Versão para correcção (24 de Julho 2002)

EU Masters in Health Promotion

2) short paper, summarizing the historical development and the main

concepts of health promotion (including the conferences - Ottawa,
Adelaida, Sundsvall, Jakarta and Mexico) and critically evaluating the
development of health promotion in the 21st Century.
Paula Perdigão

Programa de ensino à distância e de e-learning em promoção da saúde na União Europeia ENSP- EUMAHP

http://www.ensp.unl.pt/saboga/prosaude/eumahp

1
Acrescente aqui as suas observações. Também pode corrigir directamente sobre o texto
– utilize p.f. uma cor diferente da do texto para realçar as suas correcções :
:

reenvie depois este ficheiro com as suas observações e sugestões dirigidas ao grupo para

saboga@ensp.unl.pt

2
 EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE PROMOÇÃO DA SAÚDE

A Primeira Conferência de Promoção da Saúde realizada em Ottawa em 1986, foi

seguida por outras que exploraram os principais temas da Carta de Ottawa, relativos à
criação de Políticas Saúde Pública (em Adelaide em 1988), e relativos a ambientes de
suporte à saúde (em Sundsvall, 1991).

Estas conferências acrescentaram muito ao conhecimento de estratégias de promoção da

saúde, e a sua aplicação prática, bem como deram uma maior atenção a assuntos
importantes para todos os países em desenvolvimento (este foi o grande passo em frente
dado na Quarta Conferência de Jacarta em 1997).

A "Saúde" é definida na Constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS) em

1948, como "um completo bem estar físico, social e mental e não apenas a ausência de
doença ou enfermidade".
No contexto da Promoção da Saúde, esta é vista não apenas como um estado abstracto,
mas como recurso que permite aos indivíduos terem uma vida individual, social e
economicamente produtiva.
Mantendo o conceito de saúde como um direito humano fundamental, a Carta de
Ottawa realça certos pré-requisitos para a saúde, tais como a paz, os recursos
económicos adequados, comida e habitação, e um ecossistema estável e com uma
utilização de recursos sustentável.

Este reconhecimento traz à luz ligações bastante sólidas entre as condições sociais,
económicas, o ambiente físico, os estilos de vida e a saúde. Estas ligações são a chave
de uma compreensão holística da saúde, que é central à definição de promoção da
saúde.

Actualmente, a dimensão espiritual da saúde é bastante reconhecida. A saúde é

tida pela OMS como um direito Humano fundamental, devendo desta forma todas as
pessoas ter um acesso aos recursos básicos da saúde.

3
A Promoção da Saúde é o processo de capacitação dos indivíduos no sentido de
aumentarem o seu controlo sobre a sua própria saúde. Permite aumentar o controlo
sobre os determinantes da saúde, melhorando desta forma a própria saúde.

A Carta de Ottawa identifica três estratégias básicas para a promoção da saúde.

São elas:
♦ Utilização de recursos disponíveis que permitam criar as condições essenciais
para a saúde;
♦ Mediação entre os diferentes interesses;
♦ Capacitar os indivíduos para atingir o seu potencial de saúde.

Estas estratégias são suportadas por cinco áreas de acção prioritárias:

♦ Criação de políticas de saúde pública;
♦ Criação de ambientes de suporte para a saúde;
♦ Reforço da acção e participação comunitárias;
♦ Desenvolvimento das capacidades individuais;
♦ Re-orientação dos serviços de saúde.

A Declaração de Jacarta vem posteriormente, confirmar que estas estratégias e áreas de

acção são muito relevantes para todos os países. Há clara evidência de que:
♦ Aproximações multidisciplinares ao desenvolvimento da saúde são as mais efectivas.
Aquelas que combinam as cinco estratégias definidas são mais efectivas do que aquelas
que se debruçam sobre apenas uma delas;
♦ Os locais de acção diários (ambiente físico) oferecem oportunidades práticas para a
implementação de estratégias compreensivas e multidisciplinares;
♦ A participação é essencial para a reunião de esforços. As pessoas têm de estar no
centro da acção da promoção da saúde e nos processos de tomada de decisão, para que
estes sejam efectivos;
♦ O acesso à educação e à informação é fundamental para que se atinja uma
participação efectiva e o empowerment das pessoas e das comunidades.

