CUADRO CLINICO: Intoxicaciones agudas: Este tipo de intoxicacin puede aparecer tras la ingestin de una sal soluble (acetato

de plomo) o de una cantidad importante de alimento contaminado. Produce tres tipos de sndromes: Sndrome Digestivo: Dolor epigstrico ! abdominal violento estre"imiento o diarrea. Sndrome #epatorenal: $gado grande ! sub ictericia mani%estaciones renales como: &liguria uremia albuminuria aminoaciduria ! cilindruria. Ence%alopata: En los adultos suele ser tarda ! los sntomas predominantes son el Edema cerebral ce%aleas intensas obnubilacin convulsiones ! evolucin al coma. En los ni"os la ence%alopata es preco' ! puede adoptar dos %ormas: pseudomeningea ! Pseudo tumoral seg(n predominen los sntomas de irritacin ! convulsiones o los de la #ipertensin. Intoxicaciones crnicas: En la actualidad !a no se observan los cuadros )ue %ueron descritos por los autores clsicos ba*o la denominacin de saturnismo ! )ue correspondan a los obreros expuestos al plomo. $o! en da es importante conocer las distintas %ases de la exposicin para poder reali'ar un diagnostico preco' ! separar al traba*ador del ambiente antes de )ue se produ'ca las lesiones. Se distinguen tres %ases: 1.-Fase pre saturnismo o de impregnacin: +iene gran inter,s en la medicina del traba*o en ella se debe valorar: aspectos clnicos parmetros de exposicin e indicadores biolgicos de impregnacin. - Aspecto c !nico: Este estadio se alcan'a cuando el traba*ador presenta una plumbemia de -.-/.mg0dl . Sub*etivamente presenta cansancio dispepsia dolores abdominales ! musculares artralgias insomnio ! alteraciones del carcter perdida de %uer'a ! adelga'amiento. El diagnostico en este momento es di%cil ! el paciente puede pasar como reumtico. En la exploracin se puede apreciar un tinte terroso en la piel. En algunos casos se podra observar el ribete gingival de 1urton )ue es una lnea a'ulada )ue aparece en el

reborde gingival donde no #a! dientes. Se debe al deposito de sul%uro de plomo en ese lugar. 2na exploracin electro%isiolgica puede demostrar un retraso en la conduccin nerviosa nivel de los nervios motores peri%,ricos.

- "ar#metros de exposicin: a.-" um$emia: Es un buen parmetro para poder determinar la dosis interna de plomo no solo recoge el plomo de procedencia in#alatoria sino tambi,n de otras vas. El plomo es un elemento extra"o al organismo no debera existir una plumbemia %isiolgica. 3o obstatnte como consecuencia de la contaminacin ambiental oscila entre / ! 4.mg0dl. $.-" um$uria: 5un)ue para el traba*ador podra presentar una venta*a de no someterse a una extraccin de sangre la prueba no muestra venta*a alguna sobre la plumbemia desde el punto de vista de t,cnico ! sus resultados son menos %iables. 5un)ue para algunos autores #a! una buena correlacin 6 plomo ambiental 0 plomo en sangre0 plomo en orina sin embargo ello no es asi en nuestra experiencia. 7a plumburia normal es in%erior a 8. mg0dl de creatinina. Se consideran anormales ci%ras ma!ores a 98.mg0dl de creatinina. En caso de no utili'ar la creatinina como valor de re%erencia #abra )ue emplear la densidad de la orina para corregir %luctuaciones en la diuresis. c.-%est de p um$uria pro&ocada: este test es de indudable inter,s diagnostico en los casos medico-legales en los )ue el traba*ador lleve separado del traba*o muc#o tiempo ! los parmetros bio)umicos #a!an podido normali'arse. 7a prueba consiste en movili'ar el plomo almacenado mediante la in!eccin intravenosa de ED+5-:a-3a ! dosi%icar la plumburia. 7a prueba consiste de la siguiente manera: Por la ma"ana el probando recibe 9;.8mg0<g de peso de ED+5-:a3a; en in!eccin E= lenta ! >..ml de $;&? la orina se recoge a las > ! - #rs despu,s de la in!eccin. El test ser positivo ( es decir )ue #abr impregnacin)si la concentracin de plomo en la primera muestra sobrepasa 98..mg0dl ! el la segunda ;...mg0dl. :antidades in%eriores a @..mg0dl se consideran normales. -Indicadores 'io gicos: a.- "rotopor(irina )""F* i$re en +emat!es: Auc#as ra'ones #an #ec#o )ue la PPB sea uno de los parmetros de eleccin como indicador biolgico de impregnacin. Ca se #a se"alado )ue al in#ibirse la %erro)uelatasa se produce un aumento de la PPB en el #emate ! de #ierro en este ! en el suero. 7a PPB se une al Dn ! a la globina %ormando un comple*o (DnPP))ue !a no puede salir del #emate. En los exmenes de poblacin expuesta es la DnPP la )ue se anali'a empleando un aparato mu! sencillo el denominado #emato%luorimetro. Este instrumento permite anali'ar sobre una gota de sangre la concentracin de DnPP ! de $b. De este modo se obtiene el resultado (til de DnPP por gramo de $b.

