Hemostasis precedes and initiates inflammation, with the ensuing release of chemotactic factors from the wound site

(Fig. 9-2A). Wounding by definition disrupts tissue integrity, leading to division of blood vessels and direct exposure of extracellular matrix to platelets. Exposure of subendothelial collagen to platelets results in platelet aggregation, degranulation, and activation of the coagulation cascade. Platelet granules release a number of wound-active substances, such as platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor beta (TGF), platelet-activating factor, fibronectin, and serotonin. In addition to achieving hemostasis, the fibrin clot serves as scaffolding for the migration into the wound of inflammatory cells such as polymorphonuclear leukocytes (PMNs, neutrophils) and monocytes Hemostasis mengawali dan memulai peradangan, dengan melepaskan berikutnya faktor chemotactic dari situs luka (Gambar 9-2A). Melukai menurut definisi mengganggu integritas jaringan, menyebabkan pembagian pembuluh darah dan paparan langsung dari matriks ekstraseluler trombosit. Paparan kolagen subendothelial hasil trombosit dalam aggregasi platelet, degranulasi, dan aktivasi dari kaskade koagulasi. Platelet-butiran melepaskan sejumlah zat luka-aktif, seperti faktor pertumbuhan plateletderived (PDGF), faktor pertumbuhan transformasi beta (TGF), platelet-activating factor, fibronektin, dan serotonin. Selain untuk mencapai hemostasis, bekuan fibrin berfungsi sebagai perancah untuk migrasi ke luka sel-sel inflamasi seperti leukosit polimorfonuklear (PMN, neutrofil) dan monosit. Cellular infiltration after injury follows a characteristic, predetermined sequence (see Fig. 9-1). PMNs are the first infiltrating cells to enter the wound site, peaking at 24 to 48 hours. Increased vascular permeability, local prostaglandin release, and the presence of chemotactic substances, such as complement factors, interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor alpha (TNF-), TGF, platelet factor 4, or bacterial products, all stimulate neutrophil migration. The postulated primary role of neutrophils is phagocytosis of bacteria and tissue debris. PMNs are also a major source of cytokines early during inflammation, especially TNF-,3 which may have a significant influence on subsequent angiogenesis and collagen synthesis (see Fig. 9-2B). PMNs also release proteases such as collagenases, which participate in matrix and ground substance degradation in the early phase of wound healing. Other than their role in limiting infections, these cells do not appear to play a role in collagen deposition or acquisition of mechanical wound strength. On the contrary, neutrophil factors have been implicated in delaying the epithelial closure of wounds.4 The second population of inflammatory cells that invades the wound consists of macrophages, which are recognized as being essential to successful healing.5 Derived from circulating monocytes, macrophages achieve significant numbers in the wound by 48 to 96 hours postinjury and remain present until wound healing is complete. Macrophages, like neutrophils, participate in wound dbridement via phagocytosis and contribute to microbial stasis via oxygen radical and nitric oxide synthesis (see Fig. 9-2C). The macrophage's most pivotal function is activation and recruitment of other cells via mediators such as cytokines and growth factors, as well as directly by cellcell interaction and intercellular adhesion molecules. By releasing such mediators as TGF, vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin-like growth factor, epithelial growth factor, and lactate, macrophages regulate cell proliferation, matrix synthesis, and angiogenesis.6,7

