CLNICAS DEL DUELO Innovacin afectiva

Procedimientos Documentados

GENERALIDADES DE LA CONSULTA-CONSEJERA EN DUELO Con los trminos de "benvola neutralidad", "neutralidad afectiva" y "separacin compasiva", a los que pueden aadirse "universalismo" y "determinacin funcional", se puede llamar la postura del profesional ante la persona en duelo; no obstante, y si bien se han escrito numerosos artculos y libros proponiendo programas innovadores y creativos para instruir a psiclogos, mdicos y estudiantes sobre la muerte y el proceso del duelo asociado, la experiencia lleva a pensar que casi siempre la preparacin es muy pobre (o nula) en comparacin con las demandas que plantean las personas en duelo. Ciertamente existen tensiones inevitables entre las demandas organizacionales, los valores y responsabilidades profesionales y las necesidades individuales. En la asistencia a la persona afligida, el profesional ha de intentar descubrir que significan los sntomas para el deudo, cmo los experimenta, cuales son los fenmenos resultantes de la muerte (efectos de la muerte en su mundo) y cuales son las molestias que siente a causa de estos. Ya no se trata de curar esta situacin de duelo, sino de acompaarle y hacerle llevadero y soportable el sufrimiento derivado del mismo proceso de duelo. Esto significa que los sntomas y el impacto de la prdida sobre su mundo no deben ser objetivados sino subjetivizados por el propio deudo y no por el mismo profesional, ya que sus quejas pueden cobrar diversos significados. Enfrentarse a una persona que ha perdido un ser querido hace a todos los individuos que le rodean conscientes de su propia fragilidad y vulnerabilidad; algunos son susceptibles a la depresin que esto evoca, otros a la prdida de la auto-estima provocada por la incapacidad para curar el dolor de la prdida y la sensacin de impotencia que les invade. Ciertamente no es fcil encarar positivamente las circunstancias particulares de un deudo, combinando la tristeza natural o el disgusto por la inevitabilidad de la muerte y el dolor observado en la persona. Como personas sensibles, es necesario darle una salida regular y constructiva a la afliccin, y mantener un equilibrio que permita seguir actuando efectivamente. Aceptar las propias limitaciones como uno ms, coherentemente, facilita la comunicacin de persona a persona. Escuchar y comprender son los ms apropiados procedimientos teraputicos que se han de emplear. La compasin deber ser valorada en su propio derecho y no

considerada como una cualidad extra para aquel que la posee; la capacidad para funcionar bien a pesar de los diversos problemas empieza con el reconocimiento de que la prdida de un ser querido es inevitable para todos y que el temor a la muerte es normal y aceptable. En relacin a la persona en duelo, es muy importante que los profesionales sean conscientes y controlen sus propios sentimientos y que no se confundan ni se atemoricen por los problemas fundamentales que pueden presentarse; el profesional debe demostrar, por su comportamiento, que est preparado para compartir los problemas con el deudo; debe percibirse como una persona segura y confiable, alentar la expresin de sentimientos, evitar las negaciones cuando sea apropiado, aceptar enojos y reconocer la vivencia de prdida del deudo. CONDUCTAS Y TCNICAS DE ENTREVISTA Las discusiones sobre la orientacin de la asistencia al proceso del duelo son antiguas y habitualmente reflejan ms actitudes religiosas, emocionales e irracionales, que hechos de comprobacin cientfica o clnica. Como afirmaba Freud, frente a la persona que tiene que morir (y frente a aquella que est de duelo) se reacciona de una manera especial, como para alguien que tiene que realizar una tarea difcil. Hay muchas personas, tanto deudos recientes como si no, que esperan que su duelo ocurra rpidamente y que se enteren de ella muy pocas personas, a veces incluso ni ellos mismos; otros sencillamente no quieren percatarse de que estn de duelo y se entregan constantemente, o al menos as lo creen, a la huida y al rechazo cuando se les hacen patentes algunos signos en ese sentido. Finalmente hay otros que luchan por sobrevivir adaptativamente, y quieren entablar dilogos diversos acerca de su recuperacin, cualquiera que sea su concepcin de la misma. El foco de atencin consiste precisamente en captar los signos de la persona en duelo a este respecto, o lo que es lo mismo, en percibir los sentimientos que ella intenta expresar a travs de su modo de hablar, de su silencio o sus gestos (comunicacin infraverbal). De esta forma, la relacin entre el deudo y quien le asiste debe por consiguiente caracterizarse por un comn escuchar: "la paciencia de concederle al otro realmente el que sea l mismo" de Sporken o el "ayudarle a vivir su propio duelo", modificando la lectura de Rilke. La asistencia y el acompaamiento a la persona en duelo no son en el fondo algo diverso de la ayuda a la vida, es ms, es precisamente durante el proceso de recuperacin cuando la persona ms asistencia requiere en su volver a vivir su vida tras la muerte del ser querido. Evidentemente no podemos "curar" al deudo de su dolor y tampoco podemos afligirnos por l. En su lugar, podremos acompaarle en su dolor, en su tr agedia, y esto supone una serie de consideraciones:
(1) No esperar lo imposible; no hacemos milagros ni tenemos las respuestas a todas las preguntas. (2) Asistir a una persona en duelo supone admitir la propia vulnerabilidad y exponerse a despertar la propia ansiedad, los duelos no resueltos y favorecer la depresin y la tristeza. Si

