Detecci N

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo
Carrera de Posgrado de Especializacin en Dermatologa Ctedra de Dermatologa Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de Rosario Ao 2007
DETECCIN PRECOZ DEL MELANOMA CUTNEO
a!riel E" #alerni

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DETECCIN PRECOZ DEL MELANOMA CUTNEO
&ndice
Introduccin''''''''''''''''''''''''''""" Captulo I (spectos generales'''''''''''''''''''''''' Modelo de progresin del Melanoma Cutneo''''''''''''""""" Captulo II - Diagnstico clnico del Melanoma Cutneo Diagnstico clnico del Melanoma Cutneo ) eneralidades'''''''"" *nspeccin visual clnica''''''''''''''''''''""""""" Dermatoscopa'''''''''''''''''''''''''"" Diagnstico di+erencial entre lesin melanoctica , no melanoctica'''"" Diagnstico di+erencial entre lesin melanoctica !enigna , melanoma''" (nlisis de Patrones''''''''''''''''''''''" (lgoritmos diagnsticos''''''''''''''''''''"" Mtodo de (-CD de #toltz''''''''''''''''""""" Mtodo de los . puntos de (rgenziano''''''''''''' Mtodo de Menzies''''''''''''''''''''"" Criterios dermatoscpicos en localizaciones especiales''''''''" Criterios dermatoscpicos en situaciones especiales'''''''''"" Estructuras dermatoscpicas de los nevos melanocticos'''''''""" Monitoreo digital de lesin individual''''''''''''''''"" Fotogra+a corporal total'''''''''''''''''''''' *ntrumentos de diagnstico automatizado'''''''''''''''" /tras tcnicas no invasivas de diagnstico''''''''''''''""" Captulo III Identificacin de Factores de Riesgo *denti+icacin de Factores de Riesgo''''''''''''''''' 0esiones precursoras'''''''''''''''''''''''" Nevo displsico'''''''''''''''''''''''""" Nevo Melanoctico congnito''''''''''''''''''" 0entigo maligno'''''''''''''''''''''''"" Nevo azul celular''''''''''''''''''''''' Nevo de /ta 1 Nevo de *to'''''''''''''''''''"" Nevo #pilus'''''''''''''''''''''''''" Nevo de clulas epitelioides ,2o clulas +usi+ormes'''''''''""" Factores de Riesgo'''''''''''''''''''''''' E3posicin solar'''''''''''''''''''''''"" Fenotipo''''''''''''''''''''''''''"" Reaccin de la piel a la luz solar'''''''''''''''''" /cupacin , estatus social'''''''''''''''''''"" Presencia de nevos melanocticos''''''''''''''''""" nero , +actores 4ormonales''''''''''''''''''" Melanoma +amiliar''''''''''''''''''''''"" entica en el Melanoma Cutneo 4ereditario'''''''''''""" Conclusin'''''''''''''''''''''''''''""" Bibliografa'''''''''''''''''''''''''''" Pg. 2 Pg. 3 Pg. 6 Pg. 8 Pg. Pg. !2 Pg. !3 Pg. !6 Pg. !7 Pg. 2! Pg. 2! Pg. 22 Pg. 2" Pg. 2# Pg. 28 Pg. 2 Pg. 3# Pg. 37 Pg. 3 Pg. "0 Pg. "! Pg. "3 Pg. "3 Pg. "6 Pg. "8 Pg. " Pg. #0 Pg. #! Pg. #2 Pg. #" Pg. #" Pg. #8 Pg. #8 Pg. #8 Pg. # Pg. # Pg. 60 Pg. 6! Pg. 6" Pg. 6#
IN R!D"CCI#N 0a incidencia del Melanoma Cutneo se 4a incrementado sustancialmente entre todas las po!laciones caucsicas durante las 6ltimas dcadas" De!ido al aumento en la incidencia , a la consecuente mortalidad7 el Melanoma Cutneo representa una carga signi+icativa , creciente en la salud p6!lica$" El n6mero de casos de Melanoma en el mundo est creciendo ms rpido 8ue los de cual8uier otro cncer" El incremento anual en la tasa de incidencia vara entre distintas po!laciones7 pero en general7 4a estado en el orden del 5 al .9 por a:o para las po!laciones de piel clara de origen caucsico %" ;alores estimativos sugieren 8ue la tasa de incidencia de Melanoma se duplica cada $< a %< a:os" ( pesar de 8ue el Melanoma da cuenta slo del =9 de todos los cnceres dermatolgicos7 es responsa!le del ><9 de las muertes por cncer cutneo7 ,7 tan slo el $=9 de los pacientes con Melanoma metastsico so!revive despus de ? a:os5" El Melanoma Cutneo es una neoplasia potencialmente letal7 la cual tiene una alta c4ance de curacin si es detectada en una etapa temprana de la progresin del tumor" Por lo tanto7 esta!lecer un diagnstico precoz en una etapa pre1metastsica del desarrollo tumoral de!e ser la meta primordial de cual8uier estrategia de intervencin 8ue tenga como o!@etivo la reduccin de la mortalidad asociada al Melanoma Cutneo" El reconocimiento de potenciales precursores para el desarrollo de Melanoma Cutneo , de los distintos +actores de riesgo !asados en atri!utos 4istricos , en caractersticas +enotpicas constitu,en aportes de suma importancia en la deteccin temprana del Melanoma" 0a presente monogra+a tiene como o!@etivo la revisin , actualizacin de las lesiones precursoras7 +actores , conductas de riesgo , la identi+icacin , seguimiento de individuos con ma,or riesgo de padecer Melanoma C6taneo7 asi como la metodologa diagnstica7 disponi!le en la actualidad7 8ue nos asistir en la inspeccin de la piel en la !6s8ueda de posi!les melanomas , el reconocimiento de stos cuando se encuentran en una etapa temprana7 , por lo tanto7 cura!le"
CAPTULO I
A$pecto$ generale$ Modelo de progre$in del Melanoma Cutneo
$%&'C !% ('N'R$)'% El Melanoma Cutneo es una neoplasia crecientemente com6n7 enigmtica , potencialmente letal 8ue resulta de la trans+ormacin maligna de los melanocitos" 0os melanocitos derivan de la cresta neuralA durante la vida em!rionaria7 las clulas precursoras conocidas como melano!lastos migran a la mem!rana !asal de la epidermis ,7 menos +ecuentemente a la dermis , glndulas se!ceas" El Melanoma puede surgir a partir de melanocitos localizados en stos sitios , de melanocitos alterados llamados clulas nvicas7 o nevocitos7 en ciertas lesiones precursoras" 0a incidencia de Melanoma Cutneo se 4a estado incremetado de manera sostenida en las 6ltimas dcadas" El incremento en la +recuencia de Melanoma 4a sido vista en todo en mundo , est en el orden del 5 al >9 anual =" 0os (nlisis ms recientes de las estadsticas glo!ales 4an demostrado una prevalencia de 5.7. casos cada $<<"<<< 4om!res , %B7= casos cada $<<"<<< mu@eres en (stralia , Nueva Celanda7 en comparacin con $B75 casos cada $<<"<<< 4om!res , $$7. cada $<<"<<< mu@eres en los Estados Unidos" Este aumento en la incidencia de Melanoma se 4a sostenido a lo largo del tiempo7 en los Estados Unidos7 el riesgo de desarrollar Melanoma invasor a lo largo de la vida era de $ en $?<< en $B5?A en $BD<7 $ en D<<A en $BB%7 $ en $<?A en $BBD7 $ en >>A , $ en .? en %<<%A , podra alcanzar $ en ?< para el a:o %<$<" En (ustralia el riesgo vital de desarrollar Melanoma es7 actualmente7 $ en %? para los 4om!res , $ en 5= para las mu@eres" El Programa de #eguimiento7 Epidemiologa , Resultados Finales E%&&'( %ur)eillance( &pidemiolog*( and &nd 'e$ult$F del *nstituto Nacional del Cncer en los Estados Unidos 4a documentado un aumento del D$B9 en los diagnsticos anuales de Melanoma , del $D?9 en la mortalidad anual desde $B?< al %<<<" En !ase a stos datos se 4a!a propuesto 8ue en el %<<=7 un estimado de ??<<< estadounidenses reci!iran el diagnstico de Melanoma Cutneo , 8ue .B<< moriran como causa de la en+ermedad" De todos los cnceres en los Estados Unidos7 el Melanoma Cutneo se u!ica en el 8uinto lugar entre los 4om!res , sptimo entre las mu@eres7 , es la segunda causa ms importante en la prdida de a:os productivosA es tam!in el cncer ms com6n entre las mu@eres de %< a %B a:os de edad?" 0a media de la edad en la 8ue se diagnostica el Melanoma es ?5 a:os" Cada vez se diagnostica ms en @venes7 siendo ms +recuente en las edades medias de la vida" El Melanoma Cutneo es raro en la in+ancia , adolescencia7 constitu,endo el %9 de todos los tumores , menos del $9 de todos los melanomas" El <751<7=9 surge en ni:os7 en edad prepu!eral7 , el 51=9 en adolescentesD"
El n6mero de muertes por Melanoma Cutneo se 4a incrementado en la ma,ora de las po!laciones de piel clara en todo el mundo en la 6ltimas dcadas7 pero en menor medida 8ue la tasa de incidencia" 0a tasa de muerte por Melanoma contin6a incrementndose ms rpido 8ue la tasa de muerte de la ma,ora de los cnceres7 e3ceptuando el 0in+oma no GodgHin7 el cncer de pulmn en la mu@er , el cncer de testculo" Entre $B?? , $B>=7 la mortalidad por Melanoma Cutneo 4a ido en aumento en adultos @venes E%<1== a:osF as como en las po!laciones de mediana edad E=?1D? a:osF en la ma,ora de los pases europeos7 Estados Unidos7 (ustralia , Nueva Celanda7 con una tasa de incremento del % al =9 anualmente" (nlisis de los datos de la /rganizacin Mundial de la #alud sugieren 8ue las po!laciones estn actualmente en di+erentes posiciones en la curva epidmica de mortalidad" En algunos pases EE"E"U"U"7 (ustralia7 pases nrdicos7 Reino Unido7 CanadF7 en estudios de co4orte recientes7 se 4a reportado una moderacin o esta!ilizacin de las crecientes tendencias en mortalidad7 mientras 8ue en otros pases Epases del centro , sur de EuropaF se 4a o!servado un empinado incremento sin gran varia!ilidad" El anlisis de los datos de mortalidad de $> pases revel 8ue en el perodo $B>?1$BB?7 las tasas de mortalidad de Melanoma Cutneo a6n estn en ascenso en muc4os pases para los 4om!res de mediana edadA aun8ue en menor grado7 eran ms +avora!les en mu@eres de mediana edad , descendieron en adultos @venes en la ma,ora de los pacientes7 particularmente en el norte de Europa." ( pesar de la creciente incidencia7 a+ortunadamente 4a 4a!ido una signi+icativa me@ora concomitante en la tasa de so!revida a los ? a:os7 en $B=< era de =<97 en $B.? era de D.97 4a!iendo ascendido a >>7%9 para el perodo de $B>B a $BB=7 actualmente la tasa de so!revida a los ? a:os se supone ma,or a B<9 >" 0a me@ora en la tasa de so!revida puede ser atri!uda a la deteccin precoz del Melanoma Cutneo" 0as campa:as activas de educacin p6!lica 4an apuntado a alentar la deteccin temprana7 conduciendo al diagnstico de lesiones ms delgadas con me@or pronstico" De 4ec4o7 el grosor tumoral parece 4a!er disminudo con el tiempoB" 0a atencin de los pacientes con Melanoma Cutneo 4a su+rido un cam!io dramtico durante las 6ltimas cinco dcadas" En una creciente ma,ora de los casos7 el Melanoma Cutneo est siendo descu!ierto en una +ase pre1metstasica de la progresin tumoral" 0a ma,ora de los pacientes son tratados en +orma am!ulatoria con un mnimo de inconvenientes , costo econmico7 , modestos mrgenes de re1e3cisin 4an reemplazado ampliamente a las mutilantes intervenciones 8uir6rgicas 8ue +ueran indicaciones de rutina slo = dcadas atrs" El estudio 4istopatolgico del tumor primario es el procedimiento de estadi+icacin ms
ampliamente metastsica$<"
usado para determinar
8uin po!a!lemente
desarrollar
en+ermedad
0os es+uerzos para reducir la incidencia del Melanoma Cutneo se 4an en+ocado en la identi+icacin , seguimiento de personas de alto riesgo , en la promocin de la proteccin solar" 0as personas de piel clara7 8ue se !roncean con di+icultad7 ru!ios o pelirro@os7 o de o@os azules tienen una ma,or riesgo de su+rir Melanoma 8ue la po!lacin general" 0a presencia de muc4as lesiones pigmentadas7 inclu,endo pecas , nevos clnicamente tpicos o atpicos7 tam!in se asocia a un incremento del riesgo de melanoma" (un8ue algunos nevos son precursores de Melanoma7 ms +recuentemente son marcadores de un riesgo incrementado" 0a e3posicin solar intermitente , las 8uemaduras solares severas7 especialmente durante la ni:ez7 , el uso de camas solares 4an sido asociados a un ma,or riesgo de Melanoma Cutneo$$" El antecedente de un Melanoma Cutneo previo se asocia a un riesgo elevado de padecer un segundo melanoma primario" (nlisis recientes 4an demostrado 8ue la tasa de Melanomas su!se8uentes entre personas con 4istoria de Melanoma era diez veces ma,or 8ue la tasa de incidencia para un primer Melanoma entre la po!lacin general" Ms a6n7 el perodo de ma,or riesgo corresponde a los dos primeros a:os despus del diagnstico" 0os pacientes con una +uerte 4istoria +amiliar de Melanoma , m6ltiples nevos clnicamente atpicos constitu,en la po!lacin de ma,or riesgo de padecer Melanoma Cutneo" Mutaciones 4ereditarias en los genes CD+,2A , CD+"7 las cuales 4an sido documentadas en algunas +amilias con Melanoma 4ereditario7 con+ieren de un D< a un B<9 de riesgo de Melanoma a lo largo de la vida" (un8ue se dispone comercialmente de prue!as genticas para Melanoma 4ereditario7 actualmente son consideradas 4erramientas de investigacin , no se recomiendan rutinariamente" De!ido a 8ue la piel es rpidamente accesi!le a la inspeccin visual directa7 el seguimiento de personas de alto riesgo es altamente recomenda!le" Como se di@o anteriormente7 los es+uerzos para reducir la incidencia de Melanoma Cutneo , la mortalidad asociada promueven el reconocimiento de lesiones precoces , el evitar la e3posicin solar$%"
>
M!D')! D' &R!(R'%I#N D') M')$N!M$ C" *N'! El Melanoma Cutneo es una neoplasia potencialmente letal caracterizada por un origen 4eterogneo7 desarrollndose de no)o en $? a D?9 de los casos Een piel IaparentementeJ normalF o en continuidad de una variedad de reconoci!les Ipotenciales precursoresJ melanocticos , nevomelanocticos en 5? a >?9 de los casos" ( pesar de 8ue sta neoplasia maligna puede desarrollarse en mem!ranas mucosas7 matriz ungueal7 , ocasionalmente en sitios internos ectpicos7 la vasta ma,ora de los casos metastsicos son el resultado directo de un tumor primario originado en la piel" ( e3cepcin de los tumores desarrollados en asociacin con nevos nevomelanocticos congnitos gigantes7 el los cuales el origen de la neoplasia maligna es no1epidrmico 4asta en %25 de los casos7 la gran ma,ora de los casos de Melanoma se desarrollan a partir de melanocitos en zonas +oto1e3puestas o +oto1protegidas7 de no)o7 o en continuidad con un precursor tumoral melanoctico identi+ica!le" El Melanoma Cutneo puede estar con+inado a la epidermis EMelanoma in $itu7 tam!in llamada +ase de crecimiento radial intraepidrmico del MelanomaF por un perodo de tiempo indeterminado antes de invadir la dermis EMelanoma invasorF" #i se lo e3tirpa en la +ase de crecimiento intraepidrmico Ein $ituF7 no e3iste posi!ilidad de metstasis" #i se diagnostica un tumor invasor , se e3tirpa 8uir6rgicamente cuando e3isten en la dermis melanocitos malignos como clulas aisladas o como nidos mu, pe8ue:os E+ase no tumorignica del Melanoma invasor7 tam!in llamada +ase invasiva del crecimiento radial del Melanoma CutneoF7 tampoco 4a, potencial metastsico" #i es 8ue el tumor progresa , uno o ms agregados tumorignicos7 ms grandes 8ue cual8uiera de los nidos en la epidermis7 eventualmente se desarrollan en la dermis7 com6nmente con mitosis +cilmente detecta!les" Ksta +ase de la progresin tumoral es conocida como +ase de crecimiento vertical o Melanoma Cutneo tumorgnico" 0a +ase de crecimiento vertical del melanoma cutneo se asocia con una alta posi!ilidad de desarrollar diseminacin regional o distal7 , posi!lemente muerte por +alla de rganos internos" 0a predeci!le secuencia de progresin tumoral7 inclu,endo una +ase de retraso7 a veces considera!le7 en el desarrollo de Melanoma invasor a partir de melanoma intraepidrmico7 , melanoma tumorignico invasor a partir de melanoma invasor no tumerignico7 permite la posi!ilidad del diagnstico precoz en una +ase pre1metastsica del desarrollo7 !asado en signos visi!les , eventualmente en sntomas sutiles$5" No se puede sa!er con seguridad cuales casos de los melanomas en +ase de crecimiento radial progresarn a en+ermedad tumorignica con capacidad metastsica !asados solamente en caractersticas clnicas e 4istolgicas del tumor primario" /casionalmente7 los tumores se desarrollan rpidamente , alcanzan tempranamente la +ase de crecimiento vertical dentro de
B
un perodo tan corto cono 5 a = semanas" Dic4os tumores7 usualmente las variedades nodulares de Melanoma Cutneo7 pueden aparecer clnicamente como una nueva ppula negra tan pe8ue:a como % a 5 mm de dimetro cuando se los reconoce7 eventualmente desarrollndose de no)o. Desa+ortunadamente7 tanto pacientes como mdicos com6nmente no sospec4an 8ue una lesin tan pe8ue:a es un tumor potencialmente letal7 , un perodo de tiempo crtico puede pasar antes de 8ue el tumor sea eventualmente reconocido como pro!lemtico , se !us8ue consulta mdica" (+ortunadamente7 en la ma,ora de los casos de Melanoma Cutneo e3iste una +ase de retraso tal en la progresin tumoral 8ue provee una ventana de oportunidad para el diagnstico precoz de en+ermedad pre1metastsica$=" No se conocen con precisin los +actores moleculares responsa!les de la rpida evolucin , progresin de los tumores altamente agresivos7 e3cepto por el 4ec4o de 8ue parecera e3istir una 4eterogeneidad de marcadores genticos asociados con la progresin maligna" (ctualmente no e3iste un marcador tumoral 8ue pueda predecir con certeza el potencial metastsico del Melanoma Cutneo" Gasta 8ue se disponga de mtodos ideales7 las lesiones sospec4osas re8uerirn e3tirpacin7 , valoracin pronstica en !ase a la mani+estaciones 4istolgicas del tumor primario" Procedimientos adicionales 1 !iopsia del ganglio centinela7 estudios por imgenes de rganos internos , test serolgicos1 para conocer la posi!ilidad de en+ermedad metastsica en pacientes 8ue no tienen signos o sntomas sospec4osos7 pueden ser de gran utilidad pero re8uieren anlisis de costo1!ene+icio para valorar el !ene+icio de so!revida"
$<
CAPTULO II
Diagn$tico Cl-nico del Melanoma Cutneo
II- DI$(N#% IC! C)+NIC! D' M')$N!M$ ('N'R$)ID$D'%, #e de!er considerar el diagnstico de Melanoma para todas las lesiones pigmentadas o cam!iantes de la piel" 0a creciente prevalencia de cncer de piel 4ace necesario 8ue todos los mdicos se +amiliaricen con la evaluacin de tumores pigmentados de la piel" 0os re8uisitos !sicos para el diagnstico cutneo son la !uena luz , la magni+icacin" El microscopio de super+icie EdermatoscopioF constitu,e un adelanto tecnolgico 8ue puede ser de gran utilidad para el dematlogo7 luego de reci!ir un entrenamiento adecuado" 0a evaluacin clnica de pacientes en los cuales 4a, sospec4a de Melanoma inclu,e la preparacin de una 4istoria clnica detallada7 una evaluacin de la lesin presentada7 un e3men de todas las lesiones pigmentadas de los pacientes7 la palpacin de los campos de ganglios lin+ticos con drena@e ,7 en algunos casos7 la microscopa de super+icie EepiluminiscenciaF para las lesiones dudosas u otros nevos dudosos$?" Usualmente7 los pacientes con Melanoma Cutneo tendrn una 4istoria de cam!io en el tama:o o el color de la lesin7 un cam!io en las caractersticas de su super+icie o la elevacin de parte de la lesin" (lternativamente7 tanto el paciente como sus +amiliares o amigos pueden notar 8ue la lesin pigmentada es distinta de otros nevos7 a6n cuando no e3isten cam!ios" Un Melanoma puede surgir de la piel sana o de un +oco pree3istente" Por lo general7 los cam!ios en un Melanoma se miden en meses" Una 4istoria !reve de cam!ios sugiere 4emorragia en la piel o in+lamacin7 mientras 8ue una 4istoria mu, prolongada indica 8ue se trata de una lesin !enigna" 0a 4istoria de los cam!ios transcurre7 generalmente7 durante % a D meses7 si !ien puede ser considera!lemente ms larga o corta" Usualmente7 el cam!io detectado es menor7 ,7 algunas veces7 est acompa:ado de prurito7 el cual puede ser intermitente" El prurito en un nevo no es signi+icativo en +orma aislada7 pero si se asocia a otras caractersticas clnicas dudosas7 puede ser un indicio a tener en cuenta" El sangrado de Melanomas precoces es raro" El dolor no constitu,e una caracterstica de los Melanomas primarios"
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II $ , IN%&'CCI#N -I%"$) C)+NIC$ El acrnimo $BCD para la deteccin de Melanoma +ue ideado 4ace ms de %< a:os para proveer al p6!lico general , a los pro+esionales de atencin sanitaria primaria de una 6til , recorda!le nemotecnia para a,udar en el reconocimiento temprano de Melanomas Cutneos potencialmente cura!les" 0os actualmente !ien conocidos parmetros de $simetra7 Bordes irregulares7 Color Evariedades de colorF7 , Dimetro ma,or a D mm son usados glo!almente en la educacin mdica , en la prensa no especializada para proveer parmetros simples para la evaluacin de lesiones pigmentarias de la piel 8ue podran re8uerir ser e3aminadas por un especialista" El e3men del especialista7 a su vez7 podra resultar en un anlisis ms en pro+undidad en !ase a dermatoscopa7 !iopsia7 o am!os$D" El acrmino (-CD +ue descripto en $B>?7 , en $BB57 +ueron presentadas ms meticulosamente las investigaciones !sicas para el (-CD$." Es de destacar 8ue las lesiones ulcerosas eran e3cludas en el anlisis inicial de!ido a 8ue se apunta!a a detectar caratersticas de Melanoma temprano" 0as lesiones pigmentadas 8ue +ueran ulceradas sin antecedente traumtico ,a seran altamente sospec4osas de melanoma avanzado , re8uiriran !iopsia sean cuales +ueren las otras caractersticas7 @usti+icando su e3clusin del anlisis" Por lo tanto7 el (-CD tena por +inalidad a,udar en la descripcin de un su!tipo de melanomas7 llamados inicialmente7 tumores delgados7 8ue de otra manera podran llegar a ser con+undidos con lesiones pigmentarias !enignas" Lam!in de!era destacarse 8ue los criterios +ueron dise:ados para asistir a los no1dermatlogos en la di+erenciacin entre nevos comunes , cncer7 , no para proveer un listado de las caractersticas del Melanoma" (lgunos investigadores 4an criticado los criterios (-CD en la teora , en la prctica" #e 4a se:alado 8ue los nevos atpicos , las 8ueratosis se!orreicas pueden compartir muc4as de las propiedades (-CD de los Melanomas" #in em!argo7 los criterios (-CD 4an sido veri+icados en m6ltiples estudios documentando su agudeza diagnstica en la prctica clnica" 0a sensi!ilidad , especi+icidad de stos criterios pueden variar cuando se los utiliza en +orma separada o en com!inacin7 , la sensi!ilidad va en descenso a medida 8ue aumenta la especi+icidad" (lgunos autores 4an investigado la varia!ilidad inter1o!servador , 4an reportado un moderado pero signi+icativo acuerdo en la ma,ora de las caractersticas clnicas7 inclu,endo !ordes irregulares , m6ltiples colores" 0a com!inacin de sensi!ilidad , especi+icidad con+ia!les @unto con adecuada concordancia inter1o!servador en la aplicacin de los criterios (-CD respaldan la creciente utilidad de ste instrumento diagnstico en la clnica mdica" De!e resaltarse 8ue no todos los Melanomas presentan los = criterios (-CD7
$=
sino 8ue es la com!inacin de stos lo 8ue permite interpretar las lesiones cutneas sospec4osas de Melanoma temprano$>" Mientras 8ue los criterios (7 -7, C de $B>? 4an sido ampliamente aceptados7 en los a:os recientes7 4a e3istido alguna controversia vinculada con reportes de una signi+icativa proporcin de Melanomas 8ue tenan un dimetro menor a D mm"7 lo 8ue 4a +orzado a reevaluar el criterio D$B" (ctualmente es poco clara cual es la proporcin de melanomas de dimetro menor a D mm7 , ms importante a6n7 8ue proporcin de lesiones pigmentarias de D mm o menos de dimetro son Melanomas" ;arios autores reportaron 8ue los melanomas de pe8ue:o dimetro varan del $ al 5>9 de todos los Melanomas invasores7 en reglas generales se estima 8ue slo menos del ?9 de los Melanomas invsores permanece con un dimetro menor a D mm" En !ase a esto7 no parecera 8ue disminuir el criterio Dimetro en el (-CD incrementara la sensi!ilidad del diagnstico de Melanoma sin comprometer la especi+icidad7 generando millones de !iopsias innecesarias" 0os costos7 la cicatrizacin de las intervenciones 8uir6rgicas7 , la ansiedad del paciente de!eran considerarse +rente a una posi!le disminucin del criterio D" El (-CD tiene la ma,or agudeza diagnstica cuando se lo usa en com!inacin7 un concepto 8ue de!e mantenerse en mente cuando se eval6an lesiones pigmentarias de M D mm de dimetro" Cuando lesiones tan pe8ue:as tengan slo $ de los otros criterios (-C7 el seguimiento de su evolucin7 si se presenta7 puede llevar al diagnstico precoz de Melanoma" A$imetr-a Borde$ .rregulare$ Colore$ )ario$ D-ametro /6mm
E3iste evidencia acumulada 8ue la adicin de ' para 'volucin me@orar sustancialmente la capacidad de los mdicos clnicos , po!lacin general de reconocer melanomas en estado temprano" ' reconoce la dinmica natural de sta neoplasia cutnea" Es especialmente importante para el diagnstico de melanoma nodular7 el 8ue se presenta +recuentemente en estados avanzados Etumores gruesosF7 , por lo tanto contri!u,endo enormemente a las tasas de mortalidad de melanoma" 0os melanomas nodulares +recuentemente carecen de asimetra7 irregularidad de los !ordes7 variedad de colores , dimetro ma,or a D mm"
$?
#e de+inen a las Ilesiones en 'volucinJ como a8uellas en las 8ue se 4a notado un cam!io con respecto al tama:o7 +orma7 sntomas Epor e@emploN prurito7 dolorF7 super+icie EsangradoF7 o matiz de color"
E)olucin 0a importancia de la evolucin de la lesin como una caracterstica cardinal de los Melanomas Cutneos7 , una +recuente causa de e3cresis entre lesiones +inalmente diagnosticadas como Melanomas7 4a sido !ien respaldada%<" El sentido com6n dicta 8ue la 6nica manera de detectar Melanomas en estados precoces es e3aminando la piel" (uto1e3amenes peridicos de la piel , el e3amen de la piel de nuestros +amiliares , allegados podra salvar vidas7 in+ormndose un D59 de reduccin en la mortalidad por Melanoma en relacin a auto1e3amenes mensuales" (un8ue el concepto de auto1e3amen de lesiones sospec4osas parece o!vio7 no se lo practica ampliamente" 0a prevalencia de (utoe3amen total de piel es relativamente !a@o7 a6n entre po!laciones de alto riesgo para cncer de piel" (6n ms decepcionante 8ue la ausencia o el uso in+recuente del autoe3amen en !6s8ueda de lesiones sospec4osas entre personas no especializadas7 es la !a@a +recuencia de inspeccin visual completa por parte de los mdicos7 o recomendaciones de stos acerca de estimular el autoe3amen%$" El conocimiento de la piel7 el autoe3amen de piel7 el e3amen de piel por parte del entorno , el e3amen por parte de los mdicos son estrategias de intervencin 8ue pro!a!lemente tengan un impacto positivo inmediato en la mortalidad espec+ica del Melanoma Cutneo"
$D
II B , D'RM$ !%C!&+$ 0a Dermatoscopa EMicroscopa de #uper+icie7 Microscopa de EpiluminiscenciaF es una tcnica de e3amen clnico in )i)o no invasiva7 8ue utiliza un sistema de magni+icacin con luz incidente7 com!inado con aceite de inmersin en la inter+ase del dermatoscopio para e3aminar las lesiones cutnea" El uso de aceite elimina la dispercin normal de la luz so!re el estrato crneo7 permitiendo 8ue la epidermis se torne trasl6cida" Ello permite un e3amen detallado de las estructuras pigmentadas de la epidermis , las uniones dermo1epidrmicas" El resultado es la visualizacin de una variedad de caractersticas mor+olgicas7 no visi!les a simple vista7 8ue +acilitan el diagnstico clnico de prcticamente todas las lesiones pigmentadas7 inclu,endo el Melanoma" (ctualmente se dispone de instrumentos 8ue utilizan luz polarizada para IaclararJ el estrato crneo" 0a microscopa de super+icie 4a incrementado su sensi!lidad , especi+icidad en el diagnstico clnico de Melanoma de D< al B<9%%O%5" Lanto en manos e3pertas como en personas entrenadas7 e3iste un signi+icativo incremento en la precisin diagnstica del Melanoma utilizando la Dermatoscopa" Kste incremento en la precisin se ve re+le@ado por un descenso en la relacin lesin !enigna2Melanoma , por una menor tasa de e3cresis%=" (ctualmente se sugiere un procedimiento diagnstico en % etapas para el diagnstico de lesiones pigmentarias utilizando la dermatoscopa" 0a primer etapa permite la di+erenciacin de lesiones melanocticas de lesiones no melanocticas7 como por e@emplo 8ueratosis se!orreicas7 carcinoma !asocelular pigmentado , 4emangioma" Una vez 8ue se 4a 4ec4o el diagnstico de lesin melanoctica7 la segunda etapa permite la di+erenciacin de melanoma de lesiones melanocticas !enignas E nevos tpicos , atpicos7 lentigo solar7 lentigo simpleF" Una variedad de mtodos para la di+erenciacin del Melanoma de lesiones melanocticas !enignas 4an sido comparados" 0os sistemas dermatoscpicos de punta@e para melanoma 4an sido dise:ados para ser usados por mdicos ine3pertos" Estos sistemas son mu, 6tiles durante el inicio del proceso de aprendiza@e" 0os sistemas ms investigados a la +ec4a sonN El Mtodo del (-CD dermatoscpico7 El mtodo de Menzies7 la lista de . Puntos" El (nlisis de Patrones7 el cual evita las rgidas reglas de los mtodos previos7 provee una impresin general de los m6ltiples patrones dermatoscpicos , es pro!a!lemente el ms ampliamente utilizado entre los e3pertos" El (nlisis de Patrones permite una especi+icidad superior Eproporcin de no1melanomas diagnosticados correctamenteF7 mientras 8ue el mtodo de Menzies provee una sensi!ilidad superior Eproporcin de melanomas correctamente clasi+icadosF%?" &rocedimiento diagnstico en . etapas en Dermatoscopa/
$.
Lesin Cutnea )* +tapa No Melanoctica Criterios especficos de Lesin no melanoctica Queratosis Seborreica Carcinoma Basocelular Dermatofibroma Lesin Vascular Melanoctica ,* +tapa Mtodo de nlisis de !atrones" BCD de Stol# Mtodo de Men#ies $e%la de los & puntos" ' r%en#iano(
Si
No
Beni%na
Mali%na
&RIM'R$ ' $&$/ Diagnstico diferencial entre lesin melanoctica 0 no melanoctica (nte una lesin pigmentada la primera cuestin plantea si e3iste la presencia clara de criterios positivos de lesin melanoctica" En caso negativo7 se intentarn encontrar los parmetros caractersticos de alguna de las lesiones no melanocticas !ien de+inidas !a@o consensoN 8ueratosis se!orreica7 epitelioma !asocelular pigmentado7 lesin vascular7 dermato+i!roma" En el supuesto caso de 4allarnos ante una lesin cutnea pigmentada 8ue no cumple con ninguno de los criterios de+inidos en la primera etapa Eni de lesin melanoctica7 ni de lesin no melanocticaF7 se considerar melanoctica7 , por lo tanto podr tratarse de un Melanoma" Kste paso es importante por8ue aumenta la sensi!ilidad en la deteccin de melanomas con poca semiologa dermatoscpica , de di+cil diagnstico%DO%." )esin melanoctica%>O%B #er a8uella lesin cutnea 8ue cumpla con alguno de los siguientes criteriosN
Retculo pigmentado7 o en lesiones +aciales7 pseudorretculo pigmentado" E3cepciones de