Macrophages also play a significant role in regulating angiogenesis and matrix deposition and remodeling Infiltrasi sel setelah cedera mengikuti karakteristik , ditentukan urutan ( lihat Gambar . 9-1 ) . PMN adalah sel infiltrasi pertama untuk memasuki situs luka , memuncak pada 24 sampai 48 jam . Peningkatan permeabilitas pembuluh darah , pelepasan prostaglandin lokal , dan adanya substansi kimiawi , seperti faktor pelengkap , interleukin - 1 ( IL - 1 ) , tumor necrosis factor alpha ( TNF - ) , TGF , faktor trombosit 4 , atau produk bakteri , semua menstimulasi neutrofil migrasi. Peran utama mendalilkan neutrofil adalah fagositosis bakteri dan puing-puing jaringan . PMN juga merupakan sumber utama sitokin awal selama peradangan, khususnya TNF - , 3 yang mungkin memiliki pengaruh yang signifikan terhadap angiogenesis berikutnya dan sintesis kolagen ( lihat Gambar . 9 - 2B ) . PMN juga melepaskan protease seperti kolagenase , yang berpartisipasi dalam matriks dan degradasi zat tanah di fase awal penyembuhan luka . Selain peran mereka dalam membatasi infeksi , sel-sel ini tampaknya tidak berperan dalam deposisi kolagen atau akuisisi kekuatan luka mekanik . Sebaliknya , faktor neutrofil telah terlibat dalam menunda penutupan epitel wounds.4 Populasi kedua sel-sel inflamasi yang menyerang luka terdiri dari makrofag , yang diakui sebagai penting untuk sukses healing.5 Berasal dari monosit beredar , makrofag mencapai angka yang signifikan dalam luka dengan 48-96 jam postinjury dan tetap hadir sampai penyembuhan luka menyelesaikan. Makrofag , seperti neutrofil , berpartisipasi dalam debridement luka melalui fagositosis dan berkontribusi terhadap mikroba stasis melalui sintesis oksida nitrat radikal dan oksigen ( lihat Gambar . 9 - 2C ) . Fungsi yang paling penting makrofag adalah aktivasi dan perekrutan sel-sel lain melalui mediator seperti sitokin dan faktor pertumbuhan , serta langsung oleh interaksi sel - sel dan molekul adhesi antar sel. Dengan melepaskan mediator seperti TGF , faktor pertumbuhan endotel vaskular ( VEGF ) , faktor pertumbuhan seperti insulin , faktor pertumbuhan epitel , dan laktat , makrofag mengatur proliferasi sel , matriks sintesis , dan angiogenesis.6 , 7 Makrofag juga memainkan peran penting dalam mengatur angiogenesis dan matriks deposisi dan renovasi T lymphocytes comprise another population of inflammatory/immune cells that routinely invades the wound. Less numerous than macrophages, T-lymphocyte numbers peak at about 1 week postinjury and truly bridge the transition from the inflammatory to the proliferative phase of healing. Although known to be essential to wound healing, the lymphocytes' role in wound healing is not fully defined.8 A significant body of data supports the hypothesis that T lymphocytes play an active role in the modulation of the wound environment. Depletion of most wound T lymphocytes decreases wound strength and collagen content,9 whereas selective depletion of the CD8+ suppressor subset of T lymphocytes enhances wound healing. However, depletion of the CD4+ helper subset has no effect.10 Lymphocytes also exert a downregulating effect on fibroblast collagen synthesis by cell-associated interferon-, TNF-, and IL-1. This effect is lost if the cells are physically separated, suggesting that extracellular matrix synthesis is regulated not only via soluble factors but also by direct cellcell contact between lymphocytes and fibroblasts.11