somos sinceros con nosotros mismos y lo preguntamos, veremos como nuestros sentimientos son idnticos a los de otros. Por otra parte, y si bien el duelo puede llegar a volverse una rutina para el profesional, ciertamente es algo nuevo para el deudo: es la primera vez que l pierde a ese ser querido y esto es nico y diferente para l. (3) No existe un solo modelo de edad, tipo de muerte, circunstancias familiares u otro indicador en el que poder confiar para decidir lo que se va a comunicar al deudo. No obstante, si que existe un modelo de conducta frente al deudo y su familia: el mantenimiento de una va de comunicacin permeable. (4) No somos inmunes al dolor del otro; en el momento en que construyamos una "coraza protectora" perdemos nuestra capacidad de "asistir", de "compasin", aun cuando conservemos un manejo adecuado y cientficamente elaborado de la tcnica. (5) La adaptacin del acompaamiento a cada persona en duelo es una necesidad evidente puesto que este deudo en particular es diferente de los dems; la flexibilidad y la adaptabilidad de los comportamientos debe ser la nica norma comn. (6) La esencia misma de los cuidados al deudo es acompaar, y no "quitar el dolor"; si partimos de la idea de que acompaar es igual a quitar el dolor, viviremos el duelo de la persona como un fracaso, circunstancia que a su vez repercute en la manera de tratar a la persona. Por otro lado, "no hacer nada" es un factor fuertemente creador de ansiedad; para cada situacin existe siempre un momento determinado para "hacer" y otro para "escuchar". Solo cuando el deudo es rechazado porque su forma de expresar el dolor de la prdida es inaceptable, el "no hacer nada" llega a ser angustiante. (7) Es preciso reconocer que las necesidades del deudo y su familia cambian con el tiempo. Como fenmeno vivencial, el proceso del duelo intrafamiliar es un caso especial de prdidas diversas en una constelacin familiar, y sus estados representan el modelo dinmico de adaptacin emocional a cualquier prdida real, sea manifiesta, oculta o ambigua. (8) Las respuestas a los distintos problemas que pueden originarse en el trabajo con personas en duelo deben buscarse en el mismo contexto en el cual se dieron origen; los recursos propios, de equipo, y estos 10 principios tanatolgicos son los elementos que constituyen la base en la cual encontrar las respuestas ms aproximadas a las distintas demandas que puedan presentarse, matizadas por el sentido comn y la empata tan necesaria en este trabajo. (9) Puede ser difcil darse cuenta cuando es necesario callarse y cuando es necesario estar all. Esto pide conocer a la persona en duelo, comprender sus reacciones y asistirle el tiempo suficiente como para objetivar qu pertenece a l y qu es propio de nuestras reacciones ante su dolor y tragedia. (10) Aunque la respuesta a la prdida pueda incluir rebelda y negacin en algunos, y estoicismo en otros, no hay un nico patrn de respuesta ni deber anticiparse o animarse a que ocurra de una forma particular. Como en el caso de los enfermos terminales, la persona en duelo es el maestro, y ser l quien nos dar sus directrices.

Aspectos generales Cmo puede establecerse con los deudos una relacin personal como la que se necesita para una adecuada asistencia al proceso del duelo? Un principio rector de nuestra actitud tica es la consideracin de que la persona que ha perdido un ser querido es un individuo normal, sometido a una circunstancia profundamente perturbadora y estresante, y que responder a ella de acuerdo a su verdadera y especfica historia personal y a su propia circunstancia bio-psico-sociofamiliar y funcional; en el rea de la experiencia real, los deudos son los profesores, mientras que aquellos que les acompaan siempre tienen algo que aprender. El dilogo con el deudo presupone en principio las condiciones psicolgicas de todo buen dilogo, y estas son, entre otras, la actitud de respeto a la interioridad del otro, el

escuchar realmente lo que se dice y lo que no se dice expresamente, el intentar comprender de que trasfondo emocional proviene lo dicho y cul es el autntico valor que entonces cobra, el ayudar al otro a que perciba por s mismo sus problemas y a que descubra la direccin de una solucin. Las conductas y tcnicas de entrevista, de hecho, pueden aprenderse; el mejor mtodo es sin duda el de un adiestramiento tcnico bien planteado, aun cuando para muchos resultar difcil sino imposible lograrlo. Existen algunos elementos particularmente deseables y algunas habilidades peculiares que son condiciones para el establecimiento de cualquier relacin humana y profesional con una persona que ha perdido un ser querido, matizadas por la flexibilidad que rige a todo intercambio bidireccional: la autenticidad (real, natural, honesta y sincera), su calidez (espontnea, acogedora y preocupada) y su empata. En las conversaciones con los deudo no se trata de hacer "formulaciones razonables", de "ofrecer soluciones", exponer teoras o de darle consejos sobre como ha de contemplar las cosas, sino mas bien de articular las sensaciones que en el fondo le preocupan y que l no ve expresamente o no es capaz de manifestar mediante la palabra, y ofrecerle as la oportunidad de dar expresin a sus sentimientos con el objeto de que pueda integrarlos ms fcilmente. Lo que se espera del profesional no es "que diga algo de lo que el deudo pueda sacar provecho", sino el que asuma el sentimiento en el que se hizo la manifestacin: el dolor, el miedo, el resentimiento, el desasosiego, la preocupacin, etc., pueden y deben con frecuencia ser afirmados. As, uno de los aspectos ms importantes en las conversaciones con los deudos es el llegar a hablar tanto de los hechos que ataen al curso del duelo como, y muy especialmente, de las propias experiencias del deudo. Muchas personas temen no ser capaces de encontrar las palabras apropiadas en el momento oportuno, hecho que, de por s, debe ser desaconsejado. Tal temor tiene que ver con la concepcin muy generalizada de que las personas que asisten al proceso del duelo tienen que decir "aquello" o al menos "algo"; concepcin que es, por supueso, errnea. No slo por que en ocasiones las preguntas ms expresas no se formulan como demanda de una respuesta sino como expresin de una sensacin, sino porque prcticamente todos los estudios empricos enfatizan la capacidad para escuchar por encima de la capacidad para decir algo. No podemos suprimirle al deudo el sentimiento de "estar slo en su dolor" y el "dolor de la prdida " que va ligado a la prdida de un ser querido, pero si compartimos con l esos sentimientos mediante una relacin adecuada y en conversaciones sinceras, podremos sin duda abrir entre ellos y nosotros un camino que, gracias a esa solidaridad, se le haga soportable su soledad. Algunos de elementos que debemos tener en cuenta en las entrevistas con los deudos son:
(1) Es importante que la consulta sea aceptada antes de iniciar. Las consultas sorpresa no siempre son bienvenidas; cuando vea al deudo, saldelo como normalmente lo hara, busque