retculo en lesin no melanocticaN los dermato+i!romas suelen aparecer con la tpica corona de retculo delicado rodeando el parc4e pseudocicatrizal central" Raramente las 8ueratosis se!orreicas , los carcinomas !asocelulares pueden presentar retculo o pseudorretculo pigmentado" 0os lentigos actnicos presentan retculo pigmentado
$>
(gregados de gl!ulos marrones1negro1grisceos Pro,ecciones lineales o pseudpodosN suelen o!servarse en la peri+eria de la lesin Pigmentacin azul 4omogneaN rea azulada di+usa sin otras estructuras en su interior
Etpico de nevos azules , metstasis cutneas de melanomaF
Patrn paraleloN caracterstico de lesiones en regiones acrales , en mucosas (usencia de stos criterios positivos7 ni presencia de los criterios de lesin no
melanoctica 1ueratosis %eborreica 0esin cutnea 8ue no cumple criterios positivos de lesin melanoctica Eaun8ue raras veces puede presentar un delicado retculo pigmentado en la peri+eriaF7 , 8ue adems presenta los siguientes criterios dermatoscpicosN
Patrn cere!ri+ormeN criptas7 o +isuras7 con crestas papilomatosas M6ltiples 8uistes tipo milium Pseudoaperturas +oliculares Eo cripta irregularesF" E3cepcinN los nevos melanocticos
compuestos , epidrmicos verrugosos pueden presentar pseudoaperturas +oliculares
Estructuras en I4uella digitalJ7 de tonalidad marrn clara7 suelen apreciarse en la peri+eria"

Lam!in presentes en lentigos solares" Frecuentemente se o!servan en las P# +aciales7 8ue a su vez son las 8ue pueden mostrar un pseudorretculo pigmentado
Datos adicionalesN vasos con mor+ologa Ien 4or8uillaJ en las P# irritadas" #e podra
o!servar en alguna ocasin pseudovelo azul1!lan8uecino , rami+icaciones radiadas en las P# mu, 4iper8ueratsicas Carcinoma Basocelular &igmentado 0esin 8ue no presenta retculo pigmentado Ecriterio negativo 8ue de!e cumplirF , al menos presenta uno de los siguientes criterios positivosN
Qreas en 4o@a de arceN criterio de alta especi+icidad E$<<9F7 aun8ue presente en R%<9 de
C-C pigmentados" Para di+erenciarlas de los pseudpodos o pro,ecciones radiales de lesiones melanocticas7 es importante apreciar 8ue son similares a islotes dentro de la lesin7 sin retculo pigmentado7 , 8ue no suelen emerger de reas mu, pigmentadas
$B
randes nidos ovoides azul1grisesN #e pueden encontrar en ms de la mitad de los C-C pigmentados
M6ltiples gl!ulos azul1grisesN es importante no con+urdirlos con los puntos azul1grises o

puntos en pimienta7 de menor tama:o7 , tpicos de la lesiones con melano+agia
UlceracinN se aprecia clnica , dermatoscpicamente como reas con interrupcin de la

epidermis7 con una costras sero4emorrgica en super+icie" 0a ulceracin de un C-C puede producirse precozmente7 a di+erencia del Melanoma en el 8ue suele ser un +enmeno tardo
Lelangiectasias rami+icadas o ar!ori+ormes7 !ien en+ocadas , gruesas" #e o!servan en ms

de la mitas de los C-C
Estructura en rueda de carroN se o!servan como pe8ue:as espculas 8ue emergen de un e@e
com6n ms pigmentado" Es el 4allazgo menos +recuente pero de alta especi+icidad E$<<9F
Datos adicionalesN son lesiones asimtricas7 pero menos pigmentadas , policromas de lo

8ue suele ser un Melanoma" 0a ma,ora presentan a!undantes telangiectasias7 adems de la tpicas rami+icadas7 tam!in vasos gruesos super+iciales" Casi un %?9 pueden tener tam!in puntos azul1grises Ien pimientaJ7 indicativos de melano+agia drmica" (lgunos C-C pueden presentar 8uistes tipo milium7 pero no suelen ser m6ltiples como en las P# Dermatofibroma 0esin de aspecto , consistencia clnica caracterstica7 8ue no cumple criterios de lesin melanoctica7 a e3cepcin del +ino retculo en la peri+eria7 , presentaN
Placa central !lan8uecina7 ms clara 8ue la piel circundante7 de aspecto cicatrizal o

estrellado" #e o!serva en ms del ><9 de los DF
Fino retculo marrn claro en la peri+eria7 4omogneo7 mu, delicado" Presente en un B<9
de los DF pigmentados" #u presencia o!liga primero a descartar lesin melanoctica Epalpacin , otros 4allazgos dermatoscpicosF
/tros datosN la imagen dermatoscpica del pezn accesorio es similar a la del

dermato+i!roma" Casi la mitad de DF pueden mostrar una tonalidad amarillenta di+usa7 indicativa del proceso +i!roso su!,acente" Lam!in de!ido a la vascularizacin del tumor pueden o!servarse reas eritematoviolceas" En ocasiones se identi+ican gl!ulos marrones irregulares
%<
)esiones -asculares 0as estructuras con 4emoglo!ina se o!servan7 seg6n la pro+undidad7 en tonalidades ro@o violceas o azules" Cuando la luz vascular se 4alla trom!osada la lesin se ver negra" 0esin vascular es a8uella 8ue sin cumplir criterios de lesin melanoctica7 presenta alguno de los siguientes parmetrosN
0agunas ro@o1azuladas m6ltiples7 patognomnico de 4emangioma o angio8ueratoma"