Limfosit T terdiri populasi lain sel-sel inflamasi / imun yang secara rutin menyerang luka . Kurang banyak daripada makrofag , nomor T - limfosit puncak pada sekitar 1 minggu postinjury dan benar-benar menjembatani transisi dari inflamasi ke fase proliferasi penyembuhan . Meskipun dikenal sangat penting untuk penyembuhan luka , peran limfosit dalam penyembuhan luka tidak sepenuhnya defined.8 Sebuah tubuh besar data yang mendukung hipotesis bahwa limfosit T berperan aktif dalam modulasi lingkungan luka . Penipisan sebagian limfosit T luka berkurang kekuatan luka dan konten kolagen , sedangkan 9 penipisan selektif CD8 + bagian penekan limfosit T meningkatkan penyembuhan luka . Namun , menipisnya CD4 + helper bagian tidak memiliki effect.10 Limfosit juga memberikan suatu efek downregulating pada sintesis kolagen fibroblast oleh sel - terkait interferon , TNF - , dan IL - 1 . Efek ini akan hilang jika sel-sel secara fisik terpisah , menunjukkan bahwa sintesis matriks ekstraseluler diatur tidak hanya melalui faktor larut tetapi juga oleh kontak sel-sel langsung antara limfosit dan fibroblasts.11 Proliferation The proliferative phase is the second phase of wound healing and roughly spans days 4 through 12 (see Fig. 9-2C). It is during this phase that tissue continuity is re-established. Fibroblasts and endothelial cells are the last cell populations to infiltrate the healing wound, and the strongest chemotactic factor for fibroblasts is PDGF.12,13 Upon entering the wound environment, recruited fibroblasts first need to proliferate, and then become activated, to carry out their primary function of matrix synthesis remodeling. This activation is mediated mainly by the cytokines and growth factors released from wound macrophages. Fibroblasts isolated from wounds synthesize more collagen than nonwound fibroblasts, they proliferate less, and they actively carry out matrix contraction. Although it is clear that the cytokine-rich wound environment plays a significant role in this phenotypic alteration and activation, the exact mediators are only partially characterized.14,15 Additionally, lactate, which accumulates in significant amounts in the wound environment over time (~10 mmol), is a potent regulator of collagen synthesis through a mechanism involving adenosine 5'-diphosphateribosylation.16,17 Endothelial cells also proliferate extensively during this phase of healing. These cells participate in the formation of new capillaries (angiogenesis), a process essential to successful wound healing. Endothelial cells migrate from intact venules close to the wound. Their migration, replication, and new capillary tubule formation are under the influence of such cytokines and growth factors as TNF-, TGF, and VEGF. Although many cells produce VEGF, macrophages represent a major source in the healing wound, and VEGF receptors are located specifically on endothelial cells.18,19 proliferasi Fase proliferatif adalah fase kedua penyembuhan luka dan kira-kira meliputi hari 4 sampai 12 ( lihat Gambar . 9 - 2C ) . Ini adalah selama fase ini bahwa kontinuitas jaringan yang didirikan kembali . Fibroblas dan sel endotel adalah populasi sel terakhir untuk menyusup ke penyembuhan luka , dan terkuat faktor chemotactic untuk fibroblast adalah PDGF.12 , 13 Setelah memasuki lingkungan luka ,

fibroblas direkrut harus terlebih dahulu berkembang biak, dan kemudian menjadi aktif , untuk melaksanakan mereka fungsi utama dari matriks sintesis renovasi . Aktivasi ini dimediasi terutama oleh sitokin dan faktor pertumbuhan dilepaskan dari makrofag luka . Fibroblas diisolasi dari luka mensintesis kolagen lebih dari fibroblast nonwound , mereka berkembang biak kurang, dan mereka aktif melakukan matriks kontraksi . Meskipun jelas bahwa lingkungan luka sitokin kaya memainkan peran penting dalam perubahan ini fenotipik dan aktivasi , mediator yang tepat hanya sebagian characterized.14 , 15 Selain itu , laktat , yang menumpuk dalam jumlah yang signifikan dalam lingkungan luka dari waktu ke waktu ( ~ 10 mmol ) , adalah pengatur ampuh sintesis kolagen melalui mekanisme yang melibatkan adenosine 5' - diphosphate - ribosylation .16,17 Sel endotel juga berkembang biak secara ekstensif selama fase penyembuhan . Sel-sel ini berpartisipasi dalam pembentukan kapiler baru ( angiogenesis ) , sebuah proses penting untuk penyembuhan luka sukses . Sel endotel bermigrasi dari venula utuh dekat luka . Migrasi mereka , replikasi , dan pembentukan tubulus kapiler baru berada di bawah pengaruh sitokin dan faktor pertumbuhan seperti sebagai TNF - , TGF , dan VEGF . Meskipun banyak sel menghasilkan VEGF , makrofag merupakan sumber utama dalam penyembuhan luka , dan reseptor VEGF terletak khusus pada endotel cells.18 , 19

