Fuente: http://www.sermef-ejercicios.

org/ Fisioterapia y dolor de espalda (cuello, dorsal y lumbar)

El dolor muscular es el problema ms extendido entre la poblacin. Tanto, que el 80% de los espaoles han sufrido alguna vez en su vida dolor de espalda. La mayora de las dolencias estn relacionadas con problemas cervicales, lumbalgias y dolor de hombros o rodillas. El 80% de la poblacin padece de lumbalgia mecnica o inespecfica en algn momento de su vida. El 30% de la sociedad sufre dolor crnico de espalda, es decir, tienen un dolor continuo durante 3- 6 meses al ao.

Cules son las funciones de la espalda?

Bsicamente la funcin de sostener el cuerpo y permitir su movimiento, la de contribuir a mantener estable el centro de gravedad, tanto en reposo, como sobre todo en movimiento; y proteger la mdula espinal en una envolvente de hueso. Para eso es necesario que est formado por huesos muy resistentes como son las 32 vrtebras separadas, dispuestas una encima de otra y sostenidas por un sistema muy potente de msculos y ligamentos.

Quin es ms probable que tenga dolor de espalda?

Seis de cada diez afectados por dolores musculares son mujeres. Los expertos apuntan como causa fundamental de esta situacin las largas jornadas laborales fuera de casa, unido a una carga de trabajo domstico todava importante. La poblacin ms afectada por estas dolencias es el grupo de edad entre 35 a 45 aos, aunque el que mayor coste tiene para la sociedad es el de 46 a 55 aos.

Cules son las causas de las lesiones en columna vertebral?

Entre los factores mecnicos tenemos: estar expuestos a vibraciones que afectan a todo el cuerpo, el manejo de cargas (incluido su levantamiento, desplazamiento, sostenimiento o transporte), mantener frecuente y duraderamente posturas inadecuadas, debilidad de la musculatura abdominal y de la espalda, movimientos de flexin y torsin de la columna vertebral.

Entre los factores psicosociales estn: el estrs, insatisfaccin laboral, desempeo de cargos con bajo nivel de decisin, percepcin de falta de apoyo

Si el dolor de espalda no se toma en serio, qu consecuencias puede tener?

La primera consecuencia es el estado forzado y agarrotado de los msculos. Cuando han pasado pocas semanas y este estado muscular no se corrige, el dolor y la inflamacin afecta a estructuras ms importantes y profundas, como es el nervio, producindose una severidad mayor en la lesin inicial. El dolor de espalda puede durar mucho tiempo y llegar a incapacitar. El dolor en hombros, codos, manos, caderas, rodillas, pies y dedos, tambin pueden ser una consecuencia de un problema de espalda no corregido y mantenido en el tiempo. En estos casos se precisa tratar al mismo tiempo la columna vertebral y la articulacin afectada. Los ejemplos ms frecuentes estn en enfermedades como Osteoartitis o degeneracin del cartlago, Citica, Osteoporosis, Hernia de disco, Fibromialgia, Lesiones y accidentes, Estenosis espinal, Espondilitis anquilosante, Dolor referido

Creencias tradicionales errneas

El reposo resuelve los problemas musculares. Contrariamente, el reposo puede producir prdida de fuerza y resistencia muscular. Adems dificulta la coordinacin entre los distintos msculos, lo que facilita su contractura y desprotege la columna vertebral, favoreciendo la aparicin de algunas alteraciones como la hernia discal. Cul es la mejor forma de prevenir y corregir el dolor crnico de espalda? Cuando los dolores son de origen muscular, los tratamientos convencionales (antiinflamatorios, estiramientos, ejercicio suave,), suelen ser suficientes. Sin embargo, hay ciertas patologas que, por diversas circunstancias, se cronifican y los mtodos habituales no son resolutivos. Existen tratamientos hoy en da que dan solucin a los dolores crnicos de espalda cuando los tratamientos convencionales fallan. Ejemplo de ellos es la bioestimulacin mediante lser. En concreto se tratara de una forma muy especfica de usar la magnetoterapia y la laser-terapia entre otros mtodos. El objetivo de esta terapia es trabajar la terminacin nerviosa afectada de manera que, una vez desinflamada, la contractura muscular remite. Con ello conseguimos una disminucin del dolor y una mejora significativa en la funcionalidad de la columna y dems miembros afectados. Este es el principio desde el que partimos para mejorar la calidad de vida del paciente y permitir paulatinamente que la actividad fsica ligera signifique un reforzamiento del msculo y no una sobrecarga.

Algunos

consejos tiles destinados a pacientes que padecen afecciones de columna dorso-lumbar.

Los ejercicios: deben practicarse acostado sobre el suelo alfombrado, o sobre un colchn duro (habiendo colocado una tabla de madera sobre el somier). Se realizarn lenta y rtmicamente con intervalos de descanso breves entre cada uno de ellos. Se repetir un nmero mximo de 5 a 10 veces cada ejercicio, con el fin de proporcionar fuerza, a la musculatura dorsal o lumbar o de ambas a la vez, con lo cual lograremos nuestro propsito -sin esfuerzos que resultaran perjudiciales. A los ejercicios, se les dedicar un tiempo mximo de 10 a 15 minutos dos veces al da. Si al realizar un ejercicio aparece dolor, a pesar de ser practicado correctamente segn las instrucciones recibidas o que figuran en las grficas que se ha facilitado, debe interrumpirlo y consultar a su mdico. Mientras practique estos ejercicios, debe hacerlo con la boca abierta, y sin contener la respiracin, aspirando (llenando de aire los pulmones) cuando se incorpore en la prctica del ejercicio, y expulsndolo al finalizarlo. Con la prctica de estos ejercicios lograr fortalecer los msculos abdominales as como los de la parte superior de la espalda, que estaba debilitada, lo cual le permitir llevar una vida normal, sin dolor y con la satisfaccin de haber erradicado esas enojosas e invalidantes molestias. Desaparecidas las molestias dolorosas dorso-lumbares, logrado gracias a la rehabilitacin con los ejercicios indicados, no existe contraindicacin para practicar algn deporte para conservar el tono de sus msculos y evitar la reaparicin de los dolores dorso-lumbares.

Evitar levantar objetos pesados; en todo caso descansar la carga principal sobre las Dormir sobre un colchn duro, con el fin de tener la piernas, por ejemplo, Utilizar con preferencia sillas duras con respaldo derecho. espalda tan plana como sea posible. apoyando los codos sobre los muslos o realizar esfuerzo con las piernas flexionadas y por medio de los brazos

EJERCICIOS ISOMTRICOS DEL CUELLO Para conservar la fuerza y evitar el dolor el dolor haga los ejercicios siguientes una vez o ms al da. No retenga la respiracin; expulse el aire con un sonido "haaaaah" mientras se esfuerza durante el ejercicio. Mantenga cada contraccin contando hasta 10.

Apoye las dos manos contra la frente. Empuje con la cabeza hacia la base de las palmas, sin moverla. Mantngase as.

Coloque las dos manos detrs de la cabeza. Empuje con la cabeza hacia atrs contra las manos, haciendo fuerza con stas hacia adelante, de forma que la cabeza no se mueva. Mantngase.

Ponga la mano derecha contra el lado derecho de la cabeza Empuje fuertemente con la cabeza hacia la base de la palma, sin dejar que se mueva. Mantngase as.

Coloque la mano izquierda contra el lado izquierdo de la cabeza. Empuje la cabeza contra la base de la palma, sin dejar que se mueva. Mantngase as.

Ponga la mano izquierda contra la sien Coloque la mano derecha contra la izquierda. Trate de bajar la barbilla sien derecha. Trate de bajar la barbilla hasta el hombro izquierdo, sin dejar hasta el hombro derecho, sin dejar que que se mueva la cabeza. Mantngase se mueva la cabeza. Mantngase as. as.