una silla y sintese cerca de l; en lugar de preguntar cmo est?, pregunte cmo se siente hoy?, cmo va el da? Es mejor evitar tpicos como "todo va bien", "pronto estar mejor", "tiene que confiar en Dios ",el tiempo cura todas las heridas, etc. (2) Enfoque la visita en el deudo; conceda suficiente atencin a sus sntomas, a su dolor, a su desesperacin, de lo contrario puede reflejar un rechazo general a preguntar sobre sntomas o problemas que el profesional no puede modificar. (3) Una forma de entrevista tranquila, no preocupada, es importante, aun cuando la consulta pueda ser corta. Estas primeras conversaciones a veces pueden consistir exclusivamente en acompaar en silencio a esa persona mientras relata lo sucedido (tcnica narrativa), de manera que el deudo, al experimentar nuestra cercana, cobre el nimo y la confianza de participarnos de todas sus preocupaciones. Sin embargo, no olvide que el deudo "elige un interlocutor" entre todos aquellos que le visitarn, al cual participa de las mismas y no a otros; por lo tanto, no se desanime. Recuerde que no todos los deudos quiere hablar acerca de su tragedia todo el tiempo; es humano querer callar e ignorar las realidades ms serias por cortos perodos de tiempo: deporte, poltica, moda msica y noticias acerca de amigos son a menudo buenos tpicos que ofrecen la oportunidad de un intercambio mutuo. La conducta que se tome ante el deudo debe ser apropiada: una actitud jovial superficial, la cual parece negar la seriedad de la situacin, no es apropiada. El abatimiento y la tristeza tampoco son bienvenidos. La aproximacin al deudo debe mostrar respeto y preocupacin por la situacin, y reflejar la voluntad de compartir intereses u otros aspectos de la vida del deudo sin enfocarse slo en la prdida. Un acompaamiento no ansioso es el tipo de interaccin requerida, siendo sensible al humor de la persona. (4) No subestime el dolor del deudo ante la muerte de su ser querido; si el profesional no es consciente de ello e intenta alentarlo respecto a sus angustias y temores, puede no ser credo. Por ello es necesario desconfiar de la tendencia que tenemos de hablar espontneamente con los deudos que abiertamente sealan su recuperacin slo unos das despus de acecina la muerte. (5) Es imperativo que una vez que el acompaamiento haya sido ofrecido y aceptado, la promesa de la misma sea mantenida; malograr tal contacto sera una violacin seria a la confianza de la otra persona. Deber tambin ser asegurado, aunque sea evidente, que cualquier cosa que se diga en el curso de las entrevistas es personal y privado. La preocupacin (inters) es uno de los atributos ms altamente valorados, junto con la compasin; pocas cosas pueden molestar ms a los deudos que el compromiso fingido. Por otra parte, apiadarse slo del deudo no representa para l ninguna ayuda; la capacidad para estar a gusto con una persona que ha perdido un ser querido es una cualidad muy valorada. (6) En principio, deber indicarse la frecuencia de las consultas y apegarse al horario establecido; la frecuencia y duracin de las mismas depender de la situacin del deudo y, por supuesto, de su demanda. En gran parte, es el deudo quien decide el momento de tales entrevistas. Lo principal es estar disponible y no hacerse el sordo. Esta actitud evita imponer una entrevista a un deudo que no est bien dispuesto. En los casos de muerte por enfermedad aguda, decir solamente al deudo "estoy aqu" puede reconfortarle. La consistencia y la perseveracin son fundamentales, as como la calidad del tiempo es ms importante que su cantidad. No haga promesas -el deudo tambin es un experto en "promesas rotas"-, de apoyo efectivo. (7) En el transcurso de la primera entrevista, la actitud esencial es la de escuchar (tcnica narrativa). Debe dejarse que el deudo tome la iniciativa en la conversacin. Sea un buen oyente y no se incomode por los intervalos en la conversacin. No tiene que pensar que tiene que decir algo. Si el deudo confa en usted, se comunicar abiertamente. (8) Toda comunicacin hablada envuelve un lenguaje no verbal, comunicacin que suele ser la ms honesta. Por otra parte, el afecto fsico como comunicacin tambin es importante: una palmadita en el brazo, un ademn, un guio, una sonrisa o coger la mano a menudo transmiten un entendimiento y una tranquilidad importante que no pueden ser expresados con palabras. (9) Los aspectos que se originan en el curso de las consultas pueden, en verdad, ser infinitos y estar matizados por diversos elementos "distorsionadores" (entorno, creencias religiosas, temores, etc.). Debe enfatizarse que nada de lo que la persona diga carece de inters, no es importante o es indiferente; se deber estar muy atento, incluso para aquello que parece irrelevante. Debe tratarse de recordar cualquier cosa en particular que el deudo haya dicho; es

