Clase N3 4 Nov.

2003

PATOLOGA QUIRRGICA DE LA ATM

Una de las entidades en el quehacer odontolgico y de gran complejidad es tratar de entender a la !" tanto en su din#mica$ en su %iomec#nica$ en su &isiolog'a$ para que el d'a de ma(ana podamos hacer un adecuado diagnostico e identi&icar la entidad patolgica que la esta a&ectando y ver la &orma de solucionarla. Cuando ha%lamos de la !" tenemos que entender la Anatoma o Articular o Ligamentaria o Muscular o eurol!gica o "ascular #isiologa$ para comprender los trastornos$ de%emos sa%er primero como &unciona en &orma normal Clasi%icaci!n &e los trastornos #isio'atologa Ciruga

)n todas las #reas los tratamientos tiene que ser etiolgicos$ no podemos tratar las causas$ de%emos ir al origen del pro%lema$ sino solo estaremos aliviando el pro%lema por un tiempo determinado hasta que el organismo se acostum%re y vuelva a presentarse alguna otra patolog'a. A ATOMA ARTICULAR *uper&icies seas +i%rocart'lago rticular ,isco -conjuntivo &i%roso. /igamentos discocondilares

+i%rocart'lago rticular0 !iene caracter'sticas especiales /a super&icie articular0 es un tejido conjuntivo &i%roso$ no es hialino Capa 1roli&erativa0 despu2s del tejido conjuntivo$ rica en condro%lastos Capa de cart'lago hipertr&ica0 &undamentalmente dado por los condorcitos que est#n mas aumentados de tama(o. Cart'lago minerali3ado0 a trav2s del cual comien3a la minerali3acin hasta convertirse en hueso su%condral y &inalmente sigue con la meta&isis y despu2s la di#&isis de ese hueso.

A ATOMIA LIGAME TARIA

,e%emos sa%er que e4isten ligamentos cr#neomandi%ulares$ discocondilares cada uno con roles y caracter'sticas %astante especiales. /os ligamentos intr'nsecos de la articulacin son limitantes de los movimientos %ordeantes mandi%ulares. C#psula0 que es la que rodea toda la articulacin /igamento "edial0 que esta por &uera de la c#psula. Une el %orde e4terno del cndilo con el pe(asco del temporal /igamento lateral0 1uede tener dos &i%ras0 /as e4ternas - o%licuas. /as internas -verticales.

/os ligamentos e4tr'nsecos ayudan en alguna mediada a que la mand'%ula se mantenga en relacin con la &osa gleonidea porque estos ligamentos impiden que la mand'%ula haga movimientos mas all# de los cuales esta &isiolgicamente preparada. )s&enomandi%ulares o 'nter espinoso )stilomandi%ular0 desde la estiloide y la mand'%ula 1terigomandi%ular0 conocido tam%i2n como aponeurosis %uccinato &aringea

A ATOMA MU(CULAR /a articulacin por si sola no se mueve$ sino que son los 5 m6sculos masticadores - 4 elevadores0 el masetero$ temporal$ pterigoideo e4terno$ pterigoideo interno$ 2 depresores mandi%ulares. los que son los causante de la din#mica mandi%ular y de los movimientos que hay en la articulacin. ,e%emos entender que en la &isiolog'a y din#mica mandi%ular e4iste una estrecha relacin entre lo que es la oclusin$ la musculatura y la articulacin propiamente tal. I ER"ACI)

+undamentalmente dada por el nervio aur'culo temporal y ramos del temporomaseterino. 7ecordar que no todos los tejidos de la articulacin son inervados$ solo la c#psula$ la sinovial y el tejido retrodiscal$ son inervados. )l disco y la super&icie articular no son inervadas y tampoco son vasculari3adas por lo tanto todo lo que es la nutricin y o4igenacin dependen &undamentalmente del liquido sinovial.

"A(CULARI*ACI)
1or la arteria temporal super&icial$ rama terminal de la cartida e4terna.

#I(IOLOGA

El Tono + e,uili-rio muscular 0 son los responsa%le de la posicin postural de la mand'%ula$ es decir$ la relacin c2ntrica &isiolgica$ que es un #rea de relacin c2ntrica. La Oclusi!n$ !am%i2n es importante la relacin que e4iste entre el "8C y la gu'a anterior. )sta inclinacin se relaciona con la inclinacin de los incisivos en una posicin de mutua proteccin. Mo.imientos &e rotaci!n + traslaci!n$ est#n limitados por los distintos ligamentos y est#n dados por &enmenos &isiolgicos di&erentes. Lu-ricaci!n0 entender que la articulacin esta cu%ierta por una c#psula$ que esta totalmente aislada del resto de las estructuras adyacentes. )n su interior esta el liquido sinovial que empapa toda esta estructura articular.

#unciones &el li,ui&o sino.ial$ /os &os&ol'pidos y la lu%ricina se adhieren a las super&icies articulares -al cart'lago &i%roso. )l #cido hialuronico separa las super&icies articulares$ disminuyendo la energ'a de super&icie$ que es muy importante. 9ay que pensar que entre la articulacin y el cart'lago no tienen una capacidad reparativa que sea alta$ por lo tanto no puede ha%er un roce muy importante porque si lo hu%iera desgastar'amos las super&icies articulares y tendr'amos una articulacin de hueso contra hueso. /a gran importancia del #cido hialuronico es en t2rminos de inhi%ir la accin de las &os&olipasas. Por lo tanto o o o o las %unciones son$ ,isminuye #rea de contacto ,isminuye energ'a de super&icie ,isminuye el desgaste Nutricin y o4igenacin

CLA(I#ICACI)

DE LO( TRA(TOR O( ATM

A/ E0TRA ARTICULARE( Como la mand'%ula tiene un punto de partida &ijo que es la oclusin y es un hueso mvil$ evidentemente la musculatura y la oclusin si %ien no est#n dentro de la articulacin tienen una estrecha relacin en lo que es la din#mica y &isiolog'a de la !".
12 Desor&enes musculares$ a. Co :contraccin protectora %. ,olor muscular local c. ,olor mio&ascial d. "ioespasmo e. "iositis

2. Desor&enes Oclusales$ repercuten de &orma importante so%re la articulacin a. Clase II son maloclusiones y hay una mala relacin %. Clase III de la mand'%ula con respecto al cr#neo c. Clase I$ estos pacientes tam%i2n pueden tener trastornos oclusales -contactos prematuros.