Ejercicios Isotnicos de la columna cervical

Posicin sentada, espalda junto a la pared. Cabeza extendida, en contacto con la pared. Movimientos de Posicin de pie o sentada: Brazos a lo largo del cuerpo. elevacin deslizamiento hacia arriba (extensin), con la boca cerrada, y de los hombros, sin mover la cabeza. Vuelta a la posicin inicial. hacia abajo (flexin), hasta tocar el pecho con la barbilla. Repetir 10-20 veces. Repetir el ejercicio 10-20 veces.

Flexionar la cabeza hasta que el mentn contacte con el pecho.

Extensin mxima de la cabeza.

Giro de la cabeza hacia ambos lados procurando que la barbilla llegue a tomar contacto con el hombro correspondiente.

Flexin lateral de la cabeza hacia ambos lados, intentando tocar el hombro con la oreja correspondiente.

Giros de la cabeza en el sentido de las agujas del reloj. Repetir el ejercicio en sentido contrario. Los movimientos se harn con lentitud para evitar posibles mareos.

Posicin en pie o sentada. Brazos a la altura del pecho, con los codos flexionados y un antebrazo sobre el otro. Mantener en esta posicin 15 a 20 segundos.

Dirigir al mximo los codos hacia atrs, intentando unir las escpulas. Volver a la posicin de partida. Repetir el ejercicio 10-20 veces.

Posicin de pie frente a un rincn de una habitacin. brazos extendidos y manos apoyadas en las paredes.

Haga estos ejercicios todos los das, sobre todo cuando est bien. Recuerde que lo importante es potenciar la musculatura para prevenir el dolor.
Partiendo de la posicin anterior, inclinacin del cuerpo hacia delante, flexionando los codos, sin mover los pies. Intentar tocar el rincn con la cara, sin flexionar el cuello. Volver a la posicin inicial. Repetir 10-20 veces.

REHABILITACIN DE LA COLUMNA DORSAL

1. Posicin inicial: Decbito prono con las manos en la cintura.

2. Levantar el tronco y la cabeza lo ms alto posible. Volver a la posicin inicial y repetir el ejercicio.

1. Posicin inicial: Decbito supino y con las manos en la nuca y los dedos entrelazados. Los codos contactando con el suelo.

2. En esta posicin, elevar los codos hasta aproximarlos lo ms posible, sin desenlazar los dedos de las manos, al mismo tiempo expirar profundamente el aire, expulsndolo por la boca. Volver a la posicin inicial y repetir el ejercicio, las veces que se indican ms arriba.

1. Posicin inicial: Paciente en decbito dorsal, sobre una alfombra o cama 2. Elevacin de cabeza y tronco todo lo que se pueda, sin que se despierte dura, con las rodillas flexionadas. Plantas de los pies sobre el plano del dolor. Este ejercicio, como todos los dems, debe realizarse lentamente. suelo y brazos cruzados sobre el pecho. Se ejecutar 4 veces, el da 1 . 8 veces, el 2. y 12, el 3.. llegndose, en das sucesivos, hasta las 20 veces. Despus de los ejercicios se volver a la posicin inicial. Los ejercicios se realizarn durante 10-15 minutos, dos veces al da.

1. Posicin inicial como en el ejercicio anterior, pero con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo.

2. Flexin de piernas y muslos hasta contactar stos con la pared abdominal. Volver a la posicin inicial. Repetir en la forma indicada para el ejercicio 1.

1. Posicin inicial: Paciente en decbito dorsal, sobre una alfombra o cama dura, con las rodillas flexionadas. Plantas de los pies sobre el plano del suelo y brazos cruzados sobre el pecho.

2. Elevacin mxima de las nalgas, lentamente, sin despertar dolor. Repetir en la forma indicada para el ejercicio 1 . Vuelta a la posicin inicial.

1. Posicin en pie, con los pies paralelos.

2. Flexin mxima de rodillas, inclinando el tronco hacia delante, hasta tocar el suelo con la punta de los dedos. Volver a la posicin inicial. Repetir como se indica en el ejercicio 1, en dos sesiones diarias de 10 minutos de duracin. Los ejercicios se harn de forma lenta, sin llegar a la fatiga ni despertar dolor.

REHABILITACIN DE LA COLUMNA DORSOLUMBAR

Brazos , piernas juntas, tocar con las manos.

Brazos en cruz, doblar las piernas y abrazarlas sin tocar el suelo (alternativamente).

Levantar las piernas extendidas alternativamente.

Bicicleta. Estirar y doblar una pierna sin tocar el suelo.

Con las piernas abiertas, brazos en alto, tocar con las Con las piernas abiertas, brazos en alto, hacer dos manos un pie. crculos moviendo la cintura.

Con las piernas abiertas, brazos en cruz tocar con la Con las piernas cruzadas, brazos en alto, tocar con mano al pie contrario. las manos el suelo.

Piernas cruzadas, manos en clavculas, extender y De rodillas, brazos en alto, doblar cintura, manos flexionar alternativamente los codos. hacia arriba.

A gatas, estirar una pierna y el brazo contrario.

Boca abajo, piernas juntas y brazos en cruz, levantar cabeza y hombros hacia atrs.

Boca abajo, piernas y brazos juntos, abrir y cerrar.

Boca arriba, rodillas dobladas, manos atrs, tocar con las manos las rodillas.

Boca arriba, piernas en alto, hacer crculos.

Boca arriba, piernas en alto, hacer crculos con cada una.

Boca arriba, piernas un poco levantadas, abrirlas y Boca arriba, piernas un poco levantadas, encoger y cerrarlas. estirar alternando como en bicicleta.

CUELLO

Msculos de la nuca y trapecio superior

Trapecio superior, lado izquierdo, por presa de la mano por detrs, a) Manos tras los glteos, mueca izquierda asida por la mano derecha, palma izquierda dirigida hacia atrs y pies paralelos y ligeramente ms separados que la pelvis, para asegurar la estabilidad del tronco. Aplanar la nuca tirndola hacia arriba, flexionando el mentn, b) Tirar la mueca izquierda hacia abajo y subir la oreja izquierda hacia arriba, lentamente para abrir al mximo el espacio temporoescapular izquierdo, c) Aadir una rotacin de la cabeza hacia la derecha y luego a la izquierda (no ilustrado), manteniendo la inclinacin en b. Entonces se estirarn sucesivamente el esplenio-complejo y los escalenos. Encadenar inmediatamente por un estiramiento contralateral para activar la musculatura que acaba de ser sometida a tensin por sus antagonistas.

Msculos de la nuca y trapecio superior

Trapecio superior, esplenio, complejo y escalenos, lodo derecho, a) Pies paralelos, ligeramente ms separados que la pelvis, mueca derecha on flexin-pronacin, dedos flexionados dentro de la palma y antebrazo fijo contra la cadera. Aplanar la nuca tirndola hacia arriba, flexionando el mentn, b) Empujar el dorso de la mueca hacia abajo sin inclinar el tronco, c) Subir la oreja lentamente hacia arriba. En este ejercicio y el anterior, hay que insistir sobre la consigna de subir la oreja hacia arriba que dar al paciente el impulso de abrir el espacio tmporo-escapular, ms que si se le pide inclinar la cabeza hacia un lado. Subir la oreja hacia arriaba comprende una traccin axial automtica y despegamiento cervical; inclinar la cabeza provoca un hundimiento doloroso. Los ejercicios 80 y 81 se pueden realizar en posicin sedente, con los pies planos en el suelo y el sujeto erguido por encima de sus squiones.

