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A neurobiologia da terapia do esquema e o processamento inconsciente

The neurobiology os schema therapy anda the unconscious processing

Marco Montarroyos Callegaro Mestre em Neurocincias e Comportamento; Diretor do Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva - ICTC; Professor do curso de psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL Endereo para correspondncia

RESUMO Neste artigo, explora-se a utilidade da noo de processamento mental inconsciente quando aplicada a um dos mais recentes desenvolvimentos em terapia cognitiva, a Terapia focada no Esquema (Schema Therapy), de Jeffrey Young (1990; 1999). A teoria do esquema uma abordagem integrativa que expande a Terapia Cognitivo-Comportamental tradicional, integrando contribuies da Gestalt, Psicanlise e do Construtivismo em um novo sistema de psicoterapia (Young, Klosko & Weishaar, 2003). A teoria do esquema sintetizada, examinando-se a neurobiologia subjacente a esta abordagem e sua aproximao com as neurocincias cognitivas, em especial a existncia de dois sistemas que operam em paralelo e estocam diferentes tipos de informao relevante para a experincia de aprendizagem emocional. Um dos sistemas consciente e mediado pelo hipocampo e reas corticais relacionadas, sendo o outro inconsciente e se processa atravs da amgdala. Os Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs) envolvem respostas emocionais disparadas atravs de processamento inconsciente, sem a participao dos centros superiores de processamento neural envolvidos no pensamento consciente e avaliao racional. A terapia do esquema procura ajudar os pacientes a identificar seus esquemas e se tornar consciente das memrias, emoes, sensaes corporais, cognies e estilos de enfrentamento associados com estes esquemas. O autoconhecimento sobre os esquemas e estilos de enfrentamento permite que o paciente exera certo controle sobre suas reaes, aumentando seu poder de escolha e deliberao consciente em relao aos EIDs. Palavras-chave: Terapia do esquema, Neurobiologia, Processamento inconsciente. ABSTRACT In this article, we exploit the notion of unconscious mental processing when applied to a recent development in Cognitive Therapy, Jeffrey Youngs (1990; 1999) Schema Therapy. Schema Therapy is summarized, examining the underlying neurobiology of this approach and the proximity with Cognitive Neuroscience, especially the existence of two systems that operate in parallel and store different kinds of relevant information for emotional learning. One of these systems is conscious and is mediated by hippocampus and surrounding cortical areas; the other system is related to an unconscious processing of stimuli by the amygdala. The Early Maladaptive Schemas (EMSs) involve emotional responses triggered by unconscious emotional processing without participation of higher centers of neural processing involved in conscious thinking and rational evaluation. Schema Therapy helps patients identify EMSs and become conscious about memories, emotions, bodily sensations, cognitions and associated coping styles. Self-knowledge about EMSs permits control by the prefrontal cortex of the negative reactions triggered by the amygdala system, increasing the patients power of flexibility and choice, allowing more reflection and conscious deliberation. Keywords: Schema therapy, Neurobiology, Unconscious processing.

Introduo
Neste artigo, explora-se a utilidade da noo de processamento cognitivo inconsciente quando aplicada a um dos mais recentes desenvolvimentos em terapia cognitiva, a Terapia focada no Esquema (Schema Therapy), de

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Jeffrey Young (1990; 1999), uma abordagem integrativa que expande a Terapia Cognitivo-Comportamental tradicional, agregando contribuies da Gestalt, Psicanlise e do Construtivismo em um novo sistema de psicoterapia (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Existe uma necessidade crescente de reconhecimento do processamento inconsciente no funcionamento mental por parte tanto de neurocientistas como psicoterapeutas cognitivos, uma vez que as cincias do crebro mostram que a maior parte do processamento mental ocorre fora do palco da conscincia (Damsio, 1999, 2000, 2003; Ramachandran & Blakeslee, 2002; Squire & Kandel, 2003; Schacter, 2003; Squire, 1987). No entanto, este inconsciente no o dinmico no povoado pelos elementos concebidos por Freud. Embora muitos neurocientistas no faam meno direta e procurem evitar confuso semntica evitando o termo inconsciente (em funo da associao com o inconsciente dinmico), as caractersticas do funcionamento do encfalo reveladas pela neurocincia cognitiva atual descortinam um cenrio onde a maior parte da atividade mental inconsciente, exigindo uma nova formulao, um novo inconsciente como proposto no recente livro The New Unconscious organizado por Hassin, Uleman e Bargh (2005). Inicialmente enfocaremos a definio clssica de esquema em Terapia Cognitiva (TC), para a seguir apresentar a Teoria do Esquema de Jeffrey Young (1990; 1999), examinando-se a neurobiologia subjacente a esta abordagem e sua aproximao com as neurocincias cognitivas. Em especial, ressalta-se a existncia de dois sistemas que operam em paralelo e estocam diferentes tipos de informao relevantes para a experincia de aprendizagem emocional. Um dos sistemas consciente, sendo mediado pelo hipocampo e reas corticais relacionadas, e o outro sistema inconsciente e se processa atravs da amgdala. Os Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs) teorizados por Young envolvem respostas emocionais disparadas atravs de processamento inconsciente, sem a participao dos centros superiores de processamento neural envolvidos no pensamento consciente e avaliao racional. A Terapia do Esquema procura ajudar os pacientes a identificar seus esquemas e se tornar consciente das memrias, emoes, sensaes corporais, cognies e estilos de enfrentamento associados com estes esquemas. O autoconhecimento sobre os esquemas e estilos de enfrentamento permite que o paciente exera certo controle sobre suas reaes, aumentando seu poder de escolha e deliberao consciente em relao aos EIDs.

