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Arch Bronconeumol. 2010;46(1):2734

www.archbronconeumol.org

n Revisio

a tora cica Ecograf

ngel Gayete n Vollmer y A Iva
a, Hospital del Mar, Barcelona, Espan a IDIMAS CRC-Mar, Servicio de Radiolog

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 14 de septiembre de 2008 Aceptado el 11 de diciembre de 2008 On-line el 2 de mayo de 2009 Palabras clave: a tora cica Ecograf cica Imagen tora Derrame pleural rax Neumoto a pulmonar Ecograf a ecogra ca Gu

a tora cica es u til en la valoracio n de enfermedades del pare nquima pulmonar perife rico, pleura, La ecograf cica, diafragma y mediastino, y tambie n es de gran utilidad como gu a en procedimientos pared tora sticos y terape uticos. Sus principales ventajas radican en la ausencia de intervencionistas diagno n radiaciones ionizantes, la capacidad de explorar en tiempo real y la posibilidad de realizar la exploracio culo se revisan sus principales indicaciones y limitaciones, as como en la cabecera del paciente. En este art a ba sica. su semiolog a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 SEPAR. Publicado por Elsevier Espan

Chest Ultrasonography
A B S T R A C T

Keywords: Chest ultrasonography Thoracic imaging Pleural effusion Pneumothorax Pulmonary ultrasonography Ultrasound guidance

Chest ultrasonography is a useful tool for assessing disease activity in the peripheral lung parenchyma, pleura, chest wall, diaphragm, and mediastinum. Ultrasound imaging also provides highly useful guidance in invasive diagnostic and therapeutic procedures. The main advantages of this imaging technology are the absence of ionizing radiation and the possibility of real-time bedside applications. The chief indications and limitations of chest ultrasonography and the principal sonographic signs are reviewed. a, S.L. All rights reserved. & 2008 SEPAR. Published by Elsevier Espan

n Introduccio a en Actualmente ya se ha demostrado la utilidad de la ecograf ltiples afecciones y localizaciones del organismo, puesto que mu cnicas presenta una serie de ventajas sobre el resto de te gicas1. Entre ellas destacan la ausencia de radiaciones radiolo n en la cabecera ionizantes, la posibilidad de realizar la exploracio n en tiempo real y la accesibilidad de los del paciente, su valoracio sticas son de especial utilidad en las equipos2. Estas caracter s susceptibles a los efectos adversos de la radiacio n, personas ma cil os3,4 y las embarazadas, o en pacientes de dif como los nin n, como los ingresados en unidades de cuidados movilizacio grafos permite el estudio intensivos57. La portabilidad de los eco de pacientes de forma extrahospitalaria por parte de equipos de urgencias8.

Autor para correspondencia.

nico: ivollmer@imas.imim.es (I. Vollmer). Correo electro

ltimos avances te cnicos, como la utilizacio n de armo nicos Los u a Doppler y la tisulares9, junto con las mejoras en la ecograf n de nuevos contrastes ecogra cos10, han permitido que aplicacio cnica tenga un papel importante en el diagno stico y manejo esta te ltiples subespecialidades, como la radiolog a de pacientes en mu abdominal, de la mama y del aparato locomotor. En las cicas, la ecograf a ha tenido un papel secundaenfermedades tora cticamente nulo. Esto rio o, en gran parte de las enfermedades, pra se debe a que un 99% de los ultrasonidos que se emiten por el co son repelidos en la interfase entre pleura y transductor ecogra n, debido a la gran diferencia de impedancia acu stica entre pulmo n que sufren los los tejidos blandos y el aire11 y a la gran atenuacio n a trave s de un medio ae reo. No ultrasonidos en su propagacio obstante, numerosas publicaciones demuestran su utilidad en cicas no cardiolo gicas. La intencio n de esta enfermedades tora n es dar a conocer que enfermedades pueden beneciarse revisio a, para lo cual se revisan las aplicaciones de del uso de la ecograf cnica segu n el compartimiento tora cico afectado: pleura, la te n, pared tora cica, mediastino y diafragma. pulmo

a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-2896/$ - see front matter & 2008 SEPAR. Publicado por Elsevier Espan doi:10.1016/j.arbres.2008.12.004