Pueden estar divididas por ta!i8ues !lan8uecinos 8ue indican reas de +i!rosis
Qreas 4omogneas ro@o1azuladas o ro@izo1negruzcasN reas sin estructuras de+inidas en su

interior7 !ien delimitadas7 de tonalidades ro@izas
Datos adicionalesN pueden presentar zonas parcialmente +i!rosadas 8ue se vern como
reas !lan8uecinas pseudocicatrizales" ( su vez7 puede aparecer en super+icie un pseudovelo azul1!lan8uecino7 provocado por 4iper8ueratosis" 0os 4ematomas su!crneos o su!ngueales pueden ser similares a un tumor de origen vascular" #uelen ser negruzcos por la coagulacin de la sangre e3travasada7 , su 4istoria evolutiva a,udar al diagnstico 1ueratosis )i2uenoide $utoin3oluti3a Clnicamente son placas eritemato1marrn1grisceas7 ocasionalmente descamativas7 ad8uiridas en reas +otoe3puestas7 mu, +recuentes en escote , cara de mu@eres con importante da:o actnico" E3iste cierta controversia so!re si se trata de una P# o lntigos actnicos en regresin7 o si es una entidad propia" (un8ue la dermatoscopa puede ser de gran a,uda7 stas lesiones presentan gran varia!ilidad clnica , dermatoscpica7 a menudo con patrones mu, inde+inidos simulando un melanoma7 por lo 8ue se recomienda la realizacin de una !iopsia siempre 8ue e3ista la mnima duda" 0os 4allazgos dermatoscpico tpicos sonN
Patrn granular di+usoN grnulos de tonalidad entre marrn griscea7 azulados o ro@izos7
so!re un rea tenuemente pigmentada o eritematosa
Patrn gralular localizadoN so!re una lesin compati!le con P# o lntigo solar7 se aprecian
+ocalmente stos grnulos7 indicativos de regresin , melano+agia drmica %'("ND$ ' $&$/5<O5$ Diagnstico diferencial entre lesin melanoctica benigna 0 melanoma #iguiendo con el procedimiento diagnstico por etapas7 concludo el primer escaln diagnstico7 las lesiones clasi+icadas como melanocticas se analizarn en un segundo paso"
%$
Mediante los di+erentes criterios , patrones de+inidos por consenso7 se pueden clasi+icar enN lesiones !enignas7 lesiones sospec4osas , Melanomas" El conocimiento de los parmetros dermatoscpicos de ms 4a!ituales de los nevos melanocticos Econgnitos , ad8uiridosF7 inclu,endo casos especiales como los nevos +usocelulares o nevos de #pitz2Reed7 o los nevos clnicamente atpicos Enevo de ClarHF aumenta la especi+icidad diagnstica de la dermatoscopa" $N*)I%I% D' &$ R!N'% El (nlisis de Patrones es el mtodo con el 8ue se o!tienen me@ores resultados pues permite un a!orda@e ms completo de las lesiones pigmentariasA aun8ue por otra parte7 es el 8ue re8uiere ma,or e3periencia" ( nivel de las lesiones melanocticas7 permite el reconocimiento , valoracin de una serie de parmetros , patrones 8ue permiten la distincin dermatoscpica entre lesin !enigna , maligna" E3isten una IreglasJ importantes 8ue de!en considerarse al utilizar ste mtodo5%N aF la presencia de un criterio es ms importante 8ue su ausencia7 puesto 8ue ninguno de stos criterios tiene una especi+icidad del $<<9 para el MelanomaA !F un solo criterio no es su+iciente para 4acer el diagnstico de MelanomaA cF algunos crierios son ms importantes 8ue otros , dF la ausencia de criterios de+inidos 8ue permitan un diagnstico por dermatoscopa de!en sugerir la posi!lidad de 8ue la lesin pueda corresponder a un Melanoma" 0os parmetros localizados 8ue sugieren malignidad en el mtodo de anlisis por patrones sonN 4, Retculo pigmentado prominente o atpico El Retculo pigmentado es una red de lneas de color marrn o negro so!re un +ondo marrn ms claro" #e traduce 4istolgicamente por la presencia de melanocitos o 8ueratinocitos cargados de melanina en la unin dermoepidrmica de los procesos interpapilaresA siendo los ori+icios de las mallas7 las papilas drmicas" El retculo pigmentado tpico es a8ul con una red 4omognea con lneas +inas , ori+icios pe8ue:os" El retculo pigmentado prominente es a8ul con una red 4omognea pero compuesta por lneas gruesas , ms oscurasA mientras 8ue el retculo pigmentado atpico es a8ul 8ue adems7 es 4eterogneo e irregular7 con ori+icios de distintos tama:os" El retculo pigmentado negati3o se trata de una estructura +ormada por una red con lneas ligeramente pigmentadas , ori+icios oscuros7 dando una imagen Ien negativoJ del retculo pigmentado" ( nivel 4istolgico7 los ori+icios pigmentados son nidos grandes de clulas
%%
melanocticas localizadas en las papilas drmicas , las lneas de las redes son los procesos interpapilares alargados" Es una estructura 8ue se presenta en los melanomas , los nevos de #pitz" ., &untos 0 (lbulos irregulares Estructuras ms o menos circulares pigmentadas menores de <7$ mm EpuntosF o ma,ores de <7$ mm Egl!ulosF , de coloracin negra Esi estn localizados en la capa crneaF7 marrones Een epidermisF o azules Een dermisF" Gistolgicamente7 suelen corresponder a agregados +ocales de melanocitos o de grnulos de melanina" 0a e3istencia de puntos , gl!ulos de di+erentes tama:o , coloracin distri!udos de +orma irregular en la lesin melanoctica puede sugerir malignidad" 5, &ro0ecciones irreguares 6&seudpodos 0 &ro0ecciones Radiales7 Corresponden a estructuras lineales radiadas en la peri+eria de la lesin 8ue se e3tienden en la piel normal ad,acente , no estn claramente com!inadas con las lneas del retculo pigmentado" E3isten % tipos de pro,eccionesN los pseudpodos , las pro0ecciones radialesA las primeras tienen una apariencia !ul!osa7 digiti+orme o Ien +orma de porraJ7 mientras 8ue las segundas son estructuras lineales radiadas , +inas" Corresponden 4itolgicamente a nidos tumorales de pe8ue:o tama:o7 con una mor+ologa celular distinta de las clulas tumorales ad,acentes7 en la peri+eria de la lesin" 0a importancia de stas estructuras radica en su distri!ucin en la lesin melanocticaA pues si estn distri!udas de +orma regular , simtrica en la peri+eria de toda la lesin son sugerentes de nevo de #pitz7 mientras 8ue si se distri!u,en de +orma irregular , asimtrica7 son altamente sugestivos de la +ase de e3tensin super+icial del Melanoma" En el mtodo de Menzies7 se de+ine de manera ms restrictiva a los pseudpodos lo 8ue le con+iere una ma,or especi+icidad para Melanoma" 8, -elo a9ul-gris o a9ul-blan2uecino Pigmentacin di+usa con+luente azul1griscea o azul1!lan8uecina7 con ausencia de estructuras en su interior7 8ue no de!e ocupar la lesin por completo" #uele estar recu!ierta por un velo !lan8uecino 8ue le otorga una apariencia en vidrio esmerilado" Es un parmetro importante7 siendo uno de los ms espec+icos para el Melanoma7 sin em!argo7 puede encontrarse en nevos +usocelulares o en lesiones com!inadas" #uele corresponder a una regin clnicamente elevada de la lesin" Gistolgicamente7
%5
corresponde a la presencia de nidos grandes con+luentes7 de clulas tumorales intensamente pigmentadas7 en dermis super+icial7 8ue aparecen veladas por la superposicin de una orto8ueratosis compacta con ma,or o menor acantosis e 4ipergranulosis" :, *reas desectructuradas Corresponden a zonas7 dentro de la lesin melanoctica7 en la 8ue no pueden distinguirse estructuras en su interior" Pueden ser 4iperpigmentadas de color marrn7 gris o negro Emanc4as de pigmentoF o !ien reas de 4ipopigmentacin" En el mtodo (-CD de #toltz7 de!en ocupar al menos $<9 de la lesin melanoctica para ser valoradas7 mientras 8ue en el anlisis de patrones no se determina el rea mnima" 0a distri!ucin de stas estructuras es importante7 pues cuando se localizan de +orma regular , di+usa se suelen asociar a lesiones melanocticas !enignas7 mientras 8ue si lo 4acen de manera irregular , +ocal7 son ms caractersticas de lesin maligna" En algunos casos de nevos de @untura intensamente pigmentados7 podemos apreciar la e3istencia de una manc4a de pigmento 4a!itualmente en la zona central7 llamada Ilamela negraJ7 8ue corresponde a la presencia de agregados de melanina en el estrato crneo , 8ue7 en ocasiones7 puede eliminarse tras la aplicacin de aceite de inmersin" ;, 'structuras de Regresin 6$9ul< Blanca 0 Mi=ta7 ( nivel de la Dermatoscopa pueden distinguirse reas de regresin azul7 !lanca o mi3ta" 0as reas de regresin azul tam!in se denominan Ireas con punteado azulJ o Ien pimientaJ puesto 8ue se aprecian como reas de color azul1grisceo con un punteado +ino en su interior 8ue7 4istolgicamente7 se traducen como reas de melano+agia7 es decir7 con macr+agos cargados de melanina o melan+agos" #e distingue del velo azul1!lan8uecino por no ser con+luente , presentar puntos azul1grisceos en su interior" 0as reas de regresin !lancas o reas !lancas pseudocicatriciales7 pues recuerdan a una cicatriz super+icial7 corresponden 4istolgicamente a reas de +i!rosis" 0as reas de regresin mi3tas contienen am!os tipos de regesin" Es uno de los parmetros 8ue presenta ma,or asociacin con Melanoma7 sin em!argo7 las estructuras de regresin pueden estar presentes en nevos en atipa , otras lesiones 8ueratosis li8uenoides7 8ueratosis actnicas7 etc" En un estudio multicntrico 8ue se 4a llevado a ca!o recientemente7 se aconse@a la e3tirpacin de a8uellas lesiones melanocticas con reas de regresin mi3tas con a+ectacin del $<1?<9 de la lesin , a8uellas 8ue presentan reas de regresin de cual8uier tipo en ms del ?<9 de la lesinA mientras 8ue se aconse@a el seguimiento
%=
dermatoscpico de a8uellas lesiones con reas de regresin !lancas o azules en el $<1?<9 del rea de la lesin melanoctica" >, 'structuras 3asculares asociadas a malignidad/ 0a valoracin dermatoscpica de los vasos sanguneos tumorales es importante pues7 en el caso de los Melanomas amelanticos7 puede ser la 6nica clave diagnstica" E3isten ? estructuras vasculares asociadas a MelanomaN
3asos puntiformes o ?en cabe9a de alfiler@/ corresponden a los vasos con

aspecto de asa 8ue penetran en el tumor desde los ple3os drmicos
?3asos en Aor2uilla@/ similares a los anteriores pero con ma,or grosor

vertical7 se o!servan como asas largas7 algunas veces +ragmentadas o torcidas
3asos lineales con morfologa 0 distribucin irregulares/ glbulos roBo-a9ulados o roBo lecAosos/ corresponden a ndulos !ien
vascularizados del Melanoma , 8ue presentan una apariencia desen+ocada al dermatoscopio
3asos o eritema en el inferior de estructuras de regresin,

En el (nlisis de Patrones7 adems de los parmetros dermatoscpicos individuales7 se valora tam!in el patrn glo!al 8ue presenta cada lesin melanoctica" El Melanoma puede presentar di+erentes patrones glo!alesN
&atrn Reticulado atpico/ la lesin est +ormada predominantemente por un

retculo pigmentado atpico
&atrn (lobular atpico/ +ormado por puntos , gl!ulos de +orma7 tama:o ,

distri!ucin irregulares
&atrn en estallido de estrellas/ se caracteriza por la presencia de pro,ecciones

8ue adoptan una distri!ucin radial , regular en toda la peri+eria de la lesin7 siendo tpico del nevo de #pitz" #in em!argo7 de +orma e3traordinaria7 algunos melanomas pueden presentar ste patrn7 por lo 8ue7 so!retodo en la edad adulta o si 4an su+rido modi+icacin alguna7 de!eran ser e3tirpadas las lesiones con ste tipo de patrn
&atrn AomogCneo/ puede presentarse en alguna metstasis de melanoma &atrn paralelo de la cresta/ es tpico de las lesiones palmo1plantares
%?
&atrn multicomponente/ es a8ul 8ue resulta de la com!inacin de tres o ms

patrones dermatoscpicos en la misma lesin" Es el patrn ms +recuentemente asociado a la e3istencia de Melanoma7 aun8ue tam!in puede o!servarse en otras lesiones como el nevo de ClarH7 el nevo de #pitz , el nevo congnito
&atrn inespecfico/ lo presentan a8uellas lesiones 8ue no pueden clasi+icarse en

ninguno de los patrones glo!ales anteriores" #iempre de!e descartarse la e3istencia de un posi!le Melanoma ante ste patrn $)(!RI M!% DI$(N#% IC!% E3isten diversos algoritmos diagnsticos en la literatura 8ue intentan +acilitar , o!@etivar en la medida de lo posi!le el diagnstico de Melanoma" MCtodo $BCD de %tol955 Fue el primer mtodo alternativo al Ianlisis de patronesJ para el diagnstico dermatoscpico de Melanoma" Fue descrito por #tolz en $BB= , pretenda +acilitar el diagnstico de Melanoma a a8uellos o!servadores menos e3perimentados en la tcnica" No es 6til para valorar lesiones localizadas en mucosas7 cara o piel lampi:a" #e !asa en la valoracin de = criteriosN
$simetraN se divide a la lesin pigmentada en dos e@es de B<S7 de manera 8ue

consigamos la ma,or simetra posi!le7 , se valora la asimetra con respecto al color7 la +orma , estructuras a am!os lados del e@e" #e otorga una puntuacin de < si no e3ite asimetra en ning6n e@eA de $7 si e3iste asimetra en un e@e7 , de % si la presenta en am!os e@es" De manera 8ue la lesin puede tener un punta@e de < a %
Bordes/ la lesin es dividida en > segmentos , se punt6a con $ cada porcin 8ue presente
una +inalizacin a!rupta del !orde" De manera 8ue la puntuacin mnima 8ue se puede o!tener es < , la m3ima es >
Colores/ ;alora la presencia de D colores E!lanco7 marrn claro7 marrn oscuro7 azul1gris7
ro@o , negroF7 por lo 8ue la puntuacin m3ima ser D , la mnima $" El color !lanco slo se puntuar si es ms claro 8ue la piel ad,acenteA es decir cuando pertenece a reas !lancas de regresin
%D
'structuras Dermatocpicas/ se consideran ? estructuras7 cada cual se puntua con $7 por

lo 8ue la puntuacin m3ima ser de ? , la mnima ser de $" Kstas estructuras dermatoscpicas sonN
- retculo pigmentadoN tanto si es tpico o atpico - reas desectructuradasN de!en comprender ms del $<9 de la lesin - puntosN de!en ser ms de dos - gl!ulosN de!en ser al menos dos - rami+icaciones linealesN de!en ser ms de dos
Posteriormente se multiplica cada valor por un +actor de correcin7 se suman las puntuaciones parciales , se o!tiene el +ndice Dermatoscpico otal 6 D%7, Posteriomente se a:adieron tres criterios adicionales 8ue de!en ser considerados en las lesiones sospec4osas ELD# entre =7> , ?7=?F" Kstos criterios sonN el patrn vascular atpico Evasos irregulares en 4or8uilla7 gl!ulos ro@o1azulados o ro@o1lec4osos , un patrn vascular polimor+o compuesto por puntos , lneas ro@as 8ue se traducen en pe8ue:os vasos irregulares con direccin verticalF7 la presencia de reas de regresin E!lancas7 azules o mi3tasF , pseudpodos" #i se presenta alguna de stas estructuras7 la valoracin es ms sugerente de malignidad"
Criterio Dermatoscpico &untuacin Factor de Correcin
(simetra -ordes Color Estructuras dermatoscpicas R =7.? Benigna
<a% <a> $aD $a? D% =7> ) ?7=?
T $75 T <7$ T <7? T <7? U ?7=?
%ospecAosa Maligna Criterios $dicionales ;ascularizacin 2 Regresin 2 Pseudpodos
MCtodo de los > puntos de $rgen9iano5= (lgoritmo diagnstico semicuantitativo creado por (rgenziano en $BB> 8ue tiene en cuenta . criterios dermatoscpicosN
%.
$" Retculo pigmentado atpico/ retculo marrn7 gris o negro con ori+icios de mallas irregulares , mallas gruesas %" -elo a9ul-blan2uecino/ rea desectructurada de pigmentacin azulada con+luente cu!ierta por una pelcula !lanca Ien vidrio esmeriladoJ 8ue no de!e ocupar toda la lesin 5" &atrn 3ascular atpico/ e3istencia de vasos lineales irregulares o vasos punti+ormes en el seno del tumor 8ue no estn asociadas con reas de regresin =" &ro0ecciones irregulares/ e3istencia de pro,ecciones radiales o pseudpodos de manera irregular en la peri+eria de la lesin 8ue no estn claramente com!inadas con las lneas del retculo ?" &untos 0Do glbulos irregulares/ se consideran como un criterio 6nico , de!en tener distintos tama:os , estar distri!udos de manera irregular en la lesin D" MancAas de pigmento irregulares/ reas desectructuradas de color marrn7 gris o negro distri!udas de +orma asimtrica en la lesin ." 'structuras asociadas a regresin/ englo!a a las reas de despigmentacin pseudo1 cicatrizal , a las reas azul grises E3isten 5 criterios ma,ores Eretculo pigmentado atpico7 velo azul1!lan8uecino7 , el patrn vascular atpicoF 8ue reci!irn una puntuacin de %7 , = criterios menores Epro,ecciones irregulares7 puntos2gl!ulos irregulares7 manc4as de pigmento irregulares , estructuras asociadas a regresinF 8ue tendrn una puntuacin de $" Finalmente se realiza la suma de las puntuaciones o!tenidas7 si el cmputo general es ma,or o igual a 57 se diagnosticar a la lesin de Melanoma con una sensi!ilidad de B?9 , una especi+icidad del .?9" CRI 'RI!% M$E!R'% Retculo Pigmentado (tpico ;elo (zul1!lan8uecino Patrn ;ascular (tpico CRI 'RI!% M'N!R'% Po,ecciones irregulares Puntos 2 l!ulo irregulares Manc4as de Pigmento irregulares Estructuras asociadas a regresin &untuacin total
%>
&untuacin % % % &untuacin $ $ $ $
R5 Benigna MCtodo de Men9ies
V5 Maligna
Es un mtodo creado en $BBD por Menzies 8ue valora $$ criterios dermatoscpicosA stos se dividen en criterios negativos7 8ue no de!en estar presentes para el diagnstico de Melanoma7 , criterios positivos7 es decir7 8ue alguno de ellos de!e cumplirse para el diagnstico de malignidad" 0os criterios negativos sonN
%imetra/ se valora la simetra de los patrones dermatoscpicos" No se valora7 en

ste caso7 la simetra de la +orma
Monocroma/ se valoran los colores marrn claro7 marrn oscuro7 ro@o7 azul7
negro , gris" Criterios positivos inclu,eN
-elo a9ul-blan2uecino/ pigmentacin azul con+luente recu!ierta de una pelcula

!aln8uecina Ien vidrio esmeriladoJ o IveloJ 8ue no de!e ocupar toda la super+icie de la lesin
Despigmentacin pseudocicatri9al/ rea !lan8uecina !ien de+inida en el interior

de la lesin 8ue de!e ser ms clara 8ue la piel perilesional
MFltiples colores/ presencia de ? o D colores Emarrn claro7 marrn oscuro7 ro@o7

azul7 gris , negroF
Retculo pigmentado prominente/ retculo 8ue presenta un aumento del grosor

en las lneas 8ue lo +orman
&seudpodos/ en el Mtodo de Menzies tienen una de+inicin ms restrictivaN

pro,ecciones !ul!osas , +recuentemente curvadas 8ue se encuentran en el !orde de la lesin directamente conectadas en ngulo agudo con el cuerpo del tumor o !ien con el retculo pigmentado7 de manera 8ue la anc4ura de los !ul!os +inales de!e ser ma,or al grosor de la lnea del retculo ad,acente , al menos el do!le del grosor de la pro,eccin del retculo con el 8ue se conecta directamente
&ro0ecciones radiales/ e3tensiones paralelas distri!udas de +orma radial ,

asimtrica en la peri+eria del tumor
%B
MFltiples puntos marrones/ agregados m6ltiples , +ocales de puntos marrn

oscuro
&untos 0 glbulos negros perifCricos/ de!en ser negros , localizados en el !orde

de la lesin
&untos mFltiples a9ul-grises/ agregados de puntos azul1grises 8ue +orman una