Esquemas Mentais
Um esquema, para Beck (1982/1979), refere-se a uma rede estruturada e inter-relacionada de crenas que podem ser ativadas ou desativadas conforme a presena ou ausncia de experincias estressantes. Segundo Segal (1988), um esquema pode ser definido como um conjunto de elementos organizados de reaes e experincias passadas que formam um corpo de conhecimento relativamente coeso e persistente, capaz de guiar a percepo e a avaliao subseqente (p.147). Um esquema uma estrutura cognitiva que processa informao e que (...) filtra, codifica e avalia os estmulos aos quais o organismo submetido... Com base na matriz de esquemas, o indivduo consegue orientar-se em relao ao tempo e espao e categorizar e interpretar experincias de maneira significativa. (Beck, 1967, p. 283) Segundo Beck (1967), os esquemas podem explicar o fenmeno da repetio que os psicanalistas identificaram clinicamente, e sobre o qual Freud teorizou. As imagens, sonhos e associaes livres apresentam temas recorrentes ligados aos esquemas, que podem ficar inativos e depois serem energizados ou desenergizados rapidamente, como resultados de mudanas no tipo de input do ambiente (p. 284). Os esquemas contaminam a arquitetura mental do sujeito e governam sua forma de interpretar os acontecimentos, resultando em uma percepo distorcida e tendenciosa, refletindo-se nas tpicas concepes errneas, atitudes distorcidas, premissas invlidas, metas e expectativas pouco realistas (p. 284). Embora o uso do termo inconsciente tenha sido evitado por Beck e por outros tericos de TC para designar os esquemas, podemos seguramente concluir que estes so mecanismos inconscientes mas de um inconsciente cognitivo, no do inconsciente dinmico da psicanlise. A razo principal que leva os tericos a evitarem o termo , provavelmente, o cuidado para evitar confuso conceitual ocasionada por um problema semntico o termo inconsciente praticamente subentende o inconsciente dinmico concebido e popularizado por Freud. O terapeuta cognitivo Arthur Freeman (1998) argumenta que os esquemas so mecanismos inconscientes que afetam nosso comportamento, cognio, fisiologia e emoes, e se tornam, com o passar do tempo, a prpria definio da pessoa (individualmente e como parte de um grupo). Referindo-se aos esquemas, Freeman acredita que podese dizer que eles so inconscientes, usando-se uma definio do inconsciente como idias das quais no temos conscincia (p. 32). Ou seja, os esquemas podem ser adequadamente descritos como mecanismos inconscientes, se adotarmos a noo de inconsciente cognitivo. A expresso inconsciente cognitivo foi cunhada pelo psiclogo John Kihlstrom em um artigo publicado na influente revista Science (Kihlstrom, 1987). A teoria computacional, a Psicologia Cognitiva e as Cincias Cognitivas forneceram o substrato terico para entender o funcionamento consciente e inconsciente, fundandose no conceito de mente como mecanismo de processamento de informao. Os contedos conscientes provm do processamento de informaes, mas no estamos conscientes do processamento em si, somente do resultado final. O funcionamento mental envolve processos conscientes e inconscientes, e obviamente no podemos entender a mente sem contemplar o processamento inconsciente. O inconsciente cognitivo apresentou-se como um modelo

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alternativo sobre a mente inconsciente. A idia central de Kihlstrom sobre o funcionamento do processamento inconsciente a de que o crebro efetua muitas operaes complexas cujo resultado pode se transformar em contedo consciente, embora no tenhamos acesso s operaes que originam este contedo (Kihlstrom, 1984, 1985; Kihlstrom & Cantor, 1984). Os esquemas manifestam-se em padres complexos de pensamentos, que so em geral empregados mesmo na ausncia de dados ambientais, e podem servir como um mecanismo cognitivo que transforma os dados que chegam em conformidade com idias preconcebidas (Beck, 1963; 1964; Beck & Emery, 1985). Falhas caractersticas no processamento de informao mantm esta distoro das experincias de vida, e Beck adotou o termo distores cognitivas para descrever o conjunto de erros sistemticos de raciocnio presentes durante o sofrimento psicolgico (Beck, 1987; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1982/1979). As crenas disfuncionais so perpetuadas atravs das distores, modos mal-adaptativos de processar informaes como, por exemplo, a hipervigilncia em relao a ameaas ambientais dos pacientes ansiosos ou a excessiva e indevida responsabilizao pessoal pelas falhas e erros cometidos pelos sujeitos com depresso. Como poderamos relacionar os modelos cognitivos da TC com o processamento inconsciente? Apesar de evitarem a utilizao do termo inconsciente pela conotao psicanaltica que logo associamos expresso, veremos a seguir que os modelos cognitivos podem ser extremamente teis para compreender o processamento mental inconsciente (Hassin, Uleman & Bargh, 2005) e inventivos para buscar tcnicas e estratgias teraputicas eficazes na modificao dos resultantes padresdisfuncionais cognitivos, comportamentais e emocionais.

