Rev Epi Vol14 n1

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 14 - N 1 - janeiro / maro de 2005 |

ISSN 1679-4974

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 14 - No 1 - jan/mar de 200 5 |
I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios, Bloco G, edifcio-sede, 1 andar, sala 119 Braslia-DF. CEP: 70.058-900, ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://www.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm http://www.saude.gov.br/bvs http://www.bireme.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS, ADSade e Free Medical Journal
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Jarbas Barbosa da Silva Jnior - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Margarida Maria Paes Alves Freire - SVS/MS Maria Margarita Urdaneta Gutierrez - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grfico Fabiano Camilo Comit Editorial Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBA/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Otaliba Libneo - SVS/MS Maria de Ftima Marinho - SVS/MS Dborah Malta - SVS/MS Expedito Jos de Albuquerque Luna - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia. Maria de Lourdes Souza Maia - SVS/MS Maria Cndida de Souza Dantas - SVS/MS Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Pedro Jos de Novaes Chequer - SVS/MS Douglas Hatch - CDC/EUA Lenita Nicoletti - Fiocruz/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBA/BA Maria Lcia Penna - UFRJ/RJ Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grfico Fabiano Camilo Reviso de Texto Waldir Rodrigues Pereira Normalizao Bibliogrfica Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 25.000 exemplares
Sumrio
Editorial
Perfil epidemiolgico da tuberculose entre casos notificados no Municpio de Piripiri, Estado do Piau, Brasil
Epidemiological Profile of Tuberculosis among Notified Cases in the Municipality of Piripiri, Piau State, Brazil
Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas, Liliam Mendes Arajo e Keila Rejane Oliveira Gomes
15
Avaliao do Sistema de Vigilncia de Hantavrus no Brasil

Evaluation of the Hantavirus Surveillance System in Brazil
Elizabeth David dos Santos e Denise Oliveira Garrett
33
Ttano acidental no Estado de Santa Catarina, Brasil: aspectos epidemiolgicos

Non-Neonatal Tetanus in Santa Catarina State, Brazil: Epidemiological Aspects
Ilse Lisiane Viertel, Luciana Amorim e Udson Piazza
41
Anlise da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundial da Sade
Analysis of the Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health of the World Health Organization
Sandhi Maria Barreto, Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro, Rosely Sichieri, Carlos Augusto Monteiro, Malaquias Batista Filho, Maria Ins Schimidt,Paulo Lotufo, Ana Marlcia Assis, Valria Guimares, Elisabetta Gioconda Iole Giovanna Recine, Csar Gomes Victora, Denise Coitinho e Valria Maria de Azeredo Passos
69
Normas para publicao
Editorial
Os estudos epidemiolgicos e a natureza multidimensional dos problemas de sade da populao brasileira
esta sua primeira edio de 2005, a Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil apresenta quatro artigos abordando diferentes aspectos da sade da populao e de suas relaes com as prticas dos servios e modelos de ateno sade, que, em uma primeira aproximao, parecem descrever realidades geogrficas e sociais muito distintas. Dois deles tratam de doenas infecciosas: o comportamento do ttano acidental em uma unidade federada da Regio Sul;1 e as caractersticas epidemiolgicas da tuberculose em Municpio de porte mdio localizado no Estado do Piau.2 Na perspectiva do modelo de transio epidemiolgica, esses agravos seriam persistentes a despeito dos avanos do conhecimento tcnico-cientfico , refletindo a falta de eqidade no acesso ateno sade e a baixa resolubilidade dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS). O artigo sobre ttano apresenta essa questo em Santa Catarina, um dos Estados com melhor ndice de desenvolvimento humano do Pas, boa infra-estrutura de servios e programas de Sade Pblica implantados. mostrado que, nesse Estado, o ttano, ao contrrio do que se poderia esperar, constitui problema predominante entre aqueles residentes nas cidades, pertencentes ao sexo masculino e idosos. O artigo que analisa a tuberculose no Municpio de Piripiri, Piau, mostra como essa endemia, caracterstica dos grandes centros urbanos, j integra o perfil epidemiolgico de Municpios de menor porte. Como acontece no estudo sobre o ttano acidental em Santa Catarina, o artigo sobre tuberculose na cidade do interior piauiense destaca a predominncia da doena em residentes das reas urbanas, idosos e do sexo masculino. Outra similaridade entre os dois trabalhos a constatao da persistncia dos problemas que abordam, apesar dos indicadores operacionais das aes programticas pertinentes serem bem melhores do que os parmetros considerados adequados pelas normas tcnicas nacionais, e do que as mdias do Pas. sabido que a presena e magnitude desses problemas no pode ser de todo explicada pelas desigualdades territoriais, persistncia de bolses de misria e excluso do processo de desenvolvimento e mesmo insuficincia de cobertura e qualidade dos servios. Entretanto, os resultados apresentados pelos dois estudos descritivos revelam os papeis do gnero e da urbanizao na produo social desses agravos, apontando para o entendimento de que muitas doenas infecciosas expressam um padro resultante do desgaste e da excluso a que foram submetidos grandes contingentes de trabalhadores, nas dcadas anteriores e at hoje, por um modelo de desenvolvimento desigual e integrado: principalmente os trabalhadores migrantes do gnero masculino, procedentes de reas rurais, que chegam idade adulta envelhecidos, prematuramente, sem haverem recebido a ateno prioritria do Estado na formulao de polticas de sade. Os dois outros artigos enfocam dimenses distintas da Sade, vinculadas recente integrao do Pas na economia global. A anlise do modelo de informao da hantavirose,3 uma das doenas classificadas como emergentes e de maior relevncia, destaca a importncia da investigao de campo local e de um sistema de informao de nvel nacional para a vigilncia de um novo problema global associado s mudanas ambientais decorrentes das transformaes nos processos produtivos no campo , que impe a articulao entre as reas da Sade e do Meio Ambiente e as vigilncias epidemiolgica e ambiental. O quarto estudo, talvez o mais instigante, discute a fundamentao cientfica da proposta da Organizao Mundial da Sade (OMS) de uma Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade, analisando
a questo da segurana nutricional no pas, nas ltimas dcadas, fazendo projees de cenrios futuros.4 No Brasil, como nos demais pases de desenvolvimento tardio, o impacto sobre a sade decorrente do constante aumento do consumo de calorias e gorduras de origem animal, sem ser acompanhado de cuidados adequados, dever levar a um grande aumento da morbidade e da mortalidade para um importante conjunto de agravos, refletindo-se em incapacitao precoce, sofrimento e crescentes custos para a Sade. Os problemas descritos nesse artigo no podem ser compreendidos ou equacionados a partir de uma compreenso limitada do conceito de sade e de modelos assistenciais orientados apenas para o atendimento mdico-hospitalar. Somados aos agravos por causas externas, eles constituem um conjunto que pode, muito bem, ser descrito como de agravos decorrentes de distrbios do consumo. As questes da articulao dos nveis local, nacional e global, bem como das dimenses do desgaste no processo de trabalho e da produo ampliada de agravos resultantes de distrbios do consumo, se no se encontram explicitadas nesses trabalhos, ressaltam dos seus dados e anlises apresentados e mostram a necessidade de novos modelos conceituais que superem aqueles centrados na concepo simplificadora da transio epidemiolgica como projeto histrico.
Paulo Chagastelles Sabroza Membro do Comit Editorial
Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. Viertel IL, Amorim L, Piazza U. Ttano acidental no Estado de Santa Catarina, Brasil: aspectos epidemiolgicos. Epidemiologia e Servios de Sade 2005;(14)1:33-40. Mascarenhas MDM, Arajo LM, Gomes KRO. Perfil epidemiolgico da tuberculose entre casos notificados no Municpio de Piripiri, Estado do Piau, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2005;(14)1:7-14. Santos ED, Garrett DO. Avaliao do Sistema de Vigilncia de Hantavrus no Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2005;(14)1:15-31. Barreto SM, Pinheiro ARO, Sichieri R, Monteiro CA, Batista-Filho M, Schimidt MI, Lotufo P, Assis AM, Guimares V, Recine EGIG, Victora CG, Coitinho D, Passos VMA. Anlise da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundial da Sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2005;(14)1:41-68.
ARTIGO ORIGINAL
Epidemiological Profile of Tuberculosis among Notified Cases in the Municipality of Piripiri, Piau State, Brazil
Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI Liliam Mendes Arajo Coordenao de Doenas Sexualmente Transmissveis, Secretaria de Estado da Sade do Piau, Teresina-PI Keila Rejane Oliveira Gomes Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Piau, Teresina-PI
Resumo Embora conhecida desde a Antiguidade, a tuberculose continua preocupando as autoridades sanitrias at os dias de hoje. O presente estudo descreve o perfil clnico e epidemiolgico da doena entre casos notificados Secretaria Municipal de Sade de Piripiri, Estado do Piau, no perodo de junho de 1997 a outubro de 2000. Os dados foram coletados a partir das Fichas de Investigao Individual da doena e do Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose e, a seguir, processados pelo software Epi Info 6.04b. Verificou-se predomnio da doena em pessoas do sexo masculino (61,4%), adultos jovens (40,2%) e analfabetos (68,4%). A incidncia foi de 82,4 e 80,2 casos por 100.000 habitantes, respectivamente, nos anos de 1998 e 1999. Com relao aos aspectos clnicos, 93,1% dos doentes apresentaram tuberculose pulmonar. De todos os casos, a baciloscopia foi realizada em 93,1%; destes, 75,5% apresentaram resultado positivo. A radiologia torcica foi empregada em 34,5% dos enfermos. Quanto evoluo dos casos, 91,7% foram curados, ocorreram dez casos de bito (6,9%) e apenas um caso de abandono (0,7%) do Programa de Controle de Tuberculose (PCT) do Municpio. A investigao possibilitou conhecer caractersticas da tuberculose na populao estudada, alm de avaliar, indiretamente, o servio de sade dirigido ao controle da doena em Piripiri-PI. Palavras-chave: tuberculose; epidemiologia; estudos de avaliao. Summary Although known since ancient times, tuberculosis continues to preoccupy medical authorities nowadays. This work describes the clinical and epidemiological profile of tuberculosis cases notified to the health department in the Municipality of Piripiri, Piau State, from June 1997 to October 2000. Data from individual Tuberculosis Investigation Files and Tuberculosis Case Registry were compiled. Data were processed using Epi Info 6.04b software. Disease occurred predominantly in males (64.4%), young adults (40.2%), and illiterate persons (68.4%). The incidence was 82.4 and 80.2 per 100,000 inhabitants in 1998 and 1999, respectively. In regard to the clinical presentation, 93.1% of patients had pulmonary tuberculosis. Bacilluscopy was done in 93.1% of the patients, of which 75.5% had a positive result. Chest x-rays were performed in 34.5% of patients. Among cases treated by the Municipal Tuberculosis Control Program (PCT), 91.7% were cured, 6.9% died and 0.7% (1 case) abandoned treatment. This investigation permits an improved understanding of the characteristics of tuberculosis in the study population and enables an indirect evaluation of health service treatment of this disease in Piripiri, Piau. Key words: tuberculosis; epidemiology; evaluation studies.
Endereo para correspondncia: Av. Frei Serafim, 2280, Teresina-PI. CEP: 64000-020 E-mail: mcs@ufpi.br
[Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(1) : 7 - 14]
Perfil epidemiolgico da tuberculose
Introduo A tuberculose uma doena infecciosa crnica que acompanha a espcie humana desde os primrdios da Histria. Hoje, ela se apresenta como um dos problemas que mais tm preocupado as autoridades sanitrias de todo o mundo, devido sua crescente incidncia em diferentes grupos populacionais.1,2 Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS), um tero da populao mundial est infectada pelo Mycobacterium tuberculosis que, a cada ano, faz adoecer 8 milhes de pessoas e matar 2,9 milhes. Dos 8 milhes de casos anuais, 95% ocorrem em pases em desenvolvimento. A tuberculose um problema social resultante de vrios elementos intervenientes como renda familiar baixa, educao precria, habitao ruim/inexistente, famlias numerosas, adensamentos comunitrios, desnutrio alimentar, alcoolismo, doenas infecciosas associadas.3,4 Figuram, ainda, como corolrios do aumento da morbimortalidade da tuberculose, a deteriorao do servio pblico de sade, a falha na distribuio de drogas antituberculosas e a falta de pessoal treinado para o diagnstico, a notificao e o acompanhamento do paciente com tuberculose.5 Diversos estudos 6-9 comprovam que as dificuldades para controlar a tuberculose aumentaram com o advento da sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), por meio da co-infeco M. tuberculosis/HIV, tanto nos pases desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento. A infeco pelo HIV, o vrus da imunodeficincia humana, constitui o maior fator de risco para adoecer por tuberculose em indivduos previamente infectados pelo bacilo. Por outro lado, a tuberculose uma das primeiras complicaes entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infeces freqentes, em razo da maior virulncia do bacilo.3 Entre os pases com maior nmero de casos de tuberculose, o Brasil ocupa o 15o lugar, apresentando, a cada ano, cerca de 90.000 novos infectados pelo bacilo de Koch.10,11 De acordo com os resultados da ltima avaliao do Programa de Controle da Tuberculose, do Ministrio da Sade, a incidncia da doena vemse mantendo elevada no pas (48 casos por 100.000 habitantes, em 1999).12-14 A Regio Nordeste ocupa o segundo lugar em nmero de casos no Brasil, com cerca de 22.244 no-
tificaes para o ano de 2002, perdendo apenas para a Regio Sudeste, que, no mesmo ano, apresentava 36.227 casos notificados. Entre os Estados nordestinos, o Piau aparece em sexto lugar, com 1.263 casos registrados da doena.11
A tuberculose apresenta-se como um dos problemas que mais tm preocupado as autoridades sanitrias de todo o mundo, devido sua crescente incidncia em diferentes grupos populacionais.
Com a finalidade de corrigir ou, pelo menos, minorar essa situao, foi lanado, em 1999, o Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), definindo a doena como questo de prioridade entre as polticas governamentais de Sade Pblica. Um conjunto de aes descentralizadas, sob responsabilidade de diferentes setores do Ministrio da Sade e das Secretarias de Estado e Municipais de Sade, estabeleceu diretrizes e fixou metas para o alcance dos objetivos do Plano: a) Implementar a cobertura do PNCT em 100% dos Municpios. b) Diagnosticar pelo menos 92% dos casos esperados e tratar, com sucesso, ao menos 85% deles. c) Reduzir a incidncia da doena em 50% e a sua mortalidade em dois teros.15,16 Para conhecer melhor a situao geral da tuberculose no Municpio de Piripiri, Estado do Piau, decidiu-se realizar o presente estudo com o objetivo de caracterizar, clnica e epidemiologicamente, os casos de tuberculose notificados Secretaria Municipal de Sade (SMS), por meio da sua Diviso de Vigilncia Epidemiolgica, no perodo de junho de 1997 a outubro de 2000. Metodologia O Municpio de Piripiri situa-se ao norte do Estado do Piau, mais precisamente na microrregio do Baixo Parnaba, distante 168 km da capital do Estado. Sua populao estimada em 61.045 habitantes, dos quais 73% so residentes na zona urbana.17 Esse contingente populacional dispe dos servios de sade oferecidos por um hospital com 90 leitos, um centro de sade e
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Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas e colaboradores
13 postos de sade, seis na zona urbana e sete na zona rural. Atualmente, o Programa Sade da Famlia (PSF), implantado no Municpio, conta com 14 Equipes de Sade da Famlia (ESF), representando uma cobertura de 74,08% da populao local.18 Os pacientes com suspeita de tuberculose so encaminhados ao Centro de Sade Dr. Adauto Coelho de Rezende pelos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), demais membros das ESF e outros profissionais da rede de sade local, para realizao de exame diagnstico (baciloscopia pesquisa de BAAR e/ou raio X de trax). Havendo confirmao diagnstica, o paciente inscrito no Programa de Controle da Tuberculose (PCT), sendo o caso devidamente notificado Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/SMS. Ento, inicia-se o tratamento padronizado, que, segundo normas do Ministrio da Sade, 16 tem durao mnima de seis meses, fornecendo-se, para cada paciente inscrito, medicao tuberculosttica suficiente para um ms, a cada consulta realizada mensalmente. Durante todo o tratamento, a administrao de tuberculostticos supervisionada pelos ACS, implementando-se a estratgia DOTS (Directly Observed Therapy Short Course).19
A infeco pelo HIV o maior fator de risco para se adoecer por tuberculose em indivduos previamente infectados pelo bacilo. Por sua vez, a tuberculose uma das primeiras complicaes entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infeces freqentes.
Compem a populao de estudo todas as pessoas inscritas no PCT de Piripiri, no perodo de junho de 1997 a outubro de 2000. Os casos de tuberculose em acompanhamento vm sendo relacionados no Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose e, desde junho de 1997, investigados por meio da Ficha Individual de Investigao (FII) do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan). Dessa forma, o Livro de Registro e as FII constituram-se em fontes dos dados deste estudo. A seleo inicial dos casos foi feita utilizando-se as FII de pacientes inscritos no PCT a partir de junho de
1997, ms de incio da utilizao das FII pelo centro de sade do Municpio. Aps o cumprimento dessa etapa, para cada caso selecionado, o paciente foi identificado no Livro de Registro, observando-se a data do trmino do tratamento. Como o perodo mnimo de tratamento da doena dura seis meses, as informaes disponveis acerca dos casos concludos poca da coleta dos dados (maio de 2001) correspondiam aos pacientes inscritos at outubro de 2000, justificandose o perodo investigado como aquele compreendido entre junho de 1997 e outubro de 2000. Logo, foram definidas as seguintes variveis de incluso na coorte: data de inscrio no PCT (a partir de 1 de junho de 1997); e data do trmino do tratamento (at 31 de outubro de 2000). Para a coleta de dados, um formulrio-padro, prcodificado e pr-testado, levantou informaes clnicoepidemiolgicas pertinentes aos casos estudados. Antes de se iniciar a coleta dos dados, foi solicitado o consentimento esclarecido do gestor do centro de sade, sendo, para tanto, garantido o anonimato dos pacientes. Os dados foram processados no software Epi Info, verso 6.04b 20 e analisados, posteriormente, mediante distribuio das freqncias, mdia e comparao dos resultados com a literatura especfica. Resultados Durante o perodo de junho de 1997 a outubro de 2000, foram notificados 145 casos de tuberculose Secretaria Municipal de Sade de Piripiri . Pela anlise da Tabela 1, constata-se que, dos casos estudados, 89 (61,4%) eram do sexo masculino. A idade mdia da populao foi de 42,6 anos (excludos 7 casos 4,8% , com idade inferior a 15 anos). Para os homens, a mdia de idade foi de 42,3 anos; e para as mulheres, 43,0 anos. Observou-se que o adulto jovem, na idade produtiva de 21 e 40 anos (40,2%), foi o mais atingido pela tuberculose. Observe-se, tambm, que predominaram indivduos analfabetos (68,4%) e residentes em Piripiri (84,8%), principalmente da zona urbana (79,3%). Em 1998, o Centro de Sade Dr. Adauto Coelho de Rezende notificou 49 casos de tuberculose, obtendose, para aquele ano, coeficiente de incidncia de 82,4 por 100.000 habitantes. O coeficiente de incidncia para o ano de 1999 foi de 80,2 casos de tuberculose
Tabela 1 - Caractersticas demogrficas dos casos notificados de tuberculose no Municpio de Piripiri, Estado do Piau. Brasil, 1997-2000
Caractersticas Sexo Masculino Feminino Idade (em anos completos) 01-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 e + Escolaridade Analfabeto Ensino fundamental Ensino mdio Residente em Piripiri Sim No rea de residncia Zona urbana Zona rural
a) Excludos 12 casos com informao no registrada, ignorada ou sem aplicao. Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informao de Agravos de Notificao; Secretaria Municipal de Sade de Piripiri, Diviso de Vigilncia Epidemiolgica.
a
Freqncia dos casos N 89 56 4 15 28 30 20 19 17 12 91 35 7 123 22 115 30 % 61,4 38,6 2,8 10,3 19,3 20,7 13,8 13,1 11,7 6,3 68,4 26,3 5,3 84,8 15,2 79,3 20,7
por 100.000 habitantes de Piripiri. Observe-se, ainda, que o nmero de casos notificados em Piripiri correspondeu a menos de 4% dos casos de tuberculose notificados no Estado do Piau (Tabela 2). A Tabela 3 apresenta a distribuio dos casos notificados segundo a forma clnica da tuberculose. Independentemente da faixa etria analisada, a forma pulmonar esteve presente na quase totalidade dos casos (93,1%), enquanto os restantes (6,9%) apresentaram as formas extrapulmonares da doena. A baciloscopia, importante instrumento diagnstico para a tuberculose, foi realizada em 93,1% dos 145 casos notificados da doena nos anos pesquisados. Segundo a distribuio dos achados radiolgicos na populao de estudo, verifica-se que o resultado da radiologia do trax foi de Suspeito de tuberculose pulmonar em 50 pacientes (34,5%), enquanto nos outros 95 pacientes (65,5%) o estudo radiolgico do trax no foi realizado. interessante relacionar esse achado com o nmero de pessoas que apresentaram a forma pulmonar de tuberculose (Tabela 4).
Quanto condio de sada do paciente inscrito no Programa de Controle da Tuberculose, de todos os casos de tuberculose notificados em Piripiri e constantes do presente estudo, a taxa de cura foi de 91,7%. Ocorreu bito em 6,9% dos pacientes, havendo apenas um caso de abandono (0,7%) e uma transferncia (0,7%) para tratamento em outro Municpio. Discusso Em Piripiri, a tuberculose afetou mais indivduos do sexo masculino, com idade entre 21 e 40 anos, dados semelhantes aos achados de pesquisa realizada em nvel nacional.21 A baixa escolaridade da populao, principalmente composta por analfabetos, revela-se como um fator importante, pois a prevalncia da doena relaciona-se com o baixo grau de escolaridade, um dos fatores de risco que mais concorrem para a no-aderncia ao tratamento da tuberculose.4,12 A baixa escolaridade reflexo de todo um conjunto de condies socioeconmicas precrias, que aumentam a vulnerabilidade
10
Tabela 2 - Distribuio dos casos notificados de tuberculose segundo ano, local e coeficientes de incidncia (por 100.000 habitantes) no Municpio de Piripiri e no Estado do Piau. Brasil, 1998 e 1999
Ano 1998 1999 Piau Notificao 1.397 1.360 Incidncia 51,4 49,7 Notificao 49 48 Piripiri Incidncia 82,4 80,2
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informao de Agravos de Notificao; Secretaria Municipal de Sade de Piripiri, Diviso de Vigilncia Epidemiolgica.
Tabela 3 - Distribuio dos casos notificados de tuberculose segundo a forma clnica, no Municpio de Piripiri, Estado do Piau. Brasil, 1997-2000
Forma clnica Pulmonar Pleural Ganglionar Miliar Outras TOTAL Freqncia dos casos N 135 4 2 1 3 145 % 93,1 2,8 1,4 0,6 2,1 100,0
Tabela 4 - Distribuio dos casos notificados de tuberculose segundo o resultado da baciloscopia, no Municpio de Piripiri, Estado do Piau. Brasil, 1997-2000
Baciloscopia Positiva Freqncia dos casos N 102 33 Negativa 10 No realizada TOTAL 145 100,0 6,9 % 70,3 22,8
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tuberculose e so responsveis pela maior incidncia da enfermidade e pela menor aderncia ao respectivo tratamento. O Ministrio da Sade 22 assinala que, no pas, 15% dos casos de tuberculose poderiam ocorrer na faixa etria de zero a 14 anos. No Municpio de Piripiri, esse percentual foi de apenas 4,8%, observando-se discrepncia entre os percentuais pressupostos e os encontrados para os menores de 15 anos. A mesma divergncia de resultados foi detectada quando se investigou a situao epidemiolgica da tuberculose no Municpio do Rio de Janeiro, comparando-se a incidncia da doena nos grupos de 0-14 anos e de maiores de 14 anos. As possveis explicaes para essa situao, segundo estes autores, encontram-se na eficincia do servio municipal de sade, no efeito cumulativo dos programas de vacinao em massa com BCG ou em um possvel equvoco na pressuposio ministerial.23 Sobre a procedncia dos pacientes em tratamento, embora o PCT esteja funcionando em Municpios circunvizinhos a Piripiri, ainda so notificados e tratados, neste Municpio, doentes procedentes de outros, como os Municpios de Brasileira, Capito de Campos, Piracuruca e Campo Maior. Tal ocorrncia pode ser explicada pelo fato de a tuberculose ser uma doena estigmatizada, fazendo com que os infectados procurem assistncia em servios distantes do seu Municpio de residncia, na tentativa de esconder, at mesmo da prpria famlia, a condio de tuberculoso. A predominncia da forma pulmonar entre os casos do estudo coincide com a distribuio estimada para o Brasil pelo Ministrio da Sade 22 (90%) e com os resultados obtidos em Santa Cruz, Bolvia,24 e na Regio do Municpio de Bauru, Estado de So Paulo,7 onde foi detectada a forma pulmonar da tuberculose em, respectivamente, 92,2% e 88,8% dos doentes estudados. Por outro lado, com freqncia menor, a forma pulmonar da tuberculose ocorreu em 66,7% dos casos estudados no Municpio de Londrina, Estado do Paran.13 Pode-se justificar a maior incidncia da forma pulmonar de tuberculose, detectada na maioria dos estudos,7,22,24 pelo fato de os pulmes serem rgos com altas concentraes de oxignio, tornando-se o local preferencial para a instalao do Mycobacterium tuberculosis, bactria aerbica estrita.25 Outras possveis explicaes para os resultados encontrados em Piripiri seriam: a) falta de meios diagnsticos para a forma extrapulmonar da tuber-
culose, associada ausncia de mdicos especialistas no Municpio; b) eficincia do diagnstico da forma pulmonar; c) procura sistemtica de sintomticos respiratrios pelas ESF; ou, ainda, d) boa cobertura vacinal com BCG.18 Com referncia aos recursos diagnsticos, a baciloscopia apresentou resultado positivo em 70,3% dos casos, valor praticamente igual aos 70% estimados para o pas pelo Ministrio da Sade,22 considerando a maioria da populao estudada como pessoas com idade superior a 14 anos. A baciloscopia consiste na pesquisa de bacilos lcool-cido-resistentes (BAAR), como o caso do M. tuberculosis, no escarro ou aspirado pulmonar, aps colorao pela tcnica de Ziehl-Nielsen. o exame mais difundido, rpido e com a vantagem de poder ser executado em locais de poucos recursos.26 Concernente ao estudo radiolgico do trax, embora a maioria da populao de estudo tenha apresentado a forma pulmonar, apenas 1/3 desse contingente se submeteu ao estudo radiolgico das estruturas torcicas. Trata-se de uma situao aceitvel, a partir da premissa de que um caso de tuberculose pulmonar pode ser confirmado quando o paciente apresenta, ao menos, duas baciloscopias positivas, anulando-se, nesse caso, a necessidade de um diagnstico por imagem radiolgica.22 Com taxa de cura maior que 90%, o PCT de Piripiri mostrou-se efetivo, pois, segundo o critrio preconizado pela OMS para o controle mundial da tuberculose, espera-se de um programa de controle eficiente que, minimamente, 85% dos casos diagnosticados da doena sejam curados. A efetividade do servio tambm foi confirmada pela taxa de abandono de tratamento de apenas 0,7%, muito inferior aos 10% tolerados pelo Ministrio da Sade.22 Esses resultados parecem indicar um grande comprometimento dos profissionais que orientam e mantm a teraputica antituberculose em nvel local, participando das atividades de enfrentamento da doena, desde a preveno ao tratamento e cura. O percentual de bitos (6,9%) entre os pacientes estudados foi inferior aos 9% encontrados na investigao dos aspectos epidemiolgicos da tuberculose na Regio de Bauru-SP.7 Em Piripiri-PI, contudo, no foi possvel determinar se a tuberculose foi a causa de morte, uma vez que o bito se relacionaria a outras causas. Para que se pudesse identificar a real taxa de letalidade da doena no grupo de estudo ou a taxa de mortalidade por tuberculose na populao do Munic-
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pio, seria necessrio investigar a causa bsica de cada bito e incluir casos suspeitos, o que no se aplica aos objetivos deste trabalho. Finalmente, os resultados obtidos possibilitaram conhecer as caractersticas dos casos notificados de Referncias bibliogrficas
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ARTIGO ORIGINAL