Regin anterolateral del cuello: Msculo cutneo del cuello y aponeurosis cervical superficial
Msculo cutneo del cuello y aponeurosis cervical superficial (lado derecho). Manos colocadas tras la espalda como en el ejercicio 80 y mueca derecha asida por la mano izquierda. En un primer tiempo aplanar la nuca, subiendo el vrtice y entrando el mentn, y tirar de la mueca derecha hacia abajo, con el tronco on bloque. En un segundo tiempo, subir la oreja derecha hacia arriba para abrir el espacio tmporo-escapular. En un tercer tiempo, elevar lentamente el mentn adelantando ligeramente la mandbula. nicamente se ilustra la posicin final del ejercicio. ste se puede realizar de pie, con los pies paralelos o en posicin sedente por encima de los squiones.

Regin anterolateral del cuello: Esternocleidomastoideo y escalenos

Msculos anterolaterales del cuello por contraccin de los antagonistas (lado derecho), a) Sujeto sentado, manos descansando sobre los muslos y hombros activamente bajados. Aplanar la nuca tirando el vrtice hacia arriba y entrando ligeramente el mentn (sugerir al sujeto que imagine que est colocando su nuca contra una pared), b) Subir la oreja derecha hacia arriba, la cabeza se inclina en traccin axial y automticamente se produce una ligera rotacin, c) Elevar el mentn lentamente. Eventualmente aadir una rotacin de la cabeza hacia la izquierda para aumentar el estiramiento sobre el esternocleidomastoideo (no ilustrado). El desarrollo del estiramiento es el mismo que en el ejercicio anterior, pero el efecto alcanza ms los planos musculares que los planos cutneos. En el ejercicio anterior, la traccin sobre la piel es efecto voluntario de la toma de manos tras la espalda que fija la piel do la cintura escapular en posicin baja. En el ejercicio 83 la piel queda libre para seguir una parte del movimiento de la cabeza y del cuello.

REGIN TORACOABDOMINAL

Gran dorsal
Gran dorsal con traccin axial, a) Pes paralelos ligeramente ms separados que la pelvis, rodillas semiflexionadas y activamente abiertas para fijar la pelvis y, por consiguiente, la regin lumbar, y los dedos de una mano asiendo los espacios interdigitales de la otra para formar una toma destinada a estirar. b) Tirar de las manos hacia arriba, sin elevarse sobre los apoyos, manteniendo fija la pelvis, c) Inclinar la parte alta del tronco hacia la derecha, manteniendo la traccin axial sobre las manos. Pedir al paciente que separe las costillas altas de la parte izquierda y busque ms la sensacin de estiramiento que la amplitud del movimiento. Lo puede realizar sentado sobre un taburete o en el borde de la mesa de masaje, con los pies en el suelo y erguido encima de sus squiones.

Oblicuos del abdomen

Grandes rectos y oblicuos del abdomen por traccin axial (lado derecho), a) Rodilla izquierda semiflexionada, rodilla derecha extendida y hacia atrs, pelvis de frente, brazos fijados hacia atrs o contra las orejas, y presa de manos parecida a la del ejercicio anterior. b) Tirar de las magnos hacia arriba sin elevarse sobre los apoyos, manteniendo la pelvis activamente fijada por los miembros inferiores. El espacio costoilaco se abre. Seguidamente apretar el vientre mediante una espiracin fuerte, con la boca abierta como para soplar, para poder percibir mejor el estiramiento de los msculos en contraccin

Oblicuos del abdomen

Oblicuos del abdomen con cintura de avispa (lado derecho), a) Rodilla izquierda semiflexionada, rodilla derecha extendida hacia atrs, pelvis en plano frontal, y miembros superiores y presa de manos como en los dos ejercicios anteriores. b) Tirar de las manos hacia arriba sin elevarse sobre los apoyos, para estirar el espacio costoilaco. c) Inclinar la parte alta del tronco hacia la izquierda sin dejar de tirar de las manos. Fijar la cintura al final del movimiento para contraer los msculos planos estirados y, por tanto, percibirlos mejor. Solicitar, por ejemplo, una espiracin fuerte, con la boca abierta como en el ejercicio anterior durante algunos segundos. Evitar dar la consigna de entrar el vientre, debiendo insistir en la fijacin de los flancos y los bordes de la cintura, lo que incita a tirar ms de las costillas bajas.

Oblicuos del abdomen

Oblicuos del abdomen con presa de codo (lado derecho), a) Rodilla izquierda semiflexionada, rodilla posterior extendida y ligeramente ladeada, pelvis en plano frontal y brazo derecho contra la oreja y asido por la mano izquierda cerca del codo, b) Tirar del codo derecho hacia arriaba sin elevarse sobre los apoyos para abrir el espacio costoilaco derecho, con la traccin axial sobre el brazo tirando del trax, c) Inclinar la parte alta del cuerpo hacia la izquierda, en un plano frontal, sin torsin. Eventualmente aadir, al final del ejercicio, una fijacin de la cintura por una espiracin fuerte con la boca bien abierta. En los ejercicios destinados a los oblicuos, la regin lumbar est inmovilizada por la colocacin de los pies en semiabertura diagonal y las inclinaciones vertebrales que tienen lugar en las fases c de los ejercicios asientan a nivel torcico por la traccin sobre la cintura escapular. El trax y las ltimas costillas activan la musculatura abdominal que se une por debajo sobre la pelvis que ha quedado fijada por la posicin de inicio.

Oblicuos del abdomen

Oblicuos del abdomen en rodilla hincada (lado derecho.}a) Rodilla derecha atrs y ligeramente separada, y brazo pegado contra la oreja y sujeto cerca del codo con la mano izquierda. Dirigir el codo hacia arriba; el estiramiento ya es percibido por el alargamiento del espacio costo-ilaco derecho, b) Inclinar la parte superior del tronco hacia la izquierda un plano frontal y eventualmente fijar la cintura para percibir mejor la musculatura estirada en contraccin. Puede realizarse en posicin sedente en el borde de un taburete o silla, estando la pierna derecha vertical y el pie apoyado en el suelo.

Oblicuos del abdomen

Oblicuos del abdomen en aduccin cruzada con traccin axial (lado derecho), a) Rodilla izquierda semiflexionada, rodilla derecha extendida hacia atrs y en aduccin cruzada, pie derecho descansando sobre su bordo externo y tobillo en ngulo recto. Apoyarse muy activamente con la mano izquierda sobre el muslo izquierdo y tirar, al mismo tiempo, del taln de la mano derecha hacia arriba, mueca en extensin-supinacin y brazo contra la oreja, b) Acentuar el empuje hacia abajo de la mano izquierda para aumentar la zona lumbar y seguidamente inclinar ligeramente la parte alta del tronco hacia la izquierda para abrir el espacio costoilaco derecho. Mantener la traccin axial en la mano derecha hacia arriba. Fijar los flancos mediante una espiracin fuerte.

Oblicuos del abdomen

Oblicuos del abdomen en aduccin cruzada con presa de codo (lado derecho). La misma posicin de inicio en pequea aduccin cruzada para el tren inferior a fin de fijar as la pelvis y la zona lumbar para un ejercicio bidireccional. Brazo derecho contra la oreja, asido cerca del codo por la mano izquierda. Primero, tirar del codo hacia arriba y luego inclinar la parte alta del tronco hacia la izquierda. Fijar los flancos mediante una espiracin fuerte durante algunos segundos y seguidamente encadenar con el ejercicio por el otro lado.

