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SECCIN I

EL CONTEXTO DE LA GESTIN CLNICA SANITARIOS, REFORMAS Y GESTIN

SISTEMAS
Lola Ruiz Iglesias

Mdicos y gestin
Prctica mdica

a prctica de la medicina ha experimentado una profunda transformacin en los ltimos treinta aos derivada, por una parte, de la propia evolucin cientfica de los conocimientos y de los avances en los procedimientos y tecnologas de diagnstico y tratamiento, y, por otra, del desarrollo de los sistemas de cobertura y provisin sanitaria. Estos factores han determinado que la prctica mdica dependa estrechamente de los sistemas y organizaciones sanitarias. El mdico necesita a la organizacin para su prctica y desarrollo profesional, y la organizacin existe en la medida en que en ella se toman decisiones clnicas, que son su producto, su razn de ser. Esta interdependencia configura un marco de relacin complejo, en el que la autonoma profesional del mdico puede entrar en conflicto con la necesidad de eficiencia en el uso de los recursos de la organizacin y del sistema en su conjunto. Ese conflicto se manifiesta en la potencial confrontacin entre los intereses de los mdicos y los de los gestores, y en la revisin del propio papel del mdico en la gestin de las organizaciones. Por otra parte, la naturaleza del producto de la actividad mdica (decisiones clnicas que tienen repercusin sobre la salud de los pacientes) confiere a la relacin mdico-paciente caractersticas que no se presentan en ninguna otra relacin cliente-profesional. El valor subjetivo que tiene la salud para las personas y la vivencia de su propio proceso de enfermar, unidos al dolor y al miedo a la muerte, hacen que el encuentro cara a cara entre el mdico y el paciente sea una situacin compleja, en la que ambos comparten la necesidad de utilizar cuantos medios estn a su alcance para establecer el diagnstico y tratamiento adecuados. En este marco, la dimensin econmica de la decisin clnica, que se deriva del consumo de recursos que sta conlleva, distorsiona la esencia de la prctica profesional. El equilibrio entre la demanda de eficiencia en el uso de recursos limitados, propia de la gestin, y la prctica mdica, se ha mantenido sobre la base de una considerable libertad y autonoma de los mdicos en sus decisiones sobre los aspectos relacionados con la atencin clnica al paciente. La calidad (y, por tanto, la eficiencia) de las decisiones clnicas se ha considerado responsabilidad de los propios profesionales y de sus organizaciones. Los gestores se han mantenido al margen. Este statu quo ha conferido al mdico un poder real en el seno de las organizaciones sanitarias, del que slo responda ante sus iguales, poder que, por otra parte, ha sido ampliamente cuestionado desde distintas perspectivas y por diversos grupos profesionales y se ha ido transformando siguiendo las exigencias del entorno. A finales de los aos sesenta, ante la evidencia existente sobre los factores de mayor impacto en la salud de la poblacin, la eficiencia de la medicina curativa se puso en entredicho. Frente a un modelo de atencin enfocado hacia la medicina especializada, de alta dependencia tecnolgica, surgi una cultura sanitaria con una visin ms integral del proceso de enfermar y que pona de relieve la necesidad de compensar la medicina curativa con una reorientacin de los sistemas sanitarios hacia la prevencin y la atencin primaria, ms cercana al entorno del paciente. Es un contexto de alta conciencia social, desarrollo de polticas sociales y consolidacin del Estado de

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bienestar, la salud (concebida, segn los postulados de la Organizacin Mundial de la Salud, como un estado de bienestar integral) pasa a ocupar un lugar clave en la lucha por la igualdad y la justicia social. Esta concepcin de la salud indujo en los sistemas sanitarios pblicos, especialmente en aquellos con un modelo de Sistema Nacional de Salud, la necesidad de intervenir sobre los factores de riesgo, ligados a aspectos tales como la pobreza y el desempleo, y la necesidad de potenciar los dispositivos asistenciales a nivel comunitario, especialmente la atencin primaria. Es un momento en el que la poltica sanitaria se caracteriza por la ampliacin de la cobertura sanitaria a la poblacin (con el objetivo de alcanzar la cobertura universal de los sistemas sanitarios), la garanta de equidad en el acceso a los servicios y el desarrollo y potenciacin de la atencin primaria y de la salud pblica. La eficiencia se plantea en trminos de poblacin, es decir, los recursos escasos deben distribuirse segn el criterio de mayor impacto sobre la salud. Considerando que este impacto, en lo que se refiere a la medicina curativa, estaba en entredicho, se consideraba que los recursos deban dirigirse a la prevencin, educacin sanitaria, atencin primaria y salud pblica, reas por otra parte claramente infradesarrolladas. Este planteamiento tuvo dos consecuencias importantes: por un lado, la necesaria inversin en reas de la asistencia sanitaria tradicionalmente marginadas, como la atencin primaria o la salud mental es el momento de las reformas de la atencin primaria y de la psiquiatra; por otro, la descapitalizacin progresiva de los hospitales, con el consiguiente impacto sobre la calidad de sus servicios y la desmotivacin y falta de incentivos de los mdicos hospitalarios. A los efectos que nos ocupan, hubo otras dos consecuencias importantes: la devaluacin de la prctica mdica curativa y la devaluacin del papel del mdico. En este sentido son ilustrativos los planteamientos, de la teora capitalista de agencia, dentro de las ciencias sociales, que consideraba a los mdicos polticamente sospechosos y sirvientes entrenados de la lite capitalista. Los mdicos, desde esta perspectiva, eran parte de la clase dominante y contribuan a la acumulacin de capital, tratando los sntomas que produca una sociedad basada en la explotacin capitalista. El poder de los mdicos se pone en entredicho, y otros grupos profesionales reivindican un espacio propio e independiente en las organizaciones sanitarias. En contraposicin al papel tradicional del mdico surge la idea del equipo sanitario, que adquiere una amplia difusin especialmente en atencin primaria y salud mental. En la atencin hospitalaria, la enfermera reclama su autorregulacin profesional, con una jerarqua de mandos propia, no dependiente del mdico sino de un director de enfermera. Estos fenmenos, que se dan en la mayor parte de los pases (aunque con diferencias muy importantes entre unos y otros), si bien tienen como consecuencia una transformacin y evolucin del papel del mdico, de acuerdo con las propias exigencias del entorno, no cuestionan su autonoma para adoptar decisiones clnicas, lo que hace que siga siendo un elemento esencial para la eficiencia de las organizaciones sanitarias y para el control directo del producto sanitario. En la dcada de los aos ochenta el eje del debate sanitario estaba en la necesidad de controlar el gasto pblico y, en consecuencia, en el control sobre la utilizacin de los recursos sanitarios, lo que implicaba, necesariamente, el control de la prctica mdica. Aunque en un principio esta exigencia no tuvo apenas impacto sobre la autonoma de los mdicos en las organizaciones sanitarias, a medida que la gestin se fue desarrollando y que la presin sobre el control del gasto aument, se puso ms de manifiesto la necesidad de controlar el producto sanitario, es decir las decisiones clnicas. Se abre as un perodo en el que se desarrollan e implantan herramientas de gestin, tales como sistemas de informacin, costes por procesos, contratos de gestin

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con los servicios, etctera, que configuran un nuevo escenario en la organizacin y funcionamiento de los centros sanitarios y en la relacin de los gestores con los mdicos. A finales de los aos ochenta, los mdicos se encuentran, con mayor o menor grado de participacin y sorpresa, ante una nueva situacin, en la que se les pide una mayor corresponsabilizacin en la gestin de los recursos. Aspectos tales como la articulacin de esta responsabilidad en el gobierno de la organizacin, el grado de autonoma en la toma de decisiones, su liderazgo en el proceso, los incentivos que implicara, y otros, se van definiendo en la dcada de los aos noventa a travs de procesos complejos en los que estn involucrados mdicos y gestores. Estos procesos han cristalizado en distintos proyectos y experiencias de participacin de los mdicos en la gestin, y se han consolidado hasta constituir la base de los modelos actuales de participacin, como es la gestin clnica. En este contexto, surge entre los propios mdicos una preocupacin por la autoevaluacin y la calidad de su prctica profesional, se desarrolla la medicina basada en la evidencia y se extiende la preocupacin por la responsabilidad social de la prctica profesional. Los datos sobre la variabilidad de las decisiones clnicas, la evidencia de prcticas inadecuadas, etctera, ponen de relieve la necesidad de intervenir, no ya por razones de eficiencia econmica, exigida desde el entorno poltico y gestor, sino para la propia legitimacin de la profesin. La necesidad de la evaluacin, de la utilizacin de protocolos y de la elaboracin de guas clnicas converge con la necesidad de modernizar las organizaciones y hacer de la reingeniera de procesos un elemento necesario para adaptar la organizacin a las necesidades del paciente y a su mejor manejo clnico. La preocupacin por la calidad hace que clnicos y gestores coincidan en un objetivo comn: asegurar unos servicios sin riesgo para el paciente. Desde mediados de los aos noventa se hace ms patente un nuevo poder del mdico que poco o nada tiene que ver con el tradicional. Se trata de un poder que se sustenta y legitima en la calidad de sus decisiones clnicas, calidad objetiva y medible; es un poder compartido con otros profesionales, mdicos y no mdicos, de cuyo conocimiento es estrechamente dependiente; un poder del que responde ante la sociedad y que comparte con sus pacientes en una relacin en la que stos tienen voz y criterio propio. La libertad clnica ha dejado de ser el refugio de la autonoma profesional para dar paso a la calidad de la asistencia sanitaria como punto de convergencia de todos los agentes involucrados en el proceso asistencial: pacientes, profesionales, gestores y polticos. En resumen, la atencin mdica, entendida como un tratamiento proporcionado por un mdico o sanitario a un episodio de enfermedad claramente definido en un paciente concreto, implica un conjunto de decisiones clnicas y est supeditada al caso especfico del paciente y al contexto en el que tiene lugar la atencin mdica. Ese contexto se define por la naturaleza de las personas que se relacionan (mdico y paciente) y por el marco organizativo en el que se establece la relacin. Desde esta perspectiva, el hecho de que la atencin mdica tenga lugar en el seno de una organizacin que forma parte de un sistema sanitario (es decir, en un sistema interdependiente), as como el hecho de que cada decisin clnica implique un consumo de recursos (es decir, un gasto), obliga a establecer, en cada momento, en qu punto se alcanza el equilibrio entre recursos disponibles y nivel de servicio. A nivel macroeconmico, son los gobiernos, a travs de su poltica sanitaria, (con mayor o menor grado de participacin del conjunto de los agentes) los que definen el punto de equilibrio entre recursos, cobertura y cartera de servicios. A nivel microeconmico, es el mdico el que, con su decisin clnica, define el punto ptimo de servicio, y ello le hace corresponsable de la eficiencia de la organizacin y del sistema.

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Cultura profesional y gestin

La relacin del mdico con la gestin ha evolucionado a travs del tiempo, y en la actualidad se da en tres planos: I La relacin del mdico, como profesional asistencial, con la estructura de gestin y con los gestores. I La posicin del mdico que asume responsabilidades de gestin y forma parte de los rganos de gobierno, pero que se mantiene ligado estrechamente a su conocimiento de lo clnico: ste es el caso de las jefaturas de servicio o las direcciones mdicas. I La incorporacin directa de mdicos a puestos de gestin, como ocurre en el caso de los mdicos gerentes. En los tres planos puede producirse una confrontacin entre la cultura profesional de los mdicos y la de los gestores, muy ligada a la esencia del profesionalismo mdico y que es necesario tener en cuenta para poder comprender la relacin de los mdicos con la gestin. Como profesionales, los mdicos se han formado para trabajar de forma autnoma, dependiendo bsicamente de su propio conocimiento y de sus habilidades. Su trabajo est legitimado por sus conocimientos tcnicos y slo responde del mismo ante la propia profesin, es decir, ante sus iguales. En este sentido, el mdico lleva a cabo su prctica profesional segn su mejor criterio, que somete en mayor o menor grado al criterio de otros colegas que considera que poseen los conocimientos necesarios para valorar o juzgar su prctica. En las profesiones sanitarias en general, y en la mdica en particular, la estrecha relacin entre identidad profesional y autonoma hace que los profesionales reclamen o bien no ser gestionados o, si lo son, que la gestin recaiga en personas de su misma profesin. En cambio, la naturaleza del trabajo del gestor le hace altamente dependiente del trabajo de los dems; su trabajo, en esencia, es hacer que otros hagan lo que l considera que deben hacer; para ello necesita la colaboracin de un equipo; y tiene que responder de sus decisiones ante la organizacin y ante quien le nombra. Esta diferencia de cultura profesional se traduce en la visin, no excesivamente positiva, que tienen unos profesionales de otros. En la profesin mdica es frecuente que no se valore la gestin. Los mdicos juzgan que la atencin al paciente es primordial, y que la gestin no les deja tiempo para realizar otras actividades. En este sentido consideran que el hecho de implicarse ms en la gestin les va a suponer una mayor carga de trabajo administrativo y les va a privar de su actividad y libertad clnica. En general, los mdicos desconfan de la gestin porque consideran que para ellos puede representar una prdida de su poder, ligada a la prdida de su libertad clnica, y una prdida de sus valores, en la medida en que los valores ticos asistenciales pueden ser corrompidos por una mentalidad economicista. Por otra parte, consideran que, en la mayora de los casos, los gestores son meros ejecutores de los mandatos polticos, carecen de criterio propio y, cuando lo tienen, su margen de maniobra es muy limitado. La profesin de gestor est devaluada desde el punto de vista de los mdicos, y esa devaluacin se ha debido, en algunos casos, a su experiencia con gestores, y en otros, a su propia falta de conocimiento sobre la materia. Ello no es de extraar, puesto que tradicionalmente la formacin del mdico no incluye en ningn momento la dimensin organizativa de la prctica profesional ni la dimensin econmica de las decisiones clnicas. Por esta razn los mdicos han adquirido una cultura orientada a atender todas las necesidades del paciente sin preocuparse por sus costes. Durante aos no se ha considerado necesario que los mdicos recibieran ningn tipo