Evaluation of the Hantavirus Surveillance System in Brazil
Elizabeth David dos Santos Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada do Sistema nico de Sade Gerncia de Doenas Emergentes e Reemergentes, Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Denise Oliveira Garrett Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Foundation, Atlanta, Georgia, Estados Unidos da Amrica Coordenao-Geral de Pneumologia Sanitria, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF
Resumo A sndrome cardiopulmonar por hantavrus (SCPH), uma forma grave de infeco por hantavrus, foi identificada no continente americano em 1993, nos Estados Unidos da Amrica (EUA). No mesmo ano, um surto de SCPH ocorreu no Brasil, no Municpio paulista de Juquitiba. Com os objetivos de descrever os componentes e analisar os atributos, a utilidade e os recursos necessrios para operao do Sistema de Vigilncia de Hantavrus no Brasil (SVH), uma avaliao foi realizada. A metodologia utilizada foi baseada nas Diretrizes para a Avaliao de Sistemas de Vigilncia, dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC, EUA). Os resultados evidenciaram que o SVH complexo, pouco flexvel, instvel, com baixa aceitabilidade, sensibilidade, valor preditivo positivo e representatividade, alm da insatisfatria qualidade dos dados. Ademais, o sistema carece de grandes quantidades de recursos. Entretanto, mostrou ser de grande utilidade para detectar casos de SCPH e identificar surtos, orientar medidas de preveno e controle e gerar mudanas nas prticas clnicas e de vigilncia. Com base nesses resultados, recomenda-se aos Estados e Municpios que: implementem, de forma plena, aes de vigilncia da doena e de capacitao dos profissionais de sade; definam servios de referncia para notificao, diagnstico e tratamento; e que promovam o uso dos dados da vigilncia, a divulgao das informaes para profissionais de sade e a informao populao sobre como prevenir a sndrome. Palavras-chaves: avaliao de sistema de vigilncia; hantavirose; sndrome cardiopulmonar por hantavrus. Summary Hantavirus pulmonary syndrome (HPS), a serious complication of hantavirus infection, was first identified on the American continent in 1993, in the United States of Amrica (USA). During the same year, HPS was also identified in Brazil, in the Municipality of Juquitiba, So Paulo State. An evaluation with the objectives of describe the systems components, analyze its attributes and utility, and describe costs and resources of the Surveillance System for Hantavirus in Brazil (SVH) was conducted using the methodology defined in Guidelines for Evaluation of of Surveillance Systems, Centers for Disease Control and Prevention (CDC, USA). The results demonstrated that the surveillance system is complex, relatively inflexible and unstable, and data quality, acceptability, sensitivity, predictive value positive and representativeness were low, requiring substantial resources to maintain the system. Nevertheless, the system was useful to detect cases of HPS, to identify outbreaks, to assist prevention and control measures, and to provide important information to guide clinical practice and surveillance. Based on these results the authors recommend that states and municipalities implement surveillance of hantavirus infection, strengthen health education of professionals, define notifying units and reference centers for clinical assistance and promote the use of surveillance data. Useful information also should be disseminated in a timely manner to health professionals, and to the population about better prevention strategies. Key words: surveillance system evaluation; hantavirus; hantavirus pulmonary syndrome.
Endereo para correspondncia: Secretaria de Vigilncia em Sade, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Sala 125, Braslia-DF. CEP: 70058-900 E-mail: elizabeth.david@saude.gov.br
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Avaliao da vigilncia de hantavrus
Introduo
A sndrome cardiopulmonar por hantavrus, uma forma grave de infeco, o principal alvo do sistema de vigilncia de hantavrus (SVH). Essa doena assume importncia transcendente, por sua severidade, alta taxa de letalidade e custo socioeconmico. As hantaviroses podem se manifestar sob variadas formas, desde uma sndrome febril at quadros mais caractersticos, como febre hemorrgica com sndrome renal (FHSR), que ocorre no territrio eurasitico, e a sndrome cardiopulmonar por hantavrus (SCPH), presente no continente americano.1-3 Os vrus causadores das hantaviroses pertencem ao gnero Hantavrus, famlia Bunyaviridae, sendo reconhecidos cinco gneros e 250 espcies virais. Esses vrus tm como hospedeiro e reservatrio animal roedores pertencentes famlia Muridae. Os vrus associados FHSR so transmitidos por roedores da subfamlia Murinae. Os vrus causadores da SCPH so transmitidos pelos roedores da subfamlia Sigmodontinae.1-3 A infeco por hantavrus nos seres humanos acontece, mais freqentemente, pela inalao de partculas virais provenientes de aerossis formados a partir da urina, fezes e secrees contaminadas de roedores silvestres. Supe-se que a transmisso tambm ocorra pelo contato com mucosas e ferimentos. O perodo mdio de incubao de 14 dias, variando de dois a 42 dias. O perodo de transmissibilidade no conhecido. Todas as pessoas parecem ser suscetveis, uniformemente. A proteo e a durao da imunidade conferida pela infeco prvia so desconhecidas; reinfeces no tm sido observadas.4 A SCPH foi identificada pela primeira vez, nas Amricas, nos Estados Unidos da Amrica (EUA), em 1993.2 No mesmo ano, no Municpio de Juquitiba, interior de So Paulo, um surto da doena acometeu trs pessoas de uma mesma famlia, com taxa de letalidade de 67,0%.5 De 1993 a 2002, um total de 1.598 casos da doena foram notificados em vrios pases do continente americano: 530 (33,0%) na Argentina; 344 (17,6%) nos EUA; 271 (17,0%) no Chile; 254 (16,0%) no Brasil; 95 (6,0%) no Paraguai; 38 (2,4%) no Uruguai; 30 no Canad (2,0%); 29 (1,9%) no Panam; 19 (1,0%) na Bolvia; e dois (0,1%) na Venezuela. Nesse perodo, nenhum caso da doena foi registrado no Mxico e demais pases do continente.6
Os vrus causadores das hantaviroses pertencem ao gnero Hantavrus, famlia Bunyaviridae, sendo reconhecidos cinco gneros e 250 espcies virais. Esses vrus tm como hospedeiro e reservatrio animal roedores pertencentes famlia Muridae.
No Brasil, os 254 casos confirmados de SCPH ocorreram nos seguintes Estados: Paran, 77 (30,0%); So Paulo, 44 (17,0%); Minas Gerais, 33 (13%); Santa Catarina, 33 (13,0%); Rio Grande do Sul, 31 (11,8%); Mato Grosso, 28 (11,0%); Maranho, trs (1,2%); Par, dois (0,8%); e Gois, Bahia e Rio Grande do Norte, com um caso cada um (0,4%). A hantavirose na forma de SCPH considerada uma doena emergente, com vrias caractersticas biolgicas, ambientais, epidemiolgicas e clnicas que necessitam ser mais investigadas, como, por exemplo: a) perodo de transmisso da doena, atualmente desconhecido; b) comportamento da doena no tocante a endemicidade, potencial epidmico e sazonalidade; c) fatores ambientais que influenciam no aumento da freqncia da doena; d) proteo e durao da imunidade conferida pela doena; e) ocorrncia de transmisso pessoa a pessoa relacionada ao vrus Andes, que, at o momento da concluso deste estudo, s foi observada na Argentina; e f) viabilidade de desenvolvimento de uma vacina para prevenir a forma pulmonar da doena, entre outras. Normalmente, a ocorrncia de um caso de SCPH, sobretudo em um novo Municpio, gera repercusso nos meios de comunicao de massa e preocupao na populao geral. Uma das principais formas de preveno da SCPH consiste na educao da populao e dos profissionais de sade para: a) Evitar contato humano com roedores preveno primria. b) Buscar assistncia mdica no incio do quadro, permitindo o diagnstico precoce, principalmente em reas onde ocorreram outros casos preveno secundria.
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c) Implementar terapia precoce eficaz, com o objetivo de evitar a evoluo da doena para insuficincia respiratria e choque, diminuindo a letalidade dos casos preveno terciria.7,8
de anos anteriores, contidas nas FIEH, uma vez que a hantavirose passou a integrar o banco de dados do Sinan nacional a partir do ano de 2001. Perodo de avaliao: a avaliao foi realizada no perodo de 1993 e 2002. Para algumas anlises referentes qualidade dos dados, foram considerados dois perodos de avaliao: o primeiro, de 1993 a 2000, anterior implantao da ficha padronizada do Sinan; e o segundo, de 2001 e 2002, aps a sua implantao. Os dados do banco especfico do Sinan, referentes aos anos de 2001 e 2002, foram comparados com os dados disponveis no banco do Sinan nacional, para o mesmo perodo. Anlise dos dados: as variveis demogrficas, epidemiolgicas, ambientais, clnicas, laboratoriais e de concluso do caso, comuns a todas as FIEH, foram selecionadas para compor a avaliao dos atributos do SVH. Os programas computacionais utilizados para consolidar e analisar os dados foram o Tabwin e o Epi Info 6.4d.13,14 Resultados Os objetivos do Sistema de Vigilncia de Hantavirose no Brasil (SVH) e a definio de caso, descritos no Guia de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade,4 so os seguintes: a) Detectar precocemente casos e/ou surtos b) Conhecer a histria natural da SCPH no Brasil c) Identificar fatores de risco associados doena d) Identificar as espcies de roedores reservatrios e) Identificar os vrus circulantes no Brasil f) Conhecer a distribuio geogrfica dos hantavrus no Brasil g) Recomendar e executar medidas de preveno e de controle h) Estudar a tendncia da doena
Definio de caso
A SCPH foi identificada pela primeira vez nas Amricas, nos EUA, em 1993. No mesmo ano, em Juquitiba, interior de So Paulo, um surto da doena acometeu trs pessoas da mesma famlia, com taxa de letalidade de 67,0%.
Com o propsito de analisar como os componentes e atributos do SVH estavam estruturados e funcionavam, a sua utilidade, os recursos necessrios para a sua operao e se os seus objetivos estavam sendo alcanados, uma avaliao foi conduzida. Metodologia Esta avaliao foi realizada considerando o sistema de vigilncia de hantavrus como parte do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), bem como do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan). 9 Critrios de avaliao: a metodologia da avaliao foi baseada nas diretrizes dos Centers for Disease Control and Prevention dos EUA (CDC), contemplando a descrio do sistema e seus componentes especficos, a avaliao dos seus atributos qualitativos (simplicidade, flexibilidade, qualidade dos dados e aceitabilidade) e quantitativos (sensibilidade, valor preditivo positivo, representatividade, oportunidade e estabilidade), bem como a sua utilidade e recursos disponveis para operao.10-12 Ademais, foi realizada e includa, nesta avaliao, uma anlise descritiva de todos os casos confirmados de SCHP no Brasil, no perodo de 1993 a 2002. Fonte de dados: os dados referentes aos casos confirmados foram obtidos a partir das fichas de investigao epidemiolgica de hantavrus (FIEH), recebidas das Secretarias de Estado da Sade. Esses dados foram digitados em um banco especfico do Sinan, no formato Windows, criado por tcnicos do nvel federal para resgatar as informaes disponveis
1) Caso Suspeito a) paciente com doena febril, geralmente acima de 38C, e mialgia. Esse quadro tambm acompanhado de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: calafrio, astenia, dor abdominal, nusea, vmito e cefalia intensa, insuficincia respiratria aguda de
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etiologia no determinada ou edema pulmonar no cardiognico na primeira semana da doena; ou b) paciente com enfermidade aguda, apresentando quadro de edema pulmonar no cardiognico com evoluo para bito; ou c) paciente com histria de doena febril e exposio mesma fonte de infeco de um ou mais caso(s) de SCPH confirmado(s) laboratorialmente. 2) Caso Confirmado Critrio laboratorial caso suspeito com os seguintes resultados de exame laboratorial: a) sorologia reagente/positiva para anticorpos sricos especficos contra hantavrus da classe de imunoglobulinas M-IgM; ou b) soroconverso para anticorpos sricos especficos da classe de imunoglobulinas G-IgG (aumento de quatro vezes ou mais no ttulo de IgG entre a primeira e a segunda amostras); ou c) imunohistoqumica de tecidos positiva (identificao de antgenos especficos contra hantavrus); ou d) reao em cadeia da polimerase-transcriptase reversa RT-PCR positivo. Critrio clnico-epidemiolgico Indivduo que tenha freqentado reas conhecidas de transmisso de hantavrus ou tenha sido exposto mesma situao de risco de pacientes confirmados laboratorialmente, apresentando, obrigatoriamente, as seguintes alteraes: a) raio X de trax com infiltrado intersticial bilateral nos campos pulmonares, com ou sem a presena de derrame pleural que pode, quando presente, ser uni ou bilateral; b) hematcrito maior que 45%; e c) trombocitopenia (nmero de plaquetas menor que 150 mil/mm). 3) Caso Descartado Todo caso suspeito que, durante a investigao, tenha diagnstico confirmado, laboratorialmente, para outra doena ou que no preencha os critrios de confirmao acima definidos.4
Descrio dos componentes e operao do sistema de vigilncia
O termo Vigilncia foi objeto de vrias discusses de frum internacional, especialmente da Organizao
Mundial da Sade (OMS), tendo sofrido algumas modificaes ao longo dos anos e sendo, atualmente, definido como um processo contnuo de coleta, anlise, interpretao de dados e disseminao imediata s pessoas que devem conhec-los, especialmente aquelas que esto em posio de agir. 15 No Brasil, a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que institui o Sistema nico de Sade (SUS), conceitua vigilncia epidemiolgica como o conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle de doenas e agravos. 4 Portanto, em nosso pas, tambm compete vigilncia epidemiolgica a adoo das medidas de preveno e controle. A estrutura do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) formada por um conjunto de instituies do setor pblico e do setor privado que, direta ou indiretamente, notificam doenas e agravos, prestam servios a grupos populacionais ou orientam a conduta a ser tomada para o seu controle.4 As doenas de notificao compulsria capturadas pelo sistema de vigilncia epidemiolgica so registradas no Sinan, um dos pilares do SNVE. O Sinan tem por objetivo registrar e processar os dados sobre agravos de notificao em todo o territrio nacional, oferecendo informaes necessrias anlise do perfil da morbidade e contribuindo para a tomada de decises nos nveis municipal, estadual e nacional.4 Embora o Sinan esteja operando desde 1994, a hantavirose passou a integr-lo apenas no ano de 2001. Outro importante pilar do SVH so os laboratrios de referncia, definidos pela Coordenao-Geral de Laboratrios de Sade Pblica, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGLAB/SVS/MS). A SVS/MS foi criada pelo Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003, formada a partir do extinto Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional de Sade (Cenepi/Funasa).16 As atividades para o diagnstico de hantavrus nos seres humanos e nos roedores silvestres so desenvolvidas, exclusivamente, nesses laboratrios de referncia. O Instituto Adolfo Lutz, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (IAL/SES/SP), o laboratrio de referncia nacional para o SVH. O Laboratrio de Arbovrus e Hantavrus do Instituto Evandro Chagas
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(IEC/SVS/MS), de Belm do Par, e o Laboratrio de Hantavirose e Riquetsiose da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), do Rio de Janeiro-RJ, so laboratrios de referncia regional para hantavrus, conforme especificado na Figura 1. Nos seres humanos, o diagnstico laboratorial de rotina feito pelas tcnicas de ensaio imunoenzimtico (ELISA IgM e/ou IgG), a partir do soro do paciente. Outra tcnica utilizada a imunohistoqumica, geralmente para o diagnstico de casos fatais, quando se dispe de fragmentos de rgos ou tecidos (pulmes, bao, fgado e linfonodos). Mais raramente, tem-se utilizado a RT-PCR, tcnica de diagnstico molecular dirigida a regies especficas do genoma viral, a partir de soro e tecidos.4 Nos roedores, so utilizados o mtodo ELISA, para deteco de anticorpos especficos contra hantavrus da classe IgG, e o mtodo RT-PCR.4 Normalmente, so os tcnicos dos laboratrios de referncia, principalmente do laboratrio de referncia nacional, que conduzem as aes de campo vigilncia eco-epidemiolgica dos hantavrus , das quais fazem parte as atividades de investigao ambiental, captura e identificao das espcies de roedores e potenciais reservatrios, bem como a identificao dos vrus circulantes no Brasil.
Componentes bsicos do SVH
1) Populao-alvo
Todos os indivduos so susceptveis infeco por hantavrus. Portanto, toda a populao brasileira, particularmente aquela exposta zona rural, considerada pelo SVH.
2) Notificao
A notificao uma atribuio inerente aos profissionais da rea da Sade, especialmente aos mdicos responsveis pela suspeita clnica. A forma de notificao do SVH , essencialmente, passiva, com investigao ativa de cada caso a partir da notificao. No perodo de 1993 a 2000, as notificaes eram registradas em formulrios especficos, porm no padronizados e no informatizados. A partir do ano de 2001, a notificao passou a ser registrada no formulrio padronizado do Sinan, disponvel nas Secretarias de Estado da Sade (SES), cuja atribuio disponibiliz-lo s Secretarias Municipais de Sade (SMS).
3) Investigao epidemiolgica
Como parte do SNVE, os componentes do SVH, especificados a seguir, visam descrever a organizao e as etapas das atividades desenvolvidas nos trs nveis hierrquicos de gesto da Sade, ou seja, municipal, estadual e nacional:
Todo caso notificado deve ser investigado de imediato. A investigao de casos uma atribuio da equipe de vigilncia epidemiolgica das Secretarias Municipais de Sade ou das Diretorias Regionais de Sade, conforme o nvel de organizao do sistema estadual de vigilncia epidemiolgica. O processo de investigao tem por objetivo coletar informaes sobre dados demogrficos, antecedentes epidemiolgicos, dados clnicos e laboratoriais dos casos. Ademais, inclui uma avaliao detalhada de locais onde, provavelmente, ocorreu a infeco, para orientar medidas de
Laboratrio de referncia
Estados de abrangncia
Instituto Adolfo Lutz, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP
So Paulo, Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Gois, Distrito Federal e Mato Grosso do Sul
Instituto Evandro Chagas, da Secretaria de Vigilncia em Sade Par, Amazonas, Amap, Acre, Roraima, Rondnia, Tocantins, Maranho e do Ministrio da Sade, Belm-PA Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), do Ministrio da Sade, Rio de Janeiro-RJ Mato Grosso Rio de Janeiro, Minas Gerais, Esprito Santo, Bahia, Cear, Pernambuco, Sergipe, Piau, Alagoas, Paraba e Rio Grande do Norte
Figura 1 - Laboratrios de referncia do sistema de vigilncia de hantavrus. Brasil, 2002
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controle e preveno, demandando recursos humanos, logsticos e financeiros.

4) Transferncia dos dados
At o ano 2000, os dados coletados a partir das investigaes epidemiolgicas no eram digitados no banco de dados do Sinan nacional, mas transferidos aos vrios nveis do SVH mediante a ficha individual de investigao. A partir de 2001, quando os dados comearam, gradativamente, a ser digitados no Sinan nacional, eles vm sendo transferidos pelo fluxo oficial, por correio eletrnico ou em meio magntico. As fichas de investigao, entretanto, continuaram a ser solicitadas e encaminhadas ao nvel nacional, em decorrncia de falhas de continuidade das informaes no Sinan nacional.
5) Fluxograma
De forma rotineira, esses dados so complementados posteriormente, mediante contatos telefnicos com tcnicos da vigilncia das SES ou aps o recebimento da ficha de investigao epidemiolgica. Anlises mais detalhadas de dados clnicos dos casos, incluindo exposies e atividades de risco, so feitas mais esporadicamente, quase sempre em funo da necessidade de apresentaes em fruns cientficos, elaborao e emisso de pareceres e notas tcnicas ou, ainda, para a composio de instrumentos de capacitao.
8) Normas e rotinas de sigilo e confidencialidade
O Sinan utiliza sistemas de cadastramento de senhas de acordo com o tipo de trabalho a ser executado, permitindo nveis de acesso diferenciados e adequados atividade e ao nvel de anlise a serem realizados.
9) Divulgao das informaes, pblico-alvo e periodicidade
O fluxo de informaes do sistema segue a organizao estabelecida pelo SNVE, qual seja: suspeita diagnstica notificao SMS investigao do caso transferncia para a SES transferncia para o nvel nacional. Entretanto, a retroalimentao do sistema realizada de forma fragmentada, no havendo uma regularidade no retorno das informaes (Figura 2).
6) Armazenagem da informao
A armazenagem feita de acordo com a organizao das Secretarias Municipais e de Estado da Sade. At o ano 2000, os dados coletados nas investigaes epidemiolgicas eram arquivados no prprio formulrio de investigao ou em tabelas consolidadas nos programas Microsoft Word e Excel. Porm, a partir do ano de 2001, os dados da vigilncia de hantavirose do Sinan nacional passaram a ser armazenados em servidor de sistema de rede, o qual contm a base de dados do Sinan.
7) Anlise das informaes e interpretao dos dados
A periodicidade da divulgao mensal, por correio eletrnico (e-mail), fax e, mais raramente, pelos Correios. O pblico-alvo restrito, no que tange retroalimentao imediata, sendo composto, basicamente, pelos profissionais de sade responsveis pela vigilncia das SES e registro de casos confirmados da doena, pelo pessoal dos laboratrios de referncia e pelos assessores do SVH.
10) Vigilncia eco-epidemiolgica
As informaes recebidas pelo nvel nacional so analisadas e colocadas disposio em tabelas elaboradas nos formatos Microsoft Word e Microsoft Excel, contendo informaes bsicas relativas pessoa (idade, sexo e evoluo), lugar (Estado, Municpio de residncia e Municpio do local provvel de infeco) e tempo (data dos primeiros sintomas e da notificao).
Como j foi mencionado neste relato, as aes de vigilncia eco-epidemiolgica so essenciais para o SVH. O desenvolvimento dessa operao de campo constitui uma resposta ocorrncia de casos ou surtos, prioritariamente em reas antes indenes, tendo como referncia o local provvel da infeco. Essa atividade demanda cerca de 12 dias contnuos de trabalho no campo, para a captura de roedores silvestres, e envolve alto risco biolgico. Conseqentemente, necessita do cumprimento de normas de biossegurana de nvel 3 (NB3), com utilizao de equipamentos especiais de proteo individual. Alm disso, os profissionais da equipe de campo devem ser altamente capacitados, preferencialmente com formao especfica em veterinria, biologia, taxionomia, agronomia, mamologia (especializados em roedores), alm de, obrigatoriamente, contar com autorizao escrita do Instituto do
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Ocorrncia do caso
Diagnstico suspeito
Fontes de notificao - Laboratrios de referncia - Hospitais - Mdicos - Outros
Receptores da notificao Manejo dos dados Investigao epidemiolgica Coleta Processamento Transferncia Anlise Disseminao
Nvel local Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Estado da Sade
Investigao eco-epidemiolgica
Nvel estadual Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Estado da Sade
Nvel estadual Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade
Anlise e disseminao da informao
Figura 2 - Fluxograma do sistema de vigilncia de hantavrus. Brasil, 2002
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Meio Ambiente e Recursos Naturais do Ministrio do Meio Ambiente (Ibama/MMA).

