo comn para pacientes con disturbios alimenticios.2,8 La erosin severa puede originar sensibilidad dentaria (Figura 4). Caries dentaria. La actividad de caries en pacientes con disturbios alimenticios parece ser tan variable como en la poblacin en general2,5 y no est claro que sea mayor en estos pacientes que en la poblacin en general.4 Sin embargo, en pacientes con caries activa, el ritmo al que se desarrollan nuevas caries hace con que el tratamiento sea virtualmente imposible. Algunos autores han encontrado valores ms bajos de CAO en pacientes con anorexia que en pacientes control. Los autores han atribuido estos valores a la mejor higiene oral que presentan los pacientes con disturbios alimenticios debido al vmito frecuentemente seguido de cepillado dentario.5,4 Microbiologa. Pocos estudios evalan la microflora oral en pacientes con disturbios alimenticios. La disminucin del pH intraoral frecuente despus del vmito inducido puede, tericamente, manifestar un cambio en la flora normal a un tipo
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ms cido. Algunos autores no han encontrado diferencias entre la cantidad de colonias de Streptococcus mutans y lactobacilos en pacientes anorxicos, bulmicos o grupo control. Sin embargo, los autores no hicieron referencia de qu muestra utilizaron: placa o saliva.4 Enfermedad periodontal. Las evidencias de enfermedad periodontal en pacientes con disturbios alimenticios son dudosas2,4 y raramente encontradas porque la mayora de estos pacientes son relativamente jvenes;3 aun as, algunos autores han encontrado diferencias entre el estado del periodonto de pacientes con trastornos alimenticios y el grupo control.2 Es frecuente encontrar alteraciones indicativas de gingivitis en pacientes con bulimia, pero no necesariamente de periodontitis. En pacientes vomitadores frecuentes, las papilas interdentarias se encuentran frecuentemente hipertrficas como resultado de la constante irritacin del vmito cido7 y tambin como resultado de la xerostoma y deficiencia nutricional.3 El estado gingival puede estar afectado por medicamentos prescritos por cuestiones psicolgicas. Algunos de estos son anticolinrgicos que originan xerostoma,2,5 as como papilas hipertrficas. Estos tejidos no presentan sangrado por sondaje ni prdida de adherencia. Mucosa oral. Trauma de la mucosa, particularmente de la faringe y paladar blando, es casi reconocido universalmente como secuela de disturbios alimenticios. Algunos autores creen que esto es debido a la utilizacin de objetos para inducir el vmito.3,5 La queilitis angular ha sido descrita en pacientes con disturbios alimenticios como resultado de deficiencias nutricionales3-5 y trauma.3,5 Lesiones mucosas, como las inducidas

Figura 4. Detalle del incisivo superior izquierdo en el que se aprecia la erosin, el esmalte desmineralizado y la dentina blanda visible en la superficie vestibular.

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por trauma, son con frecuencia infectadas secundariamente por organismos Candida. Todas las formas de candidiasis oral se asocian con deficiencias nutricionales y los pacientes con disturbios alimenticios son pacientes comprometidos de forma nutricional que presentan frecuentemente lesiones por Candida en la mucosa oral. Glndulas salivares. Sialadenosis e hinchazn de las glndulas salivares3,5,6,7 son rasgos presentes en algunos pacientes con disturbios alimenticios, pero no en todos. Existe una concordancia en que la hinchazn afecta predominantemente a la glndula partida,3-5 sea uni o bilateralmente.3,5 El aumento de las glndulas salivares parece ocurrir en individuos que purgan por vmito y no en aquellos con disturbios alimenticios que purgan por algn otro mtodo. Las glndulas afectadas se suelen presentar blandas a la palpacin ycon frecuencia dolorosas. Flujo salivar, composicin de la saliva y estructura de los tejidos dentales. La saliva neutraliza el cido gstrico y disminuye la duracin de una exposicin perjudicial.6 Un flujo salival disminuido y xerostoma han sido descritos en pacientes con bulimia que vomitan frecuentemente,2,3,5,6 lo cual, segn otros autores, se aplica al flujo salival en reposo, porque el flujo salival de saliva estimulada se encuentra dentro de los valores normales.4 Medicamentos antidepresivos usados en tratamiento de bulimia y anorexia, as como de depresin y ansiedad, pueden tambin originar xerostoma.3 Algunos autores han demostrado que los valores del pH de la saliva eran ms bajos en pacientes con bulimia que no vomitaban frecuentemente, observndose tambin alteraciones en el contenido de calcio y fosfato en los tejidos dentarios y saliva. El pH de la saliva es importante porque un pH bajo predispone la desmineralizacin del esmalte dentario y proporciona el crecimiento de microorganismos productores de cidos como el Streptococcus mutans, lactobacilos y Candida spp.5 En otros estudios no ha sido encontrada ninguna diferencia en la composicin qumica de la saliva en pacientes con bulimia y pacientes control.2 En pacientes con disturbios alimenticios se encuentran alteraciones cuantitativas de saliva ms frecuentemente que alteraciones cualitativas.5
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA PACIENTES CON TRASTORNOS ALIMENTICIOS Y EROSIN DENTARIA