3/ I TRAARTICULARE(
12 Alteraci!n &iscocon&ilar$ a. ,isco anclado %. ;loqueo a%ierto c. /u4acin disco condilar reducti%le d. /u4acin disco condilar irreducti%le 2. Des'la4amiento com'le5o &isco con&ilar$ )n &orma conjunta el condilo con el disco se despla3an y provocan alguna patolog'a. a. *u%lu4acin temporomandi%ular %. /u4acin temporomandi%ular 3. Trastornos in%lamatorios0 de las 3onas inervadas de la articulacin a. *inovitis %. 7etrodiscitis c. Capsulitas d. rtritis 62 #racturas 72 eo'lasias a. Condroma %. <steoma c. <steosarcoma

5. An,uilosis$ *oldadura o &usin entre las super&icies articulares a. +i%rosa %. =sea 82 Alteraci!n crecimiento + &esarrollo$ a. 9iperplasia %. 9ipoplasia c. genesia

APRO0IMACIO

DIAG O(TICA

9istoria Clnica$ lejos el mas importante ya que nos va a entregar el >0? del diagnostico articular$ con solo hacer una %uena &icha. Ra&iogra%as0 *u valor no es tanto en t2rminos &uncionales$ uno puede ver mor&olog'a$ ver la relaciones$ traumas$ ver e4amen din#mico. Con la t2cnica de *chuler se lleva el cono mas alto para no so%reproyectar.-distorsin por amplitud de la t2cnica antigua. *e pretende ver &uncionalidad pero podemos ver los limitantes del movimiento$ no podemos ver tejidos %landos$ discos$ ni super&icie articular$ solo deducimos por ej que entre el condilo mandi%ular y la eminencia del temporal$ en ese espacio 7/$ esta u%icado el disco$ pero no se ve en t2rminos ver'dicos. T2A2C $ en un corte coronal permite ver %ien. Con la reconstruccin tridimensional nos permite ver en t2rminos volum2trico. R2 2M2$ )sta est# indicada para el @? de las patolog'as que son de di&'cil diagnostico$ nos permite ver tejidos %landos$ tejidos duros. )l hecho de poder ver tejidos %landos ha sido un gran aporte en el estudio imagenologico de la !". dem#s es un e4amen din#mico$ se ve como se mueve$ las inter&erencias que hay$ y permite ver con %astante e4actitud$ la &isiolog'a de la !" o o o No irradia al paciente - se puede hacer muchas veces. 1ermite ver tejido %landos 1ueden ver tejidos duros con programas computacionales

)l e4amen de rigor para una dis&uncin tempormandi%ular es la historia cl'nica. Como e4amen complementarios se usa 74$ ! C$ 7N".

A/ TRA(TOR O( E0TRA ARTICULARE(

12 Desor&enes musculares :2 Desor&enes oclusales

12 DE(ORDE E( MU(CULARE(
,entro de la &isiopatolog'a de los desordenes musculares lo que ocurre principalmente es una li%eracin de %radicinina y sustancia 1$ que son mediadores del dolor. !am%i2n hay li%eracin de prostaglandinas$ &undamentalmente dado por el aumento de #cido l#ctico -cuando se hace deportes si prepcaletar$ o cuando hay &atiga muscular por poca o4igenacin.$ lo que genera un aumento de actividad muscular lo que hace que el paciente sienta dolor irradiado. !odo esto ocurre simult#neamente.

(emiologia$ )l &olor muscular es &e ti'o 'roto';tico$ os2a$ es un dolor mal de&inido$ es un dolor irradiado$ el paciente siente que le duele un #rea o un segmento completo. di&erencia de un dolor articular en el que el paciente indica precisamente donde le duele. )sto se de%e$ a un aumento del #cido l#ctico y aumento de la actividad muscular$ consecutivo a una vasoconstriccin importante. -mialgia. /as ce&alea holocraneana son ce&aleas tensionales$ por el estr2s que se li%era y que se mani&iesta en desordenes musculares. 9a%itualmente estos paciente presentaran una Masticaci!n contra lateral0 evidentemente el paciente morder# por el lado contrario$ para que el dolor no se e4acer%e. Tratamiento$ Aines #<rulas oclusales$ cualquier &2rula que se interponga entre la dentadura desencadenara una paci&icacin de la musculatura. )l alivio ser# desde el punto de vista muscular. To=ina -otulnica -%oto4. !am%i2n se pueden usar relajantes musculares$ pero el pro%lema es que el relajante muscular no mejora la sintomatolog'a en t2rminos del #cido l#ctico -del dolor.$ lo que si hace es disminuir la hiperactividad muscular.

To=ina -otulnica Cepa del Clostridium ;otul'nico 8nhi%e la li%eracin de cetil colina$ por lo tanto act6a directamente en la palca motora 8nicialmente esta to4ina &ue usada con 24ito por los o&talmlogos para tratar el estra%ismo divergente$ ellos inyecta%an la to4ina en el m6sculo que esta hiperactivo$ y lo neutrali3a%an permitiendo que el paciente tuviera una visn %inocular 2 9oy tam%i2n es usada en cirug'a pl#stica -%oto4. )n pacientes que tiene hiperactividad o hipertro&ias de alg6n grupo muscular masticador especi&ico. *e inyecta la to4ina y provoca una denervacin qu'mica reversi%le$ es decir$ provoca una alteracin en la conduccin de la palca motora terminal$ a lo largo de 4 a 5 meses seg6n la irrigacin del tejido u rgano muscular$ y despu2s vuelve a reinervarse$ es por eso que despu2s de un tiempo se de%e volver a inyectar la sustancia para o%tener resultados ptimos. )n el &ondo lo que provoca es el %loqueo neuromuscular. 8nicialmente se pon'an unos electrodos para que de una manera electromiogra&ica pudi2ramos determinar donde esta%a el grupo muscular y la palca motora terminal$ para inyectar la m'nima solucin posi%le con el m#4imo e&ecto deseado.

Aue ocurre con la BinesoterapiaC Cuando hay desordenes musculares %#sicamente tenemos 2 &ormas de actuar en t2rminos generales$ en cualquier grupo muscular. 1odemos hacer aquinesia -reposo. o hacemos ejercicio. 9a%itualmente se hace reposo$ al hacer un plano hacemos reposo$ la Binesiolog'a se relaciona mas que nada con desordenes intraarticulares. Deneralmente los trastornos musculares no se manejan en &orma inicial con es &isioterapia$ aunque hay algunas terapias Binesicas como el ultrasonido$ ultratermia que se pueden aplicar$ y que lo que hacen es mejorar la irrigacin para que pueda mejorar el meta%olismo de ese m6sculo$ pero no se hace ejercicios.