Caractersticas do sistema
Atributos qualitativos
1) Simplicidade
freqncia (a cada dois anos, aproximadamente). Geralmente, elas provocam a necessidade de capacitaes adicionais de recursos humanos e alocao de recursos financeiros e logsticos para a operacionalizao do sistema. Porm, a consecuo dessas mudanas no flexvel, levando cerca de dois a trs anos, em mdia, para serem incorporadas ficha de investigao epidemiolgica e base de dados do Sinan.
3) Qualidade dos dados
A estrutura e a operao do sistema facilitam o alcance dos seus objetivos? A operacionalizao do SVH complexa e necessita de abordagem multiprofissional, ampla e integrada na conduo das suas atividades, requerendo a atuao de tcnicos profissionais especializados em diversas reas do conhecimento tcnico-cientfico e a capacitao peridica de profissionais de sade. As fontes de notificao no esto definidas: em princpio, cerca de 30 mil unidades de sade seriam notificantes potenciais. Embora se encontre padronizada, no tocante quantidade e tipo de informaes a serem coletadas, a Ficha de Investigao Epidemiolgica de Hantavirose (FIEH) longa. A investigao feita por etapas e necessita, freqentemente, de busca de informaes em pronturios mdicos. fundamental, portanto, a adeso das instituies hospitalares para que os profissionais da vigilncia tenham acesso s informaes dos pronturios. A ficha de investigao possui um total de 109 campos de preenchimento, dos quais 25 so destinados ao registro de dados referentes notificao (dados sociodemogrficos), comuns a todos os agravos de notificao. Entre os 84 campos complementares, a maioria destina-se ao registro especfico de informaes sobre aspectos epidemiolgicos, clnicos, laboratoriais, de tratamento, ambientais, de concluso dos casos e de identificao do profissional responsvel pela investigao. Para cerca de 42 variveis, necessria a realizao de busca em documentos ou entrevistas com mdicos ou outros profissionais em hospitais ou laboratrios, a fim de completar os campos da ficha de investigao.
2) Flexibilidade
A qualidade dos dados reflete o nvel de completitude e validade dos dados registrados? Esta avaliao foi realizada considerando o percentual de variveis incompletas (em branco) e ignoradas preenchidas com a categoria 9 da FIEH, baseada em 244 casos do banco especfico dos seis Estados que haviam registrado mais de 20 casos confirmados da doena, uma vez que o banco do Sinan nacional no dispunha da srie completa de casos confirmados. Os dados referentes aos campos incompletos e ignorados, depois de consolidados, foram separados em dois perodos: o primeiro, de 1993-2000; e o segundo, de 2001-2002 (Tabela 1). A maior parte dos campos da ficha de investigao composta por variveis categricas, e, conforme o roteiro de preenchimento do Sinan, nenhum campo deve permanecer incompleto, uma vez que a norma geral de preenchimento preconizada : 1 Sim; 2 No; e 9 Ignorado. Vale lembrar que, entre os anos de 1993 a 2000, no havia uma ficha nica padronizada para coleta dos dados. Nesse perodo, cerca de cinco modelos de fichas de investigao foram utilizados no registro das informaes, desde modelos especficos criados por alguns Estados at fichas modelo Sinan, estas em teste. Por esse motivo, optou-se pela anlise especfica de algumas variveis dos campos que eram comuns a todas as fichas, como se observa a seguir:
a) Dados gerais e de residncia Data da notificao, data do incio dos sintomas, sexo, data de nascimento ou idade e zona de residncia
O sistema pode se adaptar necessidade de mudanas nas informaes dos manuais e da ficha de investigao epidemiolgica, na operacionalizao, nos recursos humanos ou na alocao de recursos em curto espao de tempo? Mudanas nos objetivos, na definio de caso e nas medidas de preveno e controle ocorrem com
Observe-se que as variveis sexo, idade e data de nascimento foram preenchidas em 100% das FIEH. As variveis data da notificao e data do incio dos sintomas apresentaram, no perodo 19932000, um percentual de cerca de 15,0% de campos incompletos. No perodo 2001-2002, cerca de 4,0 e 2,7% dessas mesmas variveis, respectivamente,
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Tabela 1 - Nmero e percentual de campos incompletos ou ignorados da ficha de investigao epidemiolgica de hantavirose. a Brasil, 1993-2002 e 2001-2002
Perodo Campos Dados gerais/residncia Data da notificao b Data do incio dos sintomas b Zona de residncia Atividades de risco Desmatamento/corte Plantio/aragem de terra Colheita Moagem de gros Arrumar fardos (l, lenha, etc.) Situaes/exposies de risco Limpeza de sto, casa fechada, etc. Contato com roedor Dados clnicos Data do 1 atendimento Febre Cefalia Mialgia Dispnia Nusea/vmito Dor abdominal Dados radiolgicos Infiltrado intersticial uni ou bilateral Hematcrito>50% Trombocitopenia (plaquetas<150 mil/mm) Dados de evoluo do caso Data do bito Tipo de evoluo (cura/bito)
a) Campos comuns a todas as fichas de investigao epidemiolgica b) Variveis obrigatrias para entrada no banco de dados do Sinan Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade (Devep, CGDT, Covev, GT Hantavirose).
1993 - 2000 (N=98) n (%) 14 (14,7) 15 (16,0) 19 (20,0) 13 (16,7) 29 (37,2) 32 (41,0) 28 (36,0) 29 (37,0) 39 (39,8) 19 (19,4) 6 (7,0) 7 (7,0) 17 (16,8) 16 (15,8) 16 (15,8) 15 (14,8) 29 (28,7) 25 (25,5) 27 (27,5) 34 (34,7) 20 (21,0) 21 (22,0)
2001 - 2002 (N=156) n (%) 6 (4,0) 4 (2,7) 13 (8,7) 26 (16,8) 27 (17,4) 32 (20,6) 35 (22,6) 26 (16,8) 33 (21,3) 26 (16,8) 5 (3,3) 6 (4,0) 18 (11,7) 17 (11,0) 19 (12,3) 20 (13,0) 24 (15,6) 46 (29,7) 38 (25,5) 42 (27,1) 5 (3,3) 13 (8,7)
p Valor
TOTAL (N=254) n (%)
<0,001 <0,001 0,009 0,943 <0,001 <0,001 0,021 <0,001 0,001 0,580 0,255 0,245 0,275 0,302 0,476 0,575 0,011 0,491 0,736 0,187 <0,001 <0,001
20 (7,9) 19 (7,5) 32 (12,6) 72 (28,4) 76 (30,0) 84 (33,2) 83 (32,8) 75 (29,6) 72 (28,4) 45 (17,8) 12 (4,7) 15 (5,9) 35 (13,8) 33 (13,0) 35 (13,8) 35 (13,8) 53 (20,9) 71 (28,1) 65 (25,7) 76 (30,0) 25 (10,0) 34 (13,4)
estavam incompletas. Quanto zona de residncia, o percentual de incompletos e/ou ignorados foi de 20,0%, no primeiro perodo, e de 8,7% no segundo. Embora tenha ocorrido uma melhora significativa entre os perodos, essas variveis so obrigatrias (exceto zona de residncia) para entrada do caso na base de dados do Sinan (Tabela 1).
b) Atividades de risco Desmatamento/corte, plantio/aragem de terra, colheita, moagem de gros e arrumao de fardos
A varivel desmatamento/corte no apresentou diferenas entre os perodos. Para todas as demais, observa-se melhora significativa no segundo perodo; entretanto, os percentuais de incompletos e ignorados permaneceram elevados, com taxas superiores a 16,0%.
c) Situao/exposio de risco Limpeza de sto/ casa fechada e contato com roedor
A varivel contato com roedor foi a mais bem preenchida, em ambos os perodos; ainda assim, o
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percentual de incompletos e ignorados foi superior a 16,0%.

d) Manifestaes clnicas Data do primeiro atendimento e manifestaes clnicas (febre, cefalia, mialgia, dispnia, nusea/vmito e dor abdominal)
Constata-se que as variveis data do primeiro atendimento e febre apresentaram os mais baixos percentuais de campos incompletos e ignorados, em ambos os perodos. Em todas as demais variveis relativas a manifestaes clnicas cefalia, mialgia, dispnia, nusea/vmito e dor abdominal , os percentuais de incompletos e ignorados foram superiores a 10,0%, no havendo melhora entre os perodos (Tabela 1).
e) Dados radiolgicos e laboratoriais Infiltrado intersticial uni ou bilateral, hematcrito igual ou superior a 50% e trombocitopenia (contagem de plaquetas) inferior a 150 mil/mm
Em suma, tanto os campos incompletos como os ignorados contriburam para reduzir a qualidade dos dados, refletindo um baixo nvel de completitude da FIEH e comprometendo, de imediato, a sua validade, alm de demonstrar a necessidade premente de melhoria do preenchimento da ficha de investigao.
4) Aceitabilidade
Qual a disposio de profissionais de sade e instituies para participar do sistema? A aceitabilidade do SVH baixa, podendo ser medida pela baixa qualidade dos dados. Apesar de muitas manifestaes de interesse pela doena serem observadas, em muitos locais, a implementao de aes de vigilncia depende de estmulos e determinaes de nveis hierrquicos superiores ou de presso social para serem efetivadas. Atributos quantitativos
1) Sensibilidade
A SCPH acomete, mais freqentemente, pessoas do sexo masculino em idade produtiva, com exposio a ambientes rurais e que desenvolvem atividades ligadas agropecuria.
Observa-se que o percentual de campos incompletos e ignorados foi bastante elevado para os dois perodos, com taxas superiores a 25,0% (Tabela 1).
f) Concluso do caso Evoluo do caso e data do bito
Nota-se melhora significativa entre o primeiro e o segundo perodos; entretanto, um percentual de 8,7% dos casos no foi concludo adequadamente, no sendo especificado se ocorreu a cura ou o bito (Tabela 1). Chamou a ateno, durante o processo de criao do banco de dados especial e durante a elaborao desta avaliao, o grande nmero de FIEH com variveis preenchidas com X, sugerindo resposta afirmativa, 1 Sim. Outro problema identificado refere-se aos campos preenchidos apenas com a varivel categrica 1 Sim, em que as demais variveis componentes do mesmo campo se encontravam incompletas, no permitido sequer deduzir se a resposta seria 2 No ou 9 Ignorado.
A proporo de casos da doena corresponde ao notificado? Embora o SVH preconize a incluso de todos os casos de hantavirose no Sinan suspeitos e confirmados , somente as fichas dos casos confirmados por exame laboratorial eram solicitadas e encaminhadas ao nvel nacional, em razo da no-disponibilidade de um banco de dados at o ano 2000. Ao comparar os bancos de dados do Sinan especfico e do Sinan nacional, nos anos de 2001 e 2002, constata-se que, no banco especfico, foram registrados 77 e 75 casos confirmados, respectivamente; e no banco nacional, 532 casos suspeitos de hantavirose, dos quais apenas 13 e 23 casos, respectivamente para cada ano, estavam confirmados (dados acessados no Tabwin/Cenepi/Funasa, em 26 de junho de 2003). Conclui-se, portanto, que a sensibilidade do sistema baixa. O sistema hbil para detectar surtos? Surtos de hantavirose foram detectados pelo SVH. Na cidade de Seara, Estado de Santa Catarina, foi detectado um surto em cinco pessoas de uma mesma famlia, no ano 2000. Ainda nesse ano, pelo menos trs surtos foram detectados entre trabalhadores da agricultura florestal dos Municpios de General Carneiro, Palmas e Guarapuava, no Estado do Paran.
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2) Valor Preditivo Positivo (VPP) da definio de caso
Dos casos notificados, qual a proporo de verdadeiros positivos? Assim como ocorreu no atributo Sensibilidade, a no-disponibilidade do nmero total de casos notificados no Sinan especfico e o excesso de casos no concludos na base de dados do Sinan nacional prejudicaram a anlise desse atributo, indicando um baixo VPP da definio de caso do SVH.
3) Representatividade
forma simultnea para os nveis estadual e nacional; ademais, freqentemente, algumas vigilncias estaduais notificam ao nvel nacional via telefone, aps o recebimento desses resultados.
5) Estabilidade
O sistema descreve, com acurcia, a ocorrncia da doena em relao sua distribuio segundo a populao, o lugar e o tempo? A SCPH acomete, mais freqentemente, pessoas do sexo masculino em idade produtiva, com exposio a ambientes rurais e que desenvolvem atividades ligadas agropecuria. Esse perfil compatvel com o descrito para a maioria dos pases do continente americano.1 No Brasil, a maior parte dos casos ocorreu nos Estados das regies Sul, Sudeste Minas Gerais e So Paulo e Centro-Oeste Mato Grosso , totalizando seis Estados. Entretanto, casos isolados foram confirmados em outros cinco Estados, abrangendo todas as macrorregies: Norte Par ; Nordeste Bahia, Rio Grande do Norte e Maranho ; e Centro-Oeste Gois. Quanto distribuio no tempo, no foi possvel estabelecer, com clareza, um padro sazonal ou cclico da doena, haja vista a sua ocorrncia apresentar-se irregular em relao aos meses e anos.
4) Oportunidade
O sistema estvel? (capaz de coletar, gerenciar e prover os dados corretamente e sem interrupes) De maneira geral, a coleta de dados vem-se dando de forma regular, a partir da notificao de casos suspeitos. O gerenciamento e a proviso dos dados representam um ponto de dificuldade do SVH, muitas investigaes de casos no so concludas e vrios campos da ficha de investigao permanecem incompletos. Alm disso, a proviso de dados pelo Sinan no contnua, sofrendo vrias interrupes, seja por problemas no processo de investigao, concluso e encerramento dos casos no sistema de informao, seja pela ocorrncia de falhas na operacionalizao. O sistema disponvel? (hbil para ser operacionalizado, quando necessrio) O SVH operacional, sobretudo no diagnstico de casos de SCPH em reas at ento indenes e em caso de surtos. Na ocorrncia de surtos, particularmente, o sistema hbil para mobilizar os trs nveis de governo, trabalhando de forma multidisciplinar e integrada.
Anlise descritiva dos casos de SCPH
H rapidez entre as vrias etapas e nveis do sistema? O SVH no oportuno. A notificao compulsria preconiza a comunicao imediata dessa doena, por ser um dos componentes da lista de doenas notificveis. O tempo mdio entre o primeiro atendimento e a notificao do caso ao primeiro nvel do sistema (Secretarias Municipais de Sade) foi de 7,7 dias (intervalo: 0-152 dias). O indicador estabelecido para a notificao ser oportuna de trs dias.7 Valores extremos e inconsistentes foram excludos dessa anlise. Vale ressaltar que os laboratrios de referncia foram os notificadores mais oportunos para o nvel nacional, pois emitem os resultados dos exames de
Realizou-se a anlise dos 254 casos confirmados no Brasil, entre 1993-2002, segundo pessoa, lugar e tempo. Para esta anlise, algumas variveis foram resgatadas nas Secretarias de Estado da Sade. Do total de casos, 96,4% (245) foram confirmados pelo critrio laboratorial, sendo: 95,5% (42) em So Paulo (SP); 100,0% (33) em Minas Gerais (MG); 93,4% (71) no Paran (PR); 100,0% (33) em Santa Catarina (SC); 100,0% (30) no Rio Grande do Sul (RS); 100,0% (27) em Mato Grosso (MT); e 3,7% (nove) nos outros Estados [Par (PA), Bahia (BA), Maranho (MA), Gois (GO) e Rio Grande do Norte (RN)]. Pelo vnculo epidemiolgico, foram confirmados 3,5% (nove) dos casos, sendo dois em SP, cinco no PR e dois no MA.
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Distribuio segundo pessoa