$.- Acido de ta amino e&u inico en orina) ALA-u ): Durante muc#os a"os #a sido el parmetro ideal para el control de traba*adores expuestos por las siguientes ra'ones: - Posee sensibilidad ! especi%icidad adecuada dado )ue tiene una excelente correlacin positiva ! lineal con la plumbemia ( a partir de 4.mg0dl de plomo en sangre) ! la plumburia. - Su t,cnica analtica tanto la simpli%icada como la cromatogra%ca es %cil de reali'ar ! segura dando unos coe%icientes de variacin ba*os. Por otra parte su costo es poco elevado por lo )ue se presta a ser empleado para grandes muestras de empresas. $o! *unto a la DnPP ! la plumbemia constitu!e la triada imprescindible para seguir el control de una poblacin expuesta ! para el diagnostico de la intoxicacin por el plomo en la practica clnica. c.- ALA des+idratasa )ALA-D*. :omo se #a se"alado el plomo in#ibe esta en'ima de modo mu! preco' ! a ba*as concentraciones. Pero no #a! una correlacin entre la in#ibicin en'imtica ! el aumento de su sustrato (575) en sangre ! orina lo )ue demuestra )ue en el organismo #a! otras vas de sntesis de en'ima adems de las eritrocitarias. Sera necesario )ue la actividad de 575-D caiga de %orma drstica(@.E) para )ue se produ'ca un incremento en la excrecin de 575-u. d.-Copropor(irinas en orina: 7a excresion de copropor%irina FFF en orina en #eces esta mu! aumentada en la intoxicacin por el plomo. Sin embargo se trata de un parametro)ue presenta ciertas limitaciones )ue lo #an relegado a un segundo plano: - 3o es espec%ica: se altera tanto en otras intoxicaciones (barbit(ricos ! alco#ol) como en por%irias de distinta etiologa. - 3o es mu! preco'. - Es menos sensible )ue la 575. e.- "irimidin-,-nuc eosidasa eritrocitaria )",N*: El plomo in#ibe esta en'ima incidiendo asi en la via metablica de los nucletidos. Gecientemente se #an descrito excelentes correlaciones lineales negativas entre la actividad P83 ! las plumbemias (rH. @). 5un)ue la t,cnica analtica es mas comple*a )ue las descritas anteriormente presenta algunas venta*as: es mu! sensible ! posee me*ores correlaciones con la plumbemia )ue la DnPP para valores ba*os de plomo en sangre. En conclusin el diagnostico de la impregnacin se reali'ara sobre la base del anlisis de la plumbemia DnPP ! 575-u. El medico del traba*o no debe escatimar ninguno de los tres pues solo la co#erencia de todos los resultados le permitir establecer un diagnostico preciso ! seguro del estado de los traba*adores. +omas decisiones basadas exclusivamente en un solo parmetro mxima si esta es la plumbemia puede conducir a errores importantes. Si #a de decidirse por un solo test nuestra pre%erencia esta por el 575-u )ue re%le*a me*or en cual)uier otro la alteracin metablica producida por el plomo. (=er tabla).

