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Fisioterapia 2010;32(5):229 235

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N REVISIO

Capsulitis adhesiva del hombro: una revisio n sistema tica

M. Ortiz-Lucas, S. Hijazo-Larrosa y E. Este banez-De Miguel
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espan a Recibido el 14 de enero de 2010; aceptado el 29 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVE
Hombro congelado; Manipulacio n ortope dica; Masaje transverso profundo; Ejercicio terape utico

Resumen Objetivo: Evaluar la efectividad de la sioterapia en terapia manual y/o ejercicio en el tratamiento del hombro congelado. Estrategia de bu squeda: Consulta bibliogra ca: Pubmed, Cochrane, IME, Dialnet, Lillacs, CUIDEN Plus, ENFISPO hasta noviembre de 2008. Seleccio n de estudios y datos: Se seleccionaron 6 art culos, su calidad metodolo gica fue evaluada empleando la escala PEDro. S ntesis de los resultados: Se emplearon 2 te cnicas manuales en el tratamiento: movilizaciones (movilizacio n de alto grado, movilizacio n de bajo grado y/o movilizacio n con movimiento) y masaje profundo (segu n Cyriax y segu n Niel-Asher); y el ejercicio como coadyuvante en algu n estudio. Todas las te cnicas de movilizacio n mejoraron el rango de movimiento, necesitando menos sesiones el grupo de movilizacio n de alto grado que el de movilizacio n de bajo grado. El ejercicio fue mejor acompan ado de Cyriax e indiferente combinado con la movilizacio n de Maitland. Todas las te cnicas disminuyeron el dolor. Conclusiones: Har an falta ma s investigaciones que avalaran los hallazgos positivos encontrados. & 2010 Asociacio n Espan ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. Adhesive capsulitis of the shoulder: A systematic review Abstract Objective: To determine the efcacy of manual therapy and/or physical exercise for patients with frozen shoulder. Search strategy: MEDLINE, Cochrane, IME, Dialnet, Lillacs, CUIDEN Plus and ENFISPO were searched up to November 2008. Selection of studies and data: 6 studies were selected, their methodological quality was assessed using the PEDro scale.

KEYWORDS
Frozen shoulder; Orthopedic manipulation; Deep friction massage; Exercise therapy

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: elesteba@unizar.es (E. Este banez-De Miguel). 0211-5638/$ - see front matter & 2010 Asociacio n Espan ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2010.03.003

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M. Ortiz-Lucas et al Synthesis of the results: Two manual therapy techniques were used in the frozen shoulder treatment: mobilization (high-grade and low-grade mobilization (HGM and LGM) and/or mobilization with movement) and deep friction massage according to Cyriax and Niel-Asher technique. The therapeutic exercise was used like co-adjuvant treatment in some study. All mobilization techniques improved the range of movement, with a number of treatment sessions less for the HGM than for LGM group. The therapeutic exercise was better with Cyriax massage and it didnt produce effects when combined with Maitland mobilization. All the techniques decreased pain. Conclusions: More studies are necessary to conrm the results of this review. & 2010 Asociacio n Espan ola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

Introduccio n
La capsulitis retra ctil se dene por una limitacio n de las amplitudes articulares pasivas. Corresponde al cuadro cl nico tradicional de )hombro congelado*. Se trata de una retraccio n de la ca psula con desecacio n articular, inamacio n y dolores. Puede ser primaria y presentarse progresivamente en algunas semanas sin ninguna causa aparente o suceder a un traumatismo, incluso m nimo, un dolor del hombro del tipo de la tendinopat a calcicante, una patolog a del manguito o una intervencio n quiru rgica. Tambie n puede integrarse en un contexto general como el infarto de miocardio, la enfermedad de Parkinson, la diabetes, los trastornos tiroideos y la toma de medicamentos del tipo de los barbitu ricos u otros1. Se diferencian 2 tipolog as diferenciadas de hombro congelado:

Cyriax, te cnicas osteopa ticas, crioterapia, termoterapia, electroterapia, ultrasonidos para reducir el dolor9,1219. El objetivo de esta revisio n es evaluar la efectividad de las intervenciones siotera picas que incluyen terapia manual y/o ejercicio f sico en el tratamiento del hombro congelado idiopa tico.