Esquemas e Processamento Inconsciente

Em 2000, a Associao Americana de Psicologia (American Psychology Association APA) realizou sua conveno anual em Washington, e patrocinou um encontro entre dois clnicos de grande influncia no cenrio mundial da psicoterapia, Albert Ellis e Aaron Beck (Chamberlin, 2000). Ambos reconheceram, neste encontro, o valor de algumas idias de Sigmund Freud para suas teorias, particularmente o papel de destacar a relevncia dos processos mentais inconscientes na determinao do comportamento. Beck afirmou ter recebido forte influncia da idia do determinismo psicolgico e Ellis declarou sobre Freud que uma das principais coisas que ele fez foi chamar a ateno para a importncia do pensamento inconsciente (Chamberlin, 2000). Em trabalhos mais recentes, Beck e colaboradores vem dedicando mais ateno noo de um inconsciente cognitivo, baseado na idia de uma natureza inconsciente no processamento cognitivo de informao (Beck & Alford, 2000). O conceito de processamento automtico de informao, proveniente da Cincia Cognitiva e Psicologia Cognitiva, influenciou o constructo de pensamento automtico em TC. A memria implcita, tambm chamada de no-declarativa ou inconsciente (Squire & Kandel, 2003; Schacter, 1987; 1992; 1996; 2003), tem sido citada por tericos importantes em TC (por exemplo, Jeremy Safran, 2002) como substrato terico fundamental para compreender cognies que no so acessveis percepo consciente do paciente, mas que podem ser modificadas pela identificao e testagem das crenas relacionadas aos problemas clnicos apresentados. Conforme Kilhstrom definiu (Kihlstrom et al., 1992, p. 21), uma memria explcita aquela que se refere a uma lembrana consciente de algum episdio prvio, onde o sujeito lembra deliberadamente de algum aspecto da experincia quando questionado. Em contraste, uma memria implcita demonstrada por qualquer mudana no pensamento ou ao que atribuvel a alguma experincia passada, mesmo sem lembrana consciente do evento ocorrido. Uma compreenso mais sofisticada sobre os esquemas fundamental para desvendar os mecanismos da mente inconsciente. Os esquemas, depois de desenvolvidos, servem como modelos para o processamento das experincias ulteriores, e acabam desembocando em confirmaes automticas e circulares dos prprios esquemas. Uma pessoa que estruturou uma auto-imagem como incapaz de ser amada vai processar a experincia de uma rejeio amorosa como evidncia da veracidade de suas crenas, reconfirmando-as a cada experincia negativa de tal forma que, cada vez mais, parecem certas e reais suas crenas sobre si mesmo este processo cria um circuito de retroalimentao que estabiliza a idia de ser indigna de amor. O comportamento, por sua vez, negativamente influenciado por este conjunto de crenas, fazendo a pessoa agir de modo a confirmar sua profecia catastrfica (a previso sem fundamento de que algo catastrfico acontecer) - que gera continuamente o que percebido como evidncia confirmatria dos esquemas. Se o sujeito considera-se indigno de amor, agir de forma acabrunhada e tmida, no olhar nos olhos e falar baixo em uma situao social, conduta que certamente aumenta sua chance de rejeio. As rejeies que ocorrem, por sua vez, confirmam os esquemas em um crculo vicioso autoperpetuador. Os esquemas cristalizam-se nas profundezas do self, processando silenciosa e inconscientemente os dados da realidade - esto amalgamados em nossas percepes, julgamentos, desejos, necessidades, pensamentos e sentimentos. Este aspecto est presente no funcionamento mental de todos, mas se torna particularmente evidente quando tratamos de transtornos de personalidade (um conjunto de transtornos que envolvem padres persistentes e dificuldades crnicas, como personalidade evitativa, paranide, dependente, histrinica, esquizide ou borderline, por exemplo). Normalmente, no estamos conscientes da operao silenciosa dos esquemas, nem mesmo de sua existncia, somente dos resultados produzidos, que acabam compondo o ncleo de nossa personalidade. Nossa auto-imagem estruturada pelos esquemas e seu carter circular, como enfatizam Guidano e Liotti (1983), pois a seleo de dados da realidade externa que so coerentes com a auto-

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imagem obviamente confirma de maneira automtica e circular a identidade pessoal percebida... (p. 8889).