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Pleura Es en la enfermedad pleural donde tradicionalmente la a tora cica ha tenido mayor difusio n12, en especial en el ecograf stico y la puncio n del derrame pleural, si bien en mu ltiples diagno a para la centros se ha empleado exclusivamente como gu toracocentesis. El grosor de la pleura normal es de 0,20,4 mm. Estas medidas n por debajo de la resolucio n de los aparatos de ecograf a. As esta a como una pues, ambas hojas pleurales aparecen en la ecograf nea hiperecoge nica u nica que se mueve con la respiracio n l (deslizamiento pulmonar o lung sliding).

Derrame pleural a es ma s precisa (sensibilidad del 100% y especiLa ecograf a convencional para detectar cidad del 99,7%) que la radiograf derrames pleurales, ya que puede visualizar a partir de 5 ml de n en la radiograf a quido13, mientras que para su visualizacio l rax se necesitan 150 ml, y hasta 525 ml en la posteroanterior de to n anteroposterior en decu bito supino14. proyeccio ndrome En un estudio de Lichtenstein et al15 en pacientes con s s respiratorio agudo, en el que se usaba la tomograf a de distre cnica de referencia, la ecograf a computarizada (TC) como te mayor capacidad de deteccio n de l quido pleural (93%) mostro n (63%) y la radiograf a en proyeccio n anteque la auscultacio bito supino (47%). roposterior en decu El volumen del derrame pleural puede calcularse mediante n del grosor lateral de la diversas ecuaciones basadas en la medicio quido, la altura del uido subpulmonar y el grosor columna de l todo ma s sencillo consiste n16,17. El me del recubrimiento del pulmo quido (en mm) en multiplicar el grosor de la columna lateral de l rico de 90, con lo que se obtiene el volumen de por un factor emp n del derrame pleural en mililitros (r 0,68). La estimacio s precisa mediante ecograf a volumen del derrame pleural es ma as17. que en radiograf co de un derrame pleural depende de su El aspecto ecogra sticas ecogra cas naturaleza, causa y cronicidad. Por sus caracter n presenten ecos internos, los derrames pueden dividirse segu viles) y/o nodularidad pleural, o sean septos (gruesos o nos y mo nicos. Se ha demostrado que la ecograf a es totalmente anecoge s sensible que la TC para demostrar la existencia de septos ma (g. 1) en el interior de un derrame pleural4,18. La presencia de dulos permite catalogarlo de exudado19. La ecos, septos o no ausencia de estos hallazgos, es decir, el hecho de que se trate de un quido anecoge nico, no permite determinar que sea un trasudado, l dado que los exudados se pueden presentar de esta manera19. a es igualmente u til para diferenciar un pequen o La ecograf n pleural so lida20 o de una derrame pleural de una lesio atelectasia. n se puede distinguir entre derrame pleural de escasa Tambie til el signo del a y engrosamiento pleural20. Para ello es u cuant presente en el derrame y quido (uid color sign)21, que esta color l no en los engrosamientos pleurales. Consiste en la presencia de al Doppler-color en el interior de un pequen o derrame pleural, sen n de los movimientos como consecuencia de la transmisio acos. respiratorios o card Entre los signos que indican malignidad destacan la presencia nicas espec cas de de nodulaciones pleurales, que son las u malignidad, y el signo del remolino (swirling pattern)22. Este ltimo, que consiste en el movimiento de los ecos internos en u forma de espiral, se encuentra con frecuencia en pacientes con sico, si bien no es patognomo nico22. Las noduladerrame neopla ciones pleurales se encuentran con mayor frecuencia en pleura rica y diafragma tica. perife

Figura 1. Derrame pleural con marcado engrosamiento de hojas pleurales y septos mico del l quido conrmo la sospecha de gruesos en su interior. El estudio bioqu exudado.

a realizada a un paciente ingresado en una unidad de cuidados Figura 2. Ecograf a de to rax de dif cil interpretacio n. Se observan una intensivos, con radiograf n pulmonar (asterisco) y un m nimo derrame pleural voluminosa consolidacio subpulmonar (echa).

