Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW) 1.

Pengertian KPSW

KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu (kapita selekta penatalaksanaan rutin Obstetri Ginekologi dan KB). KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum mulainya persalinan yaitu bila pada primipara pembukaan <3 cm dan pada multipara < 5 cm (Mochtar, 1998). KPSW adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya tanpa disertai tanda inpartu dan setelah satu jam tetap tidak diikuti dengan proses inpartu sebagaimana mestinya. Sebahagian pecahnya ketuban secara dini terjadi sekitar usia kehamilan 37 minggu ( Manuaba , Ida Bagus Gde. 2007). KPSW adalah robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset atau waktu persalinan berlangsung. (Pedoman Diagnosis dan terapi obstetric dan Ginekologi Rumah Sakit dr Hasan Sadikin, Bandung, bagian OBGYN FK UNPAD) dibedakan menjadi : PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan <37 minggu. PROM (Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan >37 minggu. Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. KPSWdisebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intar uterin atau oleh kedua factor tersebut. Berkurangnya kekuatan membrane disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. ( Sarwono Prawiroharjo,2002) Hakimi (2003) mendefinisikan KPSW sebagai ketuban yang pecah spontan 1 jam atau lebih sebelum dimulainya persalinan. Bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meninggikan angka kematian ibu dan anak. 1. Selaput janin dapat robek dalam kehamilan : a. spontan karna selaputnya lemah atau kurang terlindung karna servik terbuka. b. Karena trauma, karna jatuh, coitus atau alat-alat c. Insiden menurut Eastman kira-kira 12% dari semua kehamilan 2. Gejala

a. Air ketuban mengalir keluar, hingga rahim lebih kecil dari sesuai dengan tuanya kehamilan konsistensinya lebih keras. b. Biasanya terjadi persalinan c. Cairan : hydroohoea amniotica 2. Etiologi KPSW

Etiologi terjadinya KPSW tetap tidak jelas, tetapi berbagai jenis faktor yang menimbulkan terjadinya KPSW yaitu infeksi vagina dan serviks, fisiologi selaput ketuban yang abnormal, inkompetensi serviks, dan devisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (vitamin c). (manuaba, Ida Bagus Gde. 2007) Faktor yang berhubungan dengan meningkatnya insidensi KPD antara lain :
o o o o o o o o o o o o

Fisiologi selaput amnion/ketuban yang abnormal Inkompetensi serviks Infeksi vagina/serviks Kehamilan ganda Polihidramnion Trauma Distensi uteri Stress maternal Stress fetal Infeksi Serviks yang pendek Prosedur mediS

Selain itu menurut (Taufan, Nugroho 2010) Penyebab lainnya adalah sebagai berikut : a.Serviks inkompeten, kanalis servikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada serviks uteri (akibat persalinan, curetage) b.Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan ganda, hidrmion sehingga mengakibatkan tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) c.Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang sehingga tidak ada bagian terendah yng menutupi PAP yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. d.Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi) e.Infeksi yang menyebabkan terjadinya biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk preteolitik sel sehingga memudahkan ketuban pecah. ( Amnionitis/Korioamnionitis).

f.Faktor keturunan (ion Cu srum rendah, vitamin c rendah, kelainan genetik) g.Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase laten:

Makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkianan infeksi Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin

h. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPSW karena biasanya disertai infeksi. i. Faktor golongan darah Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan kulit ketuban. Faktor resiko dari ketuban Pecah Sebelum Waktunya, antara lain : 1.Kehamilan multiple : kembar dua (50%), kembar tiga (90%) 2.Riwayat persalinan preterm sebelum : resiko 2-4 kali 3.Tindakan senggama tidak berpengaruh kepada resiko, kecuali jika perdarahan pervaginam : trimester I (resiko 2x), trimester II / III (20x) hygiene buruk, beresiko terhadap infeksi. 4.Bakteriuria : resiko 2x (prevalensi 7%) 5.Ph vagina diatas 4,5 : resiko 32% 6.Serviks tipis/kurang dari 39 mm : resiko 25% 3.Patofisiologi KPSW KPSW biasanya terjadi karna berkurangnya kekuatan membran atau penambahan tekanan intra uterin ataupun sebaliknya. Kemungkinan tekanan intra uterin yang kuat adalah penyebab independen dari KPSW dan selaput ketuban yang tidak kuat akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi akan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. Menurut Taylor, dkk terjadinya KPSW ternyata ada hubungannya dengan hal-hal berikut :

Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Selaput ketuban selalu tipis (kelainan ketuban). Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis) Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi, disproporsi, serviks incompeten. KPSW artifisial (amniotomi), damana ketuban dipecahkan terlalu dini

Hidromion Hamil ganda Letak lintang Letak sungsang Letak sungsang Vitamin c rendah

4. Diagnosa Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidak sukar dibuat anamnesa pada klien dengan keluarnya air seperti kencing dengan tanda-tanda yang khas sudah dapat menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini. Untuk menentukan betul tidaknya ketuban pecah dini bisa dilakukan dengan cara :

Adanya cairan yang berisi mekonium (kotoran janin), verniks kaseosa (lemak putih) rambut lanugo atau (bulu-bulu halus) bila telah terinfeksi bau Pemeriksaan inspekulo, lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior USG : volume cairan amnion berkurang/oligohidramnion Terdapat infeksi genital (sistemik) Gejala chorioamnionitis

Maternal : demam (dan takikardi), uterine tenderness, cairan amnion yang keruh dan berbau, leukositosis (peningkatan sel darah putih) meninggi, leukosit esterase (LEA) meningkat, kultur darah/urin Fetal : takikardi, kardiotokografi, profilbiofisik, volume cairan ketuban berkurang Cairan amnion Tes cairan amnion, diantaranya dengan kultur/gram stain, fetal fibronectin, glukosa, leukosit esterase (LEA) dan sitokin. Jika terjadi chorioamnionitis maka angka mortalitas neonatal 4x lebih besar, angka respiratory distress, neonatal sepsis dan pardarahan intraventrikuler 3x lebih besar

Dilakukan tes valsava, tes nitrazin dan tes fern Normal pH cairan vagina 4,5-5,5 dan normal pH cairan amnion 7,0-7,5 Dilakukan uji kertas lakmus/nitrazine test o Jadi biru (basa) : air ketuban o Jadi merah (asam) : air kencing

Kriteria Diagnosis

1. Umur kehamilan >20 minggu 2. Keluar cairan ketuban dari vagina 3. Pemeriksaan speculum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum 4. Kertas Nitrazin merah akan jadi biru 5. Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa 6. Tes Pakis, dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukan kristal cairan amnion dangambaran daun pakis. Diagnosis KPSW didasarkan atas : A.Riwayat pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau sedikit demi sedikit pervaginam. B.Untuk menegakkan diagnosis dapat di ambil pemeriksaan : Inspekulo untuk mengambil cairan pada forniks posterior : a. Pemeriksaan Lakmus yang akan berubah menjadi biru sifat basa b. Fren tes cairan amnion C. Pemeriksaan USG untuk mencari : a. Afi (amniotic fluid index) b. Aktivitas janin c. Pengukuran BB janin d. DJJ e. Kelainan congenital atau deformitas D. Membuktikan kebenaran ketuban pecah dengan jalan : a. Aspirasi air ketuban untuk dilakukan : Kultur cairan amnion Pemeriksaan interleukin

 Alfa fetoprotein b. Penyuntikan indigo karmin ke dalam amnion serta melihat dikeluarkannya pervaginal. (Manuaba, Ida Bagus Gde, 2007) 5. Tanda dan Gejala 1)Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak. 2)Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi 3)Janin mudah diraba 4)Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban kering 5)Inspekulo : tanpa air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering. Tabel 1 Gejala dan tanda selalu ada Keluar cairan ketuban Gejala dan tanda kadang-kadang ada Ketuban pecah tiba-tiba Cairan tampak di introitus vagina Tidak ada his dalam 1 jam >> Riwayat keluar cairan >> Uterus nyeri DJJ cepat >> perdarahan pervaginam sedikit Gatal >> keputihan Nyeri perut Disuria >> Nyeri perut >> Gerak janin berkurang >> Perdarahan banyak >> Pembukaan dan pendataran cerviks

Cairan vagina berbau Demam atau mengigil Nyeri perut Cairan vagina berbau Tidak ada riwayat ketuban pecah

Cairan vagina berdarah

Cairan berupa darah lendir

Ada his

6. Komplikasi / Prognosis 1).Infeksi intrapartum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterine. Pada ketuban pevah 6 jam, resiko infeksi meningkat 1 kali. Ketuban pecah 24 jam, resiko infeksi meningkat sampai 2 kali lipat 2).Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm 3).Prolapsus tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). Oligohidramnion, bahkan sering partus kering karena air ketuban habis. Adapun pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin adalah : Prognosis ibu

Infeksi intrapartal/dalam persalinan Jika terjadi infeksi dan kontraksi ketuban pecah maka bisa menyebabkan sepsis yang selanjutnya dapat mengakibatkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas Infeksi puerperalis/ masa nifas Dry labour/Partus lama Perdarahan post partum Meningkatkan tindakan operatif obstetri (khususnya SC) Morbiditas dan mortalitas maternal

Prognosis jani Prematuritas Masalah yang dapat terjadi pada persalinan prematur diantaranya adalah respiratory distress sindrome, hypothermia, neonatal feeding problem, retinopathy of premturity, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, brain disorder (and risk of cerebral palsy), hyperbilirubinemia, anemia, sepsis.

