ANESTESIA EN ODONTOLOGA EN PACIENTES ESPECIALES EN PROGRAMAS DE Ciruga Mayor Ambulatoria

Anestesilogos: Mario SNCHEZ-CARRALERO GARCA-CUENCA, Ubaldo VICENTE GUTIRREZ, Begoa MOLINA CLEMENTE, scar GARCA BLASCO, Elena CAMPILLO POVEDA, Llanos MARTINEZ GOMEZ, M Luisa IBARRA MART. Enfermera / DUES Potenciana Torres Medina, Virtudes Moreno Ruiz, Pilar Velasco EspejoSaavedra, Pilar Molina Martnez, Pilar Montero Gonzlez, Isabel Gonzlez C. Antonio Cebrin Rojas, Marco Antonio Snchez Martnez, Consuelo Pedrosa Cano.

Albacete Diciembre 2005.Revisado Septiembre 2011

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

ANESTESIA EN ODONTOLOGA EN PACIENTES ESPECIALES EN PRAGRAMAS DE Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA)

INTRODUCCIN. Los discapacitados psquicos representan un colectivo con una elevada incidencia de patologa bucodental por caries, piorrea y gingivitis por una inadecuada limpieza bucal. Este colectivo precisa de diferentes tcnicas de anestesia general para su correcta realizacin. En este marco se ha desarrollado por parte del Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM) un Plan de Atencin Dental para Discapacitados Intelectuales. La ciruga mayor ambulatoria (CMA) en este tipo de intervenciones conlleva una mnima alteracin del entorno familiar y social en estos pacientes con un bajo nmero de incidencias anestsico-quirrgicas. La aplicacin de la CMA junto a los importantes avances en el campo de la anestesiologa y la prevencin de nauseas y vmitos postoperatorios (NVPO), ha facilitado la atencin bucodental adecuada de los discapacitados psquicos profundos ya que pueden regresar a sus casas a las pocas horas de realizar los tratamientos que precisen e iniciar alimentacin oral. Caractersticas del paciente discapacitado psquico: va area difcil por anormalidades craneofaciales , defectos cardiovasculares congnitos, afecciones respiratorias frecuentes e incapacidad para eliminar las secreciones(parlisis cerebrales), sndromes con afectacin neurolgica Adems estos pacientes se caracterizan por un tiempo reducido de atencin, miedo, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errtica. PREOPERATORIO El paciente Ir a la consulta de preanestesia con la persona jurdicamente responsable o con el Consentimiento Informado y traer la Encuesta de Autoevaluacin (ANEXO V) que habrn completado los familiares en el domicilio Traer los Informes mdicos ,el cuestionario de autoevaluacin de la familia y la medicacin que recibe con su horario. Tambin nos darn Informacin sobre algn objeto que sea de devocin para el paciente. CONSULTA DE ANESTESIA:
Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

Valoracin de Va Area: En ocasiones de difcil valoracin. Suelen tener algn diente mvil. Anotar en la Hoja de anestesia si precisa intubacin con FBC. Conocer alergias a anestsicos locales y al bisulfito (Excipiente de la articaina y de otros anestsicos, con Adrenalina) Respiratorio: Valorar catarros, patologa de adenoides, Sndrome de apnea del sueo, afectacin respiratoria secundaria a disfuncin cardiaca, neurolgica y anatmica. Se debe retrasar el tratamiento bucodental en aquellos pacientes que tengan sntomas de infeccin aguda de la va area superior (Ver protocolo de Infeccin respiratoria) Se deben tratar los sntomas de la enfermedad pulmonar crnica antes de cualquier ciruga. Cardiaca: La adrenalina utilizada junto con los anestsicos locales tanto para la intubacin naso traqueal como para el tratamiento odontolgico puede ocasionar problemas en los pacientes con patologa del ritmo cardaco. Todos los pacientes requieren profilaxis antibitica de endocarditis. Neurolgica: En los pacientes epilpticos es fundamental que la enfermedad est controlada y que tomen su medicacin el da de la ciruga. Se debe comprobar que los niveles de anticonvulsivantes estn en rango teraputico Laboratorio y pruebas complementarias: hemoglobina, hematocrito, electrlitos, coagulacin, bioqumica Otras pruebas se indican en funcin de la historia clnica y la exploracin Premedicacin: Es muy importante prevenir la ansiedad del paciente mediante la premedicacin antes de su entrada a quirfano. Se mantendr el tratamiento previo Informacin por escrito: Se le informar por escrito que el da de la ciruga deber tomar tomar sus psictropos, ansiolticos, antiepilpticos 2 horas antes de la ciruga con 10-100 ml de agua, zumo sin pulpa, nuca leche o yogures. Si no puede tragar la medicacin sin la ayuda de slidos debern aadirle espesantes y nuca superar los 100 ml de lquido 2 horas antes de la ciruga. PREOPERATORIO INMEDIATO: El anestesista, revisar el preoperatorio, hablar con los padres, y estos en una jeringa le darn la medicacin al paciente que ha preparado la enfermera. Le entregar la Mascarilla Facial para que se acostumbre a ella En 15-20 minutos estar en condiciones de pasar a quirfano.