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de formacin sobre organizacin y gestin, y por ello no sienten confianza ante estas responsabilidades, por las que, adems, no suelen sentir ningn reconocimiento profesional. Por su parte, los gestores consideran que los mdicos no son conscientes de la dimensin econmica de sus decisiones clnicas ni tienen en cuenta que los recursos son limitados. Si bien comparten el criterio de que los mdicos deben implicarse en la gestin, no suelen tener una idea muy clara de lo que esto significa de hecho. Con frecuencia juzgan a los clnicos, especialmente a aqullos con responsabilidad, como algo arrogantes, autoritarios o paternalistas. Sin embargo, la necesidad de eficiencia en las organizaciones sanitarias y la exigencia de calidad por parte de los usuarios, obliga a estos profesionales a trabajar conjuntamente como el nico camino para su respectiva legitimacin social. Para que esta colaboracin sea posible, ambos colectivos tienen que asumir las diferencias que existen entre los valores, ideologas y proyectos de cada uno, y, lo que es ms importante, deben compartir un objetivo: prestar al paciente la mejor asistencia posible con los recursos disponibles. Cuando los mdicos tienen responsabilidades de gestin y forman parte de la estructura de gobierno de las organizaciones, como en el caso de los jefes de servicio o los directores mdicos, se enfrentan a un doble papel, el de directivo y el de profesional, que no siempre es fcil conjugar. Algunos autores consideran que la incorporacin de mdicos a la gestin es un intento de mantener la autonoma de la profesin mdica sobre su propio trabajo. L. Mui seala que los gestores no mdicos difcilmente pueden intervenir en los aspectos protegidos por la libertad de la prctica clnica, como por ejemplo la evaluacin de la prctica mdica, la organizacin del trabajo clnico, la distribucin del trabajo entre los mdicos de un determinado servicio, etctera. Sin embargo, si los gestores son mdicos la situacin cambia y el control sobre la prctica profesional se puede hacer ms efectivo. El concepto de profesin y profesionalismo, y las caractersticas de la conducta de los profesionales integrados en modelos burocrticos de organizacin, han sido ampliamente tratados por las ciencias sociales. Si bien el concepto de profesin est condicionado por los distintos enfoques con los que se ha estudiado el profesionalismo, existe unanimidad sobre un conjunto de elementos que definen qu es una profesin: I Una profesin ejercita algn tipo de control sobre un determinado conocimiento experto. I Una profesin establece los estndares de formacin y el control del acceso a la profesin. I Una profesin ejercita un cierto monopolio de prctica sobre negocio. I Los miembros de una profesin esperan tener un cierto grado de autonoma sobre su trabajo. I Los miembros de una profesin se relacionan entre s en una base colegial. Parsons ya sealaba en 1951 el problema que representaba conjugar el entorno y la cultura de las organizaciones burocrticas, en las que el poder es de naturaleza jerrquica, con la cultura profesional, donde el poder se basa en el conocimiento y la competencia. En opinin de Harrison y Pollitt, el concepto de profesionalismo en el mbito sanitario encierra tres caractersticas: I La primera est relacionada con el valor de las decisiones de estos profesionales para los pacientes y clientes. La falta de conocimiento del paciente sobre la naturaleza de su enfermedad y sobre lo que sera o no apropiado hacer implica que la

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relacin con el profesional sea asimtrica. Al tratarse, como se ha mencionado antes, de una situacin donde el miedo y el dolor estn presentes, esta asimetra hace que el paciente confe sus intereses al profesional en una relacin de agencia, una relacin que comprende dos asunciones importantes. Por un lado, el profesional tiene que estar libre de cualquier interferencia externa a la hora de establecer lo que es o no adecuado para el paciente; por otro lado, la prctica profesional tiene que estar estrictamente regulada por los propios profesionales, puesto que ellos son los nicos con el conocimiento necesario para hacerlo. Ambas dimensiones encierran aspectos que, segn su comprensin y utilizacin, pueden tener una influencia positiva en la tica profesional o, por el contrario, muy negativa. I La segunda caracterstica est relacionada con la utilizacin, por parte de los profesionales, del argumento de que actan por el bien de los pacientes como medio de conseguir mejores condiciones laborales para s mismos, es decir, para sus propios intereses individuales o colectivos. Esta caracterstica del profesionalismo puede conducir al rechazo de cualquier intento de control y de gestin, o a la tendencia a retener como monopolio, dentro de la profesin, habilidades que permiten al mdico obtener beneficios de tipo econmico o en forma de mejoras en su carrera profesional. I La tercera caracterstica est relacionada con la supuesta autonoma de la prctica profesional, ya que los juicios de los mdicos estn muy condicionados por el proceso de socializacin en el que han estado inmersos durante su formacin. En opinin de los autores, el concepto de profesionalismo engloba todas estas caractersticas y contiene elementos que, de una forma u otra, satisfacen a pacientes, profesionales y al propio Estado, razn por la cual nadie quiere romper el statu quo establecido. En la misma lnea, pero desde la perspectiva de la conducta mdica en las organizaciones, Tussing identifica al menos tres modelos de conducta: I El modelo de agencia, ya mencionado, en el que el mdico ofrece su experiencia tcnica y slo acta en inters de los pacientes. I El modelo de inters-propio, en el que el mdico est significativamente motivado por su deseo de obtener algn beneficio para s mismo, ya sea de carcter econmico o de otra ndole. I El modelo de tica mdica, en el que el mdico est bsicamente motivado por su deseo de hacer todo lo que sea posible en bien del paciente, al margen del coste que ello suponga. Cada una de estas conductas responde a motivaciones que estn interrelacionadas y que, segn el contexto, se manifestarn en una u otra conducta profesional. El reto al que se enfrentan los sistemas y organizaciones sanitarias es cmo desarrollar los incentivos apropiados para que en la conducta basada en la tica profesional se introduzca la dimensin del coste como un factor relevante en la toma de decisiones. En cuanto al papel del mdico en el sistema sanitario, ya se ha sealado que, en los aos setenta la idea del mdico como integrante de un equipo sanitario y, por tanto, como profesional que trabaja con otros profesionales, sanitarios y no sanitarios, haba relegado la visin del mdico como profesional que desarrolla una labor individual e independiente, con un alto grado de respeto, poder y autoridad. El cambio de papel y estatus derivado de la evolucin de la sociedad oblig a los mdicos a enfrentarse a una serie de conflictos y dilemas que, ya entonces, se consideraba que deban resolverse si se queran conseguir los mejores resultados de atencin. Se planteaba,

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pues, la necesidad de un compromiso entre los profesionales mdicos y el conjunto de la sociedad, que Fry y Wandale expresaban en los siguientes trminos: Se debe alcanzar un compromiso entre un cierto grado de libertad profesional e independencia que es an esencial si el clnico ha de seguir siendo responsable de la atencin de sus pacientes como individuos, as como si el clnico ha de otorgar la mxima importancia a esta atencin y la direccin y controles necesarios para generar los cambios que han de producir un sistema de atencin ms eficaz para la poblacin en su conjunto. (Fry y Wandale, 1972). Por otra parte, en lo que se refiere a la relacin del Estado y los gestores con los profesionales sanitarios, que ya se consideraba inevitable debido a la magnitud de los costes de la atencin sanitaria y a su crecimiento constante, se adelantaba que iba a traer problemas en varios frentes: La implicacin del Estado conlleva problemas en las relaciones con: la profesin mdica, respecto a las condiciones laborales, la retribucin y los estndares; los profesionales clnicos respecto a la direccin y el control; los individuos respecto a las normas y las reglas; y con la industria mdica, como hospitales, empresas farmacuticas y otros servicios de apoyo, respecto a los costes, la calidad y los acuerdos. (Fry y Wandale, 1972). La necesidad de controlar la prctica profesional ha sido una preocupacin constante en el desarrollo de los sistemas sanitarios y en los sistemas de control de sus costes, si bien, como se ha sealado, la intervencin de la estructura administrativa y de gestin en este campo ha sido escasa. La prctica clnica se ha considerado y mantenido como patrimonio de los profesionales y los gestores se han limitado a intervenir en aspectos relacionados con la gestin de la demanda, criterios de cobertura, accesibilidad, diseo del circuito de pacientes o con las decisiones vinculadas a grandes inversiones. Las decisiones clnicas se han considerado responsabilidad de los mdicos: eran su mbito de poder y formaban parte del statu quo ya mencionado. Sin embargo, esta situacin cambi a partir de la crisis econmica desatada en 1973, debido a las consecuencias que sta tuvo sobre el gasto pblico y sobre las polticas de contencin de costes. Como no poda ser de otra forma, el sector sanitario se vio gravemente afectado, y en todos los pases industrializados se desencaden un proceso de reformas dirigido a contener el gasto pblico y a aumentar la eficiencia de las organizaciones sanitarias. La estrecha vinculacin de la prctica mdica con el gasto sanitario hace que su control sea un elemento crucial en los procesos de reforma. Ese control se intent mediante la participacin de los mdicos en la gestin de los recursos, y para ello se propusieron distintas vas que, como veremos en los epgrafes siguientes, han ido evolucionando desde la participacin simulada en la gestin del presupuesto, a la gestin clnica y, actualmente, al gobierno clnico. Es necesario, pues, conocer las claves de las propuestas de reforma de los ltimos veinte aos, y muy especialmente las de la reforma del National Health Service britnico, ya que ellas han configurado el actual marco de relacin de los mdicos con la gestin de las organizaciones sanitarias. Si bien conceptualmente ese marco responde a criterios y opciones comunes a casi todos los pases industrializados, desde el punto de vista prctico presenta grandes diferencias en cuanto al grado de participacin de los mdicos en la toma de decisiones estratgicas y operativas de las organizaciones sanitarias. El desarrollo social y la evolucin de las polticas sociales ha consolidado, en los pases industrializados europeos, modelos sanitarios de cobertura universal y finan-

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ciacin pblica que definen el marco en el que tiene lugar la relacin mdico-paciente. La naturaleza de esta relacin ha permitido que las decisiones clnicas se mantengan en el mbito de la responsabilidad y autonoma profesional; no obstante, el impacto de la dimensin curativa sobre la salud ha sido, desde finales de los aos sesenta, objeto de anlisis y controversia, lo que ha supuesto una prdida del statu quo tradicional del mdico en las organizaciones sanitarias, y una tendencia a encuadrarlo en modelos de relacin laboral de carcter asalariado, difcilmente conjugables con su cultura profesional.

Aproximacin a los sistemas sanitarios y sus reformas

Marco econmico y poltico de las reformas
Las reformas sanitarias de la dcada de los ochenta, deben ser analizadas en el contexto del desarrollo del Estado de Bienestar, la participacin del Estado en la actividad econmica, la recesin econmica derivada de la crisis del petrleo de 1973 y la crisis de legitimidad del sistema sanitario. El perodo socialdemcrata de los aos sesenta y setenta se caracteriz por una profunda preocupacin social en un contexto de expansin econmica. Fue el momento de mximo desarrollo de las polticas pblicas de proteccin social y de consolidacin de los sistemas sanitarios con cobertura universal, segn una concepcin de la salud basada en los postulados de la Organizacin Mundial de la Salud. En Europa esto signific un incremento del gasto sanitario, que pas del 3.7% en 1960 al 6.4% en 1975. La recesin econmica provoc en todos los pases industrializados una desaceleracin del crecimiento del gasto pblico y de la actividad econmica del Estado, que en Estados Unidos comenz con el presidente Carter, quien ya en su campaa de 1976 manifestaba su preocupacin por los altos costes del sector pblico y por su ineficiencia. En pases con un alto desarrollo del Estado de Bienestar, como el Reino Unido y los pases nrdicos, paradigmas de ese modelo de Estado, se abri una brecha entre la demanda de nuevos recursos, generada por la creacin de nuevos servicios, y el imperativo macroeconmico de reducir el gasto pblico. Este desajuste cre tensin en las instituciones y organizaciones sanitarias, e indujo una presin sobre los sistemas sanitarios que, tal como exponen Saltman y Casten von Otter, revisti tres formas: I Presin financiera, en un contexto en el que ya no poda aumentar la presin fiscal. I Insatisfaccin de los pacientes, manifestada por un mayor descontento ante los mecanismos de autorregulacin del sistema sanitario, como la regulacin del acceso a travs de las listas de espera, la falta de sensibilidad del sistema hacia sus preferencias y necesidades, o el impacto que sobre ellos tenan procesos mal diseados que se traducan en falta de coordinacin asistencial, prdida de das de trabajo, etctera. I Insatisfaccin de los propios profesionales del sistema, que reclamaban mayor participacin en los procesos de toma de decisiones. En esta situacin de crisis econmica y presiones importantes sobre los sistemas sanitarios se produjo la llegada al poder del Partido Conservador en el Reino Unido en 1979, bajo el liderazgo de Margaret Thatcher, y del Partido Republicano en Estados Unidos en 1980, con Ronald Reagan como presidente. Se abre entonces un perodo poltico marcado por las propuestas llamadas neoliberales en materia econmica y social, que asuman las tesis de Milton Friedman1 y de la escuela econmica moneta1

Friedman, Milton. Premio Nobel de Economa 1976.

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rista de Chicago con una visin del Estado y de los servicios pblicos que puede resumirse en los siguientes puntos: I El convencimiento de que el crecimiento del sector pblico es, en s mismo, un riesgo para la libertad individual, y desplaza al mercado de la economa. I La percepcin negativa del papel de los burcratas y de la burocracia estatal. I El excesivo impacto que los corporativismos tienen en el gasto pblico. Como se ha mencionado, las polticas de finales de los aos setenta convergen en la necesidad de controlar el gasto pblico y aumentar la eficiencia del sector pblico. Sin embargo, el concepto de Estado y el grado y forma en el que ste debe intervenir en la sociedad diferencian las distintas opciones polticas. Desde la perspectiva neoliberal, la clave est en disminuir la funcin econmica del Estado, dejar que las leyes de mercado acten y facilitar la descentralizacin y la gestin de las organizaciones, de forma que se creen los incentivos necesarios para satisfacer las necesidades de los ciudadanos-clientes y de los prescriptores de servicios. Frente a la intervencin del Estado se propone el desarrollo del mercado, al tiempo que frente a la gestin pblica de las organizaciones se propone la gestin privada. Analizando el papel del Estado en su conjunto, es decir, tanto en lo relativo al gasto pblico como a su actividad de regulacin, tal y como propone Joseph Stiglitz, se constataba que la actividad del Estado se haba desarrollado de manera considerable en todos los pases industrializados durante las dcadas de los aos sesenta y setenta. En Europa, la actividad del Estado estaba muy relacionada con la produccin directa de bienes y servicios, razn por la cual se iniciaron en esas dcadas importantes procesos de privatizacin. En Estados Unidos, muchas de esas industrias ya pertenecan al sector privado; de hecho, la participacin del Gobierno en el producto interior bruto (PIB) era, a principios de los setenta, una de las ms bajas de los pases industrializados mientras que en Francia, Alemania e Italia estaba en torno al 50%, en EEUU significaba menos del 10% del PIB. Sin embargo, el papel regulador del Estado era muy relevante. Es decir, si bien en Estados Unidos la actividad directa del Gobierno era ms limitada que en muchos pases europeos, su papel en la produccin privada era considerable, ya que estaba directamente implicado en el proceso productivo a travs del sistema legal, los mecanismos de regulacin, el establecimiento de subsidios directos o indirectos, la concesin de crditos y la propia provisin de servicios pblicos. sta es la razn por la que surgi en EEUU un fuerte movimiento que abogaba por la disminucin del papel intervencionista del Estado mientras en Europa se iniciaba un movimiento de privatizacin importante. As pues, todos los pases industrializados coincidan en el objetivo de controlar el crecimiento del gasto y el dficit pblico, en un contexto de revisin y cuestionamiento de la funcin econmica del Estado y de su participacin en la provisin de servicios pblicos. Siendo la sanidad un componente fundamental de las polticas pblicas, el debate poltico sobre la viabilidad del Estado de bienestar y el papel del Estado tuvo un impacto inmediato sobre la poltica sanitaria y en el enfoque y contenido de las sucesivas propuestas de reforma, que, establecidas por el gobierno de Margaret Thatcher, empezaron a implantarse en el National Health Service y obtuvieron una amplia difusin en todos los pases europeos, incluido Espaa. La primaca de los planteamientos de reforma del National Health Service hace necesario analizarlos a fin de conocer el contexto en el que surgieron. Pese a que en trminos generales ese contexto tena y tiene elementos comunes con otros muchos pases, presenta sin embargo facetas muy diferentes en cuanto a cultura y madurez organizativa, articulacin de la profesin mdica, cohesin y desarrollo de la propia

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sociedad, autonoma profesional, autoevaluacin, etctera. Las propuestas de reforma del NHS surgieron en relacin con la situacin del Reino Unido, y aunque la extrapolacin de su contenido y de su orientacin de la poltica sanitaria ha sido un hecho, su aplicacin presenta diferencias sustanciales tanto en la situacin de partida como en el desarrollo posterior de las reformas.