:2 DE(ORDE E( OCLU(ALE(
8mportante tener en cuenta la relacin que e4iste entre la !"$ la gu'a anterior$ la gu'a canina. /os pacientes clase 88 y 888 generalmente son lo que presentas mas pro%lemas. CLA(E II $ *in duda tiene mucho mas trastornos articulares. /os clase 88 tiene aun mas pro%lemas porque aunque puedan mejorar su e&iciencia masticatoria al llevar su mand'%ula hacia delante$ con esto se estan tensando en &orma permanente los ligamentos cr#neomandi%ulares$ por lo que son pacientes que potencialmente producen con mayor &recuencia trastornos articulares. ,e cada E0 personas que tienen clase 88$ el @0? presenta trastornos intraarticulares con alguna g de patolog'a de dis&uncin articular. )stos pacientes tam%i2n tienen pro%lemas respiratorios. !iene mas riesgo de tener apnea de sue(o. )s importante tener claro que a este tipo de paciente nunca se de%e intentar compensar con ortodoncia$ porque el paciente seguir# con su arquitectura &acial que es clase 88. CLA(E III$ No tiene posi%ilidad de mejorar la e&icacia masticatoria. Tratamiento$ Cuando es leve se reali3a desgaste selectivo$ ortodoncia )n casos mas complejos cirug'a ortogn#tica -2002.

3/ TRA(TOR O( I TRAARTICULARE(
E. 2. 3. 4. @. 5. G. lteracin disco condilar ,espla3amiento complejo disco F condilar !rastornos in&lamatorios +racturas Neoplasias nquilosis lteracin de crecimiento y desarrollo

12> ALTERACIO DI(CO CO DILAR a. ,isco anclado %. ;loqueo a%ierto c. /u4acin disco: condilar irreducti%le d. /u4acin disco: condilar reducti%le

a. ,8*C<

NC/ ,<

)l %ru4ismo$ la inesta%ilidad oclusal$-macro o micro trauma. hacen que el condilo empiece a impactar el disco hasta provocar una adherencia en el espacio supradiscal. Tratamiento$ +2rula oclusal disminuyendo la carga muscular +isioterapia -elongacin muscular.0 orientado a disminuir esta contractura. rtrocent2sis -lavado de la articulacin. 9a%itualmente el disco anclado se li%era solo -chasquido 6nico. pero cuando se mantiene en el tiempo se puede hacer una rtosentesis que es llegar a la cavidad supradiscal$ se introduce una jeringa$ y se inyecta una solucin ojala isotnica -suero &isiolgico. para que la presin que ejerce el liquido li%ere esas adherencias y posteriormente se inyecta una 2H aguja un poco mas adelante para que todo lo que se introdujo salga por lo otra aguja y provoquemos un lavado articular. Con la artrosentesis se logra0 : /i%erar &riccin y adherencias : )liminar los productos in&lamatorios : ,isminuir la sintomatolog'a : 9acer diagnostico di&erencial con lu4acin disco condilar irreducti%le D= &i%erencial$ )n un paciente que este con disco anclado$ no puede a%rir la %oca$ en la lu4acin discocondilar irreducti%le -%loque cerrado. el paciente tampoco puede a%rir la %oca. 1ero si al hacer la artrosentesis el paciente puede a%rir la %oca$ estamos ha%lando de una disco ancladoI en cam%io si el paciente no la puede a%rir despu2s de eso$ signi&ica que estamos &rente a una lu4acin discocondilar irreducti%le. #isiotera'ia$ se hace ejercicios porque la nutricin del cart'lago articular es por el liquido sinovial$ y eso es generalmente cuando esta en reposo. Cuando hay compresin se eliminan los desechos$ por eso que es importante que haya movimiento$ para que se eliminen los desechos. "ientras mas inmovilidad se tenga$ mas riesgo de que hayan adherencias. Cuando hay inmovilidad articular hay presin del condilo al disco y el disco presiona a la cavidad. ,entro de la articulacin hay una presin negativa por lo que es importante que el liquido sinovial li%ere la energ'a de super&icie. )ntonces si adem#s estoy comprimiendo esto$ cuando tengo trastornos en la din#mica discocondilar se producir#n adherencias$ en cam%io si hay movimiento no se producir#n adherencias. %. ;/<AU)< ;8)7!< -open locB -2002.

Cuando el condilo y el disco viene en &orma conjunta$ &unciona normalmente. 1ero cuando el paciente esta con el disco anclado$ y tratar de a%rir comien3an a distenderse los ligamentos discocondilares$ por lo que el condilo va hacia delante pero el disco sigue pegado. J el paciente tendr# una apertura %ucal que no es m#4ima -,4 di&erencial con lu4acin

temporomandi%ular. sino que es una apertura %ucal intermedia pero el paciente no puede cerrar la %oca porque choca con el disco atr#s. Tratamiento 7educcin manual0 se envuelven los dedos con gasa porque se produce una contraccin inmediata de los elevadores. rtorsentesis$ porque li%era las adherencias y permitir# un correcto desli3amiento del disco con respecto a la &osa.

c. /UK C8<N ,8*C< C<N,8/ 7 7educti%le 0 )n que el disco esta adelante y cuando el paciente comien3a a a%rir se reduce 8rreducti%le0 ,onde el condilo comien3a a ro%arCCC7odarCC- no se entendio. al disco y hasta ah' llega la a%ertura$ no se puede a%rir mas la %oca$ por lo que hay una limitacin de la apertura %ucal. )sto tam%i2n se llama %loque cerrado. Tratamiento #<rula oclusal$ paci&icar la musculatura$ reposicionar la mand'%ula$ disminuir el desgaste de los dientes y disminuir la carga intra articular #isiotera'ia0 ya que antiguamente se pensa%a que con las &2rulas oculsales se pod'a recapturar el disco$ pero con una 7N" se puede veri&icar que no es cierto$ nunca se recaptura$ porque los ligamentos est#n la4os y el disco ser# traccionado hacia adelante por el pterigoideo e4terno$ lo 6nico que se produce es un manejo de la 3ona retrodiscal$ que normalemente esta irrigada e inervada por lo tanto duele. )ntonces lo que se consigue es &i%rosar la 3ona para que el paciente no sienta mas dolor$ pero siempre tendr# el disco lu4ado hacia adelante Artrocent<sis ?no me5ora 'osici!n &iscal/ )s 6til solo para disminuir la sintomatolog'a$ ya que li%era los productos in&lamatorios intraarticulares -prostaglandinas.$ eliminamos los desechos meta%licos$ pero no mejora la din#mica mandi%ular Artrosco'ia$ Menisco'e=ia0 consiste en introducir una c#mara con un visor y un electro coagulador. *e inyecta l'quido para distender elementos intraarticulares y permite hacer procedimientos en compartimientos peque(os$ permite tener acceso al compartimiento supradiscal y hacer algunas resecciones de tejido -2002. Artro'lastia0 que es una cirug'a a%ierta de la 3ona de la !" donde se recapturta el disco$ por la 3ona retrodiscal se lleva hacia atr#s y se reinserta y se sutura al periostio de la 3ona posterior para que vuelva a estar en su posicin normal. )s una %uena alternativa de tratamiento porque trata la causa del pro%lema.