ms, las cosas que no haya dicho tambin debern ser registradas. El deudo debe tener la oportunidad de verbalizar toda la ansiedad de lo que est en su cabeza, hablar acerca de temas religiosos, acerca del temor al castigo, de los sentimientos d culpa, del resentimiento y de la esperanza de expiacin. Uno debe ser capaz de expresar, cuando sea el caso, una creencia en la vida eterna o una conviccin de que despus de la muerte no hay nada. Aunque la filosofa del deudo y sus creencias religiosas deban ser respetadas, es tambin importante que uno sea honesto si se le pregunta acerca de las propias ideas y creencias; esta es una pregunta que muestra que el profesional aprecia el punto de vista del deudo aunque ste no sea compartido. (10) En el curso de estas entrevistas es necesario respetar los mecanismos de defensa, dejar al deudo que muestre sus sentimientos, ser un nio si lo desea, o estar agresivo. La negacin con frecuencia es un modo efectivo de tratar un problema aparentemente insoluble; slo cuando el deudo est utilizando sin xito la negacin debe el profesional intentar ser ms franco. Si el deudo tiene xito en la negacin, no escuchar lo que se le dice o incluso se negar a mantener la conversacin. (11) El no tener una visin exacta del curso del duelo y, en consecuencia, de no poder acomodarse suficientemente a la situacin y sentimientos del deudo, es un obstculo con el que puede tropezarse el profesional poco experimentado o que demanda desde un principio el "tener todas las respuestas" sin antes conocer al propio deudo. Quien determina si un miembro del equipo acta o no de forma responsable son las autnticas demandas del deudo al que ha de atender, y no el que asiste.

Si se han de tener en cuenta todas las demandas del deudo, es preciso que cada profesional involucrado en su cuidado reconozca los lmites de su propio rol y los servicios alternativos de sus compaeros de asistencia. La necesidad de uno u otro miembro del equipo sanitario generalmente tambin es determinada por el propio deudo y/o su familia. Lo importante es estar siempre disponibles. Finalmente es importante sealar que los anlisis que han sido hechos, las bases que se han establecido y los requerimientos que se han descrito no deben ser considerados ms que como informaciones indispensables, sin las cuales los cuidados a los deudos descansaran en malentendidos. El contenido mismo de los cuidados parte esencialmente de la investigacin de los equipos asistenciales. ELEMENTOS DE LA CONSULTORA La valoracin en duelo (consultora) es un proceso de diagnstico multidimensional destinado a cuantificar las capacidades y/o problemas o alteraciones relacionadas con las esferas de la realidad, sentido de la vida y personalidad de las personas en duelo, para conseguir un plan racional de tratamiento y seguimiento a largo plazo. De lo anterior, cabe destacar como elementos de la consultora:
1. Proceso de diagnstico 2. Multidimensional 3. Destinado a 4. Cuantificar 5. Capacidades 6. Problemas 7. Alteraciones 8. Esfera de la realidad 9. Esfera del sentido de vida

10. Esfera de la personalidad 11. Para conseguir 12. Plan racional de tratamiento 13. Seguimiento a largo plazo

Proceso de diagnstico Proceso organizado y orientado a la obtencin de datos subjetivos -provenientes de la anamnesis- y datos objetivos -de la exploracin social- que tiene como propsito la valoracin conjunta de los resultados obtenidos con el fin de proceder a formular un diagnstico. Es a travs de este proceso que podemos identificar problemas que pueden prevenirse, resolverse o minimizarse mediante actividad interdependientes y multidisciplinarias. Multidimensional Implica la valoracin de las tres esferas o dimensiones de intervencin: realidad, sentido de vida y personalidad. Destinado a La consultora en duelo est bsicamente destinada y orientada al deudo como ser individual, autnomo e independiente, y al sujeto como ente familiar, social e interdependiente. Cuantificar El propsito de la consultora no es describir o enumerar el nmero de incapacidades del deudo, sino ms bien cuantificar sus potencialidades en todas las esferas o dimensiones, y a valorar el peso global de los obstculos para conseguir el mximo de sus capacidades. Capacidades La valoracin de las capacidades del deudo significa determinar todo aquello que el individuo todava puede hacer desde sus dimensiones (lo que queda de ellas); con ello (una vez identificadas) conseguiremos fortalecer sus puntos dbiles y potenciar sus puntos fuertes, logrando as maximizar sus habilidades. Problemas El proceso de identificacin de los problemas del deudo no es de ningn modo diferente al realizado en otras poblaciones, la diferencia ms importante reside en el impacto que determinados problemas que no afectan de forma trascendental a otro individuos si pueden hacerlo en los deudos. Por otra parte, existen problemas que se presentan con ms frecuencia en esta poblacin o se asocian a ella. Un factor muy importante a tener en cuenta -que no suele presentarse en otras situaciones clnicas de forma tan pronunciada- es la presencia de los estereotipos relacionados con el duelo (p.ej., no llore que no lo deja descansar).