Matrix Synthesis Biochemistry of Collagen Collagen, the most abundant protein in the body, plays a critical role in the successful completion of adult wound healing. Its deposition, maturation, and subsequent remodeling are essential to the functional integrity of the wound. Although there are at least 18 types of collagen described, the main ones of interest to wound repair are types I and III. Type I collagen is the major component of extracellular matrix in skin. Type III, which is also normally present in skin, becomes more prominent and important during the repair process. Biochemically, each chain of collagen is composed of a glycine residue in every third position. The second position in the triplet is made up of proline or lysine during the translation process. The polypeptide chain that is translated from messenger RNA (mRNA) contains approximately 1000 amino acid residues and is called protocollagen. Release of protocollagen into the endoplasmic reticulum results in the hydroxylation of proline to hydroxyproline and of lysine to hydroxylysine by specific hydroxylases (Fig. 9-3). Prolyl hydroxylase requires oxygen and iron as cofactors, -ketoglutarate as cosubstrate, and ascorbic acid (vitamin C) as an electron donor. In the endoplasmic reticulum, the protocollagen chain is also glycosylated by the linking of galactose and glucose at specific hydroxylysine residues. These steps of hydroxylation and glycosylation alter the hydrogen bonding forces within the chain, imposing steric changes that force the protocollagen chain to assume an -helical configuration. Three -helical chains

entwine to form a right-handed superhelical structure called procollagen. At both ends, this structure contains nonhelical peptide domains called registration peptides. Although initially joined by weak, ionic bonds, the procollagen molecule becomes much stronger by the covalent cross-linking of lysine residues.
Sintesis Matrix Biokimia Kolagen Kolagen , protein yang paling berlimpah dalam tubuh , memainkan peran penting dalam berhasil menyelesaikan penyembuhan luka dewasa. Deposisi , pematangan, dan renovasi berikutnya sangat penting untuk integritas fungsional luka . Meskipun ada setidaknya 18 jenis kolagen dijelaskan , yang utama yang menarik untuk luka perbaikan jenis I dan III . Kolagen tipe I adalah komponen utama matriks ekstraseluler pada kulit . Tipe III , yang juga biasanya hadir dalam kulit , menjadi lebih menonjol dan penting selama proses perbaikan . Biokimia , masing-masing rantai kolagen terdiri dari residu glisin di setiap posisi ketiga . Posisi kedua di triplet terdiri dari prolin atau lisin selama proses penerjemahan . Polipeptida rantai yang diterjemahkan dari messenger RNA ( mRNA ) mengandung sekitar 1000 residu asam amino dan disebut protocollagen . Pelepasan protocollagen ke hasil retikulum endoplasma dalam hidroksilasi prolin untuk hidroksiprolin dan lisin untuk hidroksilin oleh hydroxylases spesifik (Gambar 9-3 ) . Hidroksilase prolyl membutuhkan oksigen dan besi sebagai kofaktor , - ketoglutarat sebagai kosubstrat , dan asam askorbat ( vitamin C ) sebagai donor elektron . Di retikulum endoplasma , rantai protocollagen juga glikosilasi dengan menghubungkan galaktosa dan glukosa pada residu hidroksilin tertentu. Langkah-langkah dari hidroksilasi dan glikosilasi mengubah kekuatan ikatan hidrogen dalam rantai , memaksakan perubahan sterik yang memaksa rantai protocollagen untuk mengasumsikan konfigurasi an- heliks . Tiga rantai heliks - menjalin membentuk struktur superheliks tangan kanan disebut prokolagen . Pada kedua ujungnya , struktur ini mengandung domain peptida nonhelical disebut peptida pendaftaran . Meskipun awalnya bergabung dengan lemah , ikatan ion , molekul prokolagen menjadi lebih kuat oleh kovalen cross- linking dari residu lisin .