a) Idade
As pessoas acometidas tinham idade mediana de 34 anos [intervalo (int): 9 meses-66] e sua distribuio nos Estados foi a seguinte: SP, 33,5 anos (int: 13-57); MG, 29 anos (int: 18-49); PR, 34 anos (int: 9-60); SC, 31 anos (int: 9 meses-49); RS, 37 anos (int: 21-65); MT, 32 anos (int: 8-53). Quanto distribuio por grupos etrios, observa-se uma maior concentrao no grupo de 20-49 anos, totalizando 71,1% dos casos. Vale ressaltar que SC apresentou o maior percentual de casos em crianas menores de 10 anos de idade, com 12,1%, incluindo uma lactente de nove meses de vida. O RS apresentou o maior percentual no grupo etrio de 50 e mais, com 26,7% (Tabela 2).
b) Sexo
rea periurbana; e para 13,0%, essa informao encontrava-se incompleta ou ignorada. MG e SP foram os Estados com os maiores percentuais de campos incompletos/ignorados, com 24,2 e 18,2%, respectivamente (Tabela 3).
e) Hospitalizao
Em torno de 92,0% dos casos foram hospitalizados, 3,5% no chegaram a ser internados e, para 4,7%, no havia essa informao. importante ressaltar que a maioria dos casos no internados tinha ido a bito antes da chegada ao hospital. Em MG e no RS, 100,0% dos casos foram internados. O MT registrou a menor taxa de hospitalizao, com 85,0%. Em SP, a taxa de hospitalizao foi de 84,0%. Entretanto, esse Estado apresentou 13,6% de campos incompletos/ignorados para essa varivel (Tabela 3).
f) Evoluo
Em todos os Estados, o sexo masculino foi o mais afetado, com percentual de 83,3%, variando de 66,7% em MG a 90,0% no RS. Vale ressaltar que MT registrou o maior percentual de casos no sexo feminino, com 33,3% (Tabela 2).
c) Ocupao
Na maioria dos Estados, a ocupao mais referida foi a do ramo de atividades agropecurias, predominando as agrcolas. O PR chama a ateno destes autores por apresentar o maior percentual de pessoas com atividades ocupacionais relacionadas a esse ramo desmatamento de florestas de Pinus sp. (agricultura florestal), com fins comerciais. Em MG, diferentemente dos outros Estados, o ramo de atividade ocupacional foi diversificado, com maior percentual para Outras ocupaes (49,0%), incluindo, entre essas, as do ramo da construo civil, as burocrtico-administrativas, as do ensino, as da prestao de servios (borracheiros, mecnicos) e aposentados. Em segundo lugar, vm as ocupaes do ramo da agropecuria, com 27,0%. J o MT apresentou, depois das atividades agropecurias, o maior percentual de pessoas com ocupaes Do lar/Estudante (Tabela 2).
d) Local de residncia
Do total de casos, 52,0% evoluram para cura e 48,0% foram a bito; essa taxa variou de 15,0 a 100,0%.6 As maiores taxas de letalidade foram registradas em SP (61,0%), RS (56,7%), MT (55,6%) e MG (54,5%). PR e SC registraram as menores taxas de letalidade: 37,0 e 18,0%, respectivamente (Tabela 3). A taxa geral de letalidade especfica por sexo foi mais elevada entre as mulheres, chegando a 62,0% (26/42). Entre os homens, foi de 44,7% (92/210); exceto em MT, que apresentou uma taxa de letalidade maior entre homens (67,0%), e em SC, que no apresentou grandes diferenas entre os sexos, com valores prximos a 18,0%. Distribuio segundo lugar Entre 1993 e 2002, 11 Estados haviam registrado casos confirmados. Nesse perodo, 107 Municpios brasileiros, aproximadamente 2,0% do total do pas, foram identificados como fontes provveis de infeco, assim distribudos: a) SP 24 Municpios, com ocorrncia de um a trs casos e concentrao em Juquitiba, Barra do Turvo, Cssia dos Coqueiros, So Carlos e Sertozinho, que apresentaram trs casos cada um; dois casos desse Estado ficaram com local provvel de infeco ignorado. b) MG Dez Municpios foram afetados, variando de um a 12 casos; as maiores concentraes no Esta-
Cerca de metade dos casos (47,0%) tinha residncia na zona rural; um percentual importante (38,0%) residia na zona urbana, mas com histria de exposio zona rural; 1,0% tinha residncia em
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Tabela 2 - Distribuio dos casos de sndrome cardiopulmonar por hantavrus segundo grupo etrio, sexo e ramo de ocupao, nos Estados de SP, MG, PR, SC, RS, MT, outros a e total do pas. Brasil, 1993-2002
Estados SC RS (n=33) (n=30) N (%) N (%) 1 (3,0) 3 (9,1) 2 (6,1) 9 (27,3) 8 (24,2) 10 (30,3) 28 (85,0) 5 (15,0) 18 (54,5) 4 (12,1) 8 (24,2) 3 (9,1) 6 (20,0) 10 (33,3) 6 (20,0) 8 (26,7) 27 (90,0) 3 (10,0) 17 (56,7) 2 (6,7) 8 (26,7) 3 (10,0)
Variveis Grupo etrio (anos) <1 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50 e mais Sexo Masculino Feminino Ramo de ocupao Agropecuria Do lar/Estudante Outras Sem ocupao/ignorado
a) PA, MA, BA, GO e RN.
SP (n=44) N (%) 7 (15,9) 13 (29,5) 12 (27,3) 7 (15,9) 5 (11,4) 34 (77,3) 10 (22,7) 21 (48,0) 6 (13,6) 11 (25,0) 6 (13,6)
MG (n=33) N (%) 2 (6,1) 13 (39,4) 7 (21,2) 7 (21,2) 4 (12,1) 27 (82,0) 6 (18,0) 9 (27,3) 4 (12,1) 16 (48,5) 4 (12,1)
PR (n=76) N (%) 1 (1,0) 9 (11,8) 18 (23,7) 24 (31,6) 20 (26,0) 4 (5,0) 71 (93,4) 5 (6,6) 65 (85,6) 2 (2,6) 7 (9,2) 2 (2,6)
MT (n=28) N (%) 1(3,6) 5 (17,9) 5 (17,9) 12 (42,8) 3 (10,7) 2 (7,1) 19 (67,8) 9 (32,2) 12 (43,0) 9 (32,0) 5 (18,0) 2 (7,0)
Outros a (n=10) N (%) 2 (20,0) 1 (10,0) 5 (50,0) 1 (10,0) 1 (10,0) 6 (60,0) 4 (40,0) 3 (30,0) 4 (40,0) 1 (10,0) 2 (20,0)
TOTAL (N=254) N (%) 1 (0,4) 5 (2,0) 27 (10,6) 65 (25,6) 78 (30,7) 54 (21,2) 24 (9,5) 212 (83,5) 42 (16,5) 145 (57,1) 31 (12,2) 56 (22,0) 22 (8,7)
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade (Devep, CGDT, Covev, GT Hantavirose).
Tabela 3 - Distribuio dos casos de sndrome cardiopulmonar por hantavrus segundo zona de residncia, hospitalizao e evoluo, nos Estados de SP, MG, PR, SC, RS, MT, outros a e total do pas. Brasil, 1993-2002
Estados Variveis Zona de residncia Urbana Rural Periurbana Ignorado/incompleto Hospitalizao Sim No Ignorado/incompleto Evoluo bito Cura Ignorado/incompleto
a) PA, MA, BA, GO e RN. Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade (Devep, CGDT, Covev, GT Hantavirose).
SP (n=44) N (%) 22 (50,0) 14 (31,8) 8 (18,2) 37 (84,1) 1 (2,3) 6 (13,6) 27 (61,0) 17 (39,0) -
MG (n=33) N (%) 19 (57,6) 6 (18,2) 8 (24,2) 33 (100,0) 18 (54,5) 15 (45,5) -
PR (n=76) N (%) 26 (34,2) 41 (53,9) 1 (1,3) 8 (11,8) 72 (95,0) 2 (2,5) 2 (2,5) 28 (37,0) 48 (63,0) -
SC (n=33) N (%) 07 (21,0) 22 (67,0) 1 (3,0) 3 (9,0) 31 (94,0) 2 (6,0) 6 (18,0) 27 (82,0) -
RS (n=30) N (%) 10 (33,3) 17 (56,7) 1 (3,3) 2 (6,6) 30 (100,0) 17 (56,7) 13 (43,3) -
MT (n=28) N (%) 11 (41,0) 13 (48,0) 3 (11,0) 23 (85,7) 3 (10,7) 1 (3,6) 15 (55,6) 13 (46,4) -
Outros a (n=10) N (%) 3 (30,0) 6 (60,0) 1 (10,0) 6 (60,0) 3 (30,0) 1 (10,0) 10 (100,0) -
TOTAL (N=254) N (%) 98 (38,0) 119 (47,0) 3 (1,0) 33 (13,0) 232 (91,7) 9 (3,5) 12 (4,7) 121 (48,0) 133 (52,0) -
27
c)
d) e) f)
do foram em Uberlndia, com 12 casos (36,3%), e Uberaba, com nove (27,2%). PR 20 Municpios, com ocorrncia de um a 15 casos, sendo General Carneiro com 15 casos (19,7%), Pinho com 12 (15,8%), Guarapuava com nove (11,8%) e Incio Martins com sete (9,2%); em todos esses Municpios, ocorreram surtos caracterizados pela exposio a ambientes que favoreciam o contato de pessoas com roedores silvestres. SC 22 Municpios, com variao de um a cinco casos, dos quais cinco ocorreram em Seara (15,0%) e trs em Concrdia (9,1%). RS 23 Municpios, com ocorrncia de um a trs casos, havendo maior concentrao em Vacaria, que registrou trs casos (10,0%). MT nove Municpios afetados, com variao de um a 11 casos e concentrao em Tangar da Serra, com 11 casos (39,0%), Campo Novo do Parecis, com seis (21,4%), e Nova Olmpia com quatro casos (12,1%).
atividades ligadas ao ramo da agropecuria em ambiente rural , o que evidencia um acometimento de hantavirose essencialmente ocupacional. O SVH tambm foi til para gerar mudanas nas condutas de vigilncia e nas prticas clnicas; e para reorientar medidas de preveno e controle. No Estado do Paran, por exemplo, medidas de preveno de casos entre trabalhadores florestais foram includas no Cdigo Sanitrio do Estado, como uma condio para a liberao da licena de explorao florestal. Alm disso, alguns estudos cientficos vm sendo conduzidos a partir de informaes geradas pelo SVH, entre os quais se destacam: estudos analticos, realizados por tcnicos da vigilncia epidemiolgica, com identificao de fatores de risco;17 estudos virolgicos, conduzidos por profissionais dos laboratrios de referncia IAL/SES/SP e IEC/SVS/PA, que identificaram variantes de vrus circulantes; e protocolos clnicos, implementados por alguns profissionais da rea mdico-assistencial, com vistas a conhecer melhor o padro clnico da doena.8,18
Recursos para operao do sistema
Distribuio segundo tempo Entre 1993 e 2002, a distribuio temporal da hantavirose no foi regular, segundo ms ou ano de ocorrncia. Nesse perodo, 60,0% dos casos (151) ocorreram no segundo semestre do ano. Em SP, em quase todos os anos em que foram registrados casos, a maioria ocorreu no primeiro semestre. Em MG e em MT, no houve grandes diferenas entre os semestres de ocorrncia. No PR e no RS, em praticamente todos os anos (1999-2002), a maior parte dos casos ocorreu no segundo semestre. O mesmo padro tambm foi apresentado por SC at 2001; mas em 2002, a maioria dos casos correspondentes a esse Estado ocorreu no primeiro semestre do ano. Observa-se que a ocorrncia temporal da doena irregular, no sendo possvel estabelecer para ela, com clareza, um padro de sazonalidade e ciclicidade.
Utilidade do sistema
O SVH mostrou-se til e capaz de detectar casos e surtos da doena nos locais onde est implantado, fornecendo informaes que possibilitaram conhecer e descrever os segmentos populacionais sob risco de adoecer, compostos, especialmente, por pessoas em idade produtiva, a maioria pertencente ao grupo etrio de 20-49 anos, que adoeceram desenvolvendo
O SVH necessita de quantidade substancial de recursos humanos, logsticos e financeiros para ser operado. Entre 2000 e 2002, o Ministrio da Sade executou um gasto mdio anual com o sistema de, aproximadamente, R$ 500 mil. Desse valor, cerca de R$ 200 mil (40%) foram alocados na aquisio de materiais e equipamentos para operao de campo (captura de roedores), R$ 150 mil (30%) nas aes de superviso e assessoria (dirias e passagens) e R$ 150 mil (30%) em atividades de capacitao. No foram computados, aqui, os gastos com os salrios dos trabalhadores das reas envolvidas e os recursos despendidos com a investigao epidemiolgica dos casos; nem os recursos externos, investidos em capacitao para operaes de campo, fornecimento de antgenos e reagentes para a realizao das sorologias e outros insumos laboratoriais. Alm dos recursos para operaes de campo realizadas em colaborao com outros servios, os quais no estavam disponveis. Vale ressaltar que as atividades de captura de roedores, desenvolvidas nas operaes de campo, supem alto custo financeiro, em funo de necessitarem de equipamentos especiais, muitos dos quais no so produzidos no pas e necessitam ser importados.
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Discusso A sndrome cardiopulmonar por hantavrus, identificada em nosso pas em novembro de 1993, uma doena infecciosa que apresenta alta taxa de hospitalizao e alta taxa de letalidade, principalmente em pacientes que no recebem tratamento precoce e adequado. Embora a SCPH afete poucas pessoas, algumas vezes em cluster, a sua ocorrncia atrai a ateno e causa grande preocupao populao. Essa antropozoonose tem vrios aspectos que merecem ser melhor conhecidos e a investigao de fatores ecolgicos e ambientais de extrema necessidade para o maior conhecimento sobre a doena. Mills & Childs indicam a importncia da realizao de estudos de reservatrios para uma melhor compreenso e resposta integrada de Sade Pblica s zoonoses emergentes.19 Os resultados da avaliao dos atributos qualitativos do SVH mostram que o sistema complexo e pouco flexvel, que suas fontes de notificao no se encontram bem definidas. Nesse aspecto, Hammann & Laguardia referem que a vigilncia epidemiolgica deve ser estruturada de modo flexvel e criativo como para contemplar outras fontes de dados, de acordo com o agravo que se quer monitorar.20 Ainda em relao aos atributos qualitativos, observa-se que a ficha de coleta de dados longa, a investigao feita por etapas e o percentual de campos incompletos elevado. A aceitabilidade do SVH baixa, podendo ser medida pela baixa qualidade dos dados. No que se refere aos atributos quantitativos, a sensibilidade e o valor preditivo positivo do sistema so baixos, uma vez que o Sinan especfico dispunha apenas de casos confirmados e o Sinan nacional continha um grande nmero de casos no encerrados. O SVH no oportuno: em mdia, um caso leva cerca de uma semana para ser notificado, prazo considerado longo para a gravidade da doena. O sistema tem baixa representatividade, no permitindo conhecer a situao da doena na maioria dos Estados. O SVH instvel, apresentando falhas que vo do processo de investigao ao encerramento dos casos no banco de dados, alm das vrias interrupes correntes no Sinan, seja na alimentao, seja na operacionalizao. Os diversos atributos que compem a avaliao de um sistema de vigilncia so interdependentes e o aprimoramento de um pode influir em outro.21 Sobre
o caso aqui estudado, particularmente, a melhora dos atributos, com toda certeza, trar benefcios para o aprimoramento do SVH.
O sistema de vigilncia de hantavrus no Brasil complexo e pouco flexvel, e suas fontes de notificao no esto bem definidas; a ficha de coleta de dados longa, a investigao feita por etapas e o percentual de campos incompletos elevado.
Segundo Waldman, expressar se o sistema est alcanando seus objetivos funo do atributo Utilidade.22 Apesar de todas as limitaes, o SVH de grande utilidade para identificar subgrupos populacionais sob risco, apontando um perfil essencialmente ocupacional dessa forma de hantavirose, relacionado ao desenvolvimento de atividades tpicas de ambientes rurais. O sistema tambm til para detectar casos e surtos da doena, orientar medidas de preveno e controle e produzir mudanas nas condutas de vigilncia e nas prticas clnicas. Em depoimento espontneo, um mdico de um hospital do interior do Estado do Paran relatou: No incio, ns jogvamos lquido nos pacientes. Depois que recebemos o documento sobre hantavrus da Secretaria Estadual de Sade, mudamos a conduta, os pacientes no so mais encharcados... Garantir a utilidade do sistema um desafio para a vigilncia de Sade Pblica, e, segundo Teutsch & Thacker, representa um ponto crtico do sistema;23 e um desafio, claramente identificado no SVH, em funo de sua multidisciplinaridade e complexidade. Embora seja necessrio um grande volume de recursos financeiros, humanos e logsticos para a operao do sistema, especialmente nas atividades de vigilncia eco-epidemiolgica, esses recursos devero ser considerados luz do altssimo custo socioeconmico gerado pela doena. Com base nos resultados desta avaliao, recomenda-se s Secretarias de Estado e Municipais de Sade: a) adoo de uma postura pr-ativa, intensificando e/ou implementando as aes de vigilncia de hantavrus, prioritariamente em Municpios onde a circulao do vrus foi identificada, bem como em Municpios prximos;
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b) capacitao de profissionais de sade da rede bsica e assistencial visando ao diagnstico de suspeita clnica e conseqente deteco precoce de casos; c) definio de servios de referncia para o atendimento dos casos, assegurando uma ateno mdica apropriada e contribuindo para a reduo da taxa de letalidade; d) capacitao de profissionais de sade no desenvolvimento das atividades de vigilncia, com enfoque especial na melhora da investigao dos casos em todas as suas etapas; e) identificao e definio das fontes de referncia para a notificao de casos; f) gerenciamento do processo de investigao epidemiolgica de casos at o seu completo encerramento no Sinan; g) divulgao de informaes sobre a doena entre a classe mdica e os demais profissionais da rea da Sade; h) intensificao da divulgao das informaes junto populao geral, buscando educ-la sobre como evitar a doena; i) utilizao dos dados da vigilncia no planejamento das aes de preveno e controle da SCPH; e j) estabelecimento de polticas de preveno e controle de casos, especialmente relacionadas com as ocorrncias ocupacionais. necessrio, igualmente, que tcnicos dos trs nveis do SNVE reflitam e discutam sobre o nmero de variveis que, realmente, necessitem ser registradas na ficha de investigao epidemiolgica durante uma investigao de rotina, para tornar o sistema mais simples e capaz de gerar informaes efetivas na tomada de deciso e no planejamento, contribuindo para a maior e melhor aceitabilidade do sistema. Alguns tipos de estudos especficos deveriam ser conduzidos, como: avaliao da sensibilidade e do valor preditivo positivo da definio de caso adotada pelo SVH; anlises socioespaciais e temporais associadas ocorrncia de casos; e anlises de fatores climticos e ambientais associados ao aumento da populao de
roedores silvestres e sua dinmica no aumento da ocorrncia de casos. A intensificao das aes do sistema de vigilncia de sndromes respiratrias agudas poderia contribuir para aumentar a sensibilidade e representatividade do sistema de vigilncia de hantavrus. Uma concluso deste estudo de que o SVH abrange atividades nas reas de vigilncia epidemiolgica, vigilncia ambiental, diagnstico laboratorial, vigilncia sanitria e de sade do trabalhador, requerendo a participao de vrias instituies e profissionais envolvidos com a questo da vigilncia em sade. At o final de 2002, o Brasil ocupava, entre os pases do continente americano, o 4 lugar em nmero de casos da SCPH. Em 2003, foram confirmados mais 81 casos, totalizando 335 casos confirmados. A avaliao demonstra que o SVH encontra-se implantado em nosso pas de forma parcial. As informaes apontam para uma endemizao da doena na maioria dos Estados com casos confirmados, indicando a importncia da continuidade, intensificao e aumento da cobertura do sistema de vigilncia de hantavrus no Brasil. Agradecimentos Ao Dr. Mauro R. Elkhoury, Dra. Rosely Cerqueira Oliveira e Dra. Maria de Lourdes Simes, da Coordenao de Vigilncia de Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonozes (Covev), do antigo Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) da Fundao Nacional de Sade (Funasa) atual Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade ; ao Dr. Emanuel Martins, da Coordenao-Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB)/Cenepi/Funasa; ao Dr Lus Eloy Pereira, da Coordenao de Trabalho de Campo do Instituto Adolfo Lutz; ao Dr. Pedro Fernando Vasconcelos, Chefe do Setor de Arboviroses do Instituto Evandro Chagas (IEC)/SVS/MS; e Dra. Maria Margarita Urdaneta Gutierrez, da Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios (CGDEP)/SVS/MS, pelas sugestes e esclarecimentos prestados.
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ARTIGO ORIGINAL

Non-Neonatal Tetanus in Santa Catarina State, Brazil: Epidemiological Aspects
Ilse Lisiane Viertel Universidade do Sul de Santa Catarina, Florianpolis-SC Luciana Amorim Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina, Florianpolis-SC Udson Piazza Departamento de Clnica Mdica, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis-SC
Resumo Este trabalho tem por objetivo descrever o perfil epidemiolgico dos casos de ttano acidental notificados Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina (SES/SC) nos anos de 1996 a 1999, identificando algumas variveis associadas incidncia e letalidade da doena. Os dados coletados provm das fichas de investigao epidemiolgica dos casos notificados Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica/SES/SC pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao do Sistema nico de Sade (Sinan-SUS), referentes aos casos de ttano confirmados nos anos de 1996 a 1999. Foram realizadas anlises univariadas com base no aplicativo Epi Info 6.0 e nas seguintes variveis: idade; sexo; ocupao; zona; regional de sade; conhecimento do ferimento; tipo de ferimento; local do ferimento; e evoluo do caso. Concluiu-se que o ttano acidental em Santa Catarina, no perodo estudado, apresentou reduo nas taxas de incidncia, embora a letalidade ainda se apresente com valores bastante elevados para o Estado. Os bitos concentram-se na populao acima de 50 anos. Com relao s outras variveis estudadas, foi possvel verificar que o ttano acidental mais freqente nos homens, com exceo da faixa etria acima de 70 anos, onde 64% dos casos so de mulheres. A maior proporo dos casos registrados foi em rea urbana, na sua maioria de agricultores, aposentados e domsticas. Recomenda-se que novos estudos sejam realizados para verificar o impacto da vacinao contra o ttano na populao acima de 60 anos. Faz-se necessrio, tambm, implementar as medidas de preveno e o atendimento ps-ferimento, bem como reestruturar as unidades de tratamento na perspectiva de diminuir a letalidade pelo ttano. Palavras-chave: ttano; vigilncia epidemiolgica; indicadores. Summary The objective of this study is to describe the epidemiological profile of non-neonatal tetanus (non-NNT) reported to the Secretary of Health of Santa Catarina State (SES/SC) from 1996 to 1999, identifying some variables associated with tetanus incidence and mortality. Data were collected from epidemiological investigation forms of cases notified to the Directorate of Epidemiological Surveillance/SES/SC through the Information System for Notifiable Diseases of the National Unified Health System (Sinan-SUS) during the 1996-1999 period. Various analyses were realized using Epi Info 6.0 software. The variables investigated included age, sex, occupation, area, health district, wound recognition, type of wound, place of wound, and outcome. Non-NNT in Santa Catarina State occurred in the study period showing a decreased incidence, however mortality was concentrated among individuals aged 50 years and over. Regarding other variables studied, a higher incidence of non-NNT was observed among males, except in persons aged 70 years and over, in which 64% of cases occurred in women. In terms of occupation, the highest incidence was observed among housewives, retired persons, and agriculturists. The authors recommend further studies to identify the impact of the tetanus vaccination campaign on the population aged 60 and over, and implementation of proper prevention and treatment of injuries, as well as restructuring the treatment units in order to lower non-NNT-related mortality. Key-words: tetanus; epidemiological surveillance; indicators; mortality.
Endereo para correspondncia: Rua Lauro Linhares, 635, apto. 401, Trindade, Florianpolis-SC. CEP: 88036-000 E-mail: Luciana_dve@hotmail.com
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Ttano acidental em Santa Catarina
Introduo O ttano uma doena infecciosa aguda, no contagiosa, resultante do binmio soluo de continuidade de pele/mucosa e contaminao pelo bacilo Clostridium tetani.1 Apesar de ser uma doena prevenvel, satisfatoriamente, uma vez que se dispe de uma vacina eficiente e barata, continua a atingir e a matar adolescentes, adultos e, principalmente, idosos.2,3 O ttano caracteriza-se mais como doena relacionada a riscos ambientais e comportamentais do que como doena transmissvel; como tal, no se apresenta de forma epidmica na comunidade, embora ainda seja uma causa importante de morbimortalidade na maioria dos pases do mundo em desenvolvimento. Os primeiros registros sobre a incidncia do ttano acidental encontrados na Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina (Dive/SES/SC) datam de 1975. Naquele ano, a incidncia foi de 0,7 casos por 100.000 habitantes. Desde ento, houve um crescimento na incidncia apresentada, chegando, em 1983, a 3,2 casos por 100.000 habitantes. Aps 1983, esse ndice vem diminuindo, chegando a 0,5 por 100.000 no ano de 1999. Apesar da evidente reduo, essas taxas ainda podem ser consideradas altas, quando comparadas com as de pases como os Estados Unidos da Amrica (EUA), que apresentaram uma taxa de 0,015 por 100.000 habitantes no perodo de 1995-1997.4 Quanto letalidade, estudo sobre o ttano no Brasil observou um aumento no respectivo percentual, que passou de 24,9%, em 1980, para 32,5% em 1991.3 Os autores do mesmo estudo apresentam coeficientes de mortalidade especfica para o ttano de 0,4/100.000/ano, alcanando, assim, o nvel-padro estabelecido pelo Plano Decenal de Sade para as Amricas, que estipulou, como meta, a reduo da mortalidade por ttano a nveis de 0,5 bitos/100.000 habitantes/ano.5 O controle do ttano implica a manuteno do esquema vacinal atualizado durante toda a existncia do indivduo. Entretanto, a vacinao no inclui adolescentes e adultos nos esquemas bsicos e reforos indispensveis que so recomendados pelo Programa Nacional de Imunizaes, do Ministrio da Sade
(PNI/MS).2 As dificuldades encontradas na vacinao de adultos levam a constantes reflexes sobre as estratgias necessrias para que essa populao seja beneficiada e protegida. O objetivo deste trabalho descrever o perfil epidemiolgico dos casos de ttano acidental notificados Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina nos anos de 1996 a 1999, identificando algumas variveis associadas incidncia e letalidade do ttano. Metodologia Foram coletadas as informaes dos casos notificados Dive/SES/SC pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), referentes aos casos de ttano confirmados nos anos de 1996 a 1999. Esse sistema caracteriza-se como de vigilncia passiva, onde o diagnstico , eminentemente, clnico-epidemiolgico. No foram includos os casos de ttano neonatal registrados nesses anos. Utiliza-se, para definio de ttano, o conceito do Guia de Vigilncia Epidemiolgica, onde estabelecido que, clinicamente, o ttano acidental se manifesta por hipertonia mantida dos msculos masseteres (trismo e riso sardnico) e dos msculos do pescoo, contratura muscular generalizada (opisttono), rigidez muscular progressiva, atingindo os msculos reto-abdominais (abdome em tbua) e o diafragma, levando a insuficincia respiratria e crises de contratura, geralmente desencadeadas por estmulos luminosos, sonoros ou manipulao do doente.1 Foram analisadas as seguintes variveis: idade; sexo; ocupao; zona de residncia; conhecimento do ferimento; tipo de ferimento; local do ferimento; e evoluo do caso. Os dados populacionais utilizados so estimativas realizadas pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). O banco de dados foi construdo com base no aplicativo Epi Info, verso 6.04, desenvolvido pelos Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) dos EUA. A anlise foi, predominantemente, descritiva. Os nmeros da Tabela 4 foram aplicados no STATCALC (Epi Info), para comparar a evoluo nos dois grupos etrios estabelecidos (nvel de significncia p<0,05).
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Ilse Lisiane Viertel e colaboradores
Resultados No decorrer dos anos de 1996 a 1999, foram notificados e investigados 166 casos de ttano acidental no Estado de Santa Catarina; destes, dez foram descartados aps investigao e os 156 restantes considerados para anlise, assim distribudos: 44 casos em 1996; 39 casos em 1997; 40 casos em 1998; e 33 casos em 1999. A Tabela 1 apresenta os coeficientes de incidncia e letalidade nos quatro anos analisados. A incidncia variou de 0,90/100.000 hab. (1996) a 0,63/100.000 hab. (1999); e a letalidade, de 52% (1996) a 42% (1999). A Tabela 2 relaciona esses coeficientes por sexo e faixa etria. A incidncia total foi maior para o sexo masculino, cuja faixa etria de maior incidncia foi a de 60 a 69 anos. Na faixa etria de 70 anos e mais, as
mulheres apresentaram maior risco de adoecer do que os homens, com uma taxa de 4,82 casos contra 3,51 casos por 100.000 habitantes, respectivamente. A Tabela 3 mostra que o nmero de homens acometidos foi superior (76,3% dos casos) ao de mulheres (23,7% dos casos). O grupo etrio com o maior percentual foi o de 30-39 anos (18,7%); porm, quando somadas as faixas etrias maiores de 50 anos, estas concentram 48,0% dos casos. Entre as mulheres, 16 casos (43,2%) esto acima de 70 anos. Ocorreram quatro casos em menores de 10 anos, sendo um deles em menor de 5 anos. Para a distribuio dos casos de ttano conforme grupo etrio, eles foram agrupados em dois intervalos de classes. O grupo que apresenta maior letalidade o de 50 anos e mais, com uma taxa de 60,0% (Tabela 4).
Tabela 1 - Coeficientes de incidncia por 100.000 habitantes e letalidade por ttano acidental no Estado de Santa Catarina. Brasil, 1996-1999
Ano 1996 1997 1998 1999 Incidncia 0,90 0,79 0,80 0,63 Letalidade (%) 52,3 48,7 50,0 42,0
Fonte: Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina, Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica.
Tabela 2 - Coeficientes de incidncia por 100.000 habitantes dos casos de ttano acidental segundo sexo e idade, no Estado de Santa Catarina. Brasil, 1996-1999
Idade (anos) <1 ano 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 e mais TOTAL Coeficiente de incidncia no sexo masculino 0 0,13 0,29 0,09 0,40 0,68 1,47 2,20 2,84 5,03 3,51 1,19 Coeficiente de incidncia no sexo feminino 0 0 0 0 0 0,23 0,30 0,09 0,58 1,29 4,82 0,37 TOTAL 0 0,07 0,15 0,05 0,20 0,46 0,88 1,15 1,70 3,06 4,25 0,78
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Tabela 3 - Distribuio dos casos de ttano acidental segundo sexo e idade, no Estado de Santa Catarina. Brasil, 1996-1999 Idade (anos)
<1 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 e mais Ignorado TOTAL
Sexo masculino
0 1 3 1 4 12 24 25 19 21 9 0 119 (76,3%)
Sexo feminino
0 0 0 0 0 4 5 1 4 6 16 1 37 (23,7%)
TOTAL N (%)
0 (0,0) 1 (0,6) 3 (1,9) 1 (0,6) 4 (2,6) 16 (10,3) 29 (18,7) 26 (16,7) 23 (14,7) 27 (17,3) 25 (16,0) 1 (0,6) 156 (100,0)
Total acumulado N (%)