Flor. Segn la mayora de los autores los pacientes vomitadores deberan enjuagarse a diario con flor, ya que ayuda a endurecer el esmalte

frente a la disolucin cida.7 Los dentfricos con flor y los geles de fluoruro de sodio con pH neutro pueden aplicarse tpicamente para aumentar la resistencia de las superficies dentarias a la disolucin cida8,10-14 y tambin como forma de disminuir la sensibilidad dentaria y el riesgo de futuras caries.10 Hay autores que aconsejan el uso de pasta de dientes con flor como agente de pulimento.7 Cepillado. Despus del vmito en pacientes bulmicos es frecuente un cepillado vigoroso6 debido a que son muy escrupulosos con su higiene oral, pero se debe tener en cuenta la abrasin que provocan los cepillos y la pasta dental, puesto que pueden contribuir a un mayor desgaste dentario (Figura 2b). En un estudio realizado por Davis y Winter se afirma que la combinacin de abrasin y erosin presenta una tasa ms elevada de desgaste dentario que en los casos en que se presentan cada uno por separado.8 Algunos autores afirman que los pacientes no deberan cepillarse los dientes hasta una hora despus del vmito,7,8 pero que es de crucial importancia que enjuaguen la boca justo despus del vmito para reducir la acidez y disminuir la prdida de esmalte.7 Por otro lado, otros autores afirman que no fue encontrada en sus estudios ninguna relacin entre la erosin dentaria e higiene oral.5 Los profesionales deben aconsejar a sus pacientes mtodos apropiados de cepillado dentario,7,8 con cepillos suaves, para evitar la prdida de esmalte dentario.7 Milosevic propone que se realice un cepillado suave con una pequea cantidad de un agente desensibilizante o pasta de bicarbonato despus del vmito.4 Los profesionales debern aconsejar tambin la utilizacin de un raspador lingual para as remover los residuos cidos que se alojan en las papilas linguales despus del vmito.7 Xylitol y chicles. Para aumentar el flujo salival los pacientes deben ser informados de los posibles beneficios del consumo de chicles4,7,8 y caramelos de menta sin azcar (mints) despus del vmito, especialmente los que tienen xylitol aadido.7 Adems, el uso de chicles puede tener tambin algn beneficio ms, por el factor de que estos pacientes suelen presentar caries dentaria. El flujo de saliva estimulada tambin aumenta la concentracin de iones de calcio, fosfato e hidroxilo en la boca, lo que potencialmente puede proporcionar una fuente de remineralizacin. Sin embargo, son necesarios ms estudios para comprobar que una superficie erosionada se puede remineralizar. El xylitol, siendo un agente bacteriosttico puede tambin tener un papel importante en la prevenJADA, Vol. 2 N 5 Octubre 2007 301