ZONA LUMBAR

Cuadrado de los lomos y aponeurosis lumbosacra

Cuadrado do los lomos y aponeurosis lumbosacra, en semiabertura hacia delante (lado derecho), a) Rodilla izquierda semiflexionada, rodilla posterior extendida, pelvis en plano frontal, brazo contra la oreja asido cerca del codo por la mano izquierda y peso del cuerpo repartido por igual sobre ambos pies, b) Tirar del codo hacia arriba sin elevarse sobre los apoyos, para alcanzar las fijaciones costales, c) Enrollar la parte alta del tronco hacia delante sobre el esternn, dirigiendo el codo derecho por encima del pie izquierdo. El

Cuadrado de los lomos y aponeurosis lumbosacra

Cuadrado da los lomos y aponeurosis lumbosacra en aduccin cruzada (lado derecho), a) Rodilla izquierda semifloxionada, rodilla derecha extendida hacia atrs en aduccin cruzada poco acentuada, pie descansando sobre su borde externo, tobillo en ngulo recto y brazo derecho contra la oreja asido por la mano izquierda, b) Tirar del codo hacia arriba sin elevarse sobre los apoyos, c) Enrollar el trax sobre el esternn por encima del pie izquierdo manteniendo la traccin sobre el codo. La aduccin

estiramiento se percibe claramente sobre la regin paralumbar derecha. Mantener la traccin sobre el codo.

cruzada de inicio asegura una colocacin lumbar sobre la pelvis fija y una orientacin estable a un desplazamiento torcico pluridireccional en flexinrotacin-inclinacin.

Fibromialgia
Introduccin
La fibromialgia o sndrome fibromilgico se podra definir como un trastorno de la modulacin del dolor, de etiologa desconocida, que se caracteriza por un cuadro de dolor crnico musculoesqueltico generalizado, y un agotamiento profundo, que se acompaa de sensibilidad exagerada en mltiples puntos definidos, sin alteraciones orgnicas demostrables. La enfermedad como tal est recogida en el listado de enfermedades de la OMS desde la declaracin de Copenhague de 1992, no obstante esta enfermedad ya fue descrita en 1904 por Gowers con el trmino de fibrositis, pensando en problemas inflamatorio en los tejidos blandos, sin embargo no se ha demostrado que haya inflamacin (la terminacin -itis significa inflamacin). La palabra fibromialgia significa dolor en los msculos y en el tejido fibroso (ligamentos y tendones). La fibromialgia se caracteriza por una prdida de capacidad para mantener actividades repetitivas u otras formas de trabajo con sobrecarga crnica que origina dolor, fatiga, debilidad general, disminuyendo la capacidad para la vida activa, concentracin y atencin, pero que son signos infravalorados en sus repercusiones laborales, aunque sta viene establecida la relacin entre el dolor e incapacidad mediante la aplicacin de cuestionarios validados internacionalmente. Adems la fibromialgia confunde, ya que casi todos sus sntomas son comunes a otras alteraciones y adems no tiene una causa conocida. Es corriente que antes de que se llegue al diagnstico definitivo se haya acudido a diferentes mdicos de diversas especialidades (digestivo, corazn, psiquiatra...). Algunas personas con fibromialgia pueden estar disgustadas porque los mdicos no consideren que esta entidad sea una enfermedad seria. Es ms, con frecuencia los mismos familiares acaban dudando de la veracidad de las molestias que el enfermo refiere, puesto que el mdico les cuenta que los anlisis y las radiografas son normales. Las mltiples molestias que ocasiona la fibromialgia a quien la sufre, junto con el hecho de que con frecuencia no sea identificado el proceso, ocasionan inquietud en el enfermo. Por este motivo, muchos pacientes con fibromialgia llevan mucho ganado si reciben una explicacin sobre la naturaleza de su proceso y as comprenden sus propias limitaciones y hacen los cambios apropiados en su estilo de vida.

Criterios de clasificacin
Aunque el diagnstico de la fibromialgia puede parecer poco firme, los criterios de clasificacin propuestos por el American College of Rheumatology en 1990, tienen una sensibilidad del 88% y una especificidad del 81%.

Criterios del American College of Rheumatology para la clasificacin de la fibromialgia.

1.- Historia clnica de dolor generalizado al menos durante 3 meses. 2.- Dolor a la palpacin digital en al menos 11 de los 18 puntos siguientes: Occipital: bilateral, en las inserciones de los msculos suboccipitales.

Cervical bajo: bilateral, en las zonas anteriores a los espacios intertransversos C5-C7. Trapezoidal: bilateral, en el punto medio del borde superior. Supraespinoso: bilateral, por encima de la lnea escapular, cerca del borde medial. Segunda costilla: bilateral, en la segunda unin costocondral. Epicondleo: bilateral, a dos cm distalmente del epicndilo. Glteo: bilateral, en el cuadrante superoexterno de la nalga. Trocantreo: bilateral, por detrs de la prominencia trocantrea. Rodilla: bilateral, en la almohadilla grasa medial, proximalmente a la interlnea articular.

Para los propsitos de clasificacin se asume que el paciente tiene fibromialgia si se cumplen los criterios 1 y 2.

Puntos dolorosos de la fibromialgia

Epidemiologa
El estudio realizado en Espaa mediante encuesta poblacional (proyecto EPISER 2000) ha mostrado una prevalencia global del 2,37% (4,2% en mujeres y 0,2% en varones), con un pico de edad entre los 40-49 aos.

Clasificacin
Clsicamente, la fibromialgia se ha subdividido en 3 subgrupos: Fibromialgia primaria: son los pacientes que presentan dolor musculosqueltico generalizado y mltiples puntos sensibles en ausencia de otra afeccin que permita explicar sus sntomas. Fibromialgia concomitante: es la asociada a otra afeccin que puede explicar slo parcialmente los sntomas. As, en un paciente con artrosis se puede explicar su dolor localizado, pero no el dolor difuso. Estos pacientes no difieren de los que presentan una fibromialgia primaria. Fibromialgia secundaria: cuando ocurre junto a otra afeccin subyacente y que probablemente es su causa.

Etiologa
Como hiptesis, de su etiologa se ha considerado desde que pudiera ser un trastorno muscular primario, una alteracin neuroendocrina o un proceso de tipo psicosomtico. Existen autores que se decantan por un origen predominantemente psicolgico, que indican que puede existir un factor psicosomtico en la primera fase de la enfermedad y un factor orgnico con caractersticas alteraciones morfo-estructurales, bioqumicas, neuro-psicoinmuno-endocrinas en la segunda fase de la enfermedad. Ms que una enfermedad propiamente dicha, nos encontramos con un conjunto de manifestaciones que constituyen "el sndrome fibromilgico", que puede ocurrir por causas y circunstancias bien distintas aunque con unos rasgos comunes, apoyando la nocin de que el organismo no reacciona de forma tan especfica a estmulos nocivos diferentes. Ya en los aos 60, el Dr. Gregorio Maran, en su libro Manual de diagnstico etiolgico, hace una descripcin pormenorizada de los sntomas y signos que conformaban el sndrome de la neurosis, posteriormente denominado neurastenia, que se corresponden con detalle a la denominada hoy fibromialgia. Probablemente, el Colegio Americano de Reumatologa (ACR), al realizar una clasificacin de la fibromialgia como una enfermedad reumtica, y establecer los criterios de clasificacin basndose fundamentalmente en los puntos gatillo, cometi un error de valoracin que hoy habr que corregir, y colocar al sndrome fibromilgico dentro del contexto que le corresponde, como un trastorno de somatizacin, con mltiples y diferentes causas que engloban trastornos fsicos, psquicos y sociales, y probablemente necesiten estos pacientes para su tratamiento de un psicoterapeuta y no de un reumatlogo, y la base del mismo probablemente est ms en terapias de tipo psicolgico y fsico y no en tratamientos farmacolgicos. El poco reconocimiento social que en el momento actual tienen los trastornos psicolgicos, incluyendo la depresin, como marca de personas de menos resistencia o dbiles, explica en parte que los pacientes con fibromialgia huyan de este etiquetado, prefiriendo presentarse como pacientes reumticos, a la vez que de cara a posibles reconocimientos pblicos para obtener recursos por invalidez lo hacen ms apetecible. La causa de la enfermedad es desconocida, pero existen numerosas lneas de investigacin: Muchas veces se manifiesta la enfermedad despus de un trauma que normalmente afecta al sistema nervioso central. Hay evidencia de un patrn de herencia. Otros investigadores opinan que es causada por un microorganismo infeccioso, como un virus o un micoplasma. Se ha demostrado que en el cerebro de los pacientes la sustancia P, un neuroqumico del cerebro, se encuentra a unos niveles tres veces ms altos que en el cerebro de los controles (sin la enfermedad). La serotonina, un neurotransmisor que modifica la intensidad del dolor percibido por el cerebro, parece estar en niveles deficientes en los pacientes con FM. Los investigadores intentan determinar si se trata de una reaccin exagerada a estmulos normales o si se trata de una respuesta amplificada a estmulos verdaderamente dolorosos.