0 (0,0) 1 (0,6) 4 (2,5) 5 (3,1) 9 (5,7) 25 (16,0) 54 (34,7) 80 (51,4) 103 (66,1) 130 (83,4) 155 (99,4) 156 (100,0) 156 (100,0)
As profisses das pessoas que adoeceram por ttano esto descritas na Tabela 5. Entre as ocupaes que aparecem com maior freqncia encontra-se o agricultor (30,9%), o aposentado (19,3%), a domstica (15,4%) e o pedreiro (11,5%). Outras profisses somam 22,9% das ocupaes. Nos 26 casos restantes, o campo referente ocupao no foi preenchido devidamente. Dos casos notificados, 58,1% eram de rea urbana e 41,9% de rea rural. Essa informao no foi encontrada em oito fichas analisadas. Quando avaliado o conhecimento em relao ao ferimento, 139 doentes (90,8%) identificaram 154 tipos de ferimentos como provvel fonte de contaminao. O tipo de ferimento que ocorreu em maior nmero foi o punctrio (Tabela 6), com 24,68% dos casos. Um problema encontrado na anlise dessa varivel a interpretao do entrevistador; ferimentos punctrios causados por espinho foram classificados como Outros. Nas fichas preenchidas, conforme demonstrado na Tabela 7, h um predomnio de leses localizadas nos ps (48,1%). O total de casos das tabelas so diferentes, pois no foram considerados, para clculos de proporo, os
campos da ficha de investigao epidemiolgica cuja informao sobre a varivel em estudo era ignorada. Discusso Os resultados demonstraram que a incidncia, para os quatro anos estudados declinou de 0,90 por 100.000 habitantes, em 1996, para 0,63 casos por 100.000 habitantes em 1999, tendncia que vem sendo observada em todo o pas, nas ltimas dcadas.6 A letalidade, que declinou de 52,3% para 42,0% durante o mesmo perodo, continua a ser um indicador elevado para o Estado de Santa Catarina, quando comparado com a de pases desenvolvidos, onde se apresenta entre 10 e 17%.1 O ttano caracteriza-se, portanto, como um grande problema de Sade Pblica: alm de apresentar uma alta letalidade, seu tratamento de custo elevado e ocasiona grande sofrimento ao paciente.7,8 Essa situao requer aes que garantam ampla proteo da populao, mediante vacinao e melhorias na assistncia mdico-hospitalar. Segundo Ferreira, o custo mdio por paciente internado de R$ 1.259,00, enquanto, no ano 2000, o valor pago por dose de vacina antitetnica conjugada com antidiftrica foi de R$ 0,10.9
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Tabela 4 - Distribuio dos casos de ttano acidental segundo grupo etrio e evoluo, no Estado de Santa Catarina. Brasil, 1996-1999
Evoluo Idade (anos) <50 50 e mais TOTAL Cura N (%) 50 (62,5) 30 (40,0) 80 (51,6) bito N (%) 30 (37,5) 45 (60,0) 75 (48,4) TOTAL N (%) 80 (100,0) 75 (100,0) 155 (100,0)
Tabela 5 - Distribuio dos casos de ttano acidental segundo a ocupao, no Estado de Santa Catarina. Brasil, 1996-1999
Ocupao Agricultor Aposentado Domstica Pedreiro Autnomo Desempregado Pescador Aougueiro Eletricista Funcionrio pblico Estudante Outros TOTAL
(%)
40 (30,9) 25 (19,3) 20 (15,4) 15 (11,5) 6 (4,6) 4 (3,1) 3 (2,3) 2 (1,5) 2 (1,5) 2 (1,5) 2 (1,5) 9 (6,9) 130 (100,0)
Tabela 6 - Distribuio do tipo de ferimento identificado, no Estado de Santa Catarina. Brasil, 1996-1999
Tipo de ferimento Injeo Cirrgico Queimadura Tunga penetrans Contuso Escoriao Lacerao Punctrio Outros ferimentos TOTAL
Ferimentos identificados 3 4 8 8 8 22 27 38 36 154
% 1,9 2,6 5,2 5,2 5,2 14,3 17,5 24,7 23,4 100,0
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Tabela 7 - Distribuio de casos de ttano segundo local do ferimento, no Estado de Santa Catarina. Brasil, 1996-1999
Local do ferimento Pescoo Coxa Cabea Antebrao Tronco Brao Perna Mo P TOTAL
Casos 2 4 5 6 7 9 19 28 74 154
% 1,3 2,6 3,3 3,9 4,5 5,8 12,3 18,2 48,1 100,0
Como j foi demonstrado nas tabelas 2 e 3, o grupo mais atingido quanto ao sexo foi o dos homens, com 76,3% dos casos. A maior exposio masculina deve-se, possivelmente, ao fato de os homens se encontrarem em maior nmero no mercado de trabalho, principalmente em atividades como a agricultura e a construo civil. A intensificao da vacinao de mulheres em idade frtil pode ter contribudo para que o grupo feminino abaixo de 70 anos estivesse mais protegido.10 Ainda na Tabela 2, observamos que as faixas etrias a partir dos 50 anos foram as que apresentaram as maiores incidncias. Esse resultado vem reiterar o que j foi descrito em outros trabalhos, quando foi observado um deslocamento de faixa de idade para grupos mais avanados, principalmente em reas urbanas.3,11,12 O risco acrescido desse grupo , em parte, explicado pela imunidade protetora mais baixa, pois os nveis protetores de anticorpos contra o ttano declinam com a idade. Aos 70 anos, apenas 30% da populao est protegida.4 Pesquisa realizada no Reino Unido, onde 111 pessoas acima de 65 anos foram estudadas, demonstrou que 50% delas tinham titulao de anticorpos insuficiente para garantir proteo contra o ttano.11 No caso particular de Santa Catarina, a maior proporo de casos foi notificada em rea urbana (58,1%), contrariando a tendncia de uma maior proporo na zona rural apresentada no trabalho de Lima.7 Esse um padro mais caracterstico de pases desenvolvidos, com predomnio de faixas etrias mais elevadas, conforme j foi demonstrado.
A letalidade no Estado variou de 52% a 42%, nos quatro anos estudados. Quando analisada por faixa etria, a letalidade mostrou-se maior entre o grupo etrio a partir de 50 anos, alcanando uma taxa de 60%. Resultados semelhantes foram encontrados por Miranda-Filho e colaboradores, em estudo realizado no Estado de Pernambuco.13 O risco de adoecer e morrer por ttano em faixas etrias mais avanadas tambm foi demonstrado no estudo de Moraes & Pedroso, que analisaram a evoluo histrica do coeficiente de mortalidade por ttano no Brasil, entre 1980 e 1991.3 Dos 201 casos de ttano que foram notificados ao National Notifiable Disease Surveillance System, dos CDC/EUA, entre 1991 e 1994, mais de 50% ocorreram na populao idosa (60 anos e mais), alcanando uma letalidade de 54% naqueles com mais de 80 anos.14 Em relao aos dados da Tabela 5, apesar das limitaes referentes ao preenchimento j registradas nos resultados, faz-se necessrio comentar que as informaes referentes ao trabalho como agricultor, aposentado e domstica somam 65,6% dos casos, repetindo os resultados referentes ao estudo de 133 casos de ttano realizado no Estado de So Paulo, em 1989, onde essas trs ocupaes responderam por 69,2% dos casos.15 Outro grupo que tambm merece ser ressaltado o de pedreiro, com 11,5%. So grupos para os quais mister repensar as estratgias de ampliao das coberturas vacinais. Por iniciativa do Programa Nacional de Imunizaes, foi desencadeada, a partir de 1999, a vacinao contra o ttano em pessoas acima de 60 anos, associa-
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da com a vacinao contra a influenza. Essa medida dever causar um impacto importante, a ser verificado em estudos ulteriores. Os dados quanto ao conhecimento da leso que ocasionou o ttano demonstram que 90,8% dos indivduos sabiam informar sobre o traumatismo sofrido, enquanto somente 9,2 desconheciam essa informao, indicando a necessidade de um atendimento correto ps-ferimento, baseado em um bom preparo profissional para avaliar o estado imunolgico dos feridos.2 Como j foi comentado nos Resultados deste trabalho, a informao sobre o tipo de ferimento sofre um vis decorrente da falta de preparo do investigador para a correta classificao, impossibilitando uma anlise desse dado. O local de ferimento com maior proporo registrada foi o p (48,1%), o que compatvel com o tipo de ferimento mais registrado (ferimento punctrio, em 24,7% dos casos). No grupo estudado, com referncia vacinao, este estudo revela que 50,7% das fichas no apresentam informao referente histria vacinal; e 28,2% afir-
mam nunca terem sido vacinados. O desconhecimento da situao vacinal um dos maiores problemas que se enfrenta, quando se trata da vacinao de adultos, pois no costume a preservao pelo indivduo do seu comprovante de vacinao. Contribuindo, ainda mais, para esse empecilho, existe a falta de preparo e/ou interesse do investigador na coleta desse dado ou, at mesmo, a falta de preparo do profissional de sade para a orientao na utilizao da vacina ou do soro antitetnico. Apesar das limitaes decorrentes dos dados coletados na ficha de investigao epidemiolgica, acreditamos que este relato contribui para uma primeira descrio do problema no Estado de Santa Catarina, de grande importncia para a Sade Pblica. Evidentemente, preciso enfatizar a necessidade da preveno e do atendimento adequado ps-ferimento, bem como do tratamento dos doentes, na perspectiva de diminuir a letalidade para nveis aceitveis, j que existe um produto vacinal eficiente e disponvel para toda a populao.
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RELATRIO
Anlise da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundial da Sade*
Analysis of the Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health of the World Health Organization
Sandhi Maria Barreto Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF Rosely Sichieri Instituto de Medicina Social, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ Carlos Augusto Monteiro Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Malaquias Batista Filho Instituto Materno-Infantil de Pernambuco, Recife-PE Maria Ins Schimidt Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS Paulo Lotufo Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Ana Marlcia Assis Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA Valria Guimares Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Elisabetta Gioconda Iole Giovanna Recine Associao BRANDH Csar Gomes Victora Universidade Federal de Pelotas, Pelotas-RS Denise Coitinho Universidade de Braslia, Braslia-DF Valria Maria de Azeredo Passos Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG
Resumo O presente documento analisa a Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade (EG/OMS), em resposta demanda da Portaria n 596/GM, de 8 de abril de 2004, do Ministrio da Sade. A anlise das evidncias cientficas que apiam cada recomendao feita pela EG/OMS foi realizada tendo como referncia os critrios definidos pelo Grupo de Peritos do Relatrio 916 da OMS, o qual determina a classificao das evidncias em convincente, provvel, possvel e insuficiente. Realizou-se reunio com os componentes do grupo responsvel por este documento, para analisar as evidncias cientficas que apiam a iniciativa da OMS e classific-las por consenso, segundo os critrios utilizados na sua elaborao. Projees para as prximas dcadas indicam um crescimento epidmico das doenas no transmissveis particularmente das doenas cardiovasculares, neoplasias e diabetes tipo 2 na maioria dos pases em desenvolvimento. A transio nutricional em curso nesses pases, com o aumento expressivo da obesidade, um dos fatores mais importantes para explicar essa tendncia. As recomendaes da EG/OMS baseiam-se em evidncias cientficas convincentes e criam oportunidades para promover a sade e prevenir o crescimento da obesidade e das doenas no transmissveis no pas e no mundo. A EG/OMS parte de um grande esforo em prol da alimentao, atividade fsica e Sade Pblica. Palavras-chave: alimentao saudvel; obesidade; atividade fsica; doenas crnicas. Summary The current document analyzes the Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health of the World Health Organization (GS/WHO), and is a response to the Brazilian Ministry of Health Directive n 596/GM, of 8th April 2004. The criteria proposed by the WHO Report 916 were adopted to analyze the scientific evidence supporting each recommendation made by the GS/WHO, which are categorized based on a classification system of: convincing, probable, possible, and insufficient. The technical group analyzed the published evidence supporting GS/WHO recommendations and classified them by consensus, as proposed by WHO Report 916 criteria. Projections for the next decades point to an epidemic of non-transmissible diseases particularly cardiovascular diseases, cancer and type 2 diabetes in most developing countries. The dietary transition, due to the observed increases in obesity, is one of the most important reasons for this tendency. Recomendations by GS/WHO are based on convincing scientific evidence and create opportunities for health promotion, and for preventing of obesity and non-communicable diseases in the country and worldwilde. The GS/WHO is part of a greater effort to realize the benefits of diet, physical activity and public health. Key-words: diet; obesity; physical activity; chronic diseases.
* Relatrio do Grupo Tcnico Assessor do Ministrio da Sade para Anlise da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade / Report by the Brazilian Ministry of Health Technical Group for the Global Strategy on Diet, Phisical Activity and Health of the World Health Organization Endereo para correspondncia: Av. Alfredo Balena, 190, sala 8013-B, Belo Horizonte-MG. CEP: 30130-100 E-mail: sbarreto@medicina.ufmg.br
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Estratgia global para alimentao, atividade fsica e sade
Introduo O presente documento tem por finalidade proceder anlise da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade da Organizao Mundial da Sade1 (EG/OMS), em resposta demanda da Portaria no 596/ GM, de 8 de abril de 2004, do Ministrio da Sade.2 O documento rene e discute, principalmente, as evidncias cientficas relacionadas aos objetivos, metas e recomendaes da EG/OMS contidas no pargrafo 22, pgina 10 da Estratgia, bem como a sua pertinncia para o Brasil. Ele resultado da contribuio coletiva de especialistas nas reas de Epidemiologia, Medicina e Nutrio, designados pela referida Portaria. O incio do trabalho do grupo foi precedido pela declarao de inexistncia de conflito de interesses por parte dos autores. Realizou-se reunio com os seus componentes para analisar as evidncias cientficas que apiam o documento da OMS e classific-las por consenso, segundo os critrios utilizados pelo grupo de peritos do relatrio original. A anlise considerou que a Estratgia Global um instrumento de promoo geral da sade para populaes e indivduos, no sendo uma prescrio de tratamento para grupos especiais de risco.
Anlise: critrio para anlise da natureza das evidncias necessrias
A anlise das evidncias sobre cada recomendao determinou sua classificao em convincente, provvel, possvel e insuficiente. Os nveis de evidncia (NE) foram recomendados pelo Grupo de Peritos da OMS 3 envolvido na reviso da literatura para o Relatrio 916, considerando, em termos ideais, a definio de um fator de risco ou de proteo deveria ser baseada em evidncias derivadas de mltiplos ensaios randomizados das intervenes sob estudo, em grupos representativos das populaes-alvo da recomendao, mas esse tipo de evidncia, muitas vezes, no se encontra disponvel (Figura 1). Os critrios sugeridos pelo grupo de peritos da OMS so adequados para operacionalizar a qualidade das evidncias disponveis. Vale salientar que a epidemiologia nutricional bastante complexa, sendo, muitas vezes, impossvel realizar estudos randomizados, pelo menos em curto prazo. Um exemplo claro o estudo do papel da nutrio intra-uterina e da vida precoce sobre a morbimortalidade na idade adulta, que requer estudos de longa durao e de difcil implementao.
Evidncia convincente : baseada em estudos epidemiolgicos que demonstram associaes convincentes entre exposio e doena, com nenhuma ou pouca evidncia contrria. A evidncia disponvel baseada em nmero substancial de estudos, incluindo estudos observacionais prospectivos e, quando relevantes, ensaios clnicos randomizados com tamanho suficiente, durao e qualidade, mostrando efeitos convincentes. A associao deve ser plausvel biologicamente. Evidncia provvel : baseada em estudos que demonstram associaes consistentes, razoavelmente, entre exposio e doena, mas onde h limitaes (falhas) perceptveis na avaliao da evidncia ou mesmo alguma evidncia em contrrio que impea um julgamento mais definitivo. Limitaes na evidncia podem ser: durao insuficiente do ensaio ou estudo; nmero insuficiente de estudos ou ensaios disponveis; tamanho de amostra inadequado; seguimento incompleto. A evidncia laboratorial serve, comumente, como um reforo. A associao deve ser plausvel biologicamente. Evidncia possvel : baseada, principalmente, em resultados de estudos de caso-controle ou estudos transversais. Quando so disponveis, ensaios clnicos randomizados, insuficientemente, ou no randomizados e estudos observacionais. Evidncia baseada em estudos no epidemiolgicos, tais como investigaes clnicas e laboratoriais, pode servir de suporte. Mais ensaios so necessrios para confirmar as associaes, que tambm devem ser plausveis biologicamente. Evidncia insuficiente: baseada em resultados de poucos estudos, onde a associao entre exposio e doena sugerida mas estabelecida insuficientemente . No h ou so limitadas as evidncias originadas de ensaios clnicos randomizados. So necessrias pesquisas com melhor delineamento, para confirmar as associaes em estudo.
Figura 1 - Critrios para classificao em nveis de evidncia (NE) utilizados pelo grupo de peritos da Organizao Mundial da Sade (WHO), 2003
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Sandhi Maria Barreto e colaboradores
Portanto, recomenda-se que resultados de estudos observacionais, particularmente de coortes prospectivas, tambm sejam valorizados ao estabelecer a fora das evidncias existentes. Cenrio epidemiolgico e oportunidade de preveno O crescimento relativo e absoluto das doenas crnicas no transmissveis (DCNT), principalmente das doenas do aparelho circulatrio, neoplasias e diabetes, expressa as intensas mudanas ocorridas nos padres de adoecimento globais na segunda metade do sculo XX.4-6 Segundo dados da OMS, as DCNT foram responsveis por 59% da mortalidade, cerca de 31,7 milhes de bitos e 43% da carga global de doenas em 1998.7 Os pases em desenvolvimento respondem por cerca de 78% da carga global de DCNT e 85% da carga de doenas do aparelho circulatrio. No Brasil, as DCNT foram responsveis pela maior parcela dos bitos e das despesas com assistncia hospitalar no Sistema nico de Sade (SUS), totalizando cerca de 69% dos gastos com ateno sade em 2002. Desde a dcada de 60, as doenas cardiovasculares (DCV) lideram as causas de bito no pas. Atualmente, elas so a causa bsica de morte de cerca de dois teros do total de bitos com causas conhecidas no pas.8 As DCNT so de etiologia multifatorial e compartilham vrios fatores de riscos modificveis, como o tabagismo, a inatividade fsica, a alimentao inadequada, a obesidade e a dislipidemia.9 Estudos epidemiolgicos tm mostrado que as doenas cardiovasculares, por exemplo, seriam uma causa relativamente rara de morte na ausncia dos principais fatores de risco.10 Stamler e colaboradores 11 mostraram que, aproximadamente, 75% dos casos novos dessas doenas ocorridos nos pases desenvolvidos, nas dcadas de 70 e 80, poderiam ser explicados por dieta e atividade fsica inadequadas, expressas por nveis lipdicos desfavorveis, obesidade e elevao da presso arterial associados ao hbito de fumar. Projees para as prximas dcadas indicam um crescimento epidmico das DCNT na maioria dos pases em desenvolvimento, particularmente das doenas cardiovasculares e diabetes tipo 2. Os principais determinantes desse crescimento so: a) aumento na intensidade e freqncia da exposio
aos principais fatores de risco para essas doenas;12 b) mudana na pirmide demogrfica, com nmero maior de pessoas alcanando as idades onde essas doenas se manifestam com maior freqncia; e c) aumento da longevidade, com perodos mais longos de exposio aos fatores de risco e maior probabilidade de manifestao clnica das doenas cardiovasculares. A transio nutricional em curso na maioria dos pases em desenvolvimento, junto com o aumento expressivo da obesidade e mesmo sua coexistncia com o baixo peso, constitui um dos fatores mais importantes para explicar o aumento da carga das DCNT nesses pases.8
Desde a dcada de 60, as doenas cardiovasculares (DCV) lideram as causas de bito no pas, sendo, atualmente, a causa bsica de morte de dois teros do total de bitos com causas conhecidas.
O compartilhamento de fatores de risco, somado urgncia em deter o crescimento das DCNT no pas, justifica a adoo de estratgias integradas e sustentveis de preveno e controle dessas doenas assentadas nos seus principais fatores de risco modificveis tabagismo, inatividade fsica e alimentao inadequada. A aprovao e a implementao da Conveno-Quadro para controle do tabagismo da OMS representa um importante avano no sentido da reduo da morbidade e da mortalidade associadas ao tabagismo, a mdio e longo prazos, no mundo. A aprovao e implementao da EG/OMS complementa e refora a deciso j tomada de preveno integrada das DCNT, ao abordar a preveno da alimentao inadequada e a inatividade fsica. Experincias de sucesso de intervenes de Sade Pblica com reverso e com mudanas positivas nas tendncias de morbimortalidade por doenas cardiovasculares, em diversos pases, mostram que alguns aspectos so cruciais para o desenvolvimento de estratgias efetivas de promoo da sade na populao geral:13-20 - a maioria dos fatores de risco opera durante o curso de vida dos indivduos, em intensidades variveis;
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mudanas positivas no estilo de vida tm retorno direto sobre a sade, em qualquer estgio da vida ou condio preexistente de sade; - a simples difuso de conhecimento um fator insuficiente para mudanas sustentveis no estilo de vida e hbitos da populao e dos setores envolvidos com a prestao de servios em sade, no pas; - o comportamento e o estilo de vida dos indivduos e grupos sociais so largamente determinados pelo ambiente fsico, socioeconmico e cultural; - medidas de interveno comunitria para mudanas no estilo de vida e adoo de padres mais saudveis devem ser sustentveis no longo prazo, ademais de incluir todos os grupos sociais e por idades, especialmente aqueles com menores possibilidades de escolha em razo da pobreza e da excluso social; e - intervenes sustentveis necessitam da parceria dos atores sociais e econmicos, locais e nacionais, que, direta ou indiretamente, determinam ou condicionam o modo de vida dos indivduos e grupos segundo o gnero e as diversas idades, ambientes, profisses e culturas. Concluindo, o momento das transies epidemiolgica, demogrfica e nutricional por que passa o pas pode ser encarado como uma janela aberta s oportunidades para desenvolver estratgias efetivas e sustentveis de promoo da sade, da preveno e controle integrados dos principais fatores de risco comuns. A efetividade de polticas de promoo de vida saudvel requer a participao dos diversos setores e atores sociais responsveis e comprometidos com a sade e a qualidade de vida da populao brasileira. Transio alimentar e nutricional no Brasil As evidncias sobre a evoluo da disponibilidade de alimentos no Brasil indicam que a transio alimentar no pas tem sido, de modo geral, favorvel do ponto de vista dos problemas associados subnutrio (aumento na disponibilidade de calorias per capita e aumento da participao de alimentos de origem animal na alimentao) e desfavorvel no que se refere obesidade e s demais DCNT (aumento da participao na ingesto de gorduras em geral, gorduras de origem
animal e acar; e diminuio no consumo de cereais, leguminosas e frutas, verduras e legumes). Ainda que incompletas, as evidncias quanto a padres de atividade fsica apontam para um baixo gasto energtico e para o crescimento do sedentarismo. A evoluo do estado nutricional da populao brasileira, por sua vez, indicativa de um importante aumento do sobrepeso com tendncia especialmente preocupante entre as crianas em idade escolar e os adolescentes, bem como nos estratos de baixa renda.
A transio alimentar
As informaes e os comentrios, apresentados a seguir, referem-se estimativa da disponibilidade de alimentos para consumo humano no Brasil, no perodo 1965-1997. Essas estimativas so produzidas pelo sistema FAOSTAT [FAO Statistical Database, da Food and Agriculture Organization (FAO)/Organizao das Naes Unidas (ONU)], a partir de dados sobre a produo, exportao e importao de alimentos e descontadas as estimativas de desperdcio e as fraes dos alimentos utilizadas na alimentao animal, na indstria ou como semente.21 Nota-se, inicialmente, que a disponibilidade total de alimentos no Brasil vem aumentando nas ltimas dcadas, sendo de 2.330 kcal por pessoa/dia em 1965 e de 2.960 kcal por pessoa/dia em 1997. Esse aumento observado ultrapassou o aumento correspondente nos requerimentos mdios dirios de energia estimados para a populao brasileira: 2.096 kcal em 1965 e 2.328 kcal em 1997. As principais modificaes na composio da disponibilidade alimentar foram o aumento na participao relativa de gorduras (de 15,7% para 24,9% das calorias totais) e a diminuio na participao relativa de carboidratos (de 73,7% para 64,5% das calorias totais). A participao de protenas na oferta alimentar manteve-se constante no perodo (em torno de 10% das calorias totais), ainda que venha crescendo, continuamente, a proporo de protena de origem animal no total de protenas (32% em 1965 e 51% em 1997).21 V-se, desde logo, que no parece haver problemas com a quantidade mdia de alimentos disponvel para consumo humano no pas. J em 1965, a quantidade mdia de alimentos disponvel para cada brasileiro excedia em mais de 10% os requerimentos mdios em energia. Em 1997, essa margem de segurana passou a
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25%. Observe-se que, embora estejamos lidando com valores mdios, que ignoram a distribuio individual real dos alimentos, h limites biolgicos estreitos para o consumo de calorias. Assim, o excesso mdio de 25% no total de calorias disponveis para consumo indica que o pas ocupa uma situao confortvel, relativamente, no que diz respeito disponibilidade quantitativa de alimentos. Da mesma forma, no parece haver problemas com a proporo de protenas na alimentao, que se mantm dentro da faixa recomendada (10-15%); ademais, a proporo de protenas de origem animal (as de maior valor biolgico) tem crescido substancialmente, j significando 50% do total das protenas disponveis. A notvel substituio de carboidratos por gorduras na disponibilidade alimentar brasileira no deve representar problema para as modalidades de subnutrio (ao contrrio, pode ser vantajosa, sobretudo no caso da deficincia energtica), mas, certamente, desvantajosa para a maioria das DCNT, especialmente se a diminuio de carboidratos estiver ocorrendo por conta de carboidratos complexos. Note-se que a proporo de 24,9% de gorduras na disponibilidade de alimentos ainda se encontra dentro da faixa recomendada para a ingesto desse nutriente (15-30%), mas a tendncia , inequivocamente, de aumento. Infelizmente, a FAO/ONU no fornece informaes sobre a proporo de gorduras saturadas na disponibilidade total de alimentos. A evoluo da disponibilidade relativa de grupos especficos de alimentos nas ltimas trs dcadas acrescenta informaes importantes para situar a oferta de alimentos no Brasil. As maiores mudanas entre 1965 e 1997 foram: a) reduo na disponibilidade de cereais (de 36% para 31%); b) reduo na disponibilidade de leguminosas (de 12% para 6%); c) aumento na disponibilidade de acar (16% para 19%); d) aumento na disponibilidade de carnes (de 5% para 11%); e) aumento na disponibilidade de leos vegetais (de 4% para 11%); e f) aumento na disponibilidade de leite e ovos (de 6% para 8%). Repetindo o que havamos visto no caso da evoluo da disponibilidade relativa de gorduras, as modificaes na evoluo da disponibilidade dos principais grupos de alimentos podem, em alguns aspectos, serem consideradas favorveis com relao a modalidades de subnutrio (particularmente decorrentes do aumento no consumo de produtos animais), mas se apresentam totalmente desfavorveis com relao s DCNT. Essas
modificaes permitem inferir uma queda substancial na disponibilidade relativa de carboidratos complexos, um aumento igualmente substancial na proporo de gorduras totais (j observado anteriormente), alm do evidenciado aumento na disponibilidade de acar. Note-se que a disponibilidade relativa alcanada por esse alimento (19% das calorias totais) excede em quase 100% os valores mximos recomendados para o seu consumo (10%).3
A transio epidemiolgica, demogrfica e nutricional no pas pode ser uma janela aberta ao desenvolvimento de estratgias de promoo da sade, preveno e controle dos principais fatores de risco comuns.
Estimativas produzidas por estes autores, a partir das Pesquisas de Oramento Familiar (POF) realizadas pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) nas reas metropolitanas brasileiras, no incio da dcada de 60 e em meados das dcadas de 80 e 90, confirmam as caractersticas desfavorveis da evoluo do consumo alimentar no que diz respeito s DCNT, indicando tendncias de reduo no consumo relativo de cereais e de leguminosas e crescimento no consumo relativo de acar, carne, leite e derivados e gorduras em geral.
A transio em padres de atividade fsica
Informaes de carter nacional sobre padres de atividade fsica no Brasil restringem-se a um nico inqurito realizado pelo IBGE em 1996/97, nas regies Nordeste e Sudeste [Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV)].22 A anlise dos dados colhidos por essa pesquisa evidenciou que apenas uma minoria dos indivduos adultos (13%) pratica atividade fsica no lazer com alguma regularidade (30 minutos dirios, pelo menos uma vez por semana), sendo muito reduzida (3,3%) a proporo daqueles que seguem a recomendao de acumular, como mnimo, 30 minutos dirios de atividades fsicas em cinco ou mais dias da semana. Mostrou-se, tambm, que homens e mulheres apresentam diferenas quanto freqncia e padres de atividade fsica no lazer.22
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A transio nutricional
Obesidade e demais doenas crnicas relacionadas nutrio a questo das DCNT Inquritos antropomtricos de abrangncia nacional e regional permitem avaliar, de modo bastante razovel, a presena e a tendncia secular da obesidade no Brasil. Segundo o inqurito antropomtrico mais recente, restrito s regies Nordeste e Sudeste (PPV1996/97), seriam 10% os adultos obesos no Brasil,23 prevalncia bastante distante dos cerca de um tero de obesos existentes nos Estados Unidos da Amrica (EUA), mas cerca de 20 a 30% superior observada em vrios paises desenvolvidos como a Frana, a Holanda e a Sucia e quatro vezes superior prevalncia da obesidade no Japo.24 Tendncias contnuas de aumento da obesidade vm sendo observadas em todos os estratos socioeconmicos e geogrficos da populao adulta brasileira, com a exceo da populao feminina adulta de maior renda da Regio Sudeste do pas, onde, recentemente, parece ter havido declnio do problema. De fato, as tendncias de aumento da obesidade tm-se mostrado mais acentuadas nos estratos populacionais de menor renda; por outro lado, observa-se a diminuio do excesso de obesidade dos estratos de maior renda. No caso especfico da populao adulta feminina da Regio Sudeste, a prevalncia da obesidade no estrato correspondente aos 25% de menor renda familiar (14%) j duas vezes superior prevalncia no estrato dos 25% de maior renda (7%).22 Aumentos ainda mais rpidos na prevalncia de indicadores de sobrepeso foram observados na populao brasileira de crianas entre 6 e 17 anos de idade, sendo que apenas a populao pr-escolar ainda parece protegida contra a obesidade no pas.25,26 Alimentao no curso de vida O enfoque do curso de vida essencial para compreender como intervenes nutricionais podem contribuir para a preveno de DCNT. Esse enfoque, desenvolvido nas ltimas duas dcadas a partir de estudos de coortes em diversos pases,27 inclusive no Brasil,28 sugere que exposies nutricionais, ambientais e padres de crescimento durante a vida intra-uterina e nos primeiros anos de vida podem ter efeitos importantes sobre as condies de sade do adulto.29 Por exemplo, o retardo de crescimento intra-uterino
e o ganho de peso excessivo nos primeiros anos de vida tm sido associados a obesidade,30-32 hipertenso,33 sndrome metablica,34 resistncia insulnica35 e morbimortalidade cardiovascular,36,37 entre outros desfechos desfavorveis. Assim, a nutrio adequada de gestantes e lactentes deve fazer parte integrante das estratgias nutricionais para adultos. Conforme estabelecido por pesquisas em diversos pases, inclusive no Brasil, o aleitamento materno exclusivo o modo ideal de alimentao do lactente at os seis meses de vida.38
As tendncias de aumento da obesidade tm-se mostrado mais acentuadas nos estratos populacionais de menor renda.
A continuidade do aleitamento at os 24 meses igualmente importante. Entre outras vantagens, o aleitamento materno confere importante proteo contra a morbimortalidade por doenas infecciosas nos primeiros anos de vida,39 sendo reconhecido como o fator preventivo mais importante, potencialmente, para a reduo da mortalidade infantil no mundo.40 Uma questo importante diz respeito aos efeitos de longo prazo do aleitamento materno. Uma recente metanlise mostrou que crianas amamentadas tendem a apresentar menor prevalncia de obesidade na infncia e, possivelmente, na adolescncia,41 embora no esteja claro se esse efeito se prolonga at a idade adulta.42-47 Diversos estudos avaliaram se o aleitamento materno tambm estaria associado ocorrncia de outras DCNT na idade adulta,48-57 como o diabetes tipo 2 e a hipertenso; ou contra fatores de risco, como os nveis de colesterol no soro. Entretanto, as evidncias sobre essas possveis associaes ainda no so conclusivas. importante salientar que a pesquisa sobre o ciclo vital, particularmente em pases em desenvolvimento, ainda est em sua infncia, e que a ausncia de evidncias conclusivas no constitui, necessariamente, evidncia de ausncia de efeito. Sendo assim, com base em vastos resultados de estudos j realizados, tanto em pases em desenvolvimento quanto nos desenvolvidos, entende-se que a alimentao saudvel comea com o aleitamento materno, exclusivamente oferecido at os 6 meses de idade e complementado a partir da, at os 2 anos
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de idade da criana, com o objetivo de ampliar a disponibilidade de energia e de micronutrientes na alimentao, particularmente de ferro.58,59 Crianas no amamentadas tendem a apresentar crescimento mais rpido, a partir dos trs e quatro meses de vida, comparadas s crianas amamentadas exclusivamente.60,61 A partir dos seis meses de vida, crianas amamentadas necessitam receber alimentos complementares ricos em protenas e micronutrientes. A ingesto de alimentos complementares com alta densidade energtica tem sido recomendada em pases em desenvolvimento, para acelerar o ganho de peso de crianas sob risco de desnutrio.62 Embora a literatura especfica sobre o tema seja limitada, um ensaio randomizado brasileiro mostrou que o uso de alimentos complementares com alta densidade energtica resultou em aumento no ganho de peso em crianas de 12 a 18 meses de idade.63 Contudo, importante contextualizar essa recomendao. Por exemplo, recomendvel a ingesto de alimentos complementares com alta densidade energtica em grupos especficos de crianas brasileiras que apresentam alto risco de dficit de peso para a idade por exemplo, crianas residentes em reas pobres das regies Nordeste e Norte. Devido rpida transio nutricional que afeta grande parte da populao brasileira e latino-americana, no razovel recomendar, indiscriminadamente, que as dietas infantis sejam acrescidas de quantidades adicionais de leos ou acar. O aumento expressivo na prevalncia da obesidade infantil, particularmente em reas das regies Sul e Sudeste, sugere que o consumo de tais alimentos deveria ser desencorajado.23 Recomendaes da estratgia global relativas alimentao: consideraes, bases cientficas
Alcanar balano energtico e peso saudvel
O crescimento da incidncia de DCNT observado nas ltimas dcadas relaciona-se, em grande parte, com os hbitos de vida adquiridos nesse perodo. Entre eles, destacam-se os comportamentos que desequilibram o balano energtico, induzindo ganho excessivo de peso. Estima-se que, para cada 5% de aumento de peso acima daquele apresentado aos 20
anos de idade, ocorre um aumento de 200% no risco de desenvolver a sndrome metablica na meia idade.64 Esse complexo metablico, inflamatrio e hemodinmico, por sua vez, est associado ao desenvolvimento da doena cardiovascular e de DCNT.65-67 O princpio fundamental para manter um balano energtico que as mudanas nos depsitos energticos se equilibrem com a diferena entre ingesto energtica e gasto energtico. Se a ingesto excede o gasto, ocorre um desequilbrio positivo, com deposio energtica e tendncia ao ganho de peso; quando a ingesto inferior ao gasto, ocorre um desequilbrio negativo, com depleo dos depsitos energticos e tendncia perda de peso. Em circunstncias normais, o balano energtico oscila ao longo do dia e de um dia para o outro, sem, contudo, levar a uma mudana duradoura do balano energtico ou do peso corporal. Isso porque mecanismos fisiolgicos mltiplos determinam mudanas coordenadas entre ingesto e gasto energtico, regulando o peso corporal em torno de um ponto de ajuste que mantm o peso estvel. A ingesto diria definida pelo valor energtico total (VET), expresso em Kj [ou o valor calrico total (VCT), expresso em kcal], que compreende a energia diria total consumida em forma de alimento ou bebida e que pode ser metabolizada pelo corpo. A gordura produz mais energia por grama de peso (9kcal/g) do que os carboidratos (4kcal/g), as protenas (4kcal/g) e o lcool (7kcal/g). As fibras contribuem com 1,5kcal/g, energia resultante de cidos graxos volteis produzidos no clon a partir da degradao bacteriana.24 O gasto energtico do indivduo compe-se da taxa metablica basal, do gasto energtico para metabolizar e armazenar o alimento, do efeito trmico da atividade fsica e da termognese adaptativa, que varia em resposta ingesto calrica crnica (aumenta com o aumento da ingesto calrica). O efeito trmico da atividade fsica deve ser abordado sob dois aspectos/componentes, a termognese de atividades no ligadas ao exerccio fsico e a termognese de atividades ligadas ao exerccio. A definio de um peso saudvel ainda tema controverso, mas a tendncia defini-lo a partir da relao entre o ndice de massa corporal (IMC), uma funo do peso pela altura ao quadrado, e desfechos de sade como mortalidade geral, doena cardiovascular, etc. A OMS recomenda para a populao uma mediana de IMC entre 21 e 23kg/m2. Para indivduos, a faixa
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recomendada de 18,5 a 24,9kg/m2, evitando ganhos de peso maiores do que 5kg na vida adulta.68 Dois problemas atuais precisam ser enfrentados diretamente: o aumento do consumo de alimentos industrializados, normalmente ricos em gorduras hidrogenadas e carboidratos simples e pobres em carboidratos complexos; e o declnio do gasto energtico associado ao transporte motorizado, mecanizao do trabalho e a outros aspectos do desenvolvimento tecnolgico. A seguir, so discutidas recomendaes de mudanas de comportamentos ligados a essa problemtica, para preveno da obesidade, apresentando as evidncias que as apiam. Reduo de alimentos de alta densidade calrica [NE: convincente] Alimentos de alta densidade calrica promovem ganho de peso. Esses alimentos, ricos em gorduras, carboidratos simples ou amido, so, em geral, altamente processados e pobres em micronutrientes. Em oposio a eles, esto os alimentos de baixa densidade calrica, ricos em gua, como frutas, verduras e legumes. Teoriza-se que alimentos com densidade energtica muito elevada promoveriam um superconsumo passivo de energia total. Estudos que manipularam, de forma mascarada (cega), o contedo lipdico e a densidade energtica de alimentos apiam essa hiptese, mas o mascaramento nesses tipos de estudos limitado e possvel que outros efeitos no fisiolgicos tenham influenciado esses resultados.68 Tem sido proposto, igualmente, que humanos seriam capazes de reconhecer alimentos de alta densidade energtica, diminuindo sua ingesto para manter sua homeostase energtica; contudo, a ingesto de alimentos de excepcional densidade energtica, tpicos oferecidos por servios de fast food, burlaria esse controle do apetite, permitindo a ingesto energtica excessiva e o desenvolvimento de obesidade.69 No h evidncia de que alimentos ricos em gordura meream maior ateno na preveno da obesidade do que outros alimentos com alta densidade energtica, como aqueles ricos em amido ou carboidratos simples.70,71 Aumento regular da atividade fsica [NE: convincente] H evidncia convincente de que a atividade fsica regular protege contra o ganho excessivo de peso,
enquanto os hbitos sedentrios, especialmente as ocupaes e recreaes sedentrias, promovem-no. Reviso sistemtica demonstrou que pessoas que exercem atividade fsica regular em quantidades moderadas a grandes apresentam menor ganho de peso e menor ocorrncia de sobrepeso e obesidade.72 Os resultados de ensaios clnicos randomizados so conflitantes, provavelmente pela diferena na aderncia ao exerccio de moderada a grande intensidade no longo prazo. Alm disso, a recomendao geral para adultos realizarem atividades de moderada a grande intensidade por 30 minutos, de preferncia todos os dias, mesmo que eficaz na preveno da doena cardiovascular, parece ser insuficiente para muitos indivduos prevenirem ganho de peso.73 A preveno de recobro de peso em obesos prvios com atividades de intensidade moderada pode requerer 60 a 90 minutos dirios (ou menos, quando de grande intensidade).73 Mesmo na ausncia de evidncias conclusivas, estabeleceu-se que a transio de sobrepeso a obesidade pode ser prevenida com atividades de moderada intensidade, de 45 a 60 minutos por dia. Isso ilustra a importncia de manter o balano energtico e o peso adequado. Para tanto, desde cedo na vida, deve-se reduzir os hbitos sedentrios, incorporando atividades novas no dia-a-dia e na recreao. Isso requer decises polticas sobre o ambiente social e fsico que promovam essas mudanas, sejam elas na infra-estrutura urbana, na escola ou no trabalho.
O aumento do consumo de alimentos industrializados e o declnio do gasto energtico so questes que precisam ser enfrentadas.
Aumento da ingesto de fibras [NE: convincente] As fibras atuam na regulao do peso corporal, o que pode ser explicado pelos seguintes fatores:74 apresentam menor palatabilidade; constituem barreira para a digesto de outros carboidratos; e so fermentadas por bactrias no clon, resultando na liberao de cidos graxos de cadeia curta na circulao-porta, os quais afetam a homeostase da glicose heptica. So alimentos de baixo valor energtico que constituem grande parte do volume alimentar. Como
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as pessoas tendem a consumir quantidades fixas de alimentos, uma grande quantidade de alimentos de baixo valor energtico dificulta a ingesto energtica excessiva. Ensaios clnicos randomizados demonstraram que dietas sem restrio calrica e ricas em fibras promovem perda de peso.75 No h evidncias que indiquem um valor mnimo de fibras necessrio para a preveno de obesidade. Os valores usualmente recomendados de frutas, gros, verduras e legumes j garantem, provavelmente, uma ingesto suficiente de fibras. Aumento da ingesto de frutas e vegetais [NE: provvel] O aumento na ingesto de frutas e vegetais reduz a densidade energtica e aumenta a quantidade de alimento que pode ser consumida para um determinado nvel de calorias. A reduo da densidade energtica aumenta a saciedade, um efeito que se manifesta aps o trmino da refeio, e a saciao, um efeito sobre a finalizao da refeio.76 Esses efeitos podem ajudar no balano energtico e no controle do peso, mas os papis desempenhados pela densidade energtica e pelas quantidades de gua, fibra, carboidrato e gordura de refeies constitudas de frutas e vegetais precisam ser melhor avaliados por estudos sistematizados com uma gama de frutas e vegetais, em diferentes quantidades e formas de preparo. Outro aspecto benfico, potencialmente, no aumento da ingesto de frutas e vegetais que sua prescrio ad libitum pode amenizar a sensao de fome, tpica de dietas de emagrecimento e de manuteno de peso perdido. Alm disso, a escolha de frutas e vegetais pela sua resposta glicmica, isto , o aumento glicmico em duas horas provocado por um alimento que contenha 50g de carboidrato, tambm pode afetar a saciedade e a ingesto alimentar. De acordo com essa hiptese, alimentos com baixo ndice glicmico aumentariam a saciedade, mas esse efeito ainda no est comprovado de forma convincente. O ndice glicmico alto, por exemplo, para batata, mandioca e banana, e baixo para ma, cenoura e feijo. Reduo de bebidas aucaradas [NE: provvel] O consumo freqente de refrigerantes tem sido associado ao ganho de peso.77 Uma explicao para isso que os efeitos fisiolgicos da ingesto de energia sobre a
saciedade so diferentes para lquidos e para alimentos slidos. Dessa forma, o carboidrato, quando ingerido em lquidos, promoveria um balano energtico positivo maior.77,78 Ensaio clnico randomizado em escolares mostrou que um programa educativo para reduo do consumo de refrigerantes, ainda que alcanando uma modesta reduo de consumo em doze meses, mostrou uma diferena mdia de 8% na freqncia de sobrepeso entre os grupos experimental e de controle.79 Ambientes domiciliares e escolares que promovam atividade fsica e alimentao saudvel [NE: provvel] Estudos preliminares, experimentais e observacionais, sugerem que adolescentes obesos tendem a ingerir maiores quantidades de fast food e a no compensar esse excesso energtico, comparados aos seus pares no obesos.80 Comportamentos que promovem balano energtico positivo andam juntos: por exemplo, escolares que assistem mais televiso tambm ingerem maior quantidade de refrigerantes e so mais obesos.81 O potencial educativo de papis-modelo em casa e na escola, no desenvolvimento dos hbitos de vida de crianas e adolescentes, inquestionvel, mas ainda so poucas as evidncias que apiam esse ponto de vista.68 Reviso sistemtica apontou falhas metodolgicas de vrios estudos de interveno, ressaltando a importncia de estudos bem desenhados sobre esse tpico, muitos dos quais j esto em desenvolvimento. Sugere, ainda, que o investimento na reduo de comportamentos sedentrios pode ser bastante produtivo.82 Restrio de alimentos com alto ndice glicmico [NE: possvel] O ndice glicmico uma forma de classificar alimentos de acordo com a resposta glicmica que produzem. Alimentos de alto ndice glicmico so digeridos e absorvidos rapidamente, com maior efeito na glicemia. Esse ndice depende de inmeros fatores, como o tipo de carboidrato presente, a presena ou no de lipdios, protenas e fibras e o modo de preparo. Certos tipos de amido, como os presentes na batata, no po branco e em cereais matinais flocos de milho, por exemplo , geram alteraes glicmicas maiores e mais rpidas do que at mesmo o acar.
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Alimentos com alto ndice glicmico tm sido apontados como possvel co-fator da obesidade. Estudos preliminares sugerem que esses alimentos provocam mais fome aps as refeies.83 A hiptese de que nveis diferentes de glicemia provocariam diferentes respostas hormonais na regulao do apetite. Outros hbitos alimentares [NE: possvel] H evidncias de que o aumento no tamanho das pores alimentares est relacionado ao ganho de peso, postulando-se que o organismo seria incapaz de estimar, corretamente, o tamanho da poro ingerida, o que dificultaria a compensao energtica. Estudos que manipularam o tamanho da poro alimentar apiam essa assertiva: o aumento do prato principal (macarro) de uma refeio servida em restaurante, sem aumento do preo, aumentou a quantidade ingerida;83 o mesmo aconteceu com o aumento da merenda e de um sanduche.84,85 O hbito de fazer refeies fora de casa tambm contribui para o aumento da ingesto energtica. Tradicionalmente, essas refeies so maiores, com maior densidade calrica e maior contedo de gordura total, gordura saturada, colesterol e sdio. Nos EUA, indivduos que costumam comer em restaurantes tm maior IMC do que aqueles que comem em casa.68
refeies no suficiente, porque os indivduos podem introduzir lanches com alta densidade calrica (por exemplo, bolachas e salgadinhos).68 Limitar consumo total de gorduras e redirecionar o consumo de gorduras no saturadas, eliminar o consumo de gorduras hidrogenadas (gorduras trans) [NE: convincente] A sugesto das propores adequadas de macro e micronutrientes na alimentao de uma pessoa saudvel tem-se baseado nas recomendaes redigidas pelo Conselho Nacional de Pesquisa dos EUA [Recommended Dietary Allowances (RDA)],86 sendo a sua primeira edio de 1949 e a 10 edio de 1989. As RDA refletem o melhor julgamento cientfico quanto s necessidades nutricionais para a manuteno da sade da populao e sugerem que o contedo de gordura na alimentao das pessoas saudveis no exceda 30% da ingesto calrica, que menos de 10% das calorias sejam provenientes de cidos graxos saturados e que a quantidade de colesterol na alimentao seja menor que 300mg/dia. Dados da FAOSTAT 87 mostram que o consumo de gordura na alimentao tem aumentado substancialmente, ao longo dos ltimos 40 anos, em mbito mundial. Esses mesmos dados mostram, tambm, que o percentual de energia da alimentao proveniente de gorduras tem excedido 30% nas regies mais industrializadas, principalmente em pases da Amrica do Norte e Europa Ocidental. Resultados de estudos epidemiolgicos so inconsistentes quanto relao causal entre percentual de gorduras na dieta, sobrepeso/obesidade e morbimortalidade cardiovascular. Ensaios clnicos prospectivos e controlados poderiam dar subsdios mais concretos para essa questo, mas so difceis de serem realizados porque necessitam uma amostragem muito grande, um longo perodo de acompanhamento (anos) e controle rigoroso de todas as variveis que possam interferir no peso dos indivduos. Do ponto de vista de macronutrientes (carboidratos, protenas e lipdios), no h evidncias que confirmem que a energia proveniente das gorduras seja mais obesognica do que a proveniente de carboidratos ou protenas. Entretanto, a partir dos estudos controlados randomizados, tem-se considerado convincente o fato
Uma dieta pobre em gordura, rica em protenas e carboidratos e com alto contedo de fibras promove mais saciedade, com menor taxa calrica.
Outros fatores tambm tm sido associados ao ganho de peso, mas as evidncias para eles so ainda muito esparsas ou conflitantes. Por exemplo, de acordo com a maior parte dos estudos, o lcool no tem relao com o ganho de peso, apesar da sua alta densidade calrica (7 kcal/g); mesmo quando presente, essa associao pode apresentar muitos confundidores. Omitir refeies tem sido apontado como fator de risco para obesidade, uma vez que certos estudos mostram que a freqncia das refeies est relacionada, inversamente, ao ganho de peso. Entretanto, simplesmente aumentar a freqncia das
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de uma maior ingesto de alimentos de alta densidade energtica promover ganho de peso inadequado. Metanlises de ensaios de interveno, assim como revises sistemticas, tm mostrado a eficcia de dietas mais pobres em gorduras na perda de peso de pessoas com sobrepeso ou obesas, assim como na manuteno de peso de pessoas eutrficas. Estudos bem-conduzidos sugerem que uma dieta pobre em gordura, rica em protenas e carboidratos e com alto contedo de fibras (de diferentes vegetais, frutas e gros) promove mais saciedade, com menor taxa calrica, que alimentos gordurosos,88 produzindo, ainda, benefcios para a lipemia e nveis pressricos. Essa metanlise 88 indica que uma reduo na gordura da dieta, sem restrio do total de energia, previne ganho de peso em indivduos eutrficos e gera perda de peso naqueles com sobrepeso e nos obesos. Uma reviso sistemtica de 27 estudos (30.902 indivduos) 89 mostrou que ensaios com pelo menos dois anos de durao provem fortes evidncias de que a reduo ou alteraes na proporo de energia da dieta proveniente das gorduras protege contra eventos cardiovasculares. Sabe-se que a quantidade e a natureza da gordura da dieta interferem nos nveis de colesterol plasmtico; e que altas taxas de colesterol no sangue esto fortemente relacionadas doena vascular arteriosclertica, principalmente doena coronariana. Vrias evidncias (como estudos clnicos, nutricionais e com drogas) mostraram que o colesterol presente nas lipoprotenas de baixa densidade (LDL) o principal componente nocivo, enquanto que altos nveis da lipoprotena de alta densidade (HDL) esto associados a menores riscos de desenvolvimento de doena coronariana. Os ismeros trans dos cidos graxos (gorduras trans), formados pela hidrogenao parcial das gorduras vegetais, encontrados na margarina, biscoitos, bolos e po branco, aumentam a relao LDL/HDL plasmtica, influenciando adversamente como fator de risco para doena coronariana.90 Ensaios clnicos prospectivos sugerem que dietas com alta densidade de gordura saturada, gordura trans e colesterol esto associadas a um risco aumentado de desenvolver doena coronariana.90-92 Outro ponto interessante deste ltimo estudo foi a constatao, naquela populao, de que, quanto mais rica uma dieta em gorduras, menor o contedo de fibras ingerido no dia-a-dia da pessoa. Seus autores sugerem que esse fato possa estar
associado a uma maior predisposio s doenas coronarianas. O mesmo trabalho mostra que os benefcios da reduo da ingesto de cidos graxos saturados e colesterol so maiores se acompanhados de aumento na ingesto de alimentos ricos em fibras; e que dietas ricas em cido linolnico (3-N-cido graxo de origem vegetal) esto associadas a um risco reduzido de doena coronariana, independentemente dos outros fatores de risco. Uma metanlise de estudos clnicos e epidemio-lgicos mostrou que o mega-3 pode reduzir o risco de morte associada doena cardiovascular em 29 a 52%; e o de morte sbita, em 45 a 81%. No se conhece, entretanto, a melhor dose de ingesto de mega-3 para evitar o aparecimento de doena coronariana. Aumentar o consumo de frutas, vegetais e cereais integrais [NE: convincente] A OMS recomenda consumo mnimo dirio de 400g de frutas e vegetais, com aumento do consumo de alimentos ricos em fibras e de nozes e assemelhados. Em princpio, no h limite superior para o grupo. No h recomendaes especficas para o consumo de frutas, verduras e legumes, cereais integrais e nozes ou assemelhados na infncia.68 A base principal para recomendar o aumento do consumo de frutas, verduras (folhosos como alface, couve, espinafre), legumes (tomate, abbora, feijo), cereais integrais (trigo, aveia) e nozes ou assemelhados (nozes, castanhas, amendoim) est na possibilidade de esses alimentos substiturem outros de alto valor energtico e baixo valor nutritivo, como cereais e gros processados e acar refinado, bsicos na preparao de alimentos industrializados e fast foods. Alm de sua possvel contribuio no balano energtico, eles podem introduzir nutrientes (Tabela 1),93 com efeitos significativos na sade geral dos indivduos e, mais especificamente, na preveno de DCNT como obesidade, diabetes tipo 2, doenas cardiovasculares e certos tipos de cncer, conforme ser discutido a seguir. Na preveno da obesidade A obesidade, na infncia e na idade adulta, associase a uma incidncia maior de doena coronariana, diabetes tipo 2 e cncer.68 Hbitos alimentares saudveis, como a maior ingesto de frutas e vegetais, tm sido apontados como
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protetores no desenvolvimento da obesidade. Esse efeito deve-se menor densidade energtica desses alimentos, com aumento da saciedade e da saciao. Outro possvel mecanismo consiste no contedo maior de fibra, que tambm aumenta a saciedade. No h evidncias que indiquem um valor mnimo de fibras necessrio para a preveno da obesidade. Entretanto, os valores usualmente recomendados de frutas, gros, verduras e legumes, provavelmente, j garantem uma ingesto de fibras suficiente [NE: convincente]. O aumento do consumo de nozes ou assemelhados deve ser feito com cautela, pelo seu alto contedo de gordura e tendncia ao consumo com adio de sal. Estudos recentes sugerem que o uso continuado, de forma moderada, no parece aumentar o peso corporal [NE: possvel]. Na preveno do diabetes tipo 2 A preveno do diabetes tipo 2 e suas complicaes mediante o consumo de frutas e vegetais d-se no somente pelo controle da obesidade, mas tambm pelo efeito de fitonutrientes contidos nesses alimentos. Vrios estudos de coorte de grande porte demonstraram proteo contra o diabetes conferida pelo consumo de alimentos de base vegetal no processados como cereais integrais e pela maior ingesto de fibras. A OMS recomenda pelo menos 20g por dia de polissacardeos no amilceos, o que pode ser alcanado pelo consumo regular de cereais integrais, verduras, legumes e frutas. Recomendaes semelhantes foram encontradas nos ensaios clnicos sobre dieta e reduo da incidncia de diabetes tipo 2 [NE: provvel]. A ingesto de nozes associou-se a menor risco de diabetes, independentemente de seu contedo de cidos graxos insaturados 94 [NE: possvel]. Na preveno das doenas cardiovasculares [NE: convincente] A OMS recomenda um consumo mnimo dirio de 400g de frutas, verduras e legumes frescos. Geralmente, nessas quantidades, possvel alcanar um grau de proteo cardiovascular, conforme ser discutido a seguir. Ensaios clnicos randomizados demonstram que dietas tradicionais cardioprotetoras, baseadas em alimentos vegetais pouco processados po integral,
verduras, legumes, frutas, nozes ou assemelhados e leos ricos em cidos graxos poli e monoinsaturados, incluindo o cido alfa linolnico , conferem proteo contra eventos isqumicos cardacos em indivduos de alto risco.95,96 Na preveno do cncer [NE: provvel/possvel] O sobrepeso e a obesidade tm sido associados a certos tipos de cncer, especialmente de clon, de mama em mulheres ps-menopausa, do endomtrio e do esfago. Depois do tabaco, modificaes na dieta so a segunda maneira mais eficiente de prevenir o cncer. Segundo o World Cancer Research Found e The American Institute of Cancer Research, dos EUA, dietas contendo quantidade substancial e variada de vegetais e frutas podem prevenir at 20% dos casos de cncer. O mecanismo preciso pelo qual dietas ou substncias, particularmente, so capazes de prevenir o cncer ainda no foi elucidado completamente. Muitas das recomendaes dietticas nesse sentido so embasadas em estudos observacionais. Estudos prospectivos encontraram uma relao inversa entre consumo de fibras e cncer de clon, no encontrando diferenas quanto ao tipo de fibra ingerido,97 mas o mecanismo pelo qual isso ocorre ainda desconhecido. Frutas e vegetais tambm tm sido apontados como fatores protetores em vrios outros tipos de cncer, como de bexiga, de pulmo, de boca, de laringe, de faringe, de esfago e estmago e de mama. Geralmente, esses estudos apontam para um menor risco de cncer, mas os dados so conflitantes quanto ao tipo de cncer e ao tipo de planta (fruta ou vegetal) indicado. Menor risco de cncer de mama est associado com maior consumo de verduras e legumes.98 Sendo o cncer uma doena de desenvolvimento prolongado e estando intimamente relacionada a uma alimentao inadequada, estabelecer hbitos alimentares saudveis na infncia de suma importncia para o desenvolvimento de uma vida adulta livre da doena. Limitar o consumo de acares livres [NE: convincente] A recomendao de limitar o consumo de acares livres tem, por princpio, o reconhecimento de que
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Tabela 1 - Principais fontes de nutrientes relevantes para a preveno de doenas crnicas