PREMEDICACIN PARA PACIENTES ESPECIALES, en CMA

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

PREMEDICACIN ORAL (DE ELECCIN) Primera eleccin en la premedicacin: Hasta los 50 Kg Midazoln con Dalsy, zumo o glucosmn Ms de 50 Kg Midazoln con Dalsy y Ketolar oral Si epilepsia Midazoln con Atarax Si alergia a AINES, Midazoln con zumo o glucosmn, 1 ml Si alergia a Midazoln 1 comprimido de Atarax con Dalsy en peso>50, o con zumo, En menos de 50 kg: Ketolar (3-6 mg/kg) con Dalsy o glucosmn ml Frmacos y dosis Peso Midazoln 5 mg/ Hasta ml 50 Kg Oral 0.3- 0.6 mg/Kg Mas COMPRIMIDO 7,5 de MG 50Kg 70 kg COMPRIMIDO 7,5 MG COMPRIMIDO 7,5 MG Ketamina 50 mg/ml oral 3- 6 mg/Kg Con 100 mg Dalsy 20 mg/ ml oral o.6mg/Kg 50 mg Atarax 10 mg /5 ml oral 0,3 mg/Kg o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan

Con150 mg

75

80 kg

Con 150 mg

100 mg

PREMEDICACIN EN PACIENTES ADULTOS QUE SE NIEGAN A TOMAR LA PREMEDICACIN ORAL Midazoln 0,07-0,1 mg im Atropina 1mg im o IV Ketolar 1,5 mg/Kg, en caso de agitacin grave.

INTRAOPERATORIO

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

Tcnica anestsica: Anestesia General. Monitorizacin de tensin arterial no invasiva, electrocardiograma, saturacin arterial por pulsioximetria y nivel de hipnosis, T y mantenimiento de la temperatura con manta elctrica.

Induccin: Induccin inhalatoria con sevoflurano 6-8%, con oxigeno al 100% a

volumen corriente, con un flujo de gas fresco de 10 litros/min. Una vez alcanzado un adecuado nivel de profundidad anestsica (2 minutos), canalizar va perifrica (EMLA) suave y administrar lidocaina 1 mg/kg i.v si hay riesgo de laringoespasmo junto con fentanilo y atropina, y cuando hay ausencia de reflejo parpebral o valores de BIS de 25-40 realizar laringoscopia directa muy suave, y proceder a la intubacin orotraqueal sin el empleo de relajantes neuromusculares. Si persiste la ventilacin espontanea y no ha Va Area Difcil administraremos 0,5-0,7 mg/Kg de propofol para terminar con la respiracin espontanea. Esta tcnica de induccin permite el manejo de pacientes con va area difcil sin perder la ventilacin espontnea y sin alteraciones hemodinmicas significativas. Adems permite en caso de va area difcil realizar la intubacin oro-naso traqueal con Fibrobroncoscopia Si es necesario intubacin con FBC se preparar la mesa y el FBC segn LOS ANEXOS II,III). Tras administracin de profilaxis antibitica e inicio de la ciruga, se realizar prevencin de NVPO segn factores de riesgo (ANEXO VI), y administracin de analgesia multimodal. Al finalizar el tratamiento el paciente sale de quirfano sin sueroterapia, con la vena canalizada con un apsito, y pasa a la sala de recuperacin en camilla o en silla de ruedas a la sala de adaptacin al medio Se mantendr una CAM de sevorane que permita un nivel de hipnosis entre 4050 de BIS, y lo ayudaremos con unan perfusin de remifentanilo a dosis de 0,05-0,1 microgramo/kg/min. Casi siempre se pierde totalmente la respiracin espontanea, pero mantendremos ventilacin sincronizada por si lo necesita el paciente, y sobre todo para la extubacin

PROTOCOLO ANESTESIA Y MESA SALUD BUCO-DENTAL. Preparacin de las diluciones segn protocolo

1. Taponamiento nasal EN INTUBACIN NASOTRAQUEAL: Taponamiento orofaringeo (venda normal 5 cm.)+ agua esteril. Lentinas. Capsula. Lidocaina 5%. Con adrenalina( 4 ml + ml Adrenalina + ml suero fisiologico)

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

Jeringa de 10 ml. Manmetro de presin. Pinza curva.

