La planificacin de la salud en el Per

LA PLANIFICACIN DE LA SALUD EN EL PER

DR. ROGELIO BERMEJO ORTEGA *

El Consejo Interamericano Econmico y Social (CIES), de la Organizacin de Estados Americanos (OEA ), en el Acta de Bogot, suscrita en 1960, reconoci la insuficiencia del crecimiento econmico para reducir las profundas desigualdades y carencias sociales existentes en la regin, y la necesidad de una accin de los Estados, por medio de sus respectivos gobiernos, para atender las necesidades sociales y el fortalecimiento de la democracia. En 1961 las preocupaciones y motivaciones del Acta de Bogot orientaron la reunin especial del CIES en Punta del Este, Uruguay. En la Carta de Punta del Este se avanz en la conceptuacin del desarrollo como proceso econmico y social, y se reconoci a la salud como un componente esencial del desarrollo. La Carta de Punta del Este reconoci las recprocas relaciones que existen entre salud, desarrollo econmico, nivel de vida y bienestar, y que los programas de salud pblica ... son esenciales y complementarios de los econmicos. Se haba decidido, en el ms alto nivel poltico, que era necesario planificar la salud como parte del desarrollo para el logro de los objetivos nacionales de bienestar, democracia y seguridad, y establecer un plan de acciones para la regin donde, naturalmente se inclua la salud. De esta manera, estaban lanzadas las bases de la Alianza para el Progreso, propuesta por los Estados Unidos de Amrica, para la cooperacin regional y, al mismo tiempo, la

legitimacin civil y poltica de la doctrina de seguridad nacional desarrollada por el Colegio Interamericano de Defensa. La Carta de Punta del Este fue, sin duda, un marco importante en la historia del desarrollo de la salud en la regin. Se advirti, entonces, que con las decisiones tomadas en Punta del Este, haban aparecido muchos problemas. Para cumplir con los propsitos esbozados para el sector salud, los gobiernos asignaron a la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) la funcin de asesorar a los pases en la preparacin de sus planes y en la promocin y elaboracin de procedimientos de planificacin de la salud. La respuesta a las recomendaciones de la Carta de Punta del Este, fue inmediata; y en 1961 la OPS estableci una Oficina para programar actividades de planificacin de salud. En 1962 la OPS/OMS y el Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela, prepararon el Mtodo OPS/CENDES de Planificacin Normativa. La programacin local y, por agregacin la nacional, comenz a aplicarse en toda la regin. En casi todos los pases, la OPS y el CENDES empezaron a asesorar en la capacitacin de funcionarios de salud en el uso de los nuevos procedimientos, proporcionando al mismo tiempo

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Mdico MPH, Funcionario Jubilado de la OPS/OMS. Secretario de la Asociacin Consultores Internacionales en Salud.

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informacin general para los estudios de los problemas econmicos y de los aspectos sociales del desarrollo. La OPS, en coordinacin con el Instituto Latinoamericano de Planificacin Econmica y Social ( ILPES), organiz cursos de capacitacin en planificacin usando la metodologa OPS/CENDES . Los cursos de planificacin se descentralizaron, con el apoyo del Centro Panamericano de Planificacin de Salud, creado en cooperacin con el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el ILPES y la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe ( ILPES/CEPAL), con sede en Santiago, Chile (1962-1978). En 1963 la Primera Reunin Especial de Ministros de Salud de la Regin, adopt como suya las decisiones de la Carta de Punta del Este, configurando el Primer Plan Decenal de Salud, aprob adems las medidas de la OPS sobre planificacin; estas decisiones fueron ratificadas formalmente por el Consejo Directivo de la Organizacin en 1963. El Primer Plan Decenal de Salud seal la meta de aumentar en cinco aos la esperanza de vida al nacer, incrementar la capacidad de aprendizaje y produccin, y mejorar la salud individual y pblica. Para el logro de estas metas se requera, entre otras cosas, suministrar agua potable y servicios de alcantarillado; reducir la mortalidad de menores de cinco aos; controlar las enfermedades transmisibles ms graves; erradicar enfermedades, en especial la malaria; mejorar la nutricin; capacitar al personal mdico y de salud; mejorar los servicios bsicos de salud a nivel nacional y local; intensificar la investigacin cientfica; y aplicar sus resultados ms plena y eficazmente en la prevencin y cura de las enfermedades. El reconocimiento de la importancia de la planificacin en salud, llev al gobierno del Per a crear la

Oficina Sectorial de Planificacin en Salud, en enero de 1963, teniendo como base de su personal a los dos profesionales que, en uso de sendas becas de la OPS, haban participado en el curso de Planificacin en Salud, realizado en Chile en 1962. Esta Oficina Sectorial prepar el primer Plan Nacional de Salud y trabaj luego las proyecciones cuadrienales que formaron parte del Sistema del mismo nombre creado por la OPS. Es de destacar el hecho que el Per fue uno de los primeros pases latinoamericanos en implantar su sistema de planificacin en salud, labor en la cual la OPS contribuy extraordinariamente por medio de asesores permanentes, becas, cursos nacionales e internacionales, etc. Desde 1963, se han venido elaborando planes sectoriales de salud, que formaron parte de los planes nacionales de desarrollo que coordinaba y evaluaba el Instituto Nacional de Planificacin. Numerosos profesionales de la salud asistieron a los cursos de planificacin en salud que se realizaron tanto en la Escuela Nacional de Salud Pblica en el Per como en el extranjero. La planificacin en salud se aplic en los niveles nacional, regional y local. Se implant en el pas el presupuesto-programa sectorial en salud. El Instituto Nacional de Planificacin se constituy, con arreglo a la ley de su creacin, en el rgano rector, coordinador intersectorial y evaluador de los planes nacionales de desarrollo. El prestigio ganado por los planificadores en salud peruanos, hizo que varios de ellos pasaran a ser funcionarios internacionales y luego integraran el plantel directivo del Centro Panamericano de Planificacin en Salud, en Santiago, Chile. Entonces, se dictaron en la Escuela de Salud Pblica siete cursos nacionales y cuatro internacionales, y treinta y siete asignaturas de planificacin en salud, incluidas en los principales cursos, cuyo detalle presentamos en los cuadros siguientes:

