CAPTULO 177

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Captulo 177
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN ANTE ACCIDENTES OCUPACIONALES Y NO OCUPACIONALES EN URGENCIAS
Peggy Paola Ros Germn - Marta Crespillo Peralta - Enriqueta Muoz Platn Sebastin Snchez Serrano - Mara Jos Palomo de los Reyes Agustn Julin Jimnez

ACCIDENTES OCUPACIONALES
INTRODUCCIN Los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) estiman que 8 millones de trabajadores de la salud estn en riesgo de adquirir una infeccin durante el trabajo con sus pacientes, alrededor de 1.000 accidentes con objetos punzantes diariamente. Los modelos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) indican que en el ao 2.000 hubo cerca de 65.000 infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB), 16.400 por el virus de la hepatitis C (VHC) y 1.000 por el VIH en todo el mundo se atribuyeron a una exposicin ocupacional. Exposicin ocupacional: contacto en piel, mucosas o va parenteral con materiales potencialmente infectados que podra tener lugar durante las actividades del personal sanitario expuesto. Fuente: la persona potencialmente infectada por algn agente patgeno transmisible. MANEJO INICIAL La exposicin ocupacional se considera una urgencia mdica y se debe garantizar el manejo oportuno de la profilaxis post exposicin (PPE). El mdico de urgencias es el que evaluar inicialmente al trabajador y asesorar del riesgo de transmisin cuando la exposicin ocurre fuera del horario laboral habitual. El manejo estandarizado de los accidentes con sangre y lquidos corporales garantiza un tratamiento eficiente y eficaz (tabla 177.1). PROFILAXIS POST EXPOSICIN (PPE) Aunque hay ms de 20 enfermedades que se transmiten por sangre y fluidos, en este captulo nos ocuparemos de la prevencin de la infeccin por el VHB, VHC y VIH. Una exposicin de riesgo para estos virus es producido por un accidente percutneo (aguja u otro material punzocortante) o el contacto de las mucosas o de la piel no intacta con sangre, tejidos o lquidos corporales que potencialmente puedan estar infectados. Para recomendar o no una PPE se deben conocer los riesgos que el accidente conlleva para la infeccin de estos virus (tabla 177.2). Adems, se debe determinar el estado de infeccin para el VHB, VHC y VIH de la fuente rpidamente, pidiendo los consentimientos informados cuando est indicado.

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Tabla 177.1. Manejo inicial en caso de accidentes ocupacionales

- Triaje rpido. - Lavar bien las reas expuestas. - Obtener la historia de las circunstancias de la fuente, y la historia de vacunacin del expuesto (tabla 177.3). - Pedir las pruebas de sangre para los estudios de laboratorio (usando los consentimientos informados que se requieran); obtener una prueba de embarazo en mujeres que potencialmente puedan estar embarazadas. - Ordenar estudios de laboratorio de la fuente, si se sabe quin es. - Determinar si necesitar inmunizacin antitetnica. - Determinar si requiere de PPE para el VHB (tabla 177.3). - Determinar si requiere de PPE del VIH (tabla 177.4 y tabla 177.5). - Asesorar a la persona expuesta dependiendo del riesgo y del patgeno especfico en sangre, asesorar acerca de los riesgos y beneficios de las opciones de tratamiento disponible. - Revisar las dosis y efectos adversos de los tratamientos recomendados. - Referir al expuesto con el servicio de Medicina Laboral del hospital para su seguimiento.