Extracellularly, the nonhelical registration peptides are cleaved by a procollagen peptidase, and the procollagen strands undergo further polymerization and cross-linking. The resulting collagen monomer is further polymerized and cross-linked by the formation of intra- and intermolecular covalent bonds. Collagen synthesis, as well as posttranslational modifications, is highly dependent on systemic factors such as an adequate oxygen supply, the presence of sufficient nutrients (amino acids and carbohydrates) and cofactors (vitamins and trace metals), and the local wound environment (vascular supply and lack of infection). Addressing these factors and reversing nutritional deficiencies can optimize collagen synthesis and deposition.

Proteoglycan Synthesis Glycosaminoglycans comprise a large portion of the "ground substance" that makes up granulation tissue. Rarely found free, they couple with proteins to form proteoglycans. The polysaccharide chain is made up of repeating disaccharide units composed of glucuronic or iduronic acid and a hexosamine, which is usually sulfated. The disaccharide composition of proteoglycans varies from about 10 units in the case of heparan sulfate to as much as 2000 units in the case of hyaluronic acid. The major glycosaminoglycans present in wounds are dermatan and chondroitin sulfate. Fibroblasts synthesize these compounds, increasing their concentration greatly during the first 3 weeks of healing. The interaction between collagen and proteoglycans is being actively studied. It is thought that the assembly of collagen subunits into fibrils and fibers is dependent on the lattice provided by the sulfated proteoglycans. Furthermore, it appears that the extent of sulfation is critical in determining the configuration of the collagen fibrils. As scar collagen is deposited, the proteoglycans are incorporated into the collagen scaffolding. However, with scar maturation and collagen remodeling, the content of proteoglycans gradually diminishes.
Ekstrasel , peptida pendaftaran nonhelical yang dibelah oleh peptidase prokolagen , dan helai prokolagen mengalami polimerisasi lebih lanjut dan silang . Monomer kolagen yang dihasilkan selanjutnya dipolimerisasi dan lintas - dihubungkan oleh pembentukan ikatan intra dan antarmolekul kovalen . Sintesis kolagen , serta modifikasi pascatranslasi , sangat tergantung pada faktor-faktor sistemik seperti pasokan yang cukup oksigen, kehadiran nutrisi yang cukup ( asam amino dan karbohidrat ) dan kofaktor ( vitamin dan jejak logam ) , dan lingkungan luka lokal ( pasokan vaskular dan kurangnya infeksi ) . Mengatasi faktor-faktor ini dan membalikkan kekurangan gizi dapat mengoptimalkan sintesis kolagen dan deposisi . Sintesis proteoglikan Glikosaminoglikan terdiri dari sebagian besar dari " tanah substansi " yang membentuk jaringan granulasi . Jarang ditemukan bebas , mereka pasangan dengan protein untuk membentuk proteoglikan . Rantai polisakarida terdiri dari unit berulang disakarida terdiri dari glukuronat atau iduronic asam dan hexosamine , yang biasanya sulfated . The disakarida komposisi proteoglikan bervariasi dari sekitar 10 unit dalam kasus heparan sulfat untuk sebanyak 2000 unit dalam kasus asam hyaluronic . Para glikosaminoglikan utama yang terdapat dalam luka yang dermatan dan kondroitin sulfat . Fibroblast mensintesis senyawa ini , meningkatkan konsentrasi mereka sangat selama 3 minggu pertama penyembuhan . Interaksi antara kolagen dan proteoglikan sedang aktif belajar . Diperkirakan bahwa perakitan subunit kolagen menjadi fibril dan serat tergantung pada kisi yang diberikan oleh proteoglikan sulfat . Selanjutnya , tampak bahwa tingkat sulfasi sangat penting dalam menentukan konfigurasi dari fibril kolagen . Sebagai kolagen parut disimpan , para proteoglikan dimasukkan ke dalam perancah

kolagen . Namun, dengan pematangan bekas luka dan remodeling kolagen , isi proteoglikan secara bertahap mengurangi .

