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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 17-046-U-15

Traitement de la spasticit
C Kiefer O Rmy-Nris P Denys A Yakovleff L Mailhan P Azouvi B Bussel

Rsum. Constate lexamen clinique, la spasticit est un symptme dni par laugmentation vitesse dpendante de la rsistance du muscle ltirement. Des modications des proprits mcaniques des muscles, une rorganisation synaptique segmentaire mdullaire ou la libration des voies segmentaires sont susceptibles dexpliquer ce symptme. La gravit des consquences fonctionnelles est variable. Lorsquelle est largement prdominante sur un groupe musculaire, un traitement focal (alcoolisation du nerf, injection de toxine botulique) ou chirurgical (neurotomie, DREZotomie [dorsal root entry zone]) est utilis. Lorsquelle est plus diffuse, diffrentes drogues (baclofne, dantrolne, diazpam, tizanidine...) sont demploi habituel. Lorsque la spasticit est trs importante et fonctionnellement trs gnante, un traitement par baclofne intrathcal peut tre propos en particulier dans les atteintes mdullaires. De trs nombreuses techniques de kinsithrapie, visant rduire la spasticit, ont t dcrites ; leurs effets sont le plus souvent transitoires.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Depuis Lance en 1980 [16], la spasticit est dnie comme une hyperactivit de larc rexe myotatique entranant une augmentation vitesse dpendante du rexe tonique dtirement avec exagration des rexes ostotendineux et libration des rexes de exion (rexes polysynaptiques). La spasticit est la consquence dune lsion du faisceau pyramidal quelle quen soit la topographie (cortex crbral, capsule interne, tronc crbral ou moelle pinire). Elle est un des trois lments du syndrome pyramidal auquel sassocient un trouble de la commande volontaire (paralysie) et une perte de la slectivit des mouvements (syncinsies). Parmi ces trois lments, la spasticit nest responsable que dune partie de la gne fonctionnelle lie la lsion des voies descendantes. Mais cest le seul de ces symptmes actuellement sensible aux thrapeutiques. Les mcanismes physiopathologiques de la spasticit sont complexes et encore mal connus [19]. Les principaux mcanismes mis en jeu semblent tre en rapport avec la libration des voies segmentaires mdullaires. Une hyperactivit des motoneurones gamma, longtemps voque, est dsormais remise en question. Laccent est mis actuellement sur la diminution de linhibition prsynaptique exerce sur les bres Ia, la diminution de linhibition autogntique Ib exerce sur le motoneurone, lhyperexcitabilit du motoneurone et peut-tre une hyperactivit des bres du groupe II musculaire. De plus, des modications des qualits viscolastiques du muscle et une rorganisation synaptique segmentaire participent au dveloppement de lhypertonie spastique dans les semaines suivant la lsion des voies descendantes.

Indications thrapeutiques
NOTION DPINE IRRITATIVE

Avant de traiter la spasticit, il est indispensable de chercher et de traiter les ventuelles pines irritatives : escarre, ongle incarn, phlbite, fcalome, infection urinaire, lithiase rnale ou vsicale, chaussage ou appareillage inadapt..., car ces lsions stimulent des affrents nociceptifs qui peuvent augmenter le rexe dtirement. Or, du fait des troubles sensitifs, les pines irritatives ne sont pas toujours perues par le patient, qui doit donc (ainsi que son entourage) tre particulirement vigilant quant leur prvention et leur dtection prcoce.
INDICATIONS THRAPEUTIQUES

Elles doivent tre discutes en fonction de la topographie localise ou diffuse de la spasticit et surtout en fonction de la gne fonctionnelle quelle entrane. Un traitement spcique sera entrepris dans les deux cas indiqus ci-aprs.

Spasticit fonctionnellement gnante


La gne fonctionnelle peut tre diverse. Il peut sagir dun triceps sural hypertonique, cause dun quin, ou dune griffe des orteils gnant la marche ; ou encore dune hypertonie des chisseurs des doigts et du poignet gnant louverture de la main ; citons galement les contractures en exion ou en extension des membres infrieurs, qui sont une cause de chute ou de blessure frquente lors des transferts dun patient paraplgique. Au contraire, dans certains cas, la spasticit peut tre fonctionnellement utile (quadriceps spastique facilitant la stabilit debout et la marche), elle sera donc prserve.