Patogenia
La patogenia de la enfermedad muestra una alteracin del mecanismo de los neurotransmisores y neuromoduladores (Sustancia P. serotonina, melatonina y Beta endorfinas) a nivel central de tipo emocional en sujetos psicodbiles estresados.

Los factores psicolgicos pueden influir notablemente en la percepcin del dolor, desarrollando un papel exagerado o atenuado segn las caractersticas del sujeto y las circunstancias del momento (tono del humor, ritmo del sueo, estado de la atencin, traumas psquicos). En el campo de la terapia del dolor muy frecuentemente se encuentran manifestaciones lgicas debidas al aparato msculo-esqueltico favorecidas por un mecanismo segn el cual, los estreses emotivos, estados ansiosos, dificultad de integracin social, se traducen en espasmos musculares, vasoconstriccin localizada, disfuncin visceral, liberacin de sustancias alggenas. Como consecuencia se produce una exagerada estimulacin perifrica, que es a su vez la causa del dolor, respuestas reflejas y reacciones afectivas . Las investigaciones histoqumicas y bioenergticas (VEGA-TEST) han evidenciado en el tejido subcutneo y muscular una disminucin en la P02 con acidosis metablica, niveles bajos de A.T.P. y creatin-fosfato, dficit mitocondrial con bloqueo a nivel de la fosforilacin oxidativa (estrs oxidativo mitocondrial) . Esquemticamente se pueden diferenciar dos formas de Fibromialgia: Forma localizada: se caracteriza por un sndrome miofascial de tipo articular con los trigger points a nivel articular perifrico, axial con los trigger points a nivel cervical y lumbar, milgico con los trigger points a nivel proximal y distal. Forma generalizada: caracterizada por la fibromialgia comn, en la que hay 20 puntos trigger positivos, diferenciada por: Forma lgica generalizada con sintomatologa dolorosa corriente y ausencia de flogosis. Forma neurovascular con manifestaciones de parestesias, entorpecimiento y sensaciones de hinchazn en los miembros.

Diagnstico diferencial
De mayor inters para fines diagnsticos y teraputicos son las patologas reumticas o no, que pueden confundirse con el sndrome fibromilgico primario: Sndrome fibromilgico secundario. Artritis reumatoide. Hipotiroidismo. Polimialgia reumtica. Reumatismo polindrmico. Sndrome yatrgeno (clofibrato, diurticos, cimetidina, litio, anfetaminas). Entesitis y entesopatas. Sndrome de fatiga crnica.

Sntomas asociados a la Fibromialgia

DOLOR.- El dolor musculoesqueltico es el sntoma ms destacado de la fibromialgia, suele afectar a todo el cuerpo pero puede predominar en determinadas zonas y suele estar mal delimitado. Los pacientes lo describen como dolor muscular profundo, quemazn, o ardor, como pulsante, hipersensibilidad o rigidez. El dolor vara a lo largo del da. Frecuentemente, el dolor y rigidez empeoran por la maana y pueden doler ms los msculos que se utilizan de forma repetitiva. Puede influir el clima, el nivel de actividad fsica, el estrs y los patrones del sueo. El aspecto de las personas con fibromialgia no es de enfermos, su examen fsico suele ser normal, excepto la exploracin muscular que denota sitios especficos hipersensibles, son los "puntos gatillo". aunque aparte de los puntos gatillo de la figura

son los comunes, pueden haber otras reas del cuerpo dolorosas.

FATIGA.- Varia de leve a muy severa. A veces se describe como fatiga mental, con sensacin de abatimiento general, como si le hubiesen quitado la energa y con pocas ganas de hacer las labores habituales. Otras veces los pacientes la refieren como si tuviesen los brazos y piernas metidos en bloques de cemento.

TRASTORNOS DEL SUEO.- La mayora de los pacientes con FM tienen trastornos del sueo. Se realizo un estudio del sueo mediante un aparato que registra las ondas cerebrales, observndose que los pacientes con

Fibromialgia se dorman sin dificultad, pero su sueo profundo era interrumpido con frecuencia con actividad cerebral de tipo alfa, es decir, como si se despertasen parcialmente, o pasasen la noche con pesadillas. La mayora de los pacientes con Sndrome de Fatiga Crnica tienen el mismo patrn alfa en esta prueba, mientras que algunos sujetos con FM tienen otros sntomas asociados, tales como apnea nocturna, mioclonas del sueo (movimientos bruscos de brazos y piernas) y bruxismo (rechinar de dientes). El patrn del sueo en pacientes deprimidos es bastante distinto del hallado en pacientes con FM. SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE.-Del 40 al 70% de los pacientes con FM tienen sntomas de. intestino irritable, tales como estreimiento alternado con diarrea, dolor abdominal, gases y nauseas. SNDROME TEMPOROMANDIBULAR.-Causa un dolor tremendo en la cara y cabeza en un 1/4 de los pacientes con FM. Se cree que la mayora de los. problemas que se asocian con este sndrome estn relacionados con los msculos y ligamentos que envuelven la articulacin, y no con ella misma. OTROS SNTOMAS COMUNES.- Pueden presentarse con mayor frecuencia: menstruaciones dolorosas, dolor torcico, rigidez matutina de articulaciones, alteracin cognitiva o de la memoria, acorchamiento o punzadas en las manos, calambres musculares, vejiga orina irritable, sensacin de. hinchazn en las extremidades, mareos, sequedad de ojos y boca, cambios en la prescripcin de gafas, y alteraciones de la coordinacin motora. FACTORES AGRAVANTES.- Los cambios en el clima, ambientes fros o muy secos, hormonales. (estados menopusicos), estrs, depresin, ansiedad. y exceso de ejercicio son factores que pueden contribuir a un empeoramiento de los sntomas.