Estrategia de bu squeda
La bu squeda bibliogra ca se realizo en las bases de datos Pubmed (desde 1966), Cochrane (desde 1966), IME (desde 1971), Dialnet (desde 2001), Lilacs (desde 1982), CUIDEN Plus (desde 1992) y ENFISPO (desde 1970) hasta noviembre de 2008. La estrategia de bu squeda se restringio a aquellos estudios cl nicos aleatorios publicados en ingle s o espan ol, con los te rminos: randomized controlled trial, physiotherapy, rehabilitation, musculoskeletal manipulations, physical therapy modalities, physical medicine, adhesive capsulitis, arthrobrosis check-rein shoulder, periarthritis pericapsulitis, frozen shoulder. Estos te rminos traducidos fueron utilizados para la bu squeda en las bases de datos en espan ol.

1. Hombro congelado primario. En aquellos pacientes en los que no se encuentra ningu n factor que incite la aparicio n de la patolog a y que no haya ninguna anormalidad en la observacio n. 2. Hombro congelado secundario. Incluye casos de rigidez postrauma tica, hombro congelado asociado con DM, dolor por infarto postmiocardial, y deso rdenes inamatorios entre otros.

Seleccio n de estudios
Los estudios fueron incluidos en la revisio n si cumpl an los siguientes criterios de inclusio n: ensayos cl nicos aleatorios, comparacio n de cualquier terapia manual y/o ejercicio f sico con otros tratamientos o el placebo en el tratamiento de la capsulitis retra ctil de hombro, estudios realizados en poblaciones con capsulitis adhesiva en los que no se relaciona con ninguna otra patolog a espec ca, empleo de escalas de medida validadas, art culos en ingle s o espan ol. Los estudios fueron excluidos si el tratamiento siotera pico era posterior al tratamiento quiru rgico de capsulitis adhesiva y estudios en los que se aplico adicionalmente al tratamiento con terapia manual y/o ejercicio f sico una terapia no siotera pica (por ej.: tratamientos con inyectables, tratamientos aneste sicos). Siguiendo estos criterios de inclusio n y exclusio n, se seleccionaron los art culos recuperados en la bu squeda bibliogra ca. Se obtuvo el texto completo de los art culos si tras leer el t tulo y/o resumen indicaban que podr an cumplir los criterios de seleccio n. Una vez le do el texto completo del art culo, se decid a si se eleg a o no para su evaluacio n nal.

El hombro congelado afecta normalmente a mujeres en la sexta de cada de vida y aparece de forma bilateral en el 34% de los pacientes. Tradicionalmente se ha considerado como una condicio n limitante, de una duracio n de 142 meses y sin secuelas signicativas a largo plazo. Sin embargo, en estudios de larga duracio n se ha descrito que tomando como media 7 an os desde la aparicio n de la patolog a, el 50% de pacientes todav a tiene dolor o rigidez en el hombro, a pesar de que solo un 11% padece limitacio n funcional. La aparicio n de los s ntomas es esponta nea en la mayor a de las ocasiones24. Como la causa no esta clara, el tratamiento se dirige directamente a aliviar el dolor y mejorar la funcio n5. Se han propuesto numerosos tratamientos para la capsulitis adhesiva: anestesia2,6,7, inyecciones de hialurato de sodio8, esteroides intraarticulares911. Dentro de la sioterapia, se ha propuesto el tratamiento con movilizaciones articulares, ejercicio f sico, masaje de

