[UNIDAD DE INFECTOLOGA] Universidad de La Frontera

SEPSIS Y SHOCK SPTICO

Dr. Gonzalo Ossa - Dr. Manuel Muoz Reyes Ayudante alumna: Sandra Quilodrn

DEFINICIONES:
INFECCIN
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasin de tejidos del husped que normalmente son estriles

BACTEREMIA:
Presencia de microorganismos en la sangre Paso de grmenes a la sangre, con o sin reaccin y consecuencias para el husped, y con o sin constitucin de focos secundarios. En todos nosotros se producen bacteremias transitorias, generalmente por grmenes poco virulentos, que son eliminados habitualmente por las defensas orgnicas sin que se produzcan sntomas. Ejemplo: bacteremias por Estreptococo viridans de la boca durante el acto de masticar. Sin embargo, pueden dar lugar a enfermedades graves como endocarditis bacteriana, si el husped tiene alteraciones congnitas o adquiridas que faciliten su fijacin en el endocardio. Naturalmente el riesgo es mucho mayor cuando pasan a la sangre agentes virulentos, como estafilococo ureo o estreptococo beta hemoltico.

SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS):

Respuesta inflamatoria sistmica a diferentes noxas severas: - Infecciosa Cualquier infeccin tiene la potencialidad - No infecciosas Trauma Pancreatitis Gran quemado Grandes cirugas Shock anafilctico etc. Est constituido por lo menos por 2 de los siguientes elementos: Temperatura corporal de ms de 38C o menos de 36C. Frecuencia cardaca de ms de 90 latidos por minuto. Taquipnea mayor de 20 latidos minuto, o PCO2 menor de 32 mm de Hg Recuento de GB mayor de 12.000 o menor de 4000/mm3 >10%formas inmaduras

En las infecciones, el SRIS es generalmente secundario a bacteremia. Sin embargo, puede producirse en infecciones localizadas (abscesos, infecciones a espacio cerrado, extensas zonas de necrosis tisular infectada), con produccin de toxinas y otros productos bacterianos injuriosos para el husped.

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SEPSIS:
Infeccin con reaccin del organismo (SIRS) y posible aparicin de focos secundarios. Aunque frecuentemente hay bacteremia, como se ha dicho, el cuadro de sepsis puede producirse por el slo paso de las toxinas o de componentes estructurales de los grmenes desde un foco a la sangre.

SEPSIS SEVERA
Sndrome caracterizado por una amplia reaccin inflamatoria sistmica con disfuncin de uno o ms sistemas orgnicos, con hipotensin o alteraciones de la perfusin que no siempre estn asociadas a una hipotensin muy notable. Los fenmenos propios de la inflamacin se extienden a territorios alejados del foco de infeccin, incluyendo vasodilatacin y agregacin de leucocitos activados en la pared capilar, con dao y aumento de la permeabilidad vascular, filtracin de lquido y tendencia a la hipotensin. Hay tendencia a la activacin de los factores de la coagulacin, que a su vez tienen capacidad protrombtica y proinflamatoria. Aunque la inflamacin es una respuesta esencial y necesaria del husped a la infeccin, el shock sptico parece deberse a una disregulacin de la respuesta normal, con liberacin masiva y descontrolada de los mediadores de la inflamacin, lo crea una cascada de eventos que llevan a una extensa injuria de mltiples rganos y funciones orgnicas Sepsis asociada a disfuncin de algn rgano, hipoperfusin o hipotensin Los dficits de perfusin pueden manifestarse como - Acidosis lctica - Oliguria - Disminucin del nivel de consciencia, entre otros signos La hipotensin se define como - Presin arterial sistlica < 90 mmHg, o - Reduccin de ms de 40 mmHg con respecto a la basal

SHOCK SPTICO:
Se habla de shock sptico si hay hipotensin que tiende a persistir a pesar de la administracin de volumen. El shock sptico persistente lleva a la falla orgnica mltiple (rin, hgado, pulmn, SNC, miocardio, alteraciones hematolgicas, etc.) que es frecuentemente fatal. En general, requiere tratamiento con agentes inotrpicos y/o vasopresores

DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE

Tambin conocido como MODS Multiple-organ dysfunction syndrome Presencia de una alteracin funcional de un rgano o sistema (inducida por la sepsis), de tal magnitud que la homeostasia no puede ser mantenida sin intervencin mdica Puede tratarse de una disfuncin mono/orgnica, pero habitualmente implica una disfuncin rgano/sistmica secuencial

