LBM 4

Kurang gizi/Malnutrisi 1. Definisi (WHO) Malnutrisi adalah apabila terjadi penurunan berat badan lebih dari 10% dari berat badan sebelumnya dalam 3 bulan terakhir Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed. 4. FKUI Kebutuhan tubuh akan makronutrien (lemak, karbohidrat dan protein) tidak terpenuhi UNICEF istilah yang sering dipakai untuk menunjukkan keadaan gizi kurang dengan gizi buruk 2. Patofisiologi Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolongkan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent (kuman penyebab), environment (lingkungan). Memang faktor diet (makanan) memegang peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan; karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh www.cerminduniakedokteran.com Prognosis Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi; sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri. Prognosis tergantung dari stadium saat pengobatan mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya

pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari, mungkin disebabkan perubahan yang irreversibel dari set-sel tubuh akibat under nutrition

KEP (GIZI BURUK) 1. Etiologi rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kebutuhan gizi Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, FK UI, 2000 a. b. c. d. e. f. g. Masukan makanan yang tidak sesuai atau tidak cukup Penyerapan makanan yang tidak cukup Penyediaan makanan yang tidak cukup Kebiasaan diet jelek Mengikuti mode makanan Faktor-faktor emosi Kelainan metabolik tertentu

Pada marasmus : masukan kalori yang tidak cukup karena diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat (hubungan dengan orang tua-anak terganggu, kelainan metabolik, atau melformasi kongenital) Pada kwashiorkor : masukan protein yang tidak cukup, penyerapan protein yang terganggu (diare kronik, kehilangan protein abnormal pada proteinuria {nefrosis}, infeksi, perdarahan, atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein {penyakit hati kronik}) Ilmu Kesehatan Anak. Nelson Factor yang mempengaruhi a. Keluarga : Pada bayi dan anak prasekolah, keluarga adalah faktor utama yang berpengaruh terhadap kebiasaan makan anak. Orang tua dan saudara yang lebih tua merupakan model bagi anak yang lebih muda terhadap kebiasaan makannya. Kebiasaan makan, makanan favorit dan makanan yang tidak disukai anak sejak usia dini akan terbawa sampai dewasa dan sulit dihilangkan. Suasana pada waktu makan mempengaruhi nafsu makan anaka. Harapan orang tua yang berlebihan terhadap kebiasaan makan anak, dengan disertai teguran dan paksaan untuk menhabiskan porsi makannan yang disediakan, menjadikan acara makan sebagai hal yang tidak menyenangkan dan berakibat menurunkan nafsu makan anak. Sebaliknya lingkungan yang menyenangkan seperti suasana yang rileks, sambil bercakap-cakap, dan toleransi kalau anak

menumpahkan makanan, dapat meningkatkan nafsu makan anak. Pada saat ini dimana banyak ibu yang bekerja, mengakibatkan makanan anak sangat tergantung pada pembantu atau makanan di TPA (tempat penitipan anak)/sekolah, dengan segala konsekuensinya terhadap kualitas kuantitas serta kebiasaan dari makanan tersebut. b. Media : Dengan gencarnya iklan makanan dalam TV, dapat berpengaruh terhadap asupan makanan anak-anak prasekolah karena mereka masih belum dapat berfikir secara kritis terhadap iklan komersial tersebut. Sedangkan anak yang lebih besarsudah menjadi lebih kritis, tetapi mereka masih rawan terhadap pengaruh iklan tersebut. Padahal sebagian besar makanan yang diiklankan mengandung tinggi gula, lemak, sodium. TV juga dapat mempengaruhi tumubhan kembang anak dengan penurunan aktivitas dan pemakaian waktu luang secara pasif dengan menonton TV selama berjam-jam. Lebih-lebih kalau selama menonton sambil makan, dapat mengakibatkan obesitas pada anak. c. Teman sebaya : Sejak dengan bertambah luasnya kontak sosial anak dengan lingkungannya, maka tidak dapat dihindari pengaruh teman sebaya terhadap pilihan makanan anak. Hal ini ditandai dengan penolakan yang tiba-tiba terhadap makanan yang biasanya dikonsumsi dan meminta makanan yang sedang populer. Tingkah laku ini suatu saat akan berubah. Orang tua harus membatasi pengaruh-pengaruh yang tidak diinginkan dan juga harus lebih realitas, karena pergolakan terhadap makanan akan hilang dengan sendirinya. d. Penyakit : Penyakit dapat menurunkan nafsu makan dan asupan makanan. Penyakit akut walaupun berlangsung singkat dapat meningkatkan kebutuhan air, protein dan zat makanan lainnya. Sedangkan pada penyakit kronis seperti asma atau penyakit jantung bawaan, sulit untuk menentukan kebutuhan zat makanan agar pertumbuhan anak optimal. Moersintowati BN, Titi SS, Soetjiningsih, Hariyono S, Ranuh. Buku Ajar Tumbuh Kembang Anak dan Remaja. Edisi pertama. Sagung Seto. Jakarta. 2002. Masukan makanan yang kurang Infeksi Kelainan struktur bawaan Misalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pancreas. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus

Pada keadaan-keadaan tersebut pemberian ASI kurang akibat reflek mengisap yang kurang kuat. Pemberian ASI Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup. Gangguan metabolik Misalnya: renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance. Tumor hypothalamus Penyapihan Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yang kurang Urbanisasi Meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat dari tidak mampu membeli susu; dan bila disertai dengan infeksi berulang, terutama gastro enteritis www.cerminduniakedokteran.com 2. Klasifikasi scoring system menurut Mc Laren,1967 Gejala klinik skor Edema Dermatosis Edema + dermatosis Hair chane Hepatomegali Serum albumin/total protein < 1,00/ < 3,25 1,00-1,49 / 3,25-3,99 1,5-1,99 / 4,00-4,75 2,00-2,49 / 4,75-5,49 2,50-2,99 / 5,50-6,24 3,00-3,49 / 6,25-6,99 3,50-3,99 / 7,00-7,74 >4,00 / >7,75 3 2 6 1 1 7 6 5 4 3 2 1 0

Penilaian : Skor 0-3 : marasmus Skor 4-8 : marasmus-kwasiorkor Skor 9-15 : kwasiorkor

Klasifikasi berdasarkan hasil lokakarya antropometri gizi, 29-31 Mei 1975 a. KEP ringan : bila BB menurut umur (BB/U) = 80-70% dan / atau BB menurut TB (BB/TB) = 90-80% baku median WHO-NCHS b. KEP sedang : bila BB menurut umur (BB/U) = 70-60% dan / atau BB menurut TB (BB/TB) = 80-70% baku median WHO-NCHS c. KEP berat : bila BB menurut umur (BB/U) = < 60% dan / atau BB menurut TB (BB/TB) = < 70% baku median WHO-NCHS Klasifikasi KEP menurut Gomez, 1956 Derajat I : BB% terhadap BB/U 90-75% Derajat II : BB% terhadap BB/U 75-60% Derajat III : BB% terhadap BB/U < 60% Klasifikasi KEP menurut Waterlow, 1973 Derajat I : BB% terhadap BB/TB 80-90% Derajat II : BB% terhadap BB/TB 70-80% Derajat III : BB% terhadap BB/TB < 70% Klasifikasi KEP menurut The Wellcome Trust Party, 1970 BB% terhadap BB/U : 80-60% 60% Edema (-) undernutrition marasmus Edema (+) kwarshiorkor marasmus-kwarshiorkor Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, FK UI, 2000 3. Manifestasi Gejala defisiensi energi marasmus a. Anak sangat kurus b. BB mencapai sekitar 60% dari berat ideal menurut umur c. Sering disamakan dengan muka anak monyet yang baru lahir d. Kulit daerah pantat juga berlipat-lipat e. Apatis f. Tidak teraba ada jaringan lemak subkutan\ g. Kadar lemak serta kolesterol dalam darah menurun h. Suhu badan juga lebih rendah dari anak normal Gejala defisiensi protein kwashiorkor a. Apatis b. Rambut kepala halus dan jarang c. Warna kemerahan kusam, mudah dicabut d. Edema

e. BB dibawah ideal, meskipun tersamar dengan edema f. Pembesaran hati Ilmu Gizi. Prof. DR. Achmad Djaeni S, M.Sc. Dian Rakyat KEP berat tipe Kwashiorkor Edema umumnya seluruh tubuh & terutama pada kaki ( dorsum pedis ) Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok Perubahan status mental : cengeng, rewel, kadang apatis Pembesaran hati Otot mengecil ( hipotrifi ) Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas ( crazy pavement dermatosis ) Sering disertai : infeksi, anemia, diare KEP berat tipe Marasmus Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng, rewel Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada Perut cekung Sering disertai : penyakit kronik, diare KEP berat tipe Marasmik kwashiorkor Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan marasmus dengan BB/U < 60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, FK UI, 2000 Marasmus Wajah seperti orang tua Sering terdapat penurunan kesadaran Kulit kering, dingin dan kendor Otot-otot mengecil sehingga tulang-tulang terlihat jelas Tekanan darah, frekuensi jantung dan frekuensi pernapasan berkurang Kwasiorkor Penampilan seolah-olah seperti anak gemuk (gemuk air) Penurunan kesadaran (lebih sering dari anak dengan marasmus) Edema pada seluruh tubuh

