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Desarrollo de las habilidades relacionales-comunicativas del lactante (del nacimiento a los 18 meses)

P. Prez-Olarte
Centro de Desarrollo Infantil y Atencin Precoz (CDIAP) de St. Feliu, Molins y St. Vicen dels Horts (Barcelona). CDIAP Apinas de Igualada (Barcelona). CDIAP Rella de Barcelona

Resumen

Palabras clave

Describimos el desarrollo de las habilidades relacionales-comunicativas (R/C) del lactante desde el nacimiento a los 18 meses de edad, dado que es un tema complejo, poco conocido por los pediatras y que est relacionado con muchas de las consultas que recibe. Hemos escogido un mtodo descriptivo (fenomenolgico) del desarrollo, pero tambin hacemos referencia al proceso que sustenta la adquisicin de estas habilidades. El pediatra de primaria es un soporte importante para los padres y su conocimiento del desarrollo R/C le puede ayudar en esta funcin e indirectamente favorecer la relacin entre padres y nio. Hemos intentado hacer una reflexin para entender mejor este proceso y posteriormente lo hemos descrito en tres etapas de la vida del nio. Este artculo sirve de base a otro de este mismo nmero sobre la deteccin y manejo en atencin primaria de las alteraciones en la R/C del lactante. Desarrollo psicomotor; Relacin; Comunicacin; Lactante; Autismo.

Abstract

Key words

DEVELOPMENT OF THE RELATIONSHIP-COMMUNICATION SKILLS OF THE INFANT (FROM BIRTH TO 18 MONTHS) We describe the development of the relationship-communication skills (R/C) of the infant from birth to 18 months of age given that it is a complex subject that is not well known by the pediatricians and that is related with many of the visits they receive. We have chosen a descriptive method (phenomenological) of the development but we also refer to the process that supports acquisition of these skills. Primary health care pediatricians is an important support for the parents and their knowledge of R/C development may help them in this function and indirectly favor the parent-child relationship. We have tried to reflect on this in order to understand this process better and then we have described the life of the child in three stages. This article serves as a base for another one in this same issue on the detection and management of R/C alterations of the infant in primary health care. Psychomotor development; Relationship; Communication; Infant; Autism.

Pediatr Integral 2007;XI(8):651-657

INTRODUCCIN

Las dificultades en la relacin y comunicacin del lactante son frecuentes y de diagnstico tardo. El pediatra debe tener un conocimiento profundo del desarrollo relacional normal del lactante.
En los Centros de desarrollo infantil y atencin precoz (CDIAP) de Catalunya, hemos apreciado en los ltimos aos un incremento notable de las consultas en nios con dificultades en su relacin/comunicacin (R/C) con el entorno. A menudo, el motivo de consulta inicial es un retraso de lenguaje. Una deteccin y diagnstico precoz de estas dificultades permite una intervencin especializada que

puede modificar notablemente la evolucin de estos nios. Actualmente, recibimos la mayora de consultas cuando el nio est en su tercer ao de vida, momento en que se sospecha al no realizar la eclosin esperada en su lenguaje. No es infrecuente que el pequeo ya haya cumplido los tres aos. Es habitual que en la anamnesis encontremos datos que sugieren la posibilidad de una orientacin o diagnstico bastante anterior a su derivacin al CDIAP. La revisin de vdeos familiares del pequeo tambin refuerza esta posibilidad. Los motivos de esta demora son mltiples y sern analizados en otro artculo de este mismo nmero. El pediatra de Atencin Primaria est en una si-

tuacin clave para realizar la deteccin y orientacin teraputica de este trastorno. Consideramos que el proceso R/C del lactante forma parte del desarrollo psicomotor del nio, insertado principalmente en las reas adaptativo-social y de lenguaje. El grado de conocimiento y recursos para su exploracin por parte del pediatra es inferior al que posee para la motricidad global y manipulativa. Con el objetivo de mejorar el conocimiento del lector sobre el desarrollo de las capacidades de relacin y comunicacin del lactante, haremos una descripcin de las mismas desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad, intentando profundizar en los mecanismos subyacentes.