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desmineralizacin del esmalte. El cepillado debecin de caries en pacientes susceptibles.8 Sundara ser realizado, como mnimo, treinta minutos ram y Bartlett8 afirman que apenas existe un riesgo bajo de que las superficies erosionadas, reciendespus del vmito y del enjuague con flor y temente debilitadas por los cidos, sean ms sussiempre con un cepillo suave. En los casos donde ceptibles de desgaste verifiquemos la exisdentario por la accin tencia de lesiones del de la masticacin de esmalte por erosin chicles. cida y que, por su loQueso. Los alimencalizacin y extentos no cidos y que no sin, originen sensibicontienen azcares lidad o presenten aadidos, como el queriesgo de caries, se so, las frutas y los vedebe realizar la progetales, son importanteccin de dichas sutes para una buena saperficies segn la lud oral y general.7 La edad del paciente y ingestin de algunos tipo de lesin. En esquesos (p. ej., queso tos casos es necesario Cheddar) proporciona realizar revisiones 5. Restauraciones extensas y antiguas realizadas en las superfila rpida recuperacin Figura frecuentes, principalcies palatinas de los incisivos permanentes en un paciente con trastornos del pH de la placa des- alimenticios mantenidos durante aos. Se aprecia el deterioro de las mis- mente en los pacienmas ocasionado por el mantenimiento de la enfermedad. pus de un ataque cites en los que se verido, funcionando el quefique la persistencia so como un reservorio de iones de calcio y fosfato.8 del vmito, por riesgo de filtraciones y/o nuevas Enjuagues alcalinos. Se debe aconsejar a los lesiones (Figura 5). pacientes con disturbios alimenticios que pueden El profesional deber tambin valorar el conoreducir el dao dentario, por la neutralizacin de cimiento del paciente en lo relacionado con su enlos cidos del contenido gstrico, con la realizafermedad y estimar si ste se encuentra receptivo cin de un enjuague inmediatamente despus del a un tratamiento mdico multidisciplinar.I vmito.6,8 Algunos autores afirman que estos pa1. Kavoura V, Kourtis S, Zoidis P, Andritsakis D, Doukoudakis A. cientes deberan enjuagarse la boca con una mezFull-mouth rehabilitation of a patient with bulimia nervosa. A case recla de bicarbonato sdico y agua, neutralizando port. Quitessence Int 2005;36:501-10. 2. Burkhart N, Roberts M, Alexander M, Dodds A. Communicating efas el cido clorhdrico del estmago, que es el que fectively with patients suspecetd of having bulimia nervosa. JADA 6-8 lesiona el esmalte. Si los pacientes no tienen bi2005;136:1130-7. 3. Frydrych A, Davies G, McDermott. Eating disorders and oral carbonato sdico accesible deberan enjuagarse health: a review of the literature. Australian Dental Journal 4,6,7 con agua para minimizar la acidez. La leche y 2005;50:6-15. 4. Young W. Tooth wear: diet analysis and advice. International Denel fluoruro de sodio neutro tambin pueden utilital Journal 2005;55:68-72. 8,4 zarse como agentes anticidos. Otros estudios 5. Moor R. Eating disorder-induced dental complications: a case report. Journal of Oral Rehabilitation 2004;31:725-32. indican que, en pacientes con bulimia, los agentes 6. Christensen G. Oral care for patients with bulimia. JADA anticidos se deben mantener en la boca por un 2002;133:1689-91. 7. Sundaram G, Bartlett D. Preventive measures for bulimic patients tiempo, para minimizar la erosin provocada por with dental erosion. Eur J Prosthdont Res Dent 2001;9:25-9. 6,8 el vmito. 8. Milosevic A. Eating disorders and the dentist. British Dental Journal 1999;186:109-3. Adhesivo dentinario. En pacientes bulmicos, 9. Rytmaa I, Jrvinen V, Kanerva R, Heinonen O. Bulimia and tooth que presenten dentina expuesta, puede ser pruerosion. Acta Odontol Scand 1998;56:36-40. 10. Worchel A, Shebilske W. In: Psicologia. Fundamentos y Aplicadente proteger la superficie dentaria de daos ciones. 5 ed. Prentice Hall 1998; p. 380-2. adicionales recubriendo las reas erosionadas con 11. Moreno J, Barbera E, Andrs M. Una revisin del proceso desmineralizacin- remineralizacin. Rev Esp Estomatol 1983 Juluna fina capa de adhesivo dentinario.3,8 Ago;31(4):237-46.
PROTOCOLO DE ACTUACIN

En pacientes que utilizan el vmito como forma de purga se recomienda, de forma preventiva, realizar primero un enjuague con flor para aumentar el valor del pH en boca y as evitar la
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12. Barbera E, Moreno J. Estudio clnico sobre remineralizacin de caries de esmalte. Rev Esp Estomatol 1983 Sep-Oct;31(5):311-24. 13. Barbera E, Moreno J, Rioboo R, Lpez M, Traves M, Gonzlez Y. Estudio de las consecuencias bucodentarias del sndrome txico epidemiolgico. Rev Sanid Hig Publica (Madrid) 1985 Jul-Ago;59(7-8):815-33. 14. Barbera E, Domnguez M, Maroto M, Surez-Clua M. Revisin del uso de los agentes tpicos en el control de la caries dental: Clorhexidina. Bol Med Hosp Infant Mex 2002 Nov;59:739-43.