2. Intubacin y taponamiento Orofarngeo: Laringoscopio. 2 palas. McCOY. Tubo endotraqueal preformado polar ( azul o blanco),n6 o superior Menores de 7 aos TET anillado silicona Nunca PREFORMADOS. Pinzas de Magill. Jeringa de 10 ml neumotaponamiento. Manmetro de presin. Dos tamaos de mascarillas faciales. Sonda de aspiracin (estmago) dos tamaos. N 12 + SNG. Taponamiento ojos apsito grande. BIS

3. Fuera de la mesa. Sonda temperatura. Colocar en esfago. Remifentanilo. 1 mg- 50ml Abbocath n 20-18 + llave 3 pasos purgada con jeringa suero fisiolgico. Suero salino 50 ml con antibitico + Ranitidina. 1,5 ml/kg. max. 50 mg. Atropina diluida. Fentanest diluido. Propofol 1% 3-5 ml. Sevorane lleno. Aspirador con yankauer y sondas. Rulo- cabeza grande (hacer hiperextensin).Manta elctrica.

4.

Preparacin medicacin postintubacin.

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

Enantyum1 mg/kg, maximo 50 mg + Zafrn 0,15 mg/Kg en Suero salino 50 ml, mximo 8 mgr. Paracetamol 15 mg/kg (si hay extracciones).

-----------------------------------------------------------------------------------------------ANEXO I ver protocolo de diluciones de anestesia peditrica ANEXO II FIBROBRONCOSCOPIA con el paciente anestesiado y con respiracin espontanea, induccin inhalatoria con sevorane Fuente de Luz y torre de escopia con fibroscopio de adultos y cmara. Respirador con circuito montado con toma de capnografia. Pulsioximetria Gafas de O2 con toma de Et CO2 si las hay. Todo el material que para ventilacin e intubacin con laringoscopio: Mascarillas, laringoscopios, guedel, TET, fiadores, Pinzas de Magill, esparadrapo y venda, Intercambiador de TET y Eachman. Anestesia general habitual.

MESA PARA INTUBACIN CON FIBROBRONCOSCOPIO POR BOCA Cigea con pao verde : 1-Lubricante hidrosoluble y Silkoespray y gasas. Esparadrapo. 2-Spray de Xilocaina al 10% y cnulas estriles(en cidex) 3- Una jeringa de 10 ml con Lidocaina 2% y una bandeja de epidural de portex (azul pequeo). 4-Canula de Williams (Abertura anterior), Cnula de VAMA y jeringa de neumotaponamiento, de 10 ml. 5-Tubo de silicona cortado para conexin al aspirador del FBC, y conexin cnica. 6-FBC dentro del TET, sujeto con esparadrapo. Y CONEXIN DE 15 mm de un TET normal mayor

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

7-Aspirador conectado a sonda blanca del n 12

ANEXO III ANEXO IV MESA PARA INTUBACIN CON FIBROBRONCOSCOPIO POR NARIZ Cigea con pao verde 1-Lubricantes hidrosolubles, Silkoespray y gasas y esparadrapo. 2-Spray de Xilocaina al 10% y cnulas estriles(en cidex) 3-Una jeringa de 10 ml con Lidocaina 2% y una bandeja d epidural de portex (azul pequeo). 4- TET (Rushelite) de n 6-6.5-7, muy lubricado por dentro con Sylcospray y en la zona del baln con lubricante hidrosoluble. 5-Tubo de silicona cortado para conexin al aspirador del FBC y conexin cnica. 6-Lentinas, Pinzas de kocher, Anestsico tpica con adrenalina. (Tetracaina con Adrenalina 1/%oo.B.Braun o Lidocaina 4% CA (4 ml + ml Adrenalina + ml suero fisiolgico:). 7-FBC dentro del TET, sujeto con esparadrapo. 8--Aspirador conectado a sonda blanca del n 12

ANEXO V CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIN SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

Fecha: Nombre y Apellidos: Edad: S/Social:

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

N Historia: Este es un cuestionario destinado al Servicio de Anestesia, para que en el caso de que se le aplique alguna tcnica anestsica podamos conocer su estado clnico de la mejor forma posible. Lo debe rellenar el responsable legal del paciente, se lo llevar a casa y lo traer completado la consulta de Anestesia o dnde se le requiera en el Hospital. Conteste SI NO en los cuadros correspondientes o, brevemente, donde se le solicita.

CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACION DEL PACIENTE 1 ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedades familiares de inters:.. . Tipo de parto: frceps Sufri algn problema durante el parto?...................................................... 2. -APARATO RESPIRATORIO Fumador Asma bronquial NO NO SI SI N cigarrillos/da....................... Otras enfermedades de los bronquios.......................................................................... 3. - APARATO DIGESTIVO Gastritis o lcera Clicos biliares Antecedente de Hepatitis B - C NO NO NO SI SI SI . Tipo: A parto normal cesrea

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

Otras alteraciones del aparato digestivo......... .......... 4. - SISTEMA NERVIOSO Dolores de cabeza, jaquecas o migraas Prdida de consciencia Convulsiones, ataques epilpticos Prdida de fuerza en brazos y/o piernas Citica 5. - SISTEMA URINARIO Clculos en rin. Infecciones urinarias y/o cistitis Dilisis 6. -CORAZON Y APARATO CIRCULATORIO. Enfermedad cardiaca Duerme con dos almohadas? Se le hinchan los tobillos? Hipertensin arterial? 7. -ENFERMEDAD DEL TIROIDES O BOCIO NO NO NO SI SI SI SI SI NO NO En caso afirmativo, especifique cual.. SI SI SI NO NO NO SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO

Tratamiento................................................................................. ......................................... 8. -DIABETES Desde cuando?........................... Tratamiento con Insulina 9. -ALERGIAS. Medicamentos?... Alimentos?.........................Animales? ..................................Plantas? ........................... Ltex? .............. Tejidos?............................ Metales? ......................... Otras NO SI Dosis:.

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

10

alergias?...................................................................................... .............................. Ha necesitado tratamiento para alguna reaccin alrgica? Ha utilizado vacunas para la alergia? 10. -SANGRE Y COAGULACION Le han puesto transfusiones de sangre alguna vez? Antes de 1.979 Despus de 1.979 SI NO NO

No sabe SI

Sangra con facilidad por encas o en pequeas heridas? Ha tenido alguna vez anemia? 11.- COMPORTAMIENTO. Tranquilo Agresivo Con el mismo, se autolesiona centro escolar o de trabajo Otros 12. -ANTECEDENTES ANESTESICO-QUIRURGICOS Se le ha administrado anestesia general alguna vez? Cuntas veces?........ Ha tenido problemas con la anestesia general? SI SI NO

Con los miembros del Con desconocidos Cuando oye ruidos

Con la familia

Con personal sanitario Cuando le tocan

NO

Cules?...................................................................................... ......................................... ................................................................................................ ............................................. Se le ha administrado anestesia local u otra anestesia distinta de la general?.............................................. Ha tenido algn problema con este tipo de anestesia? Cul?................................................................... ................................................................................................ ............................................. Algn familiar suyo ha tenido problemas con la anestesia?. Qu intervenciones quirrgicas se le han NO SI

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

11

realizado?.................................................................................... ...................................................... ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ .................... 13. -PROTESIS DENTALES: NO SI 14. -LENTES DE CONTACTO : NO SI SI PROTESIS AUDITIVAS: NO

15. - Indique aqu si tiene alguna enfermedad que no haya sido reseada en el cuestionario, y en ese caso, escrbala y el tratamiento que sigue para ello:............................................................ 16.-El paciente toma la siguiente medicacin:............................................................................... ................................................................................................ .......................................................... ................................................................................................ .......................................................... 17 - OBSERVACIONES que desee hacer el familiar o tutor del paciente ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ .................... ................................................................................................ .......................................................... Segn mis conocimientos, todas las respuestas anteriores las he respondido correctamente y las he comentado con los doctores. Si en cualquier momento se produce algn cambio en la salud del paciente, o se modifica su medicacin, lo comunicar en la primera visita que se produzca a la consulta.