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ENTENDER EL DESARROLLO DE LAS HABILIDADES RELACIONALES Y COMUNICATIVAS DEL LACTANTE

El desarrollo de la R/C del lactante es complejo y dinmico. En l intervienen factores neurolgicos y ambientales que se interrelacionan.
El pediatra debe tener una funcin principalmente centrada en la fenomenologa o descripcin del desarrollo psicomotor del nio, pero debe saber y asumir que detrs de lo observado hay procesos biolgicos, mentales, sociales, etc. que lo sustentan y posibilitan. Podemos destacar tres factores primordiales: a) factor constitucional, basado en la integridad biolgica y en el que destaca la maduracin del sistema nervioso central; b) ambiental, la base del mismo est en la accin y adaptacin de las personas que cuidan al nio; y c) la accin del propio nio como promotor de su propio desarrollo y actuando sobre los dos factores anteriores. Los tres se van influenciando de manera interactiva. La maduracin del sistema nervioso (mielinizacin, sinaptognesis, etc.) condiciona el desarrollo del nio y a su vez es sensible a las experiencias vitales del pequeo. Una posicin reduccionista que niegue esta realidad originar una parcializacin de la comprensin del desarrollo. Es habitual que los pediatras aceptemos la visin global o integrada, pero, por diversos motivos, valoramos especialmente el factor constitucional. Nos cuesta asumir que aspectos ambientales, como puede ser una depresin puerperal de la madre, puedan ser importantes o decisivos para el desarrollo del nio. A principios del siglo XXI, estamos iniciando el camino de conocimiento profundo de todo este complejo proceso interactivo que es el desarrollo psicomotor de los nios. La complejidad del desarrollo psicomotor conlleva la necesidad de admitir que ninguna disciplina puede abarcarlo en su totalidad. Debemos reconocer una insuficiencia de nuestros conocimientos mdicos (neurolgicos, peditricos, etc.). Las disciplinas que estudian la mente o la psique y las relaciones humanas podrn ayudarnos en este conocimiento integrado. El pediatra, sin abandonar esta comprensin integrada, puede poner su esfuerzo en observar el desarrollo del nio desde una

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perspectiva fenomenolgica (descriptiva). Si a ello aade un inters y formacin en entender los mecanismos subyacentes del mismo, posiblemente sus valoraciones e intervenciones teraputicas sern ms eficientes. Una comprensin integrada nos lleva a reconocer que la familia o cuidadores principales de un nio tienen un papel fundamental para su desarrollo. Es posible observar la respuesta de un recin nacido a la voz de la madre, que prefiere siempre a la de un desconocido. En esta respuesta diferenciada hay mecanismos neurolgicos implicados que irn evolucionando con la relacin madre-hijo. Vemos aqu la interaccin entre aspectos madurativos y ambientales. El desarrollo psicomotor es un proceso dinmico que es tambin la expresin del mismo nio, de su personalidad, de su inteligencia, de su manera de ser, de sus estados emocionales, de su capacidad para regularse, etc. Desarrollo y crecimiento u organizacin mental del nio son dos procesos paralelos e inseparables. Observando el desarrollo podemos deducir cmo va evolucionando el nio como persona en construccin, cmo va organizando su mente en relacin al mundo externo y al interno. Desde el nacimiento, podremos observar cmo el nio evoluciona a un conocimiento complejo del mundo en que vive y de l mismo. Adquirir unas habilidades para relacionarse con su entorno, pero tambin para conocerse a s mismo como persona. Esta concepcin integrada de diferentes aspectos nos conduce a posicionarnos delante del desarrollo con una actitud de humildad y prudencia. El pediatra tambin forma parte del entorno del nio, fundamentalmente como soporte y ayuda de los padres. Su intervencin tambin influir en aspectos relacionales entre padres y nio. Si observsemos la interaccin entre una madre y su hijo antes y despus de la consulta peditrica veramos diferencias notables. Posiblemente, apreciaramos una mejora cualitativa importante, la madre est ms tranquila y as puede atender ms adecuadamente las necesidades de su hijo. Los padres ven al pediatra como protector de la salud del hijo y quien puede curarle las enfermedades que se puedan presentar... Lo primero que necesitan los pa-