Alteraciones Debido a que el lmite entre lo fisiolgico y lo patolgico es muy difcil de establecer, las alteraciones que se presentan en el deudo pueden llegar a ser muy difciles de valorar. Esfera de la realidad Incluye la valoracin de todos los aspectos relacionados con el efecto de la prdida sobre la realidad, es decir, sobre las personas con que se vive, la rutina diaria, las conversaciones con otros, la forma de reaccionar a las cosas, los proyectos, ilusiones, etc. Esfera del sentido de vida Incluye la valoracin, directa o indirecta, del efecto de la prdida sobre todos los aspectos relacionados con el sentido de vida, es decir, sobre las personas con las que se convive, los sueos, planes, ilusiones, deseos, las actividades y conversaciones que se tenan con la persona fallecida, etc. Esfera de la personalidad Incluye la valoracin de todos los aspectos relacionados con los efectos ocasionados sobre la personalidad como consecuencia de la prdida. Incluye tambin la valoracin de todos los aspectos relacionados con el sujeto como organismo social, que existe en un ambiente social y es aceptado por el mismo, de su proceso de adaptacin y salud mental. Para conseguir Como todo proceso de diagnstico, el objetivo ltimo de la consultora en duelo es conseguir situar al deudo en el nivel adecuado y documentar su mejora (evaluacin de resultados) con el paso del tiempo (mantenimiento de los objetivos). Plan racional de tratamiento Cada nivel de intervencin y evaluacin (realidad, sentido de vida y personalidad) debe proporcionar un plan racional de tratamiento acorde con las capacidades reales del deudo (recursos internos) y los servicios sociales comunitarios y el entorno familiar, es decir, los recursos externos. Seguimiento a largo plazo Cada nivel de evaluacin (realidad, sentido de vida y personalidad) debe estar sujeto a un seguimiento a largo plazo como nica medida de valorar el xito de la intervencin. Debido a que el equilibrio dinmico de las tres esferas o dimensiones es muy frgil, este seguimiento deber ser acordado entre los elementos que componer la interfase profesional/paciente/familia/recursos externos comunitarios.

GRUPOS DE AYUDA MUTUA EN DUELO El Modelo Medelln Los Grupos de Ayuda Mutua (GAM), tambin conocidos como grupos de apoyo, son reuniones estructuradas de personas que comparten un sentir comn, una situacin o experiencia de vida, y se caracterizan por la ausencia de jerarquas entre sus miembros. La ayuda ms importante que pueden ofrecer es el compartir experiencias con otras personas que estn en la misma situacin (este es el fundamento de los grupos de ayuda mutua), y el grupo proporciona el medio para que estas reuniones se realicen. Aunque existen muchos tipos de grupos, y no existe un tipo necesariamente mejor que otro, lo importante sigue siendo que sean beneficiosos para aquellos que en l participan. Las metas del grupo (objetivos iniciales) suelen ser simples: (1) permitir a las personas que han perdido seres queridos el reunirse peridicamente para darse apoyo mutuo; (2) ofrecer a los deudos la oportunidad de conocer a otras personas en su misma situacin, que comparten sus sentimientos y experiencias; (3) proporcionar a los deudos la oportunidad de aprender ms sobre el duelo, la afliccin y el luto. En la ayuda mutua se exponen testimonios centrados en el tema, evitando interpretaciones, consejos y controversias. Se comparten emociones e interrogantes con la finalidad de sanar el dolor y poder ayudar y ayudarse. El rasgo que ms distingue a estos grupos es indudablemente la experiencia compartida, lo que posibilita el lenguaje comn y la rpida comprensin de la problemtica. La coordinacin de los mismos es ejercida por un facilitador con caractersticas especiales. Tienen ciertos preceptos bsicos que deben respetarse para su normal funcionamiento y que configuran el sistema de creencias que es acorde a la finalidad de cada grupo. Son gratuitos para sus integrantes y se abastecen de la institucin a la cual pertenecen. No se adhieren a ninguna organizacin gubernamental, partido poltico, creencia religiosa o cultural en particular, y nadie es excluido por sus adhesiones personales en estos temas siempre y cuando respete las normas del grupo. Se trata de grupos de ayuda mutua y no de terapia de grupo, por lo que sern diferentes a aquellos a quienes los rene una adiccin o una enfermedad: perder un ser querido no significa una patologa ni una enfermedad psicolgica. Sus propsitos ms importantes son la educacin en duelo, el compartir estrategias de afrontamiento y el proporcionar apoyo a sus miembros de manera que les permita sobrellevar mejor la situacin. De esta forma, obtienen alivio:
1. Al compartir sus sentimientos y experiencias. 2. Al aprender acerca del duelo la afliccin y el luto, ofrecindole al individuo la oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que hacer. 3. Al escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias. 4. Al ayudar a otros, compartiendo ideas, informacin y ancdotas y dndoles su apoyo. 5. Al ofrecer al deudo un descanso y una oportunidad de salir de casa. 6. Al fomentar en l el cuidado personal, salvaguardando as su salud y bienestar personal. 7. Al saber que no estn solos.

El grupo da a las personas la oportunidad de compartir sus sentimientos, problemas, ideas, ancdotas e informacin importante con otros que estn pasando por las mismas experiencias y que, quizs, vienen un poco detrs. Adems, permite que los deudos se den cuenta de la importancia de cuidarse ellos mismos y de prestar atencin a sus propias necesidades y proporciona la satisfaccin de poder compartir y ayudar a otros. Los GAM surgen como una necesidad y no como una panacea. Las personas con problemas mentales o de salud previos son invitadas a buscar ayuda en un mbito ms apropiado (teraputico) el apoyo necesario a su problemtica. Deber quedar claro que el grupo no quita el dolor, no puede resolver todos los problemas del deudo, ni cuidarlo totalmente por la familia, ni remplazar al profesional en salud mental, si bien se aconseja siempre disponer de la alternativa de un grupo de duelo, adems del grupo familiar. Por otra parte, puede no ser til para todas las personas, pues algunos se sienten incmodos y ms tristes al compartir sus sentimientos con otros, no obstante, se le sealar que las puertas del grupo permanecern siempre abiertas para cuando lo desee y que es aconsejable que asistan al menos a dos o tres reuniones antes de decidir su no participacin definitiva. Las reglas bsicas Durante la reunin, el grupo debe ser capaz de acordar un cierto nmero de reglas bsicas que sern sealadas desde el principio; desconocerlas impide participar, comprender o disfrutar del mismo. Las reglas les dar la confianza necesaria para permitirles compartir con ms facilidad sus sentimientos y experiencias. Estas reglas son plsticas, fluidas y modificables, adecundose a la necesidad de crecimiento grupal. As, el grupo deber asegurarse que:
1. Todo lo que se diga y se discuta es confidencial. 2. Los miembros del grupo escuchen y brinden su apoyo a los dems sin criticar o juzgar. 3. Todos estn reunidos para aprender y compartir y nadie tiene o ha tenido un duelo perfecto. 4. Cada uno de los miembros sea respetado y que todos sean iguales dentro del grupo. 5. Cada miembro tenga la oportunidad de hablar si as lo desea (y que para hablar se levantar la mano); no es obligatorio hablar. 6. La situacin individual de cada miembro sea respetada. 7. Que lo que puede ser adecuado para una persona es posible que no lo sea para otra. 8. Que el objetivo principal es compartir, aprender y darse apoyo mutuo. 9. Que las propias vivencias y sugerencias de los participantes pueden ir incorporando paulatinas modificaciones a las reglas bsicas. Toda sugerencia de cambios en las reglas de funcionamiento ser presentada por el facilitador para ser considerada y aceptada o rechazada por el consenso del grupo.