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MICROBIOLOGA:
PERSPECTIVA HISTRICA
En la era preantibitica los Gram (+) eran responsables de la mayor parte de los casos de sepsis. Los gram (-) emergieron despus que empezaron a usarse los antibiticos debido a factores como: Alteracin de la flora normal por antibiticos (superinfecciones) Uso de procedimientos invasivos en el hospital Aumento de pacientes inmusuprimidos Disponibilidad de antibiticos muy efectivos contra los Gram (+) Habilidad de los Gram (-) de hacerse resistentes a los antibiticos En los ltimos aos se ha visto un resurgimiento de los Gram (+) por: Disponibilidad de antibiticos muy efectivos contra Gram (-) Uso agresivo de catteres. Uso de prtesis Inmunosupresin por quimioterapia y esteroides Aumento de Gram (+) multirresistentes Tanto las sepsis por Gram (+) como las por Gram (-) producen SRIS, y pueden dar shock sptico y falla multiorgnica. Gram (+) Gram (-) Ms invasivos Necesitan alteraciones del husped para invadir (pueden producir infecciones urinarias en mujeres Ms capacidad para atacar a personas sanas) previamente sanas y sin factores facilitadores Producen shock sptico y FOM ms precozmente Ms tendencia a dar focos secundarios

EPIDEMIOLOGA:
Los grmenes ms frecuentemente implicados son los gram negativos, pero juegan un papel importante tambin los gram + y hongos La incidencia g(+) ha aumentado en los ltimos aos Se estima que en el mbito mundial se producen aproximadamente 18 millones de casos de sepsis al ao con un incremento de 1% anual. En E.U.A. se producen 750.000 casos al ao y 225.000 personas fallecen Es la principal causa de muerte en UCI no coronaria. Los costos econmicos bordean los 16,7 billones de dlares anuales (US)

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Incidencia en aumento: Envejecimiento de la poblacin de patologas crnicas de patologas que comprometen la inmunidad Mayor utilizacin de tecnologa invasiva Emergencia creciente de resistencia a antibiticos Situaciones que facilitan la infeccin y grmenes ms frecuentemente involucrados:

Alcoholismo

Diabetes severa o complicada

Esteroides

Neutropenia

Asplenia

Neumococos

E. coli

M. tuberculosis

Bacilos Gram entricos Pseudomona Cndida

Stafilococo aureus Klebsiella

Pneumocystis carinii

Estreptococo B

Hongos
Aspergillus

Listeria

Pseudomonas spp

Virus herpes

S. aureus

Neumococo H. influenzae N. meningitidis Listeria Salmonella Micobacterias P. carinii Virus herpes CMV Parsitos Criptococo Cndida Aspergillus

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Agentes infecciosos ms frecuentes en Infeccin Grave Adquiridas en la Comunidad Gram (+) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus del Grupo A Clostridium sp. Listeria monocytogenes. Gram (-) E. coli H. influenzae B. fragilis Proteus sp. Salmonella sp. Shigella sp. Hongos Histoplasma sp. Paracoccidioidomicosis Cryptococcus sp. Aspergillus sp. Nosocomiales Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus sp.

Klebsiella sp. Enterobacter sp. Acinetobacter sp. Pseudomonas sp. Serratia sp. Candida sp.

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FISIOPATOLOGA DEL SHOCK SPTICO:

Productos bacterianos (exotoxinas): Toxina del shock txico estafiloccico Toxinas del estreptococo beta hemoltico grupo A. Toxina A de la Ps. aeruginosa Componentes estructurales: o Endotoxina (gram negativos) o cido teicoico y polisacridos capsulares (Gram positivos).

Neumonia Pielonefritis Colangitis-Peritonitis Meningitis - Abscesos

Activacin de los sistemas defensivo orgnicos: Componentes plasmticos (complemento, kininas, coagulacin) Monocitos y Macrfagos Neutrfilos Clulas endoteliales

Liberacin de sustancias biolgicamente activas: Componentes plasmticos y activacin de los neutrfilos: o Radicales superxido o Metabolitos del cido araquidnico: Prostaglandinas y Leukotrienos Coagulacin Kininas y Bradiquininas Citoquinas: FNT, Interleukinas, Interferones, Factor activador plaquetario (PAF) Complemento: C3a y C5a

Vasodilatacin - Disfuncin endotelial Agregacin y activacin de plaquetas y leucocitos Dao capilar Filtracin de lquido al intersticio

Hipotensin Hipoperfusin Depresin miocrdica

Shock Posibilidad de falla orgnica mltiple

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MANIFESTACIONES CLNICAS EN SEPSIS SEVERA Y SHOCK SPTICO:

Generales Fiebre Escalofros Hipotensin Hiperventilacin Los pacientes de edad y los muy debilitados pueden expresar pocos sntomas sugestivos de infeccin, con predominio agitacin, confusin y taquipnea.