Tabla 177.2. Riesgos de transmisin del VHB, VHC y VIH

Virus Percutnea Mucosa Piel lesionada VHB 6-30% VHC 0-7% VIH 0,2-0,5% 0,006-0,5% < 0,1% Riesgo no completamente cuantificado Riesgo no cuantificado Publicada posible transmisin Sangre, productos hemticos, fluidos corporales sanguinolentos Semen, secrecin vaginal, LCR, leche materna, exudados, fluidos serosos, lquido amnitico, saliva (exploraciones dentales) Saliva, orina, heces Riesgo de infeccin segn el modo de exposicin Riesgo no cuantificado Transmisin documentada Riesgo no cuantificado Riesgo no cuantificado Transmisin no bien Transmisin no documentada documentada Riesgo no cuantificado Transmisin documentada

Mordedura humana

Productos con riesgo de contagio Documentada Sangre, productos hemticos Sangre, inmunoglobulinas

Posible

Semen, secrecin vaginal, lquidos sanguinolentos, saliva

Productos hemticos, fluidos sanguinolentos, semen, secrecin vaginal

No documentada

Orina, heces

Saliva, orina, heces

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HEPATITIS B Es el que ms riesgo de contagio tiene de los tres, el riesgo depende de la intensidad y del tipo de contacto con la sangre. El riesgo de transmisin es > 30% si la fuente es HBeAg positiva y < 6% si es HBeAg negativa. Se ha demostrado su transmisin tras exposicin percutnea y de mucosas as como tras una mordedura humana, incluso puede contagiarse por fmites (glucmetros, endoscopios). Se debe tener en cuenta que la transmisin parenteral puede ser inaparente. Se considerar la PPE ante exposiciones percutneas, salpicaduras en mucosas o piel no intacta, o intacta si el contacto es muy prolongado, tambin se considerar en casos de pinchazo sin lquido visible (inyecciones intramusculares o subcutneas). Antes de iniciar el PPE, se debe obtener una muestra serolgica del expuesto, para conocer el estado inmunolgico. El tipo de PPE se considera segn el tipo de situacin que presente el expuesto (tabla 177.3). La inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB), cuando est indicada, se debe administrar lo antes posible (ideal las primeras 24 horas), despus de 7 das su efectividad se desconoce, la dosis es de 0,06 mL/kg im. De la misma manera, la vacuna de hepatitis B, se debe dar lo antes posible. Las personas que han estado previamente infectados con VHB son inmunes a la reinfeccin y no requieren profilaxis post-exposicin. Denominamos "respondedor" a la persona con niveles adecuados de anticuerpos de HBsAg (anti-HBs 10 mIU/mL) y "no respondedor" es aquella con respuesta inadecuada de vacunacin (anti-HBs srico < 10 mIU/mL).
Tabla 177.3. Recomendaciones de profilaxis post exposicin del VHB
Estado de vacunacin y respuesta de anticuerpos del expuesto No vacunado Previamente vacunado Respondedor conocido No respondedor conocido Respuesta de anticuerpos desconocido Fuente HBsAg Positivo Tratamiento Fuente HBsAg Negativo Fuente desconocido o imposible determinar

IGHB x 1 + iniciar vacuna de HB

Iniciar vacuna de HB

No tratamiento IGHB x 1 e iniciar revacunacin o IGHB x 2 Pedir al expuesto anti-HBs Adecuado, no es necesario tratamiento Inadecuado: IGHB x 1 + vacunacin (1 dosis), Si fuente de alto riesgo, tratar como HBsAg positivo Pedir al expuesto anti-HBs Adecuado, no es necesario tratamiento Inadecuado IGHB x 1 + vacunacin (1 dosis) pedir ttulos en 1-2 meses