Otot-otot mengecil, anak berbaring terus-menerus Anak sering menolakk segala jenis makanan Rambut berwarna kusam dan mudah dicabut Gangguan kulit berupa bercak merah dan meluas dan berubah menjadi hitam terkelupas Pembesaran hati UNICEF 4. Tanda2 klinis yang menyertai gizi buruk Nama Penyakit : Buta senja (xeroftalmia) Kekurangan / defisiensi : Vitamin A Gejala dan tanda klinis : Mata kabur atau buta Nama Penyakit : Beri-beri Kekurangan / defisiensi : Vitamin B1 Gejala dan tanda klinis : Badan bengkak, tampak rewel, gelisah, pembesaran jantung kanan Nama Penyakit : Ariboflavinosis Kekurangan / defisiensi : Vitamin B2 Gejala dan tanda klinis : Retak pada sudut mulut, lidah merah jambu dan licin Nama Penyakit : Defisiensi B6 Kekurangan / defisiensi : Vitamin B6 Gejala dan tanda klinis : Cengeng, mudah kaget, kejang, anemia (kurang darah), luka di mulut Nama Penyakit : Defisiensi Niasin Kekurangan / defisiensi : Niasin Gejala dan tanda klinis : Gejala 3 D (dermatitis /gangguan kulit, diare, deementia), Nafsu makan menurun, sakit di ldah dan mulut, insominia, diare, rasa bingung. Nama Penyakit : Defisiensi Asam folat Kekurangan / defisiensi : Asam folat Gejala dan tanda klinis : Anemia, diare Nama Penyakit : Defisiensi B12 Kekurangan / defisiensi : Vitamin B12 Gejala dan tanda klinis : Anemia, sel darah membesar, lidah halus dan mengkilap, rasa mual, muntah, diare, konstipasi. Nama Penyakit : Defisiensi C Kekurangan / defisiensi : Vitamin C Gejala dan tanda klinis : Cengeng, mudah marah, nyeri tungkai bawah, pseudoparalisis (lemah) tungkai bawah, perdarahan kulit Nama Penyakit : Rakitis dan Osteomalasia

Kekurangan / defisiensi : Vitamin D Gejala dan tanda klinis : Pembekakan persendian tulang, deformitas tulang, pertumbuhan gigi melambat, hipotoni, anemia Nama Penyakit : Defisiensi K Kekurangan / defisiensi : Vitamin K Gejala dan tanda klinis : Perdarahan, berak darah, perdarahan hidung dsb Nama Penyakit : Anemia Defisiensi Besi Kekurangan / defisiensi : Zat besi Gejala dan tanda klinis : pucat, lemah, rewel Nama Penyakit : Defisiensi Seng Kekurangan / defisiensi : Seng Gejala dan tanda klinis : Mudah terserang penyakit, pertumbuhan lambat, nafsu makan berkurang, dermatitis Nama Penyakit : Defisiensi tembaga Kekurangan / defisiensi : tembaga Gejala dan tanda klinis : Pertumbuhan otak terganggu, rambut jarana dan mudah patah, kerusakan pembuluh darah nadi, kelainan tulang Nama Penyakit : Hipokalemi Kekurangan / defisiensi : kalium Gejala dan tanda klinis : Lemah otot, gangguan jantung Nama Penyakit : Defisiensi klor Kekurangan / defisiensi : klor Gejala dan tanda klinis : Rasa lemah, cengeng Nama Penyakit : Defisiensi Fluor Kekurangan / defisiensi : Fluor Gejala dan tanda klinis : Resiko karies dentis (kerusakan gigi) Nama Penyakit : Defisiensi krom Kekurangan / defisiensi : krom Gejala dan tanda klinis : Pertumbuhan kurang, sindroma like diabetes melitus Nama Penyakit : Hipomagnesemia Kekurangan / defisiensi : magnesium Gejala dan tanda klinis : Defisiensi hormon paratiroid Nama Penyakit : Defisiensi Fosfor Kekurangan / defisiensi : Fosfor Gejala dan tanda klinis : Nafsu makan menurun, lemas Nama Penyakit : Defisiensi Iodium Kekurangan / defisiensi : Iodium Gejala dan tanda klinis : Pembesaran kelenjar gondok, gangguan fungsI mental, perkembangan fisik www.depkes.go.id

5. Patofisiologi Yang berhubungan dengan diare, sistem imun globulin A. Intake yang kurang mempengaruhi sistem imun yang spesifik diare !!! Konsumsi makanan berpengaruh terhadap status gizi seseorang. Status gizi baik atau status gizi optimal terjadi bila tubuh memperoleh cukup zat2 gizi yang digunakan secara efesien, sehingga memungkinkan pertumbuhan fisik, perkembangan otak, kemampuan kerja dan kesehatan secara umum pada tingkat setinggi mungkin. Status gizi kurang terjadi bila tubuh mengalami kekurangan satu atau lebihzat2 gizi esensial. Status gizi lebih terjadi bila tubuh memperoleh zat2 gizi dalam jumlah berlebihan, sehingga menimbulkan efek toksis atau membahayakan. Baik pada status gizi kurang, maupun status gizi lebih terjadi gangguan gizi. Faktor primer adalah bila susunan makanan seseorang salah dalam kuantitas dan atau kualitas yang disebabkan oleh kurangnya penyediaan pangan, kurang baiknya distribusi pangan, kemiskinan, ketidaktahuan, kebiasaan makan yang salah, dsb. Faktor sekunder meliputi semua faktor yang menyebabkan zat2 gizi tidak sampai di sel2 tubuh setelah makanan dikonsumsi. Prinsip Dasar Ilmu Gizi, Sunita Almatsier, Pt Gramedia Pustaka Utama 6. Dignosis a. Antropometri Lebih ditujukan untuk menemukan malnutrisi ringan dan sedang. Pada pemeriksaan antropometrik, dilakukan pengukuran. Pengukuran fisik anak (berat, tinggi, lingkar lengan, dll) dan dibandingkan dengan angka standard (anak normal). Untuk anak, terdapat 3 parameter yang biasa digunakan, yaitu: Berat dibandingkan dengan umur anak Tinggi dibandingkan dengan umur anak Berat dibandingkan dengan tinggi/panjang anak Parameter tersebut lalu dibandingkan dengan tabel standard yang ada. Untuk membandingkan berat dengan umur anak, dapat pula digunakan grafik pertumbuhan yang terdapat pada KMS b. MengukuMengukur Berat Anak Berat anak merupakan indikator yang cukup baik untuk menentukan status gizi anak. Pada saat mengukur berat, sebaiknya anak diukur dalam keadaan telanjang atau hanya terbungkus kain yang tipis. Untuk anak yang dapat berdiri disuruh berdiri diatas timbangan. Pengukuran berat anak dapat pula dilakukan dengan menimbang anak tersebut bersama ibunya lalu menguranginya dengan berat ibu anak tersebut