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

12

Firma del responsable legal. Mes Ao

Da

LAS BENZODIACEPINAS Y MEDICAMENTOS SIMILARES5

Las ms habituales en estos pacientes

Vida media Benzodiacepinas5 (en horas)1 activo] Alprazolam (Xanax, Alplax,trankimacn) Bromazepam (Lexatin) Clorodiacepxido (Librium) Cloracepato dipotasico Tranxilium Clobazam (Frisium) Clonazepam (Clonopin, Rivotril) Diazepam (Valium) Flunitrazepam 12-60 18-50 20-100 [36200] 18-26 [36a,e a,e 6-12 a Objetivo de [metabolito comercializacin2

Dosis oral equivalente aproximada (en mg)3

0.5

10-20 5-30 [36200] 36-200

5-6

a 5-15 mg

25 Inhibe levodopa Contraindicado en Parkinson 20 0.5

a h

10 1 Inhibe Levodopa

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

13

(Rohipnol)

200]

Potencia toxicidad acido valproico 7,5 mg. Ansiedad

Midazoln

jvenes,premedicacin anestesica, corta duracin

Loprazolam (Somnovit) Lorazepam (Orfidal) Lormetazepam (Noctamid, Loramet) Medazepam (Nobrium) Nitrazepam (Mogadon) Triazolam (Halcion) Frmacos nonbenzodiacepnicos con efectos similares4,5 Zaleplon (Sonata) Zolpidem (Ambien, Stilnoct)

6-12

h 1

1-2

10-20

Ansiolitico,Hipnotico, Niveles valproato

10-12

1-2

36-200

10

15-38

10

0.5

2 2

h h

20 20

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

14

1.

Vida media: tiempo que pasa hasta que la concentracin en la sangre disminuye a la mitad de su valor mximo despus de una sola dosis. La vida media del metabolito activo est indicada entre corchetes. Este tiempo puede variar en forma considerable de un individuo a otro.

2.

Objetivo de comercializacin: a pesar de que todas las benzodiacepinas ejercen una accin similar, generalmente se comercializan como ansiolticos (a), como hipnticos (h) o como anticonvulsivos (e).

3.

Estas equivalencias no coinciden con las que usan otros autores. Sin embargo, como ya se ha dicho, aunque puedan variar de un individuo a otro, estn fundadas en la experiencia clnica.

4.

Estos medicamentos son qumicamente diferentes a las benzodiacepinas pero producen los mismos efectos en el organismo y funcionan a travs de los mismos mecanismos.

5.

Todos estos medicamentos estn indicados para ser usados solamente por perodos breves (2 - 4 semanas, como mximo).

Duracin de los efectos. Sin duda alguna, la velocidad de eliminacin de una benzodiacepina tiene una gran importancia, pues sta determina la duracin de sus efectos. Sin embargo, por lo general, la duracin de los efectos que se observan es considerablemente menor que la vida media de duracin. En el caso de la mayora de las benzodiacepinas, los efectos visibles generalmente desaparecen despus de pocas horas. A pesar de esto, mientras estn presentes en el organismo, estas drogas siguen ejerciendo efectos muy sutiles. Estos efectos pueden hacerse ms evidentes durante el uso continuado o bien pueden aparecer en forma de sntomas de abstinencia cuando se reduce la dosis o cuando se suspende por completo la toma del frmaco. Accin teraputica de las benzodiacepinas. Independientemente de su potencia, de la velocidad de eliminacin de las benzodiacepinas o de la duracin de sus efectos, la accin de la droga en el organismo es virtualmente la misma en el caso de todas las benzodiacepinas. Esto es cierto en todos los casos, aunque sean comercializadas como ansiolticos, hipnticos o anticonvulsivos. Todas las benzodiacepinas tienen cinco efectos principales que

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

15

se usan con propsitos teraputicos: efecto ansioltico, hipntico, miorrelajante, anticonvulsivo y amnsico (deterioro de la memoria). Bibliografa
1. Que es el retardo mental? Disponible en: http://www.ongactitud.org/preguntas.html 2. Anestesia general para tratamiento bucodental en pacientes discapacitados. Badajoz http://web.mac.com/bisky73/PADDI.SES/PADDI.html http://www.worlddental-online.com/index.php?id=2766 3. Horwitz S, Kerker B, Owens P, Zigler E. The Health Status and Dental Needs. Chapter Dental health among individuals with mental retardation . pg 119129, Marzo 2001. 4. Cumella S, Ransford N. Needs for oral care among people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, (2000); 44(3-4):1-2. 5. Doris J. Stiefel. Dental Car Considerations for Disabled Adults. Spec Care Dentist 22(3)26S-39S, 2002

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales

16