As Recomendações de Adelaide (1988) estabelecem uma nova direcção para as políticas

de saúde, pelo realce do envolvimento dos indivíduos, pela cooperação entre os
diferentes sectores da sociedade e os cuidados primários de saúde (e a sua criação).

4
A Conferência enfatiza a necessidade de avaliação do impacto das políticas de saúde
implementadas. Os sistemas de informação que suportam este processo devem ser
desenvolvidos. Isto poderá encorajar a tomada de decisão sobre a futura alocação de
recursos para a implementação de políticas de saúde pública.

A Conferência de Adelaide identificou quarto áreas-chave como as prioridades para a

acção imediata nas políticas de saúde pública:
♦ Apoio à saúde da mulher. As mulheres são as principais promotoras de saúde em todo
o mundo, não sendo, na maioria das vezes, o seu trabalho reconhecido;
♦ Alimentação e nutrição. A eliminação da fome e da mal-nutrição é um objectivo
fundamental das políticas de saúde pública;
♦ Tabaco e álcool. O uso do tabaco e o abuso do álcool são dois riscos graves para a
saúde, que merecem uma acção imediata através do desenvolvimento de políticas de
saúde pública;
♦ Criação de ambientes de suporte. Muitas pessoas vivem e/ou trabalham em
locais/condições em que o risco para a sua saúde é muito elevado.

A Conferência recomenda que os organismos locais, nacionais e internacionais:

♦ Desenvolvam redes de investigação com pessoal treinado, que possam analisar e
implementar as políticas de saúde pública;
♦ Estabeleçam normas que promovam as boas práticas no desenvolvimento das políticas
de saúde pública.

A Conferência de Sundsvall em 1991 centrou-se muito nas questões do ambiente,

também influenciada pela Conferência sobre o Ambiente realizada no Rio de Janeiro no
ano seguinte.

Foi reconhecido que todos os indivíduos desempenham um papel fundamental no

desenvolvimento de ambientes de suporte para a saúde, não só físicos, mas também
sociais e económicos.

Na Conferência forma destacados quatro aspectos referentes aos ambientes de suporte:

♦ Dimensão social (costumes, regras e processos sociais que afectam a saúde);

5
♦ Dimensão política;
♦ Dimensão económica;
♦ Necessidade de utilizar as capacidades e o conhecimento das mulheres em todos os
sectores (incluindo na política).

A Conferência de Sundsvall aponta dois princípios para a implemantação das estratégias

da saúde para todos:
♦ A equidade deve ser uma prioridade básica na criação de ambientes de suporte para a
saúde;
♦ Deve ser reconhecida a interdependência entre os seres humanos na acção pública
para a criação de ambientes de suporte para a saúde.

Nesta Conferência é dado um especial enfoque ao empowerment dos indivíduos e das

comunidades, sendo a sua participação um factor essencial à promoção da saúde.

A Declaração de Jacarta oferece uma visão e um enfoque para a promoção da saúde no

século XXI. Reflecte o compromisso firme dos participantes na mesma de recorrer à
mais ampla gama de recursos para enfrentar os determinantes da saúde no século que se
avizinha.
Para a Promoção da Saúde no Século XXI, a Declaração de Jacarta identifica cinco
prioridades:
♦ Promoção da responsabilidade social da saúde;
♦ Aumento dos investimentos para o desenvolvimento da saúde;
♦ Consolidação e Expansão das parcerias para a promoção da saúde;
♦ Aumento das capacidades comunitárias e do empowerment individual;
♦ Assegurar infra-estruturas para a promoção da saúde.

Nesta conferência é criada uma aliança mundial para a promoção da saúde que tem
como meta promover as prioridades de acção para a promoção da saúde:
♦ Aumento da sensibilização sobre os determinantes da saúde em constante mudança;
♦ Apoio à criação de actividades de colaboração e de redes para o desenvolvimento
sanitário;
♦ Mobilização de recursos para a promoção da saúde;
♦ Acumulação de conhecimentos sobre as melhores práticas;

6
♦ Facilitação da aprendizagem partilhada;
♦ Promoção da solidariedade em acção;
♦ Promoção da transparência e da responsabilidade pública na prestação de contas na
promoção da saúde.