dres es ser escuchados y en segundo lugar atender sus dificultades para valorarse a s mismos y valorar al nio como persona (Dr. Cantavella). El pediatra debe asumir que tiene una responsabilidad importante en la prevencin de salud mental. Las habilidades de relacin y comunicacin son especialmente importantes para el futuro del nio. Una de las caractersticas humanas es el desarrollo y extraordinaria riqueza de estas capacidades, expresada principalmente en el lenguaje verbal. Es posiblemente este aspecto relacional el que humaniza ms al nio. Como veremos, el recin nacido ya dispone de un bagaje importante para conseguir que lo cuiden, tanto a nivel fsico como a nivel relacional. Pero, al igual que hemos visto cuando hablbamos del desarrollo en general, la evolucin favorable de las habilidades de R/C depende de varios factores y en ellas es ms sencillo admitir la importancia del entorno humano del nio. Un lactante que llora insistentemente y no encuentra respuesta, posiblemente dejar de hacerlo despus de un tiempo. Es posible que si esta experiencia se va repitiendo deje de llorar para expresar necesidades. El deterioro de su desarrollo puede ser importante y quizs con secuelas irreparables. Para entender la maduracin emocional del nio podemos hacer un ejercicio de observacin del lactante en distintas situaciones. Veremos cmo el nio pasa, de manera ms o menos brusca, por distintos estados de conciencia (sueo profundo, sueo superficial, semialerta, vigilia tranquila, vigilia activa y llanto). Estos estados observables y que podemos relacionar con experiencias o sensaciones provenientes del exterior o propioceptivas son reflejo o expresin de una situacin emocional interna y se van organizando con el desarrollo del nio. Como veremos, la maduracin emocional o afectiva es un factor fundamental en la adquisicin de las capacidades de R/C.
EL RECIN NACIDO (DEL NACIMIENTO A LOS 2 MESES)

Ya en los primeros meses del recin nacido, podemos apreciar sus competencias para adaptarse al mundo y conseguir ser cuidado. Se desarrolla el vnculo afectivo con sus padres.

Incluso el recin nacido a trmino y sin problemas neonatales que obliguen a una hospitalizacin debe vivir un complejo proceso de adaptacin a las nuevas condiciones. Su cuerpo, despus del proceso del parto, sufrir grandes cambios o transformaciones, como sern: la entrada en funcionamiento de sus pulmones o la nueva situacin en la alimentacin o en la informacin sensorial. Podemos admitir que ser el principal proceso adaptativo de su vida y para el que cuenta con recursos ms inexpertos. Su dependencia del exterior es total. O no? Al igual que dispone de unas condiciones innatas para adaptarse al nuevo mundo fsico, podemos apreciar unos recursos para hacerlo al entorno humano y conseguir que le cuiden, que se adapten a l. Se convierte as en actor de su propio desarrollo. Estos recursos se aparejan con los deseos de los padres de cuidarlo y favorecer su crecimiento fsico y mental. Pero los padres tambin debern adaptarse a la nueva situacin llenos de preocupaciones, miedos e incgnitas. Ellos tambin estn en una situacin de vulnerabilidad emocional. Asumir el rol de padres depender de la madurez de la pareja y tambin de las tensiones a las que les someta el hijo. El hecho de estar juntos, madre e hijo, en los primeros momentos, intensifica el vnculo. Las primeras relaciones se basan en el cuidado fsico del recin nacido. La adaptacin postural entre madre y nio al ser cogido es posiblemente la primera experiencia de intercambio relacional. En esos momentos, la madre, en medio de sentimientos ambivalentes o confusos, va sintiendo al nio ms prximo a ella y se ve ms capaz para cuidarle. El cuerpo materno tiene un funcin tranquilizadora. El contacto sensorial entre madre y nio es un elemento bsico en el establecimiento y desarrollo del vnculo emocional. En el recin nacido sano, dominan la variabilidad y la ductilidad posturales que responden de forma armoniosa a las actitudes y a los cuidados maternos (Dra. R. Negri). El llanto es la forma habitual inicial que utiliza el nio para comunicarse con el entorno y asegurarse la atencin y proteccin. Inicialmente, no tiene matices, pero paulatinamente la madre ir aprecian-

do que hay llantos distintos segn la necesidad del pequeo (hambre, sueo, dolor, etc.). El llanto del recin nacido provoca una respuesta muy rpida de su entorno. Los padres intuyen la importancia de calmarle y retornarle al bienestar emocional. La alimentacin juega un papel central en las primeras relaciones entre madre y nio. La madre pronto descubre que alimentando al nio consigue que se tranquilice y retorne a una situacin de bienestar. El nio descubre que algo sucede cuando siente un malestar importante (hambre) y llora, algo que consigue rescatarlo de aquella desazn y le permite volver a sentirse bien. En los primeros meses, ir descubriendo esta respuesta y progresivamente el hambre ser mejor tolerado, porque va percibiendo que su alimentacin es regular y estable. As, ser capaz de esperar un poco ms, sin grandes angustias, si la alimentacin se demora un poco. La madre tambin ir percibiendo esta capacidad de espera creciente. El pediatra puede comentar esta situacin y as favorecer la toma de conciencia en la madre de las capacidades del nio. El recin nacido va mejorando en esos meses su capacidad de visin y pronto, a los pocos das, puede hacer pequeas fijaciones visuales que muestran una preferencia por el rostro humano. Inicialmente, preferir las zonas de contraste facial, pero en pocas semanas su preferencia es clara por los ojos de su pareja. Veremos que el nio va pasando por distintos estados de vigilia durante el da y los momentos en que est en una situacin de tranquilidad mayor y predisposicin al contacto visual (estado de alerta en quietud) van aumentando y alargndose. Tambin, podemos observar momentos de cansancio, especialmente si los forzamos. Entonces el nio llega a evitar activamente nuestra mirada. Hay nios muy sensibles a las propuestas de relacin que reaccionan ms fcilmente con evitacin. Es conveniente comentarlo con los padres, sin alarmarles, para que puedan ser sensibles a esta caracterstica del nio y adaptarse a la misma. Debemos vigilar ms de cerca el desarrollo R/C de estos pequeos ms sensibles. Se ha demostrado que ya a los pocos das pre-