La reforma del National Health Service en el Reino Unido: un referente de las reformas sanitarias en Europa (1982-1997)
En el Reino Unido, la disminucin del gasto sanitario ya haba comenzado con el Gobierno laborista, de forma que con la llegada de los conservadores la diferencia ms notoria fue que stos pusieron en entredicho la eficacia del modelo de gestin de los management teams, introducido en 1974, que se basaba en el consenso y en el que no exista un responsable ltimo de la gestin de las organizaciones sanitarias. Desde 1966 hasta 1982 los directivos haban tenido una influencia mnima en las organizaciones sanitarias, y los profesionales ms influyentes eran los mdicos. Antes de 1982 el directivo era bsicamente un administrador, y la actividad sanitaria consista en la suma de las decisiones clnicas individuales, y no dependa de las decisiones de planificadores, gestores o polticos. En ese momento se consideraba que la autonoma profesional era el fundamento del National Health Service. Se tenda a que el sistema hiciera, por inercia, ms de lo mismo y en los mismos trminos. La necesidad de introducir la figura de un gerente (concretamente un administrador) en las organizaciones sanitarias se plante por primera vez en el Porritt Report, en 1962; se consideraba que este puesto tena que ser ocupado por un mdico. En 1966 el Scottish Farquharson-Lang Report propone que las autoridades sanitarias deberan contratar gerentes, y que stos no tenan por qu ser mdicos. Esta propuesta no slo no fue aceptada, sino que desapareci en la edicin inglesa. En 1967 un grupo de trabajo formado por el Kings Fund y el Institute of Hospital Administrators, propona que alguien tiene que estar al mando del hospital con autoridad sobre el resto del staff. A pesar de estas recomendaciones, en la reorganizacin de 1974 las autoridades sanitarias del NHS optaron por que todos los niveles de gestin fueran encomendados a equipos de gestin multidisciplinarios, en los que cada uno de los miembros sera responsable de su propio trabajo. Si bien el Gobierno conservador reiteraba su respaldo a los equipos directivos basados en el consenso, como se pone de manifiesto en el documento Patients First de 1979 y en la reorganizacin de 1982, la impresin era que los grupos de consenso favorecan un modelo de gestin diplomtica poco eficiente. La preocupacin por esta forma de gestin estaba ligada a la preocupacin subyacente por no controlar la naturaleza del gasto, ya que la gestin del presupuesto, en el caso del NHS, s estaba controlada. En 1982, el Gobierno propone que todos los departamentos de Whitehall contribuyan en la Financial Management Initiative, lo que introduce en el National Health Service programas continuos para la optimizacin de costes, de manera que el proceso de planificacin a medio y largo plazo es sustitudo por planes operativos a corto plazo. El Gobierno central introduce los primeros indicadores de actividad a nivel nacional e induce a las autoridades sanitarias a gestionar el presupuesto. Desde 1982 se suceden los cambios, que se inician con la introduccin, con carcter experimental, de indicadores de rendimiento en la Northern Region, en enero, y con la decisin (anunciada en octubre de 1982, por el Secretario de Estado para Servicios Sociales, Norman Fowler, en la conferencia del Partido Conservador) de formar

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un equipo con personas procedentes del sector privado para asegurar que los recursos humanos del sistema se utilizaban para servir al paciente, y no para crear y consolidar burocracia. Roy Griffiths, vicepresidente y director ejecutivo de la cadena de supermercados Sainsbury, acept hacerse cargo del grupo si se orientaba el trabajo hacia una visin integrada de la gestin. En octubre de 1983 se hicieron pblicos los resultados del trabajo y el 4 de junio el gobierno aprob que las recomendaciones del grupo se aplicasen en el National Health Service, entre ellas el nombramiento de gerentes para finales de 1985. Un mes antes, en septiembre, se haba introducido el primer paquete nacional de indicadores de rendimiento, que constaba de 70 indicadores. Como resultado de este proceso se creaba la figura del general manager en los hospitales y se abra un proceso de mejora de los sistemas de informacin para la gestin y de formacin de gestores para las organizaciones sanitarias. Desde su llegada al gobierno en 1979 los conservadores pusieron de manifiesto su conviccin de que la eficiencia del sector privado era mayor que la del sector pblico, aspecto recurrente en su poltica microeconmica. Un elemento fundamental de esa creencia es que el entorno de competencia en el que opera el sector privado proporciona los incentivos necesarios para aumentar la eficiencia. Sin embargo, durante casi un decenio, el National Health Service no se vio afectado por esas polticas, y su estructura, a excepcin de la introduccin de gerentes y de indicadores de rendimiento, permaneci bsicamente igual. Fue a finales de 1987, como consecuencia del debate sobre el gasto sanitario (el gasto en los servicios hospitalarios, en trminos reales aument un 0.5% por ao entre 1980 y 1987, mientras que la demanda de servicios aument un 2%), cuando se plante una revisin interna del sistema bajo los auspicios de la propia Margaret Thatcher; esta revisin se debati primero en un crculo restringido, pero despus qued abierta a las opiniones de distintos grupos y agentes. La idea de fomentar la competencia en el National Health Service era compartida por muchos polticos, investigadores independientes y profesionales sanitarios. Con la introduccin de la competencia se buscaba un modelo que, manteniendo la macroeficiencia en trminos de gasto sanitario, incorporase iniciativas que permitieran crear el marco de competencia necesario para introducir incentivos a la eficiencia a nivel microeconmico, nivel cuya referencia era el modelo de EEUU. La cuestin clave era, por tanto, cmo mejorar la relacin coste-efectividad en el uso de los recursos del NHS a nivel local. Fue Enthoven quien, en 1985, propone una reforma del NHS basada en la creacin de un internal market (mercado interno) y en la competencia. En 1989, el Gobierno presenta el White Paper: Working for Patients; en 1990 se publica la National Health Service and Community Care Act, y en enero de 1991 se introduce el mercado interno, con cuatro objetivos: I I I I Aumentar la eficiencia. Aumentar la capacidad de eleccin de los ciudadanos. Aumentar la calidad de los servicios. Asegurar la equidad en el acceso al sistema sanitario.

Los componentes esenciales de esta reforma son los siguientes: I La separacin de las responsabilidades de compra y provisin de servicios, que introduce tres grupos con presupuesto para la compra de servicios: Los distritos sanitarios; Los mdicos de familia; Los pacientes privados y las compaas aseguradoras.

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I Se establecen tres tipos de proveedores de servicios hospitalarios: Los hospitales que continan siendo gestionados por los distritos sanitarios, aunque con mayor responsabilidad operativa. Un nuevo tipo de hospital autogobernado, que opera como trust (fundacin) independiente, pero dentro de la estructura del NHS, y que es responsable ante el secretario de Estado. Estos centros tendran mayor libertad para la utilizacin de recursos humanos y econmicos, y podran contratar directamente a los mdicos sin tener que pasar por la regin sanitaria. Hospitales independientes del sector privado, voluntariado y hospitales sin nimo de lucro. El aumento de la participacin de este grupo en la provisin se consideraba que vendra determinado por la compra de sus servicios por parte de los mdicos de atencin primaria y de los distritos, como consecuencia de la competencia entre los distintos proveedores. I La relacin entre compradores y proveedores de servicios es de carcter contractual. La idea bsica era que en la sanidad, al igual que en otros sectores, la competencia de mercado resolvera los problemas a los que se enfrentaba el sector. Por tanto, aumentando la libre eleccin de los pacientes y con el presupuesto en manos de los mdicos de familia y los distritos, el dinero seguira al paciente, y la eleccin de ste creara la competencia necesaria, entre los prescriptores y las organizaciones, para que aumentara su eficiencia. Para ello, los hospitales tenan que tener la capacidad de gestionarse a s mismos y de llevar a cabo los ajustes necesarios para tomar posiciones en ese mercado interno. En este contexto se consideraba que la intervencin del Estado deba ser mnima, pues de lo contrario distorsionara el mercado, reduciendo la eficiencia y aumentando los costes. Sin embargo, este mercado interno naci, como era previsible, con un alto nivel de regulacin, porque se estableci un marco que asegurase la estabilidad del sistema. Un ejemplo significativo fue la posicin que adopt el Gobierno ante las recomendaciones del informe Tomlinson sobre la reordenacin de la oferta hospitalaria en el rea de Londres. Este informe puso de manifiesto las limitaciones de los objetivos del propio Gobierno a la hora de confiar la provisin de los servicios sanitarios a las dinmicas de mercado. En ningn momento se permiti lo que en el sector privado, referente de toda la reforma, constituye un elemento clave: que si los resultados financieros no se alcanzan porque no se consigue el necesario coste-efectividad, la compaa sale del mercado, es decir, entra en bancarrota. Otro aspecto crucial atae directamente a la confluencia entre la gestin y la prctica mdica. En un escenario de mercado los gestores establecen los objetivos a partir de un conjunto de variables financieras, y es la competencia entre compaas con objetivos similares la que acta como mecanismo para aumentar la eficiencia. Sin embargo, en un hospital el hecho de que los mdicos tengan responsabilidades clnicas directas, es decir, responsabilidad directa sobre el producto del sistema, hace muy difcil que todos los grupos confluyan en un objetivo financiero comn. La solucin que ofrece esta reforma consiste en delegar autoridad en los gestores, que tienen la responsabilidad de conseguir contratos ofertando un conjunto de cuidados de elevado coste-efectividad. Pero esto no resuelve el problema de que, mientras que los gestores tienen la responsabilidad sobre el funcionamiento financiero global del hospital, son los mdicos los que toman las decisiones clnicas que determinan, en ltima instancia, cmo se gasta el dinero. Por otra parte, la contencin del gasto sanitario mantenida desde los aos setenta y llevada al lmite que se alcanz durante la dcada de los ochenta, hizo que el empe-

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o inicial por el desarrollo de mercados internos se abandonase prcticamente a los pocos meses de su supuesta implantacin, sustituido por una desregulacin parcial del sistema existente. En la dcada de 1990, y hasta la llegada de los laboristas al gobierno en 1997, el eje pas a ser una reforma de la gestin del sistema sanitario, con una preocupacin creciente por la calidad de la prctica asistencial. De hecho, la segunda etapa de los Gobiernos conservadores, la de J. Major, se caracteriz por una mayor sensibilidad ante el malestar de la poblacin y los profesionales, a la situacin del NHS. Si bien se mantiene el nfasis en la eficiencia econmica se abre un nuevo escenario en el que la calidad surge como aspecto esencial en la poltica sanitaria y en el marco operativo del sistema. Este giro se plasma en los documentos oficiales de esos aos, como es la Citizens Charter o el White Paper: Competing for Quality, de noviembre de 1991. El debate sobre mercados internos y competencia fue sustituido progresivamente por el inters hacia la atencin sanitaria, planteamiento que se consolid en la poltica sanitaria con la llegada al gobierno del Partido Laborista y con el impacto que en todos los agentes sanitarios produjeron sucesos como el que ocurri en ciruga cardaca peditrica en el Bristol Royal Infirmary, as como los resultados de la investigacin sobre ellos dirigida por Ian Kennedy.

Sistemas sanitarios y reformas: conceptos bsicos

1972 Todas las naciones se enfrentan con problemas y dilemas similares al intentar proveer una ptima y uniforme salud y atencin mdica para sus gentes: Se enfrentan con la ecuacin de cuadrar deseos y necesidades con los recursos disponibles. El deseo del pblico, expresado como la consecucin y el mantenimiento de la salud como un derecho cvico de la humanidad, est condicionado no slo por la guerra constante con las enfermedades, mdicas y sociales, sino que tambin est por los recursos, econmicos y humanos, limitados. El desafo para todos nosotros, enfrentados a semejantes dilemas y frustraciones comunes, es cmo hacer el mejor uso de los recursos disponibles. (John Fry y W.A.J. Farndale). 2003 Los sistemas pblicos de salud estn cuestionados en todas partes, tanto si estn apoyados en recursos vinculados al empleo y gestionados paritariamente (sistema denominado bismarckiano, como en Alemania o en los Pases Bajos), o estatalizados y financiados por los impuestos, como en el Reino Unido, Italia o Suecia), como si son mixtos (como en Francia). En todas partes las desigualdades crecen y los dficit tambin, mientras se espera que las restricciones en las prestaciones puedan solucionar los agujeros financieros... Esta simple constatacin debera llevar a plantear un interrogante sobre una medicina tan eficaz como la sangra de Molire. Pero choca con una verdadera capa de plomo ideolgica que impide simplemente mirar la realidad que est enfrente y, con ms razn, pensar en tcnicas nuevas. (Martn Bulard, periodista. Octubre 2003. Le Monde Diplomatique). El modelo de sistema sanitario, as como el modelo de gestin de las organizaciones sanitarias que prestan atencin a los pacientes, condiciona aspectos clave del entorno en el que tiene lugar la prctica mdica, y tienen un impacto considerable sobre su calidad tcnica y de servicio. La evolucin de los sistemas sanitarios est relacionada con las diferentes respuestas que ha dado la sociedad al reto de optimizar la utilizacin de los recursos disponibles al tiempo que se incentiva adecuadamente a los profesionales y se satisfacen las expectativas de calidad de servicio de los usuarios.

