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VE
Edicin No 16. Extraordinaria
Autores
Dr. Juan Flix Garca1,2 Dra. Luigina Siciliano Sabatela1,3 Dra. Lisbeth Mercedes Aurenty Font1 Dra. Maria Graciela Lpez Garca1 Dra. Diana Alexandra Lpez Castaeda1 Dra. Yanell Lisbeth Garca Afanador1 Dr. Miguelangel Nexans Navas1 Dra. Mara Elena Goncalves Pita1 Servicio de Infectologa Hospital de Nios J. M. de los Ros Direccin: Av. Vollmer, Torre Central, Piso 4 San Bernardino, Municipio Libertador Caracas, Venezuela Telfonos: +58 212 5772310 +58 212 5747164 infectologia.jmdelosrios@gmail.com
1. Infectlogo Pediatra del Hospital de Nios J. M. de los Ros 2. Jefe del Servicio de Infectologa, Director del Postgrado de Infectologa Peditrica (con sede en el Hospital) 3. Coordinadora del Postgrado de Infectologa Peditrica (con sede en el Hospital)
Flujograma No 1
NEUMONA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NO COMPLICADA
Enterobacterias1
Enterobacterias1 Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes2 Staphylococcus aureus3 Enterococcus spp. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Chlamydia trachomatis Anaerobios4
Ampicilina6 + Cefotaxima
Incluye Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.,entre otras. Reportado como agente causal en la literatura internacional, sin embargo, en Venezuela parece ser menos frecuente. 3 Cuando est asociado a foco infeccioso en piel. 4 En caso de sospecha sospecha de broncoaspiracin 5 En caso de sospechar broncoaspiracin debe incluirse cobertura para anaerobios asociando o indicando Penicilina cristalina, Ampicilina/Sulbactam, Amoxicilina/Clavulnico o Clindamicina 6 En casos que se sospeche infeccin por Staphylococcus aureus ver flujograma de sepsis. 7 En casos que se sospeche infeccin por Chlamydia trachomatis debe asociarse Macrlido a cualquiera de las opciones. 8 Independientemente de haber recibido esquema de inmunizacin para Streptococcus pneumoniae acorde a edad. 9 En caso de antecedente de esquema de inmunizacin para Haemophilus influenzae tipo b incompleto o inadecuado para la edad. 10 En caso de factores de riesgo para infeccin por Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina (tratamiento con betalactmicos en los ltimos 2-3 meses, asistencia a a guardera, edad < de 2 aos, entre otros) puede usarse Penicilina Cristalina o Ampicilina a altas dosis o Cefalosporina de 3a generacin (Cefotaxima o Ceftriaxona) 11 Cualquiera de las opciones puede o no asociarse Macrlido si se sospecha Mycoplasma pneumoniae 12 Cualquiera de las opciones debe asociarse a Macrlido, ya que a esta edad son frecuentes los microorganismos atpicos como Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae
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Flujograma No 2
NEUMONA BACTERIANA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
COMPLICADA
pneumoniae1
Streptococcus pneumoniae1 Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae tipo b2 Anaerobios Klebsiella pneumoniae
Clindamicina + Cefepima6
Independientemente de haber recibido esquema de inmunizacin para Streptococcus pneumoniae acorde a edad. En caso de antecedente de esquema de inmunizacin para Haemophilus influenzae tipo b incompleto o inadecuado para la edad. 3 Es fundamental el drenaje precoz. 4 En caso de sepsis asociada ir al flujograma correspondiente. 5 Considerando el aumento progresivo de Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a Oxacilina, en caso de que se sospeche o confirme su existencia, debe rotarse la Oxacilina a Clindamicina, Vancomicina o Teicoplanina. 6 Considerando el aumento progresivo de Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a Oxacilina, en caso de que se sospeche o confirme su existencia, debe asociarse Clindamicina, Vancomicina o Teicoplanina. 7 Incluye neumona necrotizante y/o absceso pulmonar.