No tratamiento

(IGHB): inmunoglobulina de la hepatitis B

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La opcin de dar una dosis de IGHB y reiniciar la serie de vacunacin es preferible para "no respondedores" que no han completado una segunda serie de vacunacin de tres dosis. Si previamente ha completado una segunda serie, pero no ha tenido una respuesta adecuada, se prefiere dos dosis de IGHB. Tanto la vacuna como la IGHB, no estn contraindicadas en la lactancia ni en el embarazo. HEPATITIS C El riesgo de transmisin del VHC es bajo, el porcentaje de seroconversin despus de una exposicin ocupacional percutnea es de 1,8%. No se ha medido el riesgo de despus de una exposicin con fluidos corporales en mucosas, pero se estima que es bajo. Actualmente no se dispone de medidas de PPE efectivas frente al VHC. Se debe extraer muestra al expuesto para estudio basal de Ac anti-VHC y transaminasas y se har un seguimiento durante 12 meses. Aunque diversas fuentes cuestionan el uso de interfern alfa y ribavirina, no existe bibliografa ni guas teraputicas que lo justifiquen. VIH El personal sanitario que se ha expuesto potencialmente al VIH debera ser evaluado inmediatamente (ideal en menos de 1 hora), se debe valorar si cumple con las condiciones requeridas para considerar el uso de PPE (tabla 177.4) y con estos criterios, debera tener un examen basal de VIH.
Tabla 177.4. Condiciones para considerar el empleo de profilaxis antirretroviral
Fuente de exposicin Infeccin VIH conocida o desconocido con factores de riesgo* Tipo Tiempo transcurrido Percutnea (pinchazo, corte), mucosa o cutnea con piel no intacta (dermatitis, abrasiones, heridas) con sangre o fluidos sanguinolentos. Menos de 72 horas

* Usuario de drogas va parenteral o perteneciente a colectivos con prevalencia elevada de infeccin por VIH. La profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo.

La profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo. Los factores a considerar para el manejo de exposicin de VIH incluyen el tipo de exposicin, el volumen y el estado de VIH de la fuente. Valorar su uso en accidentes con sangre o fluidos con sangre. Las recomendaciones segn estos riesgos se resumen en la tabla 177.5. No est indicado en accidentes de cualquier tipo sin fluidos visibles: administracin de medicacin subcutnea, aplicando inyecciones en conexiones de sistemas o fluidos no implicados en la transmisin (sin presencia de sangre ni orina). El inicio precoz de la PPE puede ser decisivo y su eficacia se reduce cuando se inicia a partir de las 24-36 horas de la exposicin. Se han desarrollado dos regmenes de PPE (tabla 177.6): Bsico: con 2 frmacos, es el apropiado para la mayora, con 2 anlogos de los nucletidos (AN). Expandido: con 3 frmacos se usa cuando hay un alto grado de transmisin: 2 AN + 1 inhibidor de la proteasa (IP).

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Tabla 177.5. Recomendaciones de PPE de VIH en accidentes ocupacionales
Tipo Estado de fuente VIH positivo clase 1 VIH positivo clase 2 Estado desconocido de VIH Fuente Desconocida VIH negativo Accidente Percutneo No severa Recomendar PPE bsico Severa Recomendar PPE expandido Mucocutnea y en piel no intacta Volumen pequeo Considerar PPE bsico Recomendar PPE bsico Volumen grande Recomendar PPE bsico Recomendar PPE expandido

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Recomendar PPE expandido

Generalmente, no est justificado, sin embargo, considerar PPE bsico si la fuente tiene factores de riesgo para VIH Generalmente, no est justificado; considerar PPE bsico en lugares donde es probable la exposicin con infectados de VIH No se justifica PPE

No severa: aguja slida y puncin superficial. Severa: aguja hueca larga, puncin profunda, sangre visible en el material o aguja usada en la artera o vena del paciente. Pequeo volumen: pocas gotas. Volumen grande: salpicadura grande de sangre. VIH-positivo clase 1: paciente con infeccin VIH asintomtico o con carga viral baja (<1.500 RNA copias/mL). Clase 2: con infeccin de VIH, sintomtico, SIDA, seroconversin aguda o carga viral elevada. Estado desconocido de VIH: fuente con estado de VIH desconocido (fallecida sin muestras de VIH). Fuente desconocida: agujas del contenedor. "Considerar PPE": es opcional y debera basarse en una decisin entre el expuesto y el mdico. Si se ofrece PPE y se toma, y posteriormente conocemos que la fuente es negativa para VIH, se debera suspender.