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El acceso a la atencin mdica y sanitaria es una de las ms relevante conquistas sociales desde la Revolucin Industrial hasta nuestros das, y en consecuencia el elemento ms delicado de las polticas pblicas. Dependiendo de su evolucin econmica, social y poltica, cada pas ha consolidado un sistema sanitario que trata de alcanzar, con mayor o menor xito, un complejo equilibrio entre: I Valores sociales. I Criterios de cobertura, derivados de esos valores sociales. I Criterios y mecanismos de financiacin, coherentes tanto con los valores sociales como con los criterios de cobertura. I Modelo de provisin acordes con los valores y recursos disponibles. I Mecanismos de regulacin. La forma de lograr el equilibrio entre estos elementos determina los distintos modelos de sistemas sanitario, que condicionan, como se ha indicado, aspectos clave del contexto en el que tiene lugar la toma de decisiones clnicas. Los modelos sanitarios reflejan cmo han cristalizado, a travs del tiempo, los valores sociales, valores que, en las sociedades democrticas, son fundamentalmente tres: equidad, autonoma individual y eficacia, entre los cuales existe una fuerte tensin. Los sistemas sanitarios se diferencian entre s en funcin del nivel y criterio de cobertura, del mecanismo de financiacin, del modelo de provisin y de los mecanismos de regulacin. Partiendo de estos criterios, los sistemas existentes responden bsicamente a cuatro modelos: I Modelo de Seguridad Social (modelo Bismarck), sistema mutualista basado en el seguro obligatorio (Alemania, Holanda, Francia, Austria, Blgica y Espaa hasta la Ley General de Sanidad de 1986, entre otros). I Modelo de Sistema Nacional de Salud (modelo Beveridge), sistema universal de provisin financiado por el Estado a travs de los presupuestos generales (Reino Unido, Suecia, Finlandia, Italia, Espaa, Portugal). I Modelo Semashko, desarrollado en la Unin Sovitica desde el perodo de entreguerras hasta los aos ochenta. I Modelo de mercado, desarrollado en Estados Unidos. Estos modelos no se dan en estado puro. As, por ejemplo, el modelo de mercado en Estados Unidos convive con dos de los programas ms importantes de cobertura sanitaria pblica: Medicare y Medicaid. En Espaa, el Sistema Nacional de Salud coexiste con una extensa red de aseguramiento privado, y algunos servicios, como los de salud dental, se prestan bsicamente mediante seguros privados, voluntarios o mutualidades, pero tambin mediante desembolso particular. Una taxonoma ms completa de los sistemas sanitarios permite apreciar con ms detalle el impacto de los distintos mecanismos de financiacin, retribucin y regulacin, sobre la relacin mdico-paciente. En el Cuadro 1.1 se muestra la taxonoma propuesta por la OCDE, con las caractersticas ms relevantes de los distintos tipos de modelos, que resultan de combinar las opciones existentes para la financiacin con las distintas formas de pago a proveedores. Partiendo de esta taxonoma, el estudio realizado por la OCDE en 1992 sobre las reformas sanitarias iniciadas en los aos ochenta y que se estaban implantando en siete de los pases miembros, puso de manifiesto que, al margen de las diferencias en cuanto a financiacin, modelos de provisin y cobertura, todos los sistemas sanitarios de los pases analizados se enfrentaban a las mismas tensiones, derivadas de la necesidad de satisfacer las demandas y expectativas de los ciudadanos, as como de los cambios demogrficos, fundamentalmente el envejecimiento de la poblacin, y de la

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Taxonoma de modelos sanitarios. OCDE: The Reform of Health Care. A comparative Analysis, 1992.

CUADRO 1.1

Modelo de desembolso voluntario Es la forma ms simple de mercado privado de sanidad sin seguros, con desembolsos directos y caracterizado por los siguientes rasgos: La financiacin es privada. No hay un acceso adecuado e igualitario a los servicios sanitarios. La asistencia sanitaria prestada comprende las consultas mdicas y la expedicin de medicamentos sin receta. Este modelo est muy poco extendido en la actualidad. Modelo de reembolso voluntario Responde a la introduccin de los seguros sanitarios voluntarios, modelo convencional del tipo indemnizatorio que se caracteriza por: Pago directo de los pacientes a los proveedores mediante un sistema de pago por acto. Reembolso parcial o total a los pacientes de sus facturas mdicas, por parte de las compaas aseguradoras a lo largo del perodo que dura su cobertura y en los trminos que establece su pliza. Interferencia mnima en la transaccin mdico-paciente. Competencia entre agencias aseguradoras. Falta de un acceso adecuado e igualitario a los servicios sanitarios. Desconexin entre proveedores y aseguradoras. Primas relacionadas con el riesgo. En algunos casos el coste es compartido entre los pacientes y las aseguradoras. Implantado en EEUU, ha tenido poca difusin en Europa hasta que se introdujeron los modelos de aseguramiento pblico. Este modelo se est empezando a implantar en el sector privado en el Reino Unido y en los Pases Bajos. Modelo de reembolso pblico Financiacin pblica, a travs de una participacin obligatoria en relacin con los ingresos. Los consumidores abonan directamente los gastos a los proveedores, y luego se les reembolsa el importe con cargo a los fondos de enfermedad. El pago de los pacientes a los proveedores de servicios es directo, en general segn el modelo de pago por acto. En algunos casos los pacientes comparten el coste con las aseguradoras. No hay competencia entre los fondos de enfermedad o las entidades financieras. No hay conexin entre los fondos de enfermedad y los proveedores. A pesar de la multiplicidad de agentes las tarifas son uniformes y obligatorias; y debe haber contribuciones subsidiarias de colectivos desfavorecidos econmicamente (solidaridad). Las cajas no compiten. Algunos de estos elementos existen en Francia y Blgica (seguros sanitarios sociales). Es un modelo que puede reproducir los problemas que presenta el sector privado: riesgo moral (moral hazard)*, demanda inducida desde la oferta y altos costes de transaccin. El ticket moderador (introducido en Francia) es propio de este modelo y responde a un intento de controlar el riesgo moral.

El trmino riesgo moral (moral hazard) hace referencia al aprovechamiento oportunista que los contratantes de un seguro, pblico o privado, hacen de un servicio sanitario. Al no depender el precio que pagan por el seguro del nivel de uso que hacen de los servicios se suele producir un abuso del mismo. La introduccin de un pequeo desembolso (copago por receta o por visita) por cada uso es una medida comnmente utilizada para solucionar este problema. (Contina)

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CUADRO 1.1

(Cont.)

Modelo contractual voluntario Est muy extendido en el mercado privado de Europa. Se basa en la contratacin de una pliza de cobertura sanitaria con una compaa aseguradora que mantiene, a su vez, una relacin de carcter contractual con proveedores independientes. Los servicios se prestan gratuitamente. La financiacin es privada (mutualidades). Los consumidores pagan primas globales. Slo est cubierta la asistencia primaria; la hospitalaria es optativa. Si se dan las dos, los mdicos de atencin primaria actan como reguladores de entrada (gatekeepers) al sistema sanitario. No hay un acceso adecuado e igualitario: slo estn protegidos los trabajadores y personas dependientes de ellos. Existe conexin, a travs de contratos, entre los proveedores de servicios y las aseguradoras. La competencia entre proveedores la establecen las aseguradoras, no los usuarios finales de los servicios. En el caso de las Health Maintenance Organisations, se combinan plizas de carcter general para la poblacin, con el pago directo por acto y con pagos por concepto de capitacin. El consumidor tiene libertad para elegir a los proveedores de servicios en funcin de calidad y cantidad. Sin embargo, dependiendo del tipo de seguro a que est vinculado su contrato laboral, puede o no elegir a la entidad aseguradora. Las aseguradoras negocian las tarifas. Hay distintas versiones de este modelo. En algunos casos las aseguradoras pueden estar controladas por los consumidores, por los mdicos y otros proveedores, o por organizaciones privadas que son independientes de los consumidores y de los mdicos. En este modelo es importante el hecho de que la eleccin del consumidor est restringida a los proveedores que su seguro tenga contratado, y las aseguradoras tienen incentivos y mecanismos para negociar econmicamente niveles altos de calidad en beneficio de los consumidores. Es un modelo extendido en Estados Unidos y constituye una referencia de la reforma britnica para aumentar la eficiencia microeconmica en el NHS. Modelo contractual pblico Es la base de Seguro Pblico Obligatorio en Europa. La financiacin es pblica (cajas de enfermedad regionales y rganos estatales centrales o locales). No hay competencia entre fondos de enfermedad o agencias de financiacin. La contribucin es obligatoria y proporcional a los ingresos. Existen dos versiones: financiacin mediante la tributacin general o mediante contribuciones a las cajas de enfermedad. El pago a los proveedores se hace por acto o bien directamente de los fondos, a travs de capitacin, a proveedores independientes. Este modelo reviste distintas formas. Lo ms frecuente es que la financiacin provenga de los impuestos generales ms que de las contribuciones. En este modelo la parte tercera pueden ser aseguradores pblicos, del gobierno central o de los gobiernos locales, que son los que establecen una relacin contractual con los proveedores. Existe separacin entre financiacin y provisin, articulada a travs de una relacin contractual. El modelo de contrato pblico rene algunas de las caractersticas del modelo contractual voluntario, y concede cierto margen de eleccin de proveedor a los usuarios, dependiendo de lo que hayan negociado las terceras partes. La macroeficiencia pasa a ser responsabilidad del Gobierno.

(Contina)

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(Cont.)

CUADRO 1.1

Los proveedores pueden ser organizaciones pblicas; ste es el caso ms generalizado en los hospitales. En algunos casos, el consumidor tiene libertad para elegir a los proveedores de servicios en funcin de calidad y cantidad. La negociacin de tarifas se realiza de forma bilateral entre organismos aseguradores y proveedores de servicios (monopolio bilateral). Es el modelo dominante para los mdicos de atencin primaria en Alemania, Irlanda, Holanda y Reino Unido, y para los hospitales en Blgica, Holanda, Alemania y Reino Unido. El modelo contractual est tambin difundido en Blgica y Francia. Modelo integrado voluntario Cuando el mercado sanitario privado se empez a extender por Europa, hubo entidades que consideraron ms adecuado contratar a sus mdicos segn una base salarial y tener su propia red de cobertura en atencin primaria, en lugar de contratar proveedores independientes. Este modelo pas despus a las Health Maintenance Organizations de EEUU. En l existe conexin con los proveedores de servicios Services supplied to patients in kind. Las primas de seguro dependen de la comunidad del contratante (community-rated premiums) Existe integracin vertical entre aseguradores y proveedores, con pago por salario y presupuesto prospectivo. Se establece competencia entre aseguradoras. La financiacin es privada. Los consumidores pagan primas voluntarias para grupos fijos. La cobertura abarca la asistencia primaria; la hospitalaria es optativa. Existe un bajo nivel de proteccin de rentas o igualdad para los grupos vulnerados: los seguros se suscriben en funcin de la capacidad econmica. La seleccin del riesgo se mueve en un mercado competitivo y, por tanto, puede conducir a problemas de acceso a la asistencia. Los consumidores tienen libertad para elegir la aseguradora, pero estn limitados a la hora de elegir a los proveedores. Los mdicos tienen restringida su autonoma de gestin, pero s tienen autonoma clnica. Se considera que puede ser un buen modelo para garantizar la eficiencia macroeconmica y microeconmica en la medida en que permite incentivos competitivos y ofrece buenas oportunidades para gestionar la provisin de atencin y optimizar los ahorros de coste administrativo por su integracin vertical. Sin embargo, presenta dificultades para asegurar un nivel adecuado de proteccin financiera y para garantizar la equidad. Este modelo no fue popular en la medicina organizada de Europa. Se extingui cuando se establecieron programas nacionales de aseguramiento obligatorio. Modelo integrado pblico Es la versin pblica del modelo anterior y est muy extendido en los sistemas de aseguramiento obligatorio. El Gobierno es el financiador y proveedor principal. La financiacin es pblica: el Estado paga a terceros para que presten la asistencia sanitaria. Se financia mediante contribuciones especficas adaptadas a la renta (seguro social) o mediante la tributacin general. La eficiencia macroeconmica es responsabilidad del Gobierno y suele controlarse, ya que por su naturaleza integrada es posible controlar el gasto sanitario a los niveles que se consideren necesarios. Cubre tanto la asistencia primaria como la hospitalaria. El pago a terceros est organizado por rganos pblicos de financiacin. Hay un acceso adecuado e igualitario a los servicios sanitarios. Existen dos posibilidades: cobertura universal o el nivel de igualdad deseado.
(Contina)

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CUADRO 1.1

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El pago a los proveedores se establece a travs de salario y mediante presupuesto prospectivo. El principio de que el dinero siga al paciente no es viable en este modelo, ya que a los proveedores que son eficientes se les da ms trabajo sin que esto signifique ms recursos ni ms incentivos.Tienden a acumular grandes listas de espera y los pacientes no tienen un poder efectivo. El consumidor no tiene libertad para elegir ni al asegurador ni al proveedor. Es el modelo dominante en Espaa y en los hospitales pblicos en Francia y en Irlanda y era el modelo aplicado a los hospitales pblicos del Reino Unido antes de la reforma.

modificacin en los patrones de morbilidad con una prevalencia cada vez mayor de los procesos crnicos, y que estas tensiones se agravaban en un contexto de evolucin permanente de las tecnologas de diagnstico y tratamiento. En todos los pases se haban emprendido reformas en el campo de la organizacin de los servicios sanitarios y en el de la gestin de recursos, con el propsito de mejorar la eficacia y la eficiencia y de asegurar la equidad en el acceso a una asistencia sanitaria de cobertura prcticamente universal en cuanto a los servicios bsicos (si bien es cierto que no exista una definicin de servicios sanitarios bsicos comn para todos). Ningn pas renunciaba a la universalidad y la equidad como objetivos clave de su poltica sanitaria. Los problemas detectados en sus respectivos sistemas sanitarios eran muy similares: I Crecimiento continuado del gasto sanitario en algunos pases, y presiones para aumentarlo en todos ellos. I Defectos en el diseo de los procesos de financiacin, pago y regulacin de la sanidad. I Preocupacin por una actuacin ineficiente, manifestada en: Excesiva atencin y excesiva medicalizacin en el tratamiento de los problemas sociales. Atencin inadecuada e impersonal, adems de falta de respuesta por parte de los proveedores. Crecimiento de las listas y perodos de espera. Grandes e inexplicables variaciones en los costes de unidades y actividades entre distintos pases y, lo que era ms preocupante, dentro de un mismo pas. Falta de coordinacin entre quienes prestan los servicios en la mayor parte de los pases. I Persistencia de desigualdades en la sanidad, en el acceso a la asistencia sanitaria y en el pago por la asistencia en varios pases. Estos problemas ponan de manifiesto no slo que las polticas sanitarias tenan dificultades para controlar el gasto objetivo prioritario de todos los gobiernos sino que, adems, una parte importante de ese gasto se deba a prcticas inadecuadas en la provisin y prestacin de servicios. Es decir, en los sistemas sanitarios haba una proporcin considerable de desperdicio, y parte de l estaba relacionado con la fisura entre el marco estratgico y operativo de las organizaciones sanitarias y los intereses de sus agentes: pacientes y proveedores de servicios. De este modo se evidenciaba, una vez ms, la importancia de la prctica asistencial para la eficiencia global del sistema y para la calidad de sus servicios, y, en consecuencia, la necesidad de introducir a los proveedores de stos, es decir, a los mdicos, en los procesos de toma de decisin.