cil movilizacio n, como los ingresados en En pacientes de dif a tambie n es u til para unidades de cuidados intensivos, la ecograf a antedeterminar si las alteraciones visibles en la radiograf bito supino corresponden a derrame pleural o roposterior en decu s, como se a consolidaciones parenquimatosas (g. 2). Adema s adelante, tambie n permite la obtencio n de l quido comenta ma pida y segura. pleural de forma ra

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Engrosamientos pleurales Los engrosamientos pleurales pueden ser secundarios a una pleuritis o corresponder a placas pleurales. La pleuritis se n de la l nea pleural con maniesta como una interrupcio a es engrosamiento irregular de la pleura visceral. Esta anomal cticamente imperceptible en la radiograf a y fa cil de identicar pra a23. Por su parte, las placas pleurales relaciomediante ecograf n al asbesto se maniestan como engrosanadas con la exposicio nicos, con amplia sombra acu stica posterior si mientos hipoecoge n calcicados20. esta Masas pleurales Las neoplasias pleurales benignas (lipoma, schwannoma, condroma, tumor broso localizado benigno) son poco frecuentes lo representan el 5% de los tumores pleurales24,25. En la y so a aparecen bien delimitadas y moderadamente ecoge niecograf arse de discreto derrame cas. En ocasiones pueden acompan sticas no permiten diferenciarlas entre s , pleural. Estas caracter de las lesiones malignas. pero s Las masas malignas de la pleura incluyen el mesotelioma, el stasis. Ecogra camente el mesotelioma se linfoma y las meta maniesta como un engrosamiento irregular, a veces nodular, asociado a importante derrame pleural26. No obstante, la TC sigue cnica de eleccio n en la estadicacio n del mesotelioma siendo la te pleural26, a pesar de que haya publicaciones que muestran a27. resultados correctos con la ecograf stasis, fundamentalmente de adenocarcinoma, son los Las meta s frecuentes de la pleura20. Por lo general se tumores malignos ma acompanan de derrame pleural que, al actuar como ventana stica, permite una mejor valoracio n ecogra ca del componente acu lido. La manifestacio n ecogra ca ma s caracter stica es en forma so dulos de taman o superior a 5 mm en la pleura parietal, de no n ma s aunque en ocasiones puede haberlos en la visceral7. La regio a tica20 (g. 3), y la ecograf afectada es la pleura diafragma n permite objetivar la extensio n a la pared tora cica. tambie rax Neumoto cnica de referencia en el diagno stico del neumoto rax es la La te TC28, pero su alto coste, su disponibilidad y, sobre todo, el uso de cnica de eleccio n. radiaciones ionizantes no permiten que sea la te ctica diaria, ante la sospecha de neumoto rax se utiliza En la pra stico la radiograf a posteroanterior en inspiracio n; para su diagno ado de su equivalente en tradicionalmente se ha acompan n, si bien se ha demostrado que esta proyeccio n no espiracio cambia el manejo de estos pacientes ni aumenta la capacidad de a permite una deteccio n ra pida del n2931. La ecograf deteccio rax; su uso esta especialmente indicado en gestantes y neumoto trica (ambos con mayor susceptibilidad a pacientes en edad pedia n), as como en pacientes con traumatismos o la radiacio ingresados en unidades de cuidados intensivos (que son los n), y permite su grupos con mayor dicultad para la movilizacio n para el posterior manejo de estos pacientes32. cuanticacio La ausencia de artefactos de cola de cometa33 y de desliza ltimo signo tanto en escala de grises miento pulmonar34,35 este u como con Doppler-color, la existencia de reverberaciones n (lung lineales posteriores33 y la imagen de punto de pulmo stico de neumoto rax. El signo del point)36 permiten el diagno n permite, adema s, predecir la necesidad de punto de pulmo rax: cuando su localizacio n es lateral, un 90% drenaje del neumoto de los pacientes necesita drenaje, frente al 8% de los casos en que n es anterior32. Los primeros estudios publicados se la localizacio n realizaron en pacientes con traumatismos37,38 o con ventilacio