Tabla 177.6. Pautas de antirretrovirales para la profilaxis postexposicin

1 frmaco de la columna A + 1 de la columna B +/- 1 de la C A Pauta de eleccin Zidovudina (AZT) 250-300 mg/12 h Tenofovir 245 mg/24 h Lamivudina (3TC) 300 mg/24 h Emtricitabina (FTC) 200 mg/24 h B C Lopinavir-Ritonavir (Kaletra) 400/100 mg/12 h Fosamprenavir 700 mg/12 h + Ritonavir 100 mg/12 h Saquinavir 1.000 mg/12 h + Ritonavir 100 mg/12 h Atazanavir 300 mg/24 h + Ritonavir 100 mg/12 h Efavirenz 600 mg/24 h

Pautas alternativas

Dianosina (ddl) 250-400 mg/24 h Estavudina (d4T) 30 mg/12 h

Zidovudina y lamivudina estn disponibles comercialmente coformulados: Convivir /12h (300 mg de zidovudina y 150 mg de lamivudina). Tenofovir y emtricitabina tambin, como Truvada (245 mg de tenofovir y 200 mg de emtricitabina).

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Debido al gran porcentaje de efectos adversos de los antirretrovirales, es necesario comentar con la persona expuesta las ventajas e inconvenientes de la profilaxis, y se debe solicitar siempre que nos firme su consentimiento informado. La duracin ptima de la PPE no se conoce, recomiendan 4 semanas. Si se conoce el estado negativo de VIH de la fuente en el transcurso de la PPE, sta debe suspenderse. Se recomienda realizar la prueba de Ac anti-VIH basal y a las 6, 12 semanas y 6 meses independientemente de si realiza PPE o no. Un 5% de las seroconversiones ocurren despus de los 6 meses por lo que algunos protocolos incluyen otra a los 12 meses. Son muy frecuentes los efectos secundarios con estos tratamientos, pero no suelen ser graves con regmenes de 4 semanas. Se realizar un hemograma y bioqumica rutinaria basal y a los 15 das de iniciado el tratamiento. Los efectos adversos ms frecuentes se exponen en la tabla 177.7.
Tabla 177.7. Efectos adversos de los antirretrovirales para PPE
AZT 3TC FTC Tenofovir Lopinavir-Ritonavir Efavirenz Supresin de mdula sea, cefalea, molestias gastrointestinales, insomnio, astenia y miopata. Toxicidad mnima. Acidosis lctica, esteatosis heptica. Nuseas-vmitos, diarrea, cefalea, astenia, flatulencia. Diarrea, nuseas-vmitos, astenia, elevacin de transaminasas, hiperglucemia, pancreatitis, aumento de sangrado. Rash, mareos, alteracin de la concentracin y del sueo, elevacin de transaminasas.

La exposicin al VIH genera en el paciente un gran estado de ansiedad, pudiendo ser necesario apoyo psicolgico. El expuesto debe ser informado de la posibilidad de transmisin secundaria, por lo que se le recomendar sobre todo durante las 6-12 primeras semanas tras la exposicin abstinencia sexual o uso de preservativo, no donar sangre, plasma, rganos, tejidos o semen, a las mujeres en edad frtil que eviten el embarazo en los siguientes 6 meses y suspender la lactancia de forma temporal. Es necesario informarle acerca de la importancia de una buena cumplimentacin, as como de los efectos secundarios e interacciones farmacolgicas de los frmacos que va a utilizar.

ACCIDENTES DE ORIGEN NO OCUPACIONAL

INTRODUCCIN Y MANEJO INICIAL Es aquella situacin en la que se produce contacto con sangre y/o otros fluidos biolgicos de manera accidental fuera del mbito estrictamente sanitario y se puede producir por pinchazos con agujas (potencialmente infectadas), inyecciones de drogas, violaciones sexuales o relaciones sexuales consentidas. Si el paciente ha sufrido una agresin, es de responsabilidad mdica, proveer evidencia legal y forense. El objetivo de la historia es tomar datos acerca del accidente o agresin, as como los antecedentes de inters.