A 5ª Conferência de Promoção da saúde, realizada na cidade do México em 2000, volta

a incidir na importância da criação de políticas de promoção da saúde, e na necessidade
do envolvimento de todos nesta área.

Tendo em conta toda esta evolução do conceito de promoção da saúde, parece

interessante tentar perceber agora como é que os diferentes países traduziram para as
sua própria legislação todos estes conceitos que ao longo dos anos vêm a ser referidas
como importantes.

Assim, particularizando para Portugal, e fazendo uma ligeira evolução histórica do país
e da implementação do Serviço Nacional de Saúde, associados ao seu nascimento
encontram-se uma série de acontecimentos que influenciaram de forma decisiva o seu
aparecimento.
Podem referir-se como os mais marcantes:
Democratização e descolonização em 1974;
Entrada na Comunidade Económica Europeia em 1986.
Associados a estes acontecimentos, e durante este período, também a População
Portuguesa sofreu alterações consideráveis. Como exemplos destas mudanças podem
referir-se:
A diminuição da taxa de mortalidade infantil (de 58,6%0 em 1970 para 5,8%0 em
1998);
População (n.º de residentes – de 8 668 267 em 1970 para cerca de 10 356 000 (10 355
824) em 2001 (dados do INE - Censos 2001));
Percentagem de partos realizados em ambiente hospitalar (37.5% em 1970 para 98.9%
em 1997);

A adopção do SNS em Portugal não foi um acto isolado. Integrou-se num movimento
mais amplo que contemplou outros países do sul da Europa: Itália em 1978, Portugal em
1979, Grécia em 1983 e Espanha em 1986. Houve, no entanto uma diferença importante

7
entre o primeiro e os três últimos – nestes teve lugar num clima de pós-democratização,
num período de maior radicalização política, pelo que a sua aprovação foi pouco
consensual, ao contrário do que aconteceu em Itália.
A criação do SNS fez parte da democratização política e social do país. Permitiu, num
período de tempo relativamente curto, uma notável cobertura da população portuguesa
em serviços de saúde.

Apenas nos anos 90 se dá uma “re-invenção da governação” no sentido de dar maior

flexibilidade e capacidade de inovação à administração pública tornando-a mais
empresarial, re-centrar os serviços públicos no cidadão, passando de uma gestão de
recursos para uma gestão de resultados.
Reconhecem-se assim as disfunções dos aparelhos que gerem os regimes de bem-estar,
assim como a necessidade de reformulá-los profundamente, prestando mais atenção às
pessoas e menos às organizações, sem colocar em causa os seus princípios
fundamentais, nem confiar excessivamente nas virtualidades do mercado em domínios
como o da saúde. Por aqui é possível ver que o conceito de promoção de saúde começa
lentamente a fazer parte das políticas que são implementadas no país, não só ao nível da
Saúde, mas também de outras áreas, em que a participação do cidadão e a informação
do mesmo para uma tomada de decisão consciente se tornam cada vez mais importantes.

Ao ocorrer esta consciencialização no sentido de prestar mais atenção ao principal

utilizador dos cuidados de saúde – o utente – e com o objectivo de implementar novos
programas e projectos na área da saúde, tendo sempre em mente a necessidade de
constante avaliação do que foi feito, por forma a permitir uma reformulação do mesmo
em caso de disfunções, surgem alguns documentos inovadores - Saúde em Portugal,
uma estratégia para o virar do século 1998-2000 (1998); Saúde, um Compromisso
(1999) - que se preocupam essencialmente com o que poderão ser ganhos em saúde,
quantificados a curto, médio e longo prazo, nas patologias que são identificadas como
principais problemas de saúde dos portugueses. Entre estas encontra-se a Diabetes
Mellitus, que, na sequência da assinatura da Declaração de St. Vincent (1989), e da qual
Portugal foi subscritor, e que possui um programa específico de actuação.