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Las reformas pretendan crear mbitos estructurales y organizativos que favorecieran el compromiso y la corresponsabilizacin de los profesionales, tanto en la asignacin y utilizacin de los recursos como en la calidad de los servicios. Para ello se proponen, por un lado, cambios en la estructura, gobierno y organizacin de los sistemas sanitarios, especialmente en los mecanismos de relacin entre los distintos agentes, y por otro, nuevos escenarios para la gestin de las organizaciones que, por sus caractersticas, fueran ms favorables para la participacin de los profesionales en la gestin. En este sentido, el inters por la incorporacin de los sanitarios a la gestin de las organizaciones est muy ligado a la necesidad de controlar sus prcticas profesionales, dado el impacto que stas tienen en el gasto sanitario y en la percepcin sobre la calidad de los servicios por parte de la poblacin. Con las reformas propuestas, los gobiernos aspiraban a conseguir los siguientes objetivos: I Adecuacin e igualdad en el acceso a los servicios: asistencia sanitaria bsica para todos los ciudadanos. I Proteccin de la renta: implica la existencia de tres clases de transferencias: seguro (imprevisin de la enfermedad), ahorro (tercera edad) y redistribucin de las rentas (los pacientes con ingresos mnimos no tendran que pagar). I Eficacia macroeconmica: el gasto sanitario debera consumir un porcentaje adecuado del PIB. I Eficacia microeconmica: maximizar los resultados sanitarios y de satisfaccin del paciente y minimizar los costes. En 1992 todos los pases tienden a adoptar un modelo de contrato pblico en el mercado hospitalario. I Libertad de eleccin para los consumidores, tanto en el sector pblico como en el privado. I Autonoma apropiada (regulada) para los proveedores de servicios. Los mdicos y quienes prestan los servicios deberan contar con un mximo de libertad, compatible con la consecucin de los objetivos anteriores, especialmente en materia de innovacin mdica y organizativa. Estos objetivos son un exponente del contexto econmico y poltico del momento y de la dependencia que las propuestas de reforma tenan de l. La eficiencia macroeconmica era considerada una exigencia ineludible por todos los gobiernos, al margen de sus distintas opciones ideolgicas, y la incorporacin de los otros dos agentes clave: proveedores de servicios y consumidores, responda a la presin social que sobre los sistemas sanitarios ejercan tanto los ciudadanos, que reclamaban ms calidad, cobertura y mejor servicio, como los profesionales, que exigan mayor autonoma, reconocimiento e incentivacin. Todas las reformas propuestas en la dcada de los aos ochenta y analizadas por la OCDE convergen hacia modelos basados en los criterios de separacin de las funciones de provisin y compra, competencia interna, descentralizacin de la responsabilidad estratgica y operativa, y mayor libertad de eleccin para los usuarios. La influencia de la reforma del National Health Service britnico es evidente. La coincidencia de los siete pases en los problemas detectados al coincidir tambin las propuestas de reforma de sus sistemas sanitarios, que tendan a: 1234la cobertura universal, el fortalecimiento del control sobre el gasto sanitario total por el gobierno, la adopcin universal de presupuestos globales en el mercado hospitalario, y un modelo contractual.

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La divergencia ms importante se daba en lo relativo al grado de regulacin que debera tener el sector sanitario; la cuestin pendiente para todos era la falta de informacin relevante que permitiera medir el resultado y calidad de la asistencia sanitaria. De los cuatro principios mencionados, los dos primeros son los que suscitan mayor inters entre los analistas y polticos del sector sanitario, y se convierten en eje de las reformas y objeto de confrontacin ideolgica, confrontacin ms terica que real pues, como se ha indicado, todos los pases, incluida Espaa, introducen en mayor o menor medida estos principio en sus propuestas de reforma. La separacin entre financiacin y provisin, plasmada mediante la introduccin de relaciones contractuales entre los distintos agentes, se lleva a cabo en todos los sistemas estudiados por la OCDE, aunque con variaciones sustanciales entre unos pases y otros. Sin embargo, el desarrollo de mercados internos basados en una competencia regulada se agota en la prctica antes de haberse iniciado, especialmente en los pases con un modelo de Sistema Nacional de Salud. La descentralizacin de la responsabilidad estratgica y operativa origina en todos los pases cambios importantes en la forma de gestionar el sistema y sus organizaciones. Surgen as modelos de gestin cuyo objetivo es modernizar funcionalmente las organizaciones dotndolas de una estructura y un gobierno ms adecuados para responder a los desafos planteados. Estos modelos deban favorecer la participacin y el compromiso real de los profesionales sanitarios en los procesos de toma de decisin, tanto estratgicos como operativos, as como el compromiso de toda la organizacin para prestar una atencin de calidad a los pacientes. Las diferencias fundamentales entre los sistemas sanitarios analizados estaban relacionadas con aspectos como los siguientes: I Grado de equilibrio entre la financiacin estatal procedente de los impuestos o de las cuotas de la Seguridad Social y el gasto pblico. I Grado de competencia entre las distintas organizaciones dentro del sistema, es decir, grado del control de acceso, coste y calidad. I Grado de dependencia patrimonial de los hospitales. I Grado de centralizacin o descentralizacin de la gestin de los rganos de toma de decisiones. I Libertad de los pacientes para elegir el centro asistencial y el tratamiento. I Forma de gestionar las relaciones entre los distintos sectores de la asistencia sanitaria y papel de los distintos grupos de profesionales de la sanidad. Estudios posteriores confirmaron que todos los pases coincidan en la identificacin de problemas, en las soluciones propuestas y en las previsiones tal y como se pone de manifesto en el estudio de Andersen Consulting 1993. A las presiones ya detectadas, se aadieron otras en el mbito de la Unin Europea, como el impacto que podra tener la libre circulacin de profesionales y pacientes. Se prevea un aumento de la financiacin procedente de seguros privados, aunque se consideraba que los gobiernos garantizaran el acceso y la calidad de la asistencia sanitaria, al tiempo que controlaran el crecimiento de sus costes. En el ltimo decenio se han producido dos fenmenos en las polticas sanitarias. Por un lado, tal como veremos a continuacin, la preocupacin de la poltica sanitaria se ha centrado en la calidad de la asistencia, a travs de la colaboracin entre proveedores en un clima de atencin integrada, ms que en el desarrollo de mercados internos. Por otro, el control del gasto sanitario y las polticas de contencin del gasto han continuado en vigor, y los resultados muestran una realidad preocupante: el gasto no se ha controlado, las desigualdades crecen, y el dficit, tambin. Alemania, Francia e Italia estn proponiendo transformaciones profundas en sus sistemas de pro-

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teccin social, que pueden significar un notable retroceso y que llevarn a su poblacin a situaciones similares a la de Estados Unidos, donde hay 41 millones de ciudadanos sin ningn tipo de cobertura sanitaria y donde, en el ao 2001, 1.4 millones de ciudadanos perdieron su cobertura de sanitaria, con un gasto sanitario que es el ms alto de los pases industrializados (un 13.9% de la riqueza producida, frente a un 7.5% en Finlandia, cuyo sistema est basado en la gratuidad). El consenso sobre el carcter universal que deben tener los sistemas sanitarios pblicos y sobre la equidad en el acceso, que se ha mantenido a lo largo de los aos setenta, ochenta y noventa, y que ha diferenciado la poltica social europea, est a punto de quebrarse. Por otra parte, las listas de espera se disparan; en Francia, seala M. Bulard, las familias obreras gastan dos veces menos en visitas a especialistas o dentistas que las familias de los empleados medios y superiores, y dos veces ms en hospitales porque se los atiende ms tarde y en condiciones ms precarias. El trabajo Ingalits Sociales de Sant afirma que Diez mil por ao es la cantidad de muertes prematuras que podran evitarse si los obreros y empleados franceses tuvieran la mortalidad de los ejecutivos superiores (M. Burlard). As pues, el nico camino que parece coherente para la viabilidad de un sistema de cobertura pblica es aquel que combina la prevencin, la calidad de la prctica clnica y la calidad en la gestin de las organizaciones.

LA

CALIDAD COMO EJE DEL NUEVO ENFOQUE DE LAS POLTICAS SANITARIAS

Lola Ruiz Iglesias, Llus Orriols i Galve

Introduccin
Reforma significa redisear los servicios pblicos en torno al consumidor, dando a las personas los servicios que esperan hoy en da servicios que les pone en primer lugar, que son rpidos, convenientes, sensibles y de la ms alta calidad. Tony Blair (Newcastle, 25/1/1998).

n mayo de 1997 Tony Blair accede a la presidencia del Gobierno britnico con el compromiso de reorientar la poltica sanitaria del Reino Unido y abandonar las reformas conservadoras de 1990, que introducan mecanismos de mercado en la sanidad pblica. El Partido Laborista propone reemplazar el principio de competencia por el de colaboracin y, bajo el nombre de clinical governance 2, acoge un nuevo valor: la calidad. Con el impulso del nuevo laborismo el Reino Unido se situaba a la vanguardia de las reformas sanitarias; sin embargo, no es el nico pas que ha introducido los nuevos valores y herramientas del gobierno clnico. Reformas similares de las polticas sanitarias se dan en muchos otros pases de la OCDE, especialmente en los anglosajones: Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y Canad son buenos ejemplos de ello. Este hecho pone al descubierto que las reformas son consecuencia de tendencias sociales que rebasan las fronteras de los Estados. Esencialmente, podemos delimitar dos gran-

Clinical governance ha sido objeto de diferentes traducciones e interpretaciones: gestin clnica, direcciones clnicas, gobierno clnico... Para no confundir al lector se ha optado por su traduccin ms literal de gobierno clnico.

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des tendencias. En primer lugar, dentro de la OCDE hay una voluntad generalizada de redefinir el modelo de Estado de bienestar, que responde tanto a motivos econmicos como a motivos polticos e ideolgicos. En segundo lugar, surge la necesidad de solucionar algunos problemas graves y persistentes que afectan a los sistemas sanitarios de estos pases. Como ya hemos visto, aparece con especial urgencia la necesidad de contener el aumento continuado del gasto y de lograr mejores niveles de eficiencia. A esta tendencia de contencin del gasto se suma, en los ltimos aos, la necesidad de abordar la calidad de los servicios sanitarios. Emerge as la calidad en un panorama poltico monopolizado hasta entonces por cuestiones relacionadas con el coste-eficiencia. Los gobiernos de estos pases de la OCDE adoptan la calidad como elemento central de sus polticas sanitarias movidos, en gran parte, por la preocupacin ante el elevado nmero de errores evitables y ante las expectativas crecientes de los ciudadanos. En los documentos de estos gobiernos tambin destacan otros cuatro retos importantes a los que se enfrentan sus sistemas sanitarios. El primero de ellos es la necesidad de reducir la variabilidad en la atencin sanitaria por medio de prcticas basadas en la evidencia. En segundo lugar, se considera conveniente corregir el uso indebido de los servicios, que implica mayores costes y genera efectos negativos en la salud de los pacientes. El tercer objetivo es acabar con la fragmentacin y la falta de coordinacin en el sistema mediante la instauracin de frmulas de gestin y provisin ms integradas. Finalmente, las reformas pretenden satisfacer mejor las expectativas crecientes de la poblacin configurando unos servicios ms abiertos y orientados a la satisfaccin de los pacientes.

La experiencia del Reino Unido

El Partido Laborista, en su programa electoral de 1997, prometi que su victoria se traducira en importantes reformas sobre el sistema sanitario establecido por Margaret Thatcher en 1990 con la ley NHS and Community Care Act. Las reformas propuestas por Tony Blair se centraban especialmente en acabar con la lgica de mercado en el sistema sanitario, pero sin modificar la separacin entre financiador y proveedor. Una vez en el Gobierno, los laboristas no tardaron en acometer las reformas prometidas. Medio ao despus de su victoria, el gobierno laborista present el documento The new NHS: modern, dependable 3 donde se concretaban sus propuestas de reforma del NHS. Partiendo de l, dio comienzo la transicin del internal market al integrated care. Con el documento citado, el Departamento de Sanidad britnico persegua seis grandes objetivos de cambio: I Mayor accesibilidad; potenciar el NHS como servicio pblico. I Establecer la colaboracin con otras agencias, especialmente con las autoridades locales. I Mayor eficiencia, reduciendo la burocracia generada por la competencia. I Crear un sistema de estndares de mbito nacional y un sistema de auditora que examine su aplicacin. I Mejorar la satisfaccin y la confianza de los ciudadanos en el sistema sanitario. I Garantizar un servicio de calidad para todos los ciudadanos. As pues, el documento hace de la calidad en el NHS un objetivo prioritario de la agenda poltica britnica. Dada la importancia de este objetivo, en 1998 el Gobierno deci3

Este documento tiene validez en Inglaterra. Para Escocia y Gales las reformas se introducen con los documentos: Designed tocCare, 1997, y NHS Wales: putting patients first, 1998, respectivamente.

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SECCIN I

EL CONTEXTO DE LA GESTIN CLNICA

de publicar A First Class Service-Quality in the new NHS, un nuevo documento que desarrolla con mayor detenimiento las cuestiones relativas a la calidad del National Health Service (Tabla 1.1). Estos dos documentos, que se convertirn en textos de referencia para otros gobiernos e investigadores, sientan las bases para la introduccin del clinical governance en el sistema sanitario britnico. Bajo el lema Un nuevo inicio, la reforma planteada por A First Class Service descansa en tres grandes pilares: colaboracin, igualdad y calidad. I Colaboracin. Los documentos citados plantean la necesidad de sustituir el mercado interno, que introduce dinmicas de competencia en el NHS, por un nuevo modelo: la atencin integrada. Este modelo propone un sistema basado en la colaboracin y orientado al paciente, con el fin de acabar con las ineficiencias derivadas de la competencia. I Igualdad. Se plantea la reduccin de las desigualdades en la sanidad bajo la promesa de que si est enfermo o herido, habr un sistema nacional de salud para ayudar, y el acceso estar basado en la necesidad y slo en la necesidad, sin que en ningn caso dependa de la renta o del lugar de residencia. I Calidad. Sin duda se trata del aspecto que ms nos interesa, puesto que es en l donde se introducen los elementos del gobierno clnico. Analicemos, pues, con mayor detenimiento las reformas que tienen como objetivo mejorar la calidad. En los documentos del Departamento de Sanidad britnico queda

TABLA 1.1 Comparacin entre los modelos internal market e integrated care segn el NHS. Fuente: elaboracin propia.
Mercado interno
Responsabilidad fragmentada: planificacin estratgica baja.

Sistema integrado
Programas de mejora sanitaria acordados conjuntamente con todos los responsables de planear y proveer los servicios sociosanitarios. Los pacientes son tratados segn la necesidad. La cooperacin sustituye a la competitividad. Nuevos mecanismos para compartir las mejores prcticas. Los ndices de eficiencia son sustituidos por un conjunto ms amplio de indicadores. Presupuestos unificados para mayor flexibilidad. Reduccin de los costes administrativos porque disminuyen los costes de transaccin. Acuerdos a ms largo plazo vinculados a la mejora de la calidad. Se pretende acabar con el secretismo y orientar las actividades a la calidad y la colaboracin.

Competitividad entre hospitales. La competitividad impide compartir las mejores prcticas. Prioridades distorsionadas: falta de eficiencia, eficacia y calidad.

Costes administrativos en aumento. Contratos a corto plazo. En los NHS Trust impera el secretismo comercial.