Spasticit, source de complications


Catherine Kiefer : Chef de clinique-assistant. Olivier Rmy-Nris : Chef de service, fondation franco-amricaine, hpital Calv, Berck-sur-Mer, 62600 France. Pierre Denys : Praticien hospitalier. Anton Yakovleff : Attach. Laurence Mailhan : Chef de clinique-assistant. Philippe Azouvi : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Bernard Bussel : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de rducation neurologique, hpital Raymond-Poincar, 92380 Garches, France.

La spasticit peut tre la cause de lsions cutanes (escarre ischiatique favorise par une malposition de bassin...), de lsions articulaires (luxation de hanche sur spasticit des adducteurs...), de douleurs (contractures abdominales souvent source de rveils nocturnes).

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kiefer C, Rmy-Nris O, Denys P, Yakovleff A, Mailhan L, Azouvi P et Bussel B. Traitement de la spasticit. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Neurologie, 17-046-U-15, 2000, 5 p.

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Traitement de la spasticit
Technique de Bobath

Neurologie

La spasticit favoriserait lapparition de rtractions, dune part en raison de la diminution du nombre de sarcomres [24], dautre part en raison du maintien prolong de larticulation concerne dans une position particulire. Les rtractions sont elles aussi source de douleurs et de gne fonctionnelle parfois majeure.
CHOIX THRAPEUTIQUE

Bobath a propos dinhiber les contractures spastiques en activant les voies affrentes proprioceptives et extroceptives [4], an de faciliter le mouvement volontaire. Pour rduire la spasticit et guider les mouvements actifs, le rducateur utilise des points cls de contrle proximaux, axiaux ou distaux.

La kinsithrapie est indispensable mais souvent defficacit limite en particulier long terme. Do le recours aux traitements mdicamenteux (par voie orale ou intrathcale ou par inltration) et/ou aux traitements chirurgicaux, selon que la spasticit est diffuse ou localise et que leffet souhait est transitoire ou dnitif.

Technique de Kabat
On utilise la contraction musculaire comme moyen dinhibition de la spasticit. En effet, aprs contraction maximale dun muscle, celui-ci se relche, de mme que ses antagonistes par inhibition rciproque. La technique de Kabat associe aussi des tirements musculaires lents, en faisant lhypothse que la stimulation des organes tendineux de Golgi par ltirement maximal du muscle inhibe le rexe myotatique.

Traitements kinsithrapiques
Les techniques kinsithrapiques de traitement de la spasticit sont nombreuses. Elles ont t mises au point, non pas pour traiter le seul symptme spasticit mais lensemble des troubles secondaires la lsion du systme nerveux central. Si la plupart des techniques que nous allons dcrire brivement diminuent la spasticit pendant leur application ou dans les heures suivantes, leur efficacit plus long terme na jamais t prouve. La kinsithrapie est donc rarement utilise seule dans le traitement de la spasticit, mais elle demeure indispensable en association aux autres types de traitement.
MOBILISATIONS - POSTURES

Technique de Brunnstrom
Cette technique est trs controverse car elle utilise les synergies de exion ou dextension des membres dont la rptition peut augmenter la spasticit.
TECHNIQUES SENSITIVOMOTRICES

Nous citerons uniquement la technique de Perfetti (approche sensorimotrice de la rducation de lhmiplgique et la technique de Rood (inhibition du tonus musculaire par stimulations sensitives). Leur efficacit nest pas prouve.
LECTROTHRAPIE
[1]