Prolaps funiculli/ penurunan tali pusat Hipoksia dan Asfiksia sekunder (kekurangan oksigen pada bayi)Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps uteri, dry labour/pertus lama, apgar score rendah, ensefalopaty, cerebral palsy, perdarahan intrakranial, renal failure, respiratory distress. Sindrom deformitas janin Terjadi akibat oligohidramnion. Diantaranya terjadi hipoplasia paru, deformitas ekstremitas dan pertumbuhan janin terhambat (PJT) Morbiditas dan mortalitas perinatal.

7. Penanganan

Ketuban pecah sebelum waktunya pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, dilakukan tindakan konservatif. Tindakan konservatif adalah istirahat berbaring, pemberian antibiotik, pematangan paru dan penilaian tanda-tanda infeksisecara klinik maupun laboratorium. Manuaba, Ida bagus Gde (2007) dalam tindakan pada ketuban pecah sebelum waktunya dapat dilakukan dengan 3 tindakan : 1. Konservatif

Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat diperpanjang Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat menghindari infeksi Antibiotic yang dianjurkan adalah : Ampisilin dosis tinggi : untuk infeksi streptokokus beta Eritromisin dosis tinggi : untuk Chlamidia Trachomatis dan Ureoplasma dan lainnya Bahaya menunggu terlalu lama adalah kemungkinan infeksi semakin meningkat sehingga terpaksa harus dilakukan terminasi.

1. Tindakan aktif Tindakan aktif adalah partus pervaginam dengan atau tanpa induksi Oksitosin, partus pervaginam dengan embriotomi dan seksio caesarea. Tindakn aktif yang dilaksanakan antara lain : a) Kehamilan < 32 minggu (taksiran berat janin < 2000 gram) 1).Janin mati dengan letak lintang maupun memanjang dilakukan partus pervaginam dengan induksi oksitosin 2).Janin hidup dengan letak memanjang dilakukan partus pervaginam dengan induksi oksitosin. 3).Janin hidup dengan letak lintang memanjang dilakukan persalinan dengan seksio sesarea. b) Kehamilan <32-36 minggu (taksiran berat janin, 2000-2500 gram) 1).Janin mati jika letak lintang : partus pervaginam dengan embriotomi. Janin letak memanjang : partus pervaginam dengan induksi oksitosin. 2).Janin hidup jika letak lintang terdapat prolapsus tali pusat dilakukan persalinan dengan seksio sesarea. Jika janin memanjang dilakukan partus pervaginam dengan induksi oksitosin.

c).Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. Dapat juga diberikan misoprostol 50 mg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. d).Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di akhiri : 1).Bila skor pelvik < 5 , lakukan pematangan servik, kemudian di induksi. Jika tidak berhasil lakukan persalinan dengan seksio sesarea. 2).Bila skor pelvik > 5 , induksi Manuaba, Ida Bagus Gde (2007) dalam menghadapi ketuban pecah sebelum waktunya harus mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut : 1) Fase Laten a) Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadinya proses persalinan b) Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi c) Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antara lain : Khorioamnionitis a) Abdomen terasa tegang b) Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis c) Protein C reaktif meningkat d) Kultur cairan amnion positif Desiduitis : Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua 2) Perkiraan Berat badan janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai program untuk mengukur berat badan janin. Semakin kecil berat badan janin, semakin besar kemungkinan kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga. 3) Presentasi janin intrauteri Presentasi janin merupakan petunjuk untuk melakukan terminasi kehamilan. Pada letak lintang atau bokong harus dilakukan dengan jalan section sesarea. Tata laksana agresif

Tindakan agar dapatesif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksut yaitu :

Infeksi intrauterin Solusio plasenta Gawat janin Prolap tali pusat Evaluasi DJJ menunjukan gawat janin BB janin cukup viable untuk dapat beradaptasi di luar kandungan.