mor+ologa similar a la pimienta Epepper li0e1 Con el presente mtodo7 para llegar al diagnstico de melanoma7 la lesin no de!e presentar ninguno de los % criterios negativos7 es decir7 la lesin no de!e ser monocroma ni simtrica 7 , adems7 de!e presentar al menos7 uno de los nueve criterios positivos" CRI 'RI!% N'($ I-!% 6ninguno debe presentarse7 #imetra Monocroma CRI 'RI!% &!%I I-!% 6al menos uno debe presentarse7 ;elo azul ) !lan8uecino Despigmentacin pseudocicatrizal M6ltiples colores Retculo pigmentado prominente Pseudpodos Pro,ecciones radiales M6ltiples puntos marrones Puntos 2 l!ulos negros peri+ricos M6ltiples puntos azul ) gris
CRI 'RI!% D'RM$ !%C#&IC!% 'N )!C$)IG$CI!N'% '%&'CI$)'% WX Melanoma locali9ado en palmas 0 plantas Gan sido esta!lecidos = patrones o parmetros asociados a MelanomaN a7 Patrn paralelo de la crestaN #e caracteriza por la pigmentacin en !andas paralelas 8ue ocupan las crestas de los dermatogli+os" #e traduce 4istolgicamente por la e3istencia de melanocitos atpicos en la crista pro+unda intermedia" #e presenta en el B>9 de las porciones maculares de los Melanomas , en el B=9 de los Melanomas in situ acrales
5<
b7 Pigmentacin di+usa con distintos tonosN #e caracteriza por la e3itencia de manc4as de pigmento de m6ltiples tonalidades7 de pardo a negro7 sin estructuras en su interior" #u correlacin 4istolgica es la e3istencia de proli+eraciones di+usas de melanocitos atpicos predominantemente en la epidermis" *ndica un estado ms avanzado en el patrn paralelo de la cresta" Fue encontrado en B59 de las porciones maculares de los Melanomas , en el 5?9 de los Melanomas in situ acrales c7 Puntos2 l!ulos peri+ricosN presencia de puntos , gl!ulos de distintos tama:os7 con tonalidades marrn o negra , con una distri!ucin irregular en la peri+eria de las lesiones melanocticas" Corresponden a agregados de melanina ,2o melanocitos en la epidermis" #e encuentran presentes en el .<9 de los Melanomas malignos , en el =$9 de los Melanomas in situ d7 Lerminacin a!rupta del !ordeN Demarcacin a!rupta , no progresiva del !orde de la lesin" Corresponden 4istolgicamente a la proli+eracin intensa de melanocitos atpicos en algunas zonas peri+ricas" Es caracterstica del Melanoma en cual8uier localizacin , en la regin acral7 se 4a identi+icado en el >$9 de los Melanomas malignos , en el .$9 de los Melanomas in situ Di+erentes estructuras asociadas a Melanomas de otras localizaciones Epuntos , gl!ulos irregulares o atpicos7 m6ltiples colores7 pro,ecciones atpicas7 velo azul1!lan8uecino7 estructuras de regresin7 etcF pueden identi+icarse en la regin acral" Melanoma subungueal El Melanoma su!ungueal representa apro3imadamente el $9 de todos los Melanomas" ( nivel de dermatoscopa se 4an descripto % parmetros relacionados con el Melanoma en sta localizacinN a7 0neas longitudinales marrones o negras con pigmentacin 4eterognea , con amplitud , espaciado irregular , prdida del paralelismoN ste patrn est asociado con una coloracin marroncea de +ondo 8ue tam!in lo presentan las lesiones !enignasA sin em!argo stas 6ltimas se presentan con unas lneas paralelas longitudinales marrones con pigmentacin 4omognea , amplitud , espaciado irregular" Kste signo +ue encontrado en el B?9 de los Melanomas su!ungueales" b7 #igno de micro1Gutc4insonN clnicamente7 el signo de Gutc4inson consiste en la prigmentacin de la cutcula del rea correspondiente a la !anda a+ectada7 siendo un signo sugerente de malignidad7 aun8ue puede 4allarse en lesiones !enignas" Cuando la pigmentacin de la cutcula no puede detectarse en la clnica a o@o desnudo , tan slo
5$
es percepti!le mediante dermatoscopa se denomina signo de micro1Gutc4inson" Ga sido encontrado en el $?9 de los Melanomas su!ungueales , en ninguna lesin !enigna" Melanoma )entigo Maligno ( nivel +acial7 no e3isten los procesos interpapilares o !ien stos son mnimos7 por lo 8ue no suelen o!servarse parmetros dermatoscpicos de lesin melanoctica de otras localizaciones7 como el retculo pigmentado" #in em!argo7 podemos apreciar el pseudorretculo pigmentado 8ue consiste en un rea pigmentada interrumpida por los ori+icios de salida de los +olculos pilose!ceos" Es un parmetro dermatoscpico propio de la regin +acial 8ue pueden mostrar tanto lesiones melanocticas como no melanocticas7 como las 8ueratosis se!orreicas7 etc" Gan sido determinados criterios espec+icos para el diagnstico de Melanoma lentigo maligno" Criterio$ e$tructurale$2 - #alidas +oliculares asimtricamente pigmentadasN de!ido a la invasin irregular de los +olculos pilose!ceos por parte de los melanocitos Criterio$ 3ue com4inan e$tructura$ * colore$2 - Puntos ER$mmF , gl!ulos EU$mmF gris pizarraN de!ido a la presencia de macr+agos cargados de melanina7 so!re todo en dermis papilar" Pueden localizarse tam!in en 8ueratosis actnicas , en placas li8uenoides autoinvolutivas7 pero en stos casos con una distri!ucin ms 4omognea , un tama:o ms uni+orme 8ue en el Melanoma lentigo maligno - 0neas oscurasN son de!idas a +ilas co4esionadas de clulas de Melanoma a nivel de epidermis o dermis papilar" Pueden aparecer tam!in en lesiones !enignas - Estructuras rom!oidales oscurasN son el criterio ms espec+ico de Melanoma lentigo maligno7 no +ue encontrado en ning6n lentigo senil ni 8ueratosis se!orreica" #on de!idas a la proli+eracin melanoctica atpica alrededor de los +olculos pilosos , seguramente por la intercone3in de lneas oscuras - Qreas 4omogneasN de!idas a la oclusin completa de las salidas +oliculares por la invasin de las clulas del Melanoma 0a presencia de un 6nico criterio7 a e3cepcin de las estructuras rom!oidales7 no es su+iciente para el diagnstico de malignidad7 puesto 8ue pueden 4allarse en lesiones !enignas" Por ello7 la com!inacin de distintos criterios es necesaria para detectar un Melanoma lentigo malignoA com!inando = parmetrosN salidas +oliculares asimtricamente pigmentadas7
5%
estructuras rom!oidales oscuras7 , presencia de puntos , gl!ulos gris1pizarra7 se logra una sensi!ilidad del >B9 , una especi+icidad del B59" Melanoma de mucosas En la literatura7 no e3isten estudios con series largas de lesiones en mucosas valoradas por dermatoscopa7 por lo 8ue los criterios dermatoscpicos de las lesiones !enignas , malignas a ste nivel no estn !ien esta!lecidas" #in em!argo e3isten diversas pu!licaciones 8ue descri!en parmetros dermatoscpicos asociados a Melanoma lentiginoso de las mucosas" 0a 4eterogeneidad del color , de las estructuras dermatoscpicas7 as como la terminacin a!rupta del pigmento a nivel del !orde de la lesin7 son caractersticas 8ue di+erencian al Melanoma de la melanosis idioptica de las mucosas7 el lentigo solar , los nevos melanocticos" #e 4an descrito la presencia de gl!ulos alineados7 8ue tam!in se encuentran en las melanosis idiopticas !enignas7 @unto con reas desestructuradas azul1grises o puntos , gl!ulos de distri!ucin irregular , mor+ologa 4eterognea en melanomas in situ de las mucosasA mientras 8ue en el Melanoma invasor se 4an encontrado estructuras como el velo azul1!lan8uecino7 reas ulceradas , patrones vasculares atpicos" CRI 'RI!% D'RM$ !%C#&IC!% 'N %I "$CI!N'% '%&'CI$)'% WX Melanoma metastsico 0as metstasis de Melanoma suelen diagnosticarse en clnica Ia o@o desnudoJ ante la aparicin de pe8ue:os tumores pigmentados de manera s6!ita en un paciente con 4istoria personal de MelanomaA sin em!argo e3isten lesiones metastsicas incipientes 8ue pueden con+undirse con otras lesiones melanocticas7 en las 8ue la dermatoscopa puede @ugar un papel +undamental" E3isten = patrones asociados a metstasis de Melanoma7 adems de un patrn inespec+ico en el 8ue no se aprecia ning6n 4allazgo caractersticoN a7 Patrn sacularN estructuras redondeadas u ovoides de coloracin ro@iza7 ro@o1azulada o negro1azulada separadas entre ellas por unos septos !lan8uecinos b7 Patrn vascular atpicoN las estructuras vasculares caractersticas de las metstasis son capilares dilatados con per+iles saculares , aneurismticos 8ue presentan +ormas , tra,ectos irregulares7 aun8ue pueden presentar otros parmetros vasculares atpicos descritos en el Melanoma primario
55
c7 Patrn 4omogneo azuladoN pigmentacin azul 4omognea sin estructuras en su interior 8ue se di+umina progresivamente en la peri+eria 4asta con+undirse con la piel normal ad,acente7 indistingui!le de la 8ue presentan los nevos azules d7 Patrn 4omogneo con 4alo ro@izo en la peri+eriaN imagen 8ue adopta un patrn 4omogneo marronceo7 azulado o negruzco en el centro7 con un 4alo ro@izo o rosado en la peri+eria" Kste 4alo ro@izo es considerado mu, espec+ico de las metstasis de Melanoma , mu, 6til para di+erenciarla de los nevos azules Melanoma sobre ne3o (pro3imadamente un %?9 de los Melanomas se desarrollan so!re un nevo melanoctico" Mediante el dermatoscopio7 pueden di+erenciarse en muc4os casos las regiones !enignas , malignas 8ue presenta una lesin melanoctica7 detectando cam!ios asociados a malignidad como la aparicin de pseudpodos7 de un retculo atpico so!re un rea de retculo tpico7 reas de regresin mi3ta7 patrn vascular atpico7 etc" Melanoma amelantico El Melanoma amelantico es una de las variantes clnicas del melanoma maligno ms di+ciles de reconocer pues se caracteriza por la importante disminucin o ausencia de melanina en el seno del tumor" Representa apro3imadamente el $7> al >7$9 de todos los Melanomas" ( nivel de la dermatoscopa7 no presenta ninguno de los criterios de lesin melanoctica Eretculo o pseudorretculo pigmentado7 agregados de gl!ulos7 rami+icaciones lineales7 pigmentacin azul14omognea , el patrn paralelo propio de la regin palmo1 plantarF pero tampoco presentar ninguno de los criterios de+inidos para el diagnstico de una lesin no melanoctica Ecarcinoma !asocelular7 8ueratosis se!orreica7 dermato+i!roma7 4emangioma7 etcF7 por lo 8ue7 siguiendo con el anlisis de patrones7 de!e ser valorada como una lesin melanoctica" 0a imagen dermatoscpica de un Melanoma amelantico suele revelar un patrn vascular atpico Evasos en 4or8uilla7 vasos lineales irregulares7 vasos punti+ormes7 eritema o vasos en el interior de estructuras de regresin7 gl!ulos ro@o1azulados o ro@o1lec4ososF7 8ue en muc4os casos es la 6nica clave diagnstica" (dems7 a8uellos Melanomas 8ue 4an su+rido una marcada regresin pueden presentarse con un predominio de reas de regresin !lanca Ereas de 4ipopigmentacin pseudocicatrizalF 8ue 4agan mu, di+cil la posi!ilidad de diagnosticarlas como una lesin melanocticaA en stos casos7 es posi!le detectar algunas reminiscencias de lesin melanoctica Eceldas de retculo pigmentado7
5=
pe8ue:os agregados de gl!ulos7 +ondo de la lesin levemente pigmentado7 etcF o reas de regresin azul 8ue pueden a,udarnos en el diagnstico"
'% R"C "R$% D'RM$ !%C#&IC$% D' )!% N'-!% M')$N!C+ IC!% Ne3o Huntural El patrn ms +recuente es el retculo pigmentado regular7 simtrico7 delicado7 , 8ue se va !orrando en la peri+eria progresivamente" Puede 4a!er alg6n gl!ulo , punto7 pero no a!undantes" #i e3iste intensa melanognesis , eliminacin transepidrmica de 8ueratinocitos mu, pigmentados7 puede o!servarse una manc4a negra central , 4omognea Elamela negraF" Ne3o Compuesto El patrn caracterstico es el patrn glo!ular7 donde se aprecian gl!ulos 4omogneos en +orma , color7 , de distri!ucin simtrica" #uele asociar una pigmentacin di+usa7 simtrica7 8ue se va di+uminando en peri+eria Ecomo en cual8uier lesin !enignaF7 , puede presentar tam!in retculo pigmentado simtrico , discreto7 so!re todo en peri+eria" Es +recuente o!servar en el centro de la lesin un componente drmico7 con gl!ulos o patrn en empedrado Eac6mulo de gl!ulos ms poligonales , de ma,or tama:oF7 o incluso reas de despigmentadas de caratersticas papilomatosas7 , en peri+eria7 el componente @untural con retculo pigmentado" Ne3o DCrmico Por de+inicin7 al carecer de actividad nvica en la unin dermoepidrmica7 4a!r ausencia de retculo pigmentado" Pueden ser amelanticos7 o mostrar una pigmentacin 4omognea discreta7 8ue en las lesiones +aciales se ver como un pseudorrrtculo pigmentado" En los tipos verrugosos pueden o!servarse estructuras dermatoscpicas carctersticas de las lesiones papilomatosas Ecomo en las 8ueratosis se!orreicasFA crestas7 +isuras7 tapones crneos , 8uistes tipo milium" 0a vascularizacin tpica de los nevos drmicos tiene una distri!ucin irregular so!re la lesin7 , est +ormada por vasos gruesos EU<7$mmF7 levemente curvos7 , poco rami+icados Ea di+erencia de los epiteliomas !asocelularesF7 4a!itualmente se conocen como Ivasos en comaJ" Ne3o ad2uirido atpico o ne3o de ClarI
5?
0os parmetros dermatoscpicos 8ue se pueden o!servar en un nevo atpico sern los descritos anteriormente7 con la particularidad de 8ue se pueden com!inar di+erentes caractersticas 8ue darn un aspecto ms atpico o a!igarrado7 en ocasiones di+ciles de di+erenciar del de un melanoma" 0a incidencia de melanoma est incrementada en pacientes con #ndrome del Nevo atpico" Kste 4ec4o7 sumado a 8ue pueden llegar a presentar cientos de lesiones melanocticas atpicas7 implica 8ue la e3ploracin peridica de stos pacientes sea una tarea la!oriosa , complicada7 , de suma importancia en el diagnstico precoz del Melanoma" 0a dermatoscopa7 especialmente con el apo,o de un sistema digital de seguimiento macro , microscpico7 4a supuesto un gran avance en ste campo" Principalmente ste seguimiento digital7 mediante imgenes comparativas de mapas corporales , de parmetros dermatoscpicos7 4a demostrado ser mu, 6til en la deteccin de melanomas delgados , de escasos milmetros de tama:o" #e 4a propuesto una clasi+icacin dermatoscpica de los nevos de ClarH7 con el o!@etivo de esta!lecer modelos estandarizados tanto para la descripcin de parmetros7 la valoracin de cam!ios evolutivos7 como para el mane@o de stos pacientes de elevado riesgo" #e valoran % varia!lesN el tipo de patrn estructural , la distri!ucin del pigmento 5?" Mediante la com!inacin de am!os parmetros7 se pueden de+inir di+erentes tipos de nevos de ClarH7 asi como optimizar el mane@o de los mismos7 seg6n las caractersticas dermatoscpicas" Es 4a!itual o!servar el mismo tipo de nevus en un paciente7 por lo cual es recomenda!le la e3tirpacin de una lesin nueva o con cam!ios , 8ue no presente el patrn predominante en ese individuo" Clasificacin 4/ #eg6n estructura predominante
ipo reticular ipo globular ipo AomogCneo
Retculo pigmentado7 ms o menos prominente7 regular M6ltiples puntos , gl!ulos7 con distri!ucin uni+orme Pigmentacin di+usa apenas estructurada" Puede com!inarse con los anterioresN Gomogneo reticularN al menos 5 celdas de red Ems +recuenteF Gomogneo glo!ularN al menos 5 gl!ulos
5D
ipo globular reticular
(sociacin de am!os patrones Eapro3" $?9F" 0a presencia de gl!ulos simtricamente distri!udos en peri+eria Een coronaF se puede apreciar 4asta en un ?<9 de los nevos en crecimiento
Clasificacin ./ #eg6n distri!ucin del pigmento &igmentacin uniforme Coloracin uni+orme de la lesin Elo ms +recuenteF Jipopigmentacin central Jipopigmentacin e=cCntrica Estructuras pigmentadas de tipo anular7 so!re todo se com!ina con el tipo reticular 4omogneo Qreas menos pigmentadas +ocales7 8ue llegan al !orde de la lesin" (un8ue poco +recuente7 puede simular un melanoma con +enmenos de regresin Jipopigmentacin central Lipo Ien dianaJ7 con una manc4a central o lamela negra Ecausada por 4ipermelanosis super+icialF7 +recuentemente asociado al tipo reticular Eperi+eriaF 4omogneo Ecentro ms pigmentadoF Jiperpigmentacin e=cCntrica Qrea +ocal ms oscura 8ue el centro de la lesin7 en peri+eria7 alcanzando el !orde" #on considerados los grandes simuladores de melanoma Ein situ o microinvasorF7 tam!in puede representar un melanoma so!re nevo JipoD Aiperpigmentacin multifocal Patrn Ien parc4eJ7 con reas 4ipopigmentadas salpicadas a lo largo de la lesin" #uele com!inarse con los tipos reticular 4omogneo o reticular glo!ular
Ne3o $9ul 0a valoracin del nevo azul se de!e complementar siempre con su 4istoria evolutiva ,a 8ue el Melanoma como las metstasis cutneas del mismo7 pueden simularlo clnica ,
5.
dermatoscpicamente" #e recomienda por ello7 realizar el estudio 4istolgico ante la aparicin en un adulto de una lesin nueva ,2o 8ue muestre cam!ios recientes" 0os parmetros dermatoscpicos del nevus azul se caracterizan por un patrn azul di+uso 4omogneo , ausencia de otras estructuras en su interior" En ocasiones puede presentar reas ovoides pigmentadas7 as como pro,ecciones azul1grisceas desen+ocadas en peri+eria7 de!ido a la presencia de cordones pro+undos de nevocitos pigmentados o de melan+agos" Lam!in pueden o!servarse zonas 4ipopigmentadas 8ue traducen +i!rosis de la lesin" Ne3o compuesto Es la com!inacin en una misma lesin de nidos de clulas nvicas en dermis con un nevo azul" 0a dermatoscopa mostrar la pigmentacin azul 4omognea7 com!inada con un rea de pigmentacin marrn di+usa , 4omognea Evelo marrnF" Ne3o melanoctico congCnito (l igual 8ue la clnica7 la dermatoscopa de los nevos congnitos es mu, variada7 , puede ser a!igarrada , de di+cil valoracin" 0as caractersticas 4istolgicas de estos autnticos 4amartomas determinan las m6ltiples estructuras dermatoscpicas 8ue presentan7 incluso a veces7 muestran el denominado patrn multicomponente Ecom!inacin de tres o ms patrones en una misma lesinF" Puede o!servarseN
Patrn glo!ular o en empredrado Enidos de clulas nvicasF Retculo pigmentado E4iperplasia epidrmica con 8ueratinocitos cargados de melaninaF I5lotc6e$7 o reas 4iperpigmentadas Enevocitos mu, pigmentadosF Focos despigmentados m6ltiples , regulares Epresencia de m6ltiples salidas +olicularesF Qreas pigmentadas azul1grises Enevocitos pigmentados mu, pro+undosF Caractersticas de las lesiones papilomatosas 8ueratsicas como criptas7 crestas7 8uistes
tipo milium7 tapones crneos o reas amarillentas 8ueratsicas Enevus verrugososF Ne3o de %pit9 D Reed #e 4an descrito diversos patrones dermatoscpicos 8ue a,udan en la di+erenciacin del nevus de #pitz2Reed del Melanoma7 a menudo reto diagnstico tanto para el clnico como para el patlogo
5>
Patrn en Iestallido de estrellasJN se de+ine por la presencia de estructuras digiti+ormes o

lineales 8ue rodean la lesin radialmente , de +orma 4omognea" #on lesiones simtricas mu, pigmentadas7 en las 8ue se puede distinguir un rea central de pigmentacin di+usa azul1negruzca o un retculo marrn o negro prominente Elneas de la red gruesas con ori+icios irregularesF" El ?<9 de los nevos +usocelulares pigmentados presentan este patrn7 sin em!argo 4a, casos aislados de melanomas 8ue pueden mostrar un patrn similar
Patrn glo!ular simtricoN En ocasiones puntos , gl!ulos marrones en empedrado" #e

considera caracterstica la presencia de grandes gl!ulos en peri+eria" En ocasiones se asocia un rea central 4omognea marrn7 o incluso un velo azu1!lan8uecino" En las lesiones menos pigmentadas se pueden apreciar vasos punti+ormes
Patrn reticuladoN se aprecia un retculo a menudo prominente7 marrn oscuro o negro7