-.-Fase de intoxicacin (ranca - .ignos de estado genera : Se acrecientan los sntomas !a se"alados en la %ase de presaturnismo: anorexia adelga'amiento dolores musculares tinte terroso de la piel ! cansancio. - Anemia: 3o es preco' pero si constante si se produce de una manera progresiva es un signo importante de intoxicacin. =a precedida de un periodo en el )ue los #emates con granulaciones baso%ilas van aumentando de %orma progresiva. 7a anemia es moderada raramente in%erior a > millones de glbulos ro*os normo o #ipocroma. Se puede incluir dentro de las anemias sideroblasticas dados la presencia de sideroblastos ! el aumento del #ierro s,rico. Pueden aparecer anomalas en los glbulos ro*os.la #emoglobina desciende ! no es raro encontrar valores de 9.-99grE aun)ue tiene mas valor diagnostico su descenso relativo. -C ico .aturnino: Es una de las mani%estaciones mas tpicas de los accidentes agudos )ue se producen en la intoxicacin crnica.

Se presenta como una crisis de abdomen agudo. El comien'o es brusco con un dolor intenso periumbilical )ue obliga al paciente a adoptar una posicin antalgica. El dolor se acompa"a de vmitos estre"imiento pertina'( rara ve' diarrea) ! mal estado general. 5 la exploracin se observa un abdomen retraido sin contractura aun)ue a veces puede estar distendido? la exploracin super%icial exacerba el dolor )ue se alivia cuando la palpacin se #ace pro%unda. 3o #a! %iebre el pulso es bradicardico ! #a! #ipertensin arterial. El diagnostico di%erencial #abr )ue #acerlo %undamentalmente en la pancreatitis ! las por%irias. El examen de laboratorio es de%initivo para el diagnostico: 575-u ! DnPP elevados? plumbemia por encima de -.mg0dl ! la P83 ! la 575-D mu! descendidas. Es posible )ue se asocie una verdadera pancreatitis. El clico puede durar varios das si bien cede al tratamiento con )uelantes atropina ! %enotiacinas. -"o ineuritis: Era una de las lesiones clsicas del saturnismo. $o! es poco %recuente suele aparecer de modo progresivo pero tambi,n se puede presentar de modo brusco. Suele a%ectar los m(sculos mas activos de los miembros superiores siendo mu! tpica la parlisis seudoradial. $abitualmente comien'a con debilidad muscular del antebra'o dominante ! luego se #ace bilateral ! sim,trica. 7a parlisis alcan'a primero los extensores largos del dedo medio ! anular produciendo la la tpica mano I de #acer cuernosJ luego a%ecta los otros dedos ! la extensin de la mano sobre el antebra'o produciendo una mano p,ndula. 7a parlisis se acompa"a de trastornos tr%icos. El cuadro paralitico puede extenderse a miembros in%eriores a%ectando igualmente los extensores ! produciendo una cada del pie. Es ms raro )ue se a%ecten los pares craneales. :omo !a se #a se"alado este trastorno se acompa"a de alteraciones electro%isiolgicas como es la modi%icacin de la velocidad de conduccin medida en la cubital ! mediano? ! del electromiograma ! consiste en %ibrilaciones ! p,rdida de unidades motoras.