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Flujograma No 3
NO TOXIGNICA
TOXIGNICA
ERISIPELA
CELULITIS/ABSCESO NO PERIANAL
CELULITIS/ABSCESO PERIANAL
ETIOLOGA
Streptococcus pyogenes
ETIOLOGA2
ETIOLOGA
ETIOLOGA
Se refiere a aquellas lesiones en donde no hay necrosis o no es predominante. No incluye microorganismos anaerobios relacionados con mordedura de perros (Pasteurella spp., Capnocytophaga spp., otros Anaerobios) o humanos (Anaerobios, Eikenella corrodens, Haemophilus spp.). 3 En caso de absceso es fundamental el drenaje. 4 No incluye tratamiento relacionado con mordedura de perros o humanos. 5 En caso de mordedura de animales o humanos, se debe indicar Penicilina Cristalina, Ampicilina/Sulbactam o Amoxicilina/Clavulnico 6 En caso de sepsis asociada ir al flujograma correspondiente. 7 Considerando el aumento progresivo de Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a Oxacilina, en caso de que se sospeche o confirme su existencia, debe rotarse a Clindamicina, Vancomicina o Teicoplanina. 8 Incluye Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., entre otras. 9 Se refiere a Sindrome de Piel Escaldada (denominada tambin Enfermedad de Ritter en el recin nacido). 10 Se relaciona solo con Escarlatina. 11 Se indica Penicilina solo en el caso de que se tenga certeza de presencia de Escarlatina por Streptococcus pyogenes, de otra manera debe indicarse las otras opciones.
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Flujograma No 4
CONDICIN ASOCIADA: Trauma Enfermedad Vascular Perifrica Quemaduras Tratamiento con Esteroides Inmunosupresin Desnutricin Obesidad ETIOLOGA2
Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Enterobacterias3 Pseudomonas aeruginosa Anaerobios Staphylococcus coagulasa negativo4
ETIOLOGA11
Streptococcus pyogenes
Se refiere a aquellas lesiones donde la necrosis es predominante, como ectima o fascitis necrotizante. En lesiones con necrosis generalmente la etiologa es polimicrobiana. 3 Incluye Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., entre otras. 4 El Staphylococcus coagulasa negativo es muy poco frecuente, se relaciona fundamentalmente con infeccin hospitalaria como en caso de heridas quirrgicas o quemaduras. 5 Es fundamental la limpieza quirrgica. 6 En caso de sepsis asociada ir al flujograma correspondiente. 7 En caso de sospechar infeccin por Staphylococcus coagulasa negativo se debe asociar un glucopptido. 8 Debido a que en este tipo de infecciones severas el Streptococcus pyogenes es muy frecuente, se recomienda asociar a cualquier esquema Clindamicina, ya que por su mecanismo de accin intracelular, es efectiva para vencer el efecto inculo descrito con este microorganismo. 9 Piperacilina/Tazobactam. 10 Tambin puede indicarse Imipenem. 11 En casos de varicela, se ha encontrado una elevada frecuencia de Streptococcus pyogenes como microorganismo nico. No obstante, cuando hay compromiso periorificial tambin est implicada flora mixta (en lesiones peribucales y perinasales se incluyen anaerobios y en lesiones perianales se incluyen anaerobios y enterobacterias). 12 Se recomienda en cualquier esquema antimicrobiano en varicela con lesin necrotizante la asociacin de la Clindamicina con betalactmico. Aunque muchos autores recomiendan la Penicilina Cristalina u Oxacilina (ya que no se ha descrito resistencia) se prefiere la asociacin con cefalosporina de 3 generacin (Ceftriaxona o Cefotaxima), no solo cuando lesiones periorificiales, sino cuando la necrectoma es extensa.
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Flujograma No 5
INFECCON BACTERIANA EN CARA
NO RELACIONADO CON REA OCULAR
ETIOLOGA
Anaerobios
ETIOLOGA1,2
ETIOLOGA2
Haemophilus influenzae tipo b5,6 Streptococcus pneumoniae7 Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes
Ampicilina/sulbactam Amoxicilina/clavulnico
No incluye microorganismos Anaerobios relacionados con mordedura de perros (Pasteurella spp., Capnocytophaga spp.) o humanos (Eikenella corrodens, Haemophilus spp.). 2 En caso de sepsis asociada ir al flujograma correspondiente. 3 En caso de mordedura de animales o humanos, se debe indicar Penicilina cristalina, Ampicilina/Sulbactam o Amoxicilina/Clavulnico. 4 Considerando el aumento progresivo de Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a Oxacilina, en caso de que se sospeche o confirme su existencia, debe rotarse a Clindamicina, Vancomicina o Teicoplanina. 5 En caso de antecedente de esquema de inmunizacin para Haemophilus influenzae tipo b incompleto o inadecuado para la edad. 6 Cuando la celulitis en la cara esta relacionada con enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, la cual puede presentarse con meningitis y otitis media recibe la denominacin de Celulitis bucal (aunque no hay relacin con patologa de la boca). 7 Independientemente de haber recibido esquema de inmunizacin para Streptococcus pneumoniae acorde a edad. 8 En casos de sospecha de Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a Oxacilina, debe asociarse Clindamicina, Vancomicina o Teicoplanina. 9 En caso de infeccin severa asociar Clindamicina.