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CUADRO N. 1 CURSOS NACIONALES DE PLANIFICACIN EN SALUD DICTADOS EN LA ESCUELA DE SALUD PBLICA DEL PER, ENTRE 1964-1979
TIPO DE PERSONAL MDICOS AOS 1964 1966 1979 1969 1972 1972 1976 DURACIN 3.0MESES 3.0MESES 3.5MESES 3.0MESES 3.0MESES 3.0MESES 3.0MESES NMERO DE ALUMNOS 20 20 20 20 19 46 45

ENFERMEROS TCNICOSDEESTADSTICA
Fuente: Escuela de Salud Pblica del Per.

CUADRO N. 2 CURSOS INTERNACIONALES DE PLANIFICACIN EN SALUD DICTADOS EN LAESCUELA DE SALUD PBLICA DEL PER, ENTRE 1972-1975
PERSONALPROFESIONAL MULTIDISCIPLINARIOS AOS 1972 1973 1974 1975 DURACIN 3.5MESES 3.5MESES 3.5MESES 3.5MESES NMERO DE ALUMNOS 25 24 22 21

Fuente: Escuela de Salud Pblica del Per.

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CUADRO N. 3 ASIGNATURAS DE PLANIFICACIN Y PROGRAMACIN EN SALUD INCLUIDAS EN LOS PRINCIPALES CURSOS DICTADOS EN LA ESCUELA DE SALUD PBLICA DEL PER, ENTRE 1976-1984
CURSOS REGULAR LA SALUD PBLICA AOS 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1967 1969 1970 1974 DURACIN 1.5MESES 1.5MESES 1.5MESES 1.5MESES 2.0MESES 2.0MESES 2.0MESES 2.0MESES 2.0MESES 2.0MESES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 2.0MESES 2.0MESES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES 1.0 MES NMERO DE ALUMNOS 22 23 22 22 21 21 21 21 21 21 14 12 16 15 22 23 31 30 30 30 30 34 30 30 30 20 27 21 21 21 20 20 20 20 20 20 20

ADMINISTRACIN DE ATENCIN MDICA Y HOSPITALARIA ADMINISTRACIN DE SERVICIOS INTEGRADOS DEENFERMERA ENFERMERA EN SALUD PBLICA Y ADMINISTRACIN DE SERVICIOS DE ENFERMERA

1968 1972 1972 1973 1974 1975 1976 1980 1981 1982 1983 1981 1984 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1779 1980

MAESTRA EN SALUD PBLICA FORMACIN DE TCNICOS EN ESTADSTICA DE SALUD Y REGISTROS DE ATENCIN MDICA

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Fuente: Escuela de Salud Pblica del Per.

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La aplicacin del mtodo OPS/CENDES , por su carcter tecncrata y descriptivo mostr serias limitaciones en su adaptacin en los sistemas multiinstitucionales; la ausencia de tratamiento poltico, intersectorial y su deficiencia en la consideracin del desarrollo social no lo hacan eficiente. Con todo, la introduccin de la planificacin fue un avance considerable en la gestin de los sistemas de salud. La explicitacin de metas y medios para alcanzarlas, la importancia del nivel local, los conceptos de magnitud, vulnerabilidad y trascendencia en la caracterizacin y priorizacin de los problemas y de la funcin de produccin en la organizacin de los recursos, y la necesidad de tratar la atencin de la salud en forma integral, etc., tuvieron aplicaciones de gran significacin en la evolucin de los sistemas de salud. Sobre esa base fue posible hacer progresos en la comprensin de los factores polticos que afectan la salud: incertidumbre, ingobernabilidad, complejidad del proceso sectorial, y de sus relaciones con el contexto, etc., que permitieron avances posteriores para una planificacin de tipo estratgico. En el Per, desde comienzos de los aos 60 hasta la dcada de 1990 cuando se desactiv la Oficina Sectorial del MINSA , se us el Mtodo OPS/CENDES en la planificacin de la salud y en su programacin a nivel de todos los servicios de salud: reas de salud, servicios de las regiones de salud y unidades departamentales de salud. Desafortunadamente, los avatares de la poltica hicieron que, en el ltimo decenio, la planificacin sufriera una postergacin en la poltica nacional. Por decreto ley N. 25548, de noviembre de 1991, el Instituto Nacional de Planificacin fue desactivado. An cuando existe una Oficina General de Planificacin en Salud en el Ministerio de Salud ( MINSA ), es indudable que ya no existe una programacin sectorial en salud. Con todo, la OPS ha seguido prestando apoyo tcnico a la Oficina General de Planificacin del MINSA en la preparacin, desarrollo y evaluacin de reuniones nacionales de coordinacin. Asimismo, la Organizacin particip en las reuniones de ministros de salud para la evaluacin de los convenios binacionales de cooperacin en salud del Per con Bolivia y con Chile. No obstante lo anotado anteriormente, entre 1990 y 1991, hubo un movimiento a favor de la Planificacin Estratgica, promovido por el consultor de recursos humanos de la Oficina OPS/OMS en Per.