Tratamiento de la fibromialgia
1. Protocolo tradicional para el tratamiento de la fibromialgia secundaria

El carcter crnico de la enfermedad, su influencia sobre la vida cotidiana de los pacientes y la falta de un tratamiento curativo o paliativo de rpido efecto ha determinado que quienes padecen fibromialgia busquen ayuda fuera de la medicina convencional, en el campo de las medicinas alternativas. La ozonoterapia, o tratamientos en los que el ozono4 es considerado como el principio activo, es una medida teraputica perteneciente a este ltimo mbito y se ha propuesto desde algunos medios como tratamiento efectivo de la fibromialgia. En el momento actual no existe un tratamiento que produzca la curacin definitiva de esta enfermedad, aunque es posible conseguir una gran mejora en la calidad de vida de la persona con fibromialgia. Los pasos a seguir para un correcto tratamiento de la fibromialgia son: diagnstico correcto, adecuada informacin acerca de la naturaleza de la enfermedad, educacin para evitar los factores agravantes, tratamiento farmacolgico, ejercicio fsico y tratamiento de las alteraciones psicolgicas asociadas si las hay. Informacin. El primer paso del tratamiento del paciente con fibromialgia consiste en proporcionarle, con lenguaje claro y sencillo, una adecuada informacin sobre el carcter benigno, aunque crnico, de la enfermedad: explicar los elementos en los que se ha basado el diagnstico de fibromialgia y los pasos dados para descartar otras causas orgnicas. definir la fibromialgia como un problema de dolor crnico asociado habitualmente a otros sntomas orgnicos, sin que ello signifique el estar ante una grave enfermedad, ni que sta sea de carcter degenerativo o terminal. informar al paciente de que la severidad del dolor no significa un deterioro de su condicin fsica, siendo recomendable continuar con un activo estilo de vida a pesar de la presencia del dolor.

explicar el crculo vicioso de las manifestaciones de la fibromialgia: el dolor y la ausencia de sueo reparador producen fatiga que lleva a dejar de realizar actividades fsicas, repercutiendo sobre la musculatura y sobre el estado anmico (sensacin de aislamiento y distrs emocional).

2. Tratamiento farmacolgico Psicofrmacos

Amitriptilina: la dosis habitual es de 12,5-25 mg a la hora de acostarse, pudiendo incrementarse

hasta un mximo de 50 mg. Produce mejora clnica en un 30-40 % de los pacientes, debiendo ser utilizado al menos, durante dos meses y siendo importante explicar al paciente que este frmaco se prescribe por su efecto analgsico y no como antidepresivo. Fluoxetina: suele ser utilizada por la maana, a la dosis de 20 mg. Su asociacin con la amitriptilina ha demostrado ser ms beneficiosa que el uso de los frmacos por separado. Alprazolam: es el nico ansioltico que produce un efecto positivo en pacientes con fibromialgia, pudiendo usarse en dosis variables entre 0.5 y 3mg.

Relajantes musculares

Ciclobenzaprina: es el nico relajante muscular que ha demostrado beneficio en la fibromialgia. La

dosis habitual oscila entre 5 y 10 mg al acostarse, si bien esta dosis puede incrementarse cada dos semanas hasta un mximo de 30 mg al da (10 mg por la maana y 20 mg por la noche). Analgsicos No hay una demostracin clara de su utilidad en los pacientes con fibromialgia, debiendo evitarse la prescripcin de analgsicos narcticos, excepto en aquellos con dolor severo e ineficacia o intolerancia de otras medidas farmacolgicas. Antiinflamatorios La utilidad de los antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la fibromialgia es limitado, siendo el Ibuprofeno el que ha demostrado ser ms beneficioso, slo o en combinacin con alprazolam. Su principal indicacin es en aquellos pacientes con un proceso lgico regional aadido a su dolor msculo-esqueltico generalizado, debiendo ser utilizado por un tiempo limitado y valorando sus efectos secundarios. Otros compuestos

Zolpidem: se ha visto que mejora la calidad del sueo, en comparacin con placebo, sin alterar los

niveles de dolor ni de actividad. S-adenosil-1-metionina: ha demostrado mejora de los sntomas, si bien ms por sus propiedades antidepresivas que antiinflamatorias. Los resultados del efecto de la serotonina, 5-hidroxitriptfano, calcitonina, ondasetron, hormona de crecimiento, cido mlico y magnesio, han sido poco concluyentes.

Agentes farmacolgicos no sistmicos Esteroides/anestsicos en puntos gatillo: cuando no se obtiene una respuesta adecuada a las medidas teraputicas convencionales puede optarse por el bloqueo de los puntos sensibles o gatillo, con la intencin de cortar el ciclo dolor-espasmo-disfuncin autnoma. Suele comenzarse con la inyeccin de anestsicos locales solos o con esteroides, hasta un mximo de 3 veces durante seis semanas.

Derivacin del paciente a la Unidad de Dolor En aquellos casos en los que el paciente presente una falta de respuesta al tratamiento farmacolgico o presente Intolerancia o hipersensibilidad a los frmacos convencionales, el mdico de familia podr remitirlo a la Unidad de Dolor del Complexo Hospitalario de Pontevedra. 3. Tratamiento no farmacolgico Programas de ejercicio

Es habitual que los pacientes afectos de fibromialgia suspendan paulatinamente sus actividades fsicas como respuesta al dol que les expondr a todas las complicaciones inherentes a la inactividad. La razn por la que se prescribe el ejercicio fsico es cortar este crculo creado y conseguir un adecuado nivel de actividad, estando siempre adaptado a las condiciones fisiolgica cada individuo y los objetivos que se quieren alcanzar. El ejercicio ms recomendado es el de tipo aerbico, como caminar a p ligero, natacin, bicicleta, gimnasia de mantenimiento y bailes de saln. El objetivo del mismo es mejorar la forma fsica, aum la fuerza y la capacidad cardiorrespiratoria y disminuir la fatiga.

Intensidad: las personas con una baja condicin fsica deben llegar como mximo al 65-70 % de su frecuencia cardiaca

terica mxima (frecuencia cardiaca terica mxima = 220 edad). En personas que han conseguido una mejor forma fsica, se puede llegar al 70-85 % de su frecuencia cardiaca mxima. La intensidad de la actividad fsica debe ajustarse a cada persona ya que muchos pacientes no estn acostumbrados a realizar ejercicio y deben comenzar por la realizacin de actividades muy ligeras, incrementndolas progresivamente hasta alcanzar las intensidades recomendadas. Con la progresin lo que se intenta es que el individuo pueda seguir mejorando su condicin fsica, disfrutando al mismo tiempo del ejercicio, y sin que aparezca fatiga innecesaria e incluso lesiones.

Duracin: depende del estado fsico y del tipo de ejercicio. La duracin mnima es de 15 minutos, siendo recomendable que
se llegue, en las mayora de las actividades aerbicas, a un mnimo de 20 minutos y a un mximo una hora.

Frecuencia: lo recomendado es que se practique de 2 a 3 das por semana, dependiendo del estado fsico, tipo de ejercicio
y objetivos a cumplir.

Ejemplos de ejercicios que se pueden prescribir:

Caminar a paso ligero

Intensidad: Moderada Duracin : de 30 a 60 minutos Frecuencia: 3 das por semana Ventajas: Se puede realizar sin necesidad de instalaciones especficas Se puede realizar slo o en compaa de otros No se necesita una vestimenta costosa No sobrecarga mucho las articulacione Desventajas:

Dificultad para conseguir el ritmo adecuado Requiere una duracin mayor que otros ejercicios para conseguir el mismo gasto energtico.