Teoria do Esquema de Jeffrey Young

Jeffrey Young um criativo terapeuta cognitivo que completou seu ps-doutorado no Centro de Terapia Cognitiva sob a orientao de Aaron Beck, sendo fundador e atualmente diretor de pesquisa e treinamento dos centros de TC em Nova York e Connecticut. Sua colaborao com Beck impulsionou o desenvolvimento de uma expanso da teoria inicial da TC de curto prazo para o que chamou de Teoria do Esquema. Esta teoria relativamente recente (foi formulada nos anos 90), tendo conquistado reconhecimento pelo valor heurstico e utilidade clnica no meio profissional, inclusive no Brasil, apesar de ainda pouco disseminada. A terapia focada no esquema compartilha os elementos que caracterizam a terapia cognitiva, como um papel mais ativo para o terapeuta, o uso de tcnicas de mudana sistemticas, nfase nas tarefas de casa, relacionamento teraputico colaborativo e uso de uma abordagem emprica, onde a anlise das evidncias tem papel importante na mudana de esquemas (Young & Klosko, 1994). O modelo desenvolvido por Young enfatiza a confrontao, a experincia afetiva, o relacionamento teraputico como um veculo de mudana, e a discusso de experincias iniciais da vida, aproximando a TC da abordagem da Gestalt terapia e da Psicanlise em alguns aspectos. O modelo de Young se revela importante para o refinamento de uma abordagem psicoterpica (alternativa Psicanlise) para abordar em profundidade os processos inconscientes. A terapia focada em esquemas mais longa do que a TC, dedicando muito mais tempo para identificar e superar a evitao cognitiva, afetiva e comportamental. O apoio emprico para a Teoria do Esquema proveniente de estudos que utilizam a forma longa do Young Schema Questionnaire (Questionrio de Esquemas de Young) Este instrumento de grande utilidade clnica e de pesquisa, e j foi traduzido para muitos idiomas, inclusive portugus (Young, 2003). Investigaes sobre as propriedades psicomtricas do Questionrio de Esquemas (Schmidt, Joiner, Young & Telch, 1995) revelaram coeficientes alfa para cada EID oscilando entre .83 a .96 e coeficientes de teste-reteste de .50 a .82 em uma amostra de populao no clnica. As subescalas demonstraram alta confiabilidade teste-reteste e consistncia interna, alm de boa validade discriminante em medidas de estresse psicolgico, auto-estima e sintomatologia de transtornos de personalidade. Jeffrey Young prope cinco construtos tericos para expandir o modelo cognitivo de Beck, os Esquemas Iniciais Desadaptativos, a sistematizao de domnios dos esquemas, e os conceitos de manuteno, evitao e compensao do esquema. Examinaremos a seguir mais detalhadamente estes construtos.

Esquemas Iniciais Desadaptativos

Os Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs) ou esquemas primitivos segundo Young (2003, p. 16) so crenas e sentimentos incondicionais sobre si mesmo em relao ao ambiente, representando o nvel mais profundo da cognio, e operam de modo sutil, fora de nossa conscincia (p. 75). Os EIDs se referem a temas extremamente estveis e duradouros que se desenvolvem cedo durante a infncia, so elaborados ao longo da vida e so disfuncionais em um grau significativo (p. 15), compe ncleos profundos do self refletidos na autoimagem tcita, como uma viso de si mesmo orgnica e inquestionvel. So rgidos e incondicionais, como, por exemplo, quando o paciente sente que, no importa o que possa fazer, no ser amado, mas sim abandonado e trado em sua confiana. O sujeito percebe o EID como uma verdade a priori, irrefutvel e aceita como uma realidade intrnseca, essencial. A definio revisada e compreensiva de um Esquema Inicial Desadaptativo apresentada por Young e colaboradores (2003, p. 7) caracteriza o EID como: um padro amplo e pervasivo composto de memrias, emoes, cognies e sensaes corporais envolvendo a si mesmo e a relao com os outros desenvolvido durante a infncia ou adolescncia elaborado atravs da trajetria de vida da pessoa disfuncional em grau significante Outras caractersticas importantes dos EIDs so seu carter autoperpetuador e sua resistncia mudana. Mesmo que o sujeito seja enormemente bem sucedido na vida, isto no acarretaria alterao do esquema disfuncional. Os EIDs so o ncleo da auto imagem, e vo realizar uma srie de manobras cognitivas, distorcendo o processamento para manter os esquemas. So, na realidade, um sistema de expectativas rgidas sobre si mesmo e o mundo.

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Os Esquemas Iniciais Desadaptativos implicam em disfuncionalidade importante, gerando muitas vezes transtornos mentais ou sofrimento psicolgico subclnico. So ativados por eventos significativos para a pessoa, como, por exemplo, uma atribuio difcil para uma pessoa com esquema de fracasso, que pode acionar pensamentos autoderrotistas com elevada carga emocional (no vou conseguir ou vou falhar e ser demitido).

Domnios de Esquema
Jeffrey Young (2003) identificou 18 Esquemas Iniciais Desadaptativos, que so agrupados em cinco amplos domnios de esquema. Young acredita que os Esquemas Iniciais Disfuncionais originam-se pela combinao de fatores biolgicos e temperamentais com os estilos parentais e as influncias sociais s quais a criana exposta. Uma criana de temperamento tmido pode estar mais predisposta a apresentar um esquema de isolamento social, e outra biologicamente hiper-reativa ansiedade pode ter mais dificuldade de superar a dependncia em direo autonomia. Young (2003, p. 24) hipotetiza cinco tarefas desenvolvimentais primrias que a criana necessita realizar para se desenvolver de forma sadia conexo e aceitao, autonomia e desempenho, auto-orientao, limites realistas e auto-expresso, espontaneidade e prazer. Quando no consegue avanar de forma sadia em funo de predisposies temperamentais e experincias parentais e sociais inadequadas, a criana pode desenvolver EIDs em um ou mais domnios de esquema. Ou seja, problemas no estabelecimento de conexo com as outras pessoas e de um sentimento de aceitao por parte dos outros leva a desenvolver EIDs no domnio Desconexo e Rejeio; dificuldades na aprendizagem de autocontrole e senso de limites podem induzir EIDs no domnio Limites Prejudicados, e assim por diante.