Los GAM-Modelo Medelln son grupos abiertos (pueden asistir cuantas veces lo deseen, ininterrumpida o interrumpidamente) y heterogneos (personas en diferentes niveles de evolucin en su duelo), muy testimoniales, profundos, intimistas y reflexivos, con gran entrega, interaccin, confiabilidad y sentido de pertenencia; adems, trabajan mucho en torno a una idea generando buenos resultados y una gran capacidad de

sntesis. Es tal su sentido de pertenencia, que las deserciones son investigadas y analizadas, adems, se anima (y utiliza) la constitucin de una Red Telefnica Externa de Apoyo (RETEA) para que las funciones del grupo continen a lo largo de la semana a travs del telfono o en encuentros externos. Desarrollo Durante la reunin, y para facilitar el desarrollo de la misma, es importante fijar un lmite de tiempo para cada una de las partes de la reunin (encuadre, presentacin, bienvenida, desarrollo, cierre); su duracin suele ser de 120-140 minutos. Ser el facilitador quien decidir el orden y el tiempo dedicado a cada parte segn las circunstancias. Si los hechos lo ameritan, la reunin puede girar en torno a, o mayoritariamente, un deudo muy angustiado o nuevo que desea hablar. 1. Encuadre Bienvenida a todos los miembros, presentacin de los objetivos del grupo y de las reglas bsicas. El carcter abierto de estos grupos facilita la integracin de los participantes, generando un espacio donde todos sin excepcin tienen cabida, cualquiera sea su ideologa y sistema de creencias. No obstante, no debe olvidarse que los miembros del grupo pueden ser de diferentes estratos sociales y con mayor o menor disposicin a compartir informacin de carcter personal. Su recepcin ser amistosa y facilitndoles que se sientan bien acogidos y cmodos. 2. Presentacin Para el desarrollo y cumplimiento de los objetivos del grupo, es imprescindible el conocimiento de los miembros del mismo; por ello, la presentacin incluye: nombre, a quin perdieron, fecha del fallecimiento (esto permite al grupo situarse en el dolor de cada uno de los integrantes, adems de permitirle conocer si ese da en particular o en fecha prxima- es una fecha de aniversario), con quin asisten y las circunstancias relacionadas con su duelo que espontneamente ellos quieran proporcionar. La persona puede tomarse el tiempo que en ese momento considere necesario, si bien queda a criterio del facilitador el tiempo exacto que ste emplee en su presentacin (el facilitador le remitir a un momento posterior de la reunin si es del caso). Si el duelo es reciente y el nuevo integrante necesita ser escuchado y contenido, la descarga o catarsis es facilitada si es su deseo (pues es beneficiosa y una paso imprescindible en el proceso de recuperacin); el grupo tratar de que el nuevo integrante pueda expresar libremente sus sentimientos, con una actitud comprensiva y brindndole todo el tiempo que necesita a travs de sucesivas reuniones y, si fuera necesario, apoyarle va RETEA fuera del horario establecido para las reuniones. A estos integrantes no les importa, de momento, cmo funcionan los grupos de ayuda mutua, cules son los proyectos del mismo, ni la conveniencia de la utilizacin y el seguimiento del temario; slo quieren expresar todo su dolor y tal vez toda su rabia, solicitando a cambio toda la comprensin y respetuosa serenidad del grupo. En estas circunstancias, ms que las palabras, es importante el lenguaje corporal: un brazo sobre los hombros, un pauelo de papel, un abrazo que se otorgue, suelen ser ofrecidos y, en general, bienvenidos. Este el primer paso hacia la tarea de ayudar a los dems: poder escucharlos e identificarse con su dolor.

3. Bienvenida En este punto de la reunin, y una vez todos los miembros se han presentado (algunos de ellos muy conmovidos), el facilitador -como una forma de permitir un tiempo de reflexin y de darle la trascendencia que la situacin amerita-, seala el invitado en comn -el dolor de la prdida- que a todos les une y rene, expresando algunas de las caractersticas generales de este difcil dolor y la utilidad de encontrar apoyo para el proceso del duelo. Una vez terminado, se anima a los integrantes del grupo que as lo deseen a ofrecer, con algunas palabras, su bienvenida a los miembros nuevos; algunos de ellos brevemente describen su paso por el grupo y de cmo les ha ayudado en su proceso de recuperacin.