Leur but est la prvention des complications orthopdiques de la spasticit et de limmobilit. Elles diminuent la spasticit mais cet effet est de courte dure. Les mobilisations ne doivent pas provoquer de microtraumatismes capsulaires ou ligamentaires, facteurs favorisant le dveloppement dune algoneurodystrophie. Il faut aussi rappeler le risque de fracture, important chez des sujets alits donc dminraliss. Les mobilisations doivent donc tre lentes, prudentes, avec des bras de levier courts. Elles doivent tre ralises manuellement an de sadapter au tonus musculaire et la douleur ressentie par le patient. Les postures ont deux objectifs : lutter contre les rtractions sans aggraver la spasticit par un tirement intempestif du muscle, et lutter contre la spasticit (mais cet effet est aujourdhui trs discut). La position recherche est ltirement musculaire maximal ne saccompagnant pas dune aggravation de la spasticit. Par exemple pour viter la rtraction du triceps sural et lquin du pied, il serait idalement ncessaire de maintenir la cheville 10 de dorsiexion. Une telle attitude entranerait chez de nombreux patients un clonus inpuisable. On posture donc larticulation de faon douce et progressive pour viter un rexe dtirement phasique et langle maximal de dorsiexion nentranant pas de rexe dtirement. Les pltres et orthses permettent le maintien de la posture sur une priode prolonge. Leur utilisation est limite par le risque de complications cutanes et impose donc une surveillance stricte. Linstallation de ces patients, au lit ou au fauteuil, est un lment essentiel de leur prise en charge. Elle doit respecter les principes des postures (maintien du meilleur quilibre orthopdique sans majorer la spasticit) an de prserver les capacits fonctionnelles ultrieures du sujet.
TECHNIQUES NEUROMOTRICES

Llectrostimulation peut diminuer la spasticit mais lefficacit en est toujours transitoire (moins de 24 heures). Elle peut tre faite dans un but fonctionnel (stimulation lectrique fonctionnelle) permettant ainsi de pallier un dcit moteur localis tout en rduisant lhypertonie spastique des muscles intresss [11] . Elle peut tre couple des techniques de biofeedback an dapprendre au patient contrler la contraction musculaire spastique. Les vibrations tendineuses prolonges ont un effet inhibiteur sur le rexe myotatique. Cette technique a t propose sur une spasticit localise (chisseurs du poignet et des doigts). Dutilisation assez rcente, elles semblent efficaces chez lhmiplgique spastique. Cependant leur effet est limit quelques heures.
PHYSIOTHRAPIE

Lapplication de froid (cryothrapie) peut rduire la spasticit. En effet, la stimulation des thermorcepteurs peut, par des voies polysynaptiques, inhiber les motoneurones spastiques [ 1 4 ] . Lapplication de chaud (thermothrapie) est beaucoup plus controverse.

Mdicaments per os
Trois mdicaments sont notre disposition : dantrolne, baclofne et diazpam. Le dantrolne sodium (Dantriumt) est le seul antispastique action musculaire [26]. Il inhibe la libration de calcium du rticulum sarcoplasmique de la bre musculaire. Son action est plus importante sur les bres musculaires rapides. Sa demi-vie est de 8 10 heures. Le traitement doit tre commenc petites doses (25 mg trois fois par jour) puis augment progressivement jusqu un maximum de 300 mg/j. Les effets secondaires frquemment rencontrs sont des vertiges, des nauses et des pisodes de somnolence. Des hpatites toxiques peuvent survenir surtout chez des sujets traits fortes doses (> 300 mg) et sil est associ aux strognes. Lhpatotoxicit de ce mdicament impose une

Elles ont pour but de faciliter le mouvement volontaire en inhibant la spasticit qui soppose au mouvement. Si leur effet sur la spasticit nest pas discut, en revanche leur effet sur lamlioration long terme du mouvement ou sur la rcupration de lhmiplgie na fait lobjet daucune tude contrle. Les principales techniques sont indiques ci-aprs.
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Neurologie