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Flujograma No 6
INFECCIN BACTERIANA EN CARA
RELACIONADO CON REA OCULAR
CELULITIS PERIORBITARIA
CELULITIS ORBITARIA
ETIOLOGA
Streptococcus pneumoniae4 Haemophilus influenzae5 Moraxella catharrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Anaerobios6
Streptococcus pneumoniae4 Haemophilus influenzae5 Moraxella catharrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Anaerobios6
Clindamicina + Cefepima
Meropenem + Vancomicina7
1 En
caso de sepsis y/o infeccin del Sistema Nervioso Central asociada ir al flujograma correspondiente. el aumento progresivo de Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a Oxacilina, en caso de que se sospeche o confirme su existencia, debe rotarse a Clindamicina, Vancomicina o Teicoplanina. 3 Los microorganismos etiolgicos se relacionan con infeccin sinusal. 4 Independientemente de poseer esquema de inmunizacin para Streptococcus pneumoniae acorde a edad. 5 Independientemente de poseer esquema de inmunizacin para Haemophilus influenzae tipo b acorde a edad, debido a que en estos casos los Haemophilus no tipificable son un agente causal frecuente. 6 Estn involucrados en casos de infeccin sinusal de evolucin crnica o presencia de infeccin periodontal en maxilar superior. 7 Tambin puede indicarse Teicoplanina.
2 Considerando
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Flujograma No 7
INFECCIN OSTEOARTICULAR AGUDA1
Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Enterobacterias2 Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b
Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae6 Haemophilus influenzae tipo b7 Salmonella spp.8
Oxacilina4 + Cefotaxima
Oxacilina4 + Aminoglucsido5,11
Clindamicina + Aminoglucsido5,9
Clindamicina + Aminoglucsido5,11
En caso de infeccin relacionada con intervencin quirrgica considerar como infeccin nosocomial e ir al flujograma correspondiente. Incluye Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., entre otras. 3 Es fundamental el drenaje quirrgico. 4 Considerando el aumento progresivo de Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a Oxacilina, en caso de que se sospeche o . confirme su existencia, debe rotarse a Clindamicina, Vancomicina o Teicoplanina. 5 Se asocia Aminoglucsido cuando se requiere efecto sinrgico. 6 Independientemente de haber cumplido esquema de inmunizacin para Streptococcus pneumoniae acorde a edad. 7 En casos de antecedente de esquema de inmunizacin para Haemophilus influenzae tipo b incompleto o inadecuado para la edad. 8 En casos de pacientes con anemia drepanoctica. 9 En caso de infeccin por Haemophilus influenzae tipo b o pacientes con anemia drepanoctica, se debe sustituir por Cefalosporina de 3 generacin (Ceftriaxona o Cefotaxima). 10 En casos de adolescentes con evidencia de vida sexual activa. 11 En casos de adolescentes con evidencia de vida sexual activa o en casos de anemia drepanoctica, se debe incluir en el esquema Cefalosporina de 3 generacin (Ceftriaxona o Cefotaxima) asociada a Oxacilina o Clindamicina.
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Flujograma No 8
INFECCIN URINARIA
Enterobacterias1
Ampicilina + Cefotaxima
Cefotaxima Ceftriaxona
Ampicilina + Aminoglucsido
Ampicilina + Aminoglucsido
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Flujograma No 9
DIARREA BACTERIANA AGUDA
ETIOLOGA
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Flujograma No 10
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
ETIOLOGA
ETIOLOGA
Enterobacterias1 Streptococcus agalactiae Listeria monocytogenes Enterococcus spp. Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis
ETIOLOGA
ETIOLOGA
Ampicilina + Cefotaxima
Ampicilina + Cefepima
Ampicilina + Cefepima
Incluye Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., entre otras. Independientemente de poseer esquema de inmunizacin completo para Streptococcus pneumoniae. 3 En casos de antecedente de esquema de inmunizacin para Haemophilus influenzae tipo b incompleto o inadecuado para la edad. 4 En casos de presencia de factores de riesgo para Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina (tratamiento con betalactmicos en los ltimos 2 -3 meses, asistencia a guardera, edad < de 2 aos, entre otros) debe indicarse Cefalosporinas de tercera generacin (Cefotaxima o Ceftriaxona) asociada a Vancomicina.