Nesta declaração, assinada por representantes de saúde governamentais, e organizações

de doentes de toda a Europa, a Diabetes Mellitus foi reconhecida formalmente como um

8
grave problema de saúde de todas as idades e de todos os países, tendo sido feito um
apelo aos governos e departamentos de saúde para procederem à reorganização dos
cuidados de saúde aos diabéticos, devendo ser investido um esforço muito particular na
prevenção, identificação e tratamento das suas complicações. Como principais
complicações desta patologia podem referir-se aquelas que representam um maior grau
de morbilidade para os doentes, tais como as retinopatias, com posterior cegueira, as
amputações não traumáticas dos membros inferiores, insuficiência renal terminal e as
doenças cardiovasculares.
Estima-se que actualmente, em Portugal, existam entre 300 000 a 500 000 diabéticos, o
que corresponde a uma prevalência de 3-5%, dos quais 10-12% são doentes do tipo I
(insulinodependentes). É uma patologia que consome, por si só, mais de 10% dos
recursos globais da saúde.
No entanto, e segundo os dados recolhidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
em 1998, e referidos no Relatório de Primavera de 2001 do Observatório Português dos
Sistemas de Saúde, poderiam ser alcançados ganhos potenciais em saúde na ordem dos
66% antes dos 65 anos de idade (por diminuição da mortalidade prematura), o que nos
indica que há ainda muito a fazer nesta área.

Foi ainda elaborado um programa base de controlo da diabetes, denominado “Programa

Nacional de Controlo da Diabetes Mellitus”, de carácter técnico-normativo,
apresentando uma estratégia de actuação a ser implementada pelas cinco
Administrações Regionais de Saúde.

Os objectivos e metas a alcançar, coincidem com os definidos na declaração de St.

Vincent (1989), que visam a obtenção de ganhos em saúde, isto é, aumentar o número
de anos médio de vida livres de incapacidades por complicações da diabetes.

Sendo a equidade um dos objectivos a atingir na promoção da saúde, tal como foi
amplamente defendido nas cinco Conferências de Promoção da Saúde já realizadas,
pode-se afirmar que, todas as estratégias de saúde definidas em Portugal, no que se
refere à Diabetes Mellitus, propõem orientações de actuação de carácter equitativo, na
medida em que pretendem proporcionar aos diabéticos o acesso a todas as vertentes do
“Programa Nacional de Controlo da Diabetes Mellitus”, promovendo a auto-suficiência
de todos os doentes – crianças, adolescentes, adultos e idosos.

9
É de extrema importância referir que, para que o programa seja efectivamente aplicado
é imprescindível a colaboração dos vários actores sociais envolvidos no sistema
(médicos enfermeiros, farmacêuticos, indústria farmacêutica, ordens profissionais,
entidades patronais, entre outros), no sentido de tornarem possível a execução em
condições do programa. A resposta por parte de tais parceiros já foi em certa medida
efectivada através do fornecimento e fixação do preço máximo de venda ao público e da
comparticipação directa no acto da sua compra, de material indispensável ao
autocontrolo do diabético (tiras-teste, lancetas, etc).

A avaliação e monitorização dos programas e actividades desenvolvidas no âmbito da

Diabetes Mellitus tem lugar através de programas nacionais de âmbito geral, tais como
o Projecto MoniQuor CS, e mais especificamente mediante análise dos resultados do
preenchimento do DiabCare, onde se encontram definidos os indicadores de avaliação
da qualidade dos cuidados prestados, assim como os registos efectuados que permitem
monitorizar e conhecer o estado e evolução da Diabetes em Portugal.

Para além do Programa de Controlo da Diabetes Mellitus, o Sistema de Saúde tem

também implementados outros programas de promoção da saúde que têm tido algum
sucesso como resultado da sua implementação. É o caso do Programa de Prevenção da
Cárie Dentária em meio escolar (que já conseguiu aproximar de uma forma
considerável os valores portugueses dos estipulados pela OMS), o caso do Programa de
Prevenção da Tuberculose, e mais recentemente implementados, o Programa de
Controlo da Asma, e o de Promoção de Aleitamento Materno, pretendendo este último
recuperar e desmistificar o hábito da amamentação que se encontra um pouco perdido,
sendo um projecto integrado na rede de Hospitais Amigos dos Bebés.