c. MengukuMengukur Tinggi/Panjang Anak o Tinggi badan diukur umumnya pada anak yang berumur 2 tahun atau lebih (anak yang sudah dapat berdiri). o Untuk anak yang berumur kurang dari 2 tahun dilakukan pengukuran panjang badan (anak dalam posisi terlentang) o Untuk mengukur tinggi anak, anak disuruh berdiri tegak tanpa alas kaki. Tumit bagian belakang lutut dan punggung dirapatkan pada dinding atau tembok berskala o Untuk mengukur panjang anak, digunakan papan pengukur yang khusus d. LaboratoriuLaboratorium Pemeriksaan laboratorium, misalnya pemeriksaan kadar darah merah (Hb) dan kadar protein (albumin/globulin) darah, dapat dilakukan pada anak dengan malnutrisi. Dengan pemeriksaan laboratorium yang lebih rinci, dapat pula lebih jelas diketahui penyebab malnutrisi dan komplikasi-komplikasi yang terjadi pada anak tersebut. UNICEF 7. Penatalaksanaan a. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun, merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi. b. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas. c. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. d. Pemberian imunisasi e. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap. f. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. g. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan. www.cerminduniakedokteran.com A. KMS 1. Cara melihat KMS Anak sehat digambarkan dengan jalur berat badan yang berwarna hijau. Bila jatuh di dalam jalur hijau, berarti BB anak ada di dalam kondisi kesehatan gizi yang baik. Kalau garis grafik menurun ke luar dari jalur hijau, berarti ada sesuatu yang tidak beres dengan pertumbuhan anak tersebut. Bila berada di jalur yang berwarna

kuning KKP ringan, anak mulai memperlihatkan gangguan pertumbuhan ringan dan adanya gangguan kesehatan. Dan bila menurun hingga ke garis merah KKP berat, anak sedah jelas menderita gizi kurang dan / atau terganggu kesehatannya. Ilmu Gizi. Prof. DR. Achmad Djaeni S, M.Sc. Dian Rakyat 2. Peilaian pertumbuhan (klinis (aamnesis, pf, pp)) & antropometri (kurva pertumbuhan & status gizi))abnormal (WHO, cara diagnosis, 10 langkah pengelolaan gizi buruknya) & normal 3. Gizi kurang terdiri dari....

B. Ini 10 langkah pengelolaan gizi buruknya a. Atasi / cegah hipoglikemia Periksa kadar gula darah bila ada hipoglikemia (suhu aksila < 35 oC, suhu rektal 35,5 oC. Jika kadar glukosa < 50 mg/dl, berikan : 50 ml bolus glukosa 10% / larutan sukrosa 10% ( 1 sdt gula dlm 5 sdm air ) secara oral / sonde / pipa nasogastrik. Selanjutnya diberikan setiap 30 menit selama 2 jam ( setiap kali diberikan bagian dari jatah untuk 2 jam ) berikan antibiotic secepatkan berikan makanan setiap 2 jam, siang dan malam b. Atasi / cegah hipotermi

c.

d.

e.

f.

Jika suhu rectal < 35,5C : Segera berikan makanan cair / formula khusus Hangatkan anak dg pakaian / selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu / pemanas ( jangan gunakan botol air panas ) / peluk anak di dada ibu, selimuti Berikan antibiotic Suhu diperiksa sampai mencapai > 36,5C Atasi / cegah dehidrasi Jangan gunakan jalur intravena untuk mengatasi dehidrasi kecuali dalam keadaan syok. Gunakan larutan garam khusus yaitu Resamol (Rehydration Solution for Malnutrition) Berikan cairan Resomal sebanyak 5 ml/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral / lewat pipa nasogastrik Lanjutkan pemberian 5 10 ml/kgBB/jam selama 4 10 jam berikutnya Ganti resomal pada jam ke 6 dan ke 10 dengan formula khusus sejumlah yg sama bila dehidrasi menetap / stabil Selanjutnya mulai berikan formula khusus Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Kelebihan Na tubuh meskipun kadar Na plasma rendah, defisiensi kalium dan magnesium edema ( jangan berikan diuretik ) : Tambahan K 2 4 mEq/kgBB/hari ( = 150 300 mg KCl/kgBB/hari ) Tambahan Mg 0,3 0,6 mEq/kgBB/hari ( = 7,5 15 mg KCl/kgBB/hari ) Siapkan makanan tanpa garam Obati / cegah infeksi Antibiotic spectrum luas : Bila tanpa komplikasi kotrimoksasol 5 ml, suspensi pediatric secara oral, 2 X sehari selama 5 hari ( 2,5 ml bila BB < 4 kg ) atau Bila anak sakit berat ( apatis, letargi ) / ada komplikasi ( hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, saluran napas / saluran kencing ) beri ampisilin 50 mg/kgBB/IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari lalu secara oral amoksisilin 15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari ( jika tidak ada mk teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral ) Koreksi defisiensi nutrient mikro Berikan setiap hari : Tambahan multivitamin Asam folat 1 mg / kgBB/hari Zn 2 mg/kgBB/hari Tembaga / Cu 0,2 mg / kgBB / hari Bila BB mulai naik Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferosus 10 mg / kgBB/ hari Vit A oral pada hari 1, 2, dan 14 :