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patente la necesidad de acometer cambios en el sistema sanitario para acabar con el elevado nmero de errores o desviaciones que se producan en la prctica mdica y para hacer un servicio ms accesible y acorde con las necesidades y preocupaciones de unos usuarios cada vez ms informados y exigentes. La solucin para todo ello consiste en situar la calidad en el centro del sistema. El documento A First Class Service establece un modelo para la mejora continuada de la calidad que se resume en la Figura 1.1. En este esquema se muestran los principales rasgos del plan de reforma, que sita el gobierno clnico como elemento central. Las tres fases principales de esta reforma son: Crear estndares implementar monitorizar Crear estndares. Se crean dos instituciones, el NICE (National Institute for Clinical Excellence) 4 y el de los NSF (National Service Frameworks) 5 cuya principal tarea es elaborar unos estndares basados en la evidencia. I El National Institute of Clinical Excellence (NICE) se encarga de determinar cules son las mejores prcticas y cmo deben ser aplicadas. Esta institucin elabora unos estndares de mbito nacional, y sus guas deben referirse especialmente a la gestin de determinadas enfermedades o situaciones y al uso apropiado de ciertas intervenciones. Tambin es tarea de esta institucin la creacin de mecanismos de auditoria que den respaldo a las guas. Sus miembros son expertos, profesionales clnicos, pacientes, asociaciones de usuarios, gestores e investigadores. I Los National Service Frameworks (NSF) componen un programa destinado a corregir las diferencias en los resultados que obtienen los servicios sanitarios. Para ello, han creado unos estndares nacionales que definen los servicios modlicos. Tambin tienen encomendada la tarea de apoyar su aplicacin y evaluar las mejoras. Implementar. Consiste en establecer mecanismos que aseguren unos servicios sanitarios de calidad. Las herramientas son el gobierno clnico, una mayor autorregulacin profesional y la formacin continuada. I El gobierno clnico se sita en el centro de la reforma. Como se ver ms adelante, tiene como objetivo modernizar y potenciar la autorregulacin de los profesionales mediante la revisin de su actividad, y tambin promover los sistemas de control de calidad basados en estndares clnicos, prcticas basadas en la evidencia y enseanzas que puedan extraerse de los errores. I La formacin continuada es uno de los principales valores que promociona esta reforma. Los profesionales deben ejercer influencia en el diseo de los estndares, promover la autorregulacin, apoyar las auditoras y promocionar la formacin continuada. La identificacin de las necesidades de los profesionales y del servicio se lleva a cabo por medio de planes de desarrollo personal (PDP).

4 5

La actividad del NICE puede ser consultada en http://www.nice.org.uk A travs de la pgina web del departamento de Sanidad del Gobierno britnico pueden accederse a los distintos National Service Frameworks en http://www.doh.gov.uk/nsf/index.htm

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SECCIN I

EL CONTEXTO DE LA GESTIN CLNICA

National Institute for Clinical Excelence National Service Frameworks

Estndares de servicio claros

Implicacin de los pacientes y la opinin pblica

Autorregulacin profesional

Clinical Governance

Aprendizaje permanente

Fomento local de confianza

Commission for Health Improvement National Performance Frameworks National Patient and User Survery

Estndares supervisados

Figura 1.1. Mtodo para alcanzar la mejora de la calidad. Fuente: A First Class Servicequality in the new NHS, DoH 1998.

I La autorregulacin profesional da a los clnicos la oportunidad de colaborar en la creacin de los estndares nacionales. Este principio entraa una responsabilidad mayor y ms clara de estos profesionales. Monitorizar. Se debe efectuar una evaluacin interna y externa de la actividad. I La Comisin para la Mejora de la Salud (Commission for Health Improvement, CHI) 6 es el principal instrumento para la revisin de la actividad en los servicios sanitarios y para la investigacin en caso de que se comprueba que el servicio ha empeorado. A pesar de que las oficinas regionales del NHS son las que se encargan principalmente de esa tarea, el CHI es un instrumento de apoyo y ofrece garanta de independencia. I El National Frameworks for Assessing Performance 7 determina en qu medida los servicios sanitarios estn ofreciendo un servicio de calidad desde el punto de vista de los usuarios. I El National Survey of Patient and User Experience 8 es una fuente de informacin sobre la opinin de los ciudadanos. Con ese fin realiza una encuesta anual.

La Commission for Health Improvement divulga toda su actividad a travs de su pgina web en http://www.chi. nhs.gov.uk 7 El resultado de los National Frameworks for Assessing Performance puede ser consultado en la siguiente pgina web: http://www.doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/ index.htm. Asimismo existen documentos que recogen los indicadores establecidos para la evaluacin del desempeo en el NHS como por ejemplo: National Health Service, 2000 Quality and performance in the NHS, NHS performance indicators. Department of Health, Leeds. 8 Las encuestas anuales llevadas a cabo bajo el programa de National Survey of Patient and User Experience pueden consultarse en la siguiente pgina web: http://www.doh.gov.uk/public/nhssurvey.htm

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EL MARCO DE LA POLTICA SANITARIA

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En conclusin, el gobierno clnico constituye el elemento esencial de la estrategia de mejora de la calidad. Esta frmula britnica para mejorar la calidad de los servicios sanitarios es la ms completa e integrada de las que se han aplicado en los pases de la OCDE. Pero, como hemos sealado, muchos otros gobiernos estn planteando reformas similares en sus polticas sanitarias.

La experiencia de Estados Unidos

En Estados Unidos tambin se han propuesto reformas de la poltica sanitaria. El primer Gobierno de Bill Clinton hizo de la sanidad una de sus principales preocupaciones. Al acceder a la Presidencia, Clinton prometi: acceso universal a una atencin sanitaria de calidad y asequible. No como privilegio, sino como derecho (a universal access to quality, affordable health care-not as a privilege but as a right 9). Sin embargo, su plan de reforma sanitaria fue rechazado por el Congreso, y Clinton cosech, as, su primer gran fracaso. A pesar de que la ley de reforma no prosper, a partir de entonces se han producido algunos cambios en el sistema sanitario estadounidense, aunque no tan estructurales como proponan las primeras reformas frustradas del presidente Clinton (Cuadro 1.2). La primera reaccin ante los elevados costes de la sanidad norteamericana consisti en impulsar el modelo managed care, de sanidad gestionada, hace quince aos. Managed care es un trmino genrico que designa la introduccin de cierta coordinacin entre los agentes del sistema sanitario americano, instaurando la competencia gestionada como forma de racionalizar un sistema excesivamente fraccionado. Esta frmula combina la financiacin y la provisin de los servicios sanitarios. Los ciudadanos contratan un grupo de proveedores de servicios (p. ej., los grupos de Health Maintenance Organizations) a un precio per cpita o por servicio pactado previamente. Aunque existen varias modalidades de este sistema, en esencia una organizacin de managed care asume toda la responsabilidad sobre la atencin sanitaria de una poblacin determinada, y para ello se establece una red de relaciones entre los proveedores de diferentes servicios sanitarios, tanto de atencin primaria como especializada. Adems de contener costes y racionalizar el fraccionado sistema sanitario norteamericano, el managed care tambin tiene como objetivo, o as lo aseguran sus defensores, prestar unos servicios eficaces y de calidad. Por ejemplo, las organizaciones del managed care se responsabilizan de: I I I I Monitorizar y coordinar la calidad de todos los servicios sanitarios. Insistir en la prevencin y la educacin. Promover la eficiencia y la eficacia. Asegurar que los servicios sean prestados por el proveedor ms idneo.

Los resultados del managed care son muy variados e incluso contradictorios entre s. Pero, al margen de la polmica entre sus partidarios y sus detractores, la introduccin de este modelo no ha aplacado el debate sobre la calidad y seguridad en el sistema sanitario de Estados Unidos. En efecto, en Estados Unidos la calidad sigue siendo factor clave en el campo sanitario. Como respuesta a ello, el Presidente Clinton cre en 1996 la Presidents Advisory

Esta promesa efectuada por Bill Clinton durante la campaa electoral de 1992 estaba incluida en el programa del Partido Demcrata A New Convenant with American People del ao 1992.

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EL CONTEXTO DE LA GESTIN CLNICA

Las reformas sanitarias en algunos pases de la OCDE Principales hitos de las reformas en el Reino Unido y EEUU

CUADRO 1.2

Reino Unido 1997: Department of Health.The new NHS: modern, dependable, CM3807,The Stationery Office. 1998: NHS Executive. A First Class Service - Quality in the new HNS. 1999: NHS Executive. Clinical Governance: Quality in the new NHS - Health Service Circular 1999/065. (Los documentos se pueden encontrar en la web: http://www.doh.gov.uk/publications/index.html) Estados Unidos 1997: Consumer Bill of Rights and Responsabilities, Interim Report. 1998: Quality First: Better Health Care for All Americans. (Los documentos se pueden encontrar en la web: http://www.hcqualitycommission.gov/)

Commission on Consumer Protection and Quality in Health Care Industry 10, compuesta por representantes de las Administraciones locales y estatales, consumidores, proveedores, aseguradoras, profesionales y trabajadores de los servicios sanitarios, y expertos en Sanidad. La tarea que se le encomend consisti en asesorar al Presidente sobre los problemas del sistema sanitario norteamericano y recomendar medidas para la promocin de la calidad. La Comisin elabor el Bill Care for Rights and Responsabilities como forma de potenciar la relacin entre pacientes y servicios, y con el principal objetivo de aumentar la confianza en el sistema sanitario. Pero el trabajo ms relevante de esta comisin es su documento final, Quality First: Better Health Care for All Americans. El propsito de este documento era promocionar la calidad en el sistema. El lema de los cambios que propona era el siguiente: El objetivo del sistema de atencin sanitaria debe ser la reduccin constante del impacto y carga de las enfermedades, lesiones y minusvalas, as como la mejora de la salud y el funcionamiento de las personas de los Estados Unidos. (Quality First: Better Health Care for All Americans) Las recomendaciones de la Comisin siguen los mismos criterios que el programa de calidad del NHS. Los cambios que se proponen son, en cierta medida, de carcter estructural, y suponen transformaciones profundas en la organizacin y en la prctica mdica. El resumen de las recomendaciones de la Comisin se recoge en el Cuadro 1.3. El Congreso norteamericano, como respuesta al documento Quality First: Better Health for All Americans, aprob dos aos ms tarde, en 1999, la Healthcare Research and Quality Act, una ley que crea la Agency for Healthcare Research and Quality, ms conocida por sus siglas AHRQ. Esta agencia tiene encomendada, precisamente, la promocin de los principios y recomendaciones de la Presidents Advisory Commission. Como se establece en esta ley: El objetivo de la Agencia es potenciar la calidad, la adecuacin y la efectividad de los servicios sanitarios, as como su acceso, a travs de la promocin de mejoras en

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La pgina web de este comit se encuentra en: http://www.hcqualitycommission.gov

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CUADRO 1.3

Doce recomendaciones para la mejora de la calidad. Segn la Presidents Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care. USA.

ESTABLECER LA CALIDAD DE LA SANIDAD COMO UNA PRIORIDAD NACIONAL 1. Proveer un liderazgo fuerte y unos objetivos claros para la mejora de la calidad. La Comisin recomienda que los primeros objetivos para la mejora de la calidad sean los siguientes: reducir las causas bsicas de las enfermedades, potenciar la investigacin sobre nuevos tratamientos y sobre la evidencia, asegurar el uso idneo de los servicios sanitarios, reducir el riesgo de errores, corregir el abuso o la infrautilizacin de los servicios sanitarios y potenciar la participacin de los pacientes. 2. Medir la calidad y elaborar informes. Se deben establecer unos indicadores basados en los objetivos antes especificados para medir la calidad, y se deben usar para estandarizar la evaluacin. 3. Relacin entre lo pblico y lo privado. Se debe facilitar y promocionar la relacin y coordinacin entre el sector pblico y el privado. Para esta mejora de la calidad es preciso contar con las fuerzas del mercado, as como con el rol del paciente. REFORZAR EL MERCADO PARA MEJORAR LA CALIDAD 4. Promover la accin por medio de grupos de aseguradoras. Es preciso trabajar con las aseguradoras privadas (con un papel muy relevante en Estados Unidos) a fin de que orienten sus esfuerzos hacia la mejora de la calidad. El hecho de que las aseguradoras sean las encargadas de determinar las ventajas, el coste y el tipo de plan de salud, les otorga un papel muy destacado en la mejora de la calidad. 5. Reforzar el papel de los usuarios. 6. Prestar especial atencin a la poblacin ms vulnerable. Se debe investigar para delimitar este grupo y sus necesidades, y despus crear modelos de provisin de servicios sanitarios que satisfagan las necesidades especficas de este colectivo. 7. Promover la responsabilidad. Todos los agentes del sistema sanitario han de asumir el objetivo de mejora de la calidad. 8. Reducir el riesgo y mejorar la seguridad en la sanidad. La Comisin recomienda investigar las causas del error.Tambin se recomienda potenciar los procesos de apelacin y queja. CREAR LA CAPACIDAD PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD 9. Potenciar la prctica basada en la evidencia y la innovacin. Es necesario invertir en investigacin, orientada a las reas con mejores oportunidades de mejora y a aquellas en las que existan lagunas de conocimiento. Es importante trasladar la evidencia a la prctica y reducir el plazo de difusin. 10. Adaptar las organizaciones para el cambio. Las organizaciones han de ser capaces de asimilar y adaptarse a los cambios constantes. Para ello es necesario: liderazgo fuerte, aprendizaje, cambios organizativos (orientar a procesos...) y colaboracin entre los diferentes actores del sistema. 11. Cambiar la organizacin del trabajo. El trabajo debe ser ms multidisciplinario; es preciso usar adecuadamente la informacin para promover la MBE, medir la calidad y la satisfaccin, informar y reducir el error... 12. Invertir en sistemas de informacin. Los sistemas de informacin actuales deben ser capaces de contribuir a la mejora de la calidad y generar datos relevantes para poder evaluar y comparar el funcionamiento de los planes, las instalaciones y la prctica clnica. Este sistema de informacin tambin debe ser til para la coordinacin y la MBE, y ha de fomentar la innovacin e investigacin.

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la prctica clnica y sanitaria, incluyendo la prevencin de enfermedades y otras condiciones sanitarias. La Agencia deber promover mejoras en la calidad de la atencin sanitaria. Es interesante constatar las similitudes de esta ley con las iniciativas del gobierno clnico britnico. Precisamente en el fragmento citado podemos observar cmo se persigue el aumento de la calidad por medio de cambios en la organizacin del sistema y de mejora en las prcticas clnicas. En concreto, la Agencia debe apoyar la investigacin y llevar a cabo iniciativas para la mejora de la calidad y para la difusin de las mejores prcticas. Su inters se centra sobre todo en la investigacin y difusin de la evidencia cientfica, especialmente en las siguientes reas: I I I I I I I Mtodos para la participacin de los pacientes. La eficacia, eficiencia y resultados de las prcticas mdicas. La tecnologa disponible y la innovacin tecnolgica. Los costes de utilizacin y accesibilidad a los servicios. El impacto del diseo de la organizacin sobre la calidad. Los mtodos para medir la calidad y estrategias para su mejora. La accesibilidad a la informacin sobre las mejores prcticas.