Mais recentemente foi também assinado pelo parlamento Europeu e pelo Conselho da
União Europeia um Programa de Acção Comunitária no domínio da Saúde Pública,
programa este também assinado por Portugal, e que traça os principais objectivos a
atingir neta área para o quinquénio 2003-2008, sendo a mais recente demonstração de
que, de facto, os governos se encontram preocupados com a integração do doente no
centro das decisões, criando formas de lhe fornecer a informação necessária para que ele
possa, sempre que possível fazer uma gestão controlada da sua própria patologia..

10
Por tudo o que foi apresentado pode notar-se uma crescente consciencialização dos
governos relativamente à importância do cidadão e da sua participação activa nas
decisões políticas. O cidadão, como utente dos serviços de saúde, deve ter a
possibilidade de expressar a sua opinião no sentido de melhorar o que para si se
encontra menos bem. No entanto, para que o possa fazer de uma forma conscenciosa e
informada é necessário criar um sistema que disponibilize informação actualizada ao
utente, de uma forma simples e acessível, para lhe permitir a tomada de decisão baseada
em informação fidedigna e actualizada. É neste sentido que vem o documento
recentemente assinado em Bruxelas por representantes de todos os países europeus, que
reforça a ideia de, até 2008 implementar sistemas de informação para o cidadão no
sentido de reforçar a sua participação nas tomadas de decisão que tenham influencia na
sua vida e na sua saúde, podendo fazê-lo com acesso a informação que possa melhorar
de alguma forma a sua participação.

Em jeito de conclusão pode dizer-se que Portugal e os países da União Europeia se

encontram despertos para a Saúde Pública, em particular para o conceito de Promoção
da Saúde. No entanto existe ainda um longo caminho a percorrer até que os conceitos
definidos pelas várias Conferências de Promoção da Saúde já realizadas, e as metas
apontadas pelo Programa Europeu de Acção Comunitária no âmbito da Saúde Pública,
recentemente assinado na Bélgica, sejam parte integrante das políticas de saúde.

11
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:

Conferência Internacional em Promoção da Saúde, 4, Jacarta, Julho 1997 – A

Declaração de Jacarta sobre a Promoção da Saúde no Século XXI;

Direcção Geral da Saúde. Programa de Controlo da Diabetes Mellitus. Sociedade

Portuguesa de Diabetologia, Lisboa ,1998;

European Observatory on health care systems. Health care Systems in Transition -

Portugal. OMS 1999;

International Conference on Health Promotion, 1, Ottawa, November 1986 - Ottawa

Charter for Health Promotion;

Ministério da Saúde. Dossier Diabetes - em conjunto objectivos comuns;

Ministério da Saúde. Saúde, um compromisso – a estratégia de saúde para o virar do

século (1998-2002). EUROPRESS. 1999;

Ministério da Saúde. Ganhos de Saúde em Portugal – ponto de situação (relatório do

Director-Geral e Alto-Comissário da Saúde). Maidouro. 2002;

OMS. Highlights on health in Portugal. WHO regional office for Europe, European
Comission, 1997;

Observatório Português dos Sistemas de Saúde. Conhecer os Caminhos da Saúde –

Relatório da Primavera 2001. OPSS. 2001;

Observatório Português dos Sistemas de Saúde. O Estado da Saúde e a Saúde do

Estado – Relatório da Primavera 2002. OPSS. 2002;

12
 Organização Mundial de Saúde
http://www.who.int/hpr/backgroundhp/index.htm
(site consultado em 05-07-02);

Organização Mundial de Saúde

http://www.who.int/hpr/backgroundhp/glossary.pdf
(site consultado em 05-07-02);

União Europeia. Programme of Community avtion in the field of Public Health. Junho
2002;

www.ensp.unl.pt/saboga/documentos/parlamentoeuropeu2008.doc;

www.ensp.unl.pt/saboga/prosaude/eumahp/.

13