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Tabla 177.8. Manejo inicial en accidentes no ocupacionales
- Triaje rpido. - Obtener la historia de las circunstancias de la fuente y de la vacunacin del expuesto (tabla 177.9 y tabla 177.14) - Obtener estudios de laboratorio de la fuente. - Pedir las pruebas sanguneas para los estudios de laboratorio. Valorar si se requiere prueba de embarazo. - Determinar si requiere de PPE para el VHB (tabla 177.9), VIH (tabla 177.10, tabla 177.11, tabla 177.12). - Determinar si requiere profilaxis de enfermedades de transmisin sexual (tabla 177.13). - Asesorar a la persona expuesta de los riesgos de adquirir patgenos especficos y de los riesgos y beneficios del tratamiento disponible. - Determinar si necesitar inmunizacin antitetnica (tabla 177.14). - Revisar las dosis y efectos adversos de los tratamientos recomendados. - Derivar al expuesto con el servicio de Medicina Preventiva del hospital para su reevaluacin y seguimiento.

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Con qu?: puncin accidental o de riesgo. Amenazado o agredido (arma, cuchillo, golpes). Quin?: si es un agresor, si es conocido. Qu pas?: en caso de relacin o agresin sexual: si hubo penetracin vaginal, anal u oral, si hubo eyaculacin y dnde, si us condn, si estaba usando drogas. Cundo?: las posibilidades de encontrar evidencia forense despus de 72 horas son escasas. Adems, la contracepcin de emergencia y la profilaxis con antirretrovirales son ms efectivas en las primeras 72 horas. Recoger informacin de uso de drogas parenterales, vacunaciones, si usa algn mtodo anticonceptivo, alergias y medicacin habitual. Registrar en la historia la existencia o no de lesiones. Si ha habido un accidente con una aguja especificar la profundidad y si hay sangre. Si es una agresin sexual se recomienda la exploracin por el gineclogo. El lavado de heridas o abrasin cutnea o mucosa se hace con agua y jabn, evitando soluciones irritantes. Habr algunas que requieran atencin quirrgica. Dependiendo del tipo de exposicin se solicitar serologa de hepatitis B (HBsAg, antiHBc, antiHBs), si no est vacunada y de VIH, previo consentimiento informado; -HCG y serologa lutica. TRATAMIENTO POST EXPOSICIN DE VHA, VHB, VHC, VIH HEPATITIS A Se han identificado factores de riesgo para la infeccin por el virus de la hepatitis A (VHA) en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, en personas que usan drogas y al hacer viajes internacionales. La PPE se debe ofrecer a las personas no vacunadas expuestas al VHA, (es preferible derivar al paciente al Servicio de Medicina Preventiva). Se debe administrar una dosis im de IgM (0,02 mL/kg) tan pronto como sea posible. Las personas que han tenido una dosis de la vacuna de VHA al menos 1 mes antes no necesitan de la IgM. Si se recomienda la vacuna de VHA en una persona que est recibiendo IgM. Se pueden dar simultneamente en un sitio anatmico separado.

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HEPATITIS B El VHB se transmite eficientemente a travs de la exposicin percutnea o a travs de las membranas mucosas por la sangre y lquidos que contengan sangre infectada. Los factores de riesgo que se han asociado son: sexo sin proteccin con una persona infectada, sexo sin proteccin con ms de una pareja sexual, hombres que tienen sexo con hombres, historia de otras enfermedades sexuales y uso de drogas parenterales. Los riesgos de transmisin estn en la tabla 177.2. Se ha demostrado que en la PPE tanto la IgHB como la Vacuna de VHB, por s solas, son altamente eficaces, aunque la IgHB se suele dar conjuntamente con la vacunacin (tabla 177.9). Se debe administrar tan pronto como sea posible, preferiblemente 24 horas. Los estudios no indican el tiempo en que la PPE deja de ser efectiva, pero es probable que no exceda los siete das para exposicin percutnea y los 14 para exposicin sexual. Se debe completar la vacunacin de la hepatitis B.
Tabla 177.9. Gua de PPE para hepatitis B en personas no vacunadas
Exposicin con una fuente desconocida para AsHB Vctima de una agresin/abuso sexual Percutneo o en mucosas con sangre o lquidos corporales que contengan sangre Contacto sexual o aguja compartida Vctima de agresin/abuso sexual Percutneo o en mucosas con sangre o lquidos corporales que contengan sangre Administrar la vacuna de Hepatitis B + IgHB Administrar la vacuna de HB