En el shock sptico avanzado ms de un 30% de los pacientes tienen hipotermia en vez de fiebre lo que ensombrece an ms el pronstico. Cardiovasculares: Primera fase vasodilatacin: Piel rosada y manos calientes Pulso blando y saltn Ojos brillantes Hiperventilacin con alcalosis respiratoria Segunda fase vasoconstriccin: cada del dbito y

A pesar del aspecto engaosamente saludable el paciente evidencia generalmente aprensin e inquietud.

Piel hmeda Sudoracin fra Pulso pequeo o impalpable Cianosis distal Obnubilacin mental o agitacin Acidosis metablica con PCO2 y pH bajos.

Manejo: En este perodo hay una disminucin de la Causal resistencia perifrica, con dbito cardaco normal Monitoreo hemodinmico o alto, circulatorio normal o disminuido y tiempo Optimizacin de precarga el retorno venoso normal o aumentado. Inotrpicos

En los casos ms avanzados puede haber compromiso miocrdico, con disfuncin cardaca que contribuye al shock terminal

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Pulmonares La manifestacin ms precoz es la taquipnea, sin causa aparente. Posteriormente puede producirse un edema pulmonar no cardiognico (distress respiratorio del adulto), en que hay una inundacin alveolar de lquido rico en protenas, que produce hipoxemia muy grave.

Este fenmeno, como otros, sera causado por numerosos mediadores que se liberan durante la sepsis, y probablemente contribuido por agregacin de neutrfilos activados en los capilares del pulmn.

Injuria va mediadores celulares (IL-1, FNT) y humorales. (Metabolismo Ac. Araquidnico, complemento y radicales de O 2). Dao endotelial directo por endotoxnas y FAP. Aumento de permeabilidad vascular EDEMA Posterior infiltracin por clulas inflamatorias, oclusin vascular trombtica, Hiperplasia endotelial y finalmente fibrosis Dependiente de la magnitud de la injuria hay progresin de Injuria Pulmonar Aguda a SDRA Manejo: Persistencia Fibrosis Tratamiento etiolgico Restablecer la oxigenacin Ventilacin Protectiva Algunos grmenes intracelulares no producen leucocitosis, an en cuadros graves (S. tifi, M. tuberculosis, Brucela, virus, rickettsias). La leucocitosis puede faltar en infecciones muy graves o en pacientes debilitados.

Hematolgicas Leucocitosis (50.000) o leucopenia (signo de mayor gravedad) Trombocitopenia. En infecciones ms crnicas puede haber trombocitosis Coagulacin intravascular diseminada

CID con consumo de elementos de la coagulacin, trombocitopenia, hipofibrinogenemia, y aumento de los productos de degradacin de la fibrina. Puede expresarse por sangramiento de los sitios de puncin o de mucosas, pero ms frecuentemente es subclnica. Piel Prpura (EI, sepsis estafiloccica y otras sepsis por Gram +) Equmosis Gangrena (meningococcemia). Distal de las extremidades por CID

Manejo: Causal Reposicin

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Renal Alteraciones de la funcin renal son frecuentes, y pueden llegar a la IRA

Su causa es frecuentemente multifactorial, influyendo la hipotensin, deplecin de volumen, y mediadores del shock sptico.

Factores hemodinmicos potenciados localmente por mediadores de inflamacin: FNT, IL1, Tromboxano A2, FAP, Leucotrienos y xido ntrico El compromiso inicial es prerrenal, pudiendo evolucionar a IRA parenquimatosa La poliuria inapropiada acenta la hipovolemia La hipoperfusin e isquemia resultantes, sumada a factores txicos lleva a necrosis tubular aguda

Manejo: Evitar mal uso de drogas vasoactivas Adecuada volemia Limitar drogas nefrotxicas Prevencin de dao por pigmentos, contraste endovenoso etc.