Maturation and Remodeling The maturation and remodeling of the scar begins during the fibroplastic phase, and is characterized by a reorganization of previously synthesized collagen. Collagen is broken down by matrix metalloproteinases, and the net wound collagen content is the result of a balance between collagenolysis and collagen synthesis. There is a net shift toward collagen synthesis and eventually the re-establishment of extracellular matrix composed of a relatively acellular collagen-rich scar. Wound strength and mechanical integrity in the fresh wound are determined by both the quantity and quality of the newly deposited collagen. The deposition of matrix at the wound site follows a characteristic pattern: Fibronectin and collagen type III constitute the early matrix scaffolding, glycosaminoglycans and proteoglycans represent the next significant matrix components, and collagen type I is the final matrix. By several weeks postinjury the amount of collagen in the wound reaches a plateau, but the tensile strength continues to increase for several more months.20 Fibril formation and fibril cross-linking result in decreased collagen solubility, increased strength, and increased resistance to enzymatic degradation of the collagen matrix. Scar remodeling continues for many (6 to 12) months postinjury, gradually resulting in a mature, avascular, and acellular scar. The mechanical strength of the scar never achieves that of the uninjured tissue. There is a constant turnover of collagen in the extracellular matrix, both in the healing wound, as well as during normal tissue homeostasis. Collagenolysis is the result of collagenase activity, a class of matrix metalloproteinases that require activation. Both collagen synthesis and lysis are strictly controlled by cytokines and growth factors. Some factors affect both aspects of collagen remodeling. For example, TGF increases new collagen transcription and also decreases collagen breakdown by stimulating synthesis of tissue inhibitors of metalloproteinase.21 This balance of collagen deposition and degradation is the ultimate determinant of wound strength and integrity
Pematangan dan Renovasi Pematangan dan remodeling bekas luka dimulai selama fase fibroplastic , dan ditandai dengan reorganisasi kolagen disintesis sebelumnya . Kolagen diurai oleh matriks metaloproteinase , dan isi kolagen luka bersih adalah hasil dari keseimbangan antara collagenolysis dan sintesis kolagen . Ada pergeseran bersih terhadap sintesis kolagen dan akhirnya pembentukan kembali matriks ekstraseluler terdiri dari bekas luka yang kaya kolagen relatif aselular . Kekuatan luka dan integritas mekanik dalam luka segar ditentukan oleh kuantitas dan kualitas kolagen baru disimpan . Pengendapan matriks di situs luka mengikuti pola karakteristik : fibronektin dan kolagen tipe III merupakan perancah matriks awal , glikosaminoglikan dan proteoglikan merupakan komponen

matriks penting berikutnya , dan kolagen tipe I adalah matriks akhir . Dengan beberapa minggu postinjury jumlah kolagen pada luka mencapai dataran tinggi , tetapi kekuatan tarik terus meningkat selama beberapa formasi Urat saraf months.20 lebih dan urat saraf hasil silang menurunnya kelarutan kolagen , kekuatan meningkat, dan meningkatkan ketahanan terhadap degradasi enzimatik dari matriks kolagen . Renovasi Scar berlanjut bagi banyak ( 6 sampai 12 ) bulan postinjury , secara bertahap menghasilkan matang, avascular , dan acellular parut. Kekuatan mekanik bekas luka tidak pernah mencapai bahwa dari jaringan terluka . Ada omset konstan kolagen dalam matriks ekstraseluler , baik dalam penyembuhan luka , serta selama homeostasis jaringan normal . Collagenolysis adalah hasil dari aktivitas kolagenase , kelas metaloproteinase matriks yang membutuhkan aktivasi . Kedua sintesis kolagen dan lisis dikontrol secara ketat oleh sitokin dan faktor pertumbuhan . Beberapa faktor yang mempengaruhi kedua aspek renovasi kolagen . Misalnya , peningkatan TGF transkripsi kolagen baru dan juga mengurangi kerusakan kolagen dengan merangsang sintesis inhibitor jaringan metalloproteinase.21 Keseimbangan deposisi kolagen dan degradasi adalah penentu utama kekuatan luka dan integritas