ltiples ecos internos (asterisco) y un no dulo Figura 3. Derrame pleural con mu lido en la pleura diafragma tica (echa). La citolog a del l quido pleural fue so stica de meta stasis. diagno

nica32, aunque los mejores resultados se han obtenido en las meca n transtora series de pacientes a quienes se practica una puncio cica, con unos valores de sensibilidad superiores a los de la a convencional y cercanos a los de la TC39,40. Sin radiograf embargo, hay falsos positivos, como los descritos en pacientes nica (EPOC)41, que con enfermedad pulmonar obstructiva cro n del movimiento pulmonar probablepresentan una disminucio n, si bien esta hipo tesis mente condicionada por la hiperinsuacio n no ha sido demostrada. Los pacientes con antecedentes de au n pleural por exposicio n al asbesto o distre s pleurodesis, afectacio n pueden presentar abolicio n del respiratorio agudo tambie n de la te cnica se movimiento pulmonar33. Otra posible limitacio encuentra en los pacientes con traumatismo que presenten neo, ya que, como se ha mencionado anteensema subcuta n en su riormente, los ultrasonidos sufren una gran atenuacio n por medio ae reo. propagacio rax tambie n puede diagnosticarse con ecoEl hidroneumoto a tora cica, mediante el signo de la cortina (curtain sign), que graf n en el consiste en la presencia de artefactos de reverberacio interior del derrame, lo que traduce la existencia de aire pleural34.

n Pulmo a permite estudiar las enfermedades del pare nquiLa ecograf n42. Las que la ma pulmonar que afecten a la periferia del pulmo n evaluarse con esta te cnica, ya que la pra ctica respeten no podra totalidad de los ultrasonidos se reejan en la supercie pleural por stica. la gran diferencia de impedancia acu

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a Neumon n se muestra difusamente ecoge nico, En fases iniciales el pulmo co similar al del h gado, con ma rgenes con un aspecto ecogra genes lineales ramicadas irregulares43,44 y, a menudo, ima nicas en su interior, que corresponden a broncograma hiperecoge s avanzadas, y tras tratamiento reo45,46 (g. 4). En fases ma ae tico, las consolidaciones neumo nicas muestran mu ltiples antibio genes ae reas en su interior que traducen curacio n del ima nquima pulmonar con progresiva aireacio n. pare n visible en la TC, que pueden presentar las Otro signo, tambie nicas es el del broncograma l quido46, que consolidaciones neumo genes lineales anecoge nicas en el interior del consiste en ima nquima. Este signo, si bien no es patognomo nico, debe pare n central como causa de la orientar hacia una obstruccio a puede igualmente ser de utilidad n47. La ecograf consolidacio en estos casos, ya que en ocasiones es capaz de distinguir entre el sico central y el pulmo n perife rico consolidado. proceso neopla a es ma s sensible que la radiograf a convencioLa ecograf n de necrosis y nal12,43, e incluso que la TC48, en la valoracio n de las neumon as. En la ecograf a Doppler-color se abscesicacio nicas que traducen hipoperfupueden identicar zonas hipoecoge genes nodulares u n49. Los abscesos se visualizan como ima sio rgenes bien o mal denidos y un contenido que ovaladas con ma nico o contener ecos y septos puede ser totalmente anecoge internos43,50,51. a en la valoracio n de la neumon a La importancia de la ecograf n de derrame pleural paraneumo nico y de radica en la deteccio n de las consolidaciones abscesos intrapulmonares, en la aspiracio con objeto de obtener muestras para cultivo y en el control de n, como los pacientes especialmente susceptibles a la radiacio os49 y las embarazadas. nin