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Flujograma No 11
SEPSIS BACTERIANA
Ampicilina + Cefotaxima6
Ampicilina + Cefepima6 Ampicilina + Cefepima6 Cefepima6 + Aminoglucsido13 Ampicilina + Aminoglucsido6,7,8 Ampicilina + Aminoglucsido6,7,8
Cefepima6 + Aminoglucsido13
Incluye Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., entre otras. En casos de infeccin de piel, partes blandas y osteoarticular. 3 En casos de infeccin intraabdominal. 4 En casos de infeccin en piel, partes blandas y osteoarticular, y considerando el aumento progresivo de Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a Oxacilina, cambiar Ampicilina por Vancomicina o Teicoplanina. 5 En casos de infeccin intraabdominal asociar Metronidazol o Clindamicina, o sustituir cefalosporina por Piperacilina/Tazobactam. 6 Considerando el aumento progresivo de microorganismos Gram negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) procedentes de la comunidad, en caso de que se sospeche o confirme su existencia, debe rotarse a Meropenem o Imipenem (Evitar este ltimo en recin nacidos o pacientes con enfermedad de Sistema Nervioso Central). 7 En caso de meningitis usar una opcin que incluya Cefalosporinas de tercera generacin. 8 Vigilar tiempo de administracin y/o niveles para reducir riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad. 9 Independientemente de poseer esquema de inmunizacin completo para Streptococcus pneumoniae. 10 En casos de antecedente de esquema de inmunizacin para Haemophilus influenzae tipo b incompleto o inadecuado para la edad 11 En caso de Infeccin urinaria. 12 En casos de infeccin en piel, partes blandas y osteoarticular asociar Vancomicina o Teicoplanina. 13 Usar durante 3-5 das (ya que se asocia para lograr efecto sinrgico).
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Flujograma No 12
INFECCIN EN PACIENTES CON CNCER Y NEUTROPENIA1
FOCO: PIEL Y TEJIDOS BLANDOS TRACTO RESPIRATORIO SISTEMA NERVIOSO RELACIONADO A CATETER10
ETIOLOGA2
Pseudomonas aeruginosa4 Otros5 Enterobacterias3
ETIOLOGA2
Pseudomonas aeruginosa4 Enterobacterias3
ETIOLOGA2
Enterobacterias3 Pseudomonas aeruginosa4 Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus pyogenes Otros5
ETIOLOGA2
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Pip/Taz7
Meropenem8 Aminoglucsido6
Aminoglucsido6
Pip/Taz7
Meropenem8 Aminoglucsido6
Aminoglucsido6
TRATAMIENTO5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Se considera neutropenia para inicio de tratamiento, cuando el valor absoluto de neutrfilos es menor a 500 clulas/mm3. Se incluyen microorganismos bacterianos. Incluye Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., entre otras. Aunque es menos frecuente, causa infeccin ms severa. Siempre debe considerarse. Se incluyen grmenes relacionados con edad y foco clnico. Se recomienda por efecto sinrgico. Piperacilina/Tazobactam. Tambin puede indicarse Imipenem. Tambin puede indicarse Teicoplanina. Incluye catter vascular y/o vesical. En casos de lesiones bucales debe considerarse infeccin herptica o fngica, en cuyo caso debe asociarse antiviral o antifngico. En casos de lesiones perianales o intraabdominales tambin puede indicarse Metronidazol.
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Flujograma No 13
INFECCIN BACTERIANA RELACIONADA AL CUIDADO DE LA SALUD: NEUMONA
ASOCIADA A VENTILADOR
NO ASOCIADA A VENTILADOR
Enterobacterias1 Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Anaerobios
ETIOLOGA
ETIOLOGA
Enterobacterias1 Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Anaerobios5
Incluye Escherichia coli, Klebsiella Tambin puede indicarse Teicoplanina. 3 Tambin puede indicarse Imipenem. 4 Piperacilina/Tazobactam. 5 En casos de sospecha de broncoaspiracin. 6 No tiene cobertura para Anaerobios por lo que en casos de sospecha de broncoaspiracin debe elegirse otro esquema o asociarse Clindamicina.
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Flujograma No 14
INFECCIN BACTERIANA RELACIONADA AL CUIDADO DE LA SALUD: NO NEUMONA
ETIOLOGA
ETIOLOGA
Enterobacterias1 Enterococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo
ETIOLOGA
ETIOLOGA
Incluye Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. entre otras. Tambin puede indicarse Teicoplanina. 3 Tambin puede indicarse Imipenem. 4 Piperacilina/Tazobactam.
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Bibliografa
1. Mensa J, Gatell JM, Garca-Snchez JE, Letang E, Lpez-Sue E, Marco F. Gua de Teraputica Antimicrobiana; 22th ed. Barcelona (Espaa): Elsevier Doyma SL; 2012. 2. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra. Manual de Antibiticos en Pediatra. 2 ed. Caracas (Venezuela): Panamericana; En imprenta 2013. 3. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sandford guide to antimicrobial therapy; 42nd ed. Sperryville, VA (USA): Antimicrobial Therapy, Inc; 2012.
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