Ministre charg de la mer et des transports

N 14673*01

CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE DES CANDIDATS

AU TITRE DE CONDUITE DES BATEAUX DE PLAIS ANCE A MOTEUR (Dcret n 2007-1167 du 2 aot 2007 modifi, Arrt du 28 septembre 2007 modifi)

Le prsent certificat doit tre tabli depuis moins de six mois la date de dpt du dossier. Le candidat et le mdecin consultant prennent connaissance des dispositions rglementaires figurant au dos Rserv au mdecin consultant Je soussign(e), docteur en mdecine, .............................................................................................. .............................................................................................. Certifie avoir examin ce jour Nom : ................................................................................... Prnom : ............................................................................... Je dclare que l'intress(e) : satisfait ne satisfait pas satisfait sous rserve(s)* aux conditions d'aptitude physique requises par les textes en vigueur. * Si cette case est coche, les rserves ci-dessous seront reportes sur le titre de conduite 1. Port d'une correction optique et paire de verres correcteurs de rechange. 2. Port d'une prothse auditive. 3. Port d'une prothse de membre fonctionnellement satisfaisante. 4. Adaptation du systme de commande du moteur et de la barre pour les handicaps du membre suprieur. 5. Ncessit d'tre accompagn d'une tierce personne. Fait ................................................................................... Le ........................................................................................ Signature et cachet du mdecin consultant Adresse : ........................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... ......................................................................................... dclare avoir pris connaissance des dispositions rglementaires concernant les conditions d'aptitude physique requises pour se prsenter l'examen pour l'obtention du permis. s'engage respecter les prescriptions particulires qui sont reportes sur le permis dans le cas d'une aptitude physique satisfaisante sous rserve(s) . Mme Rserv au candidat M.

Nom : ................................................................................ Prnom : ............................................................................ N(e) le ............................................................................. A .......................................................................................

Fait ................................................................................ Le ..................................................................................... Signature du candidat

Le cas chant, dcision finale du mdecin des gens de mer

Les honoraires demands pour l'obtention de ce certificat ne font pas l'objet d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'information, aux fichiers et aux liberts, s'applique aux rponses faites ce formulaire par les personnes physiques. Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de l'organisme gographiquement dpendant o la demande t dpose.

CERTIFICAT MEDICAL
(Extrait de l'annexe VI de l'arrt du 28 septembre 2007 modifi relatif au permis de conduire des bateaux de plaisance moteur, l'agrment des tablissements de formation et la dlivrance des autorisations d'enseigner)

Conditions d'aptitude physique pour les candidats au permis de conduire les bateaux de plaisance moteur

Les conditions d'aptitude physique requises pour pouvoir se prsenter l'examen pour le permis sont les suivantes : 1 - Acuit visuelle minimale sans correction ou avec correction : 6/10 d'un oeil et 4/10 de l'autre ou 5/10 de chaque oeil. Verres correcteurs admis, sous rserve : - de verres organiques ; - d'un systme d'attache de lunettes ; - d'une deuxime paire de lunettes de rechange bord. Lentilles pr-cornennes admises sous rserve : - de port de verres protecteurs neutres par dessus les lentilles, pour engins dcouverts ; - d'une paire de verres correcteurs de rechange bord. Les borgnes et amblyopes unilatraux peuvent tre autoriss conduire les navires de plaisance, sous rserve d'un minimum d'acuit visuelle de l'oeil sain de 8 / 10 sans ou avec correction. Les sujets prsentant cette acuit visuelle sans correction devront porter des verres protecteurs neutres sur les engins dcouverts. Pour les borgnes, le permis ne pourra tre dlivr qu'un an aprs la perte de l'oeil. 2 - Champ visuel priphrique : normal. Pour les borgnes et les amblyopes, contrle l'appareil de Goldmann obligatoire. 3 - Sens Chromatique : satisfaisant. Les sujets faisant des erreurs au test d'Ishihara devront obligatoirement subir un examen la lanterne de Beyne. 4 - Acuit auditive minimale : - voix chuchote perue 0,50 mtre de chaque oreille ; - voix haute 5 mtres de chaque oreille ; - prothse auditive tolre. 5 - 1 - Membres suprieurs (exigences pour se prsenter au permis) : Les fonctions de prhension des membres suprieurs ncessaires au pilotage du bateau doivent tre satisfaisantes. En cas d'infirmit ou d'amputation de l'un des membres suprieurs, le candidat pourra nanmoins tre dclar apte s'il est porteur d'une prothse fonctionnellement satisfaisante et si des modifications adquates ont t apportes au systme de commande du moteur et de la barre. 6 - 1 - Membres infrieurs (exigences pour se prsenter au permis) : Intgrit fonctionnelle des deux membres infrieurs ou intgrit de l'un des membres et appareillage mcanique satisfaisant de l'autre. Au cas o ces conditions ne seraient pas remplies, le candidat sera nanmoins autoris se prsenter l'examen au permis; en cas de succs, il ne pourra embarquer seul et devra tre accompagn d'une tierce personne ge d'au moins 16 ans, prsentant les conditions d'aptitude physique sans restriction. Il n'est pas ncessaire que cette tierce personne soit elle-mme titulaire du permis de conduire. 7 - Etat neuropsychiatrique et cardio-vasculaire : satisfaisant. 8 - D'une manire gnrale, toute affection faisant courir le risque d'une perte brutale de connaissance entranera l'inaptitude. Toutefois, les affections parfaitement bien contrles par le traitement, en particulier le diabte et la comitialit, pourront tre tolres. Elle feront l'objet d'un examen approfondi avant la dlivrance du certificat. 9 - En cas de difficult ou de contestation d'ordre mdical, le mdecin des gens de mer statue en dernier ressort, aprs avoir procd ou fait procder, aux frais du candidat, tous les examens qu'il juge ncessaires.