Nutriente Gordura cidos graxos monoinsaturados (cido olico) cidos graxos poliinsaturados n-6 (cido linolico) cidos graxos poliinsaturados n-3 (cido -linolnico) cidos graxos saturados (cidos lurico, mirstico, palmtico e esterico) cidos graxos trans Colesterol Carboidratos Carboidratos digerveis (de base vegetal) Carboidratos simples (principalmente sacarose e frutose) Carboidratos complexos (polissacardios amilceos) Fibras (polissacardios no amilceos, amidos resistentes e lignina) Fibras solveis (pectinas, gomas, mucilagens e algumas hemiceluloses) Encontrados naturalmente em frutas e sucos; tambm adicionados artificialmente, em refrigerantes, balas, sucos de frutas e sobremesas. Fontes ricas em amido, incluem milho, massa, arroz, batata e po. As pectinas esto presentes em frutas; as gomas, na aveia, na cevada e em leguminosas como feijo, lentilha, ervilha e gro-de-bico. Alimentos vegetais no refinados em geral: e, em maior quantidade, gros cereais como trigo e arroz integrais. Protenas de fontes animais (carne bovina, aves, peixe, ovos, leite, queijo e iogurte) fornecem todos os aminocidos essenciais em quantidades adequadas. Protenas de origem vegetal tendem a ser deficientes em um ou mais dos aminocidos indispensveis. Dietas sem qualquer componente de origem animal, para garantirem os nove aminocidos essenciais, precisam combinar vrias fontes de protenas vegetais. Micronutrientes Sdio (Na) Potssio (K) Clcio (Ca) Flor (F) Vitamina C Vitamina D Sal de cozinha e alimentos processados com sal (embutidos, queijo, conservas, sopas e molhos prontos). Principalmente banana, abbora, batata, espinafre, feijo e lentilha. Leite, queijo, iogurte, couve, brcolis e peixes pequenos com espinhas. gua fluorada, chs e peixes marinhos. Frutas ctricas, tomate, batata, couve-flor, brcolis, repolho e espinafre. leo de fgado de peixe, peixe gorduroso, ovos de galinhas que receberam suplementao de vitamina D, leite enriquecido e cereais enriquecidos.
93
Fontes alimentares Gordura vegetal, especialmente nozes, azeite de oliva, leos de canola e de soja e abacate. Nozes, sementes e leos vegetais como os de soja e de milho. leos vegetais, como os de canola e de soja, leo de peixe, peixes gordurosos; em menor quantidade, carnes e ovos. Gordura animal (carne, leite, manteiga, queijo); e certos vegetais, como coco e alguns gros processados. Margarina e alimentos industrializados que contm gordura vegetal hidrogenada, presentes em quantidades muito pequenas em gorduras naturais. Alimentos de origem animal, especialmente fgado e ovos.
Fibras insolveis (celuloses, lignina e algumas hemiceluloses) Protenas e aminocidos essenciais Aminocidos essenciais: histidina, isoleucina, lisina, leucina, metionina, cistena, fenilalanina, tirosina, treonina, triptofano e valina
Fonte: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ER
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existem interaes complexas entre escolhas pessoais, normas sociais e fatores ambientais e econmicos que determinam o padro alimentar. Em considerao importncia de capacitar os indivduos para fazerem escolhas saudveis quanto sua alimentao e padres de atividade fsica, dando nfase na educao de crianas e jovens, a Estratgia Global prev aes de carter regulatrio, fiscal e legislativo sobre o ambiente que visam tornar factveis essas escolhas saudveis. O grupo de experts da OMS considerou que o consumo de acares livres, dentro do limite recomendado, pode contribuir para o controle de peso e preveno das DCNT, pelos seguintes mecanismos: - os acares livres contribuem para o aumento da densidade energtica da dieta e o controle de seu consumo importante para a balano energtico total; - as bebidas ricas em acares livres, principalmente os xaropes de milho ricos em frutose, promovem o aumento de ingesto energtica, aportam uma grande quantidade de calorias, mas no levam reduo do consumo de alimentos slidos em quantidade semelhante ao que aportam; dessa forma, promovem um balano positivo de energia na dieta e tambm parecem reduzir o controle do apetite; e - a limitao do consumo de acares livres para, no mximo, 10% das calorias totais da dieta, contribui para a melhor sade bucal e preveno da crie dentria. A melhor combinao dessas sugestes s pode ser definida pelo prprio pas, decidido a adotar a Estratgia de acordo com vrias circunstncias locais. Recomendar a reduo do consumo dos carboidratos totais (todos os acares) talvez no seja apropriado para o Brasil. Entretanto, recomendar a limitao do consumo de acares livres uma medida de Sade Pblica importante e adequada para os brasileiros. A questo principal como faz-lo, a partir da reduo de qual alimento e com que mensagens. A Tabela 2 mostra que, segundo os dados da Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV), o consumo de carboidratos e tambm do acar (sacarose) elevado em todas as regies do pas estudadas. Da tabela, considere-se, ainda, que o consumo de alimentos que contm ndices glicmicos altos, como po, bolos e biscoitos, maior nas reas com menor consumo de acar (sacarose); e que dietas com alto ndice glic-
mico parecem alterar, mais profundamente, a relao glicemia-insulina, quando comparadas adio pura de sacarose na dieta conforme monstrou um estudo cruzado com quatro tipos de dietas, porm de curto seguimento (21 dias).99 Adicionalmente, nas reas urbanas que apresentam menor consumo de acar, maior o consumo de biscoitos, fonte importante de cidos graxos trans. Para limitar o consumo de acares livres, levando-se em conta toda a discusso conceitual relativa a mudanas de comportamento alimentar apresentadas, parece mais adequado concentrar a discusso no acar adicionado aos produtos industrializados. O consumo de refrigerantes tem sido um fator associado ao ganho de peso;77 um dos poucos estudos de preveno populacional com resultados positivos quanto reduo de ganho de peso foi realizado em escolares e baseou-se, exclusivamente, na reduo de refrigerantes.79 A densidade energtica de lquidos menos reconhecida como consumo de energia, pelo menos entre adultos.100
A reduo do consumo de refrigerantes deve ser associada a todas as demais recomendaes de uma dieta saudvel.
A anlise do consumo de adolescentes americanos mostrou, claramente, uma primeira substituio de leite por refrigerantes e, posteriormente, a parcial substituio dos refrigerantes por sucos, com grande adio de xarope de frutose.101 Portanto, a recomendao para reduo do consumo de refrigerantes deve ser associada a todas as demais recomendaes para uma dieta saudvel. Redues no consumo de gorduras, no a reduo de calorias totais, foram ineficazes em reduzir o gasto calrico total. Essas seriam nossas duas estratgias locais para reduo do consumo de acares livres com substituio por prticas alimentares mais saudveis. Limitar o consumo de sdio e garantir a iodizao [NE: convincente] O sdio e o potssio so minerais essenciais para a regulao dos fluidos intra e extracelulares, atuando na manuteno da presso sangunea. O sal de cozi-
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Tabela 2 - Mdia a per capita de consumo dirio de alimentos e grupo de alimentos nas regies Nordeste e Sudeste, segundo situao urbana e rural. Brasil, 1997 b
Nordeste Alimento Urbana Po (g) c Bolo (g) c Macarro (g) c Biscoitos (g) c Acar (g) 80 9 25 23 83 Rural 36 5 21 14 83 Urbana 61 4 25 18 84 Rural 30 11 33 13 113 Regio 0,0001 0,0001 0,0289 0,0002 0,0100 rea 0,0001 0,4622 0,1618 0,0001 0,0001 Sudeste Valor de p
a) Mdias obtidas a partir do consumo familiar. b) Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), Pesquisa sobre Padres de Vida (PPV). c) Considerou-se o peso mais comum encontrado nos supermercados.
nha cloreto de sdio a principal fonte de sdio, sendo composto por 40% desse elemento qumico. A necessidade humana diria de sal de cerca de 300-500 miligramas.102 A maior parte dos indivduos, mesmo crianas, consome nveis alm das suas necessidades. O consumo populacional excessivo, maior que 6g dirias (2,4g de sdio), uma causa importante da hipertenso arterial (HA). A HA explica 40% das mortes por acidente vascular enceflico (AVE) e 25% daquelas por doena arterial coronariana. O consumo de sdio est relacionado, diretamente, com a presso arterial. Dados populacionais sugerem que uma reduo de 100mmol/dia de sdio est associada com diferenas na presso sistlica de 5 mmHg (15-19 anos) e 10mmHg (60-69 anos).103 Estima-se que a reduo de 50mmol/dia poderia levar a uma reduo de 50% no nmero de indivduos com necessidade de tratamento anti-hipertensivo, 22% no nmero de mortes por AVE e 16% no nmero de mortes por doenas coronarianas. A reviso de 32 ensaios clnicos concluiu que a reduo de 70-80mmol/dia de sdio estava associada com a queda dos nveis pressricos, tanto de indivduos hipertensos (4,8/1,9mmHg) como normotensos (2,5/1,1mmHg). 104 Ensaios clnicos tambm originaram informaes a respeito do efeito redutor do controle no consumo de sdio em crianas 105,106 e idosos.107 Ensaios sobre dietas com baixo aporte de sdio com nveis de excreo urinria de
24h de 70mmol mostraram-se seguras e efetivas 108 (Tabela 3).107,109-112