FIGURA 1.

FIGURA 2.

fiere el rostro de su madre al de otras personas. Si la madre, como instintivamente hace, ofrece sus palabras junto a su rostro el nio puede mostrar una mejor respuesta con ms inters y viveza en su fijacin. Pero tambin de manera instintiva la madre va aprovechando esta capacidad del beb para calmarlo cuando est intranquilo. Progresivamente, se va convirtiendo en un recurso ms efectivo. En esta etapa delante de una expresin de malestar del nio, la respuesta del entorno es rpida: debe tranquilizarlo y lo antes posible. Podemos considerar una capacidad relacional del nio esta influencia en su entorno? Pensamos que s. Con ella no logra nicamente ser atendido a nivel fsico, sino que consigue ser atendido como persona que pide y estimula la consolidacin de un vnculo afectivo con sus padres. La alimentacin y la atencin en situaciones de malestar constituyen dos pilares fundamentales iniciales de la relacin del nio con su entorno. En el segundo mes de vida, habitualmente, se inicia la respuesta de sonrisa a la propuesta de interaccin del adulto. Pensamos que es una capacidad innata que produce una gratificacin importante en el adulto, principalmente la madre, que por un lado le hace percibir al nio como persona sensible y por otro refuerza su sentimiento de lo importante que es para el pequeo. Es otra va para conseguir ser cuidado a nivel fsico y mental, y que intensifica la consolidacin del

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vnculo afectivo. La madre va adquiriendo seguridad en el manejo del nio y no nicamente en el apartado de la nutricin. El nio va percibiendo que hay algo que busca y favorece su bienestar entendido como una sensacin profunda de que no necesita nada en aquel momento, de estar lleno. Una caracterstica importante de la relacin del nio en esta etapa es que muchos de los contactos que establece con su entorno humano le llegan de manera contingente a travs de varios canales sensoriales. Ya hemos visto la asociacin mirada-voz. Cabe aadir frecuentemente el contacto fsico con el cuerpo de la madre y sus caricias. Sin despreciar el olor conocido de su madre o el mecido que asocia a sus palabras. Podemos hablar de una situacin de integracin sensorial que produce bienestar en el nio, que podemos considerar como otra sensacin ms. As, mirada-voz-piel-olor-movimentobienestar emocional son recibidos como un todo. Esta integracin tiene un sustrato neurolgico todava poco conocido y es lgico suponer cmo distintas zonas cerebrales impulsan el proceso y van establecindose redes neuronales funcionales que lo consolidan. En el lactante, esta integracin es transmodal, ya que parece capaz de transferir una correspondencia entre modalidades sensoriales distintas. Vemos que la situacin emocional (bienestar/malestar) del nio juega un papel estructurante, ya que va organizando su conocimiento y relacin con el mundo y es un elemento determinante de la respuesta del entorno en su cuidado. Asimismo, todo este proceso viene inducido por la maduracin del sistema nervioso y de otras estructuras biolgicas, y a su vez modifica la misma maduracin. Se podra utilizar el trmino de maduracin bio-psicosocial. Siendo holsticos, tambin podemos decir que, en el entorno humano tambin hay una red de soporte a los padres y que el pediatra forma parte de la misma. EL LACTANTE DE 2 A 8 MESES