Exposicin con una fuente positiva AsHB

HEPATITIS C El VHC se transmite ms eficientemente a travs de las exposiciones percutneas repetidas con sangre contaminada (a travs de transfusin, drogas inyectadas, tatuajes), son menos eficientes en las perinatales y en la transmisin sexual. No se ha demostrado una PPE efectiva contra el VHC. VIH Como en la PPE de origen ocupacional, deberemos primero evaluar si existen las condiciones bsicas para su recomendacin (tabla 177.10). Se desconoce el verdadero riesgo de contraer una infeccin por VIH en una nica exposicin, se han visto riesgos asociados (tabla 177.11). Extrapolando las guas de profilaxis post-exposicin ocupacional y teniendo en cuenta los beneficios, la PPE puede ser "recomendada" en las vctimas con riesgo moderado o alto (tabla 177.12). No hay evidencia que de que un rgimen de tres frmacos sea mejor que el de dos. La recomendacin de dar tres frmacos se basa en asumir que habr una mxima supresin de la replicacin viral (Ver tabla 177.6 para las pautas de frmacos antirretrovirales como PPE).

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Tabla 177.10. Condiciones en una exposicin para la profilaxis antirretroviral
Fuente Tipo de exposicin Infeccin de VIH conocida o desconocida con factores de riesgo Profilaxis

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Riesgo elevado: relacin anal no protegida con Recomendacin eyaculacin, intercambio de agujas inmediatamente despus de haber sido usadas Riesgo apreciable: relacin vaginal no protegida, Consideracin relacin anal no protegida sin eyaculacin, relacin vaginal o anal insertiva no protegida, relacin urogenital no protegida con eyaculacin

Tiempo transcurrido Menos de 72 horas

Factores de riesgo: usuario de drogas por va parenteral o perteneciente a colectivos con prevalencia elevada de VIH. La profilaxis debe interrumpirse si el resultado de la serologa de la fuente es negativo.

Tabla 177.11. Riesgo estimado de adquisicin de VIH por ruta de exposicin

Ruta de exposicin Riesgo / 10.000 exposiciones Transfusin sangunea 9.000 Agujas compartidas parenterales 67 Relacin anal como receptor 50 Pinchazo con aguja percutnea 30 Relacin vaginal como receptor 10 Relacin anal como insertor 6,5 Relacin vaginal como insertor 5 Relacin oral como receptor (hombre) 1 Relacin oral como insertor (hombre) 0,5 El riesgo estimado en la transmisin sexual se asume no protegida

Tabla 177.12. Tipo de recomendacin de PPE segn el riego de VIH teniendo en cuenta el tipo de agresin
Alta: "recomendar" profilaxis - Relacin anal sin proteccin como receptor con una persona VIH. - Relacin anal sin proteccin como receptor con una persona que no se sabe que tiene VIH de una poblacin de alto riesgo (>30%). Moderado: "considerar" profilaxis - Relacin vaginal sin proteccin como receptor, con una persona VIH. - Relacin anal sin proteccin como receptor con una persona que no se sabe que tiene VIH de una poblacin de riesgo moderado (10-30%). Bajo: "informar" de la profilaxis - Relacin vaginal o anal sin proteccin con un agresor en quien se desconoce estado de VIH de un grupo de bajo riesgo. - Sexo oral sin eyaculacin (se desconoce el riesgo con eyaculacin).

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PROFILAXIS DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL (ETS) Ver captulo 86: enfermedades de transmisin sexual. Debe ser dada a todas las pacientes el mismo da que llegan a Urgencias. Las guas actuales recomiendan la profilaxis de gonorrea, Chlamydia, Tricomonas y vaginosis bacteriana. Se debe documentar un test de embarazo negativo antes de iniciar el tratamiento. El rgimen recomendado en caso de alto riesgo sin embarazo sera:
Ceftriaxona 125 mg im + Metronidazol 2 g vo + Azitromicina 1 g (monodosis)

Para tratamientos ms especficos enviar al especialista: tabla 177.13.