- umur > 1 tahun : 200.000 SI - umur 6 12 bulan : 100.000 SI - umur 0 5 tahun : 50.000 SI Bila ada ulserasi pada mata beri kloramfenikol / tetrasiklin tetes mata setiap 2 3 jam selama 7 10 hari Teteskan atropin tetes mata 3 kali 1 tetes sehari selama 3 5 hari Tutup mata dengan kasa yg dibasahi larutan garam faali g. Mulai pemberian makan Prinsip pemberian nutrisi pada fase stabilisasi adl : Porsi kecil, sering, rendah serat, dan rendah laktosa Oral atau nasogastrik Energi : 100 kkal/kgBB/hari Protein : 1 1,5 g/kgBB/hari Cairan : 130 ml/kgBB/hari ( 100 ml/kgBB bila ada edema berat ) Bila anak mendapat ASI, teruskan tetapi beri formula khusus lebih dulu h. Fasilitas tumbuh kejar i. Sediakan stimulasi sensorik dan dukungan emosi / mental Berikan : Kasih sayang Lingkungan yang ceria Terapi bermain yang terstruktur Aktivitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu ( memberi makan, memandikan, bermain dll ) j. Siapkan follow up setelah sembuh Bila BB anak sudah mencapai 80% BB/U dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makanan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita dipulangkan. Tunjukkan kepada orangtua : Pemberian makanan yang sering dan kandungan energi dan nutrient yang padat Terapi bermain terstruktur Sarankan : Membawa anaknya kembali untuk control secara teratur Pemberian suntikan/imunisasi ulang ( booster ) Pemberian vitamin A setiap 6 bulan Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, FK UI, 2000, hal 514 517

10 langkah penanggulangan gizi buruk 1. Mencegah & mengatasi HIPOGLIKEMI

Dikatakan hipoglikemi bila kadar gula darah < 54 g/dl atau ditandai dg suhu tubuh yg rendah, kesadaran menurun, lemah, kjang, keluar keringat dingin & pucat. Hipoglikemi bisa disebebkan oleh infeksi sistemik & jarang mendapat makan Pengelolaan : Berikan segera cairan gula 50 ml dekstrose 10% aau gula 1 sendok teh dicampur air 3 sendok makan Penderita diberi makan setiap 2 jam Berikan antibiotic Bila penderita tdk sadar, berikan lewat selang lambung Monitoring dilakukan evaluasi setelah 30 menit, jk masih dijumpai tanda2 hipoglikemi mk di ulang pemberian cairan gula tersebut. Pencegahan : Beri makan tiap 2 jam Selalu berikan makan sepnjang malam Berikan antibiotic

2. Mencegah & mengatasi HIPOTERMI Dikatakan hipotermi bila suhu tubuh anak < 35 C pada pengukuran di ketiak selama 3 menit atau pd suhu rectal selama 1 menit. Hipotermi dapat terjadi karena : Paparan angin bila tubuh tidak terbungkus pakaian atau selimut Menempel pd benda yg dingin tidur di lantai/tempat yg dingin,popok basah yg tdk segera diganti Jarang diberi makan Infeksi yg tidak di obati dg adekuat Pengelolaan : Ruangan penderita harus hangat,tdk ada lubang angin & bersih Sering diberi makan Anak diberi pakaian,tutup kepala,sarung tangan & kaos kaki Anak dihangatkan dalam dekapan ibunya (metode kanguru) Cepat diganti popk yg basah Diberi antibiotic Monitoring Pengukuran suhu rectal tiap 2 jam sampai suhu > 36,5 C Pastikan anak memakai pakaian,tutup kepala & kaos kaki