En esta etapa se afianza su desarrollo relacional con una progresiva mejora cuantitativa y cualitativa que muestra su potencial gentico/neurolgico y de adaptacin al entorno.
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En esta etapa, se va afianzando su conocimiento y adaptacin al entorno. Busca y reclama con mucha intensidad el juego cara a cara . Esta actividad compartida y sintonizada se va enriqueciendo. Sus respuestas a las propuestas de relacin visual, auditiva o de otro tipo son ms seguras y rpidas. Su mirada va afianzndose en su funcin relacional y comunicativa. La respuesta a la voz es consistente y con conducta de espera a su continuacin. Cada vez va mostrando ms inters en la relacin y muchas veces es l quien la inicia y los ciclos comunicativos se van alargando. En este perodo, su preferencia por las caras y voces habituales es clara. Sus actos van adquiriendo intencionalidad. La alimentacin contina ocupando un papel importante en la relacin pero va dejando paso a otros modos y situaciones. Los progresos motrices le permiten mejorar su conocimiento del entorno. Aprovechemos para mencionar que los progresos relacionales tambin influyen en el desarrollo motor. Destaca el control ceflico, que le permite orientar su mirada en distintas direcciones y podemos apreciar como el entorno, especialmente el humano, influye y determina su inters visual. Va mostrando que las apariciones humanas en su campo de visin le son especialmente estimulantes y puede iniciar un lenguaje recproco voclico si le damos un tiempo despus de nuestra produccin verbal. Estos intercambios verbales le producen un bienestar notable, expresado con la atencin, la sonrisa, su actividad motriz armoniosa y tranquila o excitada, o su displacer si los interrumpimos. Es el inicio del protolenguaje. Cabe sealar la manera especial cmo los adultos se relacionan con los lactantes. Es un lenguaje simple y repetitivo, con frases cortas de gramtica y fontica correctas, pronunciacin clara con un significado generalmente relacionado con una conducta o situacin emocional presente del nio y realizadas con un tono y prosodia especiales. Se acompaa de gesticulacin relacionada con su contenido. Dar un sentido a las producciones verbales o conductas del nio es habitual y seal de la consideracin de la subjetividad del nio por parte de los padres. ste es un elemento fundamental para fa-

vorecer su desarrollo psquico. Tambin, son habituales les canciones de cuna que hipnotizan al nio y durante las que podremos apreciar un baile de sus miembros como siguiendo el ritmo. Tampoco debemos descuidar que el nio puede cansarse de estas interacciones y rechazarlas de manera activa si sobrepasan su nivel de tolerancia. Los padres pueden comprender esta situacin y respetar al nio. El control ceflico tambin le permite orientarse segn los sonidos que recibe. Hacia la mitad de esta etapa, podr dirigir claramente su visin hacia la fuente de sonido como, por ejemplo, girarse hacia atrs. Esta respuesta ser cada vez mejor si la voz le es familiar, especialmente si es de sus padres o del cuidador habitual. Esta capacidad no pasa desapercibida a los padres y as irn utilizando cada vez ms su voz a distancia para conseguir su atencin o calmarle. De alguna manera, permite no utilizar siempre el contacto fsico para tranquilizarle. La asociacin rostro-voz-caricias tiene efectos importantes en el nio, ya que le calman y le gustan. Esta forma de relacin va adquiriendo protagonismo en esta etapa. Alrededor de los 5 meses, aparece la capacidad para la prensin de objetos. La intencionalidad del nio se hace evidente y ya no puede haber dudas sobre un inters personal para tocar o coger cosas del mundo. Las manos van tambin adquiriendo protagonismo y su uso se va perfeccionando. Esto permite que en la relacin entre padres y nio el objeto tenga un lugar. Los padres pueden ofrecerle objetos que le interesan, que puede observar y explorar. Va conociendo el mundo gracias a ese alguien que le cuida, le alimenta y lo calma cuando se siente mal. La relacin entre los objetos tambin va adquiriendo importancia y llegarn a ser una representacin de las relaciones del nio. Tambin, va posibilitando que al final de esta etapa vaya apareciendo la atencin conjunta o compartida con el adulto mientras se observa un objeto. Todos estos intercambios relacionales permiten que el nio vaya entendiendo su entorno y principalmente que no est solo. Pero hay momentos en que s lo est. Pero cuando sucede esto, va percibiendo, poco a poco, que no est aban-