Natacin

Intensidad: Moderada Duracin: 30 minutos Frecuencia: 2-3 das por semana Ventajas: No hay sobrecarga articular Es fcil mantener un ritmo adecuado No se necesita una vestimenta costosa Desventajas Falta de destreza para nadar Se necesita acudir a un Centro deportivo que tenga piscina Irritaciones en los ojos y alteraciones en los odos por el agua

Gimnasia de mantenimiento/aerobic de bajo impacto (suave)

Intensidad: Moderada Duracin: 30-45 minutos Frecuencia: 2-3 das por semana Ventajas: Realizacin de gran variedad de ejercicios No se necesita vestimenta costosa Gran interaccin social, al ser una actividad que se desarrolla en grupo Desventajas: Se necesita acudir a un Centro deportivo Produce sobrecarga articular. En algunos casos antes de iniciar esta actividad conviene desarrollar ciertas destrezas con otras actividades fsicas y/o iniciar esta actividad a un nivel muy bajo

Bicicleta esttica

Intensidad: Baja Duracin: 30 minutos Frecuencia: 2-3 das por semana

Ventajas: No se necesita una vestimenta costosa Es fcil mantener un ritmo adecuado Desventajas: Se necesita comprar la bicicleta o acudir a un Centro deportivo que la tenga Puede producir molestias en la rodilla y produce aburrimiento al realizarlo en un espacio cerrado

Baile

Intensidad: Baja-moderada Duracin: 30-40 minutos Frecuencia: 2 das por semana Ventajas: Es divertido - Se realiza en compaa, lo que favorece la interaccin social Desventajas: No es fcil mantener un ritmo adecuado Normalmente se acude a un Centro especifico, lo que supone el pago de una cuota o entrada

Segn la tolerancia y forma fsica del paciente estos ejercicios se pueden combinar, por ejemplo: dos das de natacin y tres de caminar, o dos das de baile de saln y tres das de bicicleta esttica. Aquellos pacientes en los que, a pesar de haber reci tratamiento farmacolgico adecuado y haber realizado el ejercicio aerbico sealado. Terapia cognitivo-conductual.

La terapia cognitivo-conductual ayuda a reducir el dolor y mejora la percepcin que el paciente tiene de falta de salud. Contr a reestructurar patrones negativos y a desarrollar estrategias preventivas en las situaciones en las cuales se produce la percepcin de dolor aumentado. Hasta el momento, los estudios realizados demuestran una reduccin del dolor generalizado, disminucin del dolor en los puntos gatillo, mejora funcional y de otros sndromes clnicos. Acupuntura

No existen estudios de calidad que apoyen la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de la fibromialgia. No obstante podr tener un efecto beneficioso en relacin con el dolor y con la debilidad matutina, si bien, otros pacientes no han mostrado mej incluso, exacerbacin de los sntomas. Consideraciones laborales

La situacin de incapacidad temporal en la que se encuentran muchos pacientes afectos de fibromialgia puede tener importan consecuencias sobre la persona, entre las que se incluyen: - incremento de la conciencia del dolor producido por la inactividad - sensacin de aislamiento

- prdida de la propia autoestima - problemas econmicos por disminucin del salario, inseguridad en el empleo, etc. - temor con respecto a la vuelta al trabajo, que se incrementa conforme aumenta el tiempo de incapacidad temporal - problemas familiares Por todo ello no se considera recomendable esta situacin laboral, y en los casos en que sta se produzca ser de corta durac claramente establecida de antemano.

Mueca Y Mano
Tenosinovitis estenosante o enfermedad de De Quervain Quistes sinoviales o gangliones Tumores de clulas gigantes de la vaina del tendn Estiloiditis radial Tenosinovitis de flexores y extensores Sndrome del entrecruzamiento Sndrome del tnel carpiano Sndrome del canal de Guyon Distrofia simptica refleja Enfermedad de Dupuytren
Mueca y mano
La mano presenta una estructura anatmica extremadamente compleja diseada especficamente para acometer dos funciones bsicas: la prensin y la manipulacin. La presin ejercida sobre msculos, vainas tendinosas y bolsas sinoviales en el curso de estos dos movimientos bsicos, constituye la causa de los reumatismos de partes blandas de mano. La movilidad contra resistencia, la localizacin precisa del dolor y la exclusin de otras patologas constituyen la base para el correcto diagnstico y tratamiento de las lesiones de partes blandas. La enorme representacin de la mano en el conjunto del sistema nervioso central y la gran cantidad de posibles afecciones neurolgicas perifricas, incluidos los sndromes de atrapamiento, que pueden afectar a la mano, hacen a sta especialmente vulnerable al dolor.

Entesitis La entesitis del supinador largo en su insercin radial (estiloiditis radial) provoca dolor a la presin y a la supinacin resistida de la mueca. El diagnstico diferencial con la tendosinovitis de De Quervain puede ser difcil. La infiltracin local es el tratamiento de eleccin. La entesitis de la insercin del cubital anterior da lugar a la estiloiditis cubital. Aunque menos frecuente que la anterior, tiene las mismas causas y tratamiento. En personas que escriben mucho con tcnica deficiente se puede observar una tendinitis del cubital posterior en la insercin en el 5. metacarpiano. La inmovilizacin parcial y la variacin de tcnica de escritura son las bases del tratamiento. En los tres casos anteriores, el calor, la inmovilizacin local y los AINE son de utilidad. El reposo es una medida precisa en todo caso, pudiendo llegar a ser precisa la inmovilizacin con frulas en posicin anatmica. Tendosinovitis estenosante de De Quervain La tenosinovitis de D'Quervain implica la inflamacin de la vaina sinovial que envuelve los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar a su paso por el primer compartimento del retinculo extensor, que forma un canal osteofibroso en la estiloides radial.. Etiologa Reconoce en muchos casos un antecedente laboral, sobre todo de aquellas profesiones en las que se realiza un movimiento que l leva a la desviacin radio-cubital constantemente (golpe de martillo) o que aprietan objetos con el pulgar mientras mueven la mueca. Tambin se denomina a esta tenosinovitis "esguines de las lavanderas" (de cuando se golpeada la ropa con una maza). No es infrecuente su asociacin con madres de nios lactantes.

La importancia del traumatismo nico o repetitivo parece indiscutible. Por ello, esta patologa acostumbra a observarse en personas jvenes que utilizan de una manera continuada la mano, especialmente aquellos movimientos en los que se requiere la pinza digitodigit al entre el pulgar y los dems dedos. Como en esta zona a veces se describen tendones supernumerarios ( 3 e incluso 4 tendones), es ms frecuente el rozamiento; y por consiguiente, esta lesin. Clnica Comienzo progresivos con dolor localizado en la estiloides radial. Es un dolor sordo de irradiacin difusa al dedo pulgar, y a veces hacia el codo. Este dolor se va acentuando hasta que llega a ser intenso y constante. Cuando se realiza la flexin cubital de la mano, estando el pulgar recogido en la palma de la mano, se produce un dolor muy agudo, signo da Finkelstein (patognomnico). Tambin es caracterstico el signo de la tetera, de la cafetera, o de Winterstein. El sujeto es incapaz de mantener un objeto en la posicin con que se coge una tetera ya que nota un dolor vivo y lo suelta. En la zona de la vaina existe una tumoracin dura difcil de distinguir si no se hace comparativamente con el miembro sano y que produce dolor vivo a la presin. El estudio radiogrfico no objetiva nada caracterstico y el examen con RM (no es necesario) suele revelar la presencia de lquido dentro de la vaina tendinosa. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial incluye la estiloiditis radial, la rizartrosis, la tendinitis del extensor comn y la fractura de escafoides. La exploracin cuidadosa y la atencin dirigida al punto de mximo dolor son importantes para asegurar el diagnstico

Tratamiento

Reposo de la zona, proteccin local (muequera), interrupcin temporal de las actividades que provocan el dolor, el calor, y el uso de antiinflamatorios en las formas precoces. Infiltraciones con corticoides, teniendo la precaucin de que la infiltracin debe efectuarse entre la vaina y el tendn, pues si se realiza en el tejido celular subcutneo podemos provocar una atrofia grasa e hipopigmentacin localizada en el rea de la infiltracin, y si se infiltra intra-tendn se puede facilitar la aparicin de roturas del tendn. Hay que evitar las infiltraciones repetidas de corticoides. Infiltraciones locales con ozono. Electroterapia a nivel de la estiloides radial. Ante un cuadro agudo y doloroso, que no cede con el tratamiento mdico, se recomienda un tratamiento quirrgico, consistente en realizar una incisin localizada y resecar la vaina tendinosa, dejando los tendones libres. La evolucin tras esta intervencin es buena, ya que no existe peligro por existir un canal seo por donde corren loa tendones. A tener en cuenta, durante la ciruga, no lesionar la rama sensitiva del nervio radial, la cual discurre a dicho nivel. La lesin de la misma provoca sintomatologa disestsica muy desagradable y de difcil solucin.