Epithelialization While tissue integrity and strength are being re-established, the external barrier must also be restored. This process is characterized primarily by proliferation and migration of epithelial cells adjacent to the wound (Fig. 9-4). The process begins within 1 day of injury and is seen as thickening of the epidermis at the wound edge. Marginal basal cells at the edge of the wound lose their firm attachment to the underlying dermis, enlarge, and begin to migrate across the surface of the provisional matrix. Fixed basal cells in a zone near the cut edge undergo a series of rapid mitotic divisions, and these cells appear to migrate by moving over one another in a leapfrog fashion until the defect is covered.22 Once the defect is bridged, the migrating epithelial cells lose their flattened appearance, become more columnar in shape, and increase their mitotic activity. Layering of the epithelium is re-established, and the surface layer eventually keratinizes.23
epitelisasi Sedangkan integritas dan kekuatan jaringan sedang didirikan kembali, hambatan eksternal juga harus dikembalikan. Proses ini ditandai terutama oleh proliferasi dan migrasi sel epitel yang berdekatan dengan luka (Gambar 9-4). Proses dimulai dalam waktu 1 hari dari cedera dan dipandang sebagai penebalan epidermis di tepi luka. Sel basal marjinal di tepi luka kehilangan keterikatan perusahaan mereka ke dermis yang mendasarinya, membesar, dan mulai bermigrasi di seluruh permukaan matriks sementara. Sel-sel basal tetap di zona dekat tepi dipotong menjalani serangkaian pembelahan mitosis cepat, dan sel-sel muncul untuk bermigrasi dengan bergerak satu sama lain dengan cara melompati sampai cacat adalah covered.22 Setelah cacat dijembatani, sel-sel epitel bermigrasi kehilangan penampilan mereka diratakan, menjadi lebih kolumnar dalam bentuk, dan meningkatkan aktivitas mitosis mereka. Layering epitel didirikan kembali, dan lapisan permukaan akhirnya keratinizes.23

Re-epithelialization is complete in less than 48 hours in the case of approximated incised wounds, but may take substantially longer in the case of larger wounds, in which there is a significant epidermal/dermal defect. If only the epithelium and superficial dermis are damaged, such as occurs in split-thickness skin graft donor sites or in superficial second-degree burns, then repair consists primarily of re-epithelialization with minimal or no fibroplasia and granulation tissue formation. The stimuli for re-epithelialization remain incompletely defined; however, it appears that the process is mediated by a combination of a loss of contact inhibition; exposure to constituents of the extracellular matrix, particularly fibronectin; and cytokines produced by immune mononuclear cells.24,25 In particular, epithelial growth factor, TGF , basic fibroblast growth factor, PDGF, and insulin-like growth factor I have been shown to promote epithelialization.
Re-epitelisasi selesai dalam waktu kurang dari 48 jam dalam kasus luka gores didekati, namun mungkin akan lebih panjang dalam kasus luka yang lebih besar, di mana ada epidermal / dermal cacat signifikan. Jika hanya epitel dan dermis superfisial yang rusak, seperti terjadi pada situs donor cangkok kulit splitketebalan atau dangkal luka bakar tingkat dua, maka perbaikan terutama terdiri dari re-epitelisasi dengan fibroplasia minimal atau tidak dan pembentukan jaringan granulasi. Rangsangan untuk reepitelisasi tetap tidak lengkap didefinisikan, namun tampak bahwa proses ini dimediasi oleh kombinasi hilangnya inhibisi kontak, paparan konstituen matriks ekstraseluler, khususnya fibronektin, dan sitokin diproduksi oleh kekebalan mononuklear cells.24, 25 Secara khusus, faktor pertumbuhan epitel, TGF, faktor pertumbuhan fibroblas dasar, PDGF, dan seperti insulin-faktor pertumbuhan saya telah terbukti dapat meningkatkan epitelisasi.

