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DEUXIEME PARTIE : MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

Question 286 - TROUBLES DE LA PERSONNALITE Rdaction : O Gales, JD Guelfi, F Bayl, P Hardy Objectifs : Diagnostiquer un trouble de la personnalit et apprcier son retentissement sur la vie sociale du sujet Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient Objectif gnral Savoir reprer ce qui caractrise la faon dtre au monde dun sujet selon ses penses, ses sentiments et ses comportements (sa personnalit) et en reconnatre les anomalies ds lors quelles gnrent une altration du fonctionnement social ou une souffrance de lindividu ou de son entourage (trouble de personnalit ou personnalit pathologique). Objectifs spcifiques Connatre les grands traits de caractres des principales personnalits pathologiques (hystrique, vitante, limite, antisociale, paranoaque) Identifier les principales modalits volutives des personnalits pathologiques Savoir que les troubles de la personnalit sont associs aux autres troubles psychiatriques. I. INTRODUCTION La personnalit est dfinie comme le rsultat, chez un sujet donn, de lintgration dynamique de composantes cognitives, pulsionnelles et motionnelles. Lagencement de ces diffrents facteurs constitue les traits de personnalit, savoir les modalits relationnelles de la personne, sa faon de percevoir le monde et de se penser dans son environnement. L'unit fonctionnelle intgrative que constitue la personnalit prsente deux autres caractristiques : elle est la fois stable (la personnalit contribue la permanence de l'individu) et unique (elle rend le sujet reconnaissable, distinct de tous les autres)

La personnalit ne devient pathologique que lorsquelle se rigidifie, entranant des rponses inadaptes, source dune souffrance ressentie par le sujet ou dune altration significative du fonctionnement social. La dfinition quen propose lOrganisation Mondiale de la Sant dans la dixime rvision de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) est la suivante : Modalits de comportement profondment enracines et durables consistant en des ractions inflexibles des situations personnelles et sociales de nature trs varie. Ils reprsentent des dviations extrmes ou significatives des perceptions, des penses, des sensations et particulirement des relations avec autrui par rapport celles dun individu moyen dune culture donne . L'tude des personnalits pathologiques s'est appuye sur deux approches : Une approches dite dimensionnelle, qui consiste caractriser la personnalit d'un sujet selon un rpertoire de traits de personnalit (dimensions) plus ou moins accuss : un individu peut ainsi tre plus ou moins impulsif, introverti, dpendant, etc. - Une approche dite catgorielle, qui consiste dfinir plusieurs types de personnalits pathologiques et rechercher si un sujet donn prsente ou non les caractristiques d'un (ou de plusieurs) de ces types. Cette approche est celle de la clinique psychiatrique et de la CIM-10, qui a guid les descriptions qui suivent. Celles-ci reposent sur des regroupements statistiquement valids dattitudes et de comportement, sans prjuger des raisons pouvant expliquer ces regroupements. Les associations entre troubles de la personnalit et pathologies psychiatriques sont frquente. La prsence dun trouble de la personnalit est un facteur aggravant dune pathologie psychiatrique. Les troubles de la personnalit se distinguent des symptmes des diffrentes pathologies psychiatriques par le fait quils apparaissent classiquement la fin de ladolescence, quils se caractrisent par des comportements durables et stables dans le temps indpendamment des situations auxquelles se trouvent confronts les sujets.

II. LES DIFFERENTES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES Il n'existe pas de consensus dfinitif sur le regroupement par catgories des diffrentes personnalits pathologiques. Classiquement, on distinguait les personnalits psychotiques des personnalits nvrotiques, les personnalits psychopathiques et borderline se situant part. Ce dcoupage
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a t en partie repris par la classification amricaine des troubles mentaux (le DSM-IV), qui distingue : Le groupe A, qui correspond aux personnalits "psychotiques". Il inclut les personnalits paranoaques, schizodes et schizotypiques (sujets bizarres ou excentriques). Le groupe B, qui inclut les personnalits antisociales, borderline, histrioniques et narcissiques (sujets d'apparence thtrale, motifs et capricieux). Le groupe C, qui correspondant aux personnalits "nvrotiques". Il inclut les personnalits vitantes, dpendantes et obsessionnelles compulsives (sujets anxieux et craintifs).

II.1. Personnalit paranoaque : A. Epidmiologie : 0,5 2,5 % de la population gnrale. 10 30 % de la population hospitalise en psychiatrie. 2 10 % des consultants en psychiatrie.