8ue suele asociar una pigmentacin di+usa azul1griscea o marrn en el centro
Patrn reticulado negativoN es la imagen en espe@o del retculo pigmentado Eori+icios de la

malla mu, pigmentados , lneas clarasF7 , puede estar presente tam!in en el Melanoma
Patrn 4omogneoN caracterstico de los nevos de #pitz 4ipopigmentados7 se o!serva un

rea 4omognea marrn clara o rosada7 sin otras estructuras" En ocasiones se aprecian vasos punti+ormes7 o alg6n gl!ulo
Patrn atpicoN a di+erencia de los otros patrones7 el atpico se caracteriza por la asimetra
de color , estructuras7 entremezclando caractersticas de los anteriores pero de +orma atpica" 0gicamente7 mediante la clnica , la dermatoscopa7 es imposi!le di+erenciar estas lesiones de un Melanoma" #e cree 8ue stos di+erentes patrones mor+olgicos corresponderan a la maduracin !iolgica 8ue su+ren stas lesiones7 , no a di+erentes tipos de nevus +usocelulares" #in em!argo no se dispone todava de un modelo evolutivo !ien de+inido"
5B
II- C, M!NI !R'! DI(I $) D' )'%I#N INDI-ID"$) 0os dispositivos de monitoreo digitalizado EcomputarizadoF son instrumentos 8ue toman las lesiones dermatoscpicas digitalizadas , permiten su o!servacin en la pantalla de la computadora para la comparacin de lesiones melanocticas en !usca de cam!ios con el tiempo" Ksta tcnica puede ser dividida en % +ormasN monitoreo a corto * largo plazo" Monitoreo a largo pla9o El monitoreo a largo plazo permite la comparacin de nevos atpicos durante perodos estndar de vigilancia Egeneralmente $% mesesF" Kstos nevos 8ue son monitorizados7 aun8ue sean atpicos7 no de!en ser considerados sospec4osos de Melanoma al momento del estudio" Ksta tcnica es generalmente restringida a pacientes 8ue tienen m6ltiples nevos atpicos Eel +enotipo de m6ltiples nevos !anales , displsicos7 ms com6n pero no e3clusivamente encontrados en conte3to +amiliar7 con o sin antecedente de MelanomaF" Del = al ?9 de las lesiones pigmentarias monitorizadas mostrarn cam!ios signi+icativos durante el perido de seguimiento" Kstos cam!ios son agrandamiento de la lesin7 el cam!io en +orma , color7 regresin7 , la aparicin de criterios dermatoscpicos de Melanoma" 0a esta!ilidad de los nevos7 es claramente +uncin de la edad de los pacientes sometidos a monitoreo" ( pesar 8ue $59 de los nevos !anales mostrarn stos cam!ios signi+icativos entre los < , %< a:os de edad7 slo $7?9 de los nevos en adultos ma,ores de =< a:os mostrarn dic4os cam!ios" Ksta relacin con la edad7 es encontrada tam!in cuando se monitorean nevos atpicos7 con B7?9 de cam!io en los nevos en pacientes menores de %> a:os7 pero slo %7.9 en adultos ma,ores de => a:os5D" Por lo tanto7 el monitoreo digital a largo plazo es particularmente e+iciente en adultos ma,ores de =< a:os"
=<
Monitoreo a corto pla9o Contrariamente al monitoreo a largo plazo7 el monitoreo a corto plazo en un perodo de 5 meses es usado para realizar un @uicio clnico so!re lesiones melanocticas sospec4osas 8ue no tienen criterios dermatoscpicos de Melanoma" Kstas lesiones7 4a!itualmente caen en % categorasN Nevos moderadamente atpicos 8ue no 4an tenido 4istoria de cam!io7 o nevos levemente atpicos con 4istoria de cam!io" En el monitoreo a corto plazo7 cual8uier cam!io mor+olgico durante el perodo de 5 meses7 re8uiere la e3crisis de la lesinA salvo el aumento o disminucin de los pseudo8uistes7 o aumento o disminucin de la pigmentacin general asociado con el !ronceado o la prdida de ste en la piel circundante 5." 0a especi+icidad de la tcnica para Melanoma es >597 es decir7 >59 de los nevos atpicos monitoreados no su+rirn cam!io durante ste perodo" Es de esperar 8ue la sensi!ilidad sea del $<<97 todos los Melanomas su+rirn alg6n cam!io7 aun8ue ste concepto no 4a sido conclu,entemente demostrado" #e 4a o!servado con claridad 8ue con el monitoreo digital7 tanto el monitoreo a corto como a largo plazo7 se estn detectando Melanomas de apariencia !anal 8ue slo puden ser detectados por cam!ios mor+olgicos" El atractivo del monitoreo digital para los pacientes7 es la transparencia de la decisin clnica tomada7 es decir7 los pacientes pueden ver por 8u se toma determinada decisin clnica7 e3tirpar o no e3tirpar al de+inir una lesin como !enigna o maligna" Por lo tanto7 los pacientes pueden +cilmente razonar 8ue cuando una lesin no 4a cam!iado7 se la asume como !enignaA , cuando 4a su+rido cam!io7 la e3cresis est avalada por el riesgo de trans+ormacin maligna" *nduda!lemente7 los pacientes pre+ieren una tcnica 8ue evitar e3cisiones innecesarias5>" (un cuando tanto el monitoreo a corto plazo como el monitoreo a largo plazo permiten la rpida deteccin de caractersticas de melanoma7 la e+iciencia de cada uno es mu, di+erente" El n6mero de lesiones monitoreadas a largo plazo re8ueridas para detectar un melanoma va de $BD a >5<" En contraste7 en el monitoreo a corto plazo7 ste n6mero es signi+icativemente ms !a@o7 unas =? lesiones5B" Por sta razn7 en la prctica es recomenda!le la com!inacin de dermatoscopa , monitoreo a corto plazo para el diagnstico7 , la +otogra+a corporal total para detectar lesiones nuevas o cam!iantes7 en lugar del monitoreo a largo plazo7 en el conte3to de m6ltiples nevos displsicos con o sin 4istoria +amiliar o personal de Melanoma"
=$
II D, F! !(R$F+$ C!R&!R$) ! $) 6FC 7 El seguimiento +otogr+ico de pacientes de alto riesgo en invalua!le en la deteccin de Melanomas precoces , cura!les" 0a deteccin de lesiones nuevas o cam!iantes en pacientes de alto riesgo es7 cuanto menos7 di+icultosa7 , casi imposi!le para los pacientes con gran n6mero de nevos melanocticos7 a menos 8ue se disponga de +otogra+as corporales totales para comparacin" 0a Fotogra+a Corporal Lotal -asal es usada en pacientes 8ue tienen un alto riesgo de desarrollar Melanoma primario7 usualmente en el conte3to de m6ltiples nevos displsicos7 m6ltiples nevos7 Melanoma previo7 Melanoma +amiliar7 o 4istoria de m6ltiples Melanomas primarios=<" En el escenario clnico7 la FCL tiende a ser utilizada en un procedimiento de % pasos" Primero7 la FCL permite la deteccin de lesiones nuevas o cam!iantes" Cuando stas lesiones son consideras !enignas por criterios dermatoscpicos7 el monitoreo digital a corto plazo u otros mtodos +otogr+icos pueden ser usados" Cuando las lesiones parecen sospec4osas7 se recomienda la e3cresis" Kste procedimiento disminu,e las tasas de e3cisin para lesiones !enignas , esta!les7 mientras 8ue detecta una creciente proporcin de Melanoma tempranos , delgados" En individuos adultos de !a@o riesgo controlados +otogr+icamente7 nevos nuevos o cam!iantes son claramente in+recuentes7 mientras 8ue en los ni:os ocurren con relativa +recuencia" Por lo tanto7 un nevo inesta!le en un adulto es relativamente in+recuente , merece anlisis 4istopatolgico o cuidadoso seguimiento de su inesta!ilidad o aparicin de cam!ios malignos" Desa+ortunadamente7 el criterio Evolucin en el acrnimo (-CDE es casi in6til en in+antes , ni:os" En in+antes , ni:os en crecimiento7 los nevos melanocticos estn en continua aparicin , aumento de tama:o @unto con el crecimiento corporal a lo largo del
=%
tiempo" Es ms7 el Melanoma cutneo es e3tremedamente raro en in+antes , ni:os7 , las variantes amelanticas del Melanoma son relativamente com6n en ste grupo etario" Dadas stas consideraciones7 no es sorprendente 8ue el diagnstico tardo de Melanoma Cutneo sea la norma en in+antes , ni:os=$" 0a aparicin de una lesin nueva o cam!iante en un adulto seguido +otogr+icamente por la presencia de uno o ms nevos atpicos Econ o sin 4istoria personal o +amiliar de MelanomaF es relativamente alta" Es ms7 el desarrollo de Melanoma Cutneo en sta po!lacin de alto riesgo est marcadamente incrementado7 , la proporcin de melanomas precoses es llamativa" 0os estudios de seguimiento +otogr+ico disponi!les sugieren 8ue la proporcin de melanomas de no)o podra ser ma,or de lo 8ue se sospec4a!a previamente" 0a determinacin de 8ue una lesin dada sea nueva Ede no)oF o desarrollada en contigYidad con una lesin pigmentaria pree3istente7 depende en gran parte de la resolucin de imgenes !asales disponi!les7 , la garanta de 8ue todos los sitios anatmicos 4an sido visualizados en la !6s8ueda de lesiones nuevas o cam!iantes" Lodo mensa@e dirigido al p6!lico no especializado7 de!era incorporar la nocin de 8ue cual8uier lesin nueva en un adulto de!e ser considerada sospec4osa al menos7 , potencialmente maligna o premaligna" 0os casos de Melanoma precoces detectados utilizando seguimiento +otogr+ico con FCL pueden no siempre tener caractersticas clnicas sospec4osas" Muc4os de los tumores tempranos , cura!les detectados !a@o monitoreo +otogr+ico carecen de las caractersticas clnicas , dermatoscpicas de Melanoma" Kstos casos de melanoma7 de otra +orma7 se perderan durante e3menes perodicos7 sin el uso de imgenes !asales para una comparacin detallada"
=5
II ', IN% R"M'N !% D' DI$(N#% IC! $" !M$ IG$D! ( di+erencia de las tcnicas descriptas7 los sistemas de diagnstico automatizado no re8uieren el aporte del mdico7 pero son capaces de reportar un diagnstico pro!a!le !asados en algoritmos computarizados" 0a ma,ora de los dispositivos en el mercado utilizan algoritmos de anlisis de imgenes dermatoscpicas o similares" Recientemente7 se es!oz una descripcin acerca de 8ue de!era !uscar un dermatlogo en un dispositivo automatizado =%" Kstos re8uerimientos ideales inclu,en los siguientesN EaF la per+ormance del instrumento de!era !asarse en la seleccin de lesiones al azar o consecutivasA E!F los criterios de inclusin , e3clusin de la seleccin de lesiones de!era ser claramente esta!lecidoA EcF todas las lesiones clnicamente diagnosticadas como melanocticas de!en ser analizadasA EdF el conte3to del estudio de!e ser claramente de+inidoA EeF para evitar errores de veri+icacin7 las lesiones claramente !enignas 8ue no sean e3tirpadas de!en ser includas7 con el monitoreo digital con seguimiento a corto plazo como elemento diagnstico de eleccinA E+F se de!e reportar la cali!racin del instrumentoA EgF de!en realizarse anlisis de repetiti!idadA E4F la per+ormance diangstica de!e ser valorada con prue!as independientesA , EiF el diagnstico computarizado de!e ser comparado con el diagnstico 4umano"
==
II F , ! R$% KCNIC$% N! IN-$%I-$% D' DI$(N#% IC! *nstrumentos capaces de realizar I!iopsias pticasJ en las lesiones melanocticas 4an sido !ien descriptos" 0os continuos avances de la tecnologa en el campo de las imgenes pticas7 de!e traducirse en me@oras en la di+erenciacin de lesiones !enignas , malignas" 0a ultrasonogra+a7 inclu,endo el ultrasonido de %< M4z7 , ms recientemente7 ultrasonido de ms alta +recuencia E=< a D< MGCF7 , la Resonancia Magntica por *mgenes7 4an sido utilizadas tam!in como tcnicas no invasivas de diagnstico7 sin em!argo se re8uieren ms investigaciones para valorizar la certeza diagnstica de stas" Ga sido reportado el primer estudio clnico de lesiones pigmentarias utilizando la microscopa con+ocal lser in )i)o" 0a microscopa con+ocal lser permite la visualizacin de estructuras celulares dentro de la epidermis , la dermis papilar7 inclu,endo a los eritrocitos , leucocitos circulantes en los ple3os super+iciales" 0os anlisis preliminares 4an provisto imgenes in )i)o de alta resolucin de lesiones pigmentarias cutneas" Con sta tcnica7 los nevos melanocticos muestran nido co4esivos de clulas uni+ormemente monomor+as circulares , +lu@o sanguneo microvascular aumentado" 0os Melanomas muestran estructuras celulares polimor+as7 conteniendo clulas pleomr+icas atpicas en clulas dendrticas desorganizadas e irregulares" Para el diagnstico7 la microscopa con+ocal lser parece o+recer el ma,or potencial7 permitiendo la identi+icacin de los distintos patrones , las caractersticas citolgicas de las lesiones pigmentaria de la piel !enignas , malignas in )i)o"3. El continuo desarrollo de instrumentos de dignostico no invasivo podra conducir a me@orar la agudeza diagnstica de las lesiones pigmentarias de la piel" Un me@or reconocimiento de las lesiones pigmentarias !enignas podra resultar tanto en una disminucin en el n6mero de !iopsias innecesarias como en una me@ora en el diagnstico de Melanomas Cutneos tempranos"
=?
CAPTULO III
.denti8icacin de 9actore$ de 'ie$go
=D
III, ID'N IFIC$CI#N D' F$C !R'% D' RI'%(! 0a identi+icacin de potenciales precursores para el desarrollo del Melanoma Cutneo , de los distintos +actores de riesgo !asados en atri!utos 4istricos , rasgos +enotpicos reconoci!les 4a sido un gran avance en la comprensin del melanona cutneo" Kstos potenciales precursores , +actores de riesgo proveen perspectiva7 !asados en la +uerte asociacin7 para guiar la seleccin de pacientes 8ue se podran !ene+iciar con el monitoreo perodico para detectar al Melanoma Cutneo en una +ase pre1metastsica del desarrollo" (lentar a la po!lacin de riesgo de padecer Melanoma Cutneo para ser monitoreada peridicamente incrementa el valor predictivo del diagnstico clnico comparado con el seguimiento de la po!lacin en general sin tener en cuenta +actores de riesgo" 0a seleccin de pacientes en !ase a +actores de riesgo para seguimiento de por vida7 con o sin imgenes !asales de toda la super+icie corporal7 se 4a convertido en una estrategia de intervencin dominante en la reduccin de la mortalidad asociada a Melanoma Cutneo" El +actor de riesgo 4istrico ms 6til para el Melanoma Cutneo7 inclu,e la aparicin de una lesin pigmentaria o un cam!io en una lesin pree3istenteA la presencia de un nevo o peca distinto del restoA la 4istoria +amiliar o personal de Melanoma CutneoA el antecedente de nevo tpico o atpicos removidos" 0a aparicin de una lesin nueva como presentacin inicial de Melanoma 4a sido !ien documentada==" Un incremento en el tama:o o un cam!io de color en una lesin cutnea es notada en al menos un .<9 de los casos de Melanoma temprano =?" 0os paciente con Melanoma Cutneo 8ue slo re+ieren cam!ios de color en sus tumores previos al diagnstico tienden a presentar tumores ms delgados 8ue los 8ue slo re+ieren sangrado" 0os signos , sntomas 8ue ms se correlacionan con los casos ms avanzados de Melanoma Cutneo Een orden decrecienteF inclu,en sangrado7 dolor7 tumoracin7 , prurito" 0a
=.
presencia de nevos displsico Ee3tirpados o e3istentesF , la 4istoria de Melanoma Cutneo previo removido son los +actores de riesgo ms importantes para el desarrollo de Melanoma Cutneo" 0os rasgos +enotpicos 8ue de!en ser investigados en la inspeccin cutnea para valorar el riesgo de Melanoma Cutneo inclu,enN cual8uier lesin atpica 8ue podra ser un Melanoma en evolucin Eo cual8uier otra +orma de cncer cutneoFA potenciales precursores de melanoma cutneo7 inclu,endo nevos atpicosA n6mero de nevos atpicosA n6mero de nevos melanocticos comunesA lentigines inducidas por el solA , ca!ellos ro@izos" El rasgo +enotpico ms signi+icativo es la presencia , n6mero de nevos atpicos" Factores de riesgo para el desarrollo de Melanoma Cutneo/ antecedentes 0 rasgos fenotpicos Riesgo 'stimado4 Relati3o
Factor de Riesgo
Nevo o peca nueva7 o nevo o peca pree3istente 8ue 4a (lto E$<1=<<F

cam!iado o est cam!iando
NM Displsico7 MC previo7 , MC +amiliar
?<<
NM Displsico7 sin MC previo7 con 4istoria +amiliar de MC $=> NM Displsico7 sin 4istoria +amiliar o personal de MC Nevo Melanoctico Congnito %< nevos V % mm de dimetro Esi V ?< nevosF ? nevos V . mm de dimetro Esi V > nevosF ? nevos V ? mm de dimetro Esi V $% nevosF 0entigo maligno -lancos europeos Evs" Negros a+ricanosF Melanoma Cutneo previo Melanoma Cutneo en +amiliar de $S grado
$
.1%. %1%$ .1$= D .1$< $< %< B
rado de incremento del riesgo para individuos con el +actor de riesgo7 comparado con individuos
sin el +actor de riesgo" Un riesgo relativo estimado de $"< no indica ning6n riesgo creciente"
=>
*nmunosupresin asociada a en+ermedad o terapia

ran cantidad de pecas inducidas por el sol
> = 5 5 %15 controversial
#ensi!ilidad al sol7 incapacidad para !roncearse Ca!ello ro@izo