donado y su madre volver. Esto es importante, porque al final de esta etapa puede iniciar su diferenciacin, en el sentido de ir comprendiendo que es una persona nica y diferente. De todas maneras, mantiene un vnculo especial con la madre y se siente, de alguna manera, an fusionado con ella. Al final de este perodo, aparece la reaccin de llanto cuando la madre se ausenta o delante de extraos. Puede expresar un sentimiento de malestar porque no ve a la madre, un elemento fundamental en su bienestar. Una buena maduracin posterior le permitir tolerar la separacin; ya que, comprender que son dos personas distintas y que la madre regresar. Al final de esta etapa, no son aconsejables separaciones largas, como el inicio de guardera. Un aspecto importante en esta etapa es el disfrute que apreciamos en el nio cuando los padres se dirigen a l. Vemos signos de un cambio importante en su situacin emocional, ya que muestra con su sonrisa, risa, actitud corporal, sonidos, etc., que le gusta la nueva situacin y quiere mantenerla. Todas las actividades del cuidado del pequeo (alimentarle, baarle, limpiarlo, etc.) se realizan con actitudes relacionales que le son placenteras. Progresivamente, el pequeo tiene un papel ms activo en el inicio de la relacin. Debemos valorar como preocupante al lactante pasivo, excesivamente tranquilo y poco expresivo. Al final, va apareciendo el balbuceo o laleo, con consonantes en sus producciones verbales. Incluso podemos llegar a ver imitaciones verbales y as los padres tienden a repetir slabas para ver si l, a su vez, tambin las repite. Es un elemento fundamental en el progreso del lenguaje que se va desarrollando como fruto de los intercambios relacionales y de la maduracin del sistema nervioso. Podemos apreciar cmo el lactante puede diferenciar expresiones faciales o estados emocionales del adulto. Si el adulto muestra alegra, l sonre. Si llora, el nio cambia su expresin facial y puede llegar a llorar tambin. No son conductas puramente imitativas, ya que podemos apreciar que tienen un trasfondo emocional en el nio y pueden persistir durante un tiempo a pesar de los esfuerzos del adulto para revertirlas.

EL LACTANTE DE 8 A 18 MESES

Etapa de profundos progresos relacionales, entre los que destacan: la aparicin del lenguaje verbal con significado y la diferenciacin de las personas extraas.
Entramos en una etapa de grandes progresos. A su inicio, destaca la reaccin de ansiedad delante del extrao. Si somos observadores, es posible que podamos apreciarla ya un poco antes. As, aparece el llanto cuando un desconocido lo coge o le habla. Es una respuesta que nos informa sobre la expresividad emocional del nio. Los hay con una expresividad ms sutil y en vez de llanto simplemente cambian su sonrisa por una expresin seria o vemos cmo evita el contacto visual directo con el extrao, como si lo rechazara activamente. Incluso, puede aparecer en aquel momento un desinters del nio por su entorno inmediato. Si pudisemos monitorizar algunas constantes vitales, podramos apreciar cambios neurovegetativos sugestivos de estrs. Es una respuesta que muestra su conocimiento y diferenciacin entre conocidos y extraos, una manifestacin del vnculo afectivo con sus padres. A veces, stos se preocupan por esta seal de angustia y la prdida de la sociabilidad anterior del nio. Incluso puede suceder que le den un sentido negativo. Ser un nio esquivo o poco sociable? Es bueno tranquilizarles y darle un valor positivo. ste es un buen ejemplo de cmo la intervencin del pediatra o enfermera puede favorecer la comprensin del nio por parte de los padres e indirectamente el desarrollo del pequeo. La preocupacin de los padres por la salud del nio puede enturbiar su capacidad para atenderle y los aspectos relacionales pueden ser los ms vulnerables en esa situacin. Y no nos olvidemos que detrs de la relacin-comunicacin hay todo un proceso de organizacin emocional y de maduracin neurolgica en el nio. Aunque realmente exista un problema de salud, el soporte del pediatra ayudar con su intervencin teraputica, objetividad y escucha a que la situacin sea ms tolerable para los padres. Es un aspecto del trabajo del pediatra no siempre reconocido por l mismo. En esta etapa, el lactante continuar necesitando a menudo la com-

FIGURA 3.

paa de los padres o de su cuidador habitual, aunque con menor intensidad de manera progresiva. Tambin dentro de esta etapa, la reaccin al extrao se va suavizando, principalmente si los padres estn presentes. La conducta anticipatoria del nio, aunque puede haber esbozos en la etapa anterior, es propia de este perodo. Delante de situaciones o propuestas habituales, el pequeo se adelanta con alguna actividad o actitud que muestra que tiene presente lo que va a suceder. Lo podemos ver en juegos como el tat o el ralet, ralet. El nio observa la actividad del adulto, que con una pausa podr ver cmo el nio espera que contine. Son juegos que van afianzando y mostrando su inters por el entorno humano. En esta etapa, se consolida la atencin conjunta. El nio se interesa por las propuestas del adulto en relacin a un objeto al que mira y dirige su vista tambin y de manera alternante hacia la persona, como escuchndole o pidindole contine en sus comentarios o modificaciones del objeto. Nio y adulto comparten la observacin y manipulacin del objeto. Es importante apreciar estas miradas directas intermitentes entre los dos partenaires. Explorar esta capacidad en la consulta entre los 12 y 15 meses nos puede dar una informacin valiosa de la situacin del desarrollo R/C del pequeo. Esta habilidad debe ser completa y clara a los 18 meses. Incluso podremos observar cmo, a momentos, es el nio quien muestra o seala el objeto al adulto, mientras le mira para proseguir o iniciar la atencin conjunta (conducta protodeclarativa). Las demandas de atencin conjunta por parte del nio van apareciendo y perfeccionndose durante esta etapa. El nio puede sealar un objeto o un animal con su mano mientras llama la atencin del adul-