Traitement de la spasticit

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surveillance rgulire des transaminases et en interdit lemploi si une lsion hpatique prexiste son utilisation. Le baclofne ou bta-4-chlorophnyl-GABA (Liorsalt) est un analogue de lacide gamma-amino-butirique (GABA) qui est un des principaux neurotransmetteurs inhibiteurs du systme nerveux central [26]. Son site daction principal est mdullaire [13] et il agit sur les rcepteurs GABA B en pr- et en postsynaptique. En prsynaptique, par une diminution de la conductance des canaux calciques, il diminue le relargage des neurotransmetteurs et en postsynaptique, il diminue lexcitabilit de la membrane en jouant sur les canaux potassiques. La demi-vie du baclofne est de 8 heures. Sa tolrance est en gnral bonne ; parfois peuvent survenir des nauses et une somnolence. Des crises dpilepsie et des pisodes de confusion mentale ont t dcrits chez des sujets gs ou crbrolss [15]. Les comprims sont doss 10 mg. On commence par un comprim trois fois par jour et on augmente progressivement jusqu une dose maximale de 120 mg par jour. Le Liorsalt est plus efficace que les autres traitements antispastiques sur la spasticit secondaire une lsion mdullaire. Cest actuellement lantispastique le plus utilis en premire intention. Le diazpam (Valium t ) est le plus anciennement utilis. Le clonazpam (Rivotrilt) est utilis de la mme faon. Lavantage du clonazpam est sa forme buvable. Les benzodiazpines ont une action centrale en potentialisant les effets du GABA sur son rcepteur GABA A par augmentation de son affinit. Le diazpam a de nombreux sites daction mais son effet antispastique semble tre li aux rcepteurs mdullaires. Lefficacit du diazpam est sensiblement comparable aux autres antispastiques mais son emploi est limit par les effets secondaires : somnolence, sdation. Cest pourquoi on commence la thrapeutique par de petites doses de 2 mg matin et soir que lon augmente trs progressivement en fonction de la tolrance (maximum 30 mg/j). Une accoutumance et une dpendance au traitement peuvent survenir lors dun traitement prolong. Larrt progressif du traitement simpose alors.
TUDES COMPARATIVES

Linjection dalcool aux points moteurs du muscle est possible (pour le grand pectoral ou les jumeaux par exemple). Lefficacit de cette technique est discute.
INJECTION DE TOXINE BOTULIQUE

De nombreuses tudes ont essay dvaluer lefficacit compare des diffrents antispastiques. Lefficacit de ces trois mdicaments semble similaire [5], le dantrolne et le baclofne sont les plus utiliss actuellement.
AUTRES TRAITEMENTS ANTISPASTIQUES

Les tudes de Dengler et al [6], Memin et al [17] et Snow et al [23] ont montr lefficacit de linjection intramusculaire de toxine botulique de type A dans le traitement de la spasticit. Cette substance agit sur la jonction neuromusculaire au niveau prsynaptique en bloquant la libration dactylcholine. Ainsi la contraction musculaire est inhibe, entranant une vritable dnervation chimique. Utilise initialement dans le cadre des mouvements anormaux, la toxine botulique est utilise dans le traitement de la spasticit depuis Snow en 1990 [23] quoiquelle nait actuellement lAMM (autorisation de mise sur le march) que pour lquin spastique de lIMC de plus de 12 ans. Il existe deux toxines sur le march : une dorigine anglaise (Dysport, laboratoire Speywood) dont les acons contiennent 500 UI, et une dorigine amricaine (Botox, laboratoire Allergan) dont les acons contiennent 100 UI. Il ny a pas actuellement de vritable consensus en ce qui concerne la concordance de doses. Les doses injectes sont fonction de la taille du muscle et varient de 20 UI pour le long chisseur du pouce par exemple, 200 UI pour le quadriceps (Botox). Le reprage est visuel et palpatoire pour les muscles superciels et lectromyographique avec stimulation pour les muscles profonds. Le dlai daction est de 3 8 jours. Leffet augmente progressivement pendant 3 4 semaines avant datteindre une phase de plateau qui dure 2 3 mois en moyenne. Puis leffet sestompe correspondant la repousse axonale et la constitution de nouvelles plaques motrices. Les effets secondaires sont rares : hmatomes au point dinjection, faiblesse musculaire, amyotrophie. Ils sont toujours transitoires et rversibles. Linconvnient principal de ce traitement est son cot (1 080 F HT pour 100 U de Botox en 1998), dautant que les injections doivent tre rptes tous les 3 mois environ. Ceci incite actuellement proposer au patient un traitement dnitif (neurotomie) quand les injections de toxine, pratiques deux ou trois reprises, lui ont apport un rel bnce fonctionnel.
INJECTION INTRATHCALE DE BACLOFNE
[18]