B. Description clinique : - sensibilit excessive aux checs et aux rebuffades, - refus de pardonner les insultes ou les prjudices et tendance rancunire tenace, - caractre souponneux et tendance envahissante dformer les vnements en interprtant les actions impartiales ou amicales dautrui comme hostiles ou mprisantes, - sens tenace et combatif de ses propres droits lgitimes hors de proportion avec la situation relle, - doutes rpts et injustifis sur la fidlit du conjoint ou du partenaire, - tendance survaluer sa propre importance avec perptuelles rfrences soi-mme, - proccupation par des explications sans fondement type de conspiration. C. Evolution : - Ces caractristiques en font un individu tnbreux, difficile supporter. - Isolement social assez frquent. - Risque dpisodes psychotiques brefs ou installation dun vritable dlire paranoaque. D. Diagnostique diffrentiel : Dlire paranoaque constitu. II.2. Personnalit schizode :

A. Epidmiologie : Hommes > femmes B. Description clinique : incapacit prouver du plaisir, froideur, dtachement ou moussement de laffectivit, incapacit exprimer aussi bien des sentiments chaleureux et tendres envers les autres que de la colre, indiffrence aux loges comme la critique, intrt rduit pour les relations sexuelles, prfrence marque pour les activits solitaires, proccupation excessive par limaginaire et lintrospection, dsintrt pour les relations amicales et absence damis proches, indiffrence nette aux normes et conventions sociales.

C. Evolution : Relativement stable. Peu de tendance lvolution. D. Diagnostic diffrentiel : Schizophrnie. Syndrome dAsperger. Personnalit vitante (pauvret du contact par peur dtre rejet). Personnalit schizotypique.

II.3. Personnalit schizotypique : La CIM-10 ne considre pas ce trouble comme une varit de trouble de la personnalit, mais plutt comme un trouble sapparentant la schizophrnie en raison de la frquence accrue de schizophrnie chez les ascendants (spectre de la schizophrnie). A. Epidmiologie : 3 % de la population gnrale. B. Description clinique : - croyance bizarre ou pense magique comportement, - ides de rfrence, - perceptions corporelles inhabituelles, - mfiance, idation perscutoire, - penses et langage bizarres sans lien culturel de rfrence, - vie affective pauvre, - comportement excentrique. influenant le

avec

le

groupe

C. Evolution : La personnalit schizotypique reprsente, pour beaucoup dauteurs, un mode dentre dans la schizophrnie ou une forme mineure de cette pathologie. D. Diagnostic diffrentiel : Personnalit borderline. Schizophrnie. Personnalit schizode.

II.4. Personnalit dyssociale (ou antisociale, ou psychopathique, ou sociopathique : classique dsquilibre mental) : A. Epidmiologie : 3 % des hommes, 1 % des femmes. 2 3 % de la population gnrale. Taux plus levs en prison.

B. Description clinique : Ce trouble est encore appel personnalit psychopathique ou sociopathique. Il correspond la notion classique de dsquilibre mental . Il est caractris par les manifestations suivantes : - indiffrence froide envers les sentiments dautrui, - attitude irresponsable manifeste et persistante, mpris des normes, des rgles et des contraintes sociales, - incapacit maintenir durablement des relations, - trs faible tolrance la frustration et abaissement du seuil de dcharge de lagressivit, - incapacit prouver de la culpabilit ou tirer un enseignement des expriences, notamment des sanctions, - tendance nette blesser autrui. Ce trouble peut saccompagner dune irritabilit persistante. C. Evolution : - Biographie faite de ruptures rptes avec des consquences sur le plan de ladaptation sociale : actes mdico-lgaux, incarcrations les troubles samendent classiquement dans la seconde moiti de la vie. - Les principales complications psychiatriques sont les abus de substances. Le risque de dcs est lev (accident, suicide). Aprs 40 ans, peuvent apparatre des manifestations anxieuses et/ou dpressives. D. Diagnostic diffrentiel : - Hbodophrnie. - Personnalit borderline, schizode, histrionique lhomme quand la mythomanie est au 1er plan.
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chez

Dlinquance simple ne prsentant pas les critres sociopathie (car insr dans son groupe social).

de

la

II.5. Personnalit borderline (ou personnalit "limite") : A. Epidmiologie : 2 % de la population gnrale. 10 % des consultants en psychiatrie. 20 % des patients hospitaliss en psychiatrie.