Neoplasia nicamente pueden evaluarse mediante ecograf a las neoplaU sias que presenten contacto pleural. La ecogenicidad de las ricas no permite su clasicacio n en lesiones pulmonares perife benignas o malignas, aunque los tumores pulmonares se mani nicas47. Sin estan como masas predominantemente hipoecoge cos que contribuyen a esa embargo, hay otros criterios ecogra n: contorno de la supercie pulmonar, l mites con el diferenciacio

n ventilado, destruccio n de la arquitectura normal, despulmo n, invasio n de estructuras plazamiento vascular, neovascularizacio n entre una lesio n central y la adyacentes y diferenciacio atelectasia obstructiva subsecuente47. En ocasiones las neoplasias presentan una supercie pleuropulmonar de contornos irregulares, hecho que no se produce en los procesos inamatorios, y esto se identica muy bien cuando hay derrame pleural. rgenes de las neoplasias son denidos y, Normalmente los ma n en ocasiones, pueden mostrar digitaciones hacia el pulmo adyacente. a es ma s sensible (76,9100%) que la TC (6869,2%) La ecograf n de la invasio n de la pared tora cica52,53. Estudios para la evaluacio recientes que la han comparado con la TC helicoidal y la tica de 1,5 teslas demuestran su mayor resonancia magne n de pleura y pared tora cica11,54. sensibilidad para detectar invasio cica Las neoplasias que invaden la pleura parietal y la pared tora rdida del deslizamiento pulmonar normal muestran una pe n20. durante la respiracio n de la arquitectura normal Las neoplasias provocan destruccio n, con desplazamiento de bronquios y vasos. Estos vasos del pulmo metros47. pueden verse retorcidos y con cambios en sus dia n con Doppler-color es u til para determinar la La exploracio n pulmonar perife rica y naturaleza benigna o maligna de una lesio n mediante los demostrar la existencia de neovascularizacio ndices de resistencia. As pues, un ndice de resistencia medio n esta ndar) de 0,5270,13 (sensibilidad del 100% y (7 desviacio ndice de pulsatilidad de 1,4370,13 especicidad del 95%) y un (sensibilidad del 97% y especicidad del 95%) orientan sobre la malignidad de una masa pulmonar23. stasis hemato genas, por su distribucio n normalmente Las meta rica, tambie n se pueden visualizar mediante ecograf a, en perife dulos ecoge nicos subpleurales. La ecograf a es una forma de no cnica limitada en el estudio de las meta stasis pulmonares, ya te n en contacto con la pleura perife rica no son que las que no esta detectables. Embolia e infarto pulmonares reas de infarto pulmonar pueden identicarse en la Las a a como lesiones hipoecoge nicas de morfolog a triangular ecograf rica55,56, que puede protruir sobre la supercie con base perife mites son mal denidos, pleural (g. 5). En fases iniciales sus l n pueden pero con el tiempo se delimitan mejor; tambie n central, como una visualizarse un bronquiolo en disposicio nica lineal, y el vaso aferente congestivo5558. imagen hiperecoge En los infartos en fase inicial no se evidencia broncograma reo59, lo que permite distinguirlos de las consolidaciones de ae lo presentan. origen infeccioso, que normalmente s En cuanto a la embolia pulmonar, aunque algunos estudios han n, con sensibilidad demostrado buenos resultados en su deteccio del 7498% y especicidad del 6095%5559, la TC con multide lo permite visualizar las a reas de infarto, sino que tectores no so s valora la existencia de defectos de replecio n en el interior adema llas subsegmentarias, con de las arterias pulmonares hasta en aque una sensibilidad del 8590%60 y un valor predictivo negativo del a en esta 9699%61. Por ello el actual potencial de la ecograf enfermedad se limita a los pacientes que por problemas de n no son tributarios de que se les realice una TC con movilizacio multidetectores 62,63. Atelectasia

n de espacio ae reo ecoge nica con ima genes lineales Figura 4. Consolidacio nicas ramicadas (echas), correspondientes a broncograma ae reo en hiperecoge a bacteriana. paciente con neumon

a es distinguir entre Un problema importante en radiolog atelectasia obstructiva y atelectasia pasiva por derrame pleural.