:2> DE(PLA*AMIE TO COMPLE@O D A C ,entro de estas se encuentran las su%lu4aciones temoporomandi%ulares$ que es capa3 de ser autoreducida por el propio paciente y las lu4aciones temoporomandi%ular son reducidas por el pro&esional. *e de%e %#sicamente a que el disco junto con el condilo so%repasan completamente la eminencia del temporal y el paciente queda con la %oca completamente a%ierta -!am%i2n llamado %loqueo a%ierto. Tratamiento 1revencin0 a los paciente que tiene hiperla4itud ligamentaria$ de%en tratar de evitar los movimientos %ordeantes -se de%en cuidar de no hacer m#4ima apertura. 7educcin manual 17)C<L0 )ntre mas tiempo pase$ mas cuesta hacer la reduccin.

Cuando se lu4a completamente se puede producir un hemartos -sangramiento dentro de la articulacin. por lo tanto si pasa mucho tiempo hay riesgo de que se produ3ca una anquilosis$ por eso hay que reducir preco3mente. *e de%e tomar desde el #ngulo por la 3ona oclusal$ colocar los pulgares protegidos con una venda y %ajar la mand'%ula y llevarla hacia atr#s para sortear la eminencia del condilo del temporal. !am%i2n se puede usar una venda alrededor de la cara$ porque los pacientes tienden a lu4arse &#cilmente y por eso se deja con venda para que no se lu4e despu2s de la reduccin. Como tratamiento di&erido para aquellos paciente cuya patolog'a es incompati%le con su vida$ que generalmente se de%e a que presentan eminencias cortas y muy inclinadas entonces el paciente al m'nimo movimiento so%repasa completamente hacia el otro lado. 1ara estos casos se puede hacer0 Condilectom'a del temporal -mir.0 donde se elimina el condilo del temporal$ por lo que el condilo va y vuelve sin pro%lemas. c# no se esta eliminando el movimiento sino que permitimos que hayan movimientos igual de amplios que ha%'a previo a las lu4aciones$ pero ya no se lu4ara porque no tiene esa inter&erencia 8mplante temporal0 ac# si limita el movimiento$ porque el condilo choca con el implante y no se lu4a.

B2> TRA(TOR O( I #LAMATORIO(

*inovitis Capsulitas 7etrodiscitis rtritis

que son tejidos inervadas dentro de la articulacin

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)n relacin a la semiolog'a la masticaci!n es i'silateral -dolor epicritico. $ porque al mascar por ese lado lo que sucede es que se separa la articulacin de la &osa glenoidea$ por lo tanto el paciente sentira un alivio del dolor -descompresin de la articulacin.. )l paciente que tiene un dolor articular intraarticular$ va a decir que si come por el mismo lado le duele menos$ pero cuando el paciente tiene un dolor muscular de%e comer por el otro lado -masticacin contralateral.$ esto sirve para poder dilucidar si nos encontramos &rente a una patolog'a intar o e4traarticular. /a sinovitis se produce porque el disco esta despal3ado hacia delante$ entonces antes de que se &i%rose -porque no siempre se &i%rosa la 3ona retrodiscal para que &uncione como disco. esta 3ona puede in&lamarse y puede per&orarse produciendo crepito$ por lo tanto el comportamiento etiolgico no se puede predecir. Tratamiento$ ?ca'sulitis + retro&isitis/ Aines #<rula oclusal$ ac# no sirve cualquier &2rula oclusal$ se necesitan &2rulas que tengan el contacto lo mas posterior posi%le$ porque mientras mas atr#s este$ se esta acortando la palanca clase 3$ con un %ra3o de resistencia mucho menor y de esa manera permitir la desoclucion y el alivio de la carga articular. )l jig en estos casos esta contraindicado$ porque se estar'a aumentando el %ra3o de resistencia y disminuyendo el %ra3o de potencia$ ya que mientras mas adelante el contacto mayor es la presin que se hace contra la articulacin y mayor es la presin en la 3ona retodiscal.

ARTRITI( a. ,egenerativa -osteoartrosis. %. 7eumato'dea c. 8n&ecciosa d. "eta%lica e. !raum#tica -osteoartritis.

9ay que recordar que todas estas artritis pueden dejar como secuela grave una anquislisis$ donde hay una imposi%ilidad de movimiento de la articulacin

a/ O(TEOARTO(I( O ARTRITI( DEGE ERATI"A

)n este coso hay un componente inmunolgico importante$ en el que se o%serva una de&ormacin articular de todas las articulaciones )tiolog'a gen2tica: trauma - microtrauma. )n una 7K de condilo0 *e ve un aplanamiento condilar porque hay una destruccin de la super&icie articular$ y se ve una disminucin del espacio articular$ porque tam%i2n se destruye el &i%riocartilago articular.

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Tratamiento ines +2rula oclusal$ con contactos lo mas posterior posi%le y que tenga gu'a canina$ incisiva o &uncin de grupo 7elajantes musculares porque cada ve3 que se esta contrayendo la musculatura elevadora estamos comprimiendo la articulacin$ que se encuentra desde el punto de vista %iolgico muy disminuida$ por lo que es muy importante aliviarla. Cirug'a rtroscopica para eliminar cualquier trastorno necrtico que vaya quedando dentro de la articulacin rtroplast'a0 remodelacin con cirug'a a%ierta de la articulacin 9a%itualmente estos paciente se manejan con corticoterapia o citostaticos que son &#rmacos que disminuyen su reaccin inmunolgica.