Recomendaes de consumo de sal
O consumo de sdio, de todas as fontes, deve ser limitado de maneira a reduzir o risco de doenas coronarianas e AVE. As evidncias atuais sugerem que um consumo no superior a 70mmol ou 1,7g de sdio (5g de cloreto de sdio) por dia benfico para a reduo da presso arterial. Todo o sal para consumo humano dever ser iodado. A Tabela 4 113-116 elenca alguns consensos de organizaes nacionais e internacionais para o consumo de sal.117 Em metanlise realizada por Feng e Graham,118 os autores concluem que a recomendao em torno de 5 a 6 g/dia de cloreto de sdio baseia-se mais no que possvel do que no nvel cujo efeito positivo mximo pudesse ser alcanado. A anlise do efeito doseresposta de ensaios clnicos de longa durao indicou que a reduo de 3g/dia leva a uma queda na presso de 3,6 a 5,6/1,9 a 3,2 mmHg (sistlica/diastlica) em indivduos hipertensos; e de 1,8 a 3,5/0,8 a 1,8 mmHg em indivduos normais. Esse efeito dobraria com a reduo de 6g/dia e triplicaria com a reduo de 9g/dia. Segundo os autores, isso significaria, em uma estimativa conservadora, que a reduo de 3g do consumo dirio de cloreto de sdio levaria a uma
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Tabela 3 - Resumo de estudos longitudinais que avaliaram associao entre consumo de sdio na dieta e complicaes cardiovasculares
Autores e ano da publicao MH Alderman e colaboradores, 1995
109
Nmero e caractersticas dos indivduos avaliados 2.937 hipertensos 11.346 da populao geral
Tempo de observao 3,5 anos (mediana) 17 a 21 anos
Efeito sobre risco cardiovascular Associao inversa entre consumo de sal e morbimortalidade Associao inversa entre consumo de sal e morbimortalidade Associao direta entre consumo de sal por caloria e morbimortalidade
MH Alderman e colaboradores, 1998

110
PK Whelton e colaboradores, 1998 107
975 Idosos hipertensos, obesos e no obesos 2.688 obesos e 6.797 no obesos da populao geral
29 meses (mediana) 19 anos (mediana)
Associao direta entre consumo de sal e morbimortalidade Associao direta entre consumo de sal e morbimortalidade em indivduos obesos Associao direta entre consumo de sal e morbimortalidade
J He e colaboradores,1999 111
J Tuomilehto e colaboradores, 2001 112
1.173 homens e 1.263 mulheres da populao geral
13 a 18 anos
Tabela 4 - Consensos de organizaes nacionais e internacionais para o consumo do sal