La ley insta al Gobierno norteamericano a establecer contactos con el Institute of Medicine para que ste lleve a cabo una investigacin externa e independiente sobre los problemas de calidad en el sistema sanitario y para que sugiera posibles mejoras. El IOM respondi a esta peticin por medio de su Committee on the Quality of Health Care in America, que elabor una estrategia a medio plazo para la mejora de la calidad en el sistema sanitario norteamericano. En primer lugar, public un informe sobre los grandes problemas de calidad en la sanidad norteamericana, To Err is Human: Building a Safer Health System. Este documento pona de manifiesto el elevado nmero de errores mdicos que se producan, y consideraba necesario solucionar urgentemente ese problema. En consecuencia, el Comit public un ao despus un segundo documento, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, que contena un conjunto de propuestas para mejorar la calidad de la sanidad norteamericana y para reducir los errores mdicos. Este documento pona de manifiesto que los problemas de calidad en el sistema sanitario no se solucionan con pequeas modificaciones, sino que se trata de problemas estructurales que requieren soluciones tambin estructurales. Las medidas que propona para la reforma del sistema sanitario se pueden resumir en los cinco puntos que recoge el Cuadro 1.4. Adems, el Comit especifica seis objetivos hacia los que se deben orientar los servicios sanitarios con el fin de mejorar la calidad y adecuarse ms a las necesidades de los usuarios. Estos objetivos son los siguientes: I Seguridad: evitar los errores. I Efectividad: debe estar basado en el conocimiento cientfico y promocionar el buen uso de los servicios. I Centrado en el paciente: proporcionar un servicio que responda a las necesidades, preferencias y valores de los usuarios. I Oportunidad: hay que reducir el tiempo de espera, que a veces repercute negativamente en la salud de los pacientes. I Eficiencia: se debe evitar el mal uso de los recursos. I Equidad: la calidad en el servicio no debe variar en funcin de la situacin personal.

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CUADRO 1.4

Agenda para la promocin de la calidad (segn el Institute of Medicine, IOM)

1. Todos los agentes que participan en el sistema sanitario deben comprometerse a adoptar una visin integrada del sistema sanitario, y han de compartir unos criterios para la mejora de la calidad. 2. Los profesionales clnicos, los pacientes y los servicios sanitarios adoptarn nuevos principios para redisear el proceso asistencial: proceso centrado en el paciente y basado en la evidencia, cooperacin, informacin y conocimiento compartidos... 3. Para iniciar el cambio, la poltica de los Departamentos de Sanidad y Recursos Humanos (HHS) debe establecer un nmero reducido de reas prioritarias y debe estimular por medio de incentivos econmicos la innovacin para mejorar la calidad en estas reas. 4. Las organizaciones sanitarias deben efectuar cambios organizativos tales como: rediseo de procesos en base a las mejores prcticas, as como introducir tecnologas de la informacin que faciliten las decisiones clnicas, constituir equipos clnicos e introducir elementos de coordinacin, monitorizacin y responsabilidad. 5. Los agentes del sistema sanitario deben crear una cultura que premie la mejora de la calidad, especialmente en cuatro aspectos: acercar la evidencia cientfica al clnico, incorporar tecnologas de la informacin, hacer coherentes las polticas de pago con las de calidad, y finalmente, formar a los profesionales.

Pese a que el Gobierno federal ha creado instituciones y ha promovido la elaboracin de documentos y la realizacin de investigaciones, parece claro que las reformas implantadas hasta ahora en Estados Unidos no muestran una visin tan global y estructurada como la del gobierno clnico britnico. Sin embargo, ambas reformas comparten el mismo tono y la misma orientacin.

Las experiencias de Australia y Nueva Zelanda

Las reformas sanitarias llevadas a cabo en otros pases han sido de menor alcance o influencia que las del Reino Unido o Estados Unidos. No obstante, es necesario destacar la reforma realizada en Australia, iniciada por el Gobierno laborista de Paul Keating y continuada luego por el primer ministro liberal, John Howard, Cuadro 1.5. Ambos gobiernos, preocupados por el elevado ndice de errores y acontecimientos adversos que se producan en su sistema sanitario, han publicado desde 1995 numerosos documentos en los que se desarrollan iniciativas similares a las britnicas y norteamericanas para la mejora de la calidad y la reduccin de los errores. As el Taskforce on Quality in Australian Health Care (1996), y el Expert Advisory Group on Safety and Quality in Australian Health Care (1998-99) efectan una serie de recomendaciones para la mejora de la calidad en la sanidad. El Cuadro 1.6 resume diez recomendaciones del informe final del Expert Advisory Group. Para que sus recomendaciones se pongan en prctica estos organismos consideran necesario que dentro del gobierno exista un responsable que garantice la coordinacin de las actuaciones encaminadas a la mejora de la calidad. Para ello se ha creado el Australian Council

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EL CONTEXTO DE LA GESTIN CLNICA

Hitos en la poltica de calidad en Australia y Nueva Zelanda

CUADRO 1.5

Australia 1996: Report of the Taskforce on Quality in Australian Health Care. 1998: Interim Report of the National Expert Advisory Group on Safety and Quality in Australian Health Care. 1999: Implementing Safety and Quality Enhancement in Health Care. El report final de National Expert Advisory Group. 2000: Safety First - report of ACSQHC. 2001: National Action Plan - report of ACSQHC. Nueva Zelanda 2001:Ad hoc group. Discussion Paper: Quality Improvement Strategy for Public Hospitals. September 2001. 2001:Toward Clinical Excellence. Learning from Experience: A Report to the Director-General of Health from the Sentinel Events Project Working Party.A Framework for the Credentialling of Senior Medical Officers in New Zeeland.

for Safety and Quality in Health Care (ACSQHC) 11. Dicho organismo tendr como principales funciones aconsejar al Gobierno sobre las prioridades y estrategias que se deben seguir; apoyar los procesos de evaluacin, coordinar las colaboraciones dentro del sector y promocionar la investigacin en favor de la calidad. Desde su creacin en enero del 2000 la actividad del ACSQHC ha sido intensa. Hasta ahora se ha centrado especialmente en respaldar las buenas prcticas clnicas, mejorar los sistemas de informacin, implicar a los usuarios y promover en la organizacin una cultura que favorezca la calidad. Tambin Nueva Zelanda ha dado pasos en esta direccin, aunque el alcance de sus reformas ha sido menor. En los ltimos aos, Nueva Zelanda ha dirigido su atencin al desarrollo de aspectos relacionados con la calidad. As, ha elaborado un Code of Rights para la mejora de la responsabilidad, guas clnicas y bases de datos de MBE, adems, ha establecido un sistema de acreditacin como el americano y sistemas de monitorizacin, entre otros. A pesar de estos avances, no ha habido una estrategia coherente y estructural para la mejora de la calidad, tal como propugna la gestin clnica. Sin embargo, las reformas siguen adelante. El documento Quality Improvement Strategy for Public Hospitals, impulsado por el Gobierno neozelands, representa sin duda un paso adelante en la implantacin de la gestin clnica en su sistema sanitario.

La experiencia de Espaa
A comienzos de 2002 la implementacin de las iniciativas de mejora de la calidad asistencial en el sistema sanitario espaol era amplia, aunque desigual en funcin de los subsectores y actores que se analicen. La respuesta de los profesionales clnicos fue la primera, se generaliz a finales de los ochenta y comienzo de los noventa, y, aunque

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El Australian Council for Safety and Quality in Health Care (Consejo Australiano para la seguridad y calidad en la Atencin Sanitaria) fue creado en enero de 2000 por el Ministerio Australiano de Sanidad. Su pgina web puede encontrarse en: http://www.safetyandquality.org

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CUADRO 1.6

Diez recomendaciones del National Expert Advisory Group

Escuchar al cliente: aumentar la responsabilidad del sistema ante los clientes, mejorar la informacin que se les facilita, aumentar la implicacin del cliente, mejorar la formacin de los proveedores y de los clientes. 1. Crear mtodos para la participacin de los clientes Perseguir las mejores prcticas mdicas: a travs de la medicina basada en la evidencia; tener acceso a los documentos, tecnologa y mtodos para evaluar y manejar la literatura sobre medicina basada en la evidencia. 2. Aplicar prcticas basadas en la evidencia Aprender de los errores, de las situaciones adversas y de las quejas: Las situaciones adversas y el riesgo de errores se deben minimizar; para ello existen diferentes mtodos: risk management, peer review, self assessment, ongoing certifications. 3. Crear estrategias para el intercambio de informacin entre todas las partes con el fin de minimizar el riesgo de situaciones adversas. 4. Dar respaldo legal a la investigacin de situaciones adversas. 5. Establecer un sistema general para la recopilacin de datos y anlisis, situaciones adversas y quejas. Desarrollar un sistema para la mejora y gestin de la calidad: 6. Desarrollar un sistema nacional de medida de la actividad y elaboracin de informes. 7. Mejorar la calidad de los mecanismos de acreditacin. 8. Cambiar el diseo y la gestin enfocndolos a promover una mayor rapidez del circuito de los clientes a travs de los servicios sanitarios. Desarrollar un sistema de informacin: es necesario que la informacin fluya a travs de toda la organizacin, y que d una visin integral del paciente. La informacin clnica debe respaldar la toma de decisin de los proveedores. Hay que promocionar una informacin uniforme, mediante el uso de las tecnologas de la informacin, pero protegiendo siempre la privacidad de los pacientes. 9. Investigar y desarrollar sistemas de informacin clnica y administrativa que estn enfocados a todo sistema y que sean aplicables. Educacin y formacin: 10. Establecer unos requisitos nacionales para la educacin y formacin de los proveedores que favorezcan su implicacin en la mejora de la calidad.

desigual, su acogida ha sido hasta ahora la ms entusiasta. A ellos se han ido sumando los gestores, a medida que su nivel de profesionalizacin ha ido en aumento. Ahora bien, en el terreno poltico los programas han estado y en gran medida an lo estn muy centrados en la reivindicacin de ms recursos, lo cual ha apartado a menudo la atencin de los problemas que plantea el uso inadecuado o ineficiente de los recursos que ya existen. Con todo, a mediados de los aos noventa se iniciaron las primeras iniciativas que situaban la calidad como elemento estratgico para la gestin de los servicios de salud y de las administraciones sanitarias. Las polticas de calidad de las distintas administraciones sanitarias mostraban algunos rasgos comunes. El primero se deriva de la necesidad de regular los servicios de salud en el mbito territorial de cada administracin, lo que ha hecho que los aspectos de acreditacin/cer-

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EL CONTEXTO DE LA GESTIN CLNICA

tificacin tengan preeminencia. Cada administracin ha optado por un modelo de acreditacin propio y, en general, han empezado con la acreditacin de hospitales (aunque Catalua plante muy pronto un modelo global aplicable a todo tipo de servicios). Galicia desarroll un modelo de acreditacin por servicios especializados; Catalua se decidi por el modelo EFQM, lo mismo que el Pas Vasco, y Andaluca desarroll su propio sistema, basado en la identificacin y acreditacin de procesos asistenciales. Los esfuerzos por desarrollar un sistema comn a toda Espaa han sido hasta ahora infructuosos, lo que, por cierto, ocurre tambin en bastantes pases desarrollados. As, la confusin entre modelos de acreditacin (tipo Joint Commission), certificacin (tipo ISO) y excelencia (tipo EFQM) sigue existiendo. Otro aspecto relevante es que, en general, no est claro para qu se va a usar la acreditacin/certificacin en el sistema pblico (para ordenar la prestacin de servicios propios?; para contratar servicios externos?; para que elijan los usuarios?; para premiar la buena calidad, penalizar la mala o ambas cosas?). Adems, en el mbito pblico no se ha seguido la norma bsica de separar claramente la entidad acreditadora de la o las acreditadas. Sin embargo, casi todas las Administraciones han elaborado encuestas de satisfaccin de los usuarios y sobre aspectos que tienen que ver con la calidad percibida (p. ej., trato, plazos de espera, etc.), y ms recientemente sobre los aspectos relacionados con la participacin individual en las decisiones clnicas (p. ej., la gestin de quejas y reclamaciones o el consentimiento informado). Por ltimo, recientemente ha irrumpido la preocupacin por la seguridad y el anlisis de riesgos, en sus vertientes clnica y estructural. En mayo de 2003, el Congreso de los Diputados aprob la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, y con ella cre un marco para la consolidacin del Sistema Nacional de Salud que, tal como indica el nombre de la ley, asienta el sistema sobre los principios de cohesin y calidad. La nueva ordenacin sanitaria busca articular el Sistema Nacional de Salud, tras la conclusin de las transferencias sanitarias a todas las Comunidades Autnomas y la disolucin del INSALUD y sobre la incorporacin de la calidad como compromiso poltico. De ah que la Ley sea fundamentalmente un instrumento para la cohesin del Sistema Nacional de Salud, ms que un medio para delimitar el marco en el que se debe desarrollar la calidad de todo el sistema sanitario 12. Los tres artculos dedicados especficamente a la calidad establecen que sta debe presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias, tanto pblicas como privadas. Para ello se define una infraestructura de la calidad, bajo la tutela de un rgano dependiente del Ministerio, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Dicha agencia se encargar de elaborar y mantener los cinco elementos que componen la infraestructura: I Normas de calidad y seguridad, que guen a centros y servicios en la consecucin de una prctica segura. I Indicadores, que sirvan para comparar la calidad de los centros y servicios. I Guas de prctica clnica y asistencial. I Un registro de buenas prcticas. I Un registro de acontecimientos adversos. Adems, la Ley prev que el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autnomas elaboren conjuntamente planes de calidad del Sistema Nacional de Salud, en los que se definirn los objetivos prioritarios de calidad.

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Es interesante que la propia ley no enfatice la obvia relacin que se podra establecer entre la necesidad de una mayor cohesin del sistema sanitario ya descentralizado y la mejora en la calidad que ello conllevara

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Finalmente, la Ley indica que el propio Ministerio y las Comunidades Autnomas fomentarn la evaluacin externa y peridica de la seguridad y la calidad. As pues, con la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud el sistema sanitario espaol da un paso importante en la misma direccin que siguen los pases lderes en la introduccin del criterio de calidad en los sistemas sanitarios. Pero ese paso deber consolidarse desarrollando los elementos necesarios para que la infraestructura de la calidad se despliegue y haga posible la convergencia poltica y profesional necesaria para satisfacer la demanda social de seguridad y calidad del sistema sanitario.

CASO
Una apuesta por la calidad: Planes integrales de salud. Un instrumento til para clnicos y gestores13
Luis Bohigas Sangtasusana; Isabel de la Mata Barranco; Alberto Infante Campos; Paloma Soria Valle

Antecedentes
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, dispone en su artculo 71 que el Estado y las Comunidades Autnomas podrn establecer planes de salud conjuntos que, cuando impliquen a ambas Administraciones, se formularn en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. El artculo 73.2 seala que el Estado y las Comunidades Autnomas podrn elaborar programas sanitarios y proyectar acciones sobre los diferentes sectores y problemas de inters para la salud. El artculo 74 establece que existir un Plan Integrado de Salud que recoger en un documento nico los planes estatales, los planes de las Comunidades Autnomas y los planes conjuntos. Asimismo relacionar las asignaciones a realizar por las diferentes Administraciones Pblicas y las fuentes de su financiacin. Por ltimo, los artculos 75 a 77 indican algunas normas de procedimiento para su elaboracin. Desde la promulgacin de la LGS, las consejeras de Salud de las Comunidades Autnomas han elaborado planes de salud, y prcticamente todas los han revisado ms de una vez. Un anlisis de estos documentos muestra que se han elaborado con metodologas dispares (cuyos enfoques varan desde los muy normativos a los muy estratgicos, desde los centrados en la poblacin a los centrados en los recursos, desde los orientados a la situacin de salud a los orientados a la organizacin y la gestin de los servicios); que la duracin de los planes es diferente; que los documentos no siempre incluyen informacin precisa sobre la financiacin de las actuaciones, y que, a menudo, tienen un formato excesivamente literario y poco operativo. Es decir, con frecuencia han sido planes ms pensados por y para los gestores y decisores polticos que para los pacientes, los profesionales y la poblacin. Por otra parte, tampoco el Ministerio de Sanidad y Consumo ha logrado hasta ahora presentar un documento unificado que refleje los planes estatales a los que se refiere la Ley. Todo ello puede explicar que, diecisiete aos despus, las previsiones de sta respecto al plan integral no se hayan cumplido. A mediados de los aos noventa aparece el paradigma del Clinical Governance con la idea de hacer ms gestora la clnica (devolucin de responsabilidades de decisin y organizacin

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Los autores se reconocen en deuda con el Dr. J.R. Repullo porque algunas de sus ideas, aportadas en la discusin del PICI, han sido empleadas para la redaccin de este caso.