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to con su mirada y algn sonido. Cuando es para mostrarlo, se conoce como conducta protodeclarativa. Al inicio de este perodo, apreciamos cmo pide al adulto con su mirada y sealamiento para que le alcance un objeto (conducta protoimperativa). Tambin, progresivamente, ir asociando lenguaje a estas actividades conjuntas. El lenguaje ocupa un papel central en el desarrollo de las habilidades de R/C del nio. Al inicio de esta etapa, podemos observar cmo el nio ya entiende su nombre y un poco ms all va comprendiendo algunas construcciones verbales del tipo: y el pap?, dnde est el papa? Lo manifiesta dirigiendo su mirada en direccin al padre y esbozando una sonrisa cuando lo encuentra. Posiblemente, entienda ms de lo que deducimos por su conducta. Al final de este perodo, su nivel de comprensin ser muy importante y algunos nios ya sern capaces de sealar alguna parte de su cuerpo al nombrarla. El impacto del lenguaje es muy grande en los padres y ayuda a disipar miedos sobre posibles deficiencias. Estimula a su vez que le vayan diciendo ms cosas y ms complejas. El nio aprende el sentido de las palabras o frases a travs del sentido que le dan los padres. Esto se hace dentro de un contexto emocional que es conveniente sea tranquilo y paciente. Para comprender lo que dice el otro no es suficiente entender sus palabras, se debe comprender su pensamiento (Vigotsky). La repeticin del sentido de las palabras es importante en el desarrollo del lenguaje. Las producciones verbales del nio se hacen ms frecuentes y estn ms claramente al servicio de la interaccin. Entre los 12 y 15 meses, suelen aparecer los primeros bislabos con significado o propositivos, que generalmente son las denominaciones de los padres. En poco tiempo va ampliando su vocabulario y su capacidad para repetir palabras. El uso inicial del lenguaje est al servicio de la situacin emocional del pequeo. Generalmente, es para reclamar la presencia de alguno de los padres. Esto nos sirve para entender lo importante que son para l. El lenguaje verbal slo es posible si previamente ha habido el desarrollo de otras capacidades comunicativas preverbales como las que hemos ido men-

cionando. Con el lenguaje, el nio podr ir expresando sus necesidades y deseos y sto le ayudar a organizar su pensamiento y emociones. Es importante que encuentre un interlocutor que sepa entenderlo y as se sienta comprendido. Podr ir regulando mejor sus estados emocionales y progresivamente hacerlo sin la necesidad de la intervencin del entorno humano. El lenguaje verbal tambin es fruto de la progresiva diferenciacin que va estableciendo entre l y sus padres. Al final de este perodo, entender de manera bastante slida que los padres son personas distintas a l, aunque an puede haber ciertas confusiones. Si el proceso de diferenciacin es inmaduro, la evolucin del lenguaje verbal ser ms lenta, ya que no necesita comunicarse con alguien an fusionado con l. Al final de esta etapa, podr reconocerse en el espejo y aparecern palabras como no nene, que expresan su toma de conciencia como persona distinta. Va apareciendo la capacidad de imitacin gestual como despedirse con la mano, hacer palmas o los cinco lobitos, que paulatinamente son actividades iniciadas por el propio nio. El juego se vuelve recproco, en el sentido de que el nio repite la accin del adulto, alrededor de los 12 meses. Juegos como: dar y tomar, poner y sacar y construir y tirar, tienen una funcin relacional importante en este perodo. La imitacin de acciones del adulto es frecuente en la segunda mitad de esta etapa. El nio es cada vez ms activo en sus demandas de relacin y objetos. Lo hace de maneras distintas (chillando, llorando, extendiendo los brazos, sealando con la mano hacia el objeto, con la mirada, verbalizando, etc.) que deben irse modificando dentro de este perodo. Tambin, veremos que trae objetos al adulto para mostrrselos como forma elaborada de la conducta protodeclarativa ya comentada. En este perodo, inicia el juego con objetos, en el sentido de disfrutar haciendo cosas con los mismos. Pero quizs, lo ms importante, es que podemos intuir ciertas representaciones mentales en el mismo. Las manipulaciones en el mundo fsico parecen relacionarse con su situacin interna. No es infrecuente que en tiem-