Processos de um EID
Todos os organismos apresentam basicamente trs respostas quando percebem uma ameaa: luta, fuga ou congelamento (freezing). Segundo Young et al. (2003, p. 33), a ameaa a frustrao de uma necessidade emocional profunda no desenvolvimento afetivo da criana (como ligao segura com os outros, autonomia, auto-expresso livre, espontaneidade e limites realsticos) ou mesmo o medo das intensas emoes que o esquema desencadeia, e a criana responde com um estilo de enfrentamento (coping style) que a princpio adaptativo, mas torna-se disfuncional com mudana das condies que ocorre medida que a criana cresce o que era adaptativo na infncia desadaptativo para o adulto, e o paciente fica aprisionado na rigidez de seu estilo de enfrentamento. Portanto, os estilos de enfrentamento desadaptativos, apesar de auxiliarem o sujeito a no experimentarem as emoes intensas e opressivas engendradas pelos esquemas, servem como elementos importantes da perpetuao dos mesmos. importante notar que os esquemas contm memrias, emoes, sensaes corporais e cognies (Young et al. 2003, p. 32), mas no envolvem as respostas comportamentais; o comportamento no parte do esquema, parte do estilo de enfrentamento. As respostas comportamentais de luta, fuga ou congelamento correspondem aos trs estilos de enfrentamento dos EIDs, a supercompensao, subordinao (no original, surrender), e a evitao do esquema, que podem ocorrer no plano afetivo, comportamental ou cognitivo. Lutar contra o esquema equivale a supercompensar, fugir equivalente a subordinar-se e o congelamento equivale a evitao. Os trs estilos de enfrentamento geralmente operam inconscientemente, e em cada situao, o paciente provavelmente utiliza um deles, mas pode exibir diferentes estilos de enfrentamento em diferentes situaes ou com diferentes esquemas (Young, et al. 2003, p. 33). Fig. 1.1. Estilos inconscientes de enfrentamento dos EIDs

Estes construtos tornam o modelo cognitivo mais flexvel e aberto identificao de elementos sutis no funcionamento mental inconsciente, produzindo uma fascinante superposio com conceitos tericos da psicanlise como formao reativa, negao e represso. No entanto, o modelo subjacente adotado (embora no explicitado pelo autor) do processamento inconsciente o cognitivo, no o dinmico aceita-se a descrio do fenmeno, mas no a explicao dentro da metateoria freudiana, buscando-se com o subsdio da teoria do esquema um modelo explicativo mais adequado.