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a los clnicos) y ms clnica la gestin (gestionar la produccin de servicios a travs de una decidida inversin en conocimiento especfico por parte de las instituciones sanitarias). Un exponente de este giro ha sido la reforma britnica de 1997: de un modelo basado en esquemas gerenciales y de competencia entre agentes y niveles (mercado interno) se pas a otro en el que predominaba el inters por la colaboracin, y se crearon nuevos instrumentos de gestin del conocimiento (en particular el NICE National Institute for Clinical Excellence). Se pretende influir en las decisiones a partir de la elaboracin de recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica, que promuevan estilos de prctica efectivos y eficientes entre los clnicos. La aceptacin de estos instrumentos se fundamenta en la transparencia con la que se elaboran (amplia participacin de todos los agentes implicados), en la excelencia cientfica que los avala y en el respaldo que las autoridades sanitarias le otorgan (creando estndares que luego sern utilizados para la evaluacin). De ese modo, la gestin clnica puede aportar un beneficio adicional en el dilema entre planes de salud y planes de servicios. En efecto, la posibilidad de configurar la respuesta a los problemas de salud desde una perspectiva integrada, adems de su tradicional utilidad como forma de crear patrones de reorganizacin del sistema, acta como gua para situar las decisiones clnicas en un contexto efectivo partiendo de la cooperacin y las sinergias entre los profesionales, los servicios y las redes. Con un criterio en parte diferente, pero complementario, la Organizacin Mundial de la Salud ha planteado recientemente la necesidad de revisar y, en su caso, redisear los sistemas de salud para atender mejor las necesidades de los pacientes aquejados de enfermedades crnicas y de sus familias. El inters de algunos tcnicos del Ministerio de Sanidad y Consumo por ese asunto hizo que en 2001 se organizaran dos talleres para conocer de cerca la experiencia de los responsables de dos de los recin iniciados Framework ingleses: el de cardiopata isqumica y el de cncer. Ambos textos se tradujeron al espaol y fueron distribuidos por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Este inters se vio acrecentado despus por la transferencia de la gestin de la asistencia sanitaria a todas las Comunidades Autnomas a partir del 1 de enero de 2002, que ha obligado a replantear tanto el papel del Ministerio como el de los propios instrumentos de coordinacin y cohesin del SNS. Por otro lado, el 10 de septiembre de 2002 el Pleno del Senado aprob una mocin que instaba al Gobierno a elaborar este tipo de planes en coordinacin con las Comunidades Autnomas. Y a finales de 2002 las discusiones sobre el proyecto de Ley de Cohesin y Calidad crearon un terreno fructfero para que los planes integrales se incorporaran al nuevo texto legislativo como una modalidad de planificacin acorde con las nuevas realidades. De hecho, el artculo 64 del texto definitivo de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del SNS, contiene la definicin, el alcance y los objetivos de los planes integrales de salud.

Los planes integrales en el SNS espaol

Los planes integrales establecen estndares y proponen modelos de actuacin basados en las mejores pruebas disponibles en los mbitos de la promocin, la prevencin, el manejo clnico, la rehabilitacin y la reinsercin social, los sistemas de informacin y la investigacin. Son elaborados con amplia participacin de las sociedades cientficas, las Comunidades Autnomas y otros agentes sociales y se revisan peridicamente. La utilidad de los planes integrales se basa en establecer criterios de coordinacin. Cada Comunidad, una vez marcados los estndares generales, bases y criterios, elige el modelo organizativo que ms se adapta a sus peculiaridades y necesidades.

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La decisin de comenzar con el plan de cardiopata isqumica se bas en criterios de mortalidad (63 000 muertos por esta causa en 2001); de integralidad de las estrategias de ataque (p. ej., el 50% de los pacientes eran hipertensos, una proporcin similar eran fumadores y ms del 25% tenan dislipemia o eran diabticos; y slo el 60% de los casos llegan al hospital); y de variabilidad de la prctica clnica en algunos de los procedimientos usuales de tratamiento (p. ej., segn datos de 2001, las tasas de ecografa van del 35% al 82% de los pacientes, y las de angioplastia, del 4% al 25%). Adems, la mayora de las causas de la cardiopata isqumica son prevenibles, y sus efectos son en gran medida reversibles. Y es sabido que la mayor parte de los factores de riesgo de cardiopata isqumica lo son tambin de otras enfermedades frecuentes de alto costo humano, social y econmico (como el cncer, otras enfermedades cardiovasculares o la diabetes). No sin fundamento, la prevencin de la cardiopata isqumica ha sido a menudo considerada el corazn de la prevencin. Los planes integrales se asientan en tres pilares: estndares de servicio claros, prestacin adecuada y evaluacin de resultados. Sus principios rectores son la reduccin de desigualdades, la elevacin de la calidad de la atencin y la informacin. En el caso del Plan Integral de Cardiopata Isqumica (PICI), ello se lleva a cabo fundamentalmente a travs de: i) la reduccin de los tiempos de atencin mediante el establecimiento o fortalecimiento de redes asistenciales y el diseo de vas clnicas de atencin; ii) garantizando el trabajo en equipo de los distintos profesionales involucrados desde sus diferentes reas de actuacin, y iii) incorporando de manera juiciosa y controlada los avances cientficos y tecnolgicos en este campo. Tras la reciente reorganizacin del Ministerio de Sanidad y Consumo la elaboracin de planes integrales ha pasado a depender de la Secretara General de Sanidad. Por orden ministerial se establecen las directrices para la elaboracin de cada plan integral, se asignan responsabilidades y se fijan los objetivos, las reas de intervencin y la metodologa de trabajo. El Comit Director del plan es la Comisin Delegada del Consejo Interterritorial del SNS (CD), formada por representantes del Ministerio de Sanidad y Consumo y de las Consejeras de Salud de las Comunidades Autnomas. Antes de comenzar la redaccin de un plan integral, el Ministerio de Sanidad y Consumo elabora un estudio de situacin, que incluye informacin actualizada sobre demografa, contexto internacional, mortalidad, morbilidad, recursos asistenciales disponibles, polticas nacionales y regionales sobre el problema, costes de la enfermedad, etctera. Esta fase es importante porque, entre otras cosas, permite conocer cules son las principales sociedades cientficas relacionadas con el tema y qu Comunidades Autnomas disponen de experiencia en el diseo y aplicacin de instrumentos similares 14. Cada plan integral tiene un responsable, profesional de reconocido prestigio en el mbito de que se trata. Adems, se constituye un Comit de Redaccin, que es el encargado de preparar la versin preliminar del plan. Este comit est formado por el responsable del plan, el director general de la Agencia de Calidad del SNS (por delegacin del secretario general) y el portavoz de cada uno de los grupos de trabajo que se formen, uno para cada una de las diferentes reas de actuacin. Los portavoces son profesionales de prestigio en cada rea, y su funcin bsica es asegurar que el trabajo encomendado al grupo se efecta segn los criterios establecidos y en el plazo marcado. Para participar en los grupos de trabajo las sociedades
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Por ejemplo, cuando se inici la elaboracin del Plan Integral de Cardiopata Isqumica se comprob que ninguna Comunidad Autnoma dispona de un plan similar. Sin embargo, cuando se inici la elaboracin del Plan Integral de Cncer se comprob que seis de ellas disponan de planes similares, en algn caso desde haca casi una dcada.

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cientficas y otros organismos relacionados con el rea designan representantes. Tambin lo hacen las Comunidades Autnomas. La versin preliminar del plan elaborada por el Comit de Redaccin se somete a la revisin externa de expertos nacionales e internacionales, de los presidentes de las sociedades cientficas involucradas, de las Consejeras de Salud y, si procede, de otras asociaciones. A continuacin el Comit de Redaccin prepara una nueva versin en la que se introducen las observaciones recibidas, la cual se presenta a la Comisin Delegada para su aprobacin final. A partir de ese momento, la Comisin Delegada discute la implantacin del plan. El primer plan integral que ha llegado a este punto es el de cardiopata isqumica (PICI), en cuya elaboracin han participado unas cien personas entre profesionales, representantes y presidentes de sociedades cientficas, representantes de Comunidades Autnomas y revisores. El pasado 23 de septiembre, la Comisin Delegada aprob el texto del PICI. Por su parte, el Plan Integral de Cncer (PICA) est todava en fase de elaboracin, que se prev concluya el 4 de febrero de 2004.

Algunas lecciones
La primera leccin que puede extraerse de este plan es que el procedimiento elegido se ha demostrado til. El PICI y el PICA han sido elaborados en poco ms de seis meses con participacin y transparencia y al decir de los revisores externos, con un alto nivel de pertinencia tcnica. A ello ha contribuido tanto la elaboracin de estudios de situacin previos como, cuando ha sido el caso, el trabajo conjunto con los equipos tcnicos de las Comunidades Autnomas que ya disponan de instrumentos similares en el mbito de sus competencias. La segunda leccin es que, tal como se puso de manifiesto en la Comisin Delegada, el plan es visto como de todos (es decir, de los profesionales, de las administraciones sanitarias, de los pacientes), y en su implantacin y logros todos han de sentirse comprometidos. ste es uno de sus grandes logros, y habr de ser reforzado y mantenido. La tercera es que la implantacin del plan requiere una comisin permanente de seguimiento formada por representantes de las administraciones sanitarias y de las sociedades cientficas, aunque, a diferencia de la fase de elaboracin, probablemente con mayor presencia de los principales responsables de su implantacin: los servicios de salud de las Comunidades Autnomas. La cuarta es que el contenido tcnico del plan requiere un dispositivo gil y fiable de revisin permanente. En efecto, durante los cuatro aos (2004-2007) de vigencia del plan es seguro que se producirn cambios en el estado del arte que habrn de ser conocidos, evaluados y, en su caso, incorporados. Parece lgico que el Comit de Redaccin siga cumpliendo esas funciones y proponga las modificaciones necesarias a la Comisin del plan. La quinta es que los indicadores de logro de los objetivos requieren sistemas de informacin adaptados y fiables, as como un firme compromiso de comunicacin de los datos por parte de las Comunidades Autnomas. Su correlato no es otro que el anlisis conjunto por parte de todos de las diferencias territoriales que puedan observarse. La sexta es que es indispensable una fase de difusin, con presentacin del plan en congresos de las sociedades cientficas involucradas, a los medios de comunicacin y por medios electrnicos. En esta fase se debern modular los mensajes principales del plan en funcin de los destinatarios a quienes van dirigidos: pacientes, poblacin general, profesionales, administraciones sanitarias. Tambin se deben asegurar las sinergias con otras acciones de poltica sanitaria ya en marcha (p. ej., las campaas en curso contra el tabaquismo, el sedentarismo y en pro de una nutricin equilibrada).

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La sptima es que la mayor parte de los estndares y objetivos propuestos implicarn modificaciones en la forma de hacer las cosas. Algunas de estas modificaciones pueden producir variaciones (incrementos y reducciones) del gasto. Identificar cules son stos y cunto representan estas variaciones es la primera tarea que deben afrontar las Comunidades Autnomas. El Ministerio puede facilitar la labor proporcionando una metodologa unificada para realizar ese trabajo. A partir de ah, de acuerdo con lo previsto en la Ley de Cohesin y Calidad del SNS, corresponde al Consejo Interterritorial del SNS determinar si procede solicitar el incremento de financiacin con cargo a los fondos de suficiencia o de cohesin. La octava es la importancia de las buenas prcticas. Cada captulo del plan contiene ya algunos ejemplos de buenas prcticas. Se puede crear un catlogo de buenas prcticas accesible a los interesados, junto con estmulos a estas buenas prcticas como medio para fomentar la calidad en el SNS, entre ellos un premio anual a la ms destacada. Sera muy deseable que todo ello se llevara a cabo en conexin con iniciativas autonmicas similares.

Conclusiones
Todo lo anterior sita a los planes integrales en un contexto prximo a otros instrumentos hoy da en uso, tales como los de disease management, o gestin de enfermedades (aunque los supera por contexto institucional), las guas de prctica clnica (pese a que trasciende el uso habitual del trmino al extender su alcance hacia la prevencin primaria y la organizacin de la red asistencial), los programas de atencin integral de patologas (que tienen una resonancia ms prxima a la aplicacin de la MBE y a la investigacin de servicios de salud en la prctica asistencial), los planes monogrficos por problemas de salud (que constituyen respuestas organizadas segn criterios propios para afrontar problemas recientes como el sida, el sndrome txico, o pasados, como la tuberculosis, pero que tienen tendencia a crear en su entorno redes monogrficas especficas) y, tambin, a aquellas partes de los Planes de Salud de las CCAA que se ocupan de problemas de salud definidos en torno a grandes grupos de causas de mortalidad (cardiovascular, cncer, accidentes, etc.) Aunque se trata de una herramienta cuya utilidad va a depender en buena medida de los desarrollos futuros, tiene sin embargo algunas especificidades derivadas del contexto organizativo en el que se desenvuelven: a) La vocacin sistmica de integracin, pues los planes se conciben como un mbito de sinergia y cohesin del SNS, que prentende contribuir a la mejora de la calidad para todos los ciudadanos espaoles, as como reducir las desigualdades y desequilibrios territoriales de los servicios). b) La vocacin de integracin de la cadena causal de la enfermedad (y no slo de limitarse a las fases preventivas o a las fases clnicas por separado); por tanto, plantean intervenciones que afecten a las causas y consecuencias de las patologas. c) Una triple orientacin en el enfoque de la intervencin: Una orientacin de macro-gestin, que establece las prioridades en poltica sanitaria al concretar problemas y fijar objetivos prioritarios en los que el SNS va a comprometer su iniciativa institucional y recursos incrementales, dimensin que probablemente interesar sobre todo a los polticos; Otra de meso-gestin, que contiene elementos para articular las modalidades de respuesta asistencial y de coordinacin de niveles y dispositivos (salud pblica, atencin primaria, atencin especializada, atencin sociosanitaria, redes sociales e institucionales, etc.), dimensin que probablemente interesar sobre todo a los gerentes;

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Otra de micro-gestin a travs de la aplicacin de sus estndares, objetivos y acciones en el nivel de decisin clnica y gestin de procesos, para garantizar que la mejor evidencia cientfica se concrete en trayectorias asistenciales efectivas, eficientes y de calidad, dimensin que probablemente interesar sobre todo a los clnicos. As concebidos, los planes integrales aparecen como un instrumento de planificacin que pretende crear un terreno de encuentro entre polticos, gerentes y clnicos en beneficio de los pacientes. Se trata de un proyecto tan necesario como ambicioso, al que slo cabe desear suerte y xito en beneficio de todos.

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