-/nce(a opat!a: $a! )ue distinguir la propia de los adultos de la de los ni"os: 9.- En los adultos se puede presentar en el curso de una intoxicacin aguda ( es tpica entre los americanos )ue consumen bebidas alco#licas destiladas en %orma clandestina) o de una movili'acin de plomo almacenado en los #uesos. En el curso de una exposicin laboral es #o! mu! raro ver un cuadro de este tipo. Se trata sin duda d la mani%estacin mas grave del saturnismo. 7as crisis agudas se caracteri'an por un sndrome de #ipertensin endocraneal con convulsiones ! edema de papila. 7os sntomas se deben a alteraciones vasculares ! a lesiones de las c,lulas cerebrales presentando un cuadro de ce%aleas irritabilidad insomnio obnubilacin delirios ! convulsiones. ;.- En los ni"os es mas %recuente este cuadro debido a la ma!or %acilidad con )ue el plomo podr penetrar en el enc,%alo. 7a ence%alopata va precedido de de otros sntomas poco espec%icos: anorexia irritabilidad insomnio dolores abdominales vagos estre"imiento anemia ! alteraciones de la conducta. 7a ence%alopata puede de*ar algunas secuelas: cuadros epilepti%ormes retraso mental paralisis ! neuritis ptica. En la %ase aguda el diagnostico di%erencial se establecer por el laboratorio ! se puede complementar con una radiogra%a de #uesos largos ! de abdomen. Se #an descrito Ilneas de plomoJ en las meta%isis de los #uesos largos ! opacidades abdominales. 0.- Fase de impregnacin antigua: Esta %ase seria la consecuencia de una exposicin prolongada al plomo. +raba*adores )ue #an estado expuesto durante muc#os a"os a ci%ras de -.mg0dl )ue podran ser bien toleradas clnicamente pueden presenta cuadros de #ipertensin permanente ! ne%ritis. Esta es %undamentalmente tubular aun)ue puede a%ectar tambi,n a la ne%rona. En la vida de estos obreros es %cil descubrir episodios agudos con clicos saturninos lo )ue representa una plumbemia elevada ! una excrecin renal alta. En todos esos episodios agudos se presenta lesin renal. 7a suma de todas esas pe)ue"as lesiones renales seria la ne%ritis %inal en la )ue el t(bulo como la el glom,rulo pueden estar a%ectados. 5 esta ne%ritis se asocia %recuentemente la Kota. DIA1NO.%ICO: 7a ma!or parte de los casos )ue se presenta en la clnica muestran una sintomatologa tan inespec%ica )ue con %recuencia se piensa en otros diagnostico: Geumatismo neuritis ne%ropata anemia dispepsias etc. 5 veces el examen de laboratorio es el )ue da la pista del diagnostico. 2na #istoria clnica ex#austiva ser siempre la clave )ue condu'ca a un examen de laboratorio.

El plomo puede estar oculto en muc#os lugares ! no aparecer #asta )ue se presenta un cuadro clnico %lorido. Es necesario pensar en plomo ante cuadros de abdomen agudo repetidos cuadros de polineuritis de miembros superiores cuadros reumticos anemias ence%alitis en los ni"os. IN2/.%I1ACION %O3ICOLO1ICA. Se dispone de una batera de exmenes biolgicos )ue aun)ue nos suministran datos de ma!or inter,s. 7os mas importantes son: 9.- Gecuento de #emates con granulaciones baso%ilas. ;.- Dosi%icacin de plomo sanguneo. >.- Dosi%icacin de plomo urinario. 4.- Dosi%icacin de protopor%irinas- Dn-eritrocitaria. 8.-Dosi%icacion de la protopor%irina urinaria. -.- determinacin en la orina del acido delta-aminolevulinico. /.- Determinacin de la actividad de la en'ima eritrocitaria delta-aminolevulinicodes#idrasa. Interpretacin de a dosi(icacin de p omo. 1.- Sangre: =alor normal #asta ...- mg 0 9..ml. ...@mg09..ml. =alores patolgicos #asta

;.-&rina: =alor normal #asta ...@mg0l. =alores patolgicos L . ;mg0l >.-Plumburia provocada por la administracin de ED+5-:a. =alor normal entre ..8 ! ../ mg0;4 #rs. =alores patolgicos: impregnacin sospec#osa por encima de ..@mg0;4#rs? impregnacin cierta ! peligrosa por encima de 9mg0;4#rs. %RA%A4I/N%O: A.-%ratamiento de a intoxicacin aguda: +endra tres tiempos: 9.- a&ado g#strico. Se empleara una solucin neutrali'ante a base de agua albuminosa o me*or compuestos a'u%rados )ue %avore'can la %ormacin de un comple*o insoluble precipitable. Se #a propuesto para ello una solucin con la siguiente %ormula: - Sul%ato sdico 4.gr - Sul%ato de Aagnesio 4. gr - 5gua csp 9 lt