E3posicin solar e3cesiva
III $, )'%I!N'% &R'C"R%!R$% El Melanoma Cutneo puede aparecer so!re una lesin melanoctica pree3istente o de no)o en piel previamente normal" Una lesin pree3istente es considerada precursora en !ase a relaciones temporales , espaciales7 as una lesin precursora aparecer previamente , en el sitio de una neoplasia" El reconocimiento de lesiones precursora puede +acilitar el seguimiento de po!laciones de riesgo en el diagnstico precoz de melanomas cura!les" 0as lesiones consideradas como potenciales precursores de melanoma cutneo son=DN
Nevos melanocticos ad8uiridos displsicos Nevos nevomelanocticos congnitos Epe8ue:os7 medianos7 grandes , gigantesF 0entigo maligno Nevo azul celular Nevo de /ta7 nevo de *to Nevo #pilus7 variedades displsicas ,2o congnitas Displasia melanoctica en super+icies acrales o mucosas Nevo de clulas a4usadas o de clulas epitelioides
N'-! DI%&)*%IC!
=B
;arios nom!res 4an sido utilizados en la literatura para el nevo displsico7 inclu,endo Nevo -Z Epor las iniciales de los primeros % pacientes en 8uienes +ueron descriptas stas lesionesF7 nevo de ClarH7 , nevo atpico" Lodos stos trminos se re+ieren al lesiones con caractersticas 4istopatolgicas espec+icas asociadas a riesgo aumentado de Melanoma Cutneo" Un nevo displsico es tpicamente una lesin macular V? mm de dimetro7 usualmente con lmites !orrosos7 irregulares" -a@o la iluminacin lateral u o!licua7 la ma,ora son levemente so!reelevadas con una super+icie suave o Ien empedradoJ" (lgunos tienen una ppula central rodeada por un !orde macular pigmentario7 creando la apariencia Ien 4uevo +ritoJ" #u pigmentacin es tonalidades variadas de !ronceado , marrn" (lgunas lesiones tienen un caracterstico tono ro@izo 8ue se !lan8uea con la vitropresin" 0os nevos displsicos pueden estar presentes en cual8uier parte de la piel7 inclu,endo las llamadas reas Ido!lemente protegidasJ Epec4os , nalgasF , el cuero ca!elludo7 pero son ms +recuentes en el tronco7 especialmente en la parte alta de la espalda=." El nevo displsico 4a!itualmente se torna clnicamente evidente en la pu!ertad o adolescencia7 pero se 4an descriptos verdaderos nevos displsicos en prep6!eres" El nevo displsico contin6a apareciendo a lo largo de la vida" #u n6mero puede variar enormemente7 de unos a cientos" En pacientes con m6ltiples lesiones7 e3iste una marcada 4eterogeneidad entre las lesiones7 resultando en un +enotipo clnico altamente caracterstico" El recuento de nevos displsicos se correlacionan altamente con el recuento total de nevos Eaumentando a medida 8ue aumenta el recuento totalF7 independientemente de 4istoria personal o +amiliar de melanoma=>" El trmino I#ndrome del Nevo DisplsicoJ es utilizado de manera ar!itraria" (lgunos lo utilizan para descri!ir pacientes con un solo nevo atpico7 aun8ue el IclsicoJ sndrome del nevo displsico se re+iere a pacientes 8ue tienen la trada +ormada porN ms de $<< nevos7 al menos $ nevo de V > mm de dimetro7 , al menos $ nevo con caractersticas atpicas =B" Kste sndrome aparece de manera espordica o en el conte3to +amiliar" Para diagnosticar el sndorme del nevo displsico espordico con certeza7 es necesario el e3amen clnico de los +amiliares de primer grado" 0a prevalencia estimada de los nevos clnicamente atpicos es del . al $>9 en muestras po!lacionales7 , la prevalencia de displasia melanoctica 4istolgica es de apro3imadamente
?<
el $<9" 0a +recuencia de nevos atpicos entre los pacientes con Melanoma es ma,or7 e3tendindose desde 5= a ?B9" El nevo displsico tam!in parece ser ms prevalente en po!laciones ms @venes Ea8uellos menores a 5< ) =< a:os de edadF 8ue en grupos ma,ores?<" El nevo clnicamente atpico puede evolucionar a partir de nevos de apariencia normal o puede ser displsico desde su primer aparicin" Como se trata de lesiones dinmicas7 los nevos displsicos pueden volverse progresivamente ms o progresivamente menos clnicamente atpicos7 pero la ma,ora7 !ien se mantienen esta!les o !ien retroceden con el tiempo" Nuevos nevos displsico pueden aparecer despus de 5< a:os" 0a predileccin de los nevos atpicos por reas de e3posicin solar intermitente Eespecialmente el troncoF7 su asociacin positiva con 4istoria de 8uemaduras solares severas Ea8uellas en las 8ue el dolor dura mas de % dasF o 8uemaduras con ampollas7 , el 4allazgo de 8ue las personas con nevos atpico a menudo tienen tipos de piel sensi!les al sol7 sugieren 8ue el desarrollo de nevos displsicos podra vincularse a e3posicin solar aguda e intensa" Factores genticos tam!in parecen ser importantesA un modo de 4erencia autsmico dominante 4a sido repotado en +amilias con sndrome del nevo displsico ) Melanoma" 0a importanacia clnica del nevo displsico ,ace en su asociacin con el riesgo de Melanoma" Esto 4a sido demostrado en varios estudios de casos , controles" 0a incidencia de Melanoma a@ustada por edad es apro3imadamente $? veces ma,or entre pacientes con nevos displsico 8ue entre individuos de la po!lacin general E$?= vs $< cada $<<"<<< 4a!itantes2a:oF" El riesgo de Melanoma Cutneo en personas con nevos displsicos aumenta en la medida 8ue aumenta en n6mero de nevos , ante la presencia de antecedentes +amiliares o personales de Melanoma" E3iste un incremento de $<< veces en la incidencia de Melanoma en pacientes 8ue previamente tuvieron Melanoma7 de %<< veces en 8uienes tienen al menos % +amiliares con Melanoma7 , un incremento de mas de $%<< veces en 8uienes tienen antecedente personal , +amiliar de Melanoma" En personas con 4istoria +amiliar de Melanoma7 la incidencia de Melanoma es altamente concentrada en miem!ros de la +amilia con nevos displsico7 aun8ue el Melanoma puede aparecer en 8uienes no poseen esta +enotipo" 0a presencia de nevo displsico es un +actor de riesgo independiente para el desarrollo de Melanoma primario?$" El Melanoma Cutneo 4a mostrado 8ue puede aparecer @unto con un nevo pree3istente Ecom6n o displsicoF como separado de ste" En estudios de co4ortes de personas con nevos displsicos7 el melanoma aparece en contigYidad de un nevo displsico en == a ><9 de los su@etos7 una tasa muc4o ma,or 8ue la de Melanoma en la po!lacin general" (ctualmente7 no e3isten pu!licaciones so!re en 8u grado la presencia de displasia melanoctica en el anlisis
?$
4istopatolgico predice el Melanoma independientemente de otros +actores de riesgo para el Melanoma7 como la presencia de nevos clnicamente atpicos , el recuento total de nevos" De acuerdo a la evidencia disponi!le7 el diagnstico clnico de nevo displsico Eo #ndrome del Nevo DsiplsicoF no necesita con+irmacin 4istolgica" ( pesar de la reconocida asociacin entre nevo displsico , riesgo de Melanoma7 la ma,ora de los nevos displsicos nunca progresarn a Melanoma" El relativamente !a@o riesgo a!soluto de 8ue un nevo displsico desarrolle Melanoma es indicado por el siguiente clculoN en una po!lacin de $< millones de 4a!itantes en la cual la incidencia de melanoma es $< cada $<<"<<< 4a!itantes por a:o7 cerca de $ millon de personas E$<9 de la po!lacinF tendr uno o ms nevos displsicos Econ una media de % de stos nevosF" (sumiendo 8ue el %<9 de los melanomas se desarrollen en contigYidad con un nevo displsico7 ste clculo implica 8ue slo $ de cada $<"<<< nevos displsicos por a:o desarrollarn melanoma" Kstas estimaciones no tienen en cuenta el argumento de 8ue la e3cisin pro+ilctica de los nevos displsico es impro!a!le de ser costo !ene+iciosa ,7 es ms7 podra !rindar a los pacientes una +alsa sensacin de seguridad7 ,a 8ue el riesgo aumentado de melanoma puede 8uedar despus 8ue se nevo 4a,a sido removido" El Melanoma Cutneo o+rece la venta@a terica de la deteccin precoz a travs del simple , no invasivo e3amen de la piel7 , por lo tanto7 e3amenes dermatolgicos regulares son com6nmente recomendados a las personas con nevos displsicos" En muc4os estudios7 el monitoreo por dermatlogos entrenados7 con programas de seguimiento 8ue van de una vez cada 5 meses a una vez al a:o7 4an sido asociados con una alta proporcin de melanomas delgados con !uen pronstico" Estudios prospectivos 4an demostrado 8ue el riesgo de melanoma en miem!ros de +amilias a+ectadas por el #ndrome del nevo displsico1melanoma es considera!le7 con un riesgo acumulativo estimado de =B9 para personas de $< a ?< a:os de edad , >%9 para la edad de .% a:osA el !ene+icio del seguimiento cercano es pro!la!le 8ue sea ma,or entre stas personas 8ue entre a8uellos con uno o ms nevos displsicos pero sin 4istoria +amiliar de melanoma Eel cual es el escenario ms 4a!itualF" N'-! M')$N!C+ IC! C!N(KNI ! 0os nevos melanocticos congnitos son nevos melanoctico presentes al momento del nacimiento" #in em!argo e3isten raras variedades de nevos melanocticos relativamente grandes 8ue aparecen por primera vez entre el mes , los % a:os de vida7 de acuerdo a la o!servacin de los padres , corro!orados por +otogra+as Enevo congnito tardoF"
?%
Cerca del %7?9 de los recin nacidos presentan lesiones pigmentadas7 pero solamente el $9 tienen nevos melanocticos con+irmados por !iopsia" 0a gran ma,ora de los nevos melanocticos congnitos son pe8ue:os , singulares7 no se 4a o!servado predileccin por se3o" 0os nevos melanocticos congnitos son reconocidos precursores potenciales de melanoma7 aun8ue el grado de riesgo es contensioso dependiendo del tama:o de la lesin" (un8ue los nevos melanocticos congnitos son7 en promedio7 de ma,or tama:o 8ue los nevos ad8uiridos7 no e3iste un lmite preciso7 para las lesiones de menos de $7? cm de dimetro7 8ue pueda ser utilizado para predecir de manera con+ia!le si un determinado nevo es congnito o ad8uirido" 0os nevos 8ue alcanzan un dimetro de $7? cm o ms pro!a!lemente sean congnitos7 atpicos o melanomas" No e3iste un modo completamente satis+actorio de separar a los nevos melanocticos congnitos en pe8ue:os o grandes" 0as de+iniciones !asadas en la +acilidad de remocin , el tama:o a!soluto son las ms populares" 0os nevos melanocticos congnitos pueden ser de+inidos como pe8ue:os si son e3tirpa!les +cilmente , la 4erida cierra primariamente sin de+ormidad , sin la utilizacin de in@ertos" -asndonos en stas de+iniciones prcticas7 algunos nevos melanocticos cali+icados como Ipe8ue:osJ en sitios no crticos como las nalgas o el torso7 podran ser considerados IgrandesJ en localizaciones anatmicas crticas7 como la cara7 los dedos o los genitales" El ar!itrario criterio de tama:o para cali+icar a los nevos melanocticos congnitos como pe8ue:os7 medianos o grandes7 tam!in 4a sido !asado en el dimetro o el rea de super+icie de una lesin dada" igante 4a sido de+inida varia!lemente como una lesin tan grande como la palma de la mano del paciente para la cara o el cuello E, dos veces ste rea para otros sitios anatmicosF7 5<9 de la super+icie corporal7 o B<< cm[ en adultos Eo ms pe8ue:o si compromete un rea anatmica ma,orF" /tros 4an dividido ar!itrariamente a los nevos melanocticos congnitos de acuerdo al dimetro ma,or7 de+inindolos como pe8ue:o ER$7? cmF7 medianos E$7?1$B7B cmF7 , grandes EU%< cmF" 0as lesiones 8ue son considerados como pe8ue:os o medianos en el recin nacido podran ser designados medianos o grandes7 respectivamente en la ni:ez o en la adultez7 de!ido a 8ue los nevos melanocticos congnitos aparentemente crecen en proporcin al sitio anatmico a+ectado" 0a apariencia general de los nevos melanocticos congnitos , ad8uiridos es similar" En general7 los nevos melanocticos congnitos usualmente son redondos u ovales7 , las marcas
?5
cutneas estn aumentadas Edistorsin si !ien leve7 de la super+icie cutneaF cuando son e3aminados con iluminacin o!licua" 0os mrgenes de los nevos melanocticos congnitos 4a!itualmente son suaves7 regulares , ntidamente demarcados" (l momento de nacer7 algunos nevos melanocticos congnitos tienen pelos gruesos , largos7 mientras 8ue otros son relativamente lampi:osA pelos gruesos largos e intensamente pigmentados pueden aparecer dentro del primer o segundo a:o de vida o pueden demorarse varios a:os" 0as lesiones pueden tener una super+icie suave7 empedrada7 rugosa7 verrucosa7 cere!ri+orme o gruesamente glo!ular" 0os nevos melanocticos congnitos 4a!itualmente tienen una pigmentacin uni+orme compuesta por muc4as manc4as de color pardo mediano claro o tostado dispuestas simtricamente so!re un campo !ronceado o marrn claro o un patrn reticular cuandos son evaluados mediante dermatoscopa" 0as variedades 6nicas de nevos melanocticos congnitos pueden tener un aspecto atpico7 llamativo por la distri!ucin al azar del pigmento7 pigmentacin mu, oscura Emarrn oscura7 negro o negro1azuladoF7 pigmentacin discontinua , mrgenes po!remente demarcados o irregulares7 a menudo asociados a caractersticas 4istolgicas de atipa" 0os nevos melanocticos congnitos mu, pigmentados son distintivamente raros en individuos !lancos , podra sugerir la posi!ilidad de caractersticas 4istolgicas atpicas" En lactantes , ni:os mu, pigmentados los nevo melacocticos congnitos usualmente son ms intensamente pigmentados" Mientras 8ue los nevos melanocticos congnitos pe8ue:os 4a!itualmente aparecen como lesiones 6nicas7 los nevos gigantes a menudo se presentan como lesiones 6nicas7 como lesiones mu, grandes o como lesiones pe8ue:as m6ltiples" 0os nevos melanocticos congnitos pueden tener una aparicin tarda7 a menudo durante la in+ancia o ni:ez temprana" 0a relacin entre melanoma , nevos melanocticos congnitos grandes 4a sido !ien documentada?%" El riesgo de desarrollo de melanoma es proporcional al tama:o del nevo congnito7 con clara evidencia de riesgo aumentado en pacientes con nevos congnitos 8ue comprometen ms del ?9 de la super+icie corporal" El riesgo vital de melanoma para los pacientes con nevos melanocticos congnitos mu, grandes 4a sido estimado en D759 como mnimo" (un8ue puede desarrollarse melanoma en nevos menanocticos congnitos grandes en cual8uier momento durante la vida7 el diagnstico se esta!lece en los primeros 5 a ? a:os de la vida en cerca de la mitad de los individuos a+ectados 8ue +inalmente desarrollarn melanoma" 0a degeneracin maligna de los nevos melanocticos congnitos grandes puede asociarse con aparicin relativamente s6!ita de un ndulo drmico o su!cutneo7 pigmentacin mu, oscura7 prurito7 dolor7 sangrado o ulceracin" ( menudo7 los melanomas asociados a nevos melanocticos congnitos parecen 4a!er evolucionado en localizaciones no
?=
epidrmicas" Por lo tanto7 la deteccin precoz de melanoma en asociacin con nevos melanocticos congnitos gigantes puede ser di+icultosa , no reconocida 4asta la aparicin de un ndulo drmico o en+ermedad metastsica" El pronstico de los pacientes 8ue desarrollan melanoma en asociacin con nevos melanocticos congnitos gigantes es usualmente grave?5" ( di+erencia del melanoma en general7 no e3iste predileccin racial para el desarrollo de melanoma en un nevo melanoctico congnito gigante" Ga 4a!ido m6ltiples casos letales de melanoma desarrollndose en asociacin con nevos melanocticos congnitos gigantes en ni:os negros" Esta!lecer una relacin causal entre melanoma , nevos melanocticos congnitos pe8ue:os es ms di+icultoso 8ue para los nevos grandes" Cuando se estudian las caractersticas 4istolgicas7 D a >9 de los melanomas primarios +ueron encontrados en contigYidad con nevos 8ue tenan mani+estaciones caractersticas de nevos melanocticos congnitos" Kstos 4allazgos respaldan el concepto de evolucin a melanoma a6n en nevos congnitos pe8ue:os" )'N I(! M$)I(N! El 0entigo maligno es un tipo de melanoma in $itu con una prolongada +ase de crecimiento radial 8ue eventualmente puede convertirse en melanoma invasor" Una vez 8ue se vuelve invasor puede ser letal" El lentigo maligno es una lesin macular7 similar a una peca de +orma irregular7 con di+erentes tonalidades7 8ue aparece en zona +otoe3puestas7 ms +recuentemente en pacientes ancianos con piel atr+ica +otoda:ada" ( medida 8ue la lesin crece pueden aparecer un moteado irregular o pecas" El lentigo maligno crece radialmente7 incrementando su tama:o , asumiendo una variedad de +ormas irregulares" El e3acto porcenta@e de lentigos malignos 8ue progresarn a melanoma lentigo maligno es desconocido" El riesgo de vida de melanoma lentigo maligno desarrollado a partir de lentigo maligno se estima en =7.9 a los =? a:os de edad , %7%9 para una persona de D? a:os de edad?=" N'-! $G") C')")$R El nevo azul consiste en un agregado nodular7 papular o con +orma de placa7 ad8uirido o congnito7 de color azul7 azul1grisceo o azul1negro de melanocitos drmicos a!errantes 8ue producen melanina activamente" #e reconocen 5 tipos de nevos azules cutneosN $F Nevo (zul Com6n7 %F Nevo (zul celular , 5F nevo azul 1 nevo nevomelanoctico com!inado" El nevo azul celular di+iere del nevo aazul com6n en 8ue por lo general es de ma,or tama:o7 ms agresivo localmente , en ocasiones se asocia con Imetstasis !enignasJ ganglionares" En ciertas oportunidades puede desarrollarse melanoma a partir de nevo azul celular"
??
El nevo azul se presenta en menos de $ cada 5<<< recin nacidos7 en cerca de $ en $<<< durante los primeros ? a:os de vida7 , en $ a % 9 en ni:os !lancos en edad escolar7 59 de los @aponeses adultos7 , <7? a =9 de los adultos !lancos saluda!les" #e dice 8ue son poco com6n en personas con pigmentacin mu, oscura" #e cree 8ue el nevo azul com6n representa una acumulacin ectpica de melanocitos productores de melanina en la dermis durante su migracin desde la cresta neural a la piel7 es decir7 seran melanocitos normales con localizacin , +uncin anormal" Lam!in se cree posi!le un origen a partir de melanocitos del +olculo piloso" Ga sido planteada la 4iptesis de 8ue el nevo azul com6n , el nevo azul celular representan neoplasias !enignas7 originadas de melano!lastos anormales derivados de la cresta neural" 0os nevo azules celulares son ndulos o placas azul1griscea o azul1marrn de $ a % cm de dimetro7 ocasionalmente ms grandes" 0a super+icie 4a!itualmente es suave7 pero puede ser irregular" Cerca de la mitad de los casos se localizan en nalgas o sacro" Raras variedades gigante de nevo azul congnito pueden aparecer7 incluso7 con m6ltiples lesiones satelitales" El nevo azul celular puede desarrollarse en asociacin con un nevo nevomelanoctico congnito7 ocasionalmente con apariencia de !lanco de tiro" 0os nevos azules ) nevos nevomelanocticos com!inados , la variante compuesta de nevo azul a menudo son diagnosticados clnicamente como nevos atpicos o melanoma" Kstas lesiones son color azul1marrn o azul1negro7 de tama:o varia!le7 , tienen una super+icie so!reelevasa suave o ligeramente irregular" El nevo azul maligno puede desarrollarse en contigYidad con un nevo azul celular7 nevo de /ta7 nevo azul congnito com!inado con nevo de /ta7 o de no)o. El nevo azul maligno se presenta como un ndulo drmico 8ue se e3pande con o sin ulceracin" El nevo azul maligno puede ser considerado una variedad de melanoma7 distinguindose del nevo azul celular por su invasividad7 atipa celular7 pleomor+ismo7 mitosis atpicas , reas de necrosis" E3isten variantes atpicas de nevo azul celular 8ue tienen apariencia 4istopatolgica intermedia entre nevo azul celular tpico , melanoma" Un nevo azul celular 8ue se presenta esta!le por muc4os a:os en un adulto no re8uiere tratamiento" 0a aparicin s6!ita de un ndulo azul7 el crecimiento de un ndulo azul pre1 e3istente7 un ndulo azul congnito7 o un ndulo azul relativamente grande o una placa de ms de $< mm de dimetro7 re8uieren e3amen 4istopatolgico" El nevo azul celular de!era ser evaluado para e3cisin de!ido a su potencial de malignizacin" 0a evolucin natural de los nevos azul com6n , nevo azul celular no 4an sido estudiadas" Es pro!a!le 8ue una vez esta!lecido el diagnstico7 el nevo azul permanezca sin cam!ios o
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pro!a!lemente regrese con el tiempo" #e 4a reportado mas de una docena de casos de melanoma 8ue evolucionaron a partir de nevo azul celular" N'-! D' ! $ N'-! D' I ! El nevo de /ta 4a!itualmente es congnito pero puede aparecer en la primera in+ancia o en la pu!ertad" Es una mcula7 por lo general unilateral7 de color azul o gris pardusco7 localizada ms caractersticamente en la piel inervada por las primera , segunda ramas del nervio trigmino" Kste desorden7 el cual no es 4ereditario7 aparece 4asta en <7>9 de los pacientes dermatolgicos am!ulatorios en \apn7 pero tam!in se lo o!serva en c4inos7 negros7 indios orientales , !lancos" 0a en+ermedad es cinco veces ms +recuente en mu@eres 8ue en 4om!res" En su +orma ms leve se lo o!serva alrededor de los o@os Eprpados superiores e in+eriores7 piel perior!itariaF , en la regin de las sienes7 en la zona cigomtica o en la +rente7 ce@as , nariz" Pueden producirse +ormas !ilaterales" 0a pigmentacin suele ser moteada , puede aparecer como pecas especialmente en las me@illas" Puede aparecer 4iperpigmentacin en crnea7 iris7 nervio ptico7 m6sculos e3traoculares7 grasa retro!ul!ar , periostio" #imilar compromiso puede o!servarse en paladar duro7 +arnge7 mucosa nasal7 mucosa !ucal , mem!rana del tmpano" El nevo de /ta no evoluciona con el tiempo" Gan sido reportado un gran n6mero de casos de melanoma desarrollado en nevo de /ta" En nevo de *to es una variante del nevo de /ta7 , de 4ec4o7 pueden coe3istir en un mismo paciente" Con el nevo de *to se produce compromiso cutneo en la distri!ucin de los nervios supraclavicular lateral , !ra8uial lateral" 0a pigmentacin del nevo de *to tiene las mismas caractersticas 8ue el nevo de /ta7 e3cepto 8ue el pigmento es ms di+uso , menos moteado" N'-! %&I)"% El nevo spilus Ederivado del griego $pilo$7 IpuntoJA ne)u$ $pilu$( anomala gentica punteadaF se de+ine como una mcula o parc4e circunscripta de pigmentacin tostada en la cual se encuentran elementos papulares o maculares melanocticos o nevomelanocticos intensamentente pigmentados" El nevo spilus se presenta en menos del <7%9 de los recin nacidos7 $ a %9 de ni:os !lancos en edad escolar7 , %9 de los adultos !lancos" No e3isten datos de prevalencia en personas mu, pigmentadas" El tratorno no tendra predileccin se3ual"
?.
En raras ocasiones el nevo spilus puede estar presente desde el nacimiento" Con ma,or +recuencia la lesin se torna evidente durante el +inal de la lactancia o la primera in+ancia" 0os puntos planos o elevados intensamente pigmentados suelen estar presentes cuando la lesin es reconocida por primera vez7 pero algunos pueden aparecer con el transcurso del tiempo" El +ondo macular tostado vara desde menos de $ cm 4asta ms de $< cm de dimetro" (un8ue el nevo spilus puede aparecer en cual8uier localizacin7 las lesiones se o!servan so!re todo en el torso , las e3tremidades" #e 4an in+ormado variedades gigantes de nevo spilus , nevo spilus dividido en el prpado" El nevo de spilus 4a sido asociado con otras anomalas vasculares7 del sistema nervioso o del te@ido conectivo" No e3iste una gua estandarizada para el mane@o de los pacientes con nevos spilus" 0a apariencia clnica Etpica o atpicaF7 ls 4istoria de esta!ilidad o inesta!ilidad de los elementos pigmentados7 origen congnito o ad8uirido7 el riesgo de desarrollar melanoma , cuestiones cosmticas son consideraciones a tener en cuenta cuando se discute su e3tirpacin o la evaluacin clnca peridica??" 0a apariencia atpica7 un nuevo elemento o inesta!ilidad de stos en el nevo spilus7 de!er ser evaluada 4istolgicamente para descartar melanoma" Un nevo spilus con caractersticas congnitas o displsicas podra tener un ma,or riesgo de desarrollar melanoma" Es insu+iciente la in+ormacin con 8ue se cuenta para conocer con certeza la 4istoria natural del nevo spilus o7 ms precisamente7 su potencial de malignizacin" E3isten al menos $% casos !ien documentados en la !i!liogra+a de casos de melanoma desarrollados en contigYidad con nevo de spilus7 algunos casos terminando en en+ermedad metastsica , muerte" Cuando se lo eval6a como marcador de riesgo de melanoma7 el nevo de spilus muestra una tendencia a ser ms com6n en los casos de melanoma 8ue en los controles" N'-! D' C')L)$% '&I ')I!ID'% ED! CK)")$% F"%IF!RM'% 0os nevos melanocticos de clulas epiteloides 2 de clulas +usi+ormes ECE1CFF son tumores melanocticos 6nicos7 por lo general ad8uiridos , !enignos7 8ue di+ieren macroscpica e 4istolgicamente de los nevos melanocticos ad8uiridos tpicosA a menudo son tan alarmantes en su presentacin clnica , su+icientemente e3tra:os en la 4istologa como para producir con+usin diagnstica con el melanoma" /tros trminos para el nevo CE1CF inclu,enN melanoma @uvenil de #pitz7 tumor de #pitz7 melanoma prepu!eral7 nevo prominente , pigmentoso7 seudomelanoma7 nevo de clulas +usi+ormes , epitelioides7 nevo de grandes clulas en 4uso ,2o epitelioides , melanocitoma compuesto"
?>
0os nevos CE1CF no estn limitados a los ni:os" En una serie de casos7 el $?9 de las lesiones aparecieron en adolescentes , adultos" (parentemente no tienen predileccin se3ual" 0a +recuencia de ocurrencia de nevos CE1CF en la po!lacin general es desconocida" Dentro de los nevos melanocticos e3tirpados en ni:os7 $ a >9 de los casos son interpretados como nevos CE1CF" Ga sido estimada una tasa de incidencia anual de $7= casos2$<<<<< 4a! en (ustralia para los nevos CE1CF en comparacin con un ndice de incidencia anual de %?7=2$<<<<< 4a! para el melanoma cutneo durante el mismo intervalo" #e 4a se:alado 8ue los nevos CE1CF pueden ser pigmentados con ma,or +recuencia en adultos 8ue en ni:os" 0os nevos CE1CF pueden presentarse en una de cinco +ormas principalesN $F una ppula ligeramente pigmentada rosada o tostada7 de super+icie lisa7 elstica 8ue se aplana +cilmente con la presin e3ternaA %F una ppula +irme ligeramente pigmentada7 a menudo con telangiectasias en la super+icie7 seme@ando un 4istiocitoma +i!roso o un 8ueloideA 5F una ppula +irme7 intensamente pigmentada7 por lo general con super+icie lisaA =F m6litples lesiones agrupadas compuestas por ppulas o ndulos ro@o7 pardo1ro@izos7 pardos o pardo1 oscuros con +ina super+icie punteada7 aparecidos con +recuencia en los primeros a:os de la vida en una mcula ca+ con lec4e congnita7 u ocasionalmente en una plaza 4ipopigmentadaA ?F lesiones aisladas o m6ltiples desarrolladas en grandes nevos nevomelanocticos congnitos" 0a variedad ms com6n de nevo CE1CF es la ppula o el ndulo aislado7 solitario7 asintomtico7 lampi:o7 +irme7 con +orma de c6pula7 verrugoso7 telangiectsico7 de super+icie lisa7 rosado o ro@o" Con poca +recuencia las lesiones pueden tener +orma polipoide o pedunculada" 0os !ordes pueden ser inde+inidos ,2o irregulares o lisos , netamente demarcados" (un8ue la super+icie es com6nmente lisa o verrugosa7 las lesiones pueden presentar super+icie escamosa7 punteada7 costrosa o erosionada" 0as lesiones suelen ser asintomticas7 pero pueden presentar prurito7 sensi!ilidad ,2o 4emorragia" El tama:o promedio de las lesiones es de >mm de dimetro" 0a e3tirpacin completa con claro margen de piel normal es generalmente su+iciente tratamiento para el nevo CE1CF" 0a 4istoria natural del nevo CE1CF es desconocida de!ido a 8ue las lesiones 4a!itualmente son solitarias7 , se re8uiere con+ormacin 4istolgica para esa!lecer el diagnstico" Es posi!le 8ue alguna lesiones regresen espontneamente" Causa preocupacin 8ue algunas variedades de los nevos CE1CF progresen a melanoma desde el comienzo" #e cree 8ue los tumores 8ue tienen caractersticas 4istolgicas similares a los nevos CE1CF ocasionalmente pueden metastatizar" #e in+ormaron 4allazgos 4istolgicos de remanentes de nevos CE1CF en contigYidad con melanoma cutneo en %$ de 5D% casos"
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III B, F$C !R'% D' RI'%(! 'M&!%ICI#N %!)$R E3iste evidencia convincente7 en !ase a estudios epidemiolgicos7 de 8ue la e3posicin a la radiacin solar es la principal causa de melanoma cutneo en po!laciones de piel clara , @ugara un papel principal en la creciente incidencia de sta neoplasia" E3isten al menos = lneas !sicas de evidencia 8ue respaldan sta relacin7 inclu,endo di+erentes sitios anatmicos seg6n el se3o7 estudios de migracin7 di+erencias seg6n la latitud del lugar de residencia7 , di+erencias raciales?D" El patrn de e3posicin solar parece importante de!ido a 8ue la distri!ucin del melanoma en los di+erentes sitios7 no se relaciona de manera consistente con las reas de ma,or e3posicin a la radiacin ultravioleta en los !lancos7 pero parece comprometer reas e3puestas de manera intermitente" En 4om!res7 el tronco7 principalmente la parte alta del dorso7 es la localizacin ms +recuente7 mientras 8ue en mu@eres7 los sitios ms a+ectados son las piernas , la parte alta del tronco" El compromiso de la ca!eza , cuello7 es menos +recuente para todos los su!tipos de melanoma7 e3cepto para el melanoma lentigo maligno7 para el cual la relacin entre la e3posicin solar prolongada , su desarrollo 4a sido ms ampliamente aceptada" El compromiso pre+erencial de sitios en los cuales la e3posicin solar