Compromiso Heptico Factores isqumicos y accin de endotoxna sobre el hepatocito, injuria por reperfusin (edema celular, ingreso masivo de calcio a la clula, radicales de O2) La necrosis centrolobulillar esta en relacin a la magnitud y duracin del shock Endotoxina y otros mediadores: necrosis de la periferia lobulillar La endotoxina activa macrfagos amplificando la injuria Evidencias clnicas: Ictericia, aumento de F. alcalinas, y transaminasas ( SGOT)

Manejo: Descartar obstruccin de va biliar Manejo hemodinmico y ventilatorio Tratamiento causal Alteraciones Digestivas Son frecuentes la anorexia, nuseas, vmitos Como consecuencia de las alteraciones electrolticas Puede desarrollarse leo Son frecuentes las lceras de estrs y la reactivacin de lceras ppticas previas En relacin a las alteraciones de la coagulacin o isquemia Isquemia de diferentes rganos gastrointestinales

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Compromiso del SNC Factores: Disminucin del flujo sanguneo cerebral Alteracin del metabolismo de los Aminocidos (con paso de la barrera hematoenceflica) Alteracin de la concentracin de neurotrasmisores Desorientacin, agitacin, confusin, convulsiones Puede llegar al coma

Alteraciones Metablicas Hormonas de contrarregulacin y mediadores de inflamacin. Alteracin de metabolismo de H de carbono, protenas y grasas Hiperglicemia ( neoglucogenesis, resistencia insulnica) Desviacin de la sntesis proteica heptica a la produccin de Protenas de fase aguda.

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SPTICO:

TRATAMIENTO DE SOPORTE:
Hospitalizacin en Sala de Cuidados Intensivos Asegurar va area permeable Proporcionar oxgeno. Monitorizar PVC para controlar infusin de volumen. En aquellos pacientes con posibilidad de falla ventricular izquierda, incluyendo a los adultos mayores, est indicado medir la PVCP con catter de Swanz Ganz. Expandir volumen rpidamente con infusiones salinas ms glucosa, vigilando la PVC o la PVCP para calibrar la cantidad y la velocidad de la administracin de lquidos. Si hay anemia acentuada realizar transfusin. La acidosis metablica que acompaa habitualmente al shock sptico es una consecuencia de la infeccin y las alteraciones hemodinmicas, y se debe tratar de corregir modificando sus causas, y no con administracin de bicarbonato. Si se ha administrado una suficiente cantidad de lquido como para aumentar la PVP o PVCP cerca de los lmites permisibles, pero no aumenta la presin arterial, considerar la posibilidad de drogas vasoactivas (Dopamina, Dobutamina, Norepinefrina). Si el paciente es refractario a su administracin, parece til administrar dosis moderadas de corticoides (por ej. 50 mg de hidrocortisona EV c/6 hr). La infusin de hidrocortisona induce un aumento en la resistencia perifrica y en la PAM, y una disminucin en los requerimientos de norepinefrina. Adems atena la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica con disminucin de la actividad de las sustancias biolgicamente activas que constituyen la cascada del shock sptico.

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Se ha planteado que una proporcin de pacientes en esta condicin presentan una insuficiencia suprarrenal relativa, que puede objetivarse por una respuesta subnormal a la corticotropina, y que este grupo sera el ms beneficiado con la administracin de dosis de corticoides cercanas a las fisiolgicas. Se considera deseable poder seleccionar estos enfermos por el nivel de cortisol plasmtico o la respuesta a la corticotropina. Sin embargo ello requiere recursos no siempre oportunamente disponibles, y como estas dosis bajas tendran una accin antiinflamatoria y no inmunosupresiva (en contraste con las dosis altas que fracasaron en el pasado), parece permisible ensayar esta terapia en todos los pacientes que no responden a la terapia con catecolaminas. En general, el plazo de tratamiento ha sido de alrededor de una semana. El otro avance en el tratamiento del shock sptico es la introduccin de la protena C activada (recombinante). La protena C es un componente del sistema anticoagulante natural, que adems de sus propiedades antitrombticas tiene potente accin antiinflamatoria. o Modula respuesta inflamatoria y de coagulacin en la sepsis severa o Drotrecogin alfa activado (rhAPC) Disminuye la mortalidad absoluta en 6,1% Disminuye la mortalidad en 13% en pacientes con shock sptico APACHE II >25 Riesgo: hemorragia intracraneana Estos dos recursos han reducido en forma aparentemente significativa la mortalidad en los casos ms severos de sepsis, y se considera que pueden representar uno de los logros ms significativos en el tratamiento del shock sptico. Sin embargo, la protena C es un anticoagulante que tiene un riesgo importante de sangramiento, incluyendo hemorragia cerebral, por lo que se recomienda slo usar en los pacientes ms graves. El otro inconveniente es su muy alto costo.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
Obtener sin demora dos hemocultivos, que pueden ser simultneos (uno de cada brazo). Tambin muestras de pus y secreciones para examen directo (gram) y cultivo en los casos apropiados. Administracin de antibiticos endovenosos, generalmente en combinacin, segn el cuadro clnico, la orientacin que pueda obtenerse de exmenes bacteriolgicos preliminares si los hay, y si parece posible y necesario, recursos rpidos de imagenologa (como Rx trax, ecotomgrafa abdominal y pelviana,etc). Ejemplos: o Una vez ubicado el foco de origen, en la neumona grave de la comunidad puede usarse dosis altas de ceftriazona ms moxi o gatifloxacino o En las infecciones intraabdominales se puede indicar una cefalosporina de 3a generacin, como ceftriazona, ms metronidazol. o Si la infeccin ha tenido lugar en el hospital es aconsejable iniciar el tratamiento con consideraciones respecto a la resistencia prevalerte de las cepas intrahospitalarias. Es fundamental el drenaje urgente de abscesos o colecciones (idealmente inicialmente por trocar de puncin) y debridacin y eliminacin de tejido necrtico en los casos que lo requieran. Dependiendo de los recursos, se pueden emplear para el drenaje de infecciones en espacio cerrado los procedimientos de menor riesgo en pacientes muy graves. Por ejemplo, en colangitis de puede intentar el drenaje de clculos por va endoscpica, y si no es posible extraer los clculos, se puede intentar pasar al coldoco una sonda naso biliar para drenar la va biliar infectada y hacer posteriormente ciruga abierta en mejores condiciones.

