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ENCUESTA SOCIODEMOGRFICA

2013-10-10 / V01

1.

INFORMACIN DEL TRABAJADOR

Nombre y Apellidos No. Identificacin Operativa rea Donde Labora Administrativo Comercial Primaria Escolaridad Secundaria Tcnico Tipo de Vinculacin Fija E.P.S. Seguridad Social A.F.P. A.R.L. Genero Edad Tecnlogo Universitario Postgrado Temporal F M Ocupacin Cargo en la empresa Antigedad en el cargo Soltero Estado Civil Casado N Personas a cargo Estudiante en prcticas

Fecha:

Unin Libre Divorciado

2.

MORBILIDAD SENTIDA

Marque con una X al frente de cada pregunta; teniendo en cuenta que dichas molestias se hayan presentado en los ltimos seis meses. PREGUNTA Esta en sobrepeso Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la semana Ha tenido ardor, irritacin, enrojecimiento en los ojos Tiene dificultad para leer de lejos y/o de cerca Ha presentado estado de gripa frecuentemente Ha presentado congestin y/o dolor a los lados de la nariz o la frente Ha tenido escurrimiento o secrecin por la nariz, de mal olor o color verdoso Ha presentado dolor de muela Frecuentemente le dan ataques de tos Cuando tose desgarra flemas Ha tenido perdida de la audicin por algn odo Le han supurado los odos Ha tenido vrtigo (perdida del equilibrio, mareo, cosas que dan vueltas) frecuentemente Ha sufrido alteraciones de la voz (ronquera) Ha presentado alteraciones en la garganta (rasquia, carraspeadera) frecuentemente Le falta aire o se sofoca al subir un piso por las escaleras Ha tenido dolor o sensacin de opresin y/o pesadez en el Tiene que sentarse en la cama en la noche, por falta de aire o tos que aparece de repente Ha tenido con frecuencia agrieras o acidez Ha tenido ardor en la boca del estomago (gastritis) con frecuencia Ha tenido vomito con sangre Ha tenido estreimiento (hacer el cuerpo cada tercer o Ha tenido diarrea (hacer el cuerpo mas de (5) cinco veces al da y de caracterstica blanda o liquida) Ha tenido dolor al orinar Le cuesta trabajo dormirse o permanecer dormido Ha estado hospitalizado en alguna institucin para enfermos mentales o nerviosos Tiene pesadilla frecuentemente Se siente a menudo triste o infeliz Pierde la paciencia o se enfurece fcilmente Ha tenido problema con su actividad sexual Tiene pareja sexual estable En las relaciones sexuales, ha protegerse contra el SIDA o las ETS usado condn para SI NO PREGUNTA Orina frecuentemente y en forma escasa Ha tenido dolor fuerte o rigidez en algn hombro, brazo o mano y que le dure varios das Ha tenido dolor fuerte o rigidez en cadera, rodilla, piernas o pies que le dure varios das Ha tenido dolor o hinchazn y enrojecimiento en alguna articulacin por mas de cinco (5) das Ha presentado dolor en la parte baja de la espalda que le dificulte o impida realizar su trabajo Ha tenido dolor en la parte superior de la espalda Ha tenido heridas, lesiones musculares y/o de huesos Ha sufrido de Accidentes de Trabajo (lesiones fsicas ocurridas a causa del trabajo que realiza) Ha sufrido lesiones como consecuencia de practicas deportivas desarrolladas por la empresa Ha padecido de enfermedades diagnosticadas como de origen profesional (producidas por el trabajo que realiza) Tiene varices en las piernas Ha tenido ulceras o llagas que no sanan en piernas o pies Ha tenido algn tipo de roncha o alergia en la piel Ha presentado rasquia o resequedad en la piel Tiene hongos en pies, ingles o en otra parte del cuerpo Al levantarse por la maana se siente cansado Tiene temporadas de agotamiento o fatiga CONTESTE SI SOLO ES HOMBRE Ha tenido alguna lesin en el miembro (pene) Ha sufrido de disminucin del calibre del chorro urinario, goteo despus de orinar y/o orinadera frecuente Se ha detectado por palpacin masas en las tetillas o axilas Ha tenido secrecin por el pezn de la tetilla Ha tenido Enfermedades de Transmisin Sexual CONTESTE SOLO SI ES MUJER Se ha detectado por palpacin masas en los senos o axilas Ha tenido secrecin por el pezn en periodo diferente a la lactancia Se ha practicado la citologa en el ultimo ao Ha tenido secreciones vaginales de mal olor y/o rasquia Ha presentado alteracin en la menstruacin (sangrado abundante) SI NO