3. Mencegah & mengatasi DEHIDRASI Dehidrasi dan syok pada penderita buruk sulit dibedakan pada penderita gizi buruk karena keduanya mempunyai gejala yg hampir sama, yaitu : kehausan , lemah sekali, nadi kecil, kekeringan air mata, akral dingin, oliguri (kencing sedikit), hipoglikemi. Sedangkan selaput lendir & mulut tdk bisa

menggambarkan karena penyusutan sel2 kelenjar, begitu jg dgn turgor kulit telah memburuk karena gizi buruk sekalipun anak belum dehidrasi. Pngelolaan : Berikan cairan ReSoMal ( Rehydration Solution for Malnutrition) dg dosis 70-100 ml/kgBB dalam 12 jam atau mulai dg 5 ml/kgBB setiap 30 menit secara oral dalam 2 jam pertama. Selanjutnya 5-10 ml/kgBB untuk 4-10 jam berikutnya : jumlahnya harus disesuaikan dg seberapa banyak anak mau, feses yg keluar & muntah. Gantikan jumlah ReSoMal pd jam ke 4,6,8,10 dgn F-75 jk rehidrasi masih dilanjutkan pd saat ini, kemudian : Lanjutkan pemberian makan dg F-75. Monitoring : Pernapasan, nadi, diuresis, dan frekuensi berak dan muntah Pemberian cairan di evaluasi bila tanda-tanda sbb : - Pernapasan & nadi mjd cepat - Tekanan vena jugularis meningkat - Jk anak dgn edema mk edema akan bertambah Pencegahan : Untuk mencegah dehidrasi ketika anak terus mengalami diare cair : Gantilah volume kehilangan feses dgn ReSoMal. Berikan 50-100 ml setiap berak cair Tetap diberikan makan mulai dari F-75 Jika anak masih minum ASI, maka tetap dilanjutkan.

4. Koreksi gangguan elektrolit Semua anak gizi buruk mempunyai Na yg berlebihan dlm tubuhnya, meskipun Na plasma mungkin rendah. Terdapat pula defisiensi Kalium (K) & Magnesium (Mg) dan membutuhkan waktu paling sedikit 2 mg untuk mengoreksinya. Berikan : Ekstra Kalium 150-300 mg/kgBB/hari Ekstra Magnesium 0,4-0,6 mmol/kgBB/hari Ketika rehidrasi, berikan cairan rehidrasi yg rendah garam (ReSoMal) Ekstra Kalium & Magnesium (mineral mix) dpt ditambahkan pd mknan cair. Jk tdk terdpt mineral mix paling tdk hrs diberikan K Cl 2 g/L F-75.

5. Mengatasi & mencegah INFEKSI Infeksi ditandai dg hipotermi & hipoglikemi, jarang menimbulkan demam. Penyebab infeksi yaitu : Kuman penyebab infeksi bakteri, virus, parasit dll Kebersihan lingkungan rumah kurang, pembuangan kotoran yg tdk baik & tdk pd tempatya Persediaan air bersih yg kurang Cara memasak yg kurang benar Penularan dari anggota keluarga yg sakit Pengelolaan

Berikan antibiotika : Bila tdk ada komplikasi Kotrimoksazol selama 5 hr Bila ada komplikasi (hipoglikemi atau hipotermi, letargi atau kelihatan sakit berat) Amoksisilin 15 mg/kgBB tiap 8 jam untuk 5 hari. Kotrimoksasol 3-6 kg Tablet 100 mg SMX + 20 mg TMP Sirup 200 mg SMX + 40 mg TMP per 5 ml 1 tab Dosis menurut BB 6-8 kg 1 tab 8-10 kg 2 tab

2,5 ml

4 ml

5 ml

Monitoring Pengawasan komplikasi akibat infeksi (hipoglikemi & hipotermi).

6. Mulai pemberian makan Pemberian makan hrs segera dimulai segera setelah dirawat & harus diberikan untuk mencegah hipoglikemi, hipotermi & mencukupi kebutuhan energy & protein guna menjaga proses fisiologis tubuh. Pada prinsipnya pemberian makan pd fase stabilisasi adalah : Porsi kecil, sering Diberikan secara oral atau melalui pipa nasogastrik Energy 100 kkal/kgBB/hari Protein 1-1,5 g/kgBB/hari Cairan 130 ml/kgBB/hari untuk penderia dgn marasmus, marasmik kwashiorkor atau kwashiorkor dg edem derajat +,++. Jk edem berat (+++)berikan cairan 100 ml/kgBB/hari. 7. Koreksi kekurangan zat gizi mikro Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin & mineral. Meskipun seringkali terdapat anemia, jangan berikan besi pd awalnya tetapi tunggu sampai anak memiliki nafsu makan yg baik & mulai naik berat badanya (biasanya pd minggu kedua) krn besi dpt memperburuk infeksinya. Pengelolaan : berikan tiap hari (minimal 2 mg) sbb Suplemen multivitamin Asam folat (5 mg pd hari 1 dan selanjutnya 1 mg/hari) Zinc 2 mg/kgBB/hari Cooper 0,3 mg/kgBB/hari Besi 1-3 mg Fe elemental/kgBB/hari, sesudah 2 mg perawatan Berikan vitamin A pada hari 1 (umur < 6 bln 50.000 IU, 6-12 bln 100.000 IU, > 1 th 200.000)