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En caso ser indispensable de operar con urgencia un paciente en grave estado, es fundamental colocarlo rpidamente en las mejores condiciones posible para enfrentar el procedimiento quirrgico, con infusin generosa se volumen mas glucosa y electrolitos, antibiticos despus de obtener hemocultivos, drogas presoras si es necesario, transfusin en casos de anemia acentuada, etc., sin postergar demasiado la intervencin.

Resumiendo: Paciente sepsis grave/shock sptico Hospitalizar en UCI Va area permeable Anemia Transfundir Medir PVC Oxgeno
Hemocultivos

Volumen

Infusiones salinas glucosadas

Antibioticos

No responde

Drogas vasoactivas

Corticoides Otro s Protena C activada

Drenaje

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Resumen recomendaciones Resucitacin precoz guiada por objetivos ( 6 horas) Apropiados estudios diagnsticos microbiolgicos Administracin antibiticos de amplio espectro Reevaluacin de las terapias con antibiticos con la informacin clnica y microbiolgica Agresiva reposicin de volumen para restaurar las presiones de llenado Vasopresores: preferencia por norepinefrina y dopamina Uso de cortocoides (hidrocortisona no >300 mgs/da) solo en presencia de shock Mantener glicemia bajo 150 mg/dl Transfusin de glbulos rojos solo con hemoglobina < 7 mg/dl Proteina C activada solo en pacientes de alto riesgo de muerte Apache >25, Shock sptico refractario, Falla orgnica mltiple

SCORE APACHE II
1. Score fisiolgico agudo
Puntaje T PAM FC FR SaO2 PaO2
pH arterial

+4 >41 >160 >180 >50 >500 >7.7 >180 >7.0 >3.5 >60 >40000

+3 39-40.9 130-159 140-179 35-49 350-499 7.6-7.69 160-179 6-6.9 2-3.4

+2 110-129 110-139 200-349

+1 38.5-38.9

Na+ K+ Creatinina Hcto Rec. GB

155-159 1.5-1.9 50-59.9 20-39900

25-34 <200 >70 7.5-7.59 150-154 5.5-5.9 46-46.9 15-19000

0 36-38.4 70-109 70-109 12-24 61-40 7.33-7.49 130-149 3.5-5.4 0.6-1.4 30-45.9 2-14900

+1 34-35.9

10-11

+2 32-33.9 50-69 55-69 6-9

+3 30-31.9 40-54

+4 <29.9 <49 <39 <5 <55 <7.15 <110 <2.5 <20 <1000

3-3.4

7.25-7.32 120-129 2.5-2.9 <0.6 20-29.9 1-2900

55-60 7.15-7.24 110-119

2. Puntaje por edad del paciente Edad <44 45-54 55-64 65-74 >75 Puntaje 0 2 3 5 6

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3. Puntaje por patologas crnicas Por insuficiencias orgnicas graves: cardaca, respiratoria, renal o heptica, o bien por inmunodeficiencia demostrada. Si existe alguna de estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en un contexto no quirrgico o posterior a una intervencin de urgencia y 2 puntos si se presentan en el postoperatorio de una intervencin electiva. Puntaje final: Se obtiene por la suma de los puntajes obtenidos en el Score fisiolgico agudo, por edad y por patologas crnicas.

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