Como resultado de esta accin, se dictaron dos seminarios de planificacin estratgica en la Universidad Peruana Cayetano Heredia en 1990, y un mdulo de 60 horas sobre planificacin estratgica en la Escuela de Salud Pblica en 1991, este ltimo para personal de salud multidisciplinario. Como subproducto de estas actividades, un profesor del Departamento Acadmico de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia public, en 1963, el libro titulado Aplicacin de la Planificacin Estratgica en Salud, que en realidad era una metodologa simplificada probada dos aos en el pre-grado y en el post-grado de Administracin en Salud de dicha universidad. La publicacin estuvo a cargo del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONCYTEC), con el auspicio del Centro de Salud Pblica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. En 1967 los presidentes y jefes de gobiernos de los pases americanos se reunieron en Punta del Este, reunin que denominaron Punta del Este II: Declaracin del Plan de Accin. En esta asamblea se aprob una declaracin con los objetivos y los principios rectores del desarrollo en la regin y un plan de accin con metas a ser alcanzadas en un futuro inmediato. Estas ltimas incluyeron metas especficas para la salud y el saneamiento ambiental. La Segunda Reunin de Ministros de Salud, realizada en Buenos Aires, en 1968, refrend las metas de salud y dispuso que la OPS/OMS preparara para la regin un Plan Decenal de Salud, que elaborara an ms dichas metas. El Plan fue aprobado por la Tercera Reunin Especial de Ministros de Salud, que se llev a cabo en Santiago de Chile, en 1972, y deba ser aplicado en el perodo 1971-1980. El xito fundamental del Plan Decenal est constituido por la afirmacin de que: La salud es un derecho fundamental del individuo y de la poblacin, y el gobierno tiene la responsabilidad de velar porque la salud sea igual para todos.1 Por estas razones, la salud es un derecho universal que distingue una sociedad civilizada de la que no la es. Adems, indica que la estrategia fundamental es la extensin de los servicios de salud para alcanzar su universalidad. Estos fundamentos son precursores de los

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OPS/OMS Salud. Plan Decenal de Salud para las Amricas. Washington: OPS/OMS, 1973 (D.O. 118).

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movimientos que vendran en aos posteriores a escala mundial. El programa matriz de la cooperacin de la OPS/ OMS en el Per, entre los aos 1974-1977, continu siendo el de la planificacin de salud y las actividades generales.2 Este programa fue el instrumento de la representacin de la OPS/OMS, para coordinar todas las acciones contenidas en los diversos programas de apoyo al desarrollo y de extensin de los servicios de salud en el pas. El gobierno decret la constitucin de una comisin para estudiar la situacin de la salud en el Per y, a partir de ello, formular un proyecto de ley general de salud, que permitiera disponer de una medicina socialmente orientada y al alcance de toda la poblacin. Al comienzo de los aos 80, los pases de la regin evaluaron el progreso y las fallas en el cumplimiento de planes de salud pasados, como lo haban hecho al principio de las dos dcadas precedentes. A partir de esta evaluacin y de la experiencia obtenida en este intervalo, formularon un nuevo plan. Se notaron varios avances: aumento en la esperanza de vida al nacer, mayor control de las enfermedades transmisibles, descenso en la mortalidad general y disminucin en la mortalidad infantil en un tercio. Hacia fines de la dcada de 1970, el enfoque estratgico para la planificacin de la salud pas a primer plano. Se concentr en la planificacin coyuntural centrada en los problemas y en las operaciones que deberan formularse para hacerles frente. Esto significaba entender que haba ms de una forma de comprender la realidad, que cada forma tena sus defensores y que estos a su vez tenan sus propios intereses. A fin de conciliar fuerzas opuestas y hacer que acten en consenso, la planificacin deba encontrar estrategias que abarcasen todas las eventualidades y situaciones. En este contexto, para 1980, la mayora de los pases haba definido o confirmado sus estrategias nacionales para alcanzar la Salud para Todos. Esas estrategias se convirtieron en la base para formular estrategias regionales que incorporaron los planes nacionales a largo plazo a fin de proporcionar co-

bertura universal de salud, con base en la estrategia de la Atencin Primaria de la Salud. Las estrategias regionales, presentadas y aprobadas por el Consejo Directivo de la OPS, en 1980, perfilaron los objetivos esenciales para alcanzar las metas de Salud para Todos en el ao 2000, que fueron los siguientes: Ningn pas tendr una esperanza de vida al nacer inferior a 70 aos. Ningn pas tendr una mortalidad infantil mayor de 30 defunciones por 1000 nacidos vivos. Ningn pas tendr una mortalidad de nios de uno a cuatro aos de edad superior a 2,4 defunciones por 1000 nios de esas edades. Se proporcionaran servicios de inmunizacin a 100% de nios menores de un ao de edad contra las principales enfermedades de la niez y esa cobertura se mantendr durante la primera dcada del siglo. El acceso adecuado a agua potable y sistemas de alcantarillado se ampliar a 100% de la poblacin. El acceso a los servicios de salud se ampliar a 100% de la poblacin. En el Per, la Oficina Sectorial de Planificacin elaboraba anual o bianualmente un Plan Sectorial de Atencin de Salud, en cumplimiento a los acuerdos de las cuerpos directivos de la Organizacin o a las reuniones de los ministros de salud de los pases americanos; labor que cumpli hasta su desactivacin en 1991. Desde 1983, se incluyeron en el Plan las estrategias nacionales para alcanzar la Salud para Todos. La OPS/OMS cooper proporcionando recursos materiales y la asesora de su consultor en planificacin, principalmente en la elaboracin de planes regionales especficos. Es de resaltar que la responsabilidad de estas actividades fue de la Oficina Sectorial de Planificacin de Salud del MINSA . En 1980 la poltica de salud del gobierno, estableci los siguientes objetivos: Disminuir la morbi-mortalidad, con nfasis en el grupo infantil. Proteger al binomio madre-nio, dentro del concepto de atencin integral, asegurando el cumplimiento de una coherente poltica poblacional y mejorar los servicios de salud y extender su cobertura. Para el cumplimiento de los objetivos de la poltica del sector, se formul el Plan Nacional de Acciones
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OPS/OMS. Informe Cuadrienal del Director. 1974-1977.

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Coordinadas de Salud ( PNACS) para el mediano plazo: 1982-1985. En la elaboracin de este Plan, se emple a tiempo completo a un funcionario de la OPS/OMS. El mencionado Plan deba abarcar todo el pas, segn prioridades, buscando la participacin activa de la comunidad, de todos los componentes del sistema, de otros sectores y de instituciones de operacin tcnica y financiera internacional. El desarrollo del PNACS 1982-1985 se sustentaba en un Sistema de Atencin de Salud por niveles de complejidad; y defini cinco reas de trabajo: I Servicios: Atencin a las personas y Atencin al medio ambiente; II Recursos: humanos, fsicos, financieros y legales; III Organizacin y Administracin; IV Informacin e Investigacin; y V Coordinacin, con la comunidad y otros sectores. Asimismo, plantearon dos estrategias de aplicacin: 1. Implementacin de la oferta; y 2. Promocin de la demanda. En conclusin, teniendo en cuenta las polticas nacionales que orientan las acciones del sector salud, en el PNACS para el mediano plazo (1982-85), se daba nfasis a la extensin de la cobertura con la estrategia de la Atencin Primaria de Salud. En concordancia con el PNACS, en enero de 1982, se dict la resolucin ministerial 0008-82-SA/DM que aprobaba el documento Atencin Primaria de Salud en el Per, presentado por la Comisin Nacional de Atencin Primaria.3 De acuerdo a la poltica del sector, se busc la cooperacin internacional para formalizar la implementacin de la Atencin Primaria de Salud. Se concretaron de 1978 a 1983 hasta siete proyectos con cooperacin internacional, con la OPS, UNFPHA, AID, BID, BM y GTZ. El Proyecto de Atencin Primaria y Servicios Bsicos de Salud concertado con el Banco Mundial, fue el ms importante. Se inici en 1983 y concluy en 1988. El objetivo general de este proyecto fue aumentar la disponibilidad de los servicios de atencin primaria de salud y el acceso a ellos para unos 3,5 millones de personas que vivan en cuatro zonas seleccionadas del pas. Los recursos financieros alcanzaron a 33,5 millones de dlares americanos de prstamos y 22,424 millones de dlares americanos de contrapartida para su operacin en 13 aos, con 4 de gracia y una tasa de inters del 11%. En el planeamiento de todos estos proyectos, consultores de OPS/OMS, tuvieron un desempeo muy importante.

La Oficina Sectorial de Planificacin del MINSA , para 1983-1984, con proyeccin al ao 2000 elabor un plan que denomin Concepcin y Planificacin Estrategia de la Atencin Integral de Salud. La estrategia de este plan para 1983-2000 consider: A. Situacin Actual: Salud para Pocos. Se indic que en Per ms de la mitad de la poblacin no tena acceso a servicios permanentes de salud y el 25% no tena acceso a ningn servicio de salud. La insuficiente produccin de servicios y la desigual distribucin de stos, permiti inferir que la prestacin de servicios haba estado orientada a lograr Salud para Pocos y que el nivel de salud era bajo, apreciado a travs de los siguientes indicadores.
Esperanza de vida al nacer: 59 aos

Tasa de mortalidad infantil: 89 x 1,000 n.v. Tasa de mortalidad pre-escolar: 10 x 1,000 pre-escolares Cobertura de inmunizaciones en menores de 1 ao Agua Alcantarillado Sin acceso a los servicios de salud 53% 49% 36% 25% de la poblacin

B. Situacin a lograr en el perodo 1983-1990: Salud para Muchos 1. Situacin a lograr Salud para Muchos, lo que implicaba incrementar la cobertura de salud al mayor nmero de habitantes, dndoles la oportunidad de acceder a todos los niveles de atencin y elevar el nivel de salud mejorando el comportamiento de los principales indicadores. 2. Estrategias Lograr Salud para Muchos mediante las siguientes acciones: Promover el desarrollo y el fortalecimiento de la Atencin Primaria de Salud.
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Comisin Nacional de Atencin Primaria de Salud. Atencin Primaria de Salud en el Per. Lima: Ministerio de Salud, 1981.

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Reorientar las acciones del sistema de servicios de salud hacia los grupos ms abandonados: madres, nios, reas rurales y urbano marginales. Expandir y mejorar la infraestructura de salud, con nfasis en los niveles bsicos. Propender al desarrollo de la comunidad, a travs de la participacin multisectorial, para lo cual se desarrollarn adecuados mecanismos de coordinacin intersectorial. Propiciar la participacin activa y efectiva de la comunidad. Promover la participacin todos los componentes del sistema nacional de servicios de salud en sus diferentes niveles organizacionales, para que todos ellos presten el apoyo necesario en el desarrollo y fortalecimiento de la atencin primaria de salud. Desarrollar acciones tendentes al control de enfermedades transmisibles y al mejoramiento del saneamiento bsico. Desarrollar y promover la utilizacin de tecnologas apropiadas. Modificar los patrones culturales negativos a travs de la educacin sanitaria de la poblacin. B. Situacin a lograr en el ao 2000: Salud para Todos. 1. Salud para Todos, es decir ampliar la cobertura de servicios de salud al total de la poblacin, brindando a todos los habitantes la oportunidad de acceder a los diferentes niveles de atencin y a un mejor nivel de salud que se traducir en: Esperanza de vida al nacer Mortalidad infantil Mortalidad del pre-escolar Proteccin contra las enfermedades inmunoprevenibles Acceso a servicios de agua y desage 2. Estrategias Salud para Todos a travs de: La consolidacin del proceso de la Atencin Primaria de la Salud. 70 aos 30 x 1,000 n.v. 2,4 x 1,000 pre-esc. 100% nios menores de un ao 100% poblacin

La adecuacin de la estructura y funcionamiento del sistema de servicios de salud a las caractersticas y necesidades reales de la poblacin. La participacin plena de la comunidad, la cual debe asumir la responsabilidad de la toma de decisiones, desarrollo de acciones y la evaluacin de stas. La participacin multisectorial en el desarrollo integral de la comunidad. La participacin de todos los componentes del sistema nacional de servicios de salud en la consolidacin del proceso de la Atencin Primaria de Salud. Para alcanzar la Salud para Todos en el ao 2000, la OPS/OMS prepar y adopt, en 1981, el Plan de Accin para la Instrumentacin de las Estrategias Regionales.4 La OPS 5 considera el Plan como una etapa intermedia entre la formulacin de los objetivos, metas y estrategias regionales y su traduccin a programas especficos. Se trata de un Plan cuya meta central es la de asegurar que toda la poblacin obtenga acceso a servicios de salud, y que subraya la importancia de los principios de equidad, solidaridad, justicia social y participacin de la comunidad. El Plan dio prioridad a los nios, las mujeres en edad reproductiva, los ancianos y los incapacitados y advirti que, para desempear el papel que le corresponde en la reduccin de las desigualdades sociales y econmicas, el sector deber ordenar sus prioridades: Primero, han de estructurarse y ampliarse los servicios de salud a fin de contribuir a una mayor justicia social y eficiencia. Segundo, han de comprenderse las repercusiones de la poltica econmica y los proyectos para la salud de las personas y establecerse vnculos adicionales entre la salud y otros sectores. Finalmente, ha de promoverse la cooperacin regional e interregional en armona con las metas de salud para todos. En conjunto, las estrategias y el Plan de Accin sirvieron de linea-

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OPS/OMS. Salud para Todos en el ao 2000. Plan de Accin para la instrumentacin de las Estrategia Regionales . Washington: OPS/OMS, 1982 (D.O. 179). OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organizacin Panamericana de la Salud. Washington: OPS/ OMS, 1992.

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mientos nacionales y regionales en la planificacin y programacin de la salud durante la dcada de 1980 y en aos posteriores. En el Per, la Oficina Sectorial de Planificacin del MINSA , en 1983, elabor las polticas y las estrategias de su Plan de Accin hasta el ao 2000; as como las metas anuales y el presupuesto para 1983. 6 Los Lineamientos de poltica que se prepararon, en concordancia con el Plan de Accin para la instrumentacin de las estrategias regionales, fueron las siguientes: 1. Elaborar el proyecto de ley que crea el Sistema Nacional de Salud. 2. Ampliar la cobertura de salud con las estrategias de extensin de servicios de salud y de desarrollo y fortalecimiento de la Atencin Primaria con participacin efectiva de la comunidad, dando prioridad a las zonas rurales y urbano marginales y a las zonas de emergencia y asentamientos poblacionales. 3. Desarrollar la atencin integral de salud y organizar los servicios de salud segn niveles de complejidad y problemas de salud existentes, con prioridad en la atencin materno infantil. 4. Cumplir estrictamente con los objetivos y lineamientos de la poltica de poblacin y continuar con las acciones correspondientes. 5. Intensificar el control de enfermedades tranmisibles, fundamentalmente de la malaria, otras metaxnicas, la tuberculosis y la lepra, con prioridad en las zonas rurales y urbano marginales. 6. Proseguir con los programas de saneamiento ambiental, principalmente de saneamiento bsico y establecer los mecanismos de control necesarios para combatir las acciones degradantes del medio ambiente. 7. Propender al equilibrio alimentacin-nutricinsalud, con prioridad en la niez y desarrollar los mecanismos de control de calidad de alimentos. 8. Establecer una poltica de recursos humanos en el sector salud acorde con las necesidades de los servicios de salud, la necesidad de capacitacin en salud pblica y las aspiraciones del personal de salud y de la comunidad. 9. Coordinar con las instituciones formadoras de personal y adecuar progresivamente el nmero y calidad de personal profesional, tcnico y auxiliar de salud a las necesidades del pas.

10. Efectuar una racional asignacin y utilizacin de los recursos humanos, materiales y financieros en la atencin de salud. 11. Organizar el sistema nacional de mantenimiento de equipos, instalaciones y planta fsica de los establecimientos de salud; asignar los recursos financieros necesarios y contribuir a un eficiente y eficaz funcionamiento de los servicios. 12. Desarrollar la infraestructura fsica de acuerdo a un sistema escalonado de establecimientos de salud con prioridad en los niveles bsicos de atencin. 13. Incrementar la eficiencia de la capacidad fsica instalada; reponer y modernizar las instalaciones y equipos de los establecimientos de salud. 14. Desarrollar el programa de medicamentos esenciales; garantizar su calidad, bajo costo y abastecimiento y ponerlos al alcance de la poblacin de menores ingresos. Continuar con el control de calidad, asegurar el abastecimiento y participar en el control de precios de los medicamentos comerciales. 15. Promover la Investigacin cientfica y el desarrollo de la tecnologa apropiada en el sector. 16. Continuar con la reestructuracin del Ministerio de Salud e incrementar su eficiencia y eficacia. 17. Desarrollar actividades de alfabetizacin sanitaria de la poblacin (educacin sanitaria y coordinacin). En 1986 la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana reconoci la necesidad de renovar y reorientar las actividades y recursos del sector salud, as como las de otros sectores, con miras a progresar hacia el logro de la meta de Salud para Todos. La Conferencia consider que la cooperacin tcnica de la OPS debera concentrar los recursos en reas prioritarias que surtan un efecto importante en el desarrollo nacional de la salud como parte del desarrollo general de los pases. Para transformar los sistemas nacionales de salud, la Organizacin habra de encausar sus iniciativas hacia tres reas generales y mutuamente relacionadas: desarrollo de 225 la infraestructura de servicios de salud, con hincapi en la atencin primaria de salud; atencin de los problemas de salud de los grupos vulnerables; y administracin del conocimiento.
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Ministerio de Salud. Concepcin y Planeamiento Estratgico de la Atencin Integral de Salud. Lima: 1983.

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En reconocimiento de la importancia de los sistemas de servicios de salud en los programas prioritarios de salud, la Conferencia resolvi que la Organizacin debera prestar atencin a lo siguiente: fortalecimiento de infraestructura para los servicios de salud; desarrollo de la capacidad de anlisis financiero y administracin de los recursos del sector salud; perfeccionamiento de los sistemas nacionales de informacin sobre salud; definicin de las funciones de los trabajadores de salud; reconocimiento de la importancia de la participacin de la comunidad e integracin de la educacin; y capacitacin del personal de salud. A mediados de 1985, se instaur en el Per un nuevo gobierno, y en marzo de 1986, por resolucin ministerial N. 069-86-SA/DM se aprob el Plan Operativo del Sector Salud,7 que guardaba relacin con los mandatos de los cuerpos directivos de la Organizacin. Los lineamientos de este Plan tuvieron la particularidad de ser los primeros en convertirse en norma legal en el pas, de ah su importancia. El Plan Operativo, en relacin a la Poltica Sectorial, estableci que siete eran los lineamientos bsicos que constituyen la poltica nacional de salud del Per a partir del 28 de julio de 1985. Tales lineamientos eran de poltica nacional y no ministerial, partidaria o gubernamental, porque en diferentes foros y en el Parlamento Nacional todos los grupos polticos, tanto del gobierno como de la oposicin, haban expresado su apoyo a los lineamientos. Estos son: 1. Movilizacin y participacin del pueblo, a travs de sus organizaciones naturales, en todos los niveles del sistema de salud. 2. Descentralizacin efectiva de los servicios de salud, con delegacin de autoridad y responsabilidad, hasta el establecimiento ms perifrico del nivel local. 3. Accin multisectorial en el campo de la salud. 4. Desarrollo de nuevos enfoques y tecnologas para el enfrentamiento de los problemas de salud. 5. Adecuacin del sector salud y de las Instituciones y dependencias que lo conforman, a los lineamientos de poltica del sector. 6. Rol rector del ministro y del Ministerio de Salud en la formulacin y aplicacin de la poltica de salud.

7. Logro progresivo del objetivo de Salud para Todos a travs de las prioridades de la accin del sector salud. Tambin se seal en el Plan, las condiciones bsicas para la aplicacin de los lineamientos de poltica: a) Unidad de Doctrina en el campo de la salud; b) Mstica y Fe de los trabajadores de salud; c) Compromiso con el pueblo; y d)Moralidad efectiva en todos los niveles. La Organizacin constat que la falta de acceso a los servicios de salud para una gran proporcin de la poblacin en muchos pases americanos, acentuaba la necesidad de utilizar en la forma ms eficiente posible los recursos del sector salud y, en realidad, de transformar los sistemas nacionales de salud. Con esta perspectiva, en 1988, el Consejo Directivo de la OPS adopt una resolucin encaminada a desarrollar y fortalecer los sistemas locales de salud como parte de la transformacin de los sistemas nacionales de salud. Resumiendo la importancia de esta resolucin, el director de la OPS seal que: El sistema local de salud puede fomentar una participacin ms activa de la poblacin en la promocin de la salud y en la provisin de servicios y, adems, asegura la responsabilidad social y administrativa que tan esencial es para el logro de servicio eficaces.8 Los sistemas locales de salud corresponderan a una descentralizacin organizada de salud. 9 Esta ltima requiere el cumplimiento de condiciones esenciales: la autonoma para el mejor uso posible de los recursos; la integralidad esencial de la atencin, exigiendo espacios suficientes para la cobertura de los sistemas de servicios; y la bsqueda de equidad, incluidos mecanismos supralocales. En 1988 la OPS, recogiendo la experiencia acumulada en la regin, propuso la organizacin de servicios de salud teniendo
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Direccin Tcnica de Coordinacin de la Planificacin, Inversiones y Propuestas. Plan Operativo del Sector Salud. Lima: Ministerio de Salud, 1986. OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organizacin Panamericana de la Salud. Washington: OPS/ OMS, 1992. Guerra De Macedo, Carlyle. Notas para una Histrica Recente da Sal de Pblica na Amrica Latina. Brasilia: OPS/OMS, 1997.

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como base los Sistemas Locales de Salud (SILOS). La reordenacin de los sistemas nacionales se dara, en gran mediada, en funcin de los SILOS y, para apoyarlos, los sistemas de regulacin, informacin, vigilancia, financiamiento, planificacin, investigacin, formacin de recursos humanos, servicios especializados de apoyo y de atencin, responsabilidad de los niveles regionales o nacionales, seran redimencionados y reorientados para cumplir ese propsito y, al mismo tiempo, servir de eslabonamiento para la unidad indispensable del sistema total. La propuesta se articula tambin con la iniciativa de los municipios saludables; y vincula la naturaleza poltico-administrativa del municipio con la del rea o regin de salud, por medio de la posibilidad de establecer consorcios municipales o distritales, conforme el caso. Miles de SILOS ya funcionaban en la regin con ms o menos xito, acumulando una experiencia valiosa para etapas futuras. En el Per, recin en 1993, se proyecta la constitucin de los sistemas locales de salud con la denominacin de Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS). Con este propsito, el Ministerio de Salud, con el auspicio de la OPS, organiz el Primer Encuentro para el Fortalecimiento de las ZONADIS.10 Se defini a las ZONADIS (Sistemas Locales de Salud), como un conjunto de recursos de salud interrelacionados, sectoriales e intrasectoriales, responsables del desarrollo de la salud de una poblacin definida en un rea territorial delimitada. La finalidad de la ZONADIS es la de brindar atencin integral de salud a las poblaciones ubicadas dentro de un espacio geosocial previamente definido, a travs de las instituciones pblicas y privadas que, articuladas funcionalmente, asuman la responsabilidad de trabajar desde el sector y con la sociedad en pro del desarrollo de la salud en el nivel local. Los elementos constitutivos de una ZONADIS son cuatro: una poblacin determinada; un mbito geosocial definido; una red articulada de servicios de salud pblicas y privadas (formales e informales); y las instituciones pblicas y privadas cuyas actividades estn vinculadas directa o indirectamente con la salud. La XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana (1990)11 formul los lineamientos para el trabajo de la Organizacin y los pases en el cuadrienio en curso (1991-1994), tomando en cuenta la situacin general y las posibilidades de desarrollo de los pases ameri-

canos en su conjunto y en ese contexto las condiciones de salud prevalecientes en la regin y los desafos para asegurar la transformacin futura del sector a fin de satisfacer las necesidades de salud de la poblacin. La Conferencia aprob orientaciones estratgicas sobre el papel de la salud en el desarrollo, la reorganizacin del sector salud, la concentracin de acciones en los grupos de alto riesgo, la promocin de la salud, la utilizacin de la comunicacin social en salud y el desarrollo, la administracin del conocimiento, la movilizacin de los recursos y la promocin de la cooperacin entre los pases. Al mismo tiempo, dio su apoyo a las siguientes aspectos, considerados prioritarios para el desarrollo de la infraestructura de servicios de salud: anlisis del sector y de la asignacin de recursos, financiamiento sectorial, gestin de los sistemas locales de salud y programacin local, desarrollo tecnolgico y desarrollo de los recursos humanos; y en el rea de programas de salud, a las prioridades relativas a la salud y el ambiente, alimentacin y nutricin, estilos de vida y factores de riesgo, control y/o erradicacin de las enfermedades prevenibles, salud maternoinfantil, salud de los trabajadores, farmaco-dependencia y SIDA . En el Per, durante el perodo 1990-1993,12 la salud de la poblacin y la capacidad de respuesta del sector salud estuvieron fuertemente afectadas por un conjunto de factores polticos y econmicos. En julio de 1990, asumi el poder el nuevo gobierno que hered un pas sumido en una grave hiperinflacin, recesin y desempleo. En abril de 1992, el gobierno realiz un autogolpe, cancel los poderes judicial y legislativo, y eligi un Congreso Constituyente Democrtico: haba comenzado un gobierno dictatorial. La nueva Constitucin de 1993, de carcter fuertemente neoliberal, fue aprobada en un referndum popular. Persistieron los diversos niveles polticos que dificultaban la organizacin del Esta-

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MINSA/OPS. Sistemas Locales de Salud. Abriendo caminos hacia la Salud para Todos. 1993. OPS/OMS. Pro Salute Novi Mundi. Historia de la Organizacin Panamericana de la Salud. Washington: OPS/ OMS, 1992. OPS/OMS. Informe del Director. Cuadrienal 1990-1993. Washinton: OPS/OMS, 1994 (D.O. 262).

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do, con reflejos negativos en la red de servicios y en los programas de salud. A eso se debe aadir la falta de continuidad administrativa y tcnica, que resulta del hecho de que entre 1990 y 1993 el pas tuvo cinco ministros de salud. Dentro de este contexto, en lo referente al desarrollo de polticas de salud, la Organizacin a travs de su Oficina en Lima, prest asesora en la coordinacin de los proyectos nacionales de anlisis y desarrollo de polticas de salud; el fortalecimiento en las reas de conduccin poltica y cooperacin externa del Ministerio de Salud; la concertacin social del Ministerio y las regiones de salud; la formulacin y evaluacin de proyectos de salud; y la relacin mujer, salud y desarrollo. Tambin se prest apoyo tcnico a la Oficina General de Planificacin del Ministerio en la preparacin, desarrollo y evaluacin de las cuatro reuniones nacionales de coordinacin. Asimismo, particip en las reuniones de ministros de salud para la evaluacin de los convenios binacionales de cooperacin en salud con Chile y con Bolivia. En 1995, el Ministerio de Salud public sus Lineamientos de Poltica de Salud 1995-2000 ,13 y las Estrategias de la reforma sectorial. Los Lineamientos de la Poltica de Salud, diseados para el logro de la equidad, eficiencia y calidad en salud, fueron: 1. Garantizar el acceso universal a los servicios de salud pblica y atencin individual, dando prioridad a los sectores ms pobres y vulnerables. Este lineamiento establece claramente que el Estado est obligado a la provisin nicamente de servicios de salud pblica y solo financia la atencin individual de los sectores ms desprotegidos. 2. Modernizar el sector salud mediante la incorporacin del sector a la revolucin cientfico-tecnolgica, y renovar los enfoques en salud. 3. Reestructurar el sector en funcin de un mayor acceso, competencia y calidad en la atencin de salud. En este lineamiento se enfatiza el desarrollo progresivo del financiamiento a travs de la demanda. 4. Prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud. 5. Promover condiciones y estilos de vida saludables.

En lo referente a las estrategias, se seal que en el contexto de las grandes y veloces transformaciones econmicas, polticas y sociales que se estaban produciendo a nivel internacional y nacional era imperativo realizar la reforma del sector salud. Ello implica aceptar y enfrentar con eficacia el desafo de hacer cambios que conduzcan hacia el pluralismo y la competitividad, removiendo regulaciones anacrnicas que reducen la potencialidad productiva del sector, y construyendo nuevos modelos de financiamiento, gestin y prestacin de servicios para lograr equidad, eficiencia y calidad. La reforma sectorial es y deber ser un proceso convocante, una exploracin de frmulas mejores y un nuevo compromiso por la salud, que se ir diseando y avanzando con el concurso de todos a travs de experiencia e implementacin progresiva. Con este prembulo, se sealaron como estrategias, las siguientes: Atencin integral de la salud. Focalizacin del gasto pblico en salud. Desarrollo de los primeros niveles de atencin. Generacin de normas e instancias para el ejercicio de los derechos de los usuarios. Relieve de la transferencia en la gestin de las instituciones del sector. Restablecimiento de la coordinacin interinstitucional. Reactivacin de la articulacin con las instituciones formadoras en salud. Reestructuracin del Ministerio de Salud. Cambio de las modalidades de asignacin de recursos. Establecimiento de procesos de determinacin de costos. Desarrollo de un sistema de informacin estratgica. Fortalecimiento de la descentralizacin de la autoridad en salud. Propiciar la participacin social y la corresponsabilidad Estado-poblacin. Promocin de la autonoma de los servicios. Desarrollo de experiencias de implementacin progresiva.
Ministerio de Salud. El desafio del cambio del milenio: Un Sector de Salud con Equidad, Eficiencia y Calidad.Lineamientos de Poltica de Salud 1995-2000. Lima: MINSA, 1995.

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Es necesario sealar que, las reformas del sector salud del ltimo decenio, no han tenido xito. La legislacin neoliberal ha dado origen a modelos privatizadores de mercado, creando empresas de salud alternativas y/o complementarias a las entidades pblicas. El gobierno por ser centralista y autocrtico no dio ninguna importancia a la descentralizacin, tampoco a la participacin ciudadana. La inequidad social se acentu y el sistema de salud compartamentalizado sigui desorganizado, ineficiente e ineficaz. Las tres reformas legales del sector salud que se aprobaron en el ltimo decenato no fueron aplicables y concitaron el rechazo de la mayora de la poblacin. El decreto legislativo N. 718 de 1991, que cre el Sistema Privado de Salud y las Organizaciones de Servicios de Salud (OSS), tuvo que ser derogado en 1996 debido a la protesta de la ciudadana que no permiti su aplicacin. El Rgimen Contributivo de la ley 26790 de 1997, de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, complementado con la ley 27056, de 1999, que cre el endeble y desfinanciado Seguro de SaludESSALUD (que reemplaz al Instituto Peruano de Seguridad Social, IPSS), ha demostrado su deficiente aplicacin, porque promueve el financiamiento de los proveedores privados a expensas del seguro social, sin dar importancia a la solidaridad que es la expresin fundamental de la seguridad social, creando, en consecuencia, con el 25% de los aportes de EsSalud, las Entidades Prestadora de Salud (EPS), las que en nmero de tres operan en la actualidad, que, no obstante, las estrategias compulsivas utilizadas y la promocin que indebidamente hace su ente fiscalizador, la Superintendencia de las Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), solo ha logrado incorporar al 1% de la poblacin peruana, a la atencin denominada capa simple. El Rgimen Subsidiado contenido en la ley general de salud N. 26824 de 1997 y en los Lineamien-

tos de Poltica de Salud para 1995-2000 tambin ha sido intrascendente. Para compensar este fatuo rgimen se crearon los denominados Seguro Escolar y Seguros Materno-infantil. Estos programas de nivel central han tratado de extender la cobertura de servicios, especialmente el seguro escolar, pero carecen de los requisitos mnimos para ser considerados seguros sociales o pblicos, ya que carecen de estabilidad al no tener sustento legal, estudios actuariales y financiamiento. Las acciones del seguro escolar se realizan a expensas de los presupuestos de los servicios pblicos, son restrictivos a los servicios locales y no tienen plizas o equivalentes que precisen y garanticen los contenidos de los seguros, as como el derecho de los supuestos asegurados. El fracaso de esta reforma ha determinado que en el Per an exista un 25% de la poblacin sin acceso a los servicios de salud, un 80% sin seguridad social. En suma, el 50% de la poblacin vive en estado de pobreza con un elevado porcentaje de desnutricin, falta de acceso a medicamentos y dficit considerable de recursos de todo tipo. Esto tiene como resultado la subsistencia de elevad- simas tasas de mortalidad materno-infantil y el incremento de enfermedades emergentes y reemergente como malaria, tuberculosis, hepatitis, VIH/ SIDA , etc. En razn de este panorama desalentador, durante los ocho meses del gobierno de transicin, entre el 2000 y el 2001, la OPS/OMS en el Per ha propiciado reuniones de coordinacin entre representantes del gobierno, el Colegio Mdico del Per, la Academia Peruana de Salud y los partidos polticos para sentar las bases de una poltica de salud y la discusin de los siguientes temas importantes: sistema de salud, descentralizacin, seguridad social, medicamentos y recursos humanos. Las reuniones puden considerarse como exitosas ya que lograron alcanzar consenso en los diferentes temas tratados.

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