Leffet de la clonidine [8] et de la thronine a t test par des tudes non contrles ralises sur de petites populations. La clonidine en injection intrathcale est actuellement utilise dans le cadre de protocole de recherche. La tizanidine qui est un alpha-2 bloquant central, a un effet antispastique par action mdullaire. Son efficacit semble suprieure celle du baclofne pour certains auteurs dans la sclrose en plaques [9]. Les effets secondaires les plus frquents sont la sdation et la diminution de la force musculaire, mais ceux-ci nentranent que trs rarement larrt de la thrapeutique. Actuellement, ce mdicament nest pas commercialis en France.

Autres thrapeutiques mdicales


INJECTION DALCOOL 60 % OU DE PHNOL 5 %

Elle est utilise au contact dun nerf la suite des rsultats obtenus par Tardieu et al en 1964 [25] chez linrme moteur crbral (IMC). Un anesthsique local puis lalcool sont injects. Diffrents nerfs peuvent tre ainsi inltrs tels que le nerf obturateur ou le sciatique poplit interne. Lefficacit est bonne mais transitoire (de 3 6 mois) ncessitant de rpter les injections. On observe une diminution de lhypertonie spastique et de la force musculaire des muscles innervs par le nerf alcoolis. On observe des dysesthsies ou des douleurs dans 15 % des cas.

Le baclofne peut tre inject en intrathcal par ponction lombaire, par lintermdiaire dun site dinjection ou par lintermdiaire dune pompe implante sous la paroi de labdomen et relie lespace sous-arachnodien par un cathter. Ce traitement peut tre indiqu en cas de spasticit diffuse aux membres infrieurs et/ou aux membres suprieurs mais avec une moindre efficacit. Aprs injection dun bolus de baclofne, le dlai daction est de 1 heure environ, leffet se maintient 12 16 heures et est dose dpendant [3]. La tolrance est bonne. Dans quelques rares cas, une somnolence marque ou une dpression respiratoire, signant un surdosage, imposent une surveillance transitoire en milieu de ranimation, le temps que le produit slimine. Une augmentation du dcit moteur, paralllement la diminution de lhypertonie est frquente et entrane parfois une gne fonctionnelle importante dont le patient doit tre prvenu. Le baclofne intrathcal peut galement avoir un effet dltre sur les fonctions gnitosexuelles chez lhomme [7]. Quel que soit le mode de dlivrance du baclofne intrathcal, les rgles dasepsie les plus strictes doivent tre respectes an dviter la survenue dune mningite dinoculation. Les pompes peuvent galement se compliquer de dysfonctionnement, de dplacement ou de rupture du cathter se manifestant par une inefficacit du traitement. Avant denvisager la pose dune pompe baclofne, il est indispensable davoir prouv par des injections-tests doses progressivement croissantes, dune part lefficacit du traitement une dose nentranant pas deffet secondaire notable, et dautre part le gain fonctionnel et/ou lamlioration de la qualit de vie du patient [2] . En effet, ce traitement est coteux et astreignant pour le patient (remplissage du rservoir tous les mois tous les 3 mois,
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Neurologie

changement de la pompe tous les 5 ans). Ladministration intrathcale na obtenu lAMM que pour la spasticit secondaire des lsions spinales ou des lsions encphaliques de lenfant de plus de 12 ans.
BLOCS ANESTHSIQUES TRONCULAIRES

triple exion et atteints dune sclrose en plaques. La DREZotomie a aussi t propose pour rduire la spasticit du membre suprieur chez lhmiplgique adulte. La complication principale de cette mthode chirurgicale est lhypoesthsie douloureuse des dermatomes concerns (50 % des cas).
NEUROTOMIES FASCICULAIRES SLECTIVES