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gicos, como la S de Golden, permiten el Algunos signos radiolo stico de atelectasia obstructiva por neoplasia central, pero diagno estos signos son poco frecuentes. Se ha descrito una serie de cos que permiten esa diferenciacio n. hallazgos ecogra En las atelectasias pasivas se pueden evidenciar: moderado n del pare nquima pulmonar de derrame pleural, consolidacio a triangular, ma rgenes irregulares con el pare nquima morfolog n parcial durante la inspiracio n o despue s de aireado y reventilacio la toracocentesis. a muestra: escaso En las atelectasias obstructivas la ecograf n hipoecoge nica del pare nquima, derrame pleural, consolidacio n, formacio n de abscesos o lesiones focales (por licuefaccio stasis), broncograma l quido, lesio n central obstructiva y meta n durante la inspiracio n. ausencia de reventilacio n entre atelectasia y tumor central puede llegar a La distincio a en un 50% de los casos64. establecerse mediante ecograf

n de los septos interlobulienfermedades que cursan con afectacio mero de artefactos en cola de llares se visualiza un aumento del nu cometa en la supercie pleural67 (g. 6). Por el contrario, en mero menor de estos pacientes con EPOC se ha descrito un nu artefactos. til En las unidades de cuidados intensivos este hallazgo es u llos con para distinguir a los pacientes con EPOC de aque aca5,6870, con una sensibilidad del 100% y una insuciencia card n de edema pulmonar68. especicidad del 92% para la deteccio n existente entre el nu mero de Incluso se ha descrito la relacio artefactos en cola de cometa y el grado de insuciencia aca71,72, lo que permite el seguimiento de estos pacientes73. card

cica Pared tora Masas

n de los septos Enfermedades que cursan con afectacio interlobulillares ltiples procesos patolo gicos que cursan con afectacio n Hay mu n perife rica en el de los septos interlobulillares, cuya localizacio n los hace fa cilmente valorables por ecograf a, y que se han pulmo descrito como artefactos en cola de cometa12,65. Estos artefactos son visibles en condiciones normales66, pero en determinadas

a es sensible, pero muy inespec ca, para la La ecograf n de masas en la pared tora cica4. Por lo tanto, su papel deteccio n49, en el estudio de estas masas queda relegado a la deteccio cnicas ma s especicas, como la resonancia siendo otras te tica, las que deben dar un diagno stico ma s preciso. magne

as Adenopat a es muy u til en la deteccio n y caracterizacio n de La ecograf as, especialmente en la axila y fosa supraclavicular11. En adenopat n de dichas adenopat as, permite cuanto a la caracterizacio distinguir ganglios reactivos de aquellos que presentan inltraas reactivas son ovaladas o n neopla sica74. Las adenopat cio triangulares y conservan el hilio de grasa, que incluso puede as malignas son redondas, estar aumentado7. Las adenopat nicas y no conservan el hilio de grasa7. Cuando hipoecoge rgenes, se debe sospechar presentan irregularidades en sus ma n extracapsular. Las adenopat as con inltracio n por diseminacio nicas, aunque de contornos bien linfoma son redondas e hipoecoge denidos.

n Costillas y esterno a es u til en la deteccio n de fracturas costales y La ecograf n, y es ma s sensible que la radiograf a convencional7,75. La esterno aparicion del fenomeno de la chimenea (chimney phenomenon) permite diagnosticar las fracturas en que no existe desplaza meno consiste en la presencia de miento de los bordes. Este feno a reverberaciones posteriores en el punto de fractura. La ecograf s, diagnosticar complicaciones asociadas, ya sean permite, adema

n perife rica pulmonar, indicativa de infarto pulmonar, con imagen Figura 5. Lesio rtice (echa) correspondiente al vaso aferente trombosado. lineal en el ve

a computarizada de to rax (izqda.): neoplasia pulmonar en el lo bulo superior izquierdo, con engrosamiento de septos interlobulillares, indicativo de Figura 6. Tomograf a tora cica (dcha.): mu ltiples artefactos de cola de cometa que traducen el engrosamiento de los septos interlobulillares. linfangitis carcinomatosa. Ecograf

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seos y desplazamiento de leves, como los hematomas perio rax y neumoto rax. fragmentos76, o complejas, como hemoto a permite asimismo la deteccio n de meta stasis La ecograf nicas que costales, al demostrar la existencia de lesiones hipoecoge sea76. No sustituyen a la hiperecogenicidad normal de la cortical o til en la determinacio n de la afectacio n obstante, no es u sica costal, al ser una exploracio n costosa y de larga metasta a para el intervencio n77, por lo que su papel es el de gu duracio nismo sobre estas lesiones78.