po de cadas juegue a dejar caer objetos. En esta poca, en que muestra intranquilidad si est solo, disfruta con el juego del tat en que el adulto aparece y desaparece, y l le espera por el lugar que se fue (conducta anticipatoria). Vemos cmo la seriedad de la ausencia da paso a la sonrisa franca del reencuentro. Utiliza el juego como ayuda en sus malestares emocionales y para organizarse mentalmente. Pero el adulto contina siendo la parte ms apreciada en sus juegos. El adulto, la madre si es la cuidadora habitual, tambin va siendo representado en su mente y as, en momentos de soledad, podr tranquilizarse al recordarla. La capacidad para recordar puede verse tambin por la nocin de la permanencia del objeto (puede buscar un objeto escondido o desaparecido de su campo de visin) que aparece al principio de este perodo. El mundo exterior se va interiorizando y esto permite progresos tanto cognitivos (de pensamiento) como emocionales. La interiorizacin de las relaciones con los padres, del soporte y placer que le han proporcionado, as como la experiencia de su ausencia y reencuentro, le sern de gran ayuda en momentos difciles como puede ser la entrada en la guardera. CONCLUSIONES Hemos revisado en este artculo algunos aspectos importantes del desarrollo de las habilidades de relacin y comunicacin del lactante hasta los 18 meses de edad. El objetivo es mejorar su conocimiento para poder incidir en la familia para que lo entiendan, tranquilizarles si es posible en momentos de dudas y as puedan atender ms adecuadamente a sus hijos. Hemos visto cmo el papel de los padres tiene una importancia capital en este desarrollo que tambin se sustenta y se relaciona con la maduracin del sistema nervioso y otras estructuras biolgicas. Otro objetivo es tener elementos para detectar dificultades en este desarrollo y poder iniciar una ayuda a las mismas. Estos aspectos dan pie a otro artculo de este mismo nmero. Hemos analizado el proceso en tres etapas de la vida del lactante, intentando aportar los mecanismos estructurales subyacentes que lo sustentan y que nos indican que la organizacin emocional del nio pequeo

es fundamental en este desarrollo y viceversa. Hemos evitado intencionadamente hacer un calendario en la aparicin de estas habilidades; ya que, la variabilidad interindividual es grande, y abordaremos en otro artculo la deteccin de sus alteraciones. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Cantavella Cerd F. Desenvolupament i salut mental. El valor de latenci en la primera infncia. Barcelona: Publicacions i Edicions de la Universitat de Barcelona; 2006. Es una recopilacin de las ponencias y artculos de este pediatra, mdico de nios co-

mo l deca, ya fallecido, que aport una visin integrada del nio. Muy interesante para quienes deseen profundizar en esta lnea. Siempre defendi el papel del pediatra de Atencin Primaria en la prevencin en salud mental. Esperemos que pronto se traduzca al castellano. 2.*** National Center for Clinical Infant Programs. Clasificacin diagnstica: 0-3. Clasificacin diagnstica de la salud mental y los desrdenes en el desarrollo de la infancia y la niez temprana. Buenos Aires: Ed. Paids; 1998. Es una clasificacin diagnstica de los trastornos del desarrollo y salud mental en los primeros aos. Permite profundizar en la comprensin diagnstica de esta etapa tan dinmica, para diferenciarla de posteriores ms estables. Tambin, nos ayuda a entender el desarrollo normal de la R/C.

3.***

Fernndez-Matamoros I, Fuentes J, Rueda J. Escala Haizea-Llevant. Vitoria: Departamento de Publicaciones del Gobierno Vasco; 1991. Es un test de cribado en desarrollo psicomotor confeccionado en poblacin espaola. Muy prctico y quizs el ms utilizado en Atencin Primaria en nuestro pas. 4.** Fejerman N, Fernndez-lvarez E. Neurologa Peditrica. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana SA; 1997. Manual de neurologa infantil que incluye una parte de desarrollo psicomotor normal y patolgico. Buen texto de consulta. 5.** Gassier J. Manual del desarrollo psicomotor del nio. Barcelona: Masson SA; 1990. Da una visin amplia e integral del desarrollo infantil. De lectura amena.

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