B. Description clinique : Polymorphisme important des manifestations cliniques, aucune ntant spcifique (elles peuvent emprunter des symptmes aux autres personnalits pathologiques). Selon la CIM-10, la personnalit motionnellement labile comprend deux types cliniques : le type impulsif et le type borderline ou limite marqu de plus par une perturbation de limage de soi, des incertitudes concernant les objectifs, les valeurs, les prfrences personnelles et un sentiment souvent envahissant de vide. Les principales caractristiques de la personnalit impulsive sont : - linstabilit motionnelle et le manque de contrle des impulsions. Les principales caractristiques de la personnalit borderline sont, en outre : - la perturbation de limage de soi, - lincertitude concernant les objectifs, les prfrences, les choix, les valeurs, - le sentiment envahissant de vide. Une tendance sengager dans des relations intenses et instables conduit frquemment des crises motionnelles et peut sassocier des efforts dmesurs pour viter les abandons et des menaces rptes de suicide ou des gestes auto-agressifs. C. Evolution : - Chaotique marque par les consquences de limpulsivit (addiction, prise de risques ). - Actes mdico-lgaux parfois. - Tentatives de suicide. - Attaque de panique avec dralisation (tat crpusculaire). - Episodes hallucinatoires brefs. - Dpression. D. Diagnostic diffrentiel : - Trouble de lhumeur sans trouble de la personnalit (se mfier des diagnostics htifs). - Les autres troubles de la personnalit dont la personnalit antisociale, la personnalit narcissique, histrionique
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II.6. Personnalit histrionique : A. Epidmiologie : - 2 3 % de la population gnrale. - 10 15 % des consultants en psychiatrie. B. Description clinique : dramatisation, thtralisme, hyperexpressivit motionnelle, suggestibilit, affectivit superficielle et labile, dsir permanent de distractions et dactivits o le sujet est le centre dattention dautrui, aspect ou comportement de sduction inapproprie, proccupation excessive par le souci de plaire physiquement. Le trouble peut saccompagner dun gocentrisme, dune indulgence excessive envers soi-mme, dun dsir permanent dtre apprci, dune tendance tre facilement bless et dun comportement manipulateur persistant visant satisfaire ses propres besoins. C. Evolution : Variable : soit attnuation des traits avec lge au bnfice dactivits gratifiantes (uvres caritatives, bnvolat), soit volution marque par le risque daddiction, de dpression D. Diagnostic diffrentiel : - Personnalit narcissique - Personnalit borderline II.7. Personnalit obsessionnelle-compulsive ou anankastique : A. Epidmiologie : - 1 % de la population gnrale. - 3 10 % des consultants en psychiatrie. B. Description clinique : Synthse de diffrents concepts dont : - La personnalit psychasthnique de P. Janet (doutes, ruminations, prvalence de la vie intellectuelle sur les ralisations pragmatiques). - La personnalit compulsive marque par la vrification, la ritualisation et la parcimonie, avec un got prononc pour lordre. La personnalit obsessionnelle-compulsive principalement par : - indcision, doutes et prudence excessive,
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se

traduit

proccupation par les dtails, les rgles, les inventaires, lordre, lorganisation, les programmes, perfectionnisme qui entrave lachvement des tches, scrupulosit extrme, mticulosit et souci excessif de la productivit aux dpens de son propre plaisir et des relations interpersonnelles, discours recherch et attitude excessivement conformiste, rigidit et enttement, insistance pour que les autres se conforment exactement sa propre manire de faire ou rticence draisonnable pour laisser les autres faire quoi que ce soit.

C. Evolution : - Personnalit stable avec pauvret des investissements sociaux. - Complications dpressives, hypochondriaques, anxieuses, symptmes obsessionnels avec intrusion de penses et dimpulsions importunes simposant au sujet. D. Diagnostic diffrentiel : - Trouble obsessionnel, mais, dans ce cas, prsence prdominante dides obsdantes et de compulsions. - Personnalit psychotique (paranoaque ou schizode). II.8. La personnalit vitante (ou personnalit anxieuse) : Elle se caractrise par : un sentiment envahissant et persistant de tension et dapprhension, une perception de soi comme socialement incomptent, sans attrait, infrieur, une proccupation excessive par la crainte dtre critiqu, rejet, un refus de nouer des relations moins dtre certain dtre accept sans critique, une restriction du style de vie rsultant du besoin de scurit, un vitement des activits sociales ou professionnelles impliquant des contacts avec autrui de peur dtre critiqu, rejet.