Organizaes IV Consenso Brasileiro de Hipertenso (III CBHA) Sociedade Brasileira de Cardiologia Aplicaes das recomendaes nutricionais adaptadas populao brasileira Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention Recomendao Menos de 6g/dia Referncia Documento elaborado pelas Sociedades Brasileiras de Hipertenso, Cardiologia e Nefrologia. Campos do Jordo, Estado de So Paulo, 2002 113 www.sbc.org (em 05/05/2004) 114 Cadernos de Nutrio, SBAN, 1990; (2)1:156 115 European Heart Journal, 1998; 19:1434-1503 116
5g/dia 6g/dia Menos de 6g/dia
reduo de 13% nos casos de AVE; e de 10% nas doenas isqumicas do corao. Esse efeito dobraria com a reduo de 6g e triplicaria com a reduo de 9g/dia. A recomendao atual para o nvel de 6g/dia teria efeito positivo na reduo da HA, mas, a longo prazo, no deveria ser considerada ideal.113 As informaes disponveis sobre consumo de sal provm da indstria brasileira e indicam que a mdia de consumo de sal em 2000 era de 16,76g por dia,
seguindo uma tendncia crescente.119 Prevendo-se que 10% desse total refere-se a alimentao animal e desperdcio, podemos inferir um consumo dirio, por pessoa, de 15,08g. Esse valor, comparado com a mdia de consumo dos pases industrializados, que de 8-9g por dia, representa um dos nveis mais altos do mundo.120 Isso significa que a populao do Brasil, em mdia, deveria diminuir o consumo do sal em dois teros, a fim de se aproximar do limite reco-
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mendvel. Tendo em vista que a maioria do sal est contida nos alimentos industrializados, a conquista de uma reduo substancial no consumo desse produto exigir mudanas nas prticas de industrializao de alimentos. Dados nacionais No h estudos de prevalncia da hipertenso arterial na populao brasileira, exceto por algumas verificaes em regies restritas e no representativas do que ocorre no conjunto do pas. Com base em estudos realizados em outros pases e nas j citadas verificaes em algumas regies do Brasil, estimase uma prevalncia de, aproximadamente, 20% da populao adulta, o que significa cerca de 20 milhes de habitantes com mais de 19 anos de idade. O Programa Nacional de Controle dos Distrbios de Deficincia de Iodo Nesse mbito, o Brasil conta com uma ao sistemtica de Sade Pblica que vem somando resultados positivos.121 Inqurito sobre o bcio endmico revelou prevalncia baixa da doena , teor de iodo urinrio nunca abaixo de 100g/l nas amostras estudadas , embora tenha-se detectado freqncia elevada de amostras com excesso de iodo (>300g/l). Os dados disponveis permitem afirmar, com certa segurana, que a deficincia de iodo foi controlada no Brasil, sendo recomendada uma reduo na faixa de iodo no sal de 40 a 100mg/kg para 20 a 60mg/kg. [Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) n 130, de 26 de maio de 2003, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)/MS; Decreto no 75.697, de 6 de maio de 1975]122,123 Portanto, a recomendao atual adequada, resguardando-se cuidados com o excesso de iodao. Recomendaes da EG/OMS relativas atividade fsica A EG/OMS recomenda que os indivduos adotem nveis adequados de atividade fsica durante toda a vida. Diferentes tipos e quantidades de atividade fsica so necessrios para obter diferentes resultados na sade: a prtica regular de 30 minutos de atividade fsica de moderada intensidade, na maior parte dos dias, reduz o risco de doenas cardiovasculares e cncer de clon e de mama. O treinamento
de resistncia muscular e equilbrio pode reduzir quedas e aumentar a capacidade funcional nos idosos. Maiores nveis de atividade fsica podem ser necessrios para o controle de peso. No Brasil, observa-se o aumento da expectativa de vida e o crescimento expressivo da populao idosa. Entretanto, a maior expectativa de vida da populao, se no acompanhada de investimento na promoo da sade dos indivduos, pode resultar em aumento de anos vividos com DCNT e incapacidades. Assim, a possibilidade de preveno ou reverso de limitaes funcionais mediante atividade fsica e exerccio um assunto de grande interesse para a Sade Pblica nacional. A atividade fsica pode ser definida como qualquer movimento realizado pelo sistema esqueltico com gasto de energia. J o exerccio uma categoria da atividade fsica definida como um conjunto de movimentos fsicos repetitivos, planejados e estruturados para melhorar o desempenho fsico. A aptido fsica definida pela presena de atributos relacionados habilidade no desempenho de atividades fsicas. Treinamento ou condicionamento fsico compreende a repetio de exerccios, durante perodos de semanas ou meses, com o objetivo de melhorar a aptido fsica. H mais de dez anos, anlise de estudos epidemiolgicos prospectivos j demonstrava que tanto o estilo de vida ativo como um condicionamento aerbico moderado esto associados, de forma independente, diminuio do risco de incidncia de DCNT, da mortalidade geral e por doenas cardiovasculares (Tabela 5).124 Na preveno das doenas cardiovasculares [NE: convincente] O risco relativo para doenas cardiovasculares causadas pelo sedentarismo estimado em 1,9; para hipertenso arterial, igual a 2,1; e referente ao hbito de fumar, de 2,5. Se considerarmos a elevada prevalncia do estilo de vida sedentrio, veremos que a reduo desse fator de risco implica benefcios inquestionveis para a reduo da incidncia de doenas cardiovasculares.125 J foi demonstrada uma relao inversa entre presso arterial e prtica de exerccios aerbicos, com diminuio da presso arterial sistlica e diastlica, tanto em indivduos normotensos como em hipertensos, mesmo aps ajuste por peso e gordura
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Tabela 5 - Evidncias da relao da atividade fsica ou capacidade funcional com a incidncia de doenas crnicas
Condio ou doena Mortalidade global Mortalidade cardiovascular Obesidade Hipertenso arterial Doena arterial coronariana Acidente vascular perifrico Doena arterial perifrica Diabetes tipo 2 Osteoartrite Osteoporose Cncer Clon Reto Prstata Mama Estmago Pulmo Pncreas
a) Adaptado de Blair, 1993 Legenda
124
Nmero de estudos >10 >10 >10 5-10 >10 >10 <5 5-10 <5 5-10 >10 >10 >10 5-10 <5 <5 <5
Tendncias por categorias funcionais ou de atividade e grau de evidncia
Sem efeito aparente. Alguma evidncia de menor incidncia em pessoas mais ativas. Boa evidncia de menor incidncia em pessoas mais ativas, com boa metodologia, controle de fatores intervenientes e alguma descrio de mecanismos biolgicos. Excelente evidncia de menor incidncia em pessoas mais ativas, por meio de uma relao causal, com excelente metodologia, bom controle de fatores intervenientes e detalhada descrio de mecanismos biolgicos.
corporal.126 Em metanlise de 54 ensaios clnicos randomizados com 2.419 participantes, onde casos e controles s diferiam quanto prtica de exerccios aerbicos, essa atividade fsica foi associada reduo significativa tanto da presso sistlica quanto da presso diastlica.127 A principal manifestao clnica da insuficincia cardaca a intolerncia ao exerccio, inclusive utilizada para sua classificao pela New York Heart Association (NYHA).128 Ensaios clnicos prospectivos randomizados tm demonstrado 15 a 20% de aumento na tolerncia ao exerccio, aps trs semanas de programa de treinamento, com manuteno desse benefcio por pelo menos dois anos.129 A doena arterial perifrica possui quadro clnico que varia desde a ausncia de sintomas at a claudicao aos esforos, dor em repouso ou mesmo
gangrena de membros inferiores. Uma metanlise de programas de exerccios para pacientes com claudicao intermitente demonstrou aumento do ndice tornozelo-brao e da distncia percorrida pelo paciente sem dor.130 Na preveno do diabetes tipo 2 [NE: convincente] Estudos longitudinais mostram que o aumento da atividade fsica reduz o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, independentemente do grau de adiposidade.131,132 O exerccio aerbico de leve a moderada intensidade, em conjunto com leve perda de peso e dieta saudvel, diminui em 50% o risco de indivduos com intolerncia glicose evolurem para diabetes. Associados a mudanas alimentares, ensaios clnicos randomizados
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documentam redues relativas de risco na progresso para um risco de 58% em menos de trs anos.133,134 Uma reviso sistemtica sobre os efeitos do exerccio fsico no diabetes tipo 2, envolvendo 14 ensaios clnicos (11 randomizados), mostrou reduo da glicohemoglobina, mas no do ndice de massa corporal.135 Na preveno da obesidade [NE: provvel] O aumento do nvel de atividade fsica, por si s, insuficiente para perda ou manuteno do peso de pessoas obesas. Quando associados dieta, j foi demonstrado que a atividade fsica e o exerccio contribuem para a perda de peso mais rpida, sem reduo concomitante de massa magra e com menor ndice de recidiva do aumento de peso.136 Na melhoria do perfil lipdico [NE: convincente] O exerccio aerbico de moderada intensidade pode elevar o HDL-colesterol, reduzir o colesterol total e os triglicrides? 137 Aps a menopausa, mulheres tm um perfil lipdico menos favorvel, com aumento do colesterol total, LDL-colesterol e triglicerdeos, alm de reduo do HDL-colesterol. Uma reviso de estudos transversais e longitudinais sugere que exerccios aerbicos regulares no perodo ps-menopausa aumentam os nveis de HDL-colesterol, diminuem os nveis de LDL-colesterol, do colesterol total e da gordura corporal. Ainda h controvrsias sobre os benefcios do exerccio para os nveis de HDL-colesterol, que no se alteraram em dois estudos longitudinais que compararam mulheres na ps-menopausa, sedentrias ou ativas, controlando-se pelo ndice de massa corprea. Entretanto, esses mesmos estudos mostraram reduo da gordura corporal total e reduo da gordura abdominal.138 Na preveno da sndrome metablica [NE: possvel] Essa sndrome, basicamente caracterizada por obesidade central, dislipidemia (HDL-colesterol baixo e triglicrides elevado), hiperglicemia e diminuio da fibrinlise associadas resistncia insulina e inflamao crnica e branda, pode, potencialmente, ser combatida pela prtica regular de atividade fsica de moderada intensidade, conforme documentado anteriormente. No h ensaios clnicos randomizados que
tenham testado, diretamente, esses efeitos na sndrome metablica. Contudo, dados de dois ensaios clnicos randomizados sobre mudanas de estilo de vida em pessoa com tolerncia diminuda glicose na progresso para o diabetes apiam a assertiva. Na preveno de doenas do aparelho msculo-esqueltico [NE: convincente] O envelhecimento est associado a mudanas na composio corporal, com reduo no contedo de gua (desidratao crnica), sseo (osteopenia) e muscular (sarcopenia) e aumento da gordura corporal. A inatividade fsica est relacionada a todos esses fatores. A osteoporose caracterizada pela perda de massa e desorganizao da estrutura ssea, sendo a principal causa de fraturas em idosos, principalmente mulheres. O exerccio de resistncia muscular com carga est associado menor perda ssea ao longo da vida e ao aumento da densidade ssea na ps-menopausa. Caminhar com passos rpidos parece ser o exerccio de escolha na preveno da osteoporose, pois contribui para o aumento da densidade ssea em todo o esqueleto, estejam os ossos envolvidos com sustentao do peso ou no.137 Alm disso, estudo controlado envolvendo idosas com osteoporose revelou aumento de perda ssea em seis meses, nos controles, contra manuteno da densidade mineral naquelas envolvidas em programas de exerccios com peso.139 A sarcopenia est associada a maior instabilidade postural, risco de quedas e imobilidade. O exerccio de resistncia pode resultar em ganhos de fora de 25 a 100% em idosos por hipertrofia muscular e, presumivelmente, por aumento da atividade neural motora, resultando em diminuio do risco de quedas.140 Na manuteno e melhoria da capacidade funcional [NE: provvel] A capacidade de realizar atividades fsicas cotidianas, profissionais, esportivas, teraputicas e de lazer chamada de capacidade funcional. Ela depende de fatores como a idade, estado nutricional e de sade dos indivduos. A capacidade de exerccio e o VO2 mximo diminuem com a idade. O VO2 maxmo a mxima quantidade de oxignio, em milmetros, que se use por quilo de peso corporal, em um minuto. O VO2 mximo atinge o seu valor mais alto entre os 15 e os 30
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anos de idade, declinando a seguir, gradativamente, at atingir, aos 60 anos, um percentual de cerca de 25% em relao ao VO2 mximo idade de 20 anos. Estudo longitudinal em homens maiores de 20 anos mostrou a baixa capacidade funcional como um preditor independe de mortalidade global e por doenas cardiovasculares.141 Na preveno do cncer de clon [NE: provvel] A anlise da relao entre atividade fsica e cncer de clon a partir de dados de estudos longitudinais e estudos de caso-controle multicntricos mostrou que a atividade fsica no , meramente, um marcador de estilo de vida mais saudvel, seno um preditor independente, de efeito protetor para o cncer de clon. Por exemplo, estudo de seguimento de profissionais de sade revelou que os homens com atividade fsica de moderada a intensa so tambm os que ingerem menos gorduras saturadas, comem mais frutas, tomam mais polivitamnicos e fumam menos. Ademais, mesmo aps o controle de todos esses fatores na anlise, foi mantida a relao inversa entre a atividade fsica e o risco de cncer de clon.142 Na preveno do cncer de mama [NE: provvel] A maioria dos estudos de reviso observa um menor risco de cncer de mama em mulheres ativas. H evidncias convincentes do decrscimo de risco de cncer de mama com a prtica de pelo menos quatro horas semanais de atividade fsica de intensidade moderada. Porm, as evidncias ainda so insuficientes para referir uma relao dose-resposta entre atividade fsica e risco de cncer de mama. Sintonia entre as estratgias propostas pela EG/OMS e a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), do Ministrio da Sade, tem por objetivos: I Garantir a qualidade dos alimentos disponveis para consumo no pas. II Promover prticas alimentares saudveis. III Prevenir e controlar os distrbios nutricionais. IV Estimular aes intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos.
Para a sua consecuo, foram definidas as seguintes diretrizes de ao: a) estmulo s aes intersetoriais, com vistas ao acesso universal aos alimentos; b) garantia da segurana e da qualidade dos alimentos e da prestao de servios nesse contexto; c) monitorao da situao alimentar e nutricional; d) promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis; e) preveno e controle dos distrbios nutricionais e de doenas associadas alimentao e nutrio; f) promoo do desenvolvimento de linhas de investigao; e g) desenvolvimento e capacitao de recursos humanos. Inerente a todas as aes da PNAN/MS, encontra-se a promoo da alimentao saudvel como estratgia central. mister alertar, aqui, para outra diretriz dessa poltica nacional de promoo da sade: a preveno e controle dos distrbios nutricionais e de doenas associadas alimentao e nutrio. Outrossim, a intersetorialidade reconhecida como um pilar fundamental para toda e qualquer das diretrizes apresentadas. As interfaces da EG com a PNAN refletem a posio de vanguarda ocupada pelo Brasil no contexto internacional. A intersetorialidade expressa a sua interface mais ampla medida que evidencia a magnitude das aes propostas, extrapolando a instituio Sade. Entre outros aspectos, o fato de destacar as aes de alimentao e nutrio no setor Sade pode alavancar e chamar a ateno para a importncia e efetividade da promoo da alimentao saudvel; e do que ela pode representar, em termos de reduo de gastos com Sade Pblica, nos procedimentos curativos, de tratamento e recuperao do grupo de DCNT. A promoo de prticas alimentares saudveis, que tem incio com o incentivo ao aleitamento materno, est inserida no contexto da adoo de estilos de vida saudveis, um componente importante da promoo da sade. Para tanto, a socializao do conhecimento sobre os alimentos, o processo de alimentao e a preveno dos problemas nutricionais, desde a desnutrio incluindo as carncias especficas at a obesidade, precisa ser enfatizada. Deve-se dedicar especial ateno s aes de promoo de prticas alimentares saudveis no mbito escolar, como, por exemplo, o incentivo proposio de medidas de regulamentao da comercializao de alimentos nas cantinas das escolas.
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Em termos do aleitamento materno, as atuais recomendaes esto de pleno acordo com o Cdigo Internacional de Marketing de Substitutos do Leite Materno, rea na qual o Brasil possui ampla experincia, corroborada pela sua regulamentao em 1988 e ulteriores revises, em 1992 e 2001-2. Na ltima reviso, a verso brasileira do Cdigo enfatiza a importncia do aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida, assim como a manuteno do aleitamento parcial dos seis aos 24 meses, expandindo a regulamentao de alimentos infantis at o terceiro ano de vida. O sucesso brasileiro com a implementao do Cdigo traz uma mensagem importante para a Estratgia Global de Nutrio: a possibilidade efetiva de controlar as presses da indstria alimentar contra a regulamentao de alimentos daninhos sade, garantindo a proibio da publicidade sobre as supostas vantagens nutricionais de alimentos comerciais. Uma alimentao saudvel pressupe o enfoque prioritrio de resgate de hbitos e prticas alimentares regionais, inerentes ao consumo de alimentos locais, minimamente processados, culturalmente referenciados, acessveis e de elevado valor nutritivo, bem como a adoo de padres alimentares mais variados em todas as fases do ciclo de vida. Nesse particular, a iniciativa de incentivar o consumo de legumes, verduras e frutas, tambm apoiada pela FAO/OMS, vem sendo proposta e construda de forma intersetorial, na perspectiva de agregar os parceiros necessrios sua implementao e, assim, contribuir para a garantia de acesso da populao brasileira a esse grupo de alimentos. Essa iniciativa, alm de estimular o consumo de alimentos saudveis regionais, pode auxiliar na gerao de emprego e renda em comunidades com tradio agrcola ou de agricultura familiar, no mbito de uma Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional. Ainda no contexto da promoo da alimentao saudvel, a rotulagem nutricional um importante instrumento. Inserida nas diretrizes da PNAN, tal medida de ao foi introduzida no Brasil em 2002 e, a partir de 2004, consolidou-se uma legislao unificada para os pases do Mercosul. A rotulagem nutricional obrigatria para todos os produtos industrializados e embalados e tem como objetivo principal garantir o direito informao do cidado-consumidor, auxiliando-o na seleo e aquisio de alimentos saudveis. Mediante a identificao dos nutrientes e ingredientes utilizados nos alimentos, fomentada a autonomia de-
cisria dos sujeitos. Estes, devidamente informados e garantidos na sua liberdade e conhecimento, podem fazer melhores escolhas alimentares. Na ateno aos distrbios nutricionais e s doenas relacionadas com a alimentao e nutrio, especialmente o sobrepeso e a obesidade, a adoo de medidas voltadas ao disciplinamento da publicidade e das prticas de marketing de produtos alimentcios industrializados principalmente para crianas e adolescentes , sobretudo em parceria com as entidades representativas da rea de propaganda, empresas de comunicao, entidades da sociedade civil e do setor produtivo, so importantes aspectos a serem trabalhados intersetorialmente.
A sade, alm da capacidade fsica ou condio biopsicolgica, determinada por fatores socioeconmicos, culturais, ecolgicos, religiosos e coletivos.
A PNAN e a EG compartilham do mesmo propsito central: fomentar a responsabilidade compartilhada entre sociedade, setor produtivo e setor pblico em assumir a necessidade de mudanas socioambientais, em nvel coletivo, favorecendo escolhas saudveis no nvel individual e construindo modos de vida que contemplem, como motivao central, a promoo da sade e a preveno de doenas. A proposta da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade mostra-se, portanto, como uma oportunidade singular para a formulao e implementao de linhas de ao efetivas de reduo substancial das mortes e doenas em todo o mundo. A EG/OMS deve ser vista como parte de um grande esforo pela boa alimentao e atividade fsica em prol da Sade Pblica. Se a PNAN constitui a contribuio do setor Sade para a elaborao da Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional no Brasil, o conceito de Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) adotado pelo pas a garantia, a todos, de condies de acesso a alimentos bsicos de qualidade, em quantidade suficiente, de modo permanente e sem comprometer o acesso a outras necessidades bsicas como sade, educao, moradia, trabalho, lazer (...), com base em prticas alimentares que contribuem, assim,
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para uma existncia digna em um contexto de desenvolvimento integral da pessoa humana. Nessa abordagem, est claro que os fatores determinantes da sade tambm vo influenciar na condio de segurana alimentar e nutricional dos indivduos e grupos sociais. De acordo com os aspectos destacados, a sade das pessoas determinada pela interao de fatores diversos socioeconmicos, culturais, ecolgicos, religiosos e outros. No contexto da SAN, a concepo de sade positiva e abrangente, apoiada nos recursos sociais e coletivos e no apenas na capacidade fsica ou condio biopsicolgica dos indivduos. Outro aspecto relevante do conceito de SAN diz respeito s dimenses quantitativas e qualitativas do acesso aos alimentos. Na II Conferncia Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional, a obesidade, juntamente com a desnutrio, so assumidas como manifestaes da insegurana alimentar e nutricional. A incluso da obesidade no contexto da Segurana Alimentar e Nutricional (SAN) agrega valor dimenso qualitativa, j inerente ao seu conceito. Dessa forma, alm das dimenses de quantidade, regularidade e dignidade, evidente que a qualidade se torne, tambm, uma referncia objetiva, concretizada na alimentao saudvel. Recomendao Em um pas como o Brasil, onde existem desigualdades sociais e regionais imensas, a garantia da seguReferncias bibliogrficas
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rana alimentar e nutricional pressupe a necessidade de um modelo de ateno sade que integre essas duas faces da insegurana alimentar e nutricional da populao: a desnutrio e outras doenas associadas fome, por um lado; e o sobrepeso/obesidade e as DCNT associadas, por outro. As proposies da EG reforam a temtica intersetorial da SAN no pas. A adoo desse conceito em mbito mundial e, particularmente, como tema central do atual governo brasileiro, redimensiona a alimentao e a nutrio como elementos essenciais para a promoo, proteo e recuperao da sade. O desafio de uma alimentao saudvel implica a mobilizao do poder pblico e do segmento da produo, transformao e comercializao de alimentos dentro de uma nova tica que considere a sade como fator essencial e orientador das estratgias e relaes sociais e econmicas intra e interpases. A proposta de promoo da alimentao saudvel e da atividade fsica pela OMS deve ser encarada como um avano, trazendo os interesses da sade da populao para a esfera dos debates econmicos e das relaes externas do pas. Entendemos que a Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundial da Sade, baseia-se em evidncias cientficas convincentes, que a sua aprovao e a sua implementao criam oportunidades para promover a sade e prevenir o crescimento das doenas crnicas no transmissveis no pas e no mundo.
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85. Rolls BJ, Roe LS, Meengs JS, Wall DE. Increasing the portion size of a sandwich increases energy intake. Journal of American Diet Association 2004;104:367372. 86. Recommended Dietary Allowances. 10th ed. Subcommittee on the Tenth Edition of the RDAs. Food and Nutrition Board, Commission on Life Sciences, National Research Council. Washington DC: National Academy Press; 1989. 87. Food and Agricultural Organization of the United Nations Statistical Databases, 2003. 88. Astrup A, Ryan L, Grunwald GK, Storgaard M, Saris W, Melanson E, Hill JO. The Role of dietary fat in body fatness: evidence from a preliminary meta-analysis of ad libitum low-fat dietary intervention studies. British Journal of Nutrition 2000 Mar;83(Suppl 1):S25-32. 89. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT, Thompson RL, Capps NE, Smith GE, Riemersma RA, Ebrahim S. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. British Medical Journal 2001;(322):757-763. 90. Oomen CM, Ocke MC, Feskens EJM, Van Erp-Baart MA, Kok FJ, Kromhout. Association between trans fatty acid intake and 10-year risk of coronary disease in the Zutphen Elderly Study: a prospective population-based study. Lancet 2001;357:746-751. 91. Willett WC, Stampfer MJ, Manson JE, Colditz GA, Speizer FE, Rosner BA, Sampson LA, Hennekens CH. Intake of trans fatty acids and risk of coronary heart disease among women. Lancet 1993 Mar 6;341(8845):581-585. 92. Ascherio A, Rimm EB, Giovannucci EL, Spiegelman D, Stampfer M, Willett WC. Dietary fat and risk of coronary heart disease in men: cohort follow up study in the United States. British Medical Journal 1996;313:84-90. 93. Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ER. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 94. Jiang R, Manson JE, Stampfer MJ, Liu S, Willett WC, Hu FB. Nut and peanut butter consumption and risk of type 2 in women. Journal of the American Medical Association 2002;288:2554-2560. 95. Singh RB, Dubnov G, Niaz MA, Ghosh S, Singh R, Rastogi SS, et al. Effect of an Indo-Mediterranean diet on progression of coronary artery disease in high
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117. Heimann J, Prada P, Furukawa L, Amodeo C. Subsdios e propostas para implantao de um programa de reduo do consumo de sal na populao. So Paulo: FMUSP, Departamento de Clnica Mdica. Laboratrio de Hipertenso Experimental; novembro 2002. 118. Feng J He, Graham A. MacGregor how far should salt intake be reduced? Hypertension 2003;42:1093-1099. 119. Servio Nacional da Indstria do Rio Grande do Norte. Plano de apoio ao desenvolvimento de cadeia produtiva do sal. Relatrios da Abersal (Associao Brasileira de Extratores e Refinadores de Sal). Rio de Janeiro: Senai; 2000. 120. Intersalt. Cooperative Research Group. An international study of electrolyte excretion and blood pressure. British Medical Journal 1988; 297:319-328. 121. Brasil 2004: avances para lograr la nutricin optima de iodo en Brazil. Cgpan/Dab/Sas e Ggali/Anvisa; abril 2004. 122. Brasil. Agncia de Vigilncia em Sade. Resoluo RDC n 130, de 26 de maio de 2003. Dispe sobre o teor de iodo que deve conter o sal destinado ao consumo humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n 101, p.48, de 28 de maio de 2003. Seo 1. 123.Brasil. Decreto n 75.697, de 6 de maio de 1975. Aprova padres de identidade e qualidade para o sal destinado ao consumo humano. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 7 maio 1975. Seo 1. 124. Blair SN. Physical activity, physical fitness an health. Research Quarterly for Exercise and Sport 1993;64: 365-376. 125. Nied RJ, Franklin B. Promoting and prescribing exercise for the elderly. American Family Physician 2002;65(3):419-426. 126. Jitramontree N. Evidence-based protocol. Exercise promotion: walking in elders. Iowa City (IA): University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Dissemination Core; 2001 Feb. 127. Whelton SP, et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Annals of Internal Medicine 2002;136:493-503. 128. Gielen S, Schuler G, Hambrecht R. Benefits of exercise training for patients with chronic heart failure. Clinical Geriatrics 2001;9(4):32-45. 129. New York Heart Association Classification Explanation [monograph on the Internet]. Available from: http:
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68

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientfico, prioritariamente destinada aos profissionais dos servios de sade. Editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios da Secretaria de Vigilncia em Sade (CGDEP/SVS), tem a misso de difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS). Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de controle. Modelos de trabalhos A revista recebe trabalhos candidatos a publicao nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas seguintes linhas temticas: avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (nmero mximo de 20 laudas); (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em um tema controverso ou emergente (nmero mximo de 30 laudas); (3) Ensaios, interpretaes formais, sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes de dados e conceitos sobre assuntos de domnio pblico, ainda pouco explorados (nmero mximo de 15 laudas); (4) Relatrios de reunies ou oficinas de trabalho realizadas para discutir temas relevantes Sade Pblica suas concluses e recomendaes (nmero mximo de 25 laudas); (5) Comentrios ou artigos de opinio curtos, abordando temas especficos; e (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos considerados relevantes para os servios de sade, originalmente publicados por outras fontes. Apresentao dos trabalhos Cada trabalho proposto para publicao dever ser elaborado tendo por referncia os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos [Informe Epidemiolgico do SUS 1999;8(2):5-16, disponveis na pgina eletrnica do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm-PA, vinculado Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), cujo acesso detalhamos a seguir: www.iec.pa.gov.br:8080/scielo.php, na coluna Peridicos, no link Pesquisa de ttulos. O trabalho apresentado deve estar anexado a uma carta de apresentao dirigida ao Corpo Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Para artigos originais, artigos de reviso e comentrios, os autores responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado. Na carta de encaminhamento, dever constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, nem submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa configurar conflito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica, e aprovao da verso final. A carta dever ser assinada por todos os autores do manuscrito. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margem de 3 cm esquerda; e remetido em trs vias, ademais de gravao magntica em disquete de 31/2, por correio. As tabelas e figuras podero ser elaboradas em programas do tipo Microsoft Office, Corel Draw ou Harvard Grafics, nos formatos BMP (Bitmap do Windows) ou TIFF, no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e figuras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada trabalho dever ser enviado com: PGINA DE ROSTO ttulo completo e resumido, nome dos autores e instituies por extenso, rodap ; RESUMO e SUMMARY (verso do RESUMO em ingls); e finalmente, o ARTIGO completo INTRODUO; METODOLOGIA, RESULTADOS, DISCUSSO, AGRADECIMENTOS, REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS e TABELAS/FIGURAS anexas , nesta ordem:
69
Pgina de rosto
A pgina de rosto composta do ttulo do artigo em portugus e ingls, em letras maisculas seguido do nome completo do(s) autor(es) e da(s) instituio(es) a que pertence(m), em letras minsculas. fundamental a indicao do ttulo resumido, para referncia no cabealho das pginas da publicao. No rodap, constam o endereo completo, telefone, fax e e-mail de pelo menos o autor principal, para contato, e do rgo financiador da pesquisa.
Resumo
outros estudos relevantes para o tema e objetivos do estudo.

Agradecimentos
Em havendo, devem-se limitar ao mnimo indispensvel, localizando-se aps a DISCUSSO.

Colocado no incio do texto, redigido em portugus e com um nmero mximo de 150 palavras, o resumo deve conter descrio sucinta a clara do objetivo, metodologia, resultados e concluso do artigo. Aps o resumo, o autor deve listar trs ou quatro palavraschave de acesso, contempladas na lista de Descritores de Sade definida pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade(Bireme/OPAS).
Summary
Listadas aps a DISCUSSO ou AGRADECIMENTOS e numeradas em algarismos arbicos, na mesma ordem de citao no artigo. O nmero de cada referncia deve corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a respectiva citao no texto. Ttulos de peridicos, livros e editoras devem ser colocados por extenso. A quantidade de citaes bibliogrficas deve-se limitar a 30, preferencialmente. Artigos de reviso sistemtica e metanlise no tm limite de citaes. As referncias tambm devem obedecer aos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos:
1. Anais de congresso: Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992. Artigos de peridicos: Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Confiabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65. Autoria institucional: Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999. Livros: Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epide-miology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988. Livros, captulos de: Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1 ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.
Corresponde traduo em ingls do RESUMO, seguido pelas palavras-chave, igualmente em ingls (Key words). Os artigos originais, na sua estrutura, devem respeitar a seguinte seqncia, alm dos tpicos j descritos:
Introduo
2.
Apresentao do problema, justificativa e objetivo do estudo.

Metodologia
Descrio precisa da metodologia adotada e, quando necessrio, dos procedimentos analticos utilizados. Consideraes ticas do estudo devem ser mencionadas ao final deste apartado, com meno s comisses ticas que aprovaram o projeto original desde que o fato seja pertinente ao artigo.
Resultados
3.
Exposio dos resultados alcanados, podendo considerar anexas ao artigo tabelas e figuras auto-explicativas, se necessrias (ver o item TABELAS e FIGURAS).
Discusso
4.
Relao dos resultados observados, incluindo suas implicaes e limitaes, e a sua comparao com
5.
70
6.
Material no publicado: Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996.
Portarias e Leis: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999. Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.61, 12 mai. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1. 7. Referncias eletrnicas: Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monografia na Intenet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the Internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm 9. Teses: 11. Waldman EA. Vigilncia Epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e figuras
ciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais que formam uma palavra, ou seja, que incluem vogais e consoantes, so escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Sebrae; Camex; Funasa). Siglas que incluem letras maisculas e minsculas originalmente, como forma de diferenciao, so escritas como foram criadas (Ex: MTb; CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a designao correspondente em portugus, se a forma traduzida largamente aceita; ou a sua utilizao na forma original, se no h correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OIT = Organizao Internacional do Trabalho; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Entretanto, algumas siglas, por fora da sua divulgao nos meios de comunicao, acabam por assumir um sentido alm da representao da sigla; o caso, por exemplo, de AIDS = Sndrome da Imunodeficincia Adquirida, sobre a qual o Conselho Nacional de Aids, do Ministrio da Sade, decidiu recomendar, dada a vulgarizao da sigla original, que os documentos do Ministrio reproduzam-na como se tratasse do nome da doena, aids, em letras minsculas portanto. (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272 p.) Anlise e aceitao dos trabalhos
Dispostas em folhas separadas para cada uma , numeradas em algarismos arbicos e agrupadas, ao final da apresentao do artigo, segundo a sua ordem de citao no texto. As tabelas e figuras devem apresentar ttulo conciso e, se possvel, evitar o uso de abreviaturas no seu contedo; quando estas forem indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela.
Siglas
Os trabalhos sero submetidos reviso de pelo menos dois pareceristas externos (reviso por pares). E sero aceitos para publicao desde que, tambm, sejam aprovados pelo Comit Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Endereo para correspondncia:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios-CGDEP Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil Esplanada dos Ministrios, Bloco G, edifcio-sede, 1 andar, sala 119 Braslia-DF. CEP: 70058-900 Telefones: (61) 315.3653 / 3654 / 3655 Fax : (61) 226.4002
Acrnimos com at trs letras so escritos com todas as letras maisculas (Ex: DOU; USP; OMS). Ao serem mencionados por primeira vez, os acrnimos desconhecidos so escritos por extenso, seguidos da sigla entre parnteses. As siglas e abreviaturas compostas exclusivamente por consoantes so escritas em maisculas. Siglas com quatro letras ou mais so escritas com todas as letras maisculas se cada uma de suas letras pronun-
Para se comunicar por e-mail com a editora da Epidemiologia e Servios de Sade, o leitor deve escrever para: revista.svs@saude.gov.br
71
artigos neste nmero
Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas, Liliam Mendes Arajo e Keila Rejane Oliveira Gomes


Ilse Lisiane Viertel, Luciana Amorim e Udson Piazza
Anlise da Estratgia Global para Alimentao, Atividade Fsica e Sade, da Organizao Mundial da Sade
Sandhi Maria Barreto, Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro, Rosely Sichieri, Carlos Augusto Monteiro, Malaquias Batista Filho, Maria Ins Schimidt,Paulo Lotufo, Ana Marlcia Assis, Valria Guimares, Elisabetta Gioconda Iole Giovanna Recine, Csar Gomes Victora, Denise Coitinho e Valria Maria de Azeredo Passos

Rev Epi Vol14 n1

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 14 - No 1 - jan/mar de 200 5 |

Avaliao do Sistema de Vigilncia de Hantavrus no Brasil

Ttano acidental no Estado de Santa Catarina, Brasil: aspectos epidemiolgicos

Normas para publicao

[Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(1) : 7 - 14]

Perfil epidemiolgico da tuberculose

Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

Epidemiologia e Servios de Sade

Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas e colaboradores

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

Perfil epidemiolgico da tuberculose

Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

Epidemiologia e Servios de Sade

Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas e colaboradores

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Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

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Mrcio Dnis Medeiros Mascarenhas e colaboradores

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Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

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Epidemiologia e Servios de Sade

Avaliao do Sistema de Vigilncia de Hantavrus no Brasil

[Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(1) : 15 - 31]

Avaliao da vigilncia de hantavrus

Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

Epidemiologia e Servios de Sade

Elizabeth David dos Santos e Denise Oliveira Garrett

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

Avaliao da vigilncia de hantavrus

Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

Epidemiologia e Servios de Sade

Elizabeth David dos Santos e Denise Oliveira Garrett

Instituto Adolfo Lutz, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP

Figura 1 - Laboratrios de referncia do sistema de vigilncia de hantavrus. Brasil, 2002

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

Avaliao da vigilncia de hantavrus

controle e preveno, demandando recursos humanos, logsticos e financeiros.

Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

Epidemiologia e Servios de Sade

Elizabeth David dos Santos e Denise Oliveira Garrett

Fontes de notificao - Laboratrios de referncia - Hospitais - Mdicos - Outros

Nvel local Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Estado da Sade

Nvel estadual Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Estado da Sade

Nvel estadual Vigilncia Epidemiolgica Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

Anlise e disseminao da informao

Figura 2 - Fluxograma do sistema de vigilncia de hantavrus. Brasil, 2002

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

Avaliao da vigilncia de hantavrus

Meio Ambiente e Recursos Naturais do Ministrio do Meio Ambiente (Ibama/MMA).

Volume 14 - N 1 - jan/mar de 2005

Epidemiologia e Servios de Sade

Elizabeth David dos Santos e Denise Oliveira Garrett

TOTAL (N=254) n (%)