Tabla 177.13. Tratamiento profilctico para ETS por una agresin sexual
Rgimen recomendado para la gonorrea Ceftriaxona 125 mg im (monodosis) (el mismo en caso de embarazo). Alternativo, no embarazada: - Cefixima 400 mg vo monodosis. - Ciprofloxacino 500 mg vo monodosis. - Ofloxacino 400 mg vo monodosis. Rgimen recomendado para la Chlamydia Azitromicina 1g vo en monodosis. Doxiciclina 100 mg/12 h x 7 das vo. Alternativo: - Ofloxacino 300 mg /12 h x 7 d vo. - Eritromicina 500 mg / 6 h x 7 d vo. (El mismo en caso de embarazo). Rgimen recomendado para la vaginosis bacteriana y tricomoniasis Metronidazol 2 g vo en monodosis. Embarazada con vaginosis bacteriana sintomtica: - Metronidazol 250 mg / 8 h x 7 d. - Clindamicina 300 mg o Eritromicina 500 mg / 6h x 7d vo (no usar metronidazol en gel ni clindamicina en crema). Embarazada con tricomoniasis sintomtica: - Metronidazol 2 g vo en dosis nica. Embarazada asintomtica: existe controversia con el metronidazol en el 1 trimestre. Las no tratadas estn asociadas con problemas en el embarazo. Consultar con el obstetra.

PROFILAXIS ANTITETNICA El riesgo se produce en caso de heridas contaminadas con polvo, heces, tierra y saliva o heridas inciso-contuso, pinchazos de agujas abandonadas en la tierra y vacunacin previa (tabla 177.14). Se recomienda que en < 65 aos, que no han recibido la vacunacin previa, deberan recibir una dosis de Td (ttanos, difteria). Los adultos con historia incierta de vacunacin completa deberan comenzar o terminar la serie de vacunacin. Recomiendan dar una dosis de recuerdo de la vacuna de ttanos que contenga el

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toxoide diftrico (Td) en los adultos que hayan completado la serie de tres dosis, si la ltima vacuna se recibi 10 aos antes. La dosis de gammaglobulina es de 250 UI en nios y 500 UI en adultos en sitio distinto a la vacuna y con distinta jeringa. El Comit Asesor de las Vacunaciones de la Asociacin Espaola de Pediatra recomienda 500 UI tambin para los nios si han transcurrido ms de 24 horas de la herida, si el riesgo de contaminacin es elevado y en quemaduras.
Tabla 177.14. Recomendaciones para la profilaxis antitetnica
Antecedentes vacunales Td Desconocido o < 3 dosis a 3 dosis S No < 10 aos S > 10 aos x 1 No Heridas limpias Gammaglobulina Heridas sospechosas Td S Gammaglobulina S

No < 5 aos No S > 5 S en VIH+, > 10 aos x 1 aos Td e inmunodeficiencia

PROFILAXIS DEL EMBARAZO Se recomienda ofrecer la contracepcin de emergencia en las agredidas, en caso de violacin sexual. SEGUIMIENTO Y CONTROLES POSTERIORES Enviar al servicio de Medicina Preventiva para el seguimiento del paciente y poder detectar nuevas infecciones, completar la inmunizacin por VHB y consejos de prevencin o inmunizacin de otras ETS, monitorizar los efectos adversos y la adherencia de la medicacin de las PPE si se prescribieron. Los exmenes de ETS deberan repetirse en 1 a 2 semanas en caso de relacin/agresin sexual, si se sospecha de un falso negativo inicial. Los exmenes de sfilis y VIH deben repetirse en 6 semanas, 3 y 6 meses despus si los resultados iniciales fueron negativos. BIBLIOGRAFA
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