-.-%ratamiento 5ue ante: Similar al )ue se vera por intoxicacin crnica. 0.-%ratamiento sintom#tico 6 comp ementario: re%eridos de modo especial a las complicaciones: ence%alopata ne%ropata ! clicos. '.- %ratamiento de a intoxicacin crnica: 9.- :omo medida pre&ia debe suprimirse de %orma inmediata todo contacto con plomo ! retirar al su*eto de toda %uente de intoxicacin. -.-%ratamiento 5ue ante: Presupuestos previos. $ace ;8 a"os se admita como norma de rutina el tratar a los su*etos expuestos al plomo con ED+5-:a-3a. $o! se acepta la misma conviccin )ue los )uelantes deben restringirse a las siguientes situaciones: a.-:uadros agudos con sntomas clicos ence%alopata o poli neuropatas. b.-5dultos con plumbemias superiores a @.mg0dl c.-3i"os con plumbemias superiores a -.mg0dl. Au*eres embara'adas con plumbemias superiores a -.mg0dl. El adulto se de%iende bien del plomo al acumularse este en los depsitos seos )ue son toxicolgicamente inactivos. En la ma!ora de los casos ser su%iciente retirar al obrero del puesto de traba*o para )ue remitan los niveles de plomo en sangre. Se #a visto )ue el ED+5 es capa' de eliminar poco plomo en comparacin con el almacenado ! presenta una serie de e%ectos secundarios )ue deben tenerse en cuenta. Geali'ar un tratamiento con )uelantes no es nunca una operacin inocua (pues todos los )uelantes son ne%rotxicos) ni simple (pues exige conocer bien la toxicocinetica del toxico ! contar con el apo!o del laboratorio). Por ello es aconse*able reali'ar este tipo de tratamiento con el en%ermo ingresado en un #ospital por si surgen cuadros de clicos o complicaciones renales. Esta contraindicado el tratamiento por via oral por cuanto podra producirse un e%ecto totalmente opuesto al aumentar la absorcin intestinal del plomo. +ampoco deben de reali'arse tratamientos con )uelantes con %ines pro%ilcticos ni para blan)uear de plomo a los obreros al ob*eto de disminuir sus plumbemias. Gecientemente la BD5 #a admitido la utili'acin de un )uelante succimen(DAS5) por via oral para reducir los niveles de plomo en sangre superior a 48mg. Empleo de ED+5-:a-3a? es un )uelante de capa' de %i*ar plomo el calcio ! otros metales %ormando comple*os no ioni'ados )ue se eliminan por la orina. Para evita una #ipocalcemia se administra sal clcica ! para darle mas estabilidad se da en %orma di sdica. De este modo es soluble ! estable en suero salino al ..ME ! en dextrosa al 8Epara per%usiones intravenosas. :ada tomo de calcio es despla'ado por uno de plomo? el comple*o ED+5-3a-Pb es soluble ! se elimina por la orina en ;4 #rs.

Solo un 8E puede atravesar la barrera #ematoence%alica por lo )ue no es (til para eliminar el plomo del enc,%alo. Su %orma optima de administracin es la per%usin por via intravenosa en 4 #oras de ;.mg0<g de peso disueltos en 8..ml de glucosa isotnica. 7a dosis administrada no debe exceder *ams de 8.mg0<g de peso al da. 7as dosis ba*as de ED+5 puede provocar la eliminacin del plomo del #ueso pero no su eliminacin por orina. 0.- tratamiento de a ence(a opat!a: se trata de un proceso grave )ue puede conducir a la muerte ! se acompa"a de plumbemias altas (L 9..mg0dl) sntomas de #ipertensin craneal ! convulsiones. -:ontrol de convulsiones: con ben'odiacepinas %enobarbital. - Establecer un %lu*o renal su%iciente mediante la administracionde solucin de dextrosa al 9.E en 9 o ; #rs si no es su%iciente se administrara manitol al ;.E al ritmo de 9 ml0 min. - 5plicacin de )uelantes. "R/2/NCION. 4edidas de pre&encin t7cnica: 9.- Fmpedir )ue pasen al ambiente de traba*o: Se consigue traba*ando en ambientes cerrados. ;.-Fmpedir )ue se almacenen: mediante el lavado ! la aspiracin. >.-Fmpedir )ue pase al traba*ador: $igiene personal de ropa mano cara ! mascarillas. 4.-:onocer las concentraciones medias de exposicin ! %ocos contaminantes 4edidas de pre&encin 4edica: 9.- Exmenes previos: descartar riesgo de intoxicacin por plomo a)uellas personas )ue presenten anemia alteracin renal o neuropatas. ;.- Exmenes peridicos anuales. >.- Educacin sanitaria.