La question des limites diagnostiques entre lanxit normale, la timidit, la personnalit vitante et la phobie sociale est toujours dbattue. II.9 La personnalit dpendante :

On rappelle que la classique personnalit histrionique regroupait les traits histrioniques et les traits passifsdpendants de personnalit. La personnalit dpendante se caractrise surtout par : le fait dautoriser ou dencourager autrui prendre la plupart des dcisions importantes sa place, la subordination de ses propres besoins ceux des personnes dont on dpend, la rticence formuler des demandes mmes justifies aux personnes dont on dpend, un sentiment de malaise ou dimpuissance quand le sujet est seul de peur de ne pouvoir se prendre en charge, la proccupation par la peur dtre abandonn, une capacit rduite prendre des dcisions sans tre rassur ou conseill de manire excessive par autrui. Les troubles mixtes de la personnalit : De nombreux sujets ont des troubles de la personnalit associant des degrs divers des traits appartenant plusieurs troubles distincts de la personnalit : ce sont les troubles mixtes de la personnalit ; par exemple personnalits hystro-dpendantes, personnalits hystroparanoaques, personnalits histrioniques et borderline, etc III. TROUBLES DE LA PERSONNALIT ET PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES Les associations entre troubles de la personnalit et troubles mentaux (comorbidit) est particulirement frquentes. Elles ont conduit analyser selon plusieurs points de vue les relations entre ces deux types de pathologies : III.1. Les troubles de la personnalit appartiennent-ils au mme continuum que les pathologies psychiatriques ? L'cole psychanalytique postule l'existence d'une continuit entre la personnalit et certains troubles mentaux (nvroses, notamment) : ainsi, la personnalit obsessionnelle correspond la nvrose obsessionnelle, la personnalit hystrique, la nvrose hystrique, etc. La clinique contemporaine a pour sa part constat : Qu'il n'existe pas de relation systmatique entre pathologies mentales et troubles de la personnalit : un trouble obsessionnel-compulsif peut, par exemple, survenir en l'absence de personnalit pathologique ou tre associ des troubles de personnalit autres qu'obsessionnels.

Que la distinction entre certaines pathologies mentales et certains troubles de la personnalit peut tre difficile faire : par exemple la distinction entre personnalit vitante (phobique) et phobie sociale, entre personnalit psychasthnique et trouble obsessionnel-compulsif. Certains tempraments et certains troubles de la personnalit sont mme considrs actuellement comme des formes "a minima" d'une pathologie mentale (comme faisant partie du "spectre" de la pathologie). Ainsi :

- dans le domaine des troubles de l'humeur, les tempraments hyperthymique, cyclothymique, dpressif, voire irritable, sont considrs comme appartenant au spectre de la maladie maniaco-dpressive ; - la personnalit schizotypique appartient au spectre de la maladie schizophrnique. On considre toutefois que troubles de la personnalit et pathologies psychiatriques disposent d'une assez large autonomie. Les troubles anxieux, les troubles dpressifs, comme la plupart des pathologies mentales peuvent en effet s'associer n'importe quel trouble de la personnalit. III.2. Les pathologies psychiatriques ont-elles un impact sur la personnalit ? Le fait de souffrir d'un trouble mental svre et durable reprsente, au mme titre qu'une pathologie organique chronique grave, un lment susceptible de remanier profondment la personnalit des sujets. Certains traits de personnalit peuvent ainsi s'accuser : perte de confiance en soi, sentiment de manquer de secours (d'inscurit), dmoralisation, pessimisme, dpendance interpersonnelle Du fait de cette interfrence, il est donc souvent difficile de diagnostiquer un trouble de la personnalit chez un sujet prsentant un trouble mental. Pour ce faire, il importe de se rfrer la situation prmorbide (en s'aidant des informations fournies par l'entourage) et de rvaluer la situation au dcours de l'pisode pathologique.

III.3. Certains troubles de la personnalit (ou certains traits de personnalit) sont-ils des facteurs de risque pour certains troubles mentaux ? Cette hypothse est conforte par de nombreuses tudes cliniques et pidmiologiques. Ainsi : - les personnalits borderline et psychopathiques sont associes un risque lev de conduites addictives et suicidaires ; - les personnalits borderline et hystrique se caractrisent par un risque lev d'anxit et de dpression ;

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la personnalit paranoaque prdispose au dlire chronique paranoaque ; la personnalit schizode prdispose au dveloppement ultrieur d'une schizophrnie.

III.4. Les troubles de la personnalit interfrent-t-ils avec les troubles mentaux ? Ces troubles interfrent au niveau smiologique. Ainsi : Les dpressions associes une personnalit hystrique sont souvent hyperexpressives, caractrises par une dysphorie anxieuse, une hypersensibilit au rejet, une ractivit aux vnements extrieurs. Les traits de personnalit peuvent tre amplifis par le trouble de l'humeur. L'existence d'un trouble de la personnalit est un facteur de mauvais pronostic pour la pathologie psychiatrique. Les pisodes dpressifs associs un trouble de la personnalit sont ainsi plus souvent rsistants aux traitements et voluent davantage vers la chronicit que les autres. BIBLIOGRAPHIE Fline A., Guelfi J.D., Hardy P. Les troubles de la personnalit. Flammarion Mdecine-Sciences d., Paris, 2002.

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