a ecogra ca Intervencionismo con gu Toracocentesis a es una te cnica segura, ra pida y ecaz de gu a para La ecograf n de l quido pleural8991, y permite obtener mejores la obtencio nicos expertos92. En manos resultados que los conseguidos por cl n con gu a ecogra ca presenta un 23% experimentadas, la puncio mero similar al de la gu a por TC26. La de complicaciones, nu a ecogra ca es por ello una te cnica segura, y toracocentesis con gu n meca nica93,94. puede realizarse en pacientes con ventilacio sico, la posibilidad de En el estudio del derrame pleural metasta n hacia eventuales componentes pleurales so lidos, dirigir la puncio o taman o, aumenta la tasa de en ocasiones de muy pequen stico obtenido exclusivamente con la aspiracio n de l quidiagno do95. Drenaje pleural cnicas de drenaje pleural pueden aplicarse mediante gu a Las te ca, lo que permite colocar tubos de menor calibre con una ecogra n. Estos procedimientos se han mostrado u tiles en mayor precisio nicos96,97, empiemas, derrames malignos y derrames paraneumo rax. Con estos cate teres la tasa de complicaciones es neumoto xito en drenajes menor que con los mayores23. La tasa de e nicos oscila entre el 72 y el pleurales por derrames paraneumo 88%23. Biopsia pleural a tambie n es u til en la obtencio n de muestras La ecograf gicas de lesiones pleurales, con una tasa de e xito del 80%98. histolo a ecogra ca y la En un estudio comparativo entre biopsia con gu a, se demostraron tradicional biopsia con aguja de Abrams sin gu mayores sensibilidad (7086%) y especicidad (100%) para sticos de malignidad y tuberculosis con la biopsia con gu a diagno cnica tambie n se han obtenido buenos ca23,99. Con esta te ecogra stico del mesotelioma maligno, con una resultados en el diagno n sensibilidad del 61,5%, una especicidad del 100% y una precisio del 82,8%100, valores cercanos a los obtenidos mediante toracoscopia101. ncer de pulmo n Ca Las neoplasias pulmonares que se encuentran en la periferia n y presentan contacto pleural son susceptibles de del pulmo n con gu a ecogra ca44, con una sensibilidad del 97% y una puncio n del 98%. Se puede realizar la puncio n en no dulos a partir precisio a permite ver en tiempo real la de 1 cm102,103, ya que la ecograf n intralesional. punta de la aguja y conrmar su localizacio a tambie n es u til en la puncio n de lesiones La ecograf tumorales con necrosis central, ya que permite dirigir la aguja lidas, lo que aumenta la sensibilidad de la hacia las zonas so prueba. n guiada por TC se ve En los tumores de Pancoast la puncio n de las lesiones. En estos casos el limitada por la localizacio co en tiempo real permite accesos complejos abordaje ecogra n previa de (p. ej. supraclaviculares), al tiempo que la realizacio a Doppler-color permite evitar la puncio n de las una ecograf estructuras vasculares subclavias; con ello se consiguen tasas de xito del 83%23. e n de lesiones pulmonares perife ricas En general, la puncio a ecogra ca es una te cnica segura, con una tasa de mediante gu s frecuentes son el neumoto rax complicaciones del 12% las ma a autolimitadas. Al igual que otras y la hemoptisis, la mayor

Diafragma n ecogra ca del diafragma es dicultosa y, en La exploracio s del abdomen79. Por este condiciones normales, se realiza a trave s dif cil de valorar, ya que el motivo el diafragma izquierdo es ma mago, que contiene aire, impide la transmisio n del haz de esto ultrasonidos4. nitos, trauma ticos o Los defectos del diafragma, ya sean conge cil evaluacio n ecogra ca. Su visualizacio n por hernias, son de dif se ve favorecida cuando se asocian a derrame pleural, ya que el quido actu a de ventana acu stica. l n ecogra ca en tiempo real permite la visualizaLa exploracio n del movimiento del diafragma y su cuanticacio n. La para lisis cio nica y el movimiento parado jico del diafragma son fa cilmente fre n de a4,80, lo que evita la utilizacio observables mediante ecograf radiaciones ionizantes en pruebas como la escopia.