Sndrome del entrecruzamiento

Reconoce como etiologa microtraumatismos por sobreutilizacin.

La localizacin mas frecuente con mucho es a nivel del antebrazo en la cara dorsal, zona donde se localizan los tendones radiales y por debajo de ellos, los del abductor largo y extensor corto del pulgar . Sndrome del entrecruzamiento. El continuo movimiento de prono-supinacin y/o flexoextensin supone un rozamiento constante entre dichos tendones, resultando daados los radiales (carpinteros, mecangrafas, mecnicos, jugadores de golf, etc.). Menos frecuentemente, aparece como consecuencia de un traumatismo directo sobre esa zona. Anatoma patolgica Casi siempre, entre los 2 grupos musculares (radiales y extensor corto-abductor largo del pulgar) existe una bolsa serosa, lugar donde se localiza el proceso inflamatorio. Otras veces, el procesa afecta al tejido celular laxo (habra que llamar a este caso tenocelulitis, pero por extensin lo llamamos tenosinovi tis). La caracterstica anatomopatolgica es la secrecin de fibrina a este nivel, responsable de la crepitacin (semejante a la de la pleuresa seca) porque los depsitos de fibrina rozan entre s.

Clnica Aparece un cuadro de comienzo brusco, caracterizado por:

Dolor muy agudo, tanto, que el que lo padece cree que es una fractura, y tambin se conoce a la tenosinovitis crepitante como "ay doloroso". El paciente nota una cierta mejora del dolor con la inmovilizacin, de modo que en las fases agudas, sta debe de ser completa. Crepitacin perceptible a la palpacin y a la audicin (el mismo sonido que se escucha cuando 2 correas a tensin rozan).

Tratamiento

Reposo de la zona durante 2-3 semanas. Antiinflamatorios. Fro local. Infiltraciones locales con ozono.

No es una lesin que tienda a la cronicidad, sino que cursa siempre son brotes agudos. No obstante, a aquellos pacientes que han sufrido varios brotes agudos hay qu aconsejarles un cambio de profesin.

Dedo en resorte
El paciente consulta por presentar dificultad para la extensin de uno o varios dedos que es posible vencer mediante una exte nsin pasiva forzada, que provoca en el paciente un dolor intenso y percibindose un chasquido y, en general, un dolor intenso. En realidad, el dedo en resorte se corresponde con una tendosinovitis nodular en la que podran estar implicadas una rotura parcial de fibrillas tend inosas y/o una hiperplasia de tejido cartilaginoso. En la aparicin de sintomatologa puede estar implicada tambin una hiperplasia estenosante de la vaina tendinosa, por lo que en realidad se tratara de una forma peculiar de tendosinovitis estenosante. La aparicin de un ndulo en el dedo pulgar es ms dolorosa y ms invalidante que en los otros dedos al dificultar la pinza. En todos los casos, la clnica y la palpacin de un ndulo en el tendn flexor del dedo implicado proximal a la articulacin metacarpofalngica bastan para el diagnstico. En los casos en lo s que aparece dolor local, el uso de AINE puede controlarlo, pero en general para la desaparicin del resorte es preciso recurrir a la infiltracin local.

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La patologa se inicia en el propio tendn, aunque la etiologa no se sabe exactamente. La lesin suele ser bilateral y se presenta sobre todo en mujeres mayores de 40 aos. A nivel de la articulacin metacarpo-falngica, aparece un engrasamiento del tendn del dedo. Puede afectarse cualquier dedo. Como consecuencia del aumento de dimetro del tendn, se origina una tenosinovitis fibrosa de la polea (secundaria a la patologa del tendn, provocando un compromiso de espacio.

Clnica
En fases iniciales, existen molestias imprecisas en la flexoextensin del dedo, cierta impotencia funcional (le cuesta estirar el dedo). En fases ms avanzadas el tendn apenas es capaz de entrar en la vaina, apareciendo un signo caracterstico: dedo en resorte. El mecanismo que lo origina es el siguiente: durante la extensin, el engrosamiento del tendn est dentro de la vainas pero con la flexin sale fuera, constituyendo una dificultad mecnica para que el dedo se extienda. Si se vence la resistencia con ayuda pasiva (con un dedo de la mano, por ejemplo ), el dedo podr extenderse sin dificultad, tras vencer el obstculo.

Tratamiento Pueden ser tiles las infiltraciones con ozono o con corticoides, aunque pueden recidivar. Reseccin de la vaina y polea a nivel del engrosamiento, mediante una incisin pequea. No se quita el trozo de tendn afecto porque el engrosamiento es ms de la vaina que del tendn.

Quistes sinoviales (gangliones)

El paciente consulta por la aparicin ms o menos aguda de una tumefaccin blanda en el dorso de la mueca. La piel tiene aspecto normal y no est adherida. Habitualmente son poco dolorosos, pueden aparecer en el curso de las artropatas inflamatorias, aunque ms frecuentemente se asocian a microtraumatismos. En muchos casos es la preocupacin esttica el principal motivo de consulta. El estudio radiolgico es normal salvo que se asocie a alguna enfermedad articular. La puncin del ganglin muestra un lquido espeso y de aspecto gelatinoso. Puede permanecer estable durante aos o desaparecer espontneamente. Su origen ha sido muy discutido. Algunos estudios han evidenciado que existe comunicacin entre este quiste sinovial y algunas articulaciones mediocarpianas a travs de mecanismos valvulares similares a los que aparecen en los quistes de Baker. Las maniobras de aplastamiento del gangin, bastante populares entre l a poblacin general, pueden tener xito, pero son dolorosas y frecuentemente el gangin recidiva. Tampoco es infrecuente la recidiva tras la puncin evacuadora, incluso si sta es seguida de la inyeccin esteroidea local. La mejor opcin teraputica en estos casos es recurrir a la ciruga.

Enfermedad de Dupuytren
Esta enfermedad se produce por una retraccin con formacin de ndulos de la fascia palmar. Suele iniciarse en el cuarto dedo, pero en la mayora de los casos se extiende hasta afectar a todos ellos. Se ha asociado a la diabetes, el alcohol y la epilepsia. Se asocia en ocasiones con la enfermedad de Ledderhose y la de La Peyronie, lo que ha llevado al concepto de ditesis de Dupuytren. El sustrato anatomopatolgico es la proliferacin fibroblstica y la neoangiognesis en una primera fase, a la que despus se aade un depsito anrquico de colgeno con la formacin de ndulos. stos aparecen en la aponeurosis

palmar y se adhieren a la piel retrayndola. Clnicamente, el cuadro aparece lentamente y tiene carcter progresivo. Cursa con poco o ningn dolor. Inicialmente aparecen ndulos palmares, fibrosos, mal delimitados y adheridos a piel. Posteriormente se aprecia la aparicin de cuerdas tendinosas que van retrayendo la piel e impidiendo la extensin completa de mano y dedos. El diagnstico no tiene dificultad una vez instaurado el cuadro completo. Los dos diagnsticos diferenciales ms importantes son la queiroartropata diabtica y la fascitis palmar asociada al cncer de ovario. Se ha propuesto tratar la enfermedad con antioxidantes (vitamina E) e incluso con inhibidores de la xantinoxdasa sin que ninguno se haya demostrado efectivo. La exresis quirrgica de la aponeurosis palmar es el tratamiento de eleccin.