GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS

SECRETARIA DA EDUCAO E CULTURA

COORDENADORIA DE GESTO EDUCACIONAL

PROGRAMA DE CAPACITAO A DISTNCIA PARA GESTORES EDUCACIONAIS

PROGESTO

Ficha de Inscrio

6 EDIO

I Identificao do(a) cursista dados pessoais

Nome Completo: ________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/____ Naturalidade: _______________Sexo: M [ ]
F [ ]
Identidade n:_____________ rgo Expedidor:___________CPF n.______________________________
Ttulo n:______________________ Zona n: _________Seo n. _______________________________
Cdigo de Lotao:_____________________ Matrcula Funcional: ________________________________
Endereo Residencial:____________________________________________________________________
Municpio: ____________________________________________________________ UF: ____________
CEP:________________Telefone: ______________ Telefone Celular: _____________________________
E-mail: ________________________________________________________________________________
Nvel de Escolaridade:
[ ] Graduao / Licenciatura
[ ] Mestrado

[ ] Graduao / Bacharelado
[ ] Doutorado

[ ] Especializao

Cursando:
[ ] Graduao / Licenciatura
[ ] Mestrado

[ ] Graduao/ Bacharelado
[ ] Doutorado

[ ] Especializao

II Identificao do(a) cursista dados institucionais

Local de Trabalho:
[ ] Escola Pblica Municipal
[ ] Escola conveniada
[ ] Diretor Regional de Ensino

[ ] Escola Pblica Estadual

[ ] Secretaria Estadual de Educao e Cultura
[ ] Secretaria Municipal de Educao

Endereo do Trabalho Completo:

Nome e Sigla da Instituio: ______________________________________________________________
Endereo:______________________________________________________________________________
DRE:
____________________________
Bairro:_____________________________________
Municpio: ____________________________
UF: ________
CEP: ________________________________
Telefone:_______________Fax: _______________
Vnculo Empregatcio:
[ ] Concursado

[ ] Nomeado

Funo que exerce no Sistema de Ensino Estadual:

[ ] Diretor de unidade Escolar [ ] Coordenador de Secretrio
[ ] Diretor Ajunto
[ ] Diretor Regional de Ensino
[ ] Tcnico da DRE
[ ] Diretor da SEDUC
[ ] Tcnico da SEDUC
[ ] Gerente da SEDUC
[ ] Assessor de DRE
[ ] Assessor da SEDUC
Outra:____________________________________________
_____________________, ____/____/____
Local
Data

[
[
[
[

] Coordenador da UE
] Coordenador da DRE
] Coordenador da SEDUC
] Tcnico da SEDUC

_________________________________________
Assinatura

GOVERNO DO ESTADO DO TOCANTINS

SECRETARIA DA EDUCAO E CULTURA
COORDENADORIA DE GESTO EDUCACIONAL

PROGESTO

TERMO DE COMPROMISSO 6 EDIO

Eu, ____________________________________________________________________
Matrcula Funcional n: ________________,
Cargo: _________________________,
Funo: _____________________________,
Lotao:________________________
Municpio:__________________________, DRE___________________________,neste
Estado, ao ingressar no Programa de Capacitao a Distncia para Gestores Escolares
PROGESTO, comprometo-me a assumir com responsabilidade todas as atividades
propostas no curso, durante sua execuo, observando os seguintes compromissos:
1. Inscrever-me no Programa e cumprir integralmente este Termo de Compromisso
com a Secretaria da Educao e Cultura.
2. Permanecer no Programa de Capacitao a Distancia para Gestores Escolares
PROGESTO at sua concluso, salvo, motivo plenamente justificvel.
3. Comparecer em toda a Fase Presencial e realizar todas as atividades propostas,
apresentando-as ao Tutor no tempo predeterminado.
4. Permanecer nas atividades que exero na Instituio ou Unidade Escolar atual, do
incio ao trmino do Programa salvo, motivo plenamente justificvel.
E, por estar de pleno acordo com o presente Termo de Compromisso, assino na
presena de 02 (duas) testemunhas.
________________________
Local

______________
Data

Testemunhas:
1. ___________________________________
CPF __________________________________
2. ____________________________________
CPF __________________________________

_________________________
Assinatura