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O conjunto de crenas profundamente enraizadas que Young chamou de esquemas primitivos fundamenta nosso autoconceito e compe os alicerces na ampla edificao de nossa viso de ns mesmos - nosso modelo do self. Os esquemas primitivos lutam por sua manuteno atravs de processos de distoro no processamento de informaes, comparando os dados de entrada (a realidade do seu prprio comportamento e a do mundo) com o modelo de self (o comportamento esperado e as reaes do mundo social e fsico). Para reduzir a dissonncia cognitiva (Festinger, 1964) produzida pela distncia entre o modelo internalizado do self e a realidade so empregados mecanismos de distoro cognitiva. Segundo Jeffrey Young (2003), em nvel cognitivo (...) a manuteno do esquema acontece salientando-se ou exagerando-se informaes que confirmam o esquema, e negando-se e minimizando-se informaes que contradizem o esquema. Muitos desses processos de manuteno do esquema j foram descritos por Beck como distores cognitivas (p. 25). Portanto, as distores cognitivas identificadas por Beck (1967) na TC so importantes mecanismos mantenedores do esquema, sendo as informaes distorcidas para mant-lo intacto, no processo que Young denominou subordinao ao esquema. O paciente pode resistir enormemente ao exame de seus esquemas e esforar-se para demonstrar que o mesmo verdadeiro sem perceber que est magnificando alguns elementos da sua percepo, minimizando alguns outros, supergeneralizando e utilizando outras distores. Padres de comportamento autoderrotistas contribuem para manter, em nvel comportamental, os esquemas primitivos. Uma mulher, por exemplo, pode escolher sempre parceiros arrogantes e dominadores, em decorrncia de um esquema subjacente de subjugao. Sem ter conscincia deste processo, age de forma tal que refora sua viso de si mesma como submissa e impotente. Os comportamentos autoderrotistas e as distores cognitivas so, portanto, os principais mecanismos de subordinao que perpetuam e tornam rgidos e inflexveis os esquemas primitivos. A evitao do esquema um dos mecanismos mais interessantes descritos por Young. Os EIDs acionam alto nvel de afeto quando ativados, despertando reaes emocionais aversivas intensas como culpa, ansiedade, tristeza ou raiva. Estas reaes emocionais funcionam como conseqncias aversivas que, por um processo de condicionamento, acabam com menor probabilidade de serem despertadas novamente, graas evitao dos esquemas. A alta intensidade emocional pode ser dolorosa e o sujeito cria processos tanto volitivos quanto automticos para evitar acionar o esquema ou sentir o afeto a ele conectado (Young, 2003, p. 26). A evitao pode ocorrer na esfera cognitiva, afetiva ou comportamental. Evitao cognitiva refere-se s tentativas automticas ou volitivas de bloquear pensamentos ou imagens que poderiam acionar o esquema. Uma pessoa pode evitar intencionalmente a focalizao de acontecimentos dolorosos ou mesmo aspectos negativos de sua personalidade. No entanto, Young enfatiza o processamento inconsciente e o papel da memria na evitao cognitiva; Tambm existem processos inconscientes que ajudam as pessoas a excluir informaes demasiado perturbadoras. As pessoas tendem a esquecer acontecimentos particularmente dolorosos. Por exemplo, as crianas que foram sexualmente abusadas muitas vezes no tem nenhuma lembrana da experincia traumtica. (Young, 2003, p. 79) No caso de lembranas traumticas, a hiptese de que a memria consciente ou explcita tenha sido enfraquecida bastante provvel. Um possvel substrato neural de alguns mecanismos de evitao cognitiva o sistema de memria explcita do lobo temporal medial, composto pelo hipocampo e regies adjacentes, sistema este bastante danificado por nveis cronicamente elevados do hormnio cortisol. A liberao acentuada de cortisol faz parte da reao de estresse que normalmente acompanha experincias traumticas (Sapolsky, 1998; 2003), o que pode explicar, em parte, o esquecimento das lembranas dolorosas (LeDoux, 1996). Na evitao cognitiva, pensamentos ou imagens que possam acionar o esquema so bloqueados, e Jeffrey Young estabelece um paralelo importante com conceitos anlogos pertencentes ao domnio da Psicanlise, considerando que alguns destes processos cognitivos de evitao sobrepe-se ao conceito psicanaltico de mecanismo de defesa. Exemplos disto seriam represso, supresso e negao (2003, p. 26). Outras estratgias de evitao cognitiva incluem a despersonalizao (um processo atravs do qual o paciente se remove psicologicamente da situao que desencadeia um EID (2003, p. 26) e os comportamentos compulsivos, que tem a funo de distrair o paciente de pensamentos perturbadores que acionam os EIDs. A evitao afetiva diferencia-se da cognitiva pelo foco em bloquear sentimentos desencadeados pelos esquemas primitivos. A evitao afetiva, da mesma forma que a cognitiva, pode envolver tentativas conscientes ou inconscientes de bloquear sentimentos ativados pelos esquemas iniciais. O paciente relata uma experincia de vida perturbadora, mas nega experimentar emocionalmente a situao existe evitao dos aspectos afetivos sem bloqueio da cognio associada. Young (2003, p. 39) sugere que duas caractersticas evidenciam a evitao afetiva do esquema, a dificuldade de identificar o contedo de sintomas ou emoes experienciadas o paciente sente-se irritado ou triste, mas no consegue relatar a que se referem estes sentimentos e a presena de sintomas somticos vagos como tonturas, vertigem, febre, amortecimento ou despersonalizao os sintomas difusos esto presentes em vez de emoes primrias como raiva, medo ou tristeza, o que pode indicar evitao do esquema. A evitao afetiva levaria a mais sintomas psicossomticos e a manuteno mais prolongada de emoes difusas.