La ralisation de blocs priphriques de conduction par injection dun anesthsique local (Xylocanet ou plus rcemment tidocane) au contact dun nerf repr par lectrostimulation, a dj t pratique par Tardieu et Hariga [25] : avant dinjecter lalcool, ils vriaient, par linjection danesthsique, lefficacit et le bnce attendus du traitement local de la spasticit. Ces techniques se sont dveloppes en raison de leur intrt diagnostique [10]. Les blocs anesthsiques tronculaires permettent dune part, dvaluer limportance relative de lhypertonie et des rtractions dans les dformations observes, et dautre part de sassurer, sur quelques heures en cas dinjection dtidocane, que le traitement de la spasticit amliore le patient (en termes desthtique, de confort, et/ou de fonction). Ce test thrapeutique est essentiel avant denvisager un traitement dnitif de la spasticit (neurotomie par exemple).

Proposes ds 1912 par Stoffel chez lIMC, elles ont les mmes indications que les neurotomies chimiques. Aprs dissection du tronc du nerf et reprage des axones moteurs par stimulation, une neurotomie des quatre cinquimes est effectue. Privat en 1993 [20], observe une diminution constante de la spasticit et une amlioration fonctionnelle pour 45 % des 159 patients oprs dun membre infrieur. Actuellement, lindication dune neurotomie, geste dnitif, ne sera retenue quaprs bloc anesthsique du ou des nerfs concerns permettant den tester sur quelques heures les effets analytiques et fonctionnels. Elle ne sera pratique que si les gains analytiques et fonctionnels sont conrms.

Conclusion
La spasticit est un symptme clinique actuellement bien dni mais dont le support physiopathologique nest pas encore totalement lucid. Les traitements kinsithrapiques ont pour but premier lamlioration globale de la motricit du patient. La rduction de la spasticit en est alors un corollaire parfois indispensable. Si lefficacit de ces techniques est bonne, elle est malheureusement transitoire. Dautres traitements rduisent la spasticit. Le traitement de la spasticit focalise un groupe musculaire est ralis par une destruction partielle du nerf ou de la plaque motrice soit chimiquement, (alcool, toxine botulique) soit chirurgicalement (neurotomie). Le traitement de la spasticit diffuse est mdicamenteux (par voie orale ou intrathcale) ou chirurgical (DREZotomie). Si lefficacit de ces diffrents traitements sur le symptme spasticit est clairement tablie, leur efficacit fonctionnelle reste, en revanche, dmontrer. De mme, la gne fonctionnelle induite par la spasticit et le bnce fonctionnel attendu par le traitement choisi se doivent dtre valus au cas par cas. Ici apparat lintrt des blocs anesthsiques tronculaires qui permettent au patient et aux thrapeutes de tester le traitement de la spasticit et den valuer les consquences fonctionnelles. Ainsi le traitement de la spasticit doit sintgrer dans la prise en charge de lensemble des dciences des patients, et sattacher rduire leurs incapacits et amliorer leur qualit de vie.

Traitements neurochirurgicaux
RADICOTOMIES POSTRIEURES
[12, 21]

On repre par stimulation lectrique les racines rachidiennes dont la stimulation entrane une rponse musculaire tonique persistant larrt de la stimulation. Elles sont sectionnes 60 %. Tous les tages mdullaires peuvent tre concerns par cette technique et notamment cervicaux dont la spasticit est souvent mal matrise par linjection intrathcale de Liorsalt. Cette technique est devenue dindication exceptionnelle.
DREZOTOMIE

Initialement utilise dans les syndromes douloureux chroniques, cette technique est maintenant employe pour traiter une spasticit limite certains mtamres. On interrompt par micro-incisions ou coagulations les bres affrentes responsables de la spasticit la jonction radicellomdullaire. Ces bres sont situes dans la racine postrieure plus latralement que les bres sensitives dorigine cutane. Lindication principale de cette technique est la spasticit des membres infrieurs, trs invalidante. Sindou et al [21, 22] rapportent 80 % de bons rsultats sur 93 patients grabataires en

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Rfrences
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