8. Memberikan makanan untuk tumbuh kejar Biasanya setelah 1 minggu perawatan anak nafsu makannya mulai membaik & msk fase rehabilitasi Diberikan F100 yg mengandung 100 kkal & 2,9 g protein/100 ml Dpt diberikan modifikasi mknan keluarga yg mempunyai jumlah energy & protein yg sebanding Untuk mencapai tumbuh kejar anak harus cukup mendapat energy & gizi. Oleh karena itu anak harus mendpt mknan dgn porsi kecil, sering & padat gizi. Untuk mencapai kecukupan energy ank hrs mendpt ckp minyak krn minyak mampu memberikn tambahan kalori tanpa menambah volume, disamping itu hrs mendpt ckp mskan protein. 9. Memberikan STIMULASI untuk tumbuh kembang Stimulasi menjadi bagian yg penting dlm pengelolaan gizi buruk. Stimulasi dpt diberikan seperti memberikan mainan yg sesuai dg kondisi, umur serta perkembangan anak sebelumnya. Dengan mainan ini diharapkan terjadi stimulasi psikologis bagi anak baik itu motorik, mental maupun kognitif. 10. Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah Setelah anak mencapai BB/PB 1 SD, mk anak dikatakan sembuh. Pemberian mkn secara praktis & stimulasi hrs dianjurkan di rumah. Tunjukkan kepada ortu : Frekuensi & jumlah mknan yg sesuai Berikan terapi bermain untuk anak Sarankan kepada ortu : Membawa anaknya secara teratur untuk tindak lanjut Pastikan pemberian imunisasi booster Pastikan pemberian vitamin A tiap 6 bln sekali.

C. Hubungan lama pemberian ASI terhadap malnutrisi 1. Penyapihan a. Waktu normal Tidak pernah ada waktu yang pasti kapan sebaiknya anak disapih dari ibunya. Menurut WHO, masa pemberian ASI diberikan secara eksklusif 6 bulan pertama, kemudian dianjurkan tetap diberikan setelah 6 bulan berdampingan dg makanan tambahan hingga umur 2 th atau lebih. Ada juga ibu ibu yang menyapih anaknya ketika usia 1 -2 tahun, bahkan ada yang diusia 4 tahun. Tidak benar jika anak yang terlalu lama disusui akan membuatnya manja dan tidak mandiri. ASI akan membuat anak dekat dengan orang tuanya dan hal itu memang sangat dibutuhkan sang anak dan membuatnya merasa penuh dengan kasih sayang.

Kemandirian adalah hal yang diajarkan oleh orang tuanya, bukan karena selalu disusui ASI (NN, 2007). Jika menyusui sebentar, kalori cukup, lemak sedikit, 1) Manfaat ASI Infeksi lebih rendah Kejadian asma lebih rendah Kelainan sistem darah lebih rendah 2) Definisi Penyapihan Asi dihentikan Proses dimana bayi yang semula mendapat ASI atau susu formula saja, mulai mendapat makanan pendamping makin lama makin mendekati makanan keluarga. 3) Penyapihan Tergantung dari : Kebutuhan gizi Perkembangan anak 4) Hubungan penyapihan dengan perkembangan Neuromuskuler - ketika didudukkan mampu menahan kepala - gerakan ekstrusi hilang - meraih makanan ibu - memasukkan benda ke mulut - ketika diberi makan mau mengunyah Gastrointstinal enzim2 belum siap - bayi kelihatan keaparan setelah mendapat ASI eKskresi ginjal belum sempurna 5) Ideal penyapihan Diberikan mulai 4-6 bln Mengandung kecukupan gizi Dipersiapkan dengan baik Dapat diterima budaya masyarakat * pada umur 6 bln Jenis makanan : tunggal Jumlah : sedikit Frekuensi : 1 kali sehari * pada umur 7 bln Jenis makanan : kombinasi, lunak (bubur susu) Jumlah : volume lebih banyak Frekuensi : lebih sering * pada umur slanjutnya ( 8- 11 bln ) Mulai dikenalkan makanan keluarga yang lunak ( nasi Tim saring) 6) Pengaturan makananan Penyapihan bayi baru lahir- 4 bulan bayi mulai disusukan sedini mungkin, langsung setelah lahir. Waktu dan lama menyusui disesuaikan dengan kebutuhan bayi (on demand).

Selanjutnya bayi dapat diberikan buah2an (pisang) atau biscuit sejak usia 2 bulan, sedangkan pemberian makanan lumat sampai lembik (bubur susu) pada usia 3-4 bulan. Bayi umur 5-6 bulan Dapat diberikan 2x bubur susu sehari, buah2an dan telur Umur 6-7 bulan Bayi dapat mulai diberi nasi tim yang merupakan makanan lunak dan juga merupakan campuran lengkap karena dapat dibuat dari beras, bahan makanan sumber protein hewan (hati, daging cincang, telur dan tepung ikan) dan bahan makanan sumber protein nabati yaitu tahu, tempe, sayuran hijau (bayam), buah tomat dan wortel. Umur 8-12 bulan Bubur susu yang dapat diganti seluruhnya dengan nasi tim, yaitu pada pagi hari sebagai makan pagi, misalnya sekitar jam 09.00, pada siang sekitar jam 13.00 dan pada sore hari sebagai makan malam sekitar jam 17.00-18.00. 7) Pemberian makanan terlalu dini Sering diare makana terkontaminasi bayi kenyang ASI menurun janrang menysu hamil penyerapa mikronutrien turun tinggi protein ginjal makanan sapihan kehausan minum banyak kegemukan alergi makanan 8) Penyapihan yang terlambat ASI tidak mencukupi hamatan pertumbuhan malnutrisi Terlambat adaptasi tidak tertarik makanan ngempeng saja gagal proes makanan malnutrisi Penurunan kekebalan sakit malnutrisi Kekurangan makro & mikro nutrient 9) Penyapihan yg tidak baik : tidak cukup energi&gizi Makanan terlalu sedikit Jarang diberi makan Makanan kurang padat gizi Anak hanya mau akan sedikit waktu sakit ASI terlalu cepat dihentikan Kebutuhan Gizi Normal Adapun standar kebutuhan gizi bayi adalah sebagai berikut :