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es intermitente 4a llevado7 al menos en parte7 a la suposicin 8ue7 para el meloma7 la e3posicin intermitente a la luz solar es ms carcinognica 8ue la e3posicin continua" Estudios de inmigrantes 4acia reas con altos niveles de radiacin solar am!iental 4an demostrado un aumento en las tasas de incidencia de melanoma en los inmigrantes a stas reas cuando se los comparan con individuos similares en sus lugares de origen" 0os inmigrantes ms @venes 4acia climas soleados tienen un ma,or riesgo de melanoma en comparacin con los adultos" 0os ni:os 8ue su+rieron 8uemaduras solares severas antes de los $% a:os de edad tienen un riesgo 57D veces ma,or de desarrollar melanoma cutneo7 pero incluso 8uemaduras solares dentro de los $< a:os previos al diagnstico de melanoma tam!in resultan en un riesgo % veces ma,or con respecto a 8uienes no las su+rieron" 0a incidencia , Mortalidad del melanoma cutneo se correlaciona de manera inversamente con la latitud del lugar de residencia , la dosis de radiacin ultravioleta entre la po!lacin !lanca" Kste e+ecto 4a sido denominado Igradiente de latitudJ 7 e incrementos en las tasas de melanoma se 4an documentado cuando se comparan po!laciones escencialmente similares pero con di+erente pro3imidad al ecuador7 como (ustralia , Nueva Celanda7 Estados Unidos7 , Noruega " En stas diversas reas geogr+icas la incidencia de melanoma aumenta de 5 a $< veces en las zonas ms pr3imas al ecuador" 0a 6ltima lnea de evidencia 8ue respalda el rol de la radiacin solar como causa de melanoma surge de las di+erencias o!servadas entre los grupos raciales" El melanoma es un pro!lema ma,or en la !lancos de piel clara7 la incidencia entre negros viviendo en zonas geogr+icas similares oscila entre $2$< , $2%< con respecto a la incidencia en !lancos" Entre los !lancos7 las tasas ma,ores se encuentran entre a8uellos 8ue son menos pigmentados" Dos razones citadas para @usti+icar la menor tasa de incidencia en po!laciones de piel oscura sonN el e+ecto protector contra la radiacin solar de la melanina , el menor n6mero de nevos 8ue podran servir como lesiones precursoras de melanoma" 0a e3posicin solar generalmente es e8uiparada con radiacin ultravioleta ERU;F7 aun8ue la evidencia no descarta otras e3posiciones no cuanti+icadas asociadas con el sol" 0a utilizacin de +uentes arti+iciales de Radiacin U;7 como las camas solares o lmparas U;7 se 4a vuelto popular en los 6ltimos a:os con +ines cosmticos o recreacionales7 particularmente entre adolescentes , adultos @venes" Muc4os estudios clnicos 4an reportado 8ue la e3posicin a camas o lmparas solares tiene e+ectos adversos en la piel , 8ue su uso podra incrementar el riesgo de desarrollar melanoma" 0a valoracin epidemiolgica de $B estudios epodemiolgicos 8ue evalua!an la asociacin entre la e3posicin a camas solares2lmparas solares , melanomas 4a encontrado7 a ste momento7 8ue los datos pu!licados son
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insu+icientes para determinar si las camas o lmparas solares causan melanoma ?." Como e3istieron muc4as limitaciones metodolgicas en la interpretacin de los resultados de los estudios disponi!les7 son necesarios estudios me@or dise:ados" ( di+erencia de los cnceres ms comunes de la piel7 los cuales se asocian con la e3posicin acumulada total a la radiacin ultravioleta7 los melanomas se asocian con e3posicin intensa intermitente" Por lo tanto7 los carcinomas !asocelular , espinocelular aparecen ms com6nmente en reas de ma,or e3posicin solar del cuerpo7 como el rostro , el dorso de manos , ante!razos7 , en personas 8ue se e3ponen casi diariamente , por un perodo de vida sustancial a la e3posicin ultravioleta7 como gran@eros o marineros" En contraste7 el melanoma aparece ms +ecuentemente en reas del cuerpo e3puestas de manera intermitente7 como el dorso en los 4om!res , la parte !a@a de las piernas en las mu@eres7 respetando relativamente sitios ms +recuentemente e3puestos como el rostro7 manos , ante!razosA es ms com6n en personas con ocupaciones predominantemente en lugares cerrados7 en 8uienes la e3posicin solar se limita a los +ines de semana o las vacaciones" El riesgo de melanoma se asocia espec+icamente con e3posiciones 8ue inducen 8uemadura solarA la 4istoria de ? o ms 8uemaduras solares severas durante la adolescencia duplica el riesgo?>" 0os datos actuales permiten predecir 8ue una primera e3posicin al sol a altas dosis despus de un perodo de evitar el sol causar da:o sustancial al (DN en melanocitos , 8ueratinocitos7 los cuales tienen una relativamente !a@a capacidad de reparar (DN , un !a@o contenido de melanina" 0uego de la e3posicin a la radiacin ultravioleta7 los 8ueratinocitos ms severamente da:ados su+ren apoptosis7 permitiendo 8ue los 8ue 8ueratinocitos menos da:ados aumenten su capacidad de reparar el (DN llegando a una reparacin casi per+ecta" 0a piel tam!in se !roncear7 prove,endo melanina protectora a las clulas so!revivientes" #u!secuentes , +recuentes e3posiciones a la radiacin ultravioleta dentro del perodo de respuesta de au3ilio perpetuarn los incrementos en la capacidad de reparacin , en el contenido de melanina7 minimizando Epero no eliminandoF da:o acumulativo mutacional" Con cada e3posicin su!secuente7 las clulas ms severamente da:adas sern removidas , las clulas con mmino da:o gradualmente se acumulan en el te@ido" Mutaciones en las clulas madre de 8ueratinocitos , mutaciones 8ue !lo8ueen la di+erenciacin de clulas ampli+icadoras sern reparadas en la capa !asal7 , a travs de procesos selectivos7 podran con el transcurso del tiempo dar lugar a e3pansin clonal" #i sta 4iptesis es correcta7 la e3posicin a la radiacin ultravioleta de +orma intermitente , a altas dosis tendra poca participacin en el desarrollo de carcinomas !asocelular , espinocelular" En cierto punto7 se esperara 8ue repetidas e3posiciones de !a@as dosis +inalmente causen m6ltiples mutaciones
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en las clulas retenidas en el compartimiento !asal7 a pesar de las respuestas +otoprotectoras inducidas7 , por lo tanto7 dando lugar a la aparicin de canceres 8ueratinocticos?B" En los melanocitos7 contrariamente7 una primera alta dosis de radiacin ultravioleta causar da:o sustancial pero no apoptosisA por lo tanto7 los melanocitos so!revivirn para poder mutar , dividirse" Es ms7 la aparicin de pecas en los ni:os7 a menudo de manera a!rupta luego de una alta dosis de e3posicin solar7 es consistente con sta especulacin7 de!ido a 8ue se piensa 8ue las pecas representan clones de melanocitos mutantes , su presencia es asociada con un risgo aumentado de melanoma" #e cree 8ue algunas mutaciones inducidas por la radiacin ultravioleta 4a!ilita a los melanocitos a cruzar la mem!rana !asal de la epidermis 4acia la dermis7 donde la proli+eracin su!secuente da origen al nevo de @untura" En ni:os e3iste una importante correlacin entre e3posicin solar7 particularmente intensa e intermitente7 , el desarrollo de nevos melanocticos en las zonas e3puestas D<" Ms a6n7 la presencia de m6ltiples nevos se asocia tam!in con un incremento del riesgo de melanoma" #e espera 8ue la e3posicin solar intensa e intermitente d origen a ms melanomas 8ue la e3posicin +recuente a !a@as dosis de!ido a la !a@a capacidad de reparacin del (DN , a la retencin de las clulas da:adas" Consecuentemente7 el e+ecto +inal de la radiacin ultravioleta no es atri!u!le 6nicamente a la dosis acumulada Eel clculo aritmtico de todas las e3posiciones a lo largo de la vidaF7 sino7 8ue podra ser +uertemente in+luenciado por la dosis por e3posicin , por el patrn de las e3posiciones" Ksta 4iptesis e3plica la correlacin epidemiolgica entre la e3posicin intermitente a altas dosis , el riesgo de melanoma , tam!in la correlacin entre +recuentes e3posiciones a !a@as dosis 8ue son acumulativas a lo largo de la vida , el riesgo de carcinomas !asocelular , espinocelular" 0a proteccin solar es crtica para la prevencin tanto del melanoma como de los cnceres de piel no1melanoma7 , la proteccin es ms e+ectiva cuando se la inicia en la primera in+ancia" Es especialmente importante proteger de e3posiciones solares intermitentes7 en orden de reducir el da:o genmico a la edad de m3ima vulnera!ilidad celular , reducir el riesgo de melanoma" $lgunas contro3ersiasN&uede algo tan comFn como la e=posicin solar ser la principal causa de un tumor relati3amente poco frecuenteO 0a magnitud del rol de la Radiacin Ultravioleta en la iniciacin ,2o promocin del Melanoma cutneo 4a sido un tema polmico por7 al menos7 ?< a:os" No todos los estudios
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epidemiolgicos recientes respaldan una relacin convincente entre el Melanoma , la Radiacin Ultravioleta" ( pesar de 8ue la RU; parece tener participacin el el desarrollo del Melanoma , en los nevos nevomelanocticos inclusive7 los mdicos , el p6!lico en general7 de!en entender 8ue la RU; no es la 6nica ruta para el desarrollo de ste tumor" (un8ue el melanoma podra aparecer en sitios crnica e intermitentemente e3puestos al sol7 tam!in puede desarrollarse en sitios relativamente protegidos de la luz solar7 como las super+icies acrales7 la matriz ungYeal7 el cuero ca!elludo7 , en reas do!lemente protegidas" Mientras 8ue algunos casos de melanoma parecen estar directamente relacionados con la e3posicin a la RU;7 la +uerte asociacin entre la e3posicin crnica e intermitente a la RU; en la epidemiologa general del Melanoma Cutneo es comple@a7 con+usa ,7 a menudo d!il cuanto muc4o" De@ando de lado el Melanoma 0entigo Maligno7 8ue constitu,e en promedio el .9 de los melanomas , el cual aparece 4a!itualmente en piel +otoda:ada de adultos a:osos !lancos7 es poco el conocimiento acerca de la real proporcin de casos de melanoma directamente atri!u!les a la RU;" El melanoma cutneo tiene distintas rutas de origen" (lgunos casos de melanoma se relacionan a precursores melanocticos identi+ica!les 8ue tienen !ase 4ereditaria7 en sitios +otoe3puestos o +otoprotegidos7 mientras 8ue otros casos de melanoma cutneo pro!a!lemente estn directamente relacionados a la e3posicin a la RU; en individuos predispuestos" #i la po!lacin general es in+ormada por la comunidad cient+ica 8ue la RU; es responsa!le del Melanoma Cutneo7 la creencia popular pro!lamente ser 8ue todos los casos de melanoma cutneo son causados por la e3posicin a la RU;" 0os pacientes 8ue evitan el sol , creen 8ue la RU; es el 6nico camino 4acia el melanoma cutneo a menudo creen 8ue el autoe3amen , el monitoreo por parte de los pro+esionales son innecesarios" Como resultado de ideas e8uivocadas prevalentes7 sera ms pro!a!le un retraso en el diagnstico en 8uienes tienen un melanoma en evolucin en un sitio no e3puesto a la radiacin solar7 en 8uienes tienen un melanoma en evolucin pero evitan la luz solar , por lo tanto se presumen IinmunesJ a ste tumor7 , en personas de color 8ue tengan unm melanoma en evolucin , se presumen inmunes a ste tumor de!ido a la proteccin a la RU; 8ue le proporciona el e3ceso de melanina" F'N! I&! Estudios de casos , controles 4an identi+icado ciertas caractersticas +enotpicas 8ue son asociadas con un riesgo elevado de melanoma" Kstas caractersticas +enotpicas inclu,en piel
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de pigmentacin clara7 +cil 8uemadura solar7 ca!ello ru!io o ro@izo7 tendencia a la aparicin de pecas7 , o@os azules o verdes" R'$CCI!N D' )$ &I') $ )$ )"G %!)$R 0a manera en 8ue la piel reacciona a la e3posicin solar Eo +ototipo cutneoF es un indicador importante de riesgo de melanoma" Un incremento en el riesgo de melanoma se asocia con eritema o tendencia a 8uemadura solar con la e3posicin aguda o poca tendencia al !ronceado con la e3posicin en el largo plazo" !C"&$CI#N E '% $ "% %!CI$) M6ltiples estudios de casos , controles 4an documentado una relacin entre estatus econmicos altos , riesgo de melanoma" Ksta asociacin puede ser esta!lecida en !ase a varios co+actores como raza7 grado de pigmentacin7 ma,or tiempo de ocio7 , tendencia a tomar vacaciones en lugares soleados" &R'%'NCI$ D' N'-!% M')$N!C+ IC!%D$ 0os nevos melanocticos congnitos , ad8uiridos son potenciales7 aun8ue in+recuentes7 precursores de melanoma" (pro3imadamente un tercio de los melanomas son asociados a vestigios de un nevo" M6ltiples estudios de casos , controles 4an documentado un riesgo aumentado de desarrollar melanoma7 , es evidente 8ue e3iste tanto un riesgo cuantitativo , cualitativo asociado a los nevos" 0a medida cuantitativa de nevos se relaciona directamente con la magnitud del riesgo de melanoma" E3iste tam!in evidencia de 8ue las anormalidades cualitativas de los nevos se vinculan a riesgo elevado de melanoma" Ga sido demostrado 8ue la presencia de nevos clnicamente atpicos Enevos displsicosF en individuos con melanoma +amiliar es indicativo de riesgo sustancial Eriesgo relativo a lo largo de la vida de $=>F" (ctualmente la importancia relativa de los +actores cuantitativos versus los +actores cualitativos no 4a sido resuelta" Un estudio multicntrico de casos , controles de .$D pacientes con diagnstico reciente de melanoma , $<$= controles e3amin el riesgo de melanoma de acuerdo con el n6mero , tipo de nevos" Con respecto al n6mero de nevos displsico , no displsico se determin un riesgo aumentado de melanoma" En ste estudio7 la presencia de un nevo displsico solitario duplic el riesgo de desarrollar melanoma7 mientras 8ue la presencia de $< o ms nevos displsicos +ue asociado con un riesgo $% veces ma,or" El n6mero de nevos no displsicos pe8ue:os , grandes tam!in +ue asociado a un riesgo ma,or de melanoma7 la presencia de ?< a BB nevos pe8ue:os7 o ms de $< nevos grandes con+eran un riesgo duplicado de desarrollar melanoma"
D?
(KN'R! E F$C !R'% J!RM!N$)'% 0a posi!le in+luencia de 4ormonas tanto endgenas como e3genas en el curso clnico del melanoma 4a sido un tema de inters desde 4ace muc4o tiempo" ran parte de ste inters " Primero7 el melanoma es raro antes de la pu!ertad7 sugiriendo 8ue el desarrollo de un ma,or riesgo de melanoma se relaciona con cam!ios 4ormonales" (6n despus del a@uste por localizacin , grosor7 las mu@eres a6n tienen un me@or pronstico 8ue los 4om!res para el melanoma primario" 0as !ases !iolgicas de potenciales e+ectos 4ormonales en el menlanoma inclu,en la !ien conocida 4iperpigmentacin asociada al em!arazoA la elevacin de muc4as 4ormonas endgenas durante el em!arazo Eestrgenos7 andrgenos7 4ormona melanocito1 estimulante7 4ormona +olculo estimulante , 4ormona luteinizanteFA la induccin de melasma por los anticonceptivos oralesA , la estimulacin del crecimiento del melanoma en animales luego de la administracin de estrgenos" E3isten evidencias con+lictivas so!re la presencia de receptores de estrgeno en el melanoma7 de!ido a 8ue los estudios 8ue utilizan anticuerpos monoclonales espec+icos 4an +allado en veri+icar la presencia de receptores de estrgeno o 4an detectado receptores de estrgeno slo en 5<9 de los especmenes" De!ido a la in+luencia del se3o , otros +actores 4ormonales en el curso del melanoma7 4a 4a!ido preocupacin so!re el e+ecto de anticonceptivos orales en el riesgo de melanoma" 0a revisin de los estudios pu!licado 4asta a4ora indican 8ue e3iste una pe8ue:a7 o incluso ninguna7 evidencia 8ue indi8ue riesgo signi+icativo para la gran ma,ora de las mu@eres a las 8ue se les diagnostic melanoma , 8ue contin6an tomando anticonceptivos orales" M')$N!M$ F$MI)I$R #e estima 8ue los pacientes con melanoma +amiliar dan cuenta del $< al $?9 de todos los pacientes con melanoma" 0a 4istoria +amiliar de melanoma es un +actor de riesgo !ien conocido7 a6n en ausencia de mutaciones predisponentes de melanoma 4ereditario" 0a presencia de un solo +amiliar de primer grado con melanoma incrementa moderadamente en 5 veces el riesgo relativo7 mientras 8ue la presencia de 5 o ms +amiliares de primer grado con melanoma incrementa el riesgo en 5? a .? veces" Kstos riesgos estimados son !astante variados entre los estudios , son altamente dependientes de la po!lacin , de los mtodos de valoracin de la 4istoria +amiliar" Una minora de individuos con melanoma7 ? a $%97 tienen al menos un +amiliar de primer grado con la en+ermedad7 sugiriendo 8ue otros +actores contri!uiran en gran medida al riesgo para la ma,ora de los casos de melanoma" (6n en +amilias con ms de un caso de melanoma7 es posi!le 8ue algunos 4istorias +amiliares puedan
DD
ser e3plicadas por compartir +actores de riesgo" Kstos +actores de riesgo compartidos pueden incluir la radiacin ultravioleta o una com!inacin de +actores 4ereditarios o am!ientales7 como el +enotipo de piel , la sensi!ilidad al sol7 m6ltiples nevos Etpicos ,2o atpicosF7 , e3cesiva radiacin ultravioleta" En los pacientes con melanoma +amiliar7 tpicamente la en+ermedad se inicia a edades tempranas7 , tienen una +recuencia incrementada de m6ltiples melanomas primarios , de nevos displsicos comparado con melanoma no +amiliar" 0os nevos displsicos son marcadores de riesgo incrementado para melanoma tanto en el conte3to +amiliar como espordico" 0os pacientes con melanoma +amiliar parecen tener un pronstico ms +avora!le de!ido a un me@or reconocimiento7 ,a 8ue tendran tumores ms delgados al momento del diagnstico" #eguimientos ms intensos tam!n contri!uiran al diagnstico de melanomas ms delgados en los casos +amiliares" 0a 4istoria +amiliar de melanoma de!era aumentar la sospec4a de 8ue el melanoma podra aparecer en otros +amiliares7 , de!era recomendarse e3amenes de la piel a todos los +amiliares de primer grado para +acilitar el diagnstico precoz" Es importante in+ormar a los individuos de alto riesgo so!re las mani+estaciones clnicas del melanoma precoz para 8ue sean capaces de reconocer lesiones pigmentadas sospec4osas en ellos mismos , en miem!ros de la +amilia" (enCtica en el Melanoma Cutneo Jereditario 0a incidencia del Melanoma Cutneo 4a estado aumentando constantemente en las 6ltimas dcadas" 0a e3posicin a la radiacin ultravioleta EU;RF7 en +orma intensa e intermitente , las 8uemaduras solares severas en la ni:ez7 parecen ser la contri!ucin am!iental ms importante al riesgo del CM" 0os determinantes genticos tam!in modulan riesgo del CM7 pro!a!lemente en ma,or grado 8ue la e3posicin am!ientalD%" Es !ien conocida la asociacin con riesgo incrementado para Melanoma Cutneo de ciertos rasgos 4ereditarios tales como el n6mero prominente de nevos melanociticos tpicos , atpicos7 el tipo de piel7 la presencia de pecas o lentigines inducidas por la RU;7 , el color del pelo " Mu, raramente7 una mutacin 4ereditaria en un gen de riesgo elevado vuelve a un individuo suscepti!le de riesgo e3tremo para el Melanoma" ( la +ec4a7 slo 5 genes potenciales 4an sido implicados en el melanoma 4ereditarioN CDZN%(7 CDZ= , un locus en $p%%7 con tests genticos disponi!les para CDZN%( , CDZ=" CDZN%( Etam!in conocido como *NZ=a7 ML#$ o p$DF es el me@or comprendido de los genes 4ereditarios para el melanoma cutneo7 , las mutaciones en ste gen dan cuenta de la ma,ora de las mutaciones en el melanoma 4ereditario +amiliar" 0os cam!ios genticos en
D.
el melanoma pueden ser vistos como com!inaciones particulares de lesiones moleculares 8ue interrumpen un determinado grupo de secuencias7 cada una con un rol crucial en el desarrollo del melanomaD5" CDZN%( est constitudo por = a3ones E$]7 $^7 % , 5F , produce % productos proteicos di+erentes7 p$D , (RF EAlternati)e 'eading 9rame 2 estructura de lectura alternativaF7 por medio de di+erentes uniones moleculares7 llevando a la +ormacin de % estructuras alternativas de lectura para el gen" El producto proteico7 p$D7 es +ormado por la estructura de lectura 8ue involucra a los a3ones $^7 % , 5 del gen CDZN%(" Ksta protena es un regulador del ciclo celular 8ue previene la +os+orilacin de la Hinasa ciclina1 dependiente CDZ=2D a Protena del Retino!lastoma EpR-F" #i la +uncin de la p$D est ausente o inactivada por mutacin7 la actividad irrestricta de CDZ= conducir a la 4iper+os+orilacin de pR-7 , por lo tanto7 permitiendo a los +actores de transcripcin E%F inducir la +ase # , promover la transicin de la +ase $ a la +ase # del ciclo celular" 0os a3ones $]7 % , 5 son ligados para producir la transcripcin (RF" Ksta segunda protena del CDZN%( in4i!e al MDM%7 el cual acelera la destruccin del p?5" Por lo tanto7 la mutagenesis de (RF disminu,e los niveles de p?5 a travs de la actividad aumentada de MDM%7 su!secuentemente a+ectando la capacidad de la clula de realizar el ciclo de detencin , apoptosis" (ctualmente7 la ma,ora de las mutaciones 4an sido reportadas en los a3ones $^ , %7 , por lo tanto p$D es el producto proteico ms +recuentemente implicado en los casos de melanoma 4ereditario" 0as mutaciones 8ue espec+icamente atacan al (RF a travs del a3n $] tam!in 4an sido reportadas7 aun8ue son muc4o ms raras" El punto estimado de prevalencia de lneas germinales mutantes 4ereditarias del CDZN%( en la po!lacin general se cree 8ue es apro3imadamente de $ en $<<<< individuos" Esta estimacin de la prevalencia se !asa en la presuncin de 8ue <7%9 de todos los casos de melanoma en Pueensland7 (ustralia7 son causados por mutaciones 4ereditarias en CDZN%(" 0a prevalencia de mutaciones en el CDZN%( tam!in 4an sido evaluadas en relacin con las caractersticas de melanoma 4ereditario" Kstas caractersticas inclu,en 4istoria +amiliar de melanoma7 m6ltiples melanomas primarios7 aparicin precoz de melanoma7 , presencia de cncer pancretico" De stas mani+estaciones7 la 4istoria +amiliar de melanoma parece ser el
D>
predictor ms consistente de mutaciones en el CDZN%(" (pro3imadamente %<1=<9 de los estudios genticos en los cuales 4a, 5 o ms +amiliares de primer grado de cosanguinidad con melanoma 4an sido encontradas mutaciones 4ereditarias en el CDZN%(" 0a tasa de mutaciones en el CDZN%( es considera!lemente menor en las +amilias en las 8ue 4a, % o menos +amiliares de primer grado a+ectados" Estudios de individuos 8ue tienen m6ltiples melanomas primarios 4an reportado tasas de mutacin 8ue oscilan entre B , $?97 sin tener en cuenta 4istoria +amiliar de melanoma" Reportes de individuos 8ue desarrollaron melanoma a edad temprana7 sugieren 8ue la aparicin a edad temprana es7 de +orma aislada7 un po!re predictor de la presencia de una mutacin en el CDZN%(" Lasas de cncer de pncreas elevadas 4an sido reportadas en +amilias con mutaciones en el CDZN%(A a6n no 4an sido reportadas mutaciones en +amilias en las 8ue e3iste cncer de pncreas pero no melanomaD=" 0a penetrancia del melanoma Epro!a!ilidad de desarrollar melanomaF en portadores de mutaciones deletreas en el CDZN%( 4a sido estimada7 por el enomel Et6e .nternational Melanoma :enetic$ Con$ortiumF en D.9 en todo el mundo a los >< a:os" En ste anlisis de la penetrancia7 el riesgo de desarrollar melanoma vara de acuerdo a la localizacin" #e o!servan altas penetrancias en zonas de altas tasas de incidencia de melanomaA sta o!servacin sugiere 8ue otros +actores de riesgo7 posi!lemente la e3posicin solar u otras caractersticas de la po!lacin7 in+lu,an so!re el desarrollo de melanoma a6n en portadores de mutaciones del CDZN%( de alto riesgoD?" #lo en una pocas +amilias en el mundo se 4a documentado la presencia de mutaciones en el gen CDZ=" Como se di@o anteriormente7 CDZ= +os+orila la pR- , promueve la transicin $2#" 0as mutaciones en el CDZ= vuelven a la proteinHinasa resistente a la in4i!icin de la p$D" Por lo tanto7 el +enotipo resultante de la prdida de la p$D es idntico al de la activacin del CDZ=" Un tercer locus altamente sucepti!le de melanoma cutneo 4a sido encontrado en el cromosoma $p%%7 pero el gen , las caractersticas clnicas a6n no 4an sido determinados" En +amilias con mutaciones en el gen -RC(% 4an sido reportados incrementos en el riesgo de melanoma cutneo , ocular" (dems de los genes 8ue se sa!e con+ieren un alto grado de sucepti!ilidad para el melanoma cutneo7 otros genes 4an sido propuestos como +actores de riesgo moderado7 #e 4a apreciado 8ue la piel clara , el ca!ello colorado se asocian a un incremento del riesgo de melanoma" ;ariedades espec+icas en el gen MC$R producen +eomelanina ro@a o amarilla en lugar de la tpica eumelanina marrn2negra7 resultando en ca!ello ro@o , +ototipo de piel *7 tendencia a la aparicin de pecas inducidas por el sol7 , escasa capacidad de !ronceado" Kstas
DB
variedades del MC$R son relativamente comunes en la po!lacin !lanca , se cree 8ue con+ieren un riesgo de sucepti!ilidad para melanoma de !a@o a moderadoDD"
C!NC)"%I#N De acuerdo a la /rganizacin Mundial de la #alud7 el n6mero de casos de Melanoma Cutneo estn aumentando ms rpido 8ue los de otros canceres en todo el mundo" 0a evidencia reciente sugiere 8ue la incidencia de Melanoma podra 4a!er alcanzado un pico" 0as tendencias en la incidencia muestran 8ue gran parte del incremento en la incidencia podra ser atri!udo a un aumento en el n6mero de Melanomas de crecimiento super+icial ms delgados , menos agresivos" ( pesar de la me@ora en las tasas de so!revida7 las tasas de mortalidad por Melanoma Cutneo contin6an creciendo como resultado de incrementos e3ponenciales en la incidencia7 volviendo al Melanoma un serio pro!lema para la salud p6!lica" 0os +actores de riesgo para el Melanoma Cutneo inclu,en una com!inacin de predisposicin constitucional , la e3posicin a +actores am!ientales" 0os datos epidemiolgicos con+irman 8ue el principal +actor de riesgo am!iental para el Melanoma es la e3posicin solar intermitente" 0a 4istoria +amiliar de Melanoma7 gran n6mero de nevos7 4istoria de 8uemaduras solares , piel , ca!ellos claros 4an sido identi+icados como +actores de riesgo independiente para Melanoma" El reconocimiento de las lesiones precursoras7 +actores , conductas de riesgo son escenciales en la identi+icacin de individuos con ma,or riesgo de padecer Melanoma C6taneo7 so!re 8uienes se de!en +ocalizar las distintas modalidades de evaluacin , seguimiento"
.<
El reconocimiento temprano del Melanoma Cutneo es e3tremadamente importante ,a 8ue al lograr la e3cisin de Melanomas primarios con grosor de -reslo_ R$7? mm signi+icativamente me@ora las pro!a!ilidades de so!revida7 con tasas de so!revida de $< a:os li!res de en+ermedad superiores al B<9" IEl mnimo re8uerimiento para el dermatlogo general para la evaluacin de las lesiones pigmentarias de la piel adems de la inspeccin a simple vista es la dermatoscopaJ %" En manos e3pertas7 sta tcnica 4a demostrado me@orar tanto la sensi!ilidad , la especi+icidad" El uso de la Fotogra+a Corporal Lotal en pacientes con m6ltiples nevos displsicos7 con o sin 4istoria personal o +amiliar de Melanoma7 , en otros pacientes de alto riesgo7 tam!in de!e ser considerada estndar cuando est disponi!le" Ms all de stas tcnicas !sicas de imgenes7 el n6mero de pacientes vistos espec+icamente para evaluacin de lesiones pigmentarias llevar a la necesidad de dispositivos de monitoreo por dermatoscopa digital" BIB)I!(R$F+$
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Epstein7 F" L4e Pat4ogenesis o+ Melanoma *nduced !, Ultraviolet Radiation" , &ngl ; Med ! = "8 ?B L4ompson \F7 #col,er R(7 Ze++ord RF" Cutaneous Melanoma" @ancet 200#<36#2 687=70!.
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Zell, \`7 Rivers \Z7 Mac0ennan R7 Garrison #7 0e_is (E7 Late -\" #unlig4tN a ma@or +actor associated _it4 t4e development o+ melanoc,tic nevi in (ustralian sc4oolc4ildren" ; Am Acad Dermatol ! "<302"0=8
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LucHer7 M" et al. Clinicall, recognized d,splastic neviN ( central risH +actor +or Cutaneous Melanoma" ;AMA 7<2772!"3 enetic (lterations in Melanoma" , &ngl ; Med
Curtin7 \"A Fridl,and7 \"A Zages4ita7 L" et al" Distinct #ets o+ 200#<3#322!3#="7.
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Niendor+7 ZA Lsao7 G" Cutaneous melanomaN +amil, screening and genetic testing" Dermatologic A6erap*( Bol. ! ( 2006( !?8
D=
Lsao G7 C4ang T7 Z_itHi_sHi Z7 FinHelstein DM7 #o!er (\7 GalusHa F " 0o_ prevalence o+ germline CD+,2A and CD+" mutations in patients _it4 earl,1onset melanoma" Arc6 Dermatol 20002 !362 !!!8?!!22.
D?
Monzon7 \"A 0iu7 0"A -rill7 G"A et al. CDZN%( Mutations in multiple primar, Melanomas , , &ngl ; Med ! 887
DD
82 3382 87 =
;alverde P7 Geal, E7 \acHson *7 Rees \07 L4od, (\" ;ariants o+ t4e melanoc,te1stimulating 4ormone receptor gene are associated _it4 red 4air and +air sHin in 4umans" ,at :enet ! #2 !!2 328?330.