-/ ARTRITI( REUMATOIDEA
8n&lamacin de la sinovial$ donde hay un aumento de e4udado intra articular 9ay impotencia &uncional en la cual hay aumento de volumen$ con dolor Deneralmente sim2trica -am%as articulaciones se ven a&ectadas. 9ay destruccin del cart'lago articular Crepito0 por la destruccin de cart'lago articular$ entonces queda contactando las dos super&icies seas 9ay una erosin sea que determina una perdida de la dimensin vertical posterior$ hay una perdida de altura &acial posterior$ por lo que hay un tope molar prematuro y mordida a%ierta anterior lteracin sist2mica

Caso0 paciente con over%ite normal$ y al ca%o de tres a(os de presentar la en&ermedad presenta tope molar posterior y perdida de la super&icie articular Tratamiento 7eumatolgico - corticoides$ quimioterapia. +2rula oclusal0 para disminuir la carga articular ines para el manejo agudo a corto pla3o juste oclusal Cirug'a0 de lo mas simple a lo mas complejo0 o 8n&iltracin corticoides como elemento antiin&lamatorio o ,esgaste super&icie articular o rtroplast'a con injerto interposicional0 puede ser un colgajo del m6sculo temporal o cart'lago de la 3ona auricular de la oreja o injertos de grasa que act6an como especie de disco para aliviar un poco la carga. o 7eempla3o articular total -prtesis articular.

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)l diagnostico de estos paciente generalmente no lo hacemos nosotros$ ya vienen diagnosticados por un endocrinlogo o reumatlogo$ ya que la !" no es la primera articulacin que se a&ecta sino que a&ecta a grandes articulaciones como rodilla$ codo$ cadera. lo que si se puede pedir &actor reumatoideo.

1regunta0 Con el desgaste de la super&icie articular voy a potenciar tam%i2n la perdida oclusalCC "ientas mas se desgaste la articulacin en el &ondo se esta provocando mas mordida a%ierta. )l desgaste tiene que ser preco3$ prematuro$ cuando reci2n comien3a la sintomatolog'a$ los cuales se pueden asociar con alguna cirug'a complementaria para devolver esa altura vertical o con alguna cirug'a vertical de rama o cirug'a ortognatica. 1ero hay que tener claro que esta es una en&ermedad crnica$ por lo tanto se de%e evaluar muy %ien para poder dar una solucin esta%le a largo pla3o.

c/ ARTRITI( I #ECCIO(A
Patogenia 9ematgena en reci2n nacido 1rocedimientos invasivos so%re la !" - )j. Una rtrocent2sis mal e&ectuada. )structuras adyacentes que por continuidad invadan la !" como por ej0 o 8n&ecciones <dontog2nicas o 8n&ecciones 1arot'deas o 8n&ecciones en el o'do medio Etiologa )sos son los g2rmenes que con mayor &recuencia se encuentran0 Gonococo mas %recuente *. ureus *. 1iogens -al&a F %eta hemol'ticos. 9. in&luen3ae 1seudomonas Donococos y pseudomonas est#n en el tracto genitourinario y en el canal del parto pueden provocar alguna lesin articular o dermocutanea y por continuidad pueden a&ectar a la articulacin Tratamiento AT3 Artrotoma$ a%rir para poder li%erar y lavar &undamentalmente cuando hay coleccin de secrecin purulenta en la articulacin De-ri&amiento$ hacer un lavado importante porque la instalacin de una artritis in&ecciosa tam%i2n es la gran causal de una anquilosis

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&/ ARTRITI( TRAUMATICA

Un microtrauma hace que el cart'lago articular pierda su nutricin lo que descompone la matri3 col#gena y 1roteoaminoglicanos del &i%rocart'lago lo que produce una ulceracin condral - llamado condromalacia.. 1or la actividad de las en3imas proteo l'ticas y osteoclastos hay cam%ios de hueso su%condral -entre el cart'lago y el hueso su%yacente. lo que provoca una osteoartritis traum#tica. lgunos autores con los estudios de postratamientos prolongados de ortodoncia$ lo han llamado rea%sorcin condilar progresiva. ,onde despu2s de hacer el tratamiento ortodoncico$ el paciente vuelve con mordida a%ierta anterior$ ya que el cam%io oclusal demasiado %rusco sin una proteccin a la articulacin$ provocan una rea%sorcin condilar progresiva.$ )sto hace disminuir cada ve3 mas la altura &acial posterior$ lo que genera un tope molar posterior y por ende una mordida a%ierta anterior. Tratamiento livio carga articular -&2rula. ines Cirug'a0 o rtrocent2sis0 como tratamiento sintomatologico$ no como tratamiento causal o rtroplast'a con un injerto posicional$ os2a poner algo -injerto. que devuelva la altura &acial perdida -ej0 con un injerto costo condral$ tro3o de hueso costal$ o injerto de cresta iliaca o con osteotomia vertical de rama donde podemos llevar hacia arri%a el segmento condilar y hacia a%ajo el segmento del resto de la mand'%ula.

62> #RACTURA DE CO DILO

a/ Intraca'sulares$ ,entro de las &racturas de condilo est#n las intracapsulares -dentro de la c#psula. y cada ve3 que tengamos este tipo de &ractura tendremos un hemartos$ por lo tanto la son las que mas secuelas de anquilosis dejan Tratamiento o <rtop2dico o rtrocent2sis -/ E=traca'sulares ?su-con&ileas. Tratamiento o <rtop2dico y &isioter#pico0 ;loqueo por una semana y despu2s ejercicios con din#mica mandi%ular

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)4iste una indicacin a%soluta de intervenir las &racturas e4tracapsulares con cirug'a haciendo 7educcin M <!* $ cuando tenemos0 +racturas ;icond'leas$ porque ac# hay una perdida de la dimensin vertical completa$ perdida de altura &acial posterior. ,espla3amiento condilar a la &osa craneana media$ porque el movimiento pude provocar una %recha osteomeningea con salida de /C7 8ne4istencia de par#metros oclusales *ecuelas esqueletales0 mordida a%ierta anterior o perdida de la dimensin vertical posterior o altura &acial posterior.

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EOPLA(IA(

O(TEOCO DROMA ?CO DROMA U O(TEOMA/ ,entro de las neoplasias es el m#s &recuente *e da ha%itualmente so%re los 2@ a(os *e mani&iesta como una dis&uncin en la !" umento de volumen peri auricular 7K0 &orma condilar anormal. C2> A QUILO(I(
+usin entre super&icies articulares -imposi%ilidad de movimiento. )tiolog'a0 o !raum#tica -artritis traum#tica. o 8n&ecciosa -artritis in&ecciosa. !ipos seg6n tejido de unin0 o +i%rosa o sea *eg6n partes comprometidas o !otal0 a&ecta a toda la articulacin o 1arcial0 1arte de la articulacin -ac# hay un gran grado de movimiento.