Mediastino a mediast nica se ha El mayor desarrollo de la ecograf mbito de la cardiolog a, que no se trata en este producido en el a culo. Sin embargo, mediante abordajes supraesternal81 y art reas del paraesternal82 se puede acceder a determinadas a mediastino, en especial al compartimiento anterior y a la ventana aortopulmonar47,83. Aproximadamente el 75% de las masas del mediastino se encuentran en los compartimientos anterior y medio. Estos a, hecho que permite espacios son accesibles mediante ecograf nicas y valorar la inltracio n de estudiar dichas masas mediast stica de estas lesiones84. vasos o la naturaleza qu n de las adenopat as mediast nicas se han Para la valoracio a que con la radiolog a obtenido mejores resultados con la ecograf a para el convencional85. La sensibilidad global de la ecograf as mediast nicas es del 62%, y asciende hasta estudio de adenopat el 72% si se consideran las regiones accesibles86. a mediast nica tiene desventajas respecto a la TC y la La ecograf tica, como la incapacidad de visualizar todo el resonancia magne mediastino y la escasa especicidad en el estudio de masas nicas no qu sticas. mediast n Las alteraciones del pericardio como derrames, inltracio cilmente asequibles mediante tumoral o hemopericardio son fa a87. ecograf

co Contraste ecogra n hace que La existencia de un aporte arterial doble al pulmo rgano pueda evaluarse mediante ecograf a con contraste88. este o cos aumenta la especicidad de la El uso de contrastes ecogra cnica sobre la base de 2 para metros: tiempo de captacio n y te n de la captacio n. Con esta te cnica se pueden conrmar extensio sticos de pleuritis y embolia pulmonar perife rica, los diagno caracterizar las consolidaciones secundarias a atelectasia, neua o tumor, y asistir en procedimientos intervencionistas88. mon

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cnicas diagno sticas, permite detectar la aparicio n de neumoto te rax durante el procedimiento; si se produce antes de haber n, la atenuacio n del sonido que conseguido puncionar la lesio n de aire en la pleura impedira la visualizacio n produce la aparicio abordar con otra te cnica. n104, que se debera de la lesio a y absceso pulmonar Neumon s En pacientes inmunocomprometidos puede ser de intere a. En estos casos es de conocer el agente causal de la neumon n ecoguiada, ya que permite evitar los grandes utilidad la puncio n del Doppler-color44. vasos intrapulmonares con la aplicacio n se pueden puncionar para realizar un diagno stico Tambie gico los abscesos pulmonares, que se pueden drenar microbiolo neamente con gu a ecogra ca105, aunque algunos autores percuta 23 a mediante TC . preeren la gu Mediastino a sirve de gu a en la obtencio n de muestras La ecograf gicas o histolo gicas de adenopat as106 o masas localizadas citolo en el mediastino anterior o superior107. Se puede usar un abordaje supraesternal108 o paraesternal109 y, al igual que en otras n con Doppler-color permite evitar la localizaciones, la exploracio n de vasos mediast nicos. puncio

Conclusiones a es una herramienta u til en el diagno stico y manejo La ecograf ltiples enfermedades tora cicas. Es una exploracio n ra pida, de mu inocua al no usar radiaciones ionizantes y de bajo coste, que n del paciente. Es superior a otras no requiere la movilizacio cnicas (radiograf a, TC) en determinadas afecciones, y en otras te n complementaria. aporta informacio cnica aparentemente compleja, pero tras el entreEs una te cos namiento y aprendizaje de los diferentes patrones ecogra constituye una herramienta valiosa para el estudio de las cicas. Esta en manos de neumo logos y enfermedades tora logos avanzar conjuntamente en el conocimiento de esta radio cnica e integrarla de forma progresiva en la pra ctica cl nica te diaria. a Bibliograf
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