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Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

DETECCIN PRECOZ DEL MELANOMA CUTNEO

a!riel E" #alerni

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

DETECCIN PRECOZ DEL MELANOMA CUTNEO

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

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usado para determinar

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Retculo pigmentado7 o en lesiones +aciales7 pseudorretculo pigmentado" E3cepciones de

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

Estructuras en I4uella digitalJ7 de tonalidad marrn clara7 suelen apreciarse en la peri+eria"

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

M6ltiples gl!ulos azul1grisesN es importante no con+urdirlos con los puntos azul1grises o

UlceracinN se aprecia clnica , dermatoscpicamente como reas con interrupcin de la

Lelangiectasias rami+icadas o ar!ori+ormes7 !ien en+ocadas , gruesas" #e o!servan en ms

Datos adicionalesN son lesiones asimtricas7 pero menos pigmentadas , policromas de lo

Placa central !lan8uecina7 ms clara 8ue la piel circundante7 de aspecto cicatrizal o

/tros datosN la imagen dermatoscpica del pezn accesorio es similar a la del

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

0agunas ro@o1azuladas m6ltiples7 patognomnico de 4emangioma o angio8ueratoma"

Qreas 4omogneas ro@o1azuladas o ro@izo1negruzcasN reas sin estructuras de+inidas en su

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

3asos puntiformes o ?en cabe9a de alfiler@/ corresponden a los vasos con

?3asos en Aor2uilla@/ similares a los anteriores pero con ma,or grosor

3asos o eritema en el inferior de estructuras de regresin,

&atrn Reticulado atpico/ la lesin est +ormada predominantemente por un

&atrn (lobular atpico/ +ormado por puntos , gl!ulos de +orma7 tama:o ,

&atrn en estallido de estrellas/ se caracteriza por la presencia de pro,ecciones

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

&atrn multicomponente/ es a8ul 8ue resulta de la com!inacin de tres o ms

&atrn inespecfico/ lo presentan a8uellas lesiones 8ue no pueden clasi+icarse en

$simetraN se divide a la lesin pigmentada en dos e@es de B<S7 de manera 8ue

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

'structuras Dermatocpicas/ se consideran ? estructuras7 cada cual se puntua con $7 por

(simetra -ordes Color Estructuras dermatoscpicas R =7.? Benigna

<a% <a> $aD $a? D% =7> ) ?7=?

T $75 T <7$ T <7? T <7? U ?7=?

%ospecAosa Maligna Criterios $dicionales ;ascularizacin 2 Regresin 2 Pseudpodos

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

Deteccin precoz del Melanoma Cutneo

R5 Benigna MCtodo de Men9ies

%imetra/ se valora la simetra de los patrones dermatoscpicos" No se valora7 en

-elo a9ul-blan2uecino/ pigmentacin azul con+luente recu!ierta de una pelcula

Despigmentacin pseudocicatri9al/ rea !lan8uecina !ien de+inida en el interior

MFltiples colores/ presencia de ? o D colores Emarrn claro7 marrn oscuro7 ro@o7

Retculo pigmentado prominente/ retculo 8ue presenta un aumento del grosor

&seudpodos/ en el Mtodo de Menzies tienen una de+inicin ms restrictivaN

&ro0ecciones radiales/ e3tensiones paralelas distri!udas de +orma radial ,