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Capsulitis adhesiva del hombro: una revisio n sistema tica Dos revisores independientes (MOL y SHL) realizaron la seleccio n de los estudios empleando un formulario de obtencio n de datos especialmente disen ado para la revisio n y en el que se recog an los datos que se reejan en las tablas 1 y 2. En caso de un desacuerdo entre los revisores, se empleo un me todo de consenso entre ambos, y en caso de continuar en desacuerdo, se solicito la valoracio n de una tercera persona (EEM). Este u ltimo paso no fue necesario porque con el me todo de consenso fue suciente. La calidad metodolo gica de los estudios seleccionados fue evaluada empleando la escala PEDro, porque se ha demostrado previamente su validez20. Esta escala se basa en 11 tems que tienen en cuenta el rigor cient co: criterios de seleccio n, asignacio n aleatoria, asignacio n oculta, comparabilidad de base, cegamiento del sujeto, cegamiento del terapeuta, cegamiento del evaluador, seguimiento, ana lisis de intencio n de tratamiento, ana lisis entre grupos y medias de puntuacio n y variabilidad. Todos, excepto un tem (criterios de seleccio n) se emplearon para calcular la puntuacio n nal (ma ximo 10 puntos). Este tem se excluyo porque afecta a la validez externa, pero no a la validez interna o estad stica. La escala PEDro, no indica espec camente co mo clasicar los estudios de acuerdo a la puntuacio n obtenida. Sin embargo otros autores han empleado el siguiente criterio de calidad: un estudio es de alta calidad si la puntuacio n es mayor de 5, de calidad moderada cuando la puntuacio n es 4 o 5, y de baja calidad cuando es menor de 421,22. Este es el criterio por el que se ha regido este estudio.

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Total

6 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 (92%)

Medidas de puntuacio n y variabilidad

Ana lisis entre grupos

Ana lisis de intencio n de tratamiento

0 (desconocido) 0

Cegamiento del evaluador

S ntesis de resultados
Se recuperaron 53 art culos de Pubmed, y 52 de Cochrane. No se recuperaron art culos en las otras bases de datos. De los art culos recuperados, hubo 28 que coincidieron en ambas bases de datos. Luego el nu mero total de art culos recuperados fue 77. De estos 77 se seleccionaron para obtener el texto completo, 17. Al nal de la revisio n de los textos completos quedaron 6 art culos12,14,15,1719. La tabla 1 muestra la puntuacio n de los criterios PEDro de los art culos seleccionados. La calidad media de los estudios fue de 5,7 sobre 10, con un rango de puntuacio n de 37. De los estudios seleccionados, 4 fueron clasicados de alta calidad, 1 de calidad moderada y 1 de baja calidad. Los tems que no obtuvieron puntuacio n en ningu n estudio fueron, el cegamiento del sujeto, y el cegamiento del terapeuta. La asignacio n oculta y el ana lisis de la intencio n de tratamiento, solo se puntuaron en 1 y 2 estudios respectivamente12,14. Las principales caracter sticas de los estudios selecciomero total de nados se muestran en la tabla 2. El nu participantes incluidos en el estudio, una vez eliminados los abandonos, fue de 246. Los estudios de Van den Hout y Vermeulen se realizaron con diferentes escalas de medicio n, pero con la misma poblacio n base y en el mismo momento. Es por esto que solo se ha incluido en la poblacio n nal el nu mero de pacientes del estudio de Vermeulen (96), que incluye la poblacio n total del estudio de Van den Hout (92)14,18. De estos 246 pacientes, 138 fueron mujeres, 78 hombres y de 30, los pacientes del estudio de Wies, no se especica el sexo de los pacientes17.

Puntuacio n de los criterios PEDro de los art culos seleccionados

Asignacio n Asignacio n Comparabilidad Cegamiento Cegamiento aleatoria oculta de base del sujeto del terapeuta

Yang et al 2007 Guler-Uysal & Kozanoglu 2004 Vermeulen et al 2006 Wies et al 2003 Van den Hout et al 2005 Maricar & Chok 1999

Estudio (an o)

Tabla 1

0 (desconocido) 0

Seguimiento

1 (95,24%)

0 (82%)

1 (96%)