(emiologa /imitacin e imposi%ilidad de movimientos mandi%ulares dependiendo si es uni o %ilateral ,2&icit vertical y sagital mandi%ular del mismo lado. 8mportante tener presente el rol del crecimiento vertical de la mand'%ula$ ya que si no crece el condilo tampoco crece el ma4ilar$ por lo que ha%r# un do%le plano oclusal y mandi%ular. Un lado de la mand'%ula se ve mas grande que el otro$ porque un lado no creci porque esta%a soldado y hu%o un impedimento del movimiento y de la accin muscular$ que son condicionantes para el crecimiento seo ,esviacin mandi%ular hacia lado a&ectado

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,2&icit vertical ma4ilar !rastornos respiratorios$ &ono articulatorio$ masticatorio.

,entro de los trastornos respiratorios lo que causa mayor riesgo es la A QUILO(I( 3ILATERALE(D en la cual los pacientes no tiene desarrollo mandi%ular. )sto es un riego vital permanente ya que la intu%acin de estos pacientes$ en caso de alguna operacin o accidentes es muy di&'cil y tiene gran riesgo de muerte. /a longitud de los m6sculos genihioideos$ geniogloso y el hiodes$ son determinantes importantes al paso de la v'a a2rea superior$ se de%e pensar que estos pacientes no respiran %ien y que ante cualquier emergencia se pueden morir. )stos pacientes cuando son peque(os hacen apneas y el mayor riesgo de la apnea es la muerte s6%ita. Tratamiento rtroplast'a0 con reseccin en %loque de todo el sector anquiltico -siempre. *e eval6a si es necesario hacer la coronoidectomia ipsilateral$ ya que como ese condilo nunca se ha movido$ el m6sculo temporal estar traccionanado hacia arri%a por lo que la coronoides es muy grande y puede ser un tope al momento de la a%ertura %ucal porque choca con el arco 3igom#tico. )valuar si se colocaran elementos interposicional -entre el hueso que queda mandi%ular y la cavidad glenoidea$ que puede ser injerto de m6sculo$ de cart'lago o grasa que haga las veces de disco. )valuar el uso de un injerto costocondral$ si tengo una disminucin de la altura &acial y mas encima saco un peda3o de anquilosis la altura &acial quedar# aun mas disminuida y se de%e recuperar ,istraccin osteog2nica$ es la mejor alternativa )valuar la necesidad de hacer una prtesis articular )valuar cirug'as ortognaticas complementarias en pacientes adultos que tiene gran de&ormidad dentoesqueletal importante.

<;N)!8O<0 7ecuperar &uncin articular ,evolver arquitectura &acial

Caso0 1aciente con anquilosis. )4iste una &usin completa de toda la articulacin temporomandi%ular. )s una anquilosis total$ y sea. Tratamiento0 artorplastia resecando el %loque anquilotico y se instala un injerto costocondral para devolver la altura &acial posterior que esta disminuida. T<cnica ,uirErgica$ *e hace la demarcacin$ de la 3ona$ cuidando el nervio &acial que emerge por el agujero estilomastoideo y da sus rama temporo&acial y cervico&acial. *e di%uja la rama mandi%ular$ 2 cm por de%ajo esta el %orde anterior del )C" *e hace una incisin para preservar el ramo curvo del &acial *e identi&ica el #ngulo mandi%ular para poder li%erar el masetero por &uera y el pterigoideo interno por dentro.

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,espu2s se hace una e4tensin de lcayatCCC$ a%ordaje preauricular$ y es un a%ordaje en la &osa temporal para despu2s poder interponer el m6sculo en la articulacin que se esta &ormando. *e reseca el %loque anquilotico. Con la osteotomia se reseca la parte mas super&icial y pro&unda. )l pro%lema es que por dentro del condilo pasa la ma4ilar interna por lo que se de%e ser muy cuidadoso para no provocar una hemorragia. 9acia arri%a se de%e cuidar de no pasar a la &osa craneal media. /uego se toma el colgajo del m6sculo temporal se sutura al tejido %lando en el &ondo -a la parte mas pro&unda de a &osa glenoidea. para que haga las veces de disco articular para permitir un movimiento mas &luido y para evitar que en el postoperatorio vuelva a reinstalarse una anquilosis$ si es que quedara hueso contra hueso. )l injerto costocondral es importante siempre sacar un tro3o de hueso con cart'lago porque este es mas liso. )l colgajo queda como m6sculo pero despu2s se &i%rosa y queda una cicatri3. )sto se hace solo cuando no hay disco$ y cuando hay una anquilosis parcial se intenta rescatar ese disco y no se hace el colgajo del m6sculo temporal. +inalmente se ha recuperado la altura &acial. 1ero queda con una mordida a%ierta de un lado que se puede tratar haciendo inmediatamente una cirug'a ortognatica o hacer un tratamiento ortop2dico y esperar que haya una e4trucion del segmento dentolaveolar espont#nea. *e colocan unos el#sticos que van de a%ajo atr#s y de arri%a adelante$ los cuales pretenden que el paciente en &orma normal lleve la mand'%ula hacia el otro lado$ para evitar que se anquilose$ es decir hacer &isioterapia. ,espu2s se tracciona el arco y se ve que el segmento dentoalveolar ha %ajado harto. )stos tratamiento dependen en un @0? tam%i2n del paciente$ ya que son muy importantes los ejercicios que se hagan en el postoperatorio.