Kalori: 100-120 per kilogram berat badan. Bila berat badan bayi 8 kilogram maka kebutuhannya: 8 x 100 /120 = 800/960 kkal

Protein: 1,5-2 gram per kilogram berat badan Bila berat badan bayi 8 kilogram maka kebutuhannya 8 x 1,5/2 = 12/16 : 4 = 3/4 gram

Karbohidrat: 50-60 persen dari total kebutuhan kalori sehari Bila kebutuhan kalori sehari 800 kkal, maka 50%-nya = 400 : 4 = 100 gram

Lemak: 20 persen dari total kalori Bila kebutuhan kalori sehari 800 kkal, maka 20%-nya = 160 : 40 = 40 gram Sumber: www.AsianBrain.com

ASI a. Kandungan Immunoglobulin A (Ig.A) dalam kolostrum atau ASI kadarnya cukup tinggi. Sekretori Ig.A tidak diserap tetapi dapat melumpuhkan bakteri patogen E. coli dan berbagai virus pada saluran pencernaan. Laktoferin yaitu sejenis protein yang merupakan komponen zat kekebalan yang mengikat zat besi di saluran pencernaan. Lysosim, enzym yang melindungi bayi terhadap bakteri (E. coli dan salmonella) dan virus. Jumlah lysosim dalam ASI 300 kali lebih banyak daripada susu sapi. Sel darah putih pada ASI pada 2 minggu pertama lebih dari 4000 sel per mil. Terdiri dari 3 macam yaitu: Brochus-Asociated Lympocyte Tissue (BALT) antibodi pernafasan, Gut Asociated Lympocyte Tissue (GALT) antibodi saluran pernafasan, dan Mammary Asociated Lympocyte Tissue (MALT) antibodi jaringan payudara ibu. Faktor bifidus, sejenis karbohidrat yang mengandung nitrogen, menunjang pertumbuhan bakteri lactobacillus bifidus. Bakteri ini menjaga keasaman flora usus bayi dan berguna untuk menghambat pertumbuhan bakteri yang merugikan. Taurin adalah sejenis asam amino kedua yang terbanyak dalam ASI yang berfungsi sebagai neuro-transmitter dan berperan penting untuk proses maturasi sel otak. Percobaan pada binatang menunjukkan bahwa defisiensi taurin akan berakibat terjadinya gangguan pada retina mata. Decosahexanoic Acid (DHA) dan Arachidonic Acid (AA) adalah asam lemak tak jenuh rantai panjang (polyunsaturated fatty acids) yang diperlukan untuk pembentukan sel-sel otak yang optimal. Jumlah DHA dan AA dalam ASI sangat mencukupi untuk menjamin pertumbuhan dan kecerdasan anak. Disamping itu DHA

dan AA dalam tubuh dapat dibentuk/disintesa dari substansi pembentuknya (precursor) yaitu masing-masing dari Omega 3 (asam linolenat) dan Omega 6 (asam linoleat). Sumber: Buku Panduan Manajemen Laktasi: Dit.Gizi Masyarakat-Depkes RI,2001 Pemberian Makanan pada anak UMUR 6 bulan Hari 1-7 Hari 8-15 Hari 16-23 Hari 24-30 Hari 1-7 Hari 8-15 Hari 16-23 Hari 24-30 8 bulan Hari 1-7 Hari 8-15 Hari 16-23 JENIS MAKANAN Percobaan Definitif Bubur ASI Bubur susu 1x bubur ASI Buah jeruk 1x bubur susu Buah melon 1x bubur susu, buah jeruk Bubur susu hati 2x bubur susu 1x buah Bubur susu daging Tim 2x bubur susu, 1x tim,1x buah Tim 2x bubur susu, 1x buah Finger food 2x bubur susu, 1x tim, 1x buah 2x bubur susu, 1x tim, 1x buah 1x snack Tim ikan 2x tim, 1x bubur susu, 1x buah Telur 1x finger food/snack 3x tim, 1x buah 1x finger food/ snack 1x nasi, 2x tim, 1x buah, 1x finger food/ snack

7 bulan

9 bulan

Hari 1-7 Hari 8-15 Hari 16-23 Hari 24-30

12 bulan Buku skill lab

STEP 3 1. Apakah BB Dan PB anak dlm scenario termasuk normal? TIDAK NORMAL Normalnya umur 2 tahun BB 4x BB lahir PB saat 1 tahun kenaikan 50% dr lahir PB 3 tahun 2x lipat dr PB lahir PB 13 tahun 4x dari PB lahir Rumus BB menurut Behrmann

3-12 bulan = {umur (bulan) + 9} /2 1-2tahun = {umur (tahun) x 2} + 8 6-12 tahun = { umur (tahun) x7 5 } / 2