232

Tabla 2

Caracter sticas de los estudios seleccionados Participantes (n.1, sexo) Nu mero inicial: 28 Abandonos: 5 Grupo ABAC: 13 mujeres, 1 hombre. Edad media: 53,376,5 Grupo ACAB: 11 mujeres, 3 hombres. Edad media: 58710,1 Intervencio n Movilizacio n de medio rango (A) Movilizacio n de rango nal (B) Movilizacio n con movimiento (C)  Grupos: ABAC y ACAB Dos veces por semana, 30 minutos cada sesio n. Cada fase, 3 semanas Medicio n de resultados FASTRAK motion analysis system FLEX-SF (Flexi-Level Scale of Shoulder Function) Resultados Mejor a en movilidad y capacidad funcional en los dos grupos a las 12 semanas B y C ma s efectivos que A en incremento de movilidad y capacidad funcional El ritmo escapulohumeral mejoro despue s de 3 semanas en C

Estudio (an o) Yang et al 2007

Guler-Uysal & Kozanoglu 2004

Nu mero inicial: 42 Abandonos: 2

 Cyriax: 1 h, 3 veces por

semana y manipulacio n  Fisioterapia: 1 h, 5 veces por semana. Sesio n de terapia f sica

Mujeres: 28; hombres: 12 Edades grupo Cyriax: 53,676,9 Edades grupo Fisioterapia: 58,479,7

El tratamiento se para cuando se consigue un 80% de aumento en el rango de movimiento (ROM) VAS Goniometr a

En ambos grupos disminuyo el dolor

Vermeulen et al 2006

Nu mero inicial: 100 Abandonos: 4

Ambos grupos: Estiramiento activo, ejercicios de pe ndulo y programa de ejercicio en casa estandarizado  Movilizacio n de alto grado (HGMT)  Movilizacio n de bajo grado (LGMT) Ambas, sesiones de 30 min, 2 veces por semana durante 12 semanas como ma ximo M nimo, 6 semanas

Para alcanzar el resultado esperado, el grupo de Cyriax necesita 371,5 sesiones El grupo de Fisioterapia, 8,272,3. Estas diferencias son estad sticamente signicativas

SRQ (Shoulder Rating Questionaire)

Ambas te cnicas tuvieron resultados positivos cl nicamente signicativos

Alto grado: 49. 32 mujeres y 17 hombres. Edad media: 51,6 (7,6)

SDQ (Shoulder Disability Questionaire)

Bajo grado: 51. 34 mujeres y 17 hombres. Edad media: 51,7 (8,6)

VAS

HGMT signicativamente major que LGMT en abduccio n y rotacio n externa activas y pasivas a los 12 meses. La mejor a fue mayor al acabar el tratamiento que a los 612 meses de acabar el tratamiento HGMT signicativamente major que LGMT en abduccio n pasiva a los 3 meses

M. Ortiz-Lucas et al

Capsulitis adhesiva del hombro: una revisio n sistema tica

SF-36 Goniometr a Wies et al 2003 Nu mero: 30

 Placebo  Fisioterapia  Te cnica osteopa tica

Fueron efectuadas durante 9 semanas  Movilizacio n de alto grado (HGMT)  Movilizacio n de bajo grado (LGMT) Ambas, sesiones de 30 min, 2 veces por semana durante 12 semanas como ma ximo M nimo, 6 semanas

SPADI (Shoulder pain and disabilty index) Goniometr a QUALYs (Quality adjusted life year)

No hubo diferencias estad sticamente signicativas en el grado de dolor, ni en el de salud mental No se encuentran diferencias estad sticamente signicativas

Van den Hout et al 2005

Nu mero inicial: 100 Abandonos: 8

Diferencia estad sticamente signicativa en el nu mero de sesiones a favor de HGMT

Alto grado: 44. 29 mujeres y 15 hombres. Edad media: 51

SF-6d (Short form 6D utility index)

Maricar & Chok 1999

Bajo grado: 48. 33 mujeres y 15 hombres. Edad media: 51 Nu mero inicial: 32 Mujeres: 13; hombres: 19 Grupo A. Mujeres: 7; hombres: 9. Edad media: 57,979,5 Grupo B. Mujeres: 6; hombres 10. Edad media: 54,975,4