82> ALTERACIO
9iperplasia 9ipoplasia genesia

DEL CRECIMIE TO F DE(ARROLLO

9IPERPLA(IA CO DILEA
)4iste una hiperplasia de la 3ona proli&erativa Cl'nicamente hay un aumento de volumen de ca%e3a y cuello condilar0 sea en la radiogra&'a vamos a ver eso$ etiopatogenicamente ha%lando hay que entender que es la ca%e3a del cndilo la que est# creciendo y por el concepto de deriva tam%i2n va a crecer el cuello Deneralmente se presenta entre los E@ F E> a(os. )n el pic pu%eral !ipos0 por el vector principal que tenga el tipo de crecimiento : vertical -tam%i2n llamada hipertro&ia hemimandi%ular. : hori3ontal -elongacion hemimandi%ular.CC : "uchas veces son mi4tas$ con predominio de uno u otro

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(emiologa umento altura &acial posterior$ porque hay un lado que esta creciendo mas que el otro "ordida a%ierta posterior$ cuando hay un predominio vertical /atero F pro F mandi%ulismo$ cuando hay un predominio hori3ontal$ se va hacia delante -no tanto hacia a%ajo. ,esviacin contralateral del mentn "ordida cru3ada contralateral *i hay un componente hori3ontal &ranco tam%i2n se puede ver una mordida en tijera ipsilateral Cuando el pro%lema es inicial tendremos todas las caracter'sticas mencionadas anteriormente$ pero cuando eso se mantiene en el tiempo comien3an las Com'ensaciones &ento A es,ueletalesD os2a ya no solo hay un pro%lema en el condilo$ sino que tam%i2n en el ma4ilar y vamos a tener0 )4trusin dentoalveolar ipsilateral ma4ilar -del mismo lado de la hiperplasia. Canteo plano oclusal /inguali3acin pie3as lado sano %om%amiento %orde %asilar ipsilateral umento de la altura del cuerpo mandi%ular del lado en&ermo$ si hay un componente mas %ien hori3ontal o vertical.

Orto'antomogra%a En la&o en%ermo se o-ser.a$ o umento de tama(o ca%e3a y cuello condilar con &orma normal o /eve elongacin del cuerpo mandi%ular o ,espla3amiento %asilar del conducto dentario o ;orramiento de la escotadura pregoniaca o ,escenso del seno ma4ilar$ porque todo el segmento ma4ilar crece con el crecimiento de la rama mandi%ular$ del condilo Pronostico &e'en&e &e$ )dad$ mientras antes se presente y podamos tratarla el pronostico ser# mejor Drado de crecimiento anormal$ ya que hay hiperplasias que son muy agresivas$ muy demostrativas y sintomatologicas$ pero hay otras que no son tan evidentes ,uracin del crecimiento$ desde que se diagnostico hasta que &ue tratado !ipo de crecimiento$ si es de tipo vertical o hori3ontal. Diagnostico &i%erencial con 'rognatismo asim<trico$ Como cl'nico$ como puedo darme cuenta si estoy &rente a una hiperlpalsia condilea o estoy en presencia de un prognatismo asim2tricoC <%servaremos una mand'%ula que se va hacia adelante porque es muy grande o esta muy adelantada y que es asim2trico. demas ha%itualmente este paciente que es clase 3 presenta una

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inter&erencia canina y desv'a la mand'%ula hacia un lado. )ste condilo esta siendo traccionado mas que el otro por lo que se esta estimulando mas el crecimiento del condilo traccionado$ porque el cart'lago condilar crece por est'mulos &uncionales y gen2ticos$ por lo tanto si yo estoy traccionando mas$ tam%i2n crecer# mas un lado que el otro. 1or lo tanto cl'nicamente am%os paciente se ver#n mordiendo hacia el lado$ entonces mediante los siguientes puntos se de%e hacer el diagnostico0 Anamnesis$ la hiperplasia se mani&iesta entre los E@ y E> a(os$ en cam%io el prognatismo asim2trico se ve desde peque(o. Orto'antomogra%a$ en la hiperplasia de condilo se ve el condilo mas grande con una mor&olog'a similar a lo normal$ en cam%io en el prognatismo asim2trico como hay un grado &uncional mas importante que un grado hormonal$ el condilo tendr# la misma cantidad de masa pero distri%uido de otra manera$ os2a se ve mas largo y &laco Cintigra%a -muestra el meta%olismo os2a y en una hiperplasia condilia al e4amen cintigra&ico se vera un aumento de la captacin del radio &#rmaco$ en cam%io en el prognatismo asim2trico no. )4iste una e4cepcin$ que es cuando hay dis&uncin articular porque ac# ha%r# in&lamacin y ha%r# mayor irrigacin por lo que ha%r'a captacin del radio&#rmaco$ por lo tanto hay que descartar que el paciente con prognatismo asim2trico tenga dis&uncin con alg6n grado de in&lamacin articular$ por que si la tiene el e4amen estar# alterado.

Tratamiento$ #ase acti.a o Con&ilectoma$ siempre se hace y ojal se lo mas preco3 posi%le #ase 'asi.a$ se comien3a a li%erar hormona de crecimiento$ y por alguna ra3n un condilo capta mas que el otro y empie3a a crecer y posteriormente se esta%ili3a. 1ero queda mas grande y con una de&ormidad importante$ entonces ac# se puede reali3ar0 o Condilectom'a en &orma inmediata o < comen3ar con un tto ortodoncico para plani&icar una <steotomia sagital de rama contralateral o Cirug'a ortogn#tica

(PECT$ ?(im'le 'Goton egnitionH Tomogra%ie com'utarai4e / Tomogra%ia a=ial com'utari4a&a &e emicion &e %otones sim'les2 )s un corte$ igual que el ! C$ de un cintigrama sea$ que muestra volumetricamente la dispersin del radio &#rmaco. )n cortes se puede ver la captacin de un condilo en relacin al homologo.

Caso0 1aciente que estuvo en tratamiento ortodoncico$ lo dieron de alta pero el paciente comien3a con una desviacin de la l'nea media.

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)ste paciente tenia hiperplasia condilea derecha con desviacin del mentn hacia el lado i3quierdo. *e reali3a la cirug'a$ con a%ordaje preauricular$ se hacen estudios ce&alometrico$ se determina cuanto &ue lo que creci el condilo y que es lo que hay que resecar. /o m'nimo que se puede resecar en una hiperplasia de condilo$ es el cart'lago$ ya que si se deja se est#n dejando celulas que potencialmente pueden volver a provocar una hiperplasia. /o m#4imo que se puede resecar se determina con un estudio ce&alometrico y asi ver que cantidad se requiere resecar para lograr un equili%rio. *e mantiene el espacio supradiscal indemne y el disco tam%i2n. *olo se a%orda el espacio in&radiscal porque ese es el cart'lago que nos interesa resecar. )s parecido a una &ractura de condilo$ se hace una &ractura quir6rgica. )n los pacientes que tienen hiperplasia condilea y que adem#s tiene una alteracin gen2tica importante -de&ormidad o anomal'a dento &acial. tenemos dos opciones0 )sperar a que termine su crecimiento$ donde el ortodoncista tendr# que estar tra%ajando siempre so%re un plano que esta cam%iando 9acer la condilectomia