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A evitao do esquema, alm de afetiva ou cognitiva, tambm pode ser comportamental, que basicamente esquivar-se de situaes ou circunstncias reais que ativam esquemas dolorosos. A evitao comportamental pode ser descrita como esquiva de situaes aversivas e manifesta-se pelo isolamento nas relaes humanas, por fobias e inibies que limitam a vida profissional e familiar. Um sistema de crenas contaminado com um esquema de fracasso, por exemplo, leva o sujeito a evitar desafios e situaes competitivas, levando ao insucesso e confirmao de suas crenas sobre si mesmo, de forma circular e autoperpetuadora. Em suma, a evitao (afetiva, cognitiva e/ou comportamental) serve para escapar da dor desencadeada pela ativao de um esquema primitivo. No entanto, ao evitar experincias de vida o sujeito tambm impedido de refutar a validade de suas crenas. Alm disto, o esquema pode nunca ser trazido superfcie e examinado de forma racional. Podemos perceber que estas conseqncias introduzem crculos viciosos fundamentais na psicopatologia e que a evitao, na teoria do esquema, um mecanismo chave, da mesma forma que o conceito de represso para Freud representava um papel crucial na gnese das desordens mentais. O ltimo processo de um EID a supercompensao do esquema, a adoo de estilos cognitivos ou padres comportamentais opostos aos prescritos pelos esquemas. Em uma forma de compensao exagerada, a partir de um esquema inicial desadaptativo de privao emocional, um paciente pode comportar-se narcisisticamente, por exemplo. Segundo Young (2003, p.27), o conceito est relacionado noo psicanaltica de formao reativa. O paciente tenta lutar contra o esquema pensando, sentindo e comportando-se de forma oposta ao esquema. Se o sujeito sentia-se defeituoso na infncia, quando adulto tenta ser perfeito; se foi controlado, esfora-se para rejeitar todas as formas de influncia, se foi subjugado, quando adulto tenta desafiar a todos, se foi abusado, abusa dos outros, sempre contra-atacando o esquema. A supercompensao de um esquema vista como uma tentativa parcialmente saudvel de lutar contra o esquema que acaba passando do ponto timo, uma espcie de tiro pela culatra. Na tentativa de enfrentar o esquema, o exagero leva a perpetuao do mesmo, e no ao arrefecimento. Na realidade, existem muitos supercompensadores que parecem sadios entre aqueles que se destacam ou so admirados em alguma rea, como estrelas da mdia, lideranas polticas ou empresrios de sucesso so pessoas que muitas vezes obtiveram seu sucesso atravs da supercompensao. Mas, como poderamos distinguir a linha divisria entre o enfrentamento sadio de um esquema e uma supercompensao patolgica? saudvel lutar contra esquemas disfuncionais de forma proporcional situao, levando em considerao os sentimentos dos outros e direcionando a situao para obter resultados desejveis. A compensao excessiva de um esquema freqentemente insensvel a necessidades e direitos dos outros e improdutiva, alm de desproporcional aos fatos. At agora examinamos os elementos bsicos da Teoria do Esquema, mas de que forma conceitos como esquemas primitivos disfuncionais tem suporte na neurobiologia do crebro? Jeffrey Young procurou enderear esta questo no livro Schema Therapy (Young et al. 2003), uma espcie de bblia da Terapia do Esquema que escreveu em colaborao com as terapeutas cognitivas Janet Klosko e Marjorie Weishaar.

Neurobiologia dos Esquemas Primitivos

Idealmente, uma teoria psicoterpica necessita de suporte neurobiolgico e das cincias do comportamento no que se refere s suas hipteses testveis. Uma abordagem psicoterpica tambm no poderia contradizer, nas suas formulaes e hipteses que aguardam verificao mais direta, a corrente principal (mainstream) do conhecimento cientfico e as evidncias disponveis at o momento em outras reas estabelecidas do conhecimento humano. As teorias que no se preocupam com a aceitao da comunidade cientfica tendem a ficar enclausuradas em uma redoma de seguidores de carter quase religioso e, com o tempo, podem caminhar em direo ao isolamento e descrdito. A Teoria do Esquema est sintonizada com estas preocupaes, embora um longo caminho tenha que ser percorrido at podermos dizer que apresenta um correlato neural consistente. Alis, nenhuma teoria psicoterpica atual atingiu este padro, que certamente trar prestgio cientfico. O status de deter um correlato neural algo almejado por praticamente toda escola psicoterpica, inclusive a Psicanlise tanto que em 2000 foi fundada em Londres a Sociedade Internacional de Neuropsicanlise, um esforo de psicanalistas e neurocientistas neste sentido. Como natural, a prpria complexidade do tema exige flexibilidade terica para poder abrigar os nuances e sutilezas das interaes humanas na sade e nos transtornos mentais. Uma abordagem que se atenha somente aos aspectos atualmente verificveis deixaria aspectos importantes de fora. Portanto, somente possvel traar algumas aproximaes entre as neurocincias e a terapia Jeffrey Young et al. (2003) deixam claro que sua proposta de uma viso baseada na biologia do crebro a respeito dos esquemas composta por hipteses ainda no corroboradas sobre possveis mecanismos de desenvolvimento de esquemas e mudana humana. Young et al. (2003, p. 26) apresentam um esboo de modelo neurobiolgico para a Teoria do Esquema baseado essencialmente no trabalho do neurocientista Joseph LeDoux (1996), expresso no clssico The Emotional Brain. As recentes pesquisas em neurocincias tm mostrado que no existe um sistema emocional nico, mas sim vrios circuitos neurais encarregados de diferentes emoes, cada um deles envolvido em diferentes funes de sobrevivncia - sistemas especializados que evoluram por seleo natural para resolver problemas de adaptao, como reagir ao perigo, descobrir alimento, achar parceiros e reproduzir, cuidar da prole e