Fracture repair can be divided into four histologic stages: inflammation, soft callus, hard callus, and remodeling ( Figure 9-3 ). The inflammation stage begins immediately after injury and is characterized by pain, warmth, tenderness, instability, and, occasionally, fever. Bleeding from the broken bone and associated soft tissue injury result in a fracture hematoma, release of cytokines, clot formation, and migration of acute inflammatory cells into the site of injury. Fibroblasts, mesenchymal cells, and osteoprogenitor cells arrive shortly thereafter. The low po2 at the fracture site promotes angiogenesis.

Perbaikan fraktur dapat dibagi menjadi empat tahap histologis: peradangan, kalus lunak, kalus keras, dan renovasi (Gambar 9-3). Tahap inflamasi dimulai segera setelah cedera dan ditandai dengan nyeri, kehangatan, kelembutan, ketidakstabilan, dan, kadang-kadang, demam. Pendarahan dari patah tulang dan jaringan lunak yang terkait cedera hasil dalam "fraktur hematoma," pelepasan sitokin, pembentukan bekuan, dan migrasi sel inflamasi akut ke situs cedera. Fibroblast, sel mesenchymal, dan sel Osteoprogenitor tiba tak lama kemudian. The PO2 rendah patah di situs mempromosikan angiogenesis.

The soft callus stage is a period of increased vascularity, resorption of necrotic bone ends, and development of a fibrocartilage callus (collar) that surrounds the fracture. The soft callus progressively widens and stiffens so that at the end of this stage, the bone ends are no longer freely mobile. The hard callus stage involves calcification of the fibrocartilage and its conversion into woven bone. During this process, variable amounts of enchondral ossification (conversion of cartilage to bone) and intramembranous bone formation (direct deposition of bone onto surfaces) are noted. The proportions of each depend on the degree of fracture displacement, as well as the type of fracture fixation.

Remodeling, the fourth and final stage of bone healing, may go on for months or years. Remodeling involves the conversion of weaker, woven bone into stronger, lamellar bone by the synchronized function of osteoclasts and osteoblasts organized into cutting cones that move through the woven bone, reconstituting the haversian canal system and lamellar bone. Remodeling also responds to biomechanical forces, so that more bone is deposited in areas of greater mechanical stress (Wolff law). Tahap kalus lunak adalah periode peningkatan vaskularisasi , resorpsi ujung tulang nekrotik , dan pengembangan fibrocartilage kalus ( kerah ) yang mengelilingi fraktur . Kalus lunak semakin melebar dan menegang sehingga pada akhir tahap ini , ujung tulang tidak lagi bergerak bebas . Tahap kalus keras melibatkan pengapuran fibrokartilago dan konversi ke dalam tulang tenunan . Selama proses ini , jumlah variabel osifikasi enchondral ( konversi tulang rawan pada tulang ) dan pembentukan tulang intramembran ( deposisi langsung ke permukaan tulang ) dicatat . Proporsi masing-masing tergantung pada tingkat perpindahan fraktur , serta jenis fraktur fiksasi . Renovasi , tahap keempat dan terakhir dari penyembuhan tulang , dapat berlangsung berbulan-bulan atau bertahun-tahun . Renovasi melibatkan konversi lemah , tulang tenunan menjadi lebih kuat , tulang pipih oleh fungsi disinkronkan osteoklas dan osteoblas diatur dalam " kerucut pemotongan " yang bergerak melalui tulang anyaman , membangun kembali sistem saluran Haversian dan tulang pipih . Renovasi juga menanggapi kekuatan biomekanik , sehingga lebih banyak tulang disimpan di daerahdaerah tekanan mekanik yang lebih besar ( Wolff hukum ) .