 Grupo A: Terapia manual y

ejercicios  Grupo B: Ejercicios  Ambos grupos, 1 vez por semana, 8 semanas

Cuestionario de costes trimestrales Goniometr a Medida centime trica

Ambos grupos mejoraron su rango de movimiento signicativamente No hubo diferencias estad sticamente signicativas entre ambos grupos

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234 En el tratamiento del hombro congelado con terapias manuales se emplearon 2 te cnicas: movilizaciones12,14,18,19 15,17 y masaje profundo . Dentro de las movilizaciones, se empleo la Movilizacio n de Alto Grado (MAG), la Movilizacio n de Bajo Grado (MBG) y/o la Movilizacio n con Movimiento (MM), segu n las te cnicas de Maitland, Kaltenborn y Mulligan. MAG tambie n es conocida como Movilizacio n de Fin de Rango, y MBG tambie n es conocida como Movilizacio n de Medio Rango18. El masaje profundo se realizo segu n las te cnicas de Cyriax15 y de Niel-Asher17. El ejercicio f sico no se utilizo como tratamiento principal en ningu n estudio. El estudio de Guler-Uysal y Maricar lo emplearon en los 2 grupos de tratamiento15,19, y el estudio de Wies lo utilizo de forma terape utica en uno de sus grupos, combinado con sioterapia17. Para la medicio n del rango de movimiento se utilizaron FASTRAK12, FLEX-SF (Flexi-level Scale of Shoulder Function)12, medidas goniome tricas14,15,17,19 y/o medidas 19 centime tricas . En la determinacio n del dolor se utilizo la Escala Visual Analo gica (VAS)14,15, y el ndice Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)17. En la medicio n de otros aspectos relacionados con la patolog a como las actividades de la vida diaria, discapacidades, actividad f sica, etc., se emplearon los cuestionarios Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)14, Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)14, Short Form-36 Health Survey (SF-36)14, y/o SPADI17. Van den Hout emplea Quality adjusted life year (QUALY), Short form 6D utility index (SF-6d) y un cuestionario de costes trimestrales para el ana lisis del coste de los tratamientos18.

M. Ortiz-Lucas et al diferencia cuando se aplica la terapia manual (Maitland grado III, IV) de forma adicional al ejercicio f sico19. Como ya se ha comentado previamente, se observaron diferencias estad sticamente signicativas para la abduccio n entre los 3 grupos de tratamiento del estudio de Wies, uno de los cuales era la combinacio n de ejercicio f sico con sioterapia17.

Dolor
En todas las te cnicas utilizadas (movilizaciones, masaje profundo, ejercicios terape uticos, e incluso placebo) se produce una disminucio n del dolor. Ningu n estudio encuentra diferencias estad sticamente signicativas entre los grupos de tratamientos comparados14,15,17.

Problemas asociados
La reduccio n en la discapacidad del hombro fue mayor en el grupo de MAG que en el de MBG. En relacio n a la salud mental, no hubo diferencias entre ambos grupos14. Tampoco hubo diferencias entre los grupos de tratamiento del estudio de Wies en los resultados del ndice de SPADI17.

Valoracio n econo mica

Si al programa de ejercicio terape utico se le an ade la te cnica de masaje profundo de Cyriax son necesarias un menor nu mero de sesiones de tratamiento15. El ana lisis de costes del estudio de Van den Hout concluye que son necesarias menos sesiones de tratamiento con MAG que con MBG. Basa ndose en esa premisa y en que las te cnicas MAG tienen mejores resultados cl nicos, recomiendan el empleo de la MAG en el tratamiento de la capsulitis adhesiva. Los resultados del estudio aconsejan que se realice un tratamiento temprano de la capsulitis adhesiva para mejorar la efectividad tanto en el paciente como en la sociedad18.