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estabelecer alianas sociais, por exemplo. O principal foco para a Teoria do Esquema so os circuitos cerebrais envolvidos na regulao do condicionamento do medo e trauma. De acordo com LeDoux (1996) e Davis (1997), existem dois sistemas que operam em paralelo e estocam diferentes tipos de informao relevante para a experincia de aprendizagem de medo. Um dos sistemas consciente, implicando em uma representao explcita ou declarativa, e mediado pelo hipocampo e reas corticais relacionadas. O outro inconsciente, e se processa atravs da amgdala, gerando memrias implcitas ou no-declarativas. As memrias conscientes e inconscientes so recuperadas quando, mais tarde, encontramos os estmulos relacionados a uma experincia traumtica. A memria consciente desemboca em lembranas da situao que o sujeito tem pleno acesso, enquanto a recuperao das memrias inconscientes converge para a expresso de mudanas corporais que preparam o organismo para o perigo. Existe uma memria emocional e uma memria cognitiva do mesmo evento traumtico, e as respostas emocionais podem ser disparadas sem a participao dos centros superiores de processamento neural envolvidos no pensamento consciente e avaliao racional. O sistema da amgdala, segue Young citando LeDoux (1996), tem atributos diferentes do sistema do hipocampo e crtices superiores, como podemos notar na tabela 1.2. Tabela 1. 2. Diferenas entre o sistema da Amgdala / Hipocampo e Crtices Superiores

Concluso
Em sntese, os estudos atuais em neurocincias apontam que as emoes so desencadeadas mais rapidamente e podem existir independentemente das avaliaes racionais e pensamentos conscientes caractersticos dos nveis de processamento superior cortical. As memrias emocionais de experincias traumticas permanecem conosco para o resto de nossas vidas, inscritas na amgdala, mas podendo ser inibidas e controladas pelo crtex pr-frontal. Com base nestes fundamentos da neuropsicologia do medo e da memria, Young et al. (2003, pp. 28-30) consideram as implicaes para o modelo do esquema. Se um sujeito encontra os estmulos remanescentes da situao de infncia que ocasionou o desenvolvimento do esquema, as emoes e sensaes corporais associadas com o evento so acionadas inconscientemente pelo sistema da amgdala; ou, se o indivduo est consciente deste processo, as emoes e as reaes corporais so ativadas mais rapidamente do que os pensamentos e avaliaes conscientes o grupo de LeDoux verificou que a informao viaja rapidamente (doze milissegundos) por uma via direta desde o tlamo at o ncleo basolateral da amgdala, enquanto a via mais longa do tlamo ao crtex, que pode fazer distines mais elaboradas, leva dezenove milissegundos (cerca de 65% a mais de durao). Esta ativao das emoes e reaes corporais se processa automaticamente e provavelmente permanecer presente na vida do indivduo, embora o grau de ativao possa diminuir significativamente com o manejo do esquema. As memrias e cognies conscientes associadas com o trauma, em contraste, so estocadas no sistema hipocampal e crtices superiores. Segundo Young et al. o fato de que aspectos emocionais e aqueles que envolvem pensamento consciente sobre a experincia traumtica esto localizados em diferentes sistemas cerebrais pode explicar por que esquemas no so modificveis por simples mtodos cognitivos (2003, p. 29). Este um ponto central na argumentao, pois Jeffrey Young et al. acreditam que os componentes cognitivos de um esquema freqentemente se desenvolvem mais tarde, depois que as emoes e sensaes corporais j foram estocados no sistema de memria emocional da amgdala. Muitos esquemas desenvolvem-se em um estgio pr-verbal: Eles se originam antes da criana ter adquirido linguagem. Esquemas pr-verbais surgem quando a criana to jovem que tudo que est armazenado so as memrias, emoes e sensaes corporais. As cognies so adicionadas depois, quando a criana comea a pensar e falar em palavras. (2003, p. 29) Uma vez que muitos esquemas so construdos em uma etapa pr-verbal, um dos papis do terapeuta, para Young, ajudar o paciente a associar palavras com a experincia do esquema. Quando um EID acionado, o sujeito inundado com emoes e reaes corporais, e pode ou no conectar conscientemente esta experincia com a memria da situao original. Outro papel crucial desempenhado pelo psicoterapeuta da Teoria do Esquema ajudar o paciente a conectar as emoes e sensaes corporais

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(memrias implcitas) disparadas pelo acionamento do EID s memrias de infncia explcitas relacionadas situao. Segundo Young et al., a primeira meta da terapia do esquema conscincia psicolgica (2003, p.29). O terapeuta ajuda os pacientes a identificar seus esquemas e se tornar consciente das memrias, emoes, sensaes corporais, cognies e estilos de enfrentamento associados com estes esquemas. O autoconhecimento sobre os esquemas e estilos de enfrentamento permite que o paciente exera certo controle sobre suas reaes, aumentando seu poder de escolha e deliberao consciente exercitando seu livre arbtrio em relao aos EIDs. LeDoux (1996, p. 265) teorizou que a psicoterapia uma maneira de reconfigurar os circuitos cerebrais que controlam a amgdala, em cujos circuitos as memrias emocionais esto indelevelmente gravadas. O crtex prfrontal pode controlar a amgdala e regular sua expresso. Young et al. (2003) acreditam que, luz deste insight proveniente das Neurocincias, a meta do tratamento aumentar o controle consciente sobre os esquemas, trabalhando para enfraquecer as memrias, sensaes corporais, cognies e comportamentos associados com os mesmos (p. 29).

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Endereo para correspondncia Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Rodovia Virglio Vrzea, 1510/201 Bloco B Cond. Central Park, Saco Grande CEP 88032 001, Florianpolis SC. Email: mcallegaro@brturbo.com.br Recebido em: 09/04/2005 Aceito em: 20/06/2005

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