(I DROME DE 1 F : ARCO ,isostosis mand'%ulo &acial o *'ndrome de !reacher Collins "icrosom'a hemi&acial o *'ndrome de Doldenhar *ecuencia de 1ierre 7o%in

)n las cuales hay una alteracin en la di&erenciacin$ migracin y proli&eracin de las c2lulas de la cresta neural$ y se les llama Neurocristopatias -patolog'a de las c2lulas de la cresta neural. Presentaci!n clnica$ Clasi&icacin de la <")N*$ da cuenta de las alteraciones que presentan estos pacientes O <7;8! -or%itarias. M " N,8;/) -mandi%ulares. E ) 7 -oreja. N)7O) + C8 / -nervio &acial O88. ( *<+! !8**U) -tejidos %landos del hemilado comprometido. ALTERACI) MA DI3ULAR )sta clasi&icacin es desde el punto de vista terap2utico0 C/ *8+8C C8<N MI$ mand'%ula normal M1$ rama mandi%ular y cndilo peque(o$ pero de &orma normal M:$ rama y cndilo peque(o con &orma anormal0 o M:a$ &osa glenoidea en %uena posicin$ !" &uncional o M:-$ &osa en posicin in&ero F antero F medial$ atm a&uncional MB$ agenesia !"$ cndilo y rama

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(emiologa$ ,2&icit vertical -porque no hay rama. $ transversal y sagital mandi%ular -clase 88 de ese lado y clase 88 contralateral si el de&ecto es muy importante. ,esviacin mentoniana hacia el lado a&ectado$ e4acer%ado durante la apertura %ucal -porque hay un condilo peque(o. Canteo plano oclusal *eg6n severidad0 o *ilencio cond'leo -si hay agenesia. o Contralateralidad a%olida -si hay agenesia de condilo porque tampoco ha%ra m6sculo pterigoides e4terno que haga la contralateralidad.

TRATAMIE TO I TEGRAL *a%er el tipo de alteraciones que tienen estos pacientes para derivar al especialista correspondiente para e&ectuar el tratamiento 12 Alteraciones or-itarias :2 Alteraciones man&i-ulares B2 Alteraciones auriculares 62 Alteraci!n te5i&os -lan&os Caso0 *'ndrome de Doldenhar$ con un importante d2&icit del desarrollo$ desviacin de la l'nea media. !ratamiento0 lo primero que se de%e tratar es la alteracin or%itaria$ ya que cuando hay agenesia del glo%o ocular o &alta de desarrollo de la or%ita$ -recordar que la or%ita es uno de los determinantes del crecimiento ma4ilar. se de%e tratar preco3mente$ con una prtesis que se de%e ir cam%iando -aumentando de tama(o. para que se estimule el crecimiento perior%itario$ para ir estimulando el crecimiento de glo%o ocular y este a se ve3 vaya estimulando al crecimiento ma4ilar Tratamiento alteraci!n man&i-ular *e tratan cuando hay una por lo menos denticin temporal$ porque las intervenciones que van a mejorar la rama mandi%ular$ necesitan de una esta%ilidad oclusal para que su resultado sea esta%le en el tiempo. No se puede operar antes de que el paciente tenga su denticin temporal$ porque despu2s recidivaran. ,e%e hacerse a los @ o 5 a(os. ,istraccin osteog2nica0 si tenemos cantidad de hueso adecuado$ algunos te4tos ha%lan que se hace solo en caso de "0$ "E$ "2a con la !" &uncional. *i tengo "2% tengo que hacer una artroplastia !rasplante centro crecimiento - injerto costo condral. para "3.0 porque la costilla con su cart'lago crece de manera muy similar al crecimiento mandi%ular$ entonces al estimularlo &uncionalmente$ muscularmente estaremos estimulando el crecimiento de ese injerto y que posteriormente se comportara igual que un codilo

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1rtesis articular actualmente e4iste un so&Pare$ se toma un scanner y se manda a U* o ;ra3il. *e hace una estereolitogra&'a$ que hace una reconstruccin en resina epo4ica de cmo es la condicin del paciente y so%re esto se construye una prtesis completa articular que es a la medida y despu2s en la cirug'a cal3a per&ectamente. 8njerto costocondral con cirug'a ortogn#tica 0 en pacientes mas adultos con alteraciones mas severas

Alteraci!n auricular$ "icrotomia )s una de las ultimas intervenciones que se hacen. /a oreja como es un cart'lago crece durante todo la vida por lo tanto si se opera muy preco3mente quedara con una oreja grande. (ecuencia &e Piere Ro--in0 "al&ormacin primaria de una estructura que altera el desarrollo normal de otros 3onas anatmicas. 9ay una serie de halla3gos-&isura palatina y glosoptosis. que derivan de una alteracin inicial -micrognatia.. )l 6nico pro%lema gen2tico es la mand'%ula peque(a. /a lengua hacia atr#s -glosoptosis . es porque como la mand'%ula creci poco $ la lengua no pudo descender. /a &isura se de%e a que la lengua no descendi y los procesos palatinos no se &usionaron. )l mayor pro%lema que presentan es la o%struccin respiratoria$ porque la lengua esta o%struyendo la v'a a2rea superior.

Caso0 Ni(ita que &ue operada de secuencia de 1iere 7o%%in. *e plani&ico hacer una distraccin osteogenica mandi%ular$ para llevar la mand'%ula hacia delante y poder corregir la posicin de la lengua para que la paciente pueda ventilar en &orma normal. )l a%ordaje es por el #ngulo mandi%ular$ se hace una peque(a osteotom'a$ por detr#s del #ngulo para no da(ar los g2rmenes dentarios. *e instala un pin por detr#s de la 3ona de la osteotom'a y despu2s se instala otro delante en la 3ona sin&isiaria. *e instala el aparato de distraccin que se ira activando para que la mand'%ula cre3ca$ para que la lengua pueda descender. J corregir el pro%lema respiratorio. 7esultado0 se ha ganado en lumen de la v'a a2rea superior
1reguntas0 Como se puede ver la di&erencia entre una hiperplasia condilea y una hipolasia del condilo del lado opuestoC 981<1/ *8 )l paciente ser# clase 88-sagitalmente. )l canteo del plano oclusal hacia el lado que creci poco dem#s con estudios ce&alometricos y cintigra&ia 981)71/ *8 )l paciente es clase 888 !endr# canteo del plano hacia el otro lado o mordida a%ierta

PAC9I

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