Rango de movimiento
Te cnicas de movilizacio n MAG, MBG y MM mejoraron el rango de movimiento (ROM) con respecto a la situacio n inicial12,14,19. MAG y MM mejoraron la movilidad y capacidad funcional ma s que MBG12,14. En el estudio de Vermeulen se especica que MAG fue signicativamente mejor que MBG en abduccio n y rotacio n externa activa y pasiva a los 12 meses14. El ritmo escapulohumeral mejoro despue s de 3 semanas en el tratamiento de MM12. Maricar no obtiene diferencias estad sticamente signicativas entre el grupo de ejercicio y el grupo de ejercicio combinado con terapia manual grado 19 III, IV de Maitland . Masaje profundo En el masaje profundo, tanto la te cnica de Niel-Asher como Cyriax consiguieron aumentar el ROM15,17. En el estudio sobre Cyriax la ganancia de ROM se obtuvo antes que con el grupo de sioterapia, determina ndose una diferencia estad sticamente signicativa entre ambos tratamientos15. Se encontraron diferencias estad sticamente signicativas en la abduccio n entre la te cnica osteopa tica de Niel-Asher (461), grupo de sioterapia y ejercicio f sico (39,61) y el grupo placebo (0,81) (p 0,008 Kruskal-Wallis Test)17. Ejercicio terape utico Guler-Uysal encuentra diferencias estad sticamente signicativas entre la aplicacio n de una te cnica adicional (Cyriax) an adida al ejercicio f sico, y la no aplicacio n de esta te cnica15. Sin embargo, Maricar no encuentra esta

Discusio n y conclusiones
El nu mero de estudios seleccionados no es suciente como para poder sacar resultados concluyentes. De los 6 estudios, 2 muestran los resultados de una misma investigacio n efectuada14,18. Por lo que la comparabilidad entre los estudios se reduce a 5 proyectos de investigacio n. Dentro de las terapias f sicas manuales, los tratamientos que se han empleado fueron las movilizaciones articulares12,14,18,19 (segu n las te cnicas de Maitland, Kaltenborn y Mulligan), ejercicios terape uticos15,17,19 (como terapia coadyuvante), y masaje profundo15,17. Todas las intervenciones sioterape uticas realizadas obtuvieron resultados positivos para el tratamiento de la capsulitis adhesiva, tanto en el ROM como en el tratamiento del dolor12,14,15,1719. No obstante, no se observaron diferencias estad sticamente signicativas para el tratamiento del dolor entre las terapias aqu descritas. Green dice que no hay prueba de que las intervenciones siotera picas solas sean beneciosas para el tratamiento del dolor en esta patolog a5.

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Capsulitis adhesiva del hombro: una revisio n sistema tica Como MAG ofrece una mejora en el ROM estad sticamente signicativa respecto de MBG en 3 estudios12,14,19, y tiene el mismo coste que MBG18, ser a la primera te cnica de movilizacio n a recomendar en el tratamiento. En un estudio la MM obtuvo resultados tan positivos como la MAG12. Sin embargo ya que se carece de ma s estudios que permitan comparar esta te cnica y no existen datos sobre la viabilidad econo mica de la MM, esta ser a la segunda te cnica de movilizacio n a recomendar. Esto es consistente con las bases de los principios de Kaltenborn en las que las manipulaciones de mayor grado se emplean para ganar amplitud de movimiento23. Otra intervencio n recomendada ser a el masaje transverso profundo de Cyriax15. Aunque u nicamente un estudio aplica esta te cnica, su calidad metodolo gica es alta (6 en escala PEDro). No obstante, se necesitar an ma s estudios dentro de esta l nea de investigacio n que coneran evidencia cient ca a este tratamiento. Los ejercicios terape uticos muestran resultados positivos en el tratamiento de la capsulitis adhesiva, tanto para el dolor como para el ROM15,17,19. Los estudios analizados no describen la metodolog a del ejercicio a realizar, ni dan importancia al desarrollo de los mismos en la consulta, o en el hogar del paciente. El ejercicio f sico es utilizado en estas investigaciones como medio complementario del tratamiento principal. Har an falta ma s investigaciones que avalaran los hallazgos de esta revisio n. Estas investigaciones deber an contener unos claros criterios que permitan denir la capsulitis adhesiva como patolog a. Adema s, las investigaciones deber an describir detalladamente el programa de ejercicio f sico que se realice. Ser a necesario profundizar mucho ma s en valorar la efectividad del ejercicio f sico como terapia en si misma.

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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conicto de intereses.

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