4. Desarrollo Comienzo de las discusiones: podr comenzarse la discusin hablando sobre un punto de una reunin anterior o sobre otro cualquiera que haya llamado la atencin del grupo mientras transcurra la presentacin (para ello el facilitador ir apuntando en un tablero los puntos que, por las respuestas del grupo o su trascendencia, ameriten tratar posteriormente); dependiendo del tema y su reaccin, podrn extenderse sobre ste o sobre cualquier otro. Los temas a tratar pueden en verdad ser infinitos, si bien pueden estar matizados por las peculiaridades del grupo (grupo de padres que han perdido hijos, muerte perinatal, grupo de viudas y viudos, grupo de sobrevivientes de suicidio, grupo mixto, etc.). Debido a que los padres necesitan hablar de sus hijos, contar como eran, mostrar sus fotos y sus escritos, narrar las circunstancias del deceso y expresar sus emociones personales, el grupo se abre siempre a estas discusiones y cuenta, adems, con una seccin peridica y voluntaria conocida como el protagonista para aquellos padres que quieran ampliar el relato sobre sus hijos; en ella, podrn utilizar el tiempo que deseen (30, 45, 60, 90 minutos) y los medios que consideren necesarios para presentar a sus hijos a los miembros del grupo. Dentro de los posibles temas a tratar en la reunin, estn:
1. Impacto de la muerte en su mundo. 2. Qu ayuda en los primeros das. 3. Cmo trabajar con un sntoma en particular. 4. Cmo ha respondido la familia y los amigos. 5. Impacto de la prdida en la relacin de la pareja y en la relacin con los dems hijos. 6. Nivel de comunicacin intrafamiliar. 7. Miedos y aprehensiones a partir de la prdida. 8. Aspectos evolutivos del duelo: el fenmenos de la Montaa Rusa y las oleadas de angustia aguda, las reacciones de aniversario, las fechas significativas (cumpleaos, navidad, da de la madre, etc.). 9. Sntomas fsicos que acompaan el duelo: olvidos, distracciones, alteraciones de la memoria, etc. 10. Diferencia entre apego y amor. 11. Aspectos propios del proceso de recuperacin. 12. Los rituales funerarios y las conmemoraciones.

Aquellos compaeros que por su ocupacin o profesin manejan encuadres o tcnicas teraputicas que pueden ser tiles al grupo, podrn ser invitados para la realizacin de talleres fuera de las reuniones habituales para los miembros de los grupos que deseen participar de ellos. 5. Cierre Poco antes de terminar la reunin, el facilitador podr pedir a uno o varios miembros que den su opinin e impresiones sobre la reunin, o hacerlo l mismo. Se destacarn los puntos ms importantes tratados durante la misma y se les invitar para la prxima la siguiente semana. Una vez terminada la reunin, y antes de que se marchen, el facilitador se entrevistar brevemente con los miembros nuevos y les preguntar si se sintieron cmodos, si tuvieron la oportunidad de decir lo que deseaban, si les pareci til la reunin, si se sintieron bien acogidos, sus sugerencias para mejorar el grupo, temas que deseara que se discutieran, etc., segn su disposicin a seguir hablando. Consideraciones sobre el facilitador de grupo Al pretender actuar como un facilitador de grupo, el candidato deber inicialmente ocuparse en adquirir capacitacin, formacin y entrenamiento adecuado, precisar y delimitar su funcin, conocer sus propios lmites y, en lo posible, evitar trabajar en soledad, debiendo por tanto formar parte de un equipo de trabajo. Es importante evitar el paternalismo (aunque los mismos integrantes reclamen esa proteccin) y, muy especialmente, el protagonismo: cuanto ms desapercibido pase, mejor habr sido su funcin de facilitador. En estos grupos se escucharn relatos muy descarnados, dolorosos y conmovedores, y en algunos casos el facilitador podr resentirse. Es normal: nadie es inmune al dolor del otro. Permita un espacio de tiempo para que todos asimilen lo sucedido y reinicie la discusin, sealando la importancia de lo acaecido. La forma de optimizar el funcionamiento de estos grupos est ntimamente relacionada con las caractersticas del facilitador. Algunas sugerencias para los facilitadotes de grupo son:
1. Evitar el dilogo y la polmica pues cada relato es en s mismo un aporte que se debe agradecer sin cuestionar. 2. Evite la dispersin en los testimonios; si uno de los miembros se aleja en su relato de la idea directriz, aydelo a retomarla. 3. Anime a que los relatos de los participantes pasen por su "sentir" y no por su "pensar", que el qu hable pueda comprometerse con las emociones que surgen de su propio comentario. 4. Colabore con los que no pueden redondear o limitar su mensaje. 5. Deje que el grupo fluya libremente; no teorice ni imponga sus puntos de vista. Nadie participa en estos grupos para escuchar una clase terica. 6. Contribuya a resolver contradicciones 7. Evitar en lo posible descalificaciones del mensaje del otro, autocontradicciones, cambios bruscos de tema, manierismos idiomticos, interpretar literalmente una metfora o metafricamente un mensaje literal. 8. Aunque se debe animar el compartir estrategias, trate que en el grupo no se den muchos consejos, pues cada cual tomar espontneamente lo que le sea til a partir de los relatos que escuche.

9. De a los miembros del grupo todo el tiempo posible en sus relatos, no los interrumpa ni los corrija. 10. Anime a que otros miembros del grupo se acerquen al integrante que est ms afligido y le den una taza de caf, un pauelo de papel o un abrazo. 11. Permita que los integrantes propongan aquellas iniciativas que consideren que pueden ser tiles, no importa de lo que se trate. 12. Reflexionar con los integrantes acerca de la tarea que se est tratando. 13. Evite que se converse mientras alguien est hablando. 14. Seale la comunicacin confusa (por ejemplo, el uso de verbos y pronombres impersonales o la insistencia de reincidir en lo obvio). 15. Trate de preguntar, proporcionar informacin, confirmar o rectificar, sugerir temas, recapitular y sintetizar la tarea sin asumir un rol protagnico (cuanto ms inadvertido haya pasado, mejor habr coordinado). 16. Trate de ayudar a aquellos integrantes que no pueden o no se animan a hablar. 17. Tenga a mano un tablero si el grupo se que silencioso; sugiera uno de los temas para que los participantes vuelquen sus vivencias al respecto. 18. Establezca un padrinazgo con los integrantes pues en principio slo lo conocen a usted, sea un puente entre ellos y los dems miembros del grupo, responda a sus interrogantes, ofrzcales ayuda por telfono y comunquese con ellos hasta que puedan integrarse por s mismos en el grupo. 19. Pregunte a un compaero (si dispone de l) su nivel de continencia grupal, claridad y sntesis en sus intervenciones, distribucin del tiempo, mantenimiento del mensaje de esperanza y acompaamiento a lo largo de la reunin, manejo de las situaciones conflictivas que pudieron presentarse, comunicacin no verbal, etc.

Cmo comenzar un grupo de auto-ayuda? Antes de comenzar, asegrese de que no existe otro grupo en su rea; si no lo hay donde usted vive, considere los siguientes puntos:
1. Tiene el tiempo suficiente para ello y la energa necesaria? 2. Cuenta con el apoyo de su familia, amigos y compaeros? 3. Puede hacer frente a las demandas adicionales originadas por el grupo? 4. Est dispuesto a escuchar las tragedias, penas y dolores de otras personas? 5. Conoce otros deudos con los que pueda hablar? 6. Hay organizaciones locales o nacionales en atencin al duelo que puedan colaborarle? 7. Conoce algunos profesionales de la salud (mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, enfermeras, etc.) que puedan colaborarle y ayudarle a divulgar la existencia del grupo? 8. Ha pensado en algn lugar donde realizar las reuniones? 9. El grupo es slo para brindar apoyo? Es para proporcionar informacin? Es una combinacin de apoyo e informacin?

Antes de convocar y empezar la primera reunin, es importante determinar cules sern las metas del grupo; esto le ayudar a explicar sus ideas a otros y obtener su colaboracin. Estos objetivos iniciales, que sern revisados por el grupo ya formado, pueden ser simples:
1. Permitir a los deudos que se renan peridicamente para darse apoyo mutuo. 2. Ofrecer a los deudos la oportunidad de conocer a otras personas en su misma situacin, que comparten sus sentimientos y experiencias. 3. Proporcionar a los deudos la oportunidad de aprender ms sobre el duelo, la afliccin y el luto.

Como no toda la gente estar interesada en el grupo, es importante publicar un anuncio en un lugar visible (o varios anuncios en diferentes lugares) o hablar con los medios locales (TV, radio, prensa local) para reclutar a aquellos que puedan estar interesados en formar parte del mismo. A veces no podr contarse ms que con anuncios hechos en el computador (con direccin, telfono, hora de la reunin y persona de contacto) y pegados en las funerarias, parroquias, hospitales, centros de salud, farmacias, supermercados o similares. Primera reunin Inicialmente no se preocupe por el nmero de personas que asistan; lo ms probable es que muchos no puedan volver a asistir a todas las reuniones y, generalmente, el total de personas asistentes disminuir despus de la primera reunin. No se desanime, con el tiempo su nmero incrementar. Si el grupo es muy grande, considere dividirlo. Al preparar la primera reunin, ser importante organizar las sillas en crculo para crear un ambiente amistoso y disponer de una persona que se encargue de dar la bienvenida a los miembros a medida que estos llegan. El lugar para realizar la reunin depender del nmero y tipo de personas con que inicialmente cuente; no obstante, ser apropiado disponer de un lugar amplio, bien ventilado, cmodo, central y accesible. Consulte funerarias, parroquias, escuelas, centros comunitarios o religiosos y pregunte si tiene o no algn costo su utilizacin; es probable que entre sus amistades o las de sus amigos cuente con alguien que pueda facilitarle gratuitamente el espacio. El lugar elegido deber ser siempre el mismo, de esta forma si alguien falta a una reunin, sabr dnde tendr lugar la siguiente. Durante la primera reunin tambin se establecer la periodicidad de las mismas, el da y la hora de realizacin. Todo depender de la conveniencia del grupo. Un problema puede ser encontrar la hora oportuna y conveniente para todos; si los miembros intercambian sus nmeros de telfono, cuando falten a una reunin siempre tendrn un medio de mantenerse en contacto con los dems. La hora elegida ser la que el consenso decida. Aunque todo GAM debe ser gratuito, se puede optar por dar una mnima cuota para los refrescos y las fotocopias que sean necesarias; de esta forma los gastos no recaern sobre una o dos personas (slo en el caso de que el grupo no pertenezca a una institucin). Finalmente, una de las decisiones ms importantes para constituir un GAM efectivo es la eleccin del facilitador para el grupo. Su papel es vital para el xito del mismo. Pregunte entre los miembros del grupo si existe alguien que se sienta cmodo hablando en pblico y que rena al menos las siguientes cualidades:
1. Capaz de estimular la participacin de los miembros, asegurndose que todos aquellos que as lo desean tengan la oportunidad de participar activamente. 2. Capaz de escuchar sin juzgar. 3. Comprometido en asegurar que las normas acordadas sean respetadas.

4. Capaz de compartir informacin acerca del duelo, la afliccin y el luto. 5. Capaz de identificar aquellos deudos que pueden necesitar ms apoyo y asistencia de lo que el grupo es capaz de ofrecer. 6. Capaz de ceder en caso de que el grupo contravenga sus opiniones. 7. Capaz de compartir el liderazgo